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ANOREXIE MENTALE, UNE DÉRAISON PHILOSOPHIQUE

De
270 pages
L'association de deux mots aussi antinomiques que déraison et philosophique pour caractériser l'anorexie mentale traduit l'ambiguïté de cette maladie. L'anorexie mentale plonge ses racines dans les angoisses existentielles de l'adolescente ; comme si la fuite dans l'anorexie était la seule protection contre le vertige inacceptable que font naître les idées de liberté, de sexualité, de vieillissement et de mort. L'ambivalence des liens de dépendance avec les parents participent à cette impossible nécessité d'affronter la crise identitaire pubertaire.
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L' ANOREXIE MENTALE, UNE DERAISON PHILOSOPHIQUE

Collection Santé, Sociétés et Cultures dirigée par Jean Nadal
Peut-on être à l'écoute de la souffrance, en comprendre les racines et y apporter des remèdes, hors d'un champ culturel et linguistique, d'un imaginaire social, des mythes et des rituels? Qu'en est-il alors du concept d'inconscient? Pour répondre à ces questions, la collection Santé, Sociétés et Cultures propose documents, témoignages et analyses qui se veulent être au plus près de la recherche et de la confrontation interdisciplinaire.

Dernières parutions

Communication et expression des affects dans la démence de type Alzheimer par la musicothérapie, S.OGAY. Adoption et culture:de la filiation à l'affiliation sous la direction de S. DAHOUN. Thérapie familiale et contextes socioculturels en Afrique Noire, G. DIMY
TCHETCHE.

Psychiatrie en Afrique, l'expérience camerounaise, Léon FODZO. Santé, jeunesse et société. La prise en charge des jeunes 18-25 ans au sein d'un Service de Prévention à l'hôpital, B. N. RICHARD. L'OMS: bateau ivre de la santé publique, Bertrand DEVEAUD,Bertrand
LEMENNICIER.

Médecine des philosophies et philosophie médicale, J CHAZAUD. Pour une clinique de la douleur psychique, M. BERTRAND. L'adolescence en créations. Entre expression et thérapie, J.L. SUDRES, P. MORON. Psychiatrie en Côte-d'Ivoire et contexte socio-culturels, Georges
TCHETCHE DIMY.

Sociologie de la santé, Alphonse D'HoUTAUD. Réflexions sur l'infection à virus VIH, Thierry BIGNAND. Les émotions. Asie - Europe, sous la direction d'Adam KIss. Le corps, la mort et l'esprit du lignage, Aboubacar BARRY. Noir délire, D. SOULAS de RUSSEL.

Bernard VIALETTES

L'ANOREXIE MENTALE, UNE DERAISON PHILOSOPHIQUE

L'Harmattan 5-7, rue de l'École-Polytechnique 75005 Paris France

L'Harmattan Inc. 55, nIe Saint-Jacques Montréal (Qc) CANADA H2Y IK9

L'Harmattan Hongrie Hargita u. 3 1026 Budapest HONGRIE

L'Harmattan Italia Via Bava, 37 10214 Torino ITALlE

(Ç)L'Harmattan,

2001

ISBN: 2-7475-0876-5

A Danielle, Maud, Marie Anne et Thomas avec tout mon amour, en souhaitant qu'ils ne me tiendront pas trop rigueur de l'intrusion de ce livre dans la vie familiale.

PRÉAMBULE
J'AURAIS TANT VOULU VOUS AIDER VOUS QUI SEMBLEZ AUTRES MOI-MEME MAIS LES MOTS QU'AU VENT NOIR JE SEME QUI SAIT SI VOUS LES ENTENDEZ TOUT SE PERD ET RIEN NE VOUS TOUCHE NI MES PAROLES NI MES MAINS ET VOUS PASSEZ VOTRE CHEMIN SANS SAVOIR CE QUE DIT MA BOUCHE (Louis Aragon, "J'entends, j'entends ")

Le projet d'un médecin nutritionniste et endocrinologue d'écrire un livre sur une maladie telle que l'anorexie mentale répond à plusieurs objectifs. C'est, avant tout, permettre au thérapeute de dire ce qu'il pense et ressent au contact de cette maladie assez exceptionnelle qui tranche avec les autres pathologies nutritionnelles ou métaboliques. C'est aussi vouloir informer sur une maladie qui reste, à l'heure de la biologie moléculaire, mystérieuse et qui relève encore exclusivement, malgré ses limites, de la seule interprétation psychanalytique. C'est enfin convaincre les divers intervenants, famille, proches, médecins, psychothérapeutes, mais aussi et peut-être surtout les anorexiques elles-mêmes, de la nécessité d'une prise en charge thérapeutique précoce, rigoureuse, multidisciplinaire et prolongée si l'on veut éviter les conséquences dramatiques auxquelles conduit le passage à la chronicité. Cette pathologie est relativement marginale dans l'activité de Nutrition d'un praticien hospitalier, plus habitué à prendre en charge le traitement des diabétiques, des obèses ou des dyslipidémiques. Cependant elle s'avère particulièrement prenante. Elle est fortement consommatrice de temps pour le médecin et l'équipe soignante. Elle les entraîne aussi vers des voies inhabituelles pour une discipline dont la formation est à dominance biologique. Elle leur demande de s'impliquer personnellement dans

