POLITIQUES SOCIALES ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE

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Les politiques sociales sont-elles un frein ou un facteur de croissance économique ? Pour répondre à cette question récurrente depuis les « poor laws » au XVIIIe siècle, les analyses s’efforcent d’évaluer l’incidence des politiques sociales sur la croissance économique selon les différents canaux empruntés : l’effet des dépenses de santé, d’éducation et de retraite sur les facteurs de production et la demande des ménages ; l’effet des barèmes et celui des réglementations sur l’offre et la demande de travail. Et en inversant le sens de la causalité retenue, la croissance économique exerce-t-elle des effets sur les politiques sociales ?
Publié le : mardi 1 janvier 2002
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EAN13 : 9782296299498
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Jean-Marc Dupuis, Claire El Moudden, Frédéric Gavrel, Isabelle Lebon, Guy Maurau, Nicole Ogier

Politiques sociales et croissance économique Tome 1

XXIIe Journées de l'Association d'Économie Sociale, Caen, 12-13 septembre 2002

L'Harmattan 5-7, rue de J'École-Polytechnique 75005 Paris FRANCE

L'Harmattan Hongrie Hargita u. 3 1026 Budapest HONGRJE

L'Harmattan Italia Via Bava, 37 10214 Torino ITALlE

Le comité scientifique

de l'Association

d'Economie

Sociale

Benoit DERVAUX, CRESGE/LABORES - Université Catholique de Lille, Président de l'AES Edith ARCHAMBAULT, Bernard GAZIER et Jean Luc OUTIN, MATISSE Université de Paris I Maurice BASLE, CREREG-IREIMAR - Université de Rennes I Francis CALCOEN, CRESGEILABORES - Université Catholique de Lille Cécile CLERGEAU et Henry NOGUES, CEBS - Université de Nantes Jean-Marc DUPUIS, GEMMA - Université de Caen Chantal Euzeby, ERES - Université de Grenoble II Michèle FARDEAU, CREGAS-INSERM - Université de Paris I Bernard FOURCADE et Jean-Michel PLASSARD, LlHRE - Université de Toulouse I Maryse GADREAU, LATEC - Université de Bourgogne Bruno JEANDIDIER, ADEPS - Université de Nancy II Marie-Eve JOËL, EURIsCO-LEGOS - Université de Paris IX Brigitte REMY, Commissariat Général du Plan Philippe MassE, LEST - Université d'Aix-Marseille II
Nadine RI CHEZ-BATTES TI, CEFI - Université de la Méditerranée

Le Comité d'organisation Jean-Marc DUPUIS, Secrétaire Général de l'AES Frédéric GAVREL, CERENE - Université du Havre Guy MAURAU, CARE - Université de Rouen La réalisation technique des ouvrages a été effectuée par Franz VINCENT et Christelle CaNARD (Faculté de Sciences Économiques et de Gestion, Université de

Caen). Le secrétariat du colloque a été assuré par Nelly BONNET(Faculté de ,
Sciences Économiques et de Gestion, Université de Caen).

Coordination Nicole OGIER,GEMMA - Université de Caen Remerciements Cet ouvrage n'aurait pu exister sans le soutien matériel apporté aux XXIIe Journées de l'AES par la MiRe, le département SHS du CNRS, le Commissariat Général du Plan, le Conseil Régional de Basse-Normandie, la Caisse Régionale de Crédit Agricole Mutuel du Calvados, la Ville de Caen, les Universités de Caen, Rouen et Le Havre, le Pôle Universitaire Normand, l'École Doctorale ÉconomieGestion Normandie.

Les Journées de l'Association d'Économie Sociale depuis 1991 1991 Le financement de l'Économie Sociale (Paris, LES) 1992 Les rémunérations (Toulouse, CEJEE) 1993 Économie Sociale et espace européen (Nantes, CEBS) 1994 Méthodes d'évaluation des politiques (Lille, LABORES) 1995 L'analyse longitudinale en Économie Sociale (Nancy, ADEPS) 1996 Politiques sociales et territoires en Europe (Rennes, IREIMAR) 1997 Les avancées théoriques en Économie Sociale et leurs applications (Dijon, IREDU) 1998 Les politiques sociales catégorielles (Marseille, LEST -CEREQ) 1999 L'Économie Sociale: formes d'organisation et institutions (Paris, MATISSE) 2000 Efficacité versus équité en Économie Sociale (Toulouse, LIHRE) 2001 Intégration Européenne et Économie sociale (Lille, LABO RES) Prix Jacques Tymen 2002 Le prix de DEA a été attribué conjointement à : - Anne BUTARDpour son travail intitulé PMSI et coordination du système régional de santé: de l'hôpital au réseau réalisé sous la direction de M. GADREAU l'Université de Bourgogne à - Anne FRETELpour son travail intitulé La dynamique des associations dans le domaine de la prévention et de la prise en charge de l'alcoolisme face aux facteurs politiques et médicaux réalisé sous la direction de E. ARCHAMBAULT à l'Université de ParisI. Le prix de thèse a été attribué à Séverine LEMIEREpour son travail intitulé La discrimination salariale entre hommes et femmes: un analyse à partir des modes de détermination des rémunération par les entreprises réalisé sous la direction de M. VERNIERES l'Université de Paris 1. à

cg L 'Hannattan, 2002 ISBN: 2-7475-3067-1

Introduction

En adoptant pour thème de ses XXIr journées: « Politiques sociales et croissance
économique », l'Association d'économie sociale proposait à la communauté des

chercheurs un écheveau difficile à démêler. « La santé affecte et est affectée par le
système économique de si nombreuses façons que toute tentative pour en faire une énumération exhaustive est vouée à l'échec» avertit fuCHS (1986) pour le seul domaine de la santé. Après avoir rappelé ces propos, Philippe ULMANNexplore, à partir de la littérature existante, la réciprocité entre croissance et santé, relation d'autant plus complexe qu'elle comprend trois termes, la croissance, les dépenses de soins et la santé. Les contributions réunies dans cet ouvrage portent davantage sur les effets des politiques sociales sur la croissance que sur l'incidence de la croissance sur les politiques sociales. Les politiques sociales, frein ou facteur de la croissance économique? Telle est la question récurrente à laquelle les chercheurs tentent prioritairement de répondre.

LES POLITIQUES CROISSANCE

SOCIALES

ET

LE

PROCESSUS

DE

Pour les classiques, et MALTHUS particulier, la cause est entendue, les poor laws en ont des effets désastreux: dés incitation au travail, augmentations des dépenses publiques, paupérisation des travailleurs. En s'appuyant sur les recherches contemporaines, Alain CLEMENTmontre au contraire que les poor laws ont soutenu, même si c'est à la marge, la croissance britannique au XVIIIe siècle. Non seulement, ces aides sociales ont soutenu la demande solvable, amélioré la productivité des travailleurs agricoles mais également contribué à accélérer la concentration foncière. Les dépenses de retraite dans l'entre-deux-guerres en France ont rempli une double fonction selon Anne REIMAT: la mobilisation de la main-d'œuvre dans les années vingt, et pendant la crise des années trente l'éviction des travailleurs âgés. Aujourd'hui, la protection sociale contribue à la croissance par la production de services et d'utilités qui correspondent selon Jacques BICHOT aux fonctions suivantes: les fonctions de redistribution, d'assurance, de report et de viager. La production du service d'assurance, d'après les estimations de Gilles CAIRE, lorsqu'elle est réalisée par les organismes publics, est obtenue à un coût inférieur à celui de l'assurance privée.

POLITIQUES SOCIALES ET FACTEURS DE PRODUCTION
Si des hommes et des femmes en bonne santé et qualifiés constituent un atout pour l'augmentation de la production, les dépenses d'éducation et de santé représentent un facteur favorable à la croissance. Pour avoir donné la priorité au plus urgent pendant la période de transition, les pays de l'Europe centrale et orientale et de l'ex-URSS ont fait de l'éducation une préoccupation secondaire. Anne-Marie CRETIENEAU s'interroge sur les conséquences futures de ce sous-investissement dans le capital humain. L'incidence des dépenses d'éducation sur la croissance des pays en développement fait l'objet de deux contributions, l'une sur l'Inde de

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Introduction

Michel AMBERTet Karine CHAPELLE l'autre sur l'Afrique de Frédéric PUECH, et qui distinguent les dépenses d'éducation selon le niveau d'enseignement. Les premiers observent que les effets de l'éducation sont d'autant plus importants dans un environnement en transformation: ainsi, mieux vaut dépenser dans l'enseignement primaire que secondaire dans un milieu rural. Le second centre son analyse sur l'incidence des dépenses d'éducation sur l'instabilité politique. Dans le cadre d'un modèle macro-économétrique, Pascal GOURDELet alii élargissent dans deux directions l'analyse en termes de capital humain. Ils s'intéressent à la fois aux dépenses d'éducation et de santé en adoptant la méthodologie du modèle de LUCAS.D'autre part, ils prennent en considération le mode de financement des dépenses sociales, ce qui les conduit à utiliser un modèle néo-keynésien pour réaliser le bouclage macroéconomique.

LES TRAPPES A PAUVRETE
Depuis trois décennies, les prestations sélectives destinées aux personnes sans ressources ou titulaires de faibles revenus se sont multipliées: les minima sociaux, les prestations familiales sous conditions de ressources. Selon la nature du barème retenu, ces prestations peuvent présenter des effets de seuil importants qui font que les ressources du prestataire peuvent rester constantes voire baisser avec l'introduction d'un revenu d'activité. De cet effet de seuil découlerait la désincitation au travail qui enfermerait le prestataire dans une trappe à pauvreté et contribuerait à freiner la croissance. Trois articles explorent des prestat ions nouvelles ou très mal connues: la CMU , la prime pour l'emploi et les transferts sociaux locaux. La Couverture maladie universelle, analysée par Cécile BOURREAU-DuBOIS, engendre un effet de seuil qui correspond à la valeur marchande attribuée au panier de soins auxquels ont accès les bénéficiaires de la CMU. Mais l'effet désincitatif sur l'offre de travail ne peut être observé faute de données empiriques. A l'aide d'un modèle d'appariement, Pedro LAGES Dos SANTOSexamine les effets sur l'emploi et les surplus individuels et collectifs d'une mesure de type prime à l'emploi. Si la simulation confirme les effets positifs de cette forme d'impôt négatif sur le chômage et la situation des plus pauvres, elle introduit un doute sur la nature des emplois qu'elle contribue à favoriser: ces emplois sont moins bien rémunérés qu'auparavant car moins productifs. A partir d'une enquête sur dix villes françaises, Denis ANNE et Yannick L'HORTYsont en mesure de préciser la nature des barèmes des transferts sociaux locaux. L'effet de seuil existe bien et provient plus de la dégressivité des barèmes que de la générosité des prestations locales.

