Cancer de la gorge et la laryngectomie

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Ce livre porte un regard sur le quotidien des personnes ayant subi une laryngectomie totale. Cet acte de mutilation, qui les sauve cependant des cancers évolués du larynx, prive les individus de leur voix naturelle, et leur laisse un orifice au milieu du cou, qui leur permet de respirer. La trajectoire de vie de ces patients est transformée, la chirurgie les a métamorphosés. L'atteinte au corps, le regard des autres engendrent stigmatisation et marginalisation.
Publié le : jeudi 1 septembre 2011
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EAN13 : 9782296467170
Nombre de pages : 274
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LE CANCER DE LA GORGE
ET LA LARYNGECTOMIE
La découration
















Pratique et éthique médicales
Collection dirigée par Richard Moreau et Roger Teyssou

La collection Les Acteurs de la Science, prévue pour recevoir des études sur
l’épopée scientifique moderne, se dédouble pour accueillir des ouvrages
consacrés spécifiquement aux questions fondamentales que la santé pose
actuellement. Cette nouvelle série cherche à faire le point objectivement et en
dehors des modes sur des connaissances, des hypothèses et des enjeux souvent
essentiels pour la vie de l’homme. Elle reprend certains titres publiés
auparavant dans Acteurs de la science.

Déjà parus

Rémi BORDES, Dire les maux. Anthropologie de la parole dans les médecines
du monde, 2011.
François CLOUTIER, La médecine verticale, 2010.
Gilbert et Anne-Christine PIERRE, Parole d’une autiste muette, Enigme et
évidence, 2010.
Gérard MEGRET, Êtes-vous un bon malade ?, 2010.
Bernard JOUANJEAN, Physiologie du risque face à l’Histoire, 2009.
Eric SOLYOM, Les cahiers d’un chirurgien. Témoin de la faillite du système de
santé, 2009.
Lionel CHARBIT, L’information médicale. Informer le patient et le grand
public : de l’obligation légale à la pratique, 2009.
Docteur Jean CHABRIER, Seules les femmes savent marcher avec des talons
aiguilles. Souvenirs d’un gynécologue accoucheur, 2008.
Philippe RAULT-DOUMAX, L’assurance-maladie au risque de la
mondialisation, 2008.
Philippe PIRNAY, L’aléa thérapeutique en chirurgie, 2008.
Angélique SENTILHES-MONKAM, L’hospitalisation à domicile, une autre
manière de soigner, 2007.
Vincent DELAHAYE et Lucie GUYOT-DELAHAYE, Le désir médical, 2007.
Georges DUBOUCHER, Adieu ma belle Médecine. Logique d’une
métamorphose, 2007.
Aziz Charles MESBAH, Mémoires d’un pédiatre, 2007.
Bruno GREFFE, Mes gardes de nuit à l’hôpital, 2006
Georges TCHOