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Avortement et contraception dans les études médicales

De
248 pages
Plus de trente ans après la conquête du droit à l'avortement et à la contraception, on peut se demander comment la médecine peut répondre aux besoins des femmes en évacuant les rapports sociaux de sexe pour se cantonner à un enseignement purement technique. Quelle préparation pour les étudiants en médecine ? Quelle prise en charge de l'avortement et de la contraception par les facultés de médecine ? Une réflexion sur la nécessité que l'université réponde aux besoins de santé des femmes correspondant aux conditions de leur autonomie.
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AVORTEMENT

ET CONTRACEPTION

DANS LES ÉTUDES MÉDICALES

UNE FORMATION INADAPTÉE

Bibliothèque du féminisme
Collection dirigée par Gristelle Bonis, Dominique Fougeyrollas, Hélène Rouch

l'Association

publiée avec le soutien de nationale des études féministes (ANEF)

Les essais publiés dans la collection Bibliothèque du féminisme questionnent le rapport entre différence biologique et inégalité des sexes, entre sexe et genre. Il s'agit ici de poursuivre le débat politique ouvert par le féminisme, en privilégiant la démarche scientifique et critique dans une approche interdisciplinaire. L'orientation de la collection se fait selon trois axes: la réédition de textes qui ont inspiré la réflexion féministe et le redéploiement des sciences sociales; la publication de recherches, essais, thèses, textes de séminaires, qui témoignent du renouvellement des problématiques; la traduction d'ouvrages qui manifestent la vitalité des recherches féministes à l'étranger.

www.librairieharmattan.com harmattan 1@wanadoo.fr diffusion.harmattan@wanadoo.fr

~L'Harmattan,2006 ISBN: 2-296-00322-2 EAN : 9782296003224

Maud Gelly

AVORTEMENT ET CONTRACEPTION DANS LES ÉTUDES MÉDICALES

UNE FORMATION INADAPTÉE

L'Harmattan 5-7, rue de l'École-Polytechnique ; 75005 Paris FRANCE
L'Harmattan Hongrie Kônyvesbolt Kossuth L. u. 14-16 1053 Budapest Espace L'Harmattan Kinshasa Fac..des Sc. Sociales, Pol. et Adm. ; BP243, KIN XI Université de Kinshasa L'Harmattan ItaUa Via Degli Artisti, 15 10124 Torino ITALIE L'Harmattan Burkina Faso 1200 logements villa 96 12B226O Ouagadougou 12

- RDC

Remerciements

et salutations

À Hélène Rouch et Oristelle Bonis, pour m'avoir patiemment et efficacement aidée à transformer une thèse en livre. À Marie-Laure Brival, pour avoir accepté de diriger ma thèse et avoir su me canaliser avec bienveillance et complicité. À Michel Teboul, sans qui je n'aurais jamais traversé la jungle statistique. À Georgia Arapaki, Liane Henneron et Daniel Delanoë, sans qui je n'aurais jamais osé me lancer dans des entretiens. À Geneviève Picot, merci pour le coup de pouce de départ. À Thibault Pirandello, encore un effort pour être féministe. À toute l'équipe du Centre d'IVG de Colombes, sans laquelle je ne serais ni tout à fait la même médecin, ni tout à fait la même personne. À Catherine, pour les multiples relectures, et à Julien et Jean-François qui n'en pensèrent pas moins. À Julie Castro, ma bolivarienne camarade de jeux. Aux militantes sans lesquelles je n'aurais pas lu les mêmes bouquins et donc pas écrit les mêmes pages. À Jérémie, pour les heures passées à réparer mes erreurs techniques et les années à faire des choses plus intéressantes. À Lou, fabriqué à peu près en même temps que ces pages... Que la vie te soit douce. ..

Introduction

De l'affaire du sang contaminé à la difficile reconnaissance des cancers professionnels, du défi représenté par le Sida aux maladies nosocomiales, des débats sur le clonage à ceux sur l'euthanasie, la confiance dans le progrès médical a été quelque peu ébranlée ces dernières années. Indissociable de cet effritement de la légitimité médicale, la remise en cause des dispositifs de protection sociale fait apparaître au grand jour l'affrontement des logiques économiques, sociales, professionnelles qui cohabitent au sein d'un système de financement socialisé. Simultanément, les associations d'usagers du système de santé s'organisent tandis que les professionnels de santé expriment leur malaise, que ce soit par les grèves infirmières en 1988 ou de manière radicalement opposée par les déconventionnements de médecins libéraux en 2003. Les médecins se sentent tout particulièrement menacés de déchoir d'une position sociale prestigieuse, que ce soit par la judiciarisation des relations avec leurs patients ou par ce qu'ils perçoivent comme un accroissement du contrôle social exercé sur eux (Baszanger et colI. 2002 : 9-16). Dans ce mouvement d'extension de la mise en discussion de la médecine, ses domaines d'intervention et ses prérogatives se redéfinissent, la frontière entre normal et pathologique devient mouvante, et surtout les différents acteurs en présence se disputent le droit de la tracer (Drulhe et coll. 1998 : 83): «C'est le point de vue du malade qui est au fond le vrai» alors que « ce qui intéresse les médecins, c'est de diagnostiquer et de guérir, [...] ramener à la norme une fonction ou un organisme qui s'en sont écartés» (Canguilhem 1966 : 75). Pour comprendre les mutations en cours, il est éclairant de se pencher sur les questions situées sur cette frontière entre norme et pathologie et placées au cœur des conflits de pers-