POLITIQUES DE L'EMPLOI ET CROISSANCE
Pour la politique de l'emploi, la nature des liens entre la croissance et l'emploi est une question fondamentale. Jean-Marie LE PAGEestime que la théorie dominante souffre d'une double insuffisance. Elle ne distingue pas nettement dans l'incidence de la croissance sur le chômage l'effet de capitalisation de l'effet de destruction

Introduction

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créatrice qui joue à plus long terme. Elle privilégie la relation croissance -chômage au détriment de la liaison inverse. En prenant en compte ces deux dimensions, l'objectif des politiques de l'emploi se transforme. Une politique de l'emploi qui viserait ainsi la recherche d'une plus grande flexibilité sur le marché de l'emploi pour réduire le chômage risque de rendre à terme plus instable le taux de croissance. La fixation du niveau du salaire minimum fait l'objet de débats passionnés dans la littérature économique et entre les responsables économiques et politiques: pour les uns son montant trop élevé amoindrit la compétitivité des entreprises, pour les autres, son niveau est insuffisant pour soutenir une demande atone. Frédéric GAVRELet Isabelle LEBONproposent d'évaluer l'impact du salaire minimum sur l'activité en prenant en compte le comportement d'embauche des entreprises qui sont d'autant plus sélectives que les chômeurs sont nombreux. Le modèle proposé montre que dans un contexte de forte différenciation des travailleurs l'introduction d'un salaire minimum légal peut diminuer le chômage ce qui ne s'observe pas dans le cas inverse.

CROISSANCE, SOCIALES

INEGALITES,

PAUVRETE

ET

POLITIQUES

Depuis MARXet KUZNETS,le débat n'a cessé de rebondir sur l'effet qu'exercerait la croissance économique sur les inégalités de revenu. Depuis que l'ÉtatProvidence s'est imposé, les observateurs scrutent l'efficacité de ses interventions quant à la réduction des inégalités. Plusieurs contributions adoptent ce double questionnement dans des contextes géographiques très différents et en s'appuyant sur des données individuelles: la France, la Chine et le Burkina-Faso. Pour la France, Pierre LE MASNE rappelle les facteurs qui, depuis 1980, ont contribué à aggraver les inégalités et la pauvreté. Sur les panels constitués à partir de l'enquête Revenus fiscaux, Jean-Michel HOURIEZ,Nadine LEGENDRE Valérie et ROUX évaluent l'incidence de la reprise de l'emploi à partir de 1997 sur la pauvreté. Population peu mobile sur le marché du travail, les ménages à bas revenus réagissent lentement aux inflexions de la conjoncture: ainsi, la baisse du chômage peut ne pas se traduire immédiatement par la diminution de la pauvreté qui lui est liée. Jean-Marc MONTAUDanalyse les mécanismes de formation des inégalités au Burkina-Faso en décomposant chacun des facteurs à l'aide de la valeur de SHAPLEY.La taille du ménage apparaît comme le premier facteur de pauvreté; vient en second, l'absence ou la faiblesse des revenus salariaux au sein du ménage. L'observation conduit au pessimisme quant aux résultats de l'action publique puisque les transferts contribueraient à renforcer les inégalités de revenu. Toujours à partir de données individuelles, mais en s'appuyant sur des simulations, Nong ZHU observe les facteurs d'inégalité et de pauvreté dans des zones rurales chinoises. La participation à l'activité non agricole réduit l'inégalité du revenu rural et améliore le revenu des ménages les plus pauvres. Quant à l'intervention publique, la simulation aboutit à une conclusion plutôt optimiste: la généralisation

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Introduction

de l'enseignement l'inégalité.

élémentaire aurait un effet significatif sur la réduction de

Des contributions présentées aux xxœ journées d'économie sociale se dégagent des réponses nuancées, voire contradictoires à la question posée au début de cette introduction: les politiques sociales sont-elles un frein ou un facteur de la croissance économique? L'apport de ces journées tient également aux recherches qui s'efforcent de dépasser cette seule question en tentant d'évaluer l'ensemble des relations entre les politiques sociales et la croissance économique. Conformément à la tradition, les journées d'économie sociale comprennent des sessions thématiques au cours desquelles sont présentés des travaux dans le champ de l'économie sociale mais non spécifiquement liés au thème central du colloque. Ces ateliers ont été organisés autour de thématiques suivantes: protection sociale, emploi et marché du travail, formation et emploi, santé, politiques sociales.

Jean-Marc Dupuis

Chapitre 1 L'apport des modèles

La prise en compte de la santé dans les modèles de croissance: bilan et perspectives
Philippe ULMANN (Chaire d'Économie et Gestion des Services de Santé, Conservatoire National des Arts et Métiers de Paris)!

Résumé Cet article analyse la prise en compte de la santé dans les modèles de croissance. Il se propose d'expliquer la relative jeunesse de cette approche et de faire le point sur les principaux résultats théoriques et empiriques obtenus, tout en rappelant les limites méthodologiques et empiriques. Enfin, il souligne l'importance d'une telle approche pour les politiques économique et sociale.
1. INTRODUCTION

Depuis la fin de la seconde guerre mondiale et principalement durant la période de "l'âge d'or de la croissance", l'état de santé des populations des pays industrialisés n'a cessé de s'améliorer. Cette progression, parfois très rapide, a provoqué sans cesse de nouveaux besoins, parfois suscités par l'offre de soins. Cependant cette évolution ne s'est pas faite de façon uniforme, un certain nombre de disparités en termes d'état de santé sont en effet apparues en raison des différences des systèmes de santé, des politiques économiques et sociales mais aussi en fonction du comportement des individus, apportant pour certains une explication à l'invalidation de l'hypothèse néo-classique de convergence économique (absolue). Par ailleurs, face à l'augmentation difficilement maîtrisée des dépenses de santé dans tous les pays de l'OCDE, ces derniers ont pris conscience de l'impossibilité de continuer dans cette voie, compte tenu du tarissement des ressources, principalement due à la crise économique apparue au cours des années 1970. La plupart des pays ont donc décidé, depuis une vingtaine d'années, de mettre en place des plans de maîtrise des dépenses de santé. Pour la plupart, les résultats ont été plus que mitigés et le problème demeure aujourd'hui d'actualité, voir ULMANN (1998a). Face à ce double constat d'inégalité et d'inefficacité, l'économie de la santé s'est largement développée, au cours des années 1980, afin de tenter de répondre à ces différents problèmes. Mais, jusqu'à milieu des années 1990, peu de recherches ont porté sur une approche globale, en économie, des évolutions de longues périodes de la santé et ce pour différentes raisons (ULMANN(1998b». Or, il semble que cette démarche soit nécessaire pour bien comprendre les problèmes, tenter de les résoudre et surtout identifier le rôle de la santé dans nos sociétés.
! CNAM

- 292, rue Saint-Martin

-75003 Paris - e-mail: phiIippe.ulmann@cnam.fr

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La prise en compte de la santé dans les modèles de croissance: bilan et perspectives

Dans le même temps, à la suite des contributions fondatrices des théories de la croissance endogène (ROMER (1986), LUCAS (1988), BARRO (1990)...) et des travaux empiriques analysant pour la première fois les relations entre croissance et santé en comparaisons internationales (PRESTON (1976), SUMMERS, HESTON (1988), BARRO(1991), ...), des premières recherches ont essayé d'intégrer la santé dans des modèles macroéconomiques dans le domaine de la croissance ou de la politique économique. On citera à titre d'exemples les travaux de EHRLICH,LUI (1991), MOHTADI,ROE (1992), KNOWLES,OWEN (1995) et PIATECKI,ULMANN (1995). Mais c'est au milieu des années 1990 que l'on constate un réel développement de cette approche avec plusieurs contributions significatives: BARRO (1996), VAN ZON, MUYSKEN(1997), KAMLELI-OZCAN, YDER, WEIL R (1998), DUMONT(1999), ULMANN(1999), MORAND(2001)... n semble donc opportun, consécutivement à ce qui semble être la constitution d'un champ de recherche, de faire un "état de l'art" de cette approche. Cette contribution vise à éclairer les relations complexes et réciproques qu'entretiennent les politiques sociales avec la croissance économique, en évoquant le cas des politiques de santé et en étudiant principalement le rôle de l'état de santé sur la croissance. Une première synthèse des travaux menés dans le domaine de la modélisation macroéconomique des relations entre croissance et santé au niveau international est proposée en privilégiant les résultats obtenus concernant les pays développés, pour les pays en développement plus spécifiquement, voir entre autres BARLOW (1979), CHENERY,SRINIVASAN (1988), OMS (2001), SCHULTZ (1999). Après un bref rappel des faits stylisés en macroéconomie de la santé et des résultats empiriques explicitant l'existence de relations réciproques entre croissance et santé, une première analyse des modèles de croissance intégrant la santé est proposée. La dernière partie de l'article porte sur les conséquences de cette approche sur les politiques économiques et sociales.

2. LES RELATIONS LES FAITS STYLISÉS

ENTRE

CROISSANTE

ET

SANTÉ:

Avant d'évoquer les relations réciproques entre la croissance économique et la santé, il convient de rappeler les faits stylisés de l'économie de la santé, reconnus comme tels, et qui permettent d'éclairer les raisonnements 2.1. Les faits stylisés en économie de la santé Nous évoquons ici brièvement la liste des faits stylisés de l'économie de la santé, développés dans ULMANN(1998a), qui concernent l'état de santé (Al à A6), les systèmes de santé et leurs aspects économiques (Bl à B6). Ceux qui concernent plus précisément les relations entre croissance et santé sont en partie explicités dans le paragraphe suivant. Pour une présentation de l'ensemble des faits, leurs implications et les principales références bibliographiques, le lecteur pourra se reporter à l'article mentionné ci-dessus.

La prise en compte de la santé dans les modèles de croissance: bilan et perspectives

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Ainsi, malgré les difficultés de mesures, sur lesquelles nous reviendrons plus tard, les économistes ont pu établir un certain nombre de faits, considérés aujourd'hui comme admis par la majorité des chercheurs, à partir de comparaisons internationales ou d'études temporelles utilisant les indicateurs traditionnels. Al. L'état de santé s'améliore avec la croissance du PIB, en niveau, avec un taux marginal décroissant.
Al. L'état de santé croît avec une répartition qu'avec le niveau de revenu. égalitaire de la richesse plus

A3. L'état de santé croît avec le progrès technique et avec le taux d'équipement des ménages. A4. Il existe des différences socio-économiques en termes d'état de santé qui s'accroissent au cours du siècle, en particulier en période de faible croissance. AS. L"état de santé n'est pas proportionnel aux dépenses nationales de santé d'une population ne dépend

A6. L'amélioration de l'état de santé de l'ensemble de la médecine que durant certaines périodes.

Si l'on étudie maintenant l'évolution du système de santé et donc des dépenses depuis 1960, un certain nombre de faits ont été clairement identifiés Bi. Si la part des dépenses de santé exprimée en proportion du PIB a nettement progressé entre 1950 et 1990, cette tendance a été stoppée voire inversée depuis le début des années 1990 dans la plupart des pays de l'OCDE. B2. L'élasticité-revenu au niveau proche de l'unité, et l'élasticité-prix macro-économique est toujours élevée et est négative dans les pays de l'OCDE.

B3. Le niveau de vie et le progrès technique sont les variables explicatives les plus importantes des différents facteurs expliquant la progression des dépenses de santé. B4. Le progrès technique médical ne conduit en général pas à une diminution des coûts mais à leur accroissement en améliorant la qualité des soins. BS. Le vieillissement de la population influence significativement dépenses de santé mais pas leur rythme de croissance. B6. L'extension de la couverture dépenses de santé. la hausse des

sociale entraîne généralemen t la hausse des

La présentation de cette première liste de faits stylisés de la santé, sans se prétendre exhaustive, permet de rappeler les principales observations qui ont pu être faites jusqu'à aujourd'hui concernant l'état de santé, les systèmes de santé et leurs aspects économiques. Le paragraphe suivant aborde les relations entre croissance et santé, permettant entre autres d'expliciter les faits Al à A4 présentés précédemment.

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La prise en compte de la santé dans les modèles de croissance: bilan et perspectives

2.2. Les relations entre croissance et santé: une réci procité complexe "La santé affecte et est affectée par le système économique de si nombreuses façons que toute tentative pour en faire une énumération exhaustive est vouée à l'échec". Tenant compte de cet avertissement de FUCHS (1986) sur la nécessité d'aller à l'essentiel, il est apparu néanmoins souhaitable d'identifier les relations entre la santé et l'économie, en particulier dans le cadre du renouvellement des théories de la croissance. En effet, les analyses reliant santé et croissance se sont longtemps limitées aux pays en développement et reposant sur l'idée qu'un niveau suffisant de croissance économique était la base du développement, et donc de l'amélioration de la santé. Or, celle-ci, en tant que composante essentielle du capital humain, mais aussi en tant que secteur d'activité, engendre de par cette double dimension des liens complexes et nombreux avec l'économie et donc la croissance. Si jusqu'à un passé récent, ces analyses ne portaient que rarement sur les pays industrialisés, il est apparu que nombre d'arguments existaient pour justifier une approche centrée sur cette catégorie de nations. USHER(1973) initia en quelque sorte cette démarche en intégrant des indicateurs de santé, comme l'espérance de vie ou la mortalité infantile, dans une mesure de la croissance économique. Ces modèles ne furent que peu repris par la suite, malgré leur intérêt, excepté tout de même par FOGEL(1994) ou NORDHAUS (1999). Plus généralement et concernant tous les pays, le rapport "macroéconomie et santé" de l'OMS (2001), dirigé par J. SACHS,présente clairement les liens réciproques entre la santé et la croissance (p. 26). Enfin, dans un article se proposant de faire le bilan des nouvelles théories de la croissance, SALA-IMARTIN(2001) rappelle que l'espérance de vie est désormais reconnue comme l'une des variables corrélées les plus "robustes" avec la croissance (voir aussi BLOOM, CANNING, SEVILLA (2001), RIVERA,CURRAIS (1999». La première section présente donc rapidement les principaux liens entre santé et croissance, le lecteur souhaitant une analyse et une bibliographie détaillée pourra se reporter à ULMANN (1998c). 2.2.1. Le rôle de la croissance dans la santé Les effets de la croissance économique sur l'état de santé sont aujourd'hui connus de tous mais cette relation a longtemps été ramenée à une simple corrélation positive entre l'augmentation du revenu, permise par la croissance, et l'amélioration de l'état de santé. Or, il apparaît que les relations entre l'accumulation des richesses et la santé sont beaucoup plus complexes. a) Des effets directs plutôt positifs Trois "canaux" de diffusion de la croissance ont une influence positive sur la santé d'une population: l'amélioration des conditions de vie, l'amélioration des soins et les effets positifs de certains aspects de l'urbanisation. Croissance, revenu et santé: de meilleures conditions de vie La théorie économique a depuis bien longtemps identifié le rôle prédominant que jouait la croissance sur l'état de santé. Cependant, aujourd'hui selon les chercheurs, plus que les aspects purement quantitatifs, la croissance a encore un

La prise en compte de la santé dans les modèles de croissance; bilan et perspectives

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rôle très important à jouer sur la santé dans la mesure où la répartition de ses "fruits" se ferait de façon plus équitable, en particulier s'agissant des revenus (voir par exemple DULEEP (1995), WILKINSON(1992)). Il semble donc aujourd'hui, qu'au-delà d'un certain seuil de revenu par personne, seul le développement du caractère équitable de la croissance assurerait une amélioration de l'état de santé. Croissance, progrès technique et santé: l'amélioration des soins La seconde influence positive de la croissance sur la santé se fait par l'intermédiaire du progrès technique. En effet, le secteur de la santé bénéficie largement de celui-ci et ce d'autant plus que durant de nombreuses années et dans la plupart des pays développés, les moyens accordés pour la diffusion des innovations n'étaient guère limités dans ce domaine (protection sociale généreuse et importance de la R&D dans le secteur). Ceci a largement contribué à l'amélioration de l'état de santé des populations, comme l'ont montré différents travaux (par exemple DRUMMOND(1990)), cette relation concernant surtout les pays développés, qui bénéficient plus que les autres du progrès technique et de sa diffusion. Croissance, urbanisation et santé: un meilleur accès à la santé Le troisième "canal" de diffusion de la croissance jouant positivement sur la santé est le processus d'urbanisation. Une forte densité de population et de ressources permet à la fois des économies d'échelle et favorise certains aspects du développement humain, bien que ne comportant pas que des aspects positifs sur la santé (voir ci-après). Deux grands effets de l'urbanisation sur la santé peuvent ainsi être répertoriés. Tout d'abord les déterminants socio-économiques de la santé (logement, hygiène, éducation ...) qui constituent le principal facteur de l'amélioration de l'état de santé de la population (AUSTER,LEVENSON, ARRACHEK S (1969), MCKEOWN (1976), FOGEL (1994),...). Ensuite, un meilleur accès au système de soins ou aux structures socio-sanitaires ayant un effet sur la santé accroissent de façon significatives l'état de santé (WILLIAMSON (1988)). La croissance économique apparaît donc comme un déterminant essentiel de l'état de santé grâce à ses différentes répercussions sur des facteurs jouant un rôle primordial dans la santé des populations des pays développés. Cependant, loin de n'avoir que des retombées positives, le développement économique engendre aussi des externalités négatives sur l'état de santé, comme l'expose le paragraphe suivant. b) Des effets indirects plutôt négatifs Sans attendre les premiers effets de la crise des années 1970, plusieurs économistes ont soutenu la thèse selon laquelle certains aspects de la croissance, évoqués ci -après, pouvaient s'avérer néfastes pour l'homme et son bien-être (MISHAN (1967)). Industrialisation et santé: Les excès du développement économique Bien que pour l'instant relativement marginaux sur la santé comparés au tabagisme ou aux morts violentes, les méfaits de l'industrialisation sont aujourd'hui indéniables et très préoccupants pour l'avenir. L'urbanisation excessive, les accidents et les problèmes d'environnement sont désormais régulièrement pris en compte pour leurs effets sur la santé, bien que ceux -ci ne soient pas encore

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La prise en compte de la santé dans les modèles de croissance: bilan et perspectives

totalement admis (GROSSMAN, KRUEGER (1995», peut-être par manque de recul. De nombreuses études alarmantes tentent cependant de démontrer le contraire (DOLL (1992), GOLDIN, WINTERS (1995), MAJNONI D'INTIGNANO (1995),...). Les effets à long terme restent cependant aussi bien méconnus que très préoccupants. Capitalisme et santé: une évolution inéluctable vers le libéralisme et ses déséquilibres?

Des débats récents ont porté sur l'évolution inéluctable des sociétés, via la croissance économique, vers le libéralisme dit "sauvage". L'une de ses conséquences semble être son incapacité à redistribuer de façon équitable les fruits d'une croissance, il est vrai souvent plus forte qu'ailleurs (États-Unis, GrandeBretagne) et donc d'engendrer la paupérisation d'une partie de la population avec un impact très négatif sur la santé (BUNGENER, PIERRET (1993». Le développement du libéralisme entraînerait ainsi un désengagement de l'État dans de nombreux secteurs, ce qui conduit à des déséquilibres générant une bi-polarisation de la société (voir NAVARRO(1993» : le monde des "inclus" et celui des "exclus", parfois appelés "les sans" (abri, travail, santé, ressources...). Cette situation entraîne une détérioration de la santé et donc un coût pour la société se traduisant par une baisse de productivité, constituant ainsi un frein à la croissance. Société et santé: les nouvelles pathologies psychologiques Ce dernier point établit des relations entre croissance et santé, longtemps ignorées, et qui font aujourd'hui de plus en plus l'objet de recherches, suite au développement d'un certain nombre de pathologies psychiatriques dans les pays industrialisés, qui seraient la conséquence d'une évolution combinée des mœurs, du travail, de l'économie et d'autres aspects de la société. Or, l'OMS considérant, à juste titre, la santé mentale comme une dimension à part entière de l'état de santé, cet aspect du problème doit donc être considéré. Ainsi, il apparaît que les sociétés développées engendrent des pathologies psychiatriques nouvelles ou la résurgence d'anciennes (stress, suicide,...) dont l'économie et ses mutations sont les principales causes par l'intermédiaire de la charge de travail, des responsabilités ou du chômage (voir ETTNER,FRANCK,KESSLER(1997) pour une revue de la littérature). Le développement économique n'est donc pas neutre sur le comportement des personnes et sur leur santé, qu'ils s'agissent d'effets positifs ou négatifs. 2.2.3. Le rôle de la santé dans la croissance Souvent envisagé, mais peu connu et rarement de façon globale, le rôle de la santé dans le processus de croissance apparaît indéniable même dans le cas des pays développés. Ainsi, si plusieurs démarches se sont développées à partir de ce constat, et ce même dès le XIXe siècle, ce courant de recherches semblait s'être estompé au cours des trente glorieuses (PIATECKI,ULMANN(1995» avant de susciter de nouveau l'intérêt des chercheurs depuis une vingtaine d'années avec l'essor de l'économie de la santé et le renouveau des théories de la croissance.

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a) Des effets directs plutôt positifs Longtemps ignorés, les effets positifs de la santé sur la croissance font aujourd'hui l'objet de nombreux travaux. En effet, aussi bien au niveau de l'état de santé que du secteur sanitaire, les bénéfices pour le développement économique sont multiples. Comme le rappelle STREETEN(1994) : "Une force de travail bien nourrie, en bonne santé, éduquée et qualifiée est le capital productif le plus important", même si les investissements en capital humain ne sont pas encore traités de la même manière que le capital physique. Santé et travail: les effets sur la productivité, l'organisation et la croissance Une amélioration de l'état de santé engendre des hausses de productivité du travail incontestables, et ce, de plusieurs manières, même si cet axe de recherches ne connaît un regain d'intérêt que depuis quelques années alors que dès les années soixante, de nombreux travaux ont porté sur le sujet (FUCHS (1966), KLARMAN (1970)), avant de tomber quelque peu en désuétude jusqu'à la fin des années 1980. Depuis, les recherches se sont multipliées (FOSTER, ROSENZWEIG(1994), HAVEMAN alii (1994),...). Ces effets positifs de la santé sur le travail et donc la et croissance sont désormais bien identifiés et reconnus: une amélioration de la santé augmente la production en réduisant le nombre de jours de travail perdus à cause de la. maladie, augmentant la productivité et l'organisation du travail, fournissant plus d'opportunités pour obtenir des emplois mieux payés et prolonger la vie active. Elle incite enfin à investir dans le capital humain, facteur de gain de productivité.
Santé, capital humain et croissance: un investissement sur l'avenir Le rôle de la santé dans le capital humain est aujourd'hui admis, de même que celui du capital humain dans la croissance économique depuis SCHULTZ(1961) et BECKER (1964). Le deuxième effet principal d'une meilleure santé sur la croissance est donc l'augmentation de la productivité de l'enseignement sur les enfants, et donc de la productivité des futures générations de travailleurs (ARN, HEMMINGS (2000)). De même, un allongement de la durée de vie permet un accroissement de l'éducation et un effet retour du capital humain sur la croissance (RAM, SCHULTZ(1979)). En effet, à la différence des frais d'éducation, les dépenses de santé accroissent également le volume du potentiel humain à venir, en allongeant la vie active prévisible. De la sorte, elles complètent aussi l'investissement éducatif. De nombreuses autres études ont porté sur les relations entre santé et éducation qui apparaissent comme très importantes (GALOR, STARK (1993), KNOWLES, OWEN (1995),...) et renforcent l'importance de la santé sur la croissance via le capital humain. Santé et fertilité: un argument malthusien pour la crois sance à nuancer Un autre argument en faveur de la croissance est le fait que la baisse de la mortalité infantile et périnatale réduit la fertilité et l'accroissement de la population ce qui favorise la croissance économique, en particulier pour les pays à forte progression démographique (voir BECKER (1960), SCHULTZ (1976),...), ce processus pouvant aussi s'accélérer via la capital humain (BECKER, MURPHY, TAMURA (1990)). Néanmoins, cette affirmation doit être nuancée, car pour les pays développés, il existe des effets de seuil. Ainsi, un vieillissement trop important de la

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population, comme en Allemagne et au Japon, entraîne à terme un déséquilibre entre actifs et inactifs, néfaste pour la croissance. Plusieurs auteurs ont d'ailleurs montré dans ce cas que la fertilité comme la croissance démographique, pouvaient être des éléments favorisant la croissance (JONES(1997), WILLIAMSON (1997),...). Santé, baisse des coûts et opportunités d'investissement: progrès et prévention Un autre canal d'accroissement de la richesse par l'augmentation de la santé est celui des coûts et des investissements. En effet, certaines maladies entraînent des coûts de traitements très lourds. Or, si l'état de santé s'améliore et que les effets des maladies sont réduits, alors cela dégagera des économies dans les coûts de traitements futurs et donc des opportunités d'investissements pour d'autres secteurs qui pourraient produire plus de croissance. Bien évidemment, cet effet positif est contrebalancé par le fait que le vieillissement de la population entraîne une augmentation des maladies dégénératives qui sont très coûteuses à terme (voir paragraphe suivant). Néanmoins dans de nombreux cas les possibilités d'économies sont réelles, surtout pour les pays en développement (OMS (2001».
La santé dans l'économie: un secteur créateur de richesses importantes La santé occupe aujourd'hui une place prépondérante dans les sociétés industrialisées, en termes d'offre, donc de production, principalement de soins. Cette situation entraîne de fortes répercussions sur l'économie qui n'ont pas toujours été bien prises en compte, malgré les travaux d' AURAY, DURU (1995) et du CREDES (1995), (1997). En effet, le secteur de la santé est un grand pourvoyeur d'emplois (le plus grand aux États-Unis et en France au cours de la décennie 1980), et de création de richesses (plus importante que les secteurs des transports ou du bâtiment). Dans ces pays, c'est un secteur de services, avec des perspectives d'évolution importantes, compte tenu du vieillissement de la population et de ses attentes croissantes en termes de santé. Toutes ces relations constituent un argument pour une meilleure prise en compte du facteur santé dans le processus de croissance économique. Néanmoins, il convient de faire état de certains effets négatifs qui concernent essentiellement les pays développés. b) Des effets indirects plutôt négatifs Santé, soins, dépenses et cotisations: un coût très lourd pour la nation Si nombre de politiques et de médecins considèrent la santé comme une fin en soi qui justifie l'utilisation de tous les moyens, il semble difficile d'ignorer les problèmes économiques qu'engendre son financement, en particulier depuis une trentaine d'années pour les pays industrialisés, où celui-ci est essentiellement public, à l'exception des États-Unis. Les conséquences économiques de la hausse des prélèvements liés au financement des soins sont importantes, par leurs répercussions sur le budget des ménages, des entreprises et de l'Etat. Dès lors, ceteris paribus, la consommation et l'investissement s'en trouvent freinés et la croissance ralentie. Le rapport du COMMISSARIAT GÉNÉRALDU PlAN (1993) va même plus loin en affirmant que l'augmentation ininterrompue des dépenses de soins, parfois inutiles ou excessives, est susceptible d'avoir un effet négatif sur l'état de santé et sur la croissance économique (voir aussi ULMANN (1999». Néanmoins, plus que le contrôle des

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dépenses, les solutions passent avant tout par une rationalisation des systèmes pour les rendre plus efficaces tout en conservant une néce~s1lire_éqllitét qlJalitédes soins. ~ Santé et vieillissement de la population: de graves problèmes de répartition Le vieillissement de la population dans les pays industrialisés constitue l'un des défis sociologiques et économiques les plus importants des prochaines décennies, avec le problème crucial du rapport entre actifs et inactifs en termes de répartition des ressources et d'équité. Or, l'amélioration de l'état de santé entraîne l'allongement de la vie et donc, ceteris paribus, l'augmentation du nombre de retraités et du montant des pensions, problèmes particulièrement sensibles dans la plupart de ces pays qui possèdent un système de retraite basé sur la solidarité. Ces enjeux, au -delà des questions de cohésion sociale, conditionnent l'avenir économique d'un pays et sa croissance, car un déséquilibre des richesses en faveur des inactifs n'est pas favorable pour la consommation, l'investissement et donc la croissance. Conjugué à la baisse ou à la stagnation de la fertilité, l'allongement de la vie permise par une amélioration de la santé engendre donc des difficultés économiques qui, à moins de mesures efficaces, pourraient lourdement handicaper la croissance et le développement. Ces effets négatifs, souvent caractérisés par l'explosion des dépenses de santé, ont pendant longtemps été mis en avant par rapport aux effets positifs. L'équilibre semblant désormais se rétablir, il conviendrait d'analyser simultanément ces différents effets, afin de les quantifier et de mieux identifier les relations réciproques entre croissance et santé. Comme le préconise POPE(1993), il faudrait développer les analyses portant sur la croissance, le niveau de vie, l'espérance de vie, la morbidité, de même que les effets de la pollution, ce qui permettrait de mieux rendre compte de la situation des pays développés en termes de productivité et de croissance. C'est ce que certains modèles de croissance tentent de réaliser, souvent avec difficulté. 3. LA SANTÉ DANS LES MODÈLES DE CROISSANCE Les nombreux travaux empiriques évoqués précédemment, menés depuis une vingtaine d'années sur les relations entre santé et croissance, ont fini par trouver un certain écho dans les recherches plus théoriques grâce en particulier au renouvellement des théories de la croissance à la suite des travaux de ROMER(1986) sur la croissance endogène, ouvrant la voie aux premières modélisations. Ainsi, depuis quelques années, on constate un développement très net des modélisations de la croissance économique intégrant la santé. Cette section se propose de faire une présentation de ces modèles en insistant avant tout sur leurs hypothèses, leurs résultats et leurs limites. Avant d'expliciter ces différents modèles, il convient d'indiquer qu'il est possible d'en distinguer deux grandes catégories: celle des modèles de mesure des sources de la croissance, approche essentiellement rétrospective et empirique et celle des modèles, issus de l'approche des fondements microéconomiques de la macroéconomie, plus théorique et prospective. Parmi ces derniers, on distinguera ceux centrés sur la santé de ceux dont l'objet porte surtout sur d'autres facteurs (éducation, fertilité, démographie,...) tout en intégrant la santé.

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3.1. Les modèles de mesure des sources de la croissance Depuis DENISON(1962), de très nombreux économistes se sont employés à identifier les sources de la croissance. Cependant, jusqu'à la fin des années 1980, les résultats obtenus et surtout la qualité des données utilisées étaient souvent contestés. Depuis, grâce aux bases de données construites par SUMMERS, EsTON(1988) puis H BARRa, LEE (1993) pour les plus connues, les travaux empiriques ont pu se multiplier et progresser en s'appuyant sur ces données plus fiables, comme MANKIW, RaMER, WEIL (1992). SALA-I-MARTIN (2001), dans un article faisant le bilan des nouvelles théories de la croissance, y voit là l'une des principales contributions à l'amélioration des connaissances en économie. Au delà du gain qualitatif, ces bases de données ont mis à disposition des chercheurs des informations concernant l'état de santé (espérance de vie ou taux de mortalité), déjà connues par les économistes de la santé, mais peu utilisées jusqu'alors par les spécialistes de la croissance. Dès lors, les travaux empiriques intégrant la santé comme facteur de croissance se sont multipliés. Nous évoquons ici certains des principaux modèles. BARRa, SALA-I-MARTIN (1996) montrent que les relations entre croissance et santé ne sont pas si simples et varient selon les pays et les époques. Les résultats économétriques obtenus par les auteurs, à partir de deux indicateurs de santé (espérance de vie et mortalité infantile), sur un échantillon d'une centaine de pays entre 1965 et 1985, les amènent à conclure que l'élasticité de la santé à la croissance est de l'ordre de 0,6, mais il apparaît que cette relation est marginalement décroissante au delà d'un certain seuil de développement (entre 9 000 et 12000 $1985 de revenu par habitant) et tendrait vers O. Les travaux de la BANQUEMONDIALE (1993) débouchent sur les mêmes conclusions. Testant la relation inverse, à savoir le rôle de la santé sur la croissance, les auteurs trouvent que l'état de santé joue un rôle très significatif, puisque une hausse de "l'écart-type de l'espérance de vie (qui équivaut à 13 ans pour 1965-1975) augmente le taux de croissance de 1,4 % par an". Les auteurs nuancent cependant leurs conclusions, la santé captant d'autres variables, non testées dans le modèle. Néanmoins, le rôle de la santé leur apparaît incontestable et important, même si les hausses de productivité dues à l'amélioration de la santé sembleraient marginalement décroissantes, en particulier pour les pays développés, où l'augmentation de l'espérance de vie se fait surtout après l'âge de la retraite. BLOOM,CANNING,SEVILLA(2001) étudient l'effet de la santé (mesurée ici par l'espérance de vie) sur la productivité du travail au niveau macro-économique et son intensité par rapport aux données micro-économiques. A partir d'un panel de 104 pays observés tous les 10 ans de 1960 à 1990, ils estiment une fonction de production globale pour mesurer l'impact des différents facteurs sur la fonction de production, et de la productivité totale des facteurs sur la croissance économique. L'impact de la santé n'est identifié que sur la productivité du travail. Le simplicité du modèle empêche de tenir compte des effets sur l'épargne à long terme de l'accumulation du capital ou des retours sur investissement pour l'éducation. Les résultats obtenus montrent un effet significatif de la santé sur la croissan ce

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puisqu'une augmentation de 1 an de l'espérance de vie entraîne une hausse de 4 % de la production. Concernant les effets de l'éducation et de l'expérience au niveau macroéconomique, ils sont équivalents aux résultats microéconomiques et semblent indiquer que contrairement à la santé, il n'y a pas d'externalités au niveau agrégé. WEIL (2001) cherche à savoir de combien l'écart de revenu par habitant est imputable aux différences de niveau moyen d'état de santé, ce qui, indirectement, revient à mesurer l'impact de la santé sur la croissance. En utilisant un modèle assez simple d'analyse de la variance à partir d'une équation de production comprenant les facteurs capital humain et santé et reprenant un certain nombre de valeurs estimées par des travaux précédents pour les variables de son modèle, l'auteur en déduit que les variations de l'état santé (mesuré par le rapport du taux de mortalité des 15-60 ans et la taille moyenne) expliquent environ 17 % des variations de la production par tête (contre 21 % pour le capital humain), pour un panel de 124 pays entre 1960 et 1998. En utilisant le même modèle sur le seul Royaume-Uni sur 200 ans, le résultat obtenu est de 23% (proche des travaux de FOGEL).Ce travail présente toutefois un certain nombre de limites sur les hypothèses et la forme du modèle, en particulier sur la valeur choisie pour certains coefficients (obtenus à partir d'estimations portant uniquement sur 2 pays pour 2 périodes différentes). Toutefois, la simplicité de l'approche présente l'avantage de pouvoir estimer assez facilement les contributions respectives des principaux facteurs (productivité, capital, capital humain et santé) dans le processus de croissance. L'OMS (2001) dans son récent rapport sur la macroéconomie et la santé, ayant fait la synthèse des différents travaux existants en la matière, indique que les estimations établissent en général qu'une amélioration de 10 % de l'espérance de vie est associée à une augmentation de la croissance économique d'au moins 0,3 à 0,4 % par an. Dès lors, la différence en croissance annuelle due à l'écart de l'espérance de vie moyenne entre les pays développées (77 ans) et de l'espérance de vie moyenne entre les pays en développement (49 ans) est d'environ 1,6 point de pourcentage par an, ce qui à long terme engendre une différence très importante. En conclusion sur cette première catégorie de modèles on constate avant tout qu'il confirme de façon incontestable l'importance des relations réciproques entre croissance et santé et en particulier le poids du facteur santé dans le processus de croissance. Cependant cette démarche de la mesure des sources de la croissance incluant la santé présente plusieurs limites. Tout d'abord, ces modèles ont une capacité prédictive limitée car ils n'envisagent pas les effets de bouclage entre la santé, le capital humain et la croissance et retiennent des spécifications assez simples de la santé. S'ils donnent une information utile sur les évolutions passées de la croissance et de la santé, ils ne permettent de se livrer qu'à une analyse prospective très limitée. Un autre obstacle important est celui du problème de la mesure et du choix des indicateurs. Ce problème crucial en macroéconométrie est d'autant plus sensible lorsque l'on intègre la santé, par nature variable inobserva ble dont on ne peut faire qu'une approximation très partielle. Enfin, comme pour la

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plupart des travaux dans le domaine de la croissance, la question reste entière sur la pertinence d'estimations portant sur des échantillons de pays très hétérogènes, en dehors bien sûr des recherches portant sur la convergence. Il semblerait en effet souhaitable de se limiter à des analyses sur des zones homogènes de pays (type "clubs de convergence"), les régimes de croissance voire les cadres d'analyses théoriques pouvant être très différents d'une zone à une autre. La seconde catégorie de modèles permet de dépasser certaines de ces limites, en particulier lorsque, pour certains d'entre-eux, le processus d'accumulation de la santé et ses relations avec la croissance sont modélisées, qu'une analyse en termes de politique économique est menée, enfin, que les résolutions algébriques ou graphiques permettent d'établir des tendances sans que la robustesse des données puisse les remettre en cause. Cependant, l'absence d'empirisme constitue aussi une limite importante pour tester la validité des modèles et leur pouvoir prédictif. 3.2. Les modèles de croissance Parmi les différentes contributions recensées, on peut distinguer deux types de modèles: ceux qui se limitent à intégrer la santé, au même titre qu'un certain nombre d'autres facteurs, mais dont la problématique générale porte sur une autre variable (éducation, fertilité, démographie...), et ceux, plus récents, dont l'objectif est de prendre en compte la santé comme la variable centrale du modèle et d'en étudier les relations réciproques avec la croissance. Pour les premiers, on peut citer quelques contributions parmi les très nombreuses sur le thème de la démographie ou de la fertilité (GALOR, WEIL (2000)), de l'éducation (TEMPLE (2000)), de l'environnement (BOVENBERG, SMUWERS(1996)), ou encore de la protection sociale avec CARMICHAEL, DISSOU (1996), enfin des modèles de cycle de vie sur l'épargne et la consommation (BLOOM,CANNING,GRAHAM(2002)). La caractéristique commune de ces recherches est donc de ne considérer la santé que comme un facteur supplémentaire dans l'explication de la croissance. Aucune analyse sur la santé, son processus de production et ses déterminants n'y est non plus abordée. Pour la seconde catégorie, les travaux sont assez récents et leur liste, relativement courte il y a encore quelques années, s'est récemment s'allongée. En effet, excepté le modèle proposé dans un document de travail par MOHTADI,ROE (1992), étudiant les relations entre santé, environnement et croissance endogène, c'est bien le milieu des années 1990 qui marque le début de cet axe de recherche. Ainsi, en s'inspirant de deux courants théoriques différents, l'un néo -classique pour BARRO(1996) ou KNOWLES,OWEN(1995), et l'autre issu de l'approche endogène pour PIATECKI, ULMANN (1995) avec un modèle de type LUCAS (1988), apparaissent les premières modélisations de la croissance intégrant véritablement la santé. Puis, suivront les travaux de VANZON, MUYSKEN(1997), DUMONT(1999), ce dernier se concentrant sur les pays en développement. Parallèlement, d'autres modèles sont élaborés se situant dans le prolongement de l'approche néo-classique de la croissance (MUYSKEN, YETKINER, ZIESEMER (1999)). D'autres enfin,

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tiennent compte des deux types d'approche en fonction des caractéristiques des pays (KAMLELI-OZCAN, RYDER,WEIL (1998), MORAND(2001)). Un des premiers modèles de croissance endogène intégrant la santé, proposé par PIATECKI, ULMANN (1995), reprend le modèle original de LUCAS (1988) en remplaçant le capital humain par la santé et en modifiant la fonction d'utilité. Ce choix de simplification sur le nombre des facteurs retenus est guidé par le caractère exploratoire de ce premier modèle. Cependant, bien que généralement à argument complémentaire, la fonction retenue ici est de type substituable. En effet, si la fonction d'utilité collective est la fonction utilitariste généralisée, c'est-à-dire la moyenne des fonctions d'utilités individuelles, alors d'un point de vue collectif, santé et consommation deviennent des biens substituables (pour une démonstration complète, voir PIATECKI,ULMANN (1996)). La production de la santé (pour reprendre la terminologie de Lucas) est définie en fonction de la part du travail consacrée à la santé et d'un paramètre technologique (modélisation "à la Lucas"). La résolution en croissance équilibrée montre que le taux de croissance de l'économie à long terme n'est pas exogène, il dépend en particulier de la répartition du facteur travail qui détermine le taux de croissance de la santé. Par ailleurs, la croissance de l'état de santé étant fonction de la part du travail consacré à la santé (à un taux marginalement décroissant) et d'un facteur technologique, la croissance de l'économie dépend donc de ces deux facteurs. Les estimations menées montrent pour les pays de l'OCDE entre 1970 et 1993 que l'état de santé semble intervenir dans le processus de croissance de l'économie et ce à travers l'emploi consacré au secteur sanitaire. Pour la France, les résultats indiquent que la fonction de production globale pour la France présente une élasticité de la santé par rapport à la production de l'ordre de 0,10. Enfin, sur le sentier de croissance équilibrée, les estimations montrent que le processus d'accumulation de la santé est à peu près deux fois plus rapide que le processus d'accumulation de la production, au cours des trente dernières années. Ce résultat se retrouve dans quasiment tous les autres pays de l'OCDE étudiés, à l'exception de la Turquie. Un autre modèle, inspiré lui aussi par LUCAS(1988), est proposé par VANZaN, MUYSKEN (1997). Ils introduisent leur travail à partir de deux approches différentes des relations entre la croissance et la santé. Tout d'abord, ils établissent un lien entre ces deux variables à partir des travaux de BAUMOL(1967), qui explique l'évolution des dépenses de santé et les conséquences pour la croissance. Ensuite, en intégrant le modèle de GROSSMAN(1972) au premier modèle, les auteurs démontrent que la santé joue un rôle prépondérant sur la croissance. D'une part, le secteur de la santé peut se trouver en concurrence avec celui de l'éducation dans le cadre de ressources rares et donc avoir une influence sur le processus de croissance économique (surtout dans le cadre d'une approche endogène). D'autre part, une bonne santé est un pré-requis pour toute croissance (influence sur productivité du travail). En conséquence, il est possible d'envisager l'existence de processus contraires qui peuvent éventuellement se compenser. D'un côté un développement des services de santé peut promouvoir la croissance dès lors que cela améliore la santé, tandis que dans le même temps, une contraction de ce secteur peut libérer

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des ressources nécessaires pour le soutien de la croissance, par exemple au profit des secteurs produisant du savoir. La résolution graphique du modèle montre que la santé est produite sous des conditions de rendements décroissants alors que le savoir l'est sous conditions de rendements croissants. Si la santé n'est pas incluse dans la fonction d'utilité directement, le secteur sanitaire a une taille optimale qui est compatible avec la croissance optimale. Dans ce cas, la santé est un complément pur de la croissance du point de vue de l'offre. Dès lors, toute réallocation du travail du secteur de la santé vers le secteur générant du savoir devrait ralentir la croissance. Si la santé est incluse dans la fonction d'utilité, une hausse de la demande de soins, due à une hausse de la préférence pour la santé ou au vieillissement de la population, aura un effet négatif sur la croissance: santé et croissance sont alors des substituts. Ce résultat fournit une illustration de la "maladie de Baumol" concernant le secteur de la santé: il peut advenir qu'une part croissante du revenu national soit dépensée dans les services de santé, avec un effet
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négatif sur le taux de croissance de l'économie. Par ailleurs, les auteurs montrent
que, dès lors que le taux de croissance à l'équilibre stationnaire fait croître linéairement le niveau moyen de l'état de santé de la population, la productivité du secteur de la santé est aussi importante comme déterminant de la croissance que la productivité du secteur de l'éducation. Cela justifie toute action visant à accroître l'efficiencede ce secteur. Les conclusions de VANZaN, MUYSKEN (1997) justifient la maîtrise des dépenses de santé en tant que contrainte économique mais surtout en tant qu'impératif pour l'état de santé des populations dans les pays développés. Le modèle de croissance développé par ULMANN(1999) intègre les relations entre santé, accumulation du capital humain et croissance économique en incorporant dans le modèle de croissance endogène proposé par LUCAS(1988), le modèle de demande de santé initié par GROSSMAN (1972). En effet, contrairement au premier modèle de croissance endogène de PIATECKI,ULMANN(1995), ce second modèle tient compte de l'accumulation du capital humain et non plus seulement de celle de la santé. En outre, la dimension assurantielle est intégrée. Cette démarche semble plus cohérente dès lors qu'il apparaît plus réaliste d'étudier conjointement l'accumulation du capital humain et de celle de la santé dans une approche "à la Lucas" et de prendre en compte l'influence du système d'assurancemaladie. Dans ce modèle, le choix d'allocation intertemporelle des individus implique un arbitrage non seulement sur la consommation et sur l'investissement en capital humain mais aussi sur l'allocation des ressources pour les soins et les services de santé. De plus, alors que le modèle de GROSSMAN l'hypothèse d'un fait seul service de santé homogène, il est fait une distinction entre les activités améliorant la santé et les soins. La résolution du modèle en optimisation dynamique, à l'équilibre stationnaire, montre qu'une population ayant un taux d'escompte subjectif plus faible bénéficiait d'une meilleure santé et d'une croissance économique plus rapide, en dessous d'un certain seuil élevé d'état de santé. Des changements de comportements qui diminuent le taux de dépréciation du capital santé ont des effets similaires. De plus, l'assurance maladie engendre une meilleure santé si l'élasticité intertemporelle de substitution est faible, mais si elle est

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forte, elle a des effets indéterminés, voire contraires, sur la santé. En outre, l'assurance maladie a un effet positif sur la croissance si la santé n'a pas atteint un certain seuil élevé, mais l'effet sur la croissance est indéterminé voire contraire si ce seuil est atteint ou dépassé. En définitive, ces différents résultats apparaissent comme relativement conformes avec les faits observés pour les pays développés et en particulier les pays d'Europe se caractérisant par un système d'assurance maladie publique. Ainsi, l'importance de la santé sur le processus de croissance, via ses différents canaux décrits précédemment, est indéniable. Mais, le point qui nous semblerait le plus intéressant à développer serait celui des effets de seuil de la santé. Enfin, MORAND(2001) étudie un modèle de croissance endogène standard, avec capital physique et capital humain, auquel est intégré un facteur santé, lui permettant d'établir l'existence de différents stades d'état de santé au cours d'un processus de "transition épidémiologique" associé avec différents régimes de croissance. Les relations réciproques entre la santé et la croissance sont identifiées: la croissance, associée à une augmentation du niveau de revenu et de consommation et des investissement en santé, affecte l'état de santé, au cours de la transition épidémiologique; réciproquement, les investissements en santé influencent négativement la croissance en se substituant en partie aux dépenses de consommation et de capital physique et humain mais engendrent des effets positifs sur le processus d'accumulation de la production grâce à l'allongement de la durée de vie et à ses effets sur l'épargne. Par hypothèse, le modèle ne retient pas les effets de la santé sur la productivité du travail ce qui en limite nettement les effets positifs. Dans le modèle, le régime néo-classique de croissance correspond à la période où la croissance est essentiellement alimentée par l'accumulation du capital physique. Lorsqu'un certain seuil de stock de capital est atteint et à partir duquel les agents peuvent commencer à investir dans le capital humain, s'établit alors un régime "moderne" de croissance (endogène) dans lequel le capital physique et le capital humain contribuent à la croissance. La transition épidémiologique peut s'effectuer au cours des deux régimes mais lorsqu'elle intervient durant le régime néo-classique, elle permet d'accélérer le passage au régime moderne ("modèle accéléré") comme dans le cas du Japon après-guerre. Le changement de régime est plus long dans le cas des pays européens car la transition épidémiologique intervient au cours du changement de régime de croissance. Enfin, il est possible que l'économie n'atteigne pas la transition épidémiologique de façon endogène mais par des facteurs externes comme l'innovation technologique en santé, comme dans le cas du régime de "transition retardée" correspondant aux pays en développement. 3.3. Principaux résultats et limites des modèles

Les résultats obtenus, à partir de ces différents modèles, montrent qu'il convient de mettre en valeur les dépenses de santé productives pour favoriser la croissance. Par exemple, le premier modèle, malgré ses limites, a montré que si la part de l'emploi consacrée au secteur de la santé avait un effet bénéfique sur l'état de santé des populations, le taux de progression était marginalement décroissant, voire nul au delà d'un certain seuil de personnel.

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Le modèle de ULMANN(1999) a montré qu'une population ayant un taux d'escompte subjectif plus faible bénéficiait d'une meilleure santé et d'une croissance économique plus rapide, en dessous d'un certain seuil élevé d'état de santé. Des changements de comportements qui diminuent le taux de dépréciation du capital santé ont des effets similaires. De plus, l'assurance maladie publique engendre une meilleure santé si l'élasticité intertemporelle de substitution est faible, mais si elle est forte, elle a des effets indéterminés, voire contraires, sur la santé. En outre, l'assurance maladie a un effet positif sur la croissance si la santé n'a pas atteint un certain seuil élevé, mais l'effet sur la croissance est indéterminé voire contraire si ce seuil est atteint ou dépassé. D'un autre côté, les résultats obtenus par VAN ZaN, MUYSKEN (1997) établissent que le vieillissement de la population et la priorité donnée aux services de santé par rapport à l'éducation ont un effet contre-productifs. De plus, la productivité du secteur de la santé joue un rôle très important sur la croissance économique, ce qui souligne la nécessité de rationaliser le système de santé. Ces différents résultats apparaissent conformes avec les faits observés pour les pays développés et en particulier les pays d'Europe. Malgré tout l'intérêt de ces différents résultats et leur adéquation aux faits observés, la plupart de ces travaux souffre de nombreuses insuffisances. Tout d'abord, leurs limites prédictives sont évidentes du fait de leur résolution algébrique ou graphique et de la complexité d'identification des déterminants de la santé et de ses relations avec la croissance, comme évoqué précédemment. Par ailleurs, comme le montrent ULMANN(1999) ou MORAND(2001), il conviendrait de se livrer à des analyses limitées à des zones homogènes de pays car les régimes de croissance, et dans une certaine mesure les cadre théoriques des modèles, sont différents. Cette orientation s'avérant d'autant plus nécessaire que la santé et les systèmes de santé y sont peut-être encore plus dissemblables. Enfin, la jeunesse de cet axe de recherche et le relatif isolement des chercheurs dans ce domaine, qui n'ont pris connaissance que très récemment de l'existence d'autres travaux que les leurs. Néanmoins, la multiplication des travaux, une qualité accrue des modèles proposés et le développement récent des contacts entre les chercheurs, sont autant de signes encourageants pour l'avenir de cette voie de recherche qui suscite de plus en plus l'intérêt de la communauté scientifique et des organisations internationales.
4. IMPLICATIONS POUR LES POLITIQUES ÉCONOMIQUES

A partir de ces modèles, il convient d'aborder les implications en termes de politique économique, en particulier sur la question primordiale des investissements. En effet, l'un des principaux objectifs d'une nation est l'élévation de son produit global. Pour cela, des investissements sont indispensables et la question qui se pose porte sur la masse globale d'investissement qu'il faut entreprendre, pendant cette période, pour atteindre cet objectif. De fait, il faut savoir quelle masse de produit on doit soustraire dans l'immédiat à la consommation en Vue de la création de biens de capital permettant d'accroître la consommation future et une fois déterminé le montant global

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d'investissements indispensables, quels sont ceux auxquels il faut donner la préférence? Sur quels critères rationnels s'appuyer pour opérer un tel choix? Les réponses que l'on peut apporter à de telles questions sont bien approximatives dès lors qu'il est ardu de connaître la combinaison optimale pour la croissance, dans la mesure où certains investissements sont complémentaires, et que les résultats obtenus sont parfois difficilement identifiables. En fait, il semble évident qu'il faut faire intervenir dans le choix des investissements à réaliser d'autres critères que leurs effets directs sur la production. Il faudrait notamment prendre en considération un grand nombre de facteurs indirects qui sont de nature à affecter la croissance ultérieure. Cette considération est à l'origine de la distinction entre la construction de l'infrastructure économique d'une part et les activités directement productrices d'autre part. L'infrastructure économique (social overhead capital) est cette partie de l'appareil de production qui fournit les services fondamentaux (transports, production d'énergie, enseignement, santé, etc.). En effet, ce qui compte dans tous les cas pour le développement et la croissance, c'est la faculté qu'ont certains investissements (Plus que d'autres) de déclencher ou de permettre d'autres investissements encore. Or, il semble bien, que le capital humain et en particulier la santé réponde à cette caractéristique. L'approche ici développée apporte donc un certain nombre d'arguments en faveur de la prise en compte de la santé dans les politiques d'investissement visant à promouvoir la croissance. 5. CONCLUSION Les nombreux travaux menés depuis quelques années confirment que la santé tient une place importante dans le processus de croissance et qu'il convient d'en tenir compte, aussi bien pour le dynamisme économique des pays développés que pour l'état de santé de leur population. Certains démontrent qu'il est crucial pour la croissance économique et la santé des individus de maîtriser la progression des dépenses de santé dans les pays développés ayant un système de santé reposant essentiellement sur un financement public. En effet, la part des dépenses de santé dans le PIB doit être maîtrisée dans le cas du modèle européen. Le cas des EtatsUnis est différent car les dépenses ne sont pas que partiellement socialisées et majoritairement privées et en conséquence une hausse de ces dernières n'est pas contre-productive, d'autant que cela créé des emplois et ne mobilise que peu d'importations. Cependant, les résultats médiocres en termes d'état de santé, voire catastrophiques s'agissant des inégalités constatées, ne peuvent que plaider d'un point de vue sanitaire pour un modèle de type européen. En définitive, comme l'ont montré les modèles, seule la recherche de l'efficience productive pour l'économie et la santé permettrait de tendre vers l'optimum social, garantissant une croissance soutenue et durable et une bonne santé des populations dans le cadre d'un système social de type européen basé sur la solidarité. Du point de vue de la recherche, il s'agit maintenant pour cette approche d'affiner les mesures de la santé au niveau global afin de pouvoir tester empiriquement les modèles et surtout leur donner une véritable capacité prédictive.

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La prise en compte de la santé dans les modèles de croissance: bilan et perspectives

Il convient aussi de chercher à identifier les éventuels seuils pour la croissance et la santé et d'expliciter de façon plus précise les relations multiples entre croissance et santé, en particulier les effets de bouclage. Enfin, la question de l'adéquation du cadre d'analyse des pays selon leur régime de croissance et leur niveau de développement économique et sanitaire constitue vraisemblablement un passage obligé de la recherche pour une meilleure compréhension des relations entre croissance et santé et surtout leur prise en compte par les politiques économiques.
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Les effets sur la croissance et l'emploi d'une réforme équitable du mode de financement des dépenses de santé: préliminaires d'une maquette macroéconométrique
Pascal GOURDEL (CERMSEM, Université de Paris 1), Liêm HOANG-NGOC (MATISSE, Université de Paris 1), Cuong LE VAN (CERMSEM, Université de Paris 1) et Jean-Marie MONNIER(MATISSE, Université de Paris 1).

Résumé Cet article constitue la première étape d'une maquette macroéconométrique cherchant à évaluer les effets macroéconomiques du niveau et de la structure de financement des dépenses sociales. Après avoir considéré les apports et les limites des modèles à la LUCAS,il propose un modèle définissant l'investissement privé optimal en capital humain, un autre représentant les effets des dépenses publi ques et sociales de santé, puis esquisse les bases d'un modèle néo-keynésien définissant le cadre des évaluations à venir.

1. INTRODUCTION
Au cours. de la période récente, la politique publique a tenté de réformer le mode de financement des dépenses sociales afin de stimuler l'emploi tout en rendant plus équitable le financement de la sécurité sociale avec la création de la Contribution Sociale Généralisée (CSG). De nombreux travaux avaient en effet montré les insuffisances du mode de financement traditionnel par les cotisations sociales (DUPUIS,1992). En outre, durant les années quatre-vingt, la place occupée par les dispositifs d'assistance (ou de "solidarité") avait été accrue en raison de l'aggravation du chômage et des formes de précarité. Par ailleurs, la structure des revenus avait connu durant la même période une triple évolution: la diversification des formes de rémunérations salariales avec le développement des compléments de rémunération; la place croissante des revenus de transfert dans les revenus des ménages; la diversification et la croissance des revenus du patrimoine. Ces mutations justifiaient l'élargissement de la base de financement de la protection sociale par un prélèvement qui tout en rééquilibrant le poids de la fiscalité pesant sur les revenus du travail et sur les revenus du capital, induisait une certaine redistributivité par l'introduction de formes indirectes de progressivité (MONNIER, 2000).

32

Effets d'une réforme du mode de financement des dépenses de santé

Toutefois, au cours des années quatre-vingt-dix le dispositif organisant la CSG ainsi que la structure des revenus ont connu de profonds bouleversements. S'agissant du dispositif fiscal, l'assiette de la CSG a été nettement élargie et les taux de la contribution ont été fortement augmentés de sorte que désormais les recettes qu'elle procure aux budgets publics sont plus importantes que celles de l'impôt sur le revenu. Mais dans le même temps, les dispositifs organisant une certaine redistributivité ont été soit supprimés, soit marginalisés. Du côté de la structure des revenus, trois évolutions majeures ont été enregistrées: le fort accroissement du poids des revenus de la propriété; la hausse des inégalités de salaires et le développement des bas salaires; l'émergence de la pauvreté laborieuse (CONCIALDI t PONTHIEUX, 997 et 1999). e 1 Ces mutations ont à leur tour engendré de nouveaux débats portant d'une part sur l'émergence de "trappes à inactivité", de l'autre sur le fait que la CSG prend désormais insuffisamment en compte les facultés contributives et pèse trop lourdement sur les bas salaires. La prime pour l'emploi est directement issue de la première préoccupation (voir PISANI-FERRY,2000), tandis que s'agissant de l'objectif redistributif, une proposition visant à rendre la CSG progressive par l'introduction d'un abattement à la base a été formulée (CONCIALDIet Monnier, 1999 et 2002). Le présent article se situe notamment dans le prolongement de cette dernière proposition. Selon l'analyse économique moderne, l'incidence d'une modification d'un prélèvement ou d'un transfert peut être analysée à trois niveaux. Du point de vue du critère d'efficacité tout d'abord, il s'agit de rechercher dans quelle mesure le système d'incitations que constitue la fiscalité exerce une influence dommageable sur l'activité économique. Au cas particulier, l'introduction d'un abattement à la base dans le mode de calcul de la CSG ne contribue pas seulement à améliorer le pouvoir d'achat des plus faibles salaires, mais engendre également une plus grande "incitation au travail". L'impact d'une modification d'un prélèvement peut également être évalué sur la base du critère d'équité que l'on ramène traditionnellement à sa capacité à resserrer l'éventail des revenus. Quelle que soit l'hypothèse retenue (en particulier un abattement à rendement constant ou à taux constant), il a été montré que la réduction des inégalités induite par la réforme envisagée est importante (CONCIALDIet MONNIER, 1999 et 2002). Enfin, le bouclage macroéconomique constitue le troisième niveau à partir duquel on juge de l'incidence d'un changement du système de prélèvement. Ce troisième niveau forme l'objet du présent article, mais l'on montre également qu'il existe des interactions entre les objectifs de justice sociale recherchés à travers les dépenses de santé (dont l'élévation de la qualité améliore le capital humain), et les objectifs macroéconomiques (notamment la croissance et la réduction du chômage) d'une politique de financement équitable des dépenses de santé. Plus précisément, nous entreprenons ici l'exploration des effets macroéconomiques d'un scénario plausible de fiscalisation équitable, celui d'un bascule ment du financement de la protection sociale vers une assiette basée sur une CSG progressive en ce qui concerne les

Effets d'une réforme du mode de financement des dépenses de santé

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cotisations salariales et une assiette valeur ajoutée en ce qui co ncerne les cotisations patronales. Il est reconnu, depuis LUCAS(1988) que le capital humain engendre des effets endogènes sur la croissance. Dans le modèle de croissance de LUCAS,le capital humain est imbriqué dans le facteur travail. La fonction d'accumulation de capital humain représente l'arbitrage réalisé par chaque travailleur entre le travail et l'investissement en capital humain. Nous proposons tout d'abord dans ce papier d'étendre le cadre du modèle de LUCASen tenant compte des effets d'une amélioration de la santé sur la croissance. Des travailleurs en meilleure santé sont plus productifs parce qu'ils sont plus robustes physiquement et mentalement. L'absentéisme est réduit et le temps de travail au long de la vie s'allonge. Bien que Gary BECKER définisse l'investissement en capital humain comme un investissement en matière d'éducation, de santé et de migration, de nombreuses études empiriques limitent la définition de l'investissement en capital humain aux dépenses d'éducation. Il se produirait alors un arbitrage entre les dépenses d'éducation et les dépenses de santé. La complémentarité entre les dépenses d'éducation et de santé est toutefois également considérée (ZON et MUYSKEN,2000). L'investissement en santé accroît l'espérance de vie et accroît par conséquent le rendement de l'investissement en formation (FUCHS,1982). D'un autre côté, un plus grand niveau d'éducation accroît aussi la préférence pour la santé. C'est pourquoi, comme BLOOM, CANNINGet SEVILLA(2001), nous inclurons l'éducation et la santé dans la définition du capital humain. La première section propose une version du modèle de LUCAS sans capital physique dont l'objectif est de déterminer le niveau optimal d'investissement privé en capital humain, assimilé dans un premier temps à l'investissement en formation. Ce niveau dépend de la comparaison entre le bénéfice marginal de l'accroissement du temps de formation avec un taux d'intérêt psychologique. La deuxième section étend le cadre de ce modèle et tente d'estimer l'impact sur la croissance de la dépense publique et sociale de santé à proprement parler (un des indicateurs de «welfare »). Dans notre deuxième modèle, l'arbitrage entre la consommation privée et les dépenses de capital humain est alors réalisé par le planificateur social. Le taux de croissance du capital humain dépend du ratio dépenses sociales sur PIB et les résultats obtenus sont similaires à ceux du premier modèle. Les modèles à la LUCAScomportent néanmoins deux limites importantes: le mode de financement est neutre en raison du caractère très agrégé du modèle (un seul secteur, un seul consommateur), le modèle ne rend pas compte du chômage. Pour remédier à ces défauts, nous utiliserons dans une troisième section un modèle néo-keynésien où est relâchée l'hypothèse de plein-emploi et que nous complexifierons pour tenir compte des différentes catégories d'entreprises et de ménages contributrices au financement des dépenses de santé. L'objectif est de

34

Effets d'une réforme du mode de financement des dépenses de santé

dessiner l'architecture d'un modèle à partir duquel peut être évalué l'impact macroéconomique du mode de financement des dépenses sociales après bouclage macroéconomique. 2. UNE VERSION DU MODELE DE LUCAS DU CAPITAL HUMAIN Le modèle qui suit est une version du modèle de LUCASà horizon en temps discret et sans capital physique. Il a pour objet d'évaluer l'effet de la formation sur la croissance. Considérons pour cela un modèle intertemporel où le planificateur social maximise la fonction d'utilité d'un agent représentatif et où le bien de consommation est obtenu à partir d'une fonction de production utilisant du facteur travail. Le travail effectif est la somme des heures de travail (pondérées par le niveau de qualification) consacrées à la production courante. Plus explicitement, le modèle considère un travailleur représentatif. Ce travailleur possède h E[O, +oo[ comme niveau de qualification et consacre une fraction 8 de son temps de nonloisir à la production courante, le reste du temps (1 - 8) étant consacré à

l'accumulationde capital humain. Le travail effectif est

NC

= Oh.Étantdonnéh,8

le niveau de la production est G(h) f( 8h). Le terme G(h) représente les effets externes du capital humain. Le taux de croissance du capital humain dépend, à travers une fonction if> du temps de non-loisir consacré à l'accumulation de capital humain. Le modèle s'écrit comme suit:
max

~ f3tu(cJ
t-O + Àif>(1- 8t )),

+""

(2.1)

sous les contraintes: \:It'20,
ht+l

O:s ct :s G(ht)f(8tht),

= ht(1

1 :s 8t :s 1, ho > 0 est donné. Nous faisons les suppositions suivantes:

Hl : La fonction d'utilité u est strictement concave, strictement croissante et continûment dérivable, vérifie u(O) = 0 et la condition Inada u' (0) = +00. H2: La fonction de production f est de type Cobb-Douglas: O<a<1. H3 : La fonction G est de la forme: G(x) H4 : La fonction
if>

f(x) = xa,

= xY ,avec

y

'2 O.
if>(0)

est croissante et continûment dérivable,
y <

= 0, if>(1) 1, =

À>O.
H5 : 0 < 13(1 + À r+

1.

Effets d'une réforme du mode de financement des dépenses de santé

35

Dans l'équation d'évolution de ht' le paramètre À mesure le facteur de qualité qui pondère la technologie de formation l/J. Nous allons établir tout d'abord que le problème (2.1) possède une solution. Proposition 1. Sous les hypothèses Hl-H5, il existe une solution. Preuve. Voir GOURDEL alii (2002). et Il est maintenant possible de répondre à la question: y a t-il accroissement du capital humain au cours du temps le long de la trajectoire optimale?

Supposons que 1jJ : [1,1+ À]

-

[0,1] soit défini par

1jJ(x)= 1-l/J-l(! (x -1)) où l/J-lest la fonction réciproque de
l/J. La fonction
'ljJ

est clairement décroissante.

Il est facile de vérifier que: 1jJ(I) = 1 et 1jJ(1 + À) = O. La fonction 1jJ donne le
temps de travail lorsque le capital humain s'accroît par facteur x.

Nous listons alors les propriétés de (a)
1jJ

1jJ

.
1jJ(1

est continûment dérivable, décroissante, 'ljJ(I) = 1, '(1+ À) = - ).q,\1) 1jJ '(1) = - ),,/(0)' 'ljJ

+ À) = 0,

(b) Si l/Jest strictement concave, alors 1jJest strictement concave. Observons maintenant que le problème est équivalent à :

max
sous les contraintes:

~ trU ( G(ht)f(ht1jJ(ht+lht t_O

))

)

Vt~O,

htsht+ls~(I+À)

etho>Oestdonné.

Désignons par r le taux d'intérêt psychologique, c'est-à-dire. r = 1. -1, (ou, f3 d'une façon équivalente f3 = 1/(1 + r))

Proposition 2. Supposons de plus que:
H6: Àl/J'(O) > r a~y

.
doit

Alors chaque trajectoire optimale de capital humain h =(ho,hl'...,ht'''.)
satisfaire ho <

~

<... < ht < . . .

Preuve. Voir GOURDELet alii (2002).

36

Effets d'une réforme du mode de financement des dépenses de santé

La précédente proposition signifie que si l'efficacité marginale de la technique

de formation

4>

à l'origine ou la qualité Àdu paramètre de cette technique de

formation est suffisamment forte, alors le capital humain s'accroîtra au cours du temps. Deux autres questions interviennent alors. elle le taux de croissance du capital humain Lorsque la qualité de la formation s'accroît, le humain optimal s'accroît-il? Pour répondre besoin de davantage d'hypothèses. (a) L'externalité influence-tet donc de l'économie? (b) taux de croissance du capital à ces question, nous avons

Proposition 3. Sous les hypothèses de la proposition précédente, si l'on suppose de plus que: (i) La fonction d'utilité est de la forme: u( c) = ci1, avec 0 < /-l< 1. (ii) (a+Y)/-l-1<0.
(iii) La fonction 4> est strictement Alors: concave.

(a) la suite de capital humain optimal a un taux de croissance constant strictement positif qui s'accroît avec le paramètre Y de la fonction d'externalité. (b) Le taux de croissance du capital humain optimal est une fonction croissante du paramètre À.
Preuve. Voir GOURDEL et alii (2002). du modèle de LUCAS débouche donc sur deux résultats:

L'utilisation

- plus l'effet externe sur la production, dû au capital humain, est positif, plus le taux de croissance du capital humain est fort,
- l'amélioration de la qualité de la formation a un effet positif sur la croissance du capital humain. 3. LES EFFETS DES DEPENSES PUBLIQUES ET SOCIALES DE SANTE L'objet de cette section est d'adapter le modèle de LUCAS aux dépenses publiques et sociales de santé. Comme dans la section précédente, nous considérons un modèle intertemporel où le planificateur maximise l'utilité intertemporelle d'un agent représentatif et où le bien de consommation est obtenu par une fonction de production utilisant du travail. Le travail effectif est la somme des heures de travail pondérées par la qualification consacrés à la production courante. Plus explicitement, le modèle considère un travailleur représentatif. Ce travailleur a hErO, +oor comme niveau de qualification. Le travail effectif est
Ne

= h. Étant

donné h, le niveau de la production est G(h )f(h).Le

terme G(h)

Effets d'une réforme du mode de financement des dépenses de santé

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intègre les effets externes du capital humain. Le taux de croissance du capital

humain dépend, du niveau des dépenses de santé,
St
+'"

St'

Nous supposons que

= aP(ht)f(ht), avec 0 s at sI. Le modèle s'écrit comme suit:
max

.L

{3tu( ct )

t-O

sous les contraintes: \:It ~ 0, 0 S ct s G(ht)f(~
ht+1

)(1- at),

= ht(1 + Àif>(at)),

1 s at s 1, ho > 0 est donné. Nous maintenons les suppositions HI-H5 de la précédente section: Hl : La fonction d'utilité u est strictement concave, strictement croissante et continûment dérivable, vérifie u(O) = 0 et la condition Inada u' (0) = +00. H2: La fonction de production f O<a<1. est de type Cobb-Douglas: f(x) = xa,

H3 : La fonction G est de la forme: G(x) H4 : La fonction À> O.
if>

= xY , avec

y ~ O.
if>(0)

est croissante et continûment dérivable, y < 1.

= 0, if>(I) = 1,

H5 : 0 < {3(1+ Àt+

La fonction if> est maintenant une fonction de dépenses de santé, et À est un paramètre qui mesure l'efficacité de ces dépenses. La preuve de l'existence précédemment. d'une solution optimale à ce problème est la même que

Nous répondrons aux trois questions soulevées par la précédente section: (a) Le capital humain optimal s'accroît-il au cours du temps? (b) L'externalité produit-elle un effet positif sur celui-ci? (c) La qualité des dépenses de santé améliore-t-elle le taux de croissance du capital humain optimal?

Considérons, comme précédemment, la fonction

1/J

par
1/J

1/J

(x) = 1 -

-1
if>

: [1,1 + À] -+ [0,1] définie

-1 G (x - 1)) où if> est la fonction réciproque de

est clairement décroissante. Nous avons:

(1) = 1 et 1/J

La fonction 1/J (1 + À) = O. La
if>.

fonction 1 -1/J donne le ratio, sur la production, des dépenses de santé, quand le capital humain croît d'un facteur x -1, c'est-à-dire: at = 1-1/J(~+1 / ~). Les

propriétés de la fonction

1/J

restent inchangées. Le problème est équivalent à :

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Effets d'une réforme du mode de financement des dépenses de santé

max

~ fJIU( G(hl)f(hl)1jJ(~+l)1 } 1_0 ~

sous les contraintes:
V t ~ 0, hl S hl+1S hl (1 + À) et ho > 0 est donné. 1 Soit r le taux d'intérêt psychologique, c'est-à-dire. r = - -1. fJ

Proposition 4. Supposons de plus que:

H6: À4>'(O» ra:r.
Alors toute suite optimale de capital humain h = (ho'~,'" ,hl"") doit satisfaire h 0''1 1-.<,..<h t <,.. <
Preuve. Voir GOURDEL et alii (2002). La précédente proposition revient à dire que si l'efficacité marginale à l'origine

de la fonction de dépenses de santé 4> ou la qualité À de ces dépenses de santé est suffisamment forte, alors le capital humain s'élèvera au cours du temps. La proposition suivante donne une réponse aux questions (b) et (c). Proposition 5. Sous les hypothèses de la proposition précédente, si l'on suppose de plus que: (i) La fonction d'utilité est de la forme: u( c) = Cil, avec 0 < Il < 1. (ii) (a + y) Il -1 < 0 .
(iii) La fonction Alors: 4>est strictement concave.

(a) la suite de capital humain optimal a un taux de croissance constant strictement positif qui s'accroît avec le paramètre y de la fonction d'externalité. (b) Le taux de croissance du capital humain optimal est une fonction croissante du paramètre À.

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