la relation médecin-malade d'une manière encore plus intense qu'ils ne le font pour des prises en charge d'autres maladies chroniques comme le diabète ou l'obésité. Dans le traitement de l'anorexie, il n'y a pas d'échappatoire possible dans la technicité. Le médecin et sa patiente sont face à face. Le discours est presque toujours la seule arme thérapeutique. Le somaticien est mal préparé par sa formation théorique et pratique à ce dialogue singulier. TIfaut qu'il puise au fond de lui-même la compréhension, l'objectivité et la force de conviction pour répondre à la demande d'aide de l'anorexique, tout en restant strictement dans le cadre de sa fonction de médecin. TIne doit pas se laisser gagner par la fascination et la compassion ou au contraire par l'exaspération et la crainte que l'anorexique aura tendance à susciter alternativement. Surtout ces malades déroutantes, s'il s'y intéresse, vont l'amener à se poser de multiples questions qui peuvent envahir ses réflexions professionnelles et personnelles. Elles peuvent même déborder plus largement sur sa propre vie en orientant ses recherches académiques ou en parasitant ses lectures ou bien encore en le conduisant à l'écriture. Comme le titre de ce livre l'indique, l'interrogation principale est d'ordre philosophique. Ces jeunes patientes semblent provoquer leur entourage avec un syndrome clinique qui est un refus de la vie et de ses plaisirs. Elles remettent en cause l'existence même, alors que leur âge au contraire devrait leur ouvrir tout le champ du possible. Le médecin dont la culture est de permettre et de préserver la vie dans tous ses aspects ne peut que lutter contre ce renoncement opiniâtre des désirs, du développement, de la liberté et de l'aventure. S'il cherche à comprendre, le voilà captivé pour ne pas dire captif! Malheureusement pour lui, les références lui manquent. Les livres sur cette affection sont certes nombreux 1-7, mais comme il s'agit soit de descriptions cliniques ou d'autobiographies, soit d'études psychanalytiques, il est souvent frustré et ne trouve pas l'explication globale qu'il recherche. La biologie reste, elle, quasiment muette du fait de l'absence de modèle animal et des difficultés d'investigation des neuromédiateurs cérébraux dans l'espèce humaine. La psychanalyse reste le seul système d'explication relativement cohérent de l'anorexie mentale. Le 10

somaticien manque toutefois des bases théoriques et d'une expérience analytique personnelle pour en dominer les concepts et pouvoir la mettre en pratique. TI sait aussi que l'efficacité de la psychothérapie psychanalytique dans le traitement de l'anorexie est loin d'être constante, même pratiquée par les praticiens les plus compétents. Confronté à ce mystère, la réflexion philosophique ou au moins humaniste lui paraît une approche plus confortable même si sa formation médicale fait qu'il reste dans ce domaine un autodidacte dont les connaissances ne peuvent être que parcellaires. Cet affrontement avec une maladie et des malades qui ne veulent pas guérir l'amène aussi à remettre en cause l'exercice même de son métier. TIest confronté à un dilemme entre deux exigences éthiques apparemment inconciliables: l'obligation de l'assistance à personne en danger qui le force impérativement à agir et le respect de la liberté individuelle qui l'inciterait plutôt à se plier à la volonté de refus des soins exprimée par ces patientes. TIs'agit d'un problème déontologique très proche de celui de l'euthanasie. Les différences tiennent surtout au jeune âge des sujets en cause et au fait que le renoncement médical ne signifie que rarement une mise en jeu directe de la vie de la patiente. TIn'en demeure pas moins que ces atermoiements du corps médical sur lesquels nous reviendrons pénalisent le pronostic à long terme. Face à ce dilemme, l'engagement médical, aussi sincère soit-il, n'a pas toujours l'objectivité souhaitée. Une intervention thérapeutique très correctrice pour ne pas dire répressive peut répondre à un esprit exagérément normatif ou encore cruel du thérapeute. A l'inverse, la non-intervention peut être parfois une manifestation de lâcheté ou de négligence. Ce livre est un plaidoyer pour une prise en charge médicale de l'anorexie mentale, rigoureuse à l'égard de la maladie mais respectueuse vis-à-vis de la malade. Nous verrons que cette tâche est toujours difficile, parfois décourageante mais aussi souvent exaltante. Elle nécessite des règles éthiques strictes pour que cette intervention thérapeutique ne puisse pas dériver vers les écueils que sont le paternalisme, le dirigisme de conscience ou le sadisme. Le risque est d'autant plus grand que l'anorexique, soit par une soumission excessive, soit au contraire par une opposition opiniâtre et rusée peut conduire insensiblement l'équipe soignante à Il

s'éloigner de ses objectifs et à choisir des attitudes qui contraignent et annihilent la personnalité de la malade. Ce danger impose une vigilance personnelle, mais comme on n'est jamais totalement sûr de soi, il est souhaitable de travailler en équipe sous le contrôle d'autres intervenants. L'endocrinologue ou le nutritionniste peut être aussi dérouté par l'absence de moyens thérapeutiques hormonaux ou médicamenteux pour traiter cette affection. Même la diététique lui fait en partie défaut, du fait des manipulations de la patiente qui semblent vouloir remettre en cause les lois de la conservation de l'énergie. TI ne peut que désespérément s'interroger: comment guérir, comment convaincre cette patiente qui se dérobe ou s'oppose, comment insuffler à cette jeune fille l'élan vital qui lui manque? En tant que chef d'équipe, ces patientes lui imposent aussi des responsabilités nouvelles. TI lui faudra organiser le partage des rôles des intervenants au sein du groupe des soignants, les protéger ou les guider quand ils sont mis en difficulté, les dynamiser pour tendre vers une amélioration permanente des soins. Cette volonté de réunir l'ensemble de l'équipe dans une stratégie thérapeutique commune est combattue par les manœuvres de l'anorexique qui cherche au maximum à personnaliser les relations dans un état de dépendance interindividuelle. L'homme lui-même risque enfin d'être déstabilisé par cette maladie. L'anorexie mentale ravive ses angoisses jusque-là bien contrôlées ou enfouies. L'attitude en face du vieillissement et de la mort, le sens de la vie, le respect de l'autre, les croyances religieuses, l'identité sexuelle, la qualité de son rôle de père ou de mère émergent au niveau de la conscience, au contact de l'anorexique, sainte laïque dont l'ascèse provocante remet en cause la routine des pensées imposée par les occupations quotidiennes. Ce livre est en partie le résultat de cette révélation. En effet une telle résonance chez le thérapeute ne peut pas ne pas signifier que ces angoisses existentielles jouent un rôle important dans la genèse de l'anorexie mentale. Les objectifs de cet ouvrage sont de montrer qu'une vision humaniste, relativement rationnelle de la maladie peut être une approche différente et complémentaire de la psychanalyse pour comprendre l'origine de cette affection et déboucher sur des voies 12

thérapeutiques adjuvantes. Dans cette réflexion humaniste et philosophique telle qu'elle est décrite dans cet ouvrage, la psychanalyse n'est pas totalement absente mais occ.upe une place relativement secondaire. Cette marginalisation était nécessaire pour éviter d'être tenté de reprendre des théories fructueuses mais trop bien établies et dont on connaît néanmoins les limites. L'anorexie mentale, profonde régression psychologique et physique, est soustendue par des interrogations et des angoisses communes à l'Humanité. Les troubles du comportement et les conséquences corporelles de cette maladie correspondent au vertige né de la conjonction d'une essence perdue et d'une existence refusée, conduisant à une perte d'identité. TIs s'associent à une tentative d'arrêt du cours du temps grâce à des temporalités suspensives ou cycliques, à un refus de la féminité et de la sexualité, à une dépendance excessive et de ce fait intolérable à l'égard des parents et de la mère en particulier et à une peur du hasard et de l'aventure. Le dénominateur commun de l'anxiété existentielle et de la crainte du devenir est très vraisemblablement l'angoisse de mort. L'anorexie mentale est une forme de refus de la vie et des responsabilités pour mieux repousser la mort dans un futur éternel. Elle est un refuge dans la maladie pour tenter de fuir les grandes angoisses philosophiques de l'Humanité. A ce titre, elle mérite le nom de "déraison philosophique" que nous lui avons donné. Je suis parfaitement conscient que ce type d'approche peut être manipulé par l'anorexique. Elle n'a que trop tendance déjà à privilégier le rationalisme au détriment des affects et des sentiments. C'est un moyen pour elle de se protéger de toute intrusion du thérapeute dans des zones d'ombre où elle risque d'être déstabilisée et de devoir remettre en cause son symptôme. Malgré cette limite, la réflexion humaniste et philosophique sur l'anorexie mentale a des avantages. Elle permet de fonder une partie du lien entre le médecin et sa patiente, grâce à un langage intelligible pour tous les deux. Elle induit chez la jeune fille le sentiment d'être comprise et respectée. En effet seule une adulte peut être admise à ce dialogue philosophique! Cette réflexion l'oblige à se pencher sur elle-même, en dehors des obsessions et du symptôme omniprésent, dans une logique vis-à-vis de laquelle elle n'a aucune prévention. 13

Elle l'oblige à se rendre compte qu'elle n'est pas si anormale qu'elle le croit puisque ses angoisses sont en fait partagées par l'Humanité tout entière. TI n'est pas impossible non plus que cette approche n'ait pas aussi certaines vertus thérapeutiques propres. Certes, elle ne vise pas à supplanter les voies classiques de traitement. On sait bien que cette "déraison philosophique" est bien peu accessible au raisonnement logique. TI s'agit plutôt de trouver des pistes thérapeutiques adjuvantes qui, s'appuyant sur cette vision philosophique ou humaniste de l'anorexie, pourraient induire des résonances affectives, rétablir des sensations physiologiques et hédonistes, corriger des idées fausses et aider à distinguer la voix pernicieuse de la maladie quand elle se fait par trop tentatrice. Elle se veut ainsi un moyen, certes faible, pour contrer dans son esprit l'influence envahissante des obsessions. D'ailleurs, ces multiples points d'attaque sont souvent susceptibles de débloquer des situations où la patiente semble réussir à mettre en échec les interventions médicales traditionnelles antérieures. Même quand la psychothérapie piétine, voire s'arrête à cause du refus de la patiente, ce dialogue avec le médecin peut permettre de maintenir un contact et de relancer la stratégie thérapeutique multidisciplinaire. Ces discussions entre le médecin et la patiente, ouvertes sur la physiologie, la philosophie, la mythologie, des exemples sociologiques, des références littéraires ou artistiques, tout en restant dans le registre du rationnel, ont des résonances cognitives, affectives et émotionnelles qui peuvent libérer progressivement certains affects refoulés au plus profond d'elle-même. TI faut remarquer que ces jeunes filles ont assez souvent des talents artistiques indéniables (dessin, écriture, photographie, sculpture...). Certaines s'orientent plus directement vers des métiers d'art comme l'ébénisterie, le cirque ou l'histoire de l'art. Les illustrations de quelques livres traitant de l'anorexie, reproduisant des dessins de malades, démontrent des qualités plastiques au travers desquelles transparaissent des messages symboliques propres à l'anorexie mentale. Je suis intimement persuadé que cette voie est insuffisamment empruntée dans de nombreuses psychothérapies. Julia Kristeva raconte dans Les nouvelles maladies de l'âme8 comment la cure psychanalytique d'un sujet obsessionnel avait pu 14

être transformée par le seul fait de proposer au patient sa propre interprétation de ses œuvres picturales. La relation thérapeutique figée et stérilisée par une rationalisation excessive avait pu ainsi évoluer selon un mode plus productif. L'objectif de ce livre n'est pas de proposer une alternative aux multiples traitements psychologiques employés actuellement (psychothérapie, psychanalyse, psychodrame, thérapies comportementalistes et autres...) mais une approche adjuvante, complémentaire des précédentes, dans laquelle le somaticien puisse s'inscrire et faire œuvre utile sans empiéter sur le champ des autres intervenants. Ce livre étend son champ de réflexion à ceux qui gravitent autour de l'anorexique, les parents, les soignants et la société. L'anorexie brûle et consume non seulement la malade elle-même, mais aussi son entourage. L'image de la flamme qui se propage n'est pas fortuite. Elle est suggérée par une phrase du Roman comique de Paul Scarron9 : "Elle n'était pas laide quoique si maigre et si sèche qu'elle n'avait jamais mouché de chandelle avec ses doigts que le feu n'y prit." TIy a un côté flamboyant dans l'anorexie mentale. Les premiers touchés par ce feu sont essentiellement les parents. TIs vivent un véritable calvaire devant cette maladie de leur fille qu'ils ne comprennent pas et qui les met en demeure d'exprimer toujours plus d'amour, au-delà même du possible. TIsse sentent aussi mis en accusation par le corps médical et la société. Les tableaux que nous tenterons de dresser du père et de la mère dans le chapitre consacré à la famille pourront peut-être en choquer certains ou certaines par leur sévérité. Cette description doit être considérée comme une palette réunissant les diverses tonalités des ambiances familiales volontiers associées à l'anorexie mentale que nous avons pu rencontrer. La réunion de toutes ces typologies confine à la caricature. TIn'empêche que toutes ces facettes différentes peuvent être pour les parents des pistes de réflexion dans leur quête éperdue de compréhension du pourquoi de la maladie de leur fille. TIsn'y trouveront toutefois que des réponses partielles, incapables de résumer l'ensemble des facteurs causaux de l'anorexie qui plongent dans la génétique, la neurobiologie et les dynamiques de l'histoire de leur enfant, tous domaines qu'ils ne peuvent pas connaître. Cette description par le biais de l'archétype est aussi une reconnaissance 15

de leur fragilité et de leur douleur. Elle conduit à un fervent plaidoyer pour qu'ils acceptent d'être aidés à mieux assumer le vécu de l'anorexie de leur fille. Leur fidélité courageuse et leur évolution personnelle avec les progrès de la jeune anorexique sont des éléments bénéfiques au cours du traitement de la maladie. Le corps médical et toute l'équipe soignante ne sont pas oubliés dans ce livre car ils exercent un travail particulièrement difficile avec de nombreuses sources d'échec dont le risque pour la patiente est le passage à la chronicité, si ce n'est plus grave encore. TIs'agit d'un travail multidisciplinaire, unissant médecins et paramédicaux sur le long terme. TIexige pour être efficace une communication franche mais respectueuse du secret médical et un partage des rôles selon les compétences de chacun. On ne peut qu'appeler de ses vœux la création de structures ou de réseaux régionaux spécialisés pour qu'un tel traitement collaboratif entre psychiatres et somaticiens puisse se développer dans les meilleures conditions. La société enfin n'est pas neutre à l'égard de cette maladie et des autres troubles du comportement alimentaire qui frappent la population juvénile féminine. Les messages concernant le corps et l'alimentation qu'elle délivre par le biais de ses médias et du corps médical amplifient et idéalisent les modèles de "minceur", "de sculpture de son propre corps" ou de "jeunesse préservée". Si ces incitations sociales semblent à elles seules incapables de créer la maladie, il est vraisemblable qu'elles peuvent la favoriser et l'entretenir chez des jeunes filles prédisposées ou fragilisées. Surtout elles colorent la symptomatologie de l'anorexie mentale dont l'expression clinique va reproduire sous une forme caricaturale les valeurs de notre époque. Les sociétés ont les valeurs qu'elles méritent. Le monde industriel occidental privilégiant l'individualisme adule tout particulièrement le sport et la médecine (dont la diététique) dans la vaine illusion qu'en tentant de préserver un semblant de jeunesse, il arrivera à vaincre son angoisse de mort. L'anorexique ne fait pas autre chose quand elle s'engage innocemment, par la restriction alimentaire et l'hyperactivité, vers une maladie qui ne la laissera plus en paix. TIme paraît important de conclure ce préambule en confiant que ces années passées au contact de ces jeunes filles souffrant 16

d'anorexie mentale ont été particulièrement enrichissantes. Elles m'ont permis de découvrir en effet, au-delà du symptôme toujours stéréotypé, des personnalités diverses, particulièrement intéressantes et émouvantes. Ce livre, sans elles, n'aurait pas pu être ou aurait été tout autre, limité à une simple description clinique. Ce sont les entretiens matinaux dans le service, les consultations, leurs lettres, leurs textes rédigés dans le cadre d'exercices de réappropriation du corps qui ont pour toutes ces patientes fait resurgir leur individualité et suscité mon émotion. La profondeur des discussions, le pathétique de leurs écrits et la qualité plastique de leurs œuvres artistiques (photographies, dessins, sculptures...) sont le témoin que la maladie survient sur un terrain beaucoup plus émotif et réflexif qu'on a coutume de le penser. Le symptôme anorexique est un masque qui les étreint. il refoule tous les affects et annihile leur personnalité, aussi bien aux yeux des autres que pour elles-mêmes. il les fait ressembler à des clones déshumanisés. L'approche thérapeutique décrite dans cet ouvrage, malgré ses difficultés et ses échecs parfois sur la maladie elle-même, aura eu le mérite de révéler à leur entourage, sinon toujours à elles-mêmes, cette richesse de pensée et d'émotion qui semblait anéantie. L'anorexie est un intolérable gâchis qui sacrifie chez ces êtres jeunes un devenir plein de promesses. Elle suscite le sentiment d'injustice et peut être considérée comme une maladie scandaleuse. il y a aussi dans l'anorexie mentale une souffrance morale, un désarroi et un désespoir. ils sont parfois cachés ou déniés. ils sont plus souvent avoués, quand ils ne sont pas criés en guise d'appel au secours. Cette douleur est d'autant plus bouleversante pour le médecin qu'il perçoit que son émergence est favorisée par son intervention thérapeutique et que les moyens dont il dispose pour faire face à cette demande tragique d'aide sont très limités. La dépression narcissique marquée par une perte d'élan et par une profonde mésestime de soi survient en général quand le symptôme anorexique a disparu ou a perdu de sa force jubilatoire initiale. Évelyne Kestemberg dans son livre La faim et le corps9 cite une phrase d'un de ses correspondants endocrinologues: "Quand je parviens à les faire pleurer, je me dis que c'est gagné." Certes l'objectif du médecin n'est pas de faire pleurer ses patientes et le 17

combat contre l'anorexie n'est jamais totalement gagné. Cependant, quand la carapace du symptôme anorexique se fissure, il est extrêmement fréquent que les jeunes filles soient sujettes à des crises de larmes qui s'écoulent intarissablement de leurs paupières sans aucun effort. Elles évoquent par leur flot continu les "larmes de pietà" des dépositions du Christ de l'art du seizième siècle. Elles témoignent par là même d'un désespoir particulièrement poignant. On aura compris que ce livre n'est pas seulement le résultat d'un intérêt intellectuel et humaniste pour une maladie intrigante par son mystère étiologique et sa résistance au traitement. TIest bien plus une réponse aux sentiments d'estime, d'admiration et de compassion- oserai-je parler d'amitié?- que ces jeunes filles et ces quelques jeunes gens ont suscité en moi par leur sainteté laïque et leur désespoir. Que ce livre leur soit dédié, avec l'espoir qu'il puisse les aider, directement ou indirectement, à se libérer d'une maladie qui les maintient dans un état de non-vie, sous la menace permanente de la mort.

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L'ANOREXIE MENTALE: PHILOSOPHIQUE

UNE DERAISON

"SI AVONS NOUS UNE TRES-DOUCE MEDECINE QUE LA PHILOSOPHIE; CAR DES AUTRES, ON NEN SENT LE PLAISIR QU'APRES LA GUERISON, CETTE CY PLAIT ET GUERIT ENSEMBLE." (Montaigne, Les Essais, II, XXV) "LES PHILOSOPHES NÉCROPHILES FONT TOUT CE QU'IL NE FAUDRAIT PAS FAIRE: ILS CHERCHENT LE NON-ETRE DANS L'ETRE, ET REFUSENT CE QU'ON LEUR OFFRE: ILS SE MÉFIENT! ILS PRÉFERENT CE QUI LEUR EST SOUSTRAIT, ILS NE VEULENT PAS DE LA VIE ET DE LA LUMIERE QUI LEUR SONT DONNÉES. DIRE NON À CE OUI DE LA BIENHEUREUSE PLENITUDE, N'EST-CE PAS UNE FORME DE LA PERVERSITÉ PHILOSOPHIQUE?" (Vladimir Jankélévitch, La Mort) L'association de deux mots qui peuvent paraître antinomiques et inconciliables, déraison et philosophie, pour caractériser l'anorexie mentale traduit le malaise et la perplexité du médecin qui a à prendre en charge ce trouble grave du comportement alimentaire de la jeune fille. Certes il s'agit bien pour lui d'une maladie et il accepte d'en assumer la charge dans le cadre de l'exercice de sa discipline médicale. Toutefois il ne peut s'empêcher de noter, dans l'expression clinique de ses patientes, de nombreuses références à une puberté normale, aux interrogations des jeunes filles sur leur devenir, leur sexualité, leur statut social et sur la dynamique des relations entre les adolescents et leurs parents. Ces rappels à des situations et à des angoisses banales pour l'âge et le sexe considérés peuvent souvent le faire douter de la réalité d'un processus pathologique endogène. J'ajouterai que l'anorexie ne laisse pas neutre l'entourage et notamment le médecin. Le symptôme affiché et résistant aux tentatives thérapeutiques multiples et variées suscite chez lui des réflexions sur les objectifs de son métier, sur la notion de liberté individuelle face à la maladie et à la mort. Ces

influences non seulement concernent l'éthique professionnelle mais aussi font résonner des domaines plus personnels comme l'angoisse de mort, les responsabilités parentales, la sexualité, la féminité et la masculinité. TIest alors parfois surpris de se retrouver très éloigné des territoires bien balisés de sa discipline médicale et d'être confronté à des registres où il est moins à l'aise comme la psychanalyse, la philosophie, la sociologie ou les croyances religieuses. Quand la résistance de la patiente met en échec toute la panoplie thérapeutique classique qu'il a mise en place, il se prend à douter et se demande si l'erreur n'est pas justement d'avoir considéré l'anorexie mentale comme un état pathologique banal. Ce n'est peut-être pas la maladie qui résiste mais le sujet lui-même qui témoigne ainsi d'une liberté inaliénable, en refusant d'abandonner un symptôme dont il a besoin pour vivre. La maladie pourtant ne peut pas être niée. Bien au contraire, les conséquences de l'anorexie mentale en termes de morbidité, de chronicité et de mortalité en font une affection extrêmement sévère. Le corps de l'anorexique souffre. La régression pubertaire, l'émaciation, les altérations des phanères, les carences vitaminiques multiples, les troubles du rythme cardiaque, les œdèmes de dénutrition témoignent de la dégradation physique et du mauvais état de santé. La dénutrition entraîne un risque accru de mortalité par inanition, arythmie cardiaque ou complications infectieuses. Les troubles de l'humeur et notamment la dépression narcissique secondaire peuvent favoriser le passage à l'acte chez des jeunes filles tentées d'échapper à leur maladie ou à son traitement par la mort. Certains aspects délirants comme leur peur irraisonnée de grossir, leur horreur des graisses alimentaires, leur dysmorphophobie ainsi que de nombreux éléments de régression psychologique rapprochent l'anorexique des malades mentaux, même si le délire paraît limité à l'alimentation et à l'image corporelle. Le refus de l'évidence qui prive les patientes de toute réceptivité aux discours physiologiques, psychologiques ou philosophiques quand ils remettent en cause le symptôme anorexique, suggère une réelle déraison puisqu'elle semble inaccessible à toute logique. La résistance aux tentatives curatrices du médecin paraît même être encore plus déraisonnable. A l'opposé 20

des autres malades qui sollicitent le médecin pour qu'il soulage les douleurs, prévienne les conséquences invalidantes des maladies et prolonge l'espérance de vie, l'anorexique, elle, refuse cette aide de manière suffisante quand elle lui est proposée et la combat quand elle lui est imposée. Dans les autres troubles du comportement alimentaire, comme la boulimie ou l'obésité, même si le traitement s'avère difficile, il n'entraîne jamais des réactions d'opposition aussi opiniâtres au projet thérapeutique. TIs'agit alors d'une incapacité à suivre les conseils médicaux, mais le bien-fondé de ceux ci n'est pas remis en cause. Cette résistance au traitement salvateur est rare en médecine. On la retrouve cependant dans certains états d'addiction tant que le patient n'est pas décidé à abandonner son symptôme. C'est le cas des situations de dépendance comme les toxicomanies, certaines perversions sexuelles ou manies (jeu, kleptomanie etc...) et des pathomimies. A côté de ces éléments franchement pathologiques, l'anorexique par d'autres aspects paraît une jeune fille parfaitement normale. Ces troubles du comportement alimentaire et de l'image du corps, assez banaux pendant l'adolescence, pourraient être considérés comme des réactions, certes excessives et même monomaniaques, au traumatisme physiologique de la puberté. Je serai amené à décrire comment la symptomatologie de l'anorexie décline des attitudes et des comportements, des peurs et des aspirations qui sont assez caractéristiques des jeunes filles de cet âge: leur surprise génératrice d'insatisfaction devant un corps qui change et exprime de manière provocante leur nouvelle féminité, leur désir de se conformer à un idéal de minceur que leur propose la société, par tous les moyens à leur disposition (alimentation, sport, cosmétique...) et les difficultés dans leurs relations avec les parents, spécialement la mère, pour acquérir une vraie autonomie. Les goûts des anorexiques ne sont pas fondamentalement différents de ceux de leurs homologues saines du même âge, si ce n'est par une restriction du champ alimentaire un peu plus marquée. La relative "banalité" du milieu familial, en dépit des accusations de certains, est un argument supplémentaire pour être tenté de minimiser la maladie. Nous verrons aussi que certains caractères très développés chez ces patientes comme la passivité, une certaine forme de 21

narcissisme et le masochisme ont pu être considérés dans le passé comme des traits généralement associés à la féminité. Dans quelques cas rares, l'évolution de la maladie est confondante pour le médecin. Alors que ses efforts thérapeutiques multipliés semblaient conduire à une impasse, le syndrome anorexique semble disparaître spontanément à la suite d'un événement familial ou personnel. Le praticien peut se demander si l'on peut vraiment nommer maladie, un état qui ne peut être guéri par la médecine et pourtant qui se révèle si sensible aux conditions de la vie de tous les jours. Les doutes du médecin dans cette position d'échec relatif peuvent être renforcés par la fragilité des données théoriques dont il dispose. Ni l'endocrinologie, ni la neuropsychologie, ni même la psychanalyse ne fournissent un modèle explicatif global et cohérent de cette affection. A ce jour la plupart des anomalies biologiques et psychologiques constatées ne paraissent pas primitives ou sont renforcées par le symptôme anorexique et la dénutrition. Nous mettons là le doigt sur les difficultés du thérapeute à répondre à la question essentielle et originelle: l'anorexie mentale est-elle une maladie multifactorielle à point de départ endogène (génétique?) ou bien une réaction physiologique de type monomaniaque caractéristique de la puberté? Le symptôme anorexique s'impose comme une action nécessaire à la vie et exclusive de tout autre sentiment, affect ou raisonnement quand ceux-ci sont en concurrence avec lui. TIpossède un pouvoir d'auto-entretien qui est destructeur de la personnalité. Cet impérialisme du symptôme, dévastateur de l'être, est vraisemblablement rendu possible par la mise en jeu de circuits cérébraux et endocriniens de gratification. Ceux-ci pérennisent la symptomatologie grâce à la jouissance générée. La dénutrition par des mécanismes d'adaptation agissant sur la faim, les appétences alimentaires ou les régulations métaboliques et hormonales concourt, elle aussi, à la fixation du syndrome anorexique. Ce pouvoir d'auto renforcement de l'anorexie mentale et sa capacité à faire le vide autour d'elle la font assimiler aux états d'addiction. La vie sans le symptôme devient inimaginable car elle pourrait libérer des niveaux d'angoisse et de douleur intolérables. Arrivée à ce stade de maturité, l'anorexie est une véritable maladie mentale et justifie pleinement que le corps 22

médical se coalise pour tenter de l'éradiquer. Cependant, il est nécessaire de garder en mémoire qu'à l'origine des troubles il y avait une adolescente qui n'a trouvé que ce moyen pour lutter contre les angoisses existentielles que le choc de la puberté avait fait naître. Ces angoisses, malgré leur sérieux, sont bien communes. Elles correspondent aux questions sans réponse que nous cherchons soit à résoudre dans la philosophie ou la religion, soit au contraire à fuir en nous lançant à corps perdu dans le flux de la vie quotidienne. Elles abordent les grands thèmes de la philosophie: l'essence et l'existence, le dualisme et le monisme, la liberté individuelle et la responsabilité, le temps, le vieillissement et la mort, la sexualité et la maternité. A ce titre l'anorexie mentale est bel et bien une déraison philosophique. L'essence et l'existence L'angoisse existentielle, quoique souvent difficile à formaliser car se traduisant par un mal-être diffus, concerne l'individu lui-même et sa place sur la terre. Qui suis-je? Où vais-je? Quelle est mon utilité? De ces trois questions intimement liées, la première recherche une essence, la seconde un destin et la troisième une destinée. C'est probablement l'interrogation angoissée qui taraude le plus les anorexiques. Elles semblent être en quête permanente de leur essence, de leur identité, de leur Moi. Cette perte de ce qui soustend la personnalité crée un vertige qui leur fait craindre le vide ou l'inexistence. Ce sentiment obsédant va entraîner des réactions passives et actives. Celles-ci vont handicaper les jeunes filles dans la plupart de leurs activités par un manque de confiance en ellesmêmes. Elles espèrent aussi que ce vide puisse être comblé par l'estime et l'amour de leurs proches et de leurs maîtres. Elles revendiquent et collectionnent toutes les marques de réassurance que l'entourage peut leur apporter. Par ailleurs pour lutter contre ce vertige, elles vont construire un mur de défense, le symptôme anorexique, par lequel elles peuvent confirmer leur ipséité en résistant aux sollicitations des désirs. Parallèlement à ces éléments régressifs, elles vont refuser l'existence qui s'ouvre à elles. Elles démissionnent devant l'aventure. Elles vont préférer une vie 23

tournée vers le passé, cyclisée par des obsessions répétitives et stérilisée par l'évitement du choix. Par peur du vieillissement et de la mort, elles renoncent ainsi irrémédiablement à bâtir l'existence qui aurait pu fonder cette essence qui leur fait tant défaut. Elles refusent l'absurde de la vie qui rend pourtant Sisyphe heureux: "A cet instant subtil où l'homme se retourne sur sa vie, Sisyphe, revenant vers son rocher, contemple cette suite d'actions sans lien qui devient son destin, créé par lui, uni sous le regard de sa mémoire et bientôt scellé par sa mort." (Albert Camus, Le mythe de Sisyphe )2 Le dualisme et le monisme L'anorexie mentale peut être considérée comme une résurgence dans la maladie d'une doctrine philosophique qui, dans le passé, a parasité la plupart des religions occidentales. TIs'agit du dualisme. Selon cette conception de l'être, l'homme est constitué de deux entités à la fois complémentaires et opposées: l'animalité (ou le corps) qui le rattache à la matière et à la création du monde, et l'âme (ou l'esprit) qui, spécifique de l'Humanité, le distingue des autres êtres vivants. A la première sont associés le poids, l'imperfection, la souillure et la finitude, à la seconde, l'immatérialité, la perfection, la pureté et l'immortalité. Cette profonde opposition entre le corps et l'esprit que conçoit le dualisme ne conduit pas seulement à une simple hiérarchie des valeurs mais à un réel conflit interne dont la résolution paradoxalement ne peut être obtenue que par deux négations de la vie: l'ascèse et la mort. Le corps, enveloppe et expression de l'animalité, est perçu comme l'agent de perversion et le frein de l'esprit. La dépendance aux besoins physiologiques, la vulnérabilité en face des désirs, le rappel constant de la faiblesse et de la finitude renvoient l'être à son fond de bestialité dont il cherche à se libérer. TIest aussi ressenti comme une force brutale dont les pouvoirs de suggestion et d'oppression sont difficiles sinon impossibles à contenir. Donner libre cours à la satisfaction des sens risque de conduire au péché et à la souillure. Saint Augustin nous le rappelle: "La chair est une partie trop inférieure et terrestre de l'homme et 24

c'est pourquoi il est coupable de régler sa vie sur elle"(cité dans l'Art de jouir) 1. L'esprit ou l'âme ne peut espérer atteindre la perfection qu'en se détachant du corps. TIlui faudra abandonner toute complaisance à son égard et même le mépriser ou le haïr. Le saint n'atteindra la pureté qu'en punissant le corps de son existence grâce à l'ascèse et aux mortifications. Le paradoxe de cette doctrine est que le suicide qui serait la seule issue pour libérer totalement l'esprit de son enveloppe chamelle est formellement refusé. TI ne reste que l'option de la non-vie, combat permanent contre les besoins physiologiques et les désirs. Cette négation de la vie terrestre n'est rendue possible et acceptable qu'à la condition qu'elle soit le prix à payer pour atteindre une hypothétique immortalité dans l'extase, qu'il s'agisse d'un paradis ou de la dilution dans le grand Tout. L'anorexie mentale s'inscrit parfaitement dans cette conception dualiste de l'être. D'ailleurs certaines mystiques du passé ont réussi à faire passer leur probable anorexie (même si le concept n'existait pas à cette époque) pour une ascèse spiritualiste. L'anorexie mentale d'aujourd'hui, en dépit de la perte des références religieuses, reste dans la même logique. Elle peut être considérée comme un anachronisme. Elle se développe dans un monde qui s'est détaché des doctrines dualistes grâce au positivisme. Les sciences modernes nous démontrent tous les jours l'absurdité de la dichotomie du corps et de l'esprit. La pensée et les comportements s'avèrent être produits par des phénomènes biologiques. Les méthodes d'imagerie fonctionnelle du cerveau (RMN, PET scan...) nous ont montré ces merveilleuses images des différentes parties de l'encéphale s'allumant lors de calculs mathématiques, d'efforts de mémoire, de la reconnaissance de sons ou de visages. C'est cet anachronisme même qui rattache l'anorexie mentale à l'ordre du pathologique depuis la fin du dix-neuvième siècle. Les religions officielles ne prônent plus l'acceptation de la misère ou le refus de la vie pour gagner le paradis. L'ascèse et la mortification ne représentent plus pour nous la sainteté comme autrefois. Les saints de notre temps (l'Abbé Pierre, Mère Teresa, Gandhi...), même s'ils vivent dans la pauvreté, sont surtout tournés vers les autres. L'anorexique pratique une coupure entre l'esprit, objet de son 25

surinvestissement, et le corps qu'elle n'aime pas dans sa forme actuelle. Elle refuse à ce dernier l'assouvissement des besoins physiologiques et des désirs. Pourtant comme souvent l'ambiguïté n'est jamais loin chez l'anorexique. Ce corps exécré qu'elle meurtrit ou punit d'une hypothétique faute fait pourtant l'objet de toutes ses attentions et de tous ses soins. Elle voudrait le conformer à un modèle idéal, maigre, apuré, vibrant, impondérable: un corps d'ange. Michel Onfray dans son plaidoyer pour une philosophie hédoniste, L'art de jouirI, parle de la magnification paradoxale du corps idéal de la résurrection dans les religions chrétiennes influencées par le dualisme: "L'idée d'un corps impossible qui échapperait aux lois de la nature, à l'entropie, à la mort et à toutes les logiques d'usure est un fantasme utile qui aide plus d'un sectateur à se refuser l'évidence et le spectacle de l'existence... Le corps glorieux est donc une antimatière, une chair désincarnée, une contradiction dans les termes." Le dualisme conduit ainsi à une opposition entre la vie ici-bas dans son enveloppe chamelle et l'immortalité de l'âme qui lui fait suite. La seconde n'est rendue possible que par le sacrifice de la première. Pour vivre éternellement dans un hypothétique paradis, il faut renoncer à vivre pleinement ici-bas. La vie devient une préparation à la mort. Vladimir Jankélévitch3 remarque que cette conception de l'existence conduit à une inversion surprenante des notions de vie et de mort. «Berulle, après Montaigne, revient souvent sur ce paradoxe de la mors vitalis qui couronne une vita mortalis. «Nous devons vivre en mourant et mourir en vivant », c'est-à-dire exercer une manière de vie qui soit vraiment mort et porter une manière de mort qui soit vraiment vie» (La Mort). Inversement, répondre à la tentation des désirs risque de faire oublier la finalité de la vie, la mort, et de rendre impossible la réalisation du rêve d'éternité qui est censé la prolonger. L'anorexique, par la destruction de sa vie, a une démarche voisine dans sa quête de l'immortalité mais différente parce qu'elle est désespérément tournée vers le passé, vers son enfance perdue et idéalisée. Écoutons à nouveau la voix de V. Jankélévitch3: "Faire revenir le devenir, remonter le cours du temps vers l'amont, fut toujours pour tous les mortels le type même de la cure miraculeuse et de la guérison surnaturelle qu'aucun homme ne 26

peut obtenir par les moyens humains; car le retour aux sources de jouvence serait, plus encore que l'éternité en acte, une victoire sur la malédiction du temps; l'idée même d'une jeunesse éternelle, véritable contradiction in adjecto (car toute jeunesse est par définition même provisoire), ne représente-t-elle pas par excellence l'impossible réalisé?" (La Mort). Confrontée à ce rêve impossible de l'enfance éternelle, l'anorexique s'épuise et s'enferme inéluctablement dans son symptôme.
La liberté et la responsabilité

L'adolescence est la période de la vie où l'individu découvre la liberté individuelle dans ses aspects les plus enivrants mais aussi les plus responsabilisants. Le Moi s'affirme alors dans la constitution d'un véritable dessein (sentimental, professionnel, artistique, ludique...) et la libération de l'influence parentale. L'opposition aux parents, fréquente à cet âge, n'est pas encore la liberté proprement dite. Elle est une étape qui traduit une libération encore incomplète puisqu'elle nécessite encore une référence, même si celle-ci est négative. Cette responsabilité nouvelle a de quoi être enthousiasmante. Elle peut aussi inquiéter une jeune fille qui jusqu'alors conformait confortablement sa vie aux volontés des parents et aux règles du système scolaire. La liberté la place désespérément seule devant un devenir qu' il lui revient d'imaginer et de construire à partir de ses désirs et des contraintes d'un milieu devenu indifférent ou hostile. Elle doit aussi envisager les possibles conséquences de ses décisions, les positives comme les négatives. L'anorexique dont le mal chronique est un manque cruel de confiance en elle et une peur panique de l'inconnu et du hasard est particulièrement démunie pour assumer cette liberté nouvelle au niveau de ses trois composantes fondamentales: le choix qui en est l'expression même, la responsabilité qui en est l'évaluation intellectuelle et morale des conséquencesn, et la solitude qui en est la seule condition d'exercice. Assumer des choix volontaires qui engagent soi-même et éventuellement les autres est le moyen d'affirmer sa liberté individuelle. Le choix entraîne souvent, sinon toujours, une 27