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pective entre médecin et patient et des contradictions entre système de soins et système de santé. La maîtrise de la fécondité est une de ces questions. Elle ébranle la hiérarchie sexuée - puisqu'elle permet aux femmes de « sortir du lieu central de la domination masculine» (Héritier 1999 : 48) - et la hiérarchie des savoirs et des pouvoirs décisionnels entre médecins et patients, hiérarchie redoublée par les rapports sociaux de sexe quand il s'agit de patientes et de médecins jusqu'ici majoritairement masculins. À l'heure où l'on parle beaucoup de réforme des études de médecine, je me suis intéressée à l'enseignement de la maîtrise de la fécondité, située au carrefour de ces trois axes que sont la définition de la norme procréative, les rapports sociaux de sexe et les rapports patients-médecins. Dans ce travail, issu de ma thèse de médecine générale, discipline médicale elle aussi en cours de recomposition et traversée plus que toute autre par la question de la normalité, j'ai cherché à savoir si l'enseignement de la contraception et de l' avortement dans les études de médecine répond aux objectifs de santé publique: il s'agit de former les futurs médecins à la contraception, qui concerne trois quarts des femmes en âge de procréer (Bajos et colI. 2003b), et à l'avortement, qui concerne environ 200 000 femmes par an (Vilain 2005), dans un contexte où l'offre de soins se dégrade, le secteur privé se désengageant de cette activité sans que le secteur public ne réponde aux besoins. Cette dégradation entraîne des délais d'attente moyens de 2,4 semaines pour avorter (Bajos et colI. 2003c) alors que l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé recommande un délai de moins de cinq jours (ANAES 2001 : 12). Concernant l'avortement, les objectifs de formation des futurs médecins sont donc doubles: au minimum il s'agit de donner à tous les outils leur permettant d'accueillir les femmes, et sinon de les accompagner, du moins de les adresser aux professionnels compétents; et au maximum il s'agit de susciter des vocations afin de remédier à une pénurie de personnels qu'aggravera encore le départ à la retraite d'une génération amenée il y a trente ans à pratiquer des avortements par le scandale des décès liés aux avorte-

INTRODUCTION

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ments clandestins et par les luttes féministes. Le 12 septembre 1978, l'OMS tenait à Alma-Ata une conférence internationale visant à promouvoir les soins de santé primaire: ses conclusions plaçaient la planification familiale et la contraception au quatrième rang des besoins de santé primaire après l'éducation, l'alimentation et l'eau (OMS 1978). De nombreux travaux en histoire des femmes ont montré comment les médecins ont contribué à la définition d'une nature féminine qui assigne les femmes à la fonction reproductrice et à une place subalterne dans la société. N'étant pas historienne, je me contenterai de renvoyer à ces recherches et d'en dégager une généalogie du discours médical sur la fécondité et sa limitation, qui éclaire à mon sens la problématique de la formation actuelle des médecins à la régulation des naissances. J'analyserai ensuite la manière dont les facultés de médecine, où étudiants et étudiantes sont désormais représentés en nombre égal, forment actuellement les jeunes médecins à la contraception et à l'avortement. J'ai choisi de me pencher sur la formation initiale des médecins car il me semble que c'est à la faculté que s'acquièrent les connaissances, mais aussi les réflexes et les schémas de pensée. «Les études médicales sont censées fournir aux "novices" non seulement les connaissances et les compétences techniques que requiert leur future profession, mais également les attitudes et les valeurs qui leur permettront de l'exercer correctement. [. ..] Il faut avoir appris à jouer son rôle dans la mesure où, comme dans n'importe quelle pièce, connaître son texte ne suffit pas» (Carricaburu et coll. 2004: 45-47). Dans une profession qui s'enorgueillit de son mode d'enseignement évoquant le compagnonnage (Chevandier 1997: 93), fondé sur la transmission du geste et l'initiation par les pairs (avec ses rites et ses salles de garde), les mécanismes de reproduction des pratiques et de pérennisation des représentations sont très forts. Lieux de transmission des savoirs, la faculté et l'hôpital sont aussi les lieux de reproduction des modèles, modèles de pratiques médicales comme modèles de pensée médicale; or ces modèles sont assez peu questionnés par des études centrées sur

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l'aspect «bio-médical » du savoir, pour reprendre un terme signifiant que « la pensée médicale se constitue comme étant le relais pratique de la biologie» (Laplantine 1986: 266), et de telles études font peu de place à la réflexion sur l'inscription de la médecine dans les sciences humaines et sur le rôle normatif ou émancipateur de la médecine dans la société. L'enseignement de la maîtrise de la fécondité est à ce titre particulièrement significatif, car il s'agit d'un thème qui ne relève pas de la pathologie, mais qui s'inscrit pleinement dans la définition de la santé par l'OMS comme «état de complet bien-être physique, mental et social ». Pour mesurer sa prise en compte dans les études médicales, j'ai choisi deux marqueurs sur lesquels je m'expliquerai: d'une part sa place dans les questions d'internat et d'autre part l'évolution des représentations des étudiants au cours de leurs études, mesurée au moyen d'une étude prospective et descriptive basée sur un questionnaire qui cherche à approcher la subjectivité des étudiants, subjectivité explorée ensuite plus finement au moyen d'entretiens. Mon objectif était de mettre en perspective le constat de l'assignation historique des femmes par les médecins à la fonction reproductrice, de chercher en quoi la formation actuelle des jeunes médecins reproduit ou transforme ce discours et les prépare au mode relationnel inédit qu'impose aux médecins la demande contraceptive et abortive. Enfin, à la lumière des résultats de cette enquête, il m' a semblé possible de dégager les grandes lignes des mutations actuelles du paradigme médical - fondé sur la guérison de pathologies dans le cadre d'une relation inégalitaire entre médecin et patient -, telles qu'elles ont été révélées, comme par un effet de loupe, par la place qu'y tient la maîtrise de la fécondité.

1. Le savoir médical sur les femmes, la contraception et l'avortement

Il faut d'abord préciser que je me limiterai ici à l'histoire de la médecine occidentale, voire européenne, et que ma démonstration s'appuie sur l'enseignement de la médecine en France, lequel n'est absolument pas imprégné par l'histoire de la médecine non occidentale.

Histoire d'un paradigme
Il s'agit d'abord de chercher comment, des théories de l'utérus migrateur au finalisme des Lumières qui assigne la femme à son destin maternel, de l'hygiénisme de la Ille République aux débats sur l'avortement, en passant par la révolution freudienne et les nouvelles techniques de la reproduction, les médecins ont proposé une définition globale de la « nature féminine» . La longévité du serment d'Hippocrate, dont la version initiale affirme «je ne remettrai à aucune femme un pessaire abortif» (Hippocrate 1994: 83) et qui sanctionne encore aujourd'hui l'obtention du doctorat en médecine, illustre le poids symbolique du legs hippocratique dans la philosophie médicale. La médecine hippocratique, cherchant l'explication des maladies dans les quatre humeurs fondamentales (sang, bile, eau, phlegme), s'attache particulièrement à l'écoulement régulier du sang chez les femmes. La grossesse lui semble donc bénéfique, en ceci qu'elle dilate la matrice qui pourra ainsi servir de réservoir aux humeurs superflues, même après l'accouchement. Les rapports sexuels avec les hommes frayant les voies nécessaires à l'évacuation salutaire, le ma-

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riage est également recommandé aux jeunes filles. Hommes et femmes ne se différencient pas par leurs organes, mais par leur essence, et la femme la plus féminine est celle dont la chair est la plus molle, celle qui coule le plus. Les théories d'Aristote et surtout de Platon reprennent celles d'Hippocrate et élaborent l'idée d'une transmutation en femelles des mâles couards ou qui auraient mal vécu, justifiant ainsi la subordination des femmes. Les affirmations d'Hippocrate le médecin, comme de Platon et Aristote les philosophes, ne s'appuient pas sur des connaissances anatomiques ou biologiques, rudimentaires à leur époque, mais sur leurs options idéologiques: «C'est dans leur vision du monde qu'ils font entrer le corps des femmes. [...] Il fallait que cette théorie rencontre un fort succès chez les représentants du sexe masculin pour qu'elle "tienne" aussi longtemps; qu'elle survive même à des découvertes anatomiques qui auraient pu, autrement, l'ébranler» (Knibiehler et Fouquet 1983 : 23-34). La méfiance des médecins hommes à l'égard de l'autre sexe converge au Moyen Age avec l' antiféminisme propre aux clercs, seuls à avoir accès aux sources du savoir médical, pour reléguer les femmes soignantes à une place subordonnée dans les soins, en vertu d'une logique recoupant par bien des points la rhétorique qu'ils déploient pour justifier la place subalterne des femmes dans la société. Seul recours médical des femmes et des pauvres, les guérisseuses et matrones représentent une menace de par leurs méthodes empiriques, surtout pour l'Église catholique: contrairement aux médecins de l'époque, elles se fient à leur expérience personnelle plutôt qu'à une foi quelconque ou à un dogme, et leur « magie» est la science de l'époque. Leur empirisme est rejeté, non parce qu'il est supplanté par une autre théorie mais parce qu'il entre en conflit avec l'idéalisme religieux représentant les intérêts des classes dirigeantes et de l'Église. L'attitude anti-empirique et misogyne de l'Église, ses fantasmes et ses obsessions sexuelles se rejoignent dans la persécution des sorcières, qui s'étend du XIVe au XVIIe siècle: l'empirisme comme la sexualité représente la reconnaissance des sens et la trahison de la foi. Les rois et la noblesse ont leurs propres médecins qui sont souvent des prêtres, l'Église accepte que la gent mas-

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culine soigne l'élite sous ses auspices, mais pas que les femmes du peuple créent une médecine populaire. Lorsque les hommes médecins luttent contre les «sorcières instruites », ils défendent à la fois leurs intérêts professionnels immédiats et les intérêts supérieurs de l'État: maintenir les femmes dans leur rôle de reproductrices de la force de travail. C'est ainsi que se constitue l'alliance Église-État-corps médical dans la chasse aux sorcières (Ehrenreich et English 1976: 32-39). Symboles d'impureté, les femmes sont exclues de la pratique et de l'apprentissage des soins. Seules les religieuses sont autorisées (depuis le Xe siècle) à soigner, mais ce sont des femmes ayant renoncé au péché, qui constituent un personnel docile et gratuit, soumis à l'autorité cléricale et médicale. La Renaissance voit les médecins préciser et valoriser le rôle des femmes dans la génération. Ce n'est pas un hasard si c'est au moment où se modifie l'image sociale de l'enfant à naître que l'obstétrique se constitue comme domaine médical autonome (Ferrand 1982). L'enfant devient un élément de la richesse des nations et l'avortement, pratique millénaire, est un «crime» prohibé par l'édit d'Henri II de 1556 (Knibiehler 2004). C'est en introduisant puis en monopolisant l'usage des forceps que les chirurgiens confisquent l'accouchement aux matrones (toujours suspectes d'avortements et d'infanticides), les instruments devenant ainsi un symbole d'un nouveau pouvoir masculin (Gélis 1977). L'étape suivante dans cette redéfinition sexuée des rôles soignants est la création de la profession infirmière: évincées pendant la Révolution, revenues avec le Concordat en 1801, des religieuses assurent le rôle de gardes-malades à I'hôpital; leurs rapports avec le personnel médical sont contradictoires, oscillant entre la connivence idéologique avec des médecins conservateurs, cléricaux, légitimistes, et la réprobation des républicains qui leur reprochent d'être obsédées par le péché sexuel au point de refuser leurs soins aux vénériens et aux filles mères et d'obéir à la hiérarchie ecclésiastique plus qu'à la hiérarchie médicale. C'est au XIXe siècle que naît la profession infirmière laïque, que les médecins veulent exclusivement féminine, formée par eux et exerçant sous leur direction (Knibiehler et Fouquet 1983 : 184-185).

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La médecine des Lumières tire de Rousseau un nouveau finalisme, où Dieu est remplacé par la nature et où les causes finales divines sont supplantées par un déterminisme biologique qui veut que la vocation physiologique des femmes soit l'amour maternel et conjugal. La lecture des dictionnaires des Lumières est d'autant plus intéressante que la pensée médicale y côtoie celle des juristes, des philosophes, des moralistes, et que leurs auteurs se sentent investis d'une mission de vulgarisation qui fait de ces dictionnaires, généraux ou médicaux, un vecteur efficace de la diffusion de l'idéologie médicale de l'époque (Knibiehler et Fouquet 1983: 81-114). Les bouleversements révolutionnaires favorisent la promotion d'un médecin philosophe, conseiller du pouvoir politique: «La santé remplace le salut. [...] La pensée médicale engage de plein droit le statut philosophique de l'homme» (Foucault 1963 : 201-202). Les dictionnaires du XIXe siècle perpétuent le fétichisme de la matrice et, réduisant les femmes à un de leurs organes, uniformisent tout le groupe d'êtres humains possédant cet organe. La virginité est portée au pinacle, et le refus d'une sexualité autonome indépendante de la reproduction se manifeste également par la répression de la masturbation, qui va jusqu'à l'ablation du clitoris par certains médecins. La médecine trace les contours d'un «type féminin sain, la mère européenne - , et des types déviants, dont l'hystérique est la figure principale, suivie de près par la femme ménopausée, la nymphomane, la prostituée, l'esclave, la lesbienne et la féministe. L'hétérosexualité reproductrice est donc érigée en norme curative» (Dorlin 2004). Relayant l'ordre divin puis l'ordre naturel, l'ordre symbolique est bientôt théorisé par Freud qui fait de l'abandon du désir de pénis pour le désir d'enfant et de la renonciation au plaisir clitoridien les voies d'accès à la féminité normale: « On peut certes se demander si le fait que le fondateur de la psychanalyse ait été un homme, [...] pétri des préjugés sexistes de son époque », n'a pas quelque peu influencé ses recherches sur l'inconscient, qui se révèle «étonnamment proche de ce que produit le social» (Collin 2002: 371). À la fois nouvelle version de la métaphysique des sexes et théorie por-

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teuse de la subversion de cette même métaphysique, la théorie psychanalytique fait partie intégrante du stock culturel que les médecins peuvent désormais mobiliser pour édicter des normes sur les femmes et leur sexualité. L'article 317 du Code pénal de 1810 fait passer l' avortement de son ancien statut de crime contre l'autorité maritale ou paternelle, puis contre Dieu et la morale, au statut d'acte contraire aux intérêts de la société et de l'État (Le Naour et Valenti 2003 : 13). La peur de la dépopulation fournit au discours médical une nouvelle occasion d'exalter la maternité, qui passe ainsi du statut de destin à celui de devoir. Le discours nataliste apparaît de manière officielle, étatique et à grande échelle après la défaite de 1870, dont l'explication la moins humiliante est l'infériorité numérique des armées françaises. Les médecins se divisent alors entre quelques néomalthusiens, promouvant les contraceptifs, l' avortement et l'union libre, des républicains anticléricaux, partisans d'une limitation des naissances mais sans en expliquer les moyens ni remettre en cause l'autorité du mari, et une majorité de natalistes, luttant contre l'avortement et la contraception et encourageant les naissances et le maintien des mères au foyer. Les arguments natalistes marquent durablement le discours médical et l'évolution législative: les lois de 1920 et 1923 répriment sévèrement l'avortement et toute propagande anti-conceptionnelle. C'est dans ce contexte que naît la puériculture. Son enseignement dans les écoles de filles vise à conditionner les futures mères, et entérine la division sexuelle des rôles parentaux, tout en dépossédant les mères de leur savoir au profit du médecin. La puériculture instaure par l'intermédiaire des infirmières visiteuses le contrôle médical à domicile de la relation mère-enfant, surtout chez les pauvres, et fait de l'allaitement un devoir sacré (Knibiehler et Fouquet 1983 : 230-231). Cette extension du champ d'intervention de la science médicale a donc des conséquences contradictoires: d'une part le développement de pratiques de prévention, qui font progresser l'état de santé de la population, mais d'autre part une certaine normalisation des comportements et une socialisation de la morale (la maladie ne punit plus le péché, mais la désobéissance aux lois de l'hygiène).

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La période vichyste est marquée par une forte mobilisation de la rhétorique biologique et médicale par les élites au pouvoir pour traiter la question sociale et la question nationale ; le corps médical, traversé depuis les années 1925 par d'intenses débats et conflits sur les rapports entre médecine spécialisée et médecine générale, la question de la «pléthore » médicale, les rapports entre pratique libérale et État, le rejet (majoritaire dans la profession) des assurances sociales, trouve une réponse à son malaise dans l'appel d'offres idéologique fait par le régime à la médecine; « ses divergences les moins irréductibles se sont trouvées atténuées au profit d'une collaboration avec un pouvoir d'État qui plaçait si haut la compétence et l'apport de l'expérience médicale dans son entreprise de régénération nationale» (Muel-Dreyfus 1996 : 296). C'est ainsi que la majorité des médecins adhère à l'établissement par le régime de Vichy d'un ordre des médecins dont ils demandent la création depuis quelques années. Outre l'aryanisation de la profession médicale par l'instauration d'un numerus clausus pour les médecins juifs, le Conseil de l'Ordre promeut la défense de la famille, le maintien des femmes au foyer et la vocation féminine à la maternité, qui devient un véritable devoir. La loi de 1942 fait passer l'avortement du statut de crime contre l'individu à celui de crime contre la société, l'État, la race, passible de la peine capitale (qui n'est réellement appliquée qu'une fois en 1943), et le Conseil de l'Ordre encourage les médecins à la délation des avortées et des avorteuses. Par ailleurs, «outre que la médecine a, de tout temps, pratiqué l'expertise en matière de femmes et qu'elle peut donc mobiliser immédiatement tout un vieux fond de culture savante sur les fondements biologiques de la "nature" féminine, son engagement dans la redéfinition ferme des oppositions masculin/féminin tient aussi à une forme de redéfinition de l'identité professionnelle qui associe totalement médecine et famille [...] en redonnant vie à ces représentations du médecin de famille, des familles de médecins et de la grande famille médicale », dans le cadre d'un régime dont la philosophie sociale construit la famille comme cellule sociale de base (Muel-Dreyfus 1996: 315). À la Libération, l'abrogation de la loi de 1942 suscite l'indi-

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gnation des administrateurs de l'Union nationale de la Caisse d'allocations familiales, de la Société de médecine légale et du doyen de la faculté de médecine de Paris (Knibiehler et Fouquet 1983 : 275). Il est difficile d'établir des chiffres exacts concernant l'avortement quand il était encore interdit, donc clandestin, mais on peut approcher un ordre de grandeur: en 1966, l'Institut national d'études démographiques évalue à 250 000 le nombre d'avortements par an (Hassoun 1996) et estime à 100 le nombre de décès pour 100 000 avortements (à titre de comparaison, il passe à moins de 1 pour 100 000 en 1985, dix ans après le vote de la loi de 1975). Les femmes ont toujours géré elles-mêmes, dans le privé, la maîtrise de leur fécondité, elles se sont toujours contraceptées et ont toujours avorté, et les médecins ne voulaient pas en entendre parler alors même que la maîtrise de la fécondité devenait quelque chose de scientifique. C'est ainsi qu'en mars 1962, le bulletin du Conseil de l'Ordre des médecins déclare: « Le médecin n'a aucun rôle à jouer et aucune responsabilité à assumer dans l'application des moyens anticonceptionnels» (cité dans Mossuz-Lavau 2002a: 39). Le bulletin du Conseil de l'Ordre de la Seine est encore plus véhément en 1966, et mêle natalisme et nationalisme, comme on a vu que c'était souvent l'usage dans la rhétorique nataliste: «Le planning nous est venu d'Amérique comme le racketting et le kidnapping... Aussi suis-je amené à former le vœu, d'ailleurs aisément réalisable, de ne plus être là pour voir ce qui se passera quand les peuples gavés de pilules et ravagés par les contraceptifs se trouveront en présence de milliards de Jaunes débordant de leur continent. Il sera trop tard pour revenir à la loi de 1920 » (Mouquin 1966). Il faut que la révision des lois sur l'avortement semble devenir inéluctable pour que le Conseil de l'Ordre affirme que les médecins vont désormais « favoriser par tous les moyens les maternités conscientes et heureuses» grâce à la contraception, et pour que les décrets d'application de la loi Neuwirth de 1967 soient signés en 1973 et 1974 (Hassoun 1997). En avril 1973, sous la présidence du professeur Jean-Louis Lortat-Jacob, le Conseil national de l'Ordre publie un com-

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muniqué dans lequel il «rejette tout rôle du corps médical dans les avortements de convenance personnelle, tant dans l'établissement de leur principe que dans leur décision et leur exécution» (cité dans Mossuz-Lavau 2002a: 119). Là encore, comme sur la contraception en 1962, il s'agit de dégager la responsabilité des médecins d'une véritable question de santé publique, concernant une femme sur deux au cours de sa vie et dont beaucoup meurent ou portent des séquelles à vie. L'assemblée générale du Conseil de l'Ordre des médecins réitère sa position le 20 octobre 1974: «L'interruption de grossesse, mettant fin à une vie humaine commencée, est en opposition avec l'esprit qui guide la médecine» (Le Naour et Valenti 2003 : 264). La vie de la femme, bien avancée depuis plusieurs années, importe alors beaucoup moins aux instances médicales, ce qui les met en porte-à-faux avec « la référence altruiste qui participe de l'idéologie médicale» (Vergez 1996 : 217). Pour sa prise de position contre l'interdiction de l'avortement lors du procès de Bobigny en 1972, le professeur Milliez, doyen des facultés de médecine et professeur de clinique médicale, se voit infliger un blâme par l'Ordre des médecins. Ces affrontements de sommités médicales traversent toute la profession. Les généralistes, directement confrontés aux demandes des femmes, sont les plus favorables à la libéralisation de l'avortement. De tous les spécialistes, les psychiatres sont les plus ouverts à cette idée et c'est chez les gynécologues et accoucheurs qu'on trouve les attitudes les plus contrastées. Quels que soient leur âge et leur spécialité, les femmes médecins se montrent plus favorables à la libéralisation que les hommes médecins (Ferrand 1988). Les médecins qui occupent des positions de pouvoir, que ce soit à l'Assemblée nationale ou comme caution médicale de groupes de pression, peuvent s'en servir pour édicter des normes comportementales et pour justifier «scientifiquement» (mais souvent au mépris des données de la recherche) leurs choix politiques et moraux. Ainsi les déclarations du docteur Villette, président de la Confédération nationale des familles chrétiennes, lors des débats précédant le vote de la loi de 1975, sont significatives: «Sous aucun prétexte et

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pour aucune raison l'avortement direct, qui est l'assassinat d'un innocent, ne peut être admis, encore moins encouragé par la loi. Il est toujours péché mortel et fait encourir l'excommunication à ceux qui y participent, non seulement à la mère, mais à tous ceux qui l'auront aidée et, a fortiori, à ceux qui, par mesure d'autorité, en auront induit un grand nombre à recourir à l'avortement comme à une chose licite [.. .]. Le gouvernement de la République française affecte d'ignorer qu'il puisse être lui-même assujetti à une loi supérieure. Il se dit en mesure de bouleverser la législation française. Nous disons que cette attitude est proprement insensée: c'est un défi au législateur suprême» (cité dans Gauthier 2002: 173). Investi d'une autorité médicale et religieuse, le docteur Villette apostrophe la République pour tenter de la soumettre à la « loi» d'un dieu, comme si la séparation de l'Église et de l'État n'existait pas depuis soixante ans. Le 5 juin 1973, à la veille du dépôt du projet MessmerPoniatowski, 10 031 médecins (sur 68 778 en exercice en France) lancent, à l'initiative de l'Association des médecins pour le respect de la vie, un appel contre la libéralisation de l'avortement, soutenant que «l'avortement n'est pas l'acte d'un médecin» (Ferrand 1988). Après le vote de la loi dite Veil en 1974, de nombreux chefs de service de gynécologie refusent d'organiser des IVG dans leurs services, et en 1979 il est impossible d'avorter dans seize départements où les chefs de service ont systématiquement recours à la « clause de conscience ». Le Conseil de l'Ordre reste silencieux devant ce nonrespect de la loi, comme il restera silencieux sur les nombreux actes d'entrave à l'IVG qui ne disparaîtront réellement qu'avec la loi Neiertz de 1993 et surtout la loi de 2001. Cette loi consacre le droit des femmes à avorter en faisant passer l'IVG du Code Pénal au Code de Santé publique, en allongeant le délai légal de deux semaines et en supprimant l'obligation d'autorisation parentale pour les mineures. Alors que d'ordinaire une loi sanctionne un fait social, cette loi est en avance sur les mentalités des médecins, dont certains défendaient l'idée d'un arbitrage médical contre la liberté décision-

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nelle des femmes dans les cas d'IVG se déroulant dans les deux semaines en question (Mossuz-Lavau 2002a : 401). Le corps médical se déchire donc sur la question du droit à l'avortement: entre les médecins qui pratiquent les avortements dans le cadre du Mouvement pour la liberté de l' avortement et de la contraception, ceux qui se résignent à la libéralisation comme à un moindre mal face aux complications parfois mortelles des avortements clandestins et ceux qui s'opposent au moindre assouplissement législatif au nom du « respect de la vie », la largeur du spectre des différentes positions médicales est à la mesure de la brèche ouverte par les femmes et leurs luttes dans le modèle traditionnel de la relation médecin-malade (Ferrand 1988, Garcia 2005). On complétera ce rapide tour d'horizon historique par un aperçu des derniers avatars de l'expertise médicale sur le corps des femmes, comme l'illustrent les discours médicaux sur la ménopause et les nouvelles techniques de reproduction. En effet, si l'attention médicale apportée à la ménopause et au traitement hormonal substitutif prend en compte les souffrances de certaines femmes, jusqu'ici négligées, c'est au prix d'une réactivation de l'ancienne représentation de la ménopause comme source de tous les maux et comme signal et stigmate de la perte des capacités de reproduction et de séduction, ainsi que des rôles sociaux qui leur sont attachés. Le concept de la ménopause considérée comme maladie à traiter ne peut être isolé du développement concomitant de la diffusion des oestrogènes, ni des enjeux économiques que représente la prise en charge médicale de la ménopause (Ringa et colI. 1996: 137). Alors que les données épidémiologiques documentent la construction du biologique par le social en ce qui concerne la ménopause (Lock 2004) et infirment l'association de troubles psychiques avec la survenue de la ménopause, cette croyance, partagée par les hommes davantage que par les femmes, reste une constante des discours savants des psychiatres, psychanalystes et gynécologues, et cette prétendue corrélation est au service d'une domination à fondement essentialiste qui disqualifie les femmes dès lors qu'elles sont privées de leurs capacités de reproduction (Delanoë 2001).

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Quant aux nouvelles techniques de reproduction (NTR), désormais nommées procréation médicalement assistée (PMA) ce qui permet d'en gommer l'aspect expérimental, si elles ont permis de répondre aux attentes de femmes et d'hommes ayant une infertilité, c'est au prix d'interventions bien plus lourdes sur les corps des femmes que sur ceux des hommes, du fait du mode différencié de recueil des gamètes, et d'effets secondaires non négligeables pour elles comme ceux dus, par exemple, à l'hyperstimulation. Il s'agit d'un véritable parcours de la combattante, dans lequel les femmes, sous la pression du consensus social autour de la maternité, s'engagent avec une abnégation telle qu'elle a pu faire dire à Jacques Testart que les médecins préfèrent les femmes aux guenons pour leurs recherches sur la reproduction: les femmes sont les meilleurs des cobayes, les plus intelligents et les moins chers (Testart 1990). De plus, la promotion des NTR se caractérise par un effacement du sujet sexué « femme» et, une double promotion, d'abord du sujet «couple », ce qui permet de renaturaliser le modèle du couple hétérosexuel, ensuite du sujet « embryon », ce qui permet de rouvrir la question du statut ontologique de l'embryon (Laborie 1992). «Passer par le corps médical pour pallier une infécondité, c'est donner à cette notion démographique (absence d'enfant) le statut d'une maladie; [...] d'une certaine façon le chemin politique parcouru par les femmes pour obtenir contraception et avortement est ainsi remis en cause» (Rouch 2002). Enfin le discours médical sur les NTR déplace sans la renverser l'inégalité entre les sexes: alors que, dans le paradigme naturaliste habituel, c'est l'inégalité biologique qui est mise en avant et est censée fonder l'inégalité sociale, le nouveau paradigme naturaliste promu dans le cadre du développement de ces techniques utilise l'égalité génétique et l'égale contribution des gamètes (Bateman-Novaes 2004) pour masquer l'inégalité sociale du traitement et de la contribution concrète des sexes dans les NTR: «changement de paradigme naturaliste, permanence des rapports sociaux» (Laborie 1992). Il suffit donc de lire les recherches en histoire des femmes pour être frappé par l'importance du rôle social du discours

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médical sur les femmes, c'est-à-dire du service qu'il rend à une société qui les maintient dans une position inférieure et subordonnée: confrontées à leur corps plus que les hommes, les femmes ont présenté pour la médecine un terrain d'étude d'autant plus crucial qu'il était également investi par le discours religieux. En particulier, l'attitude rétive du corps médical face au processus par lequel les femmes ont pris le contrôle de leur fécondité révèle quelle place les médecins, armés de l'autorité morale attachée à une profession côtoyant la vie et la mort, ont attribuée aux femmes dans la société. Un parallèle se dessine «entre le recul au sein du catholicisme des pourvoyances magiques concernant la santé (guérisons miraculeuses, rituels thérapeutiques, saints guérisseurs, exorcismes) et les avancées des médecins dans l'ordre du magistère moral (retrouvailles entre religieux et laïques autour de la bioéthique), voire politique et social (interventions publiques du Conseil de l'Ordre concernant la contraception et l'avortement) » (Memmi 2003 : 72). Cette évolution historique a révélé la contradiction entre des techniques potentiellement porteuses de progrès et un discours naturalisant qui a contribué à enfermer les femmes dans leur destin biologique. L'influence sociale du discours médical a été favorisée par une forte reconnaissance institutionnelle, dans laquelle interviennent la sur-représentation parlementaire des médecins et le poids du Conseil de l'Ordre. En offrant une formulation scientifique aux préjugés sexistes, les médecins les ont consolidés. «La médecine s'est longtemps prêtée au jeu de la définition sociale des catégories de sexe en discutant des spécificités biologiques des femmes, aidant ainsi à la justification des hiérarchisations sociales» (Devreux 2001 : 113). La construction d'une « nature» féminine n'est « pas indépendante du point de vue de ses "constructeurs", presque exclusivement mâles et souvent membres des classes sociales supérieures. Leurs opinions, leur socialisation, leur vécu mais aussi leur langage - notamment les images et métaphores auxquelles ils ont recours - ont une incidence directe sur les connaissances scientifiques qu'ils produisent» (Lowy 2000: 141). « La connaissance et les compétences d'un groupe sont mises en avant pour défendre

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ses intérêts. Que la connaissance soit vraie ou fausse, intéressée ou désintéressée, l'affirmation de la connaissance fonctionne comme une idéologie. Et dans la mesure où la revendication de cette connaissance et de cette compétence est un élément essentiel d'un processus politique, il est très improbable qu'elles restent neutralement descriptives» (Freidson E, cité par Delanoë 1998). Selon l'école interactionniste de sociologie de la médecine, la relation médecin-malade n'est pas une relation interindividuelle, loyale, symétrique et égalitaire, mais la rencontre entre le malade et sa maladie d'une part, et l'institution médicale et la société qui la rend possible d'autre part (Clavreul 1978: 220, 226). Leurs rapports sont ceux de groupes différents par leurs compétences, leurs orientations, leur prestige, leur pouvoir; ils sont donc inscrits dans les rapports structurels de la société globale (Adam et coll. 1994: 75). Cette lecture interactionniste invite à « élargir cet objet totalement réifié qu'on appelle la relation médecin-malade, à le séculariser en quelque sorte, en s'affranchissant d'un regard médico-centré. Les conceptions traditionnelles d'une relation n'impliquant que le médecin et son patient tiennent d'un mythe entretenu par des connotations idéologiques» (Carricaburu et colI. 2004: 57). Or la société dans laquelle se déploie cette relation est traversée par différents antagonismes et rapports conflictuels, notamment par les rapports sociaux de sexe. Nous avons vu comment, à l'échelle macro-sociale, le groupe des médecins peut légitimer l'ordre social sexué en fournissant les outils théoriques nécessaires à la définition d'une « nature» féminine centrée sur le devoir reproductif du groupe social femmes.

Le savoir médical et sa transmission
Il s'agit maintenant de voir comment le savoir médical répond désormais aux besoins sociaux en termes de santé publique et comment les futurs sont formés à répondre aux

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questions et aux besoins des femmes à l'échelle micro-sociale, c'est-à-dire dans le cadre de la consultation. À l'heure de la réforme des études de médecine, et alors que l'évaluation des pratiques médicales et de l'enseignement se généralise, j'ai choisi d'analyser l'enseignement de l'avortement et de la contraception. La contraception, toutes méthodes comprises, concerne toutes les femmes hétérosexuelles; la contraception orale représente le quatrième motif de consultation en médecine générale pour les femmes de 16 à 39 ans (SFMG 1998). L'avortement concerne une femme sur deux au cours de sa vie (Toulemon et colI. 1992) et il y a 14,1 IVG pour mille femmes par an (Vilain 2005). Il s'agit donc de deux questions fréquemment posées aux médecins. Pour Annie Bureau-Roger, gynécologue, « une femme dans sa globalité, c'est une femme qui accouche, qui se contracepte, qui fait l'amour, qui fait des IVG et qu'on soigne; l'IVG fait partie de sa vie » (citée dans Gauthier 2002 : 267). J'ai cherché à analyser cet enseignement en termes de transmission de contenus, mais aussi et surtout en termes de dispositions véhiculées plus ou moins explicitement lors des études de médecine et que les étudiants réactivent, une fois devenus médecins, dans leurs relations avec leurs patientes. En effet, des études récentes sur les dysfonctionnements dans la prise en charge des IVG et les difficultés rencontrées par les femmes dans l'accès au système de soins ont montré que les généralistes de ville sont moins bien informés que d'autres professionnels sur les procédures à suivre pour avorter et que leurs pratiques renvoient à leurs représentations en la matière, en particulier aux représentations de la légitimité de la demande des femmes (Bajos et colI. 2003c), d'où l'intérêt d'évaluer l'impact des études de médecine sur ces représentations. Le terme de représentation désigne une réalité psychologique complexe: «Concept et perceptions se fondent, images individuelles et normes sociales se rencontrent dans ce mode d'appréhension d'un objet ou de la réalité sociale» (Herzlich 1996: 23). Également désignée comme «savoir de sens commun », la représentation sociale est « une forme de connaissance, socialement élaborée et partagée, ayant une visée pratique et concourant à la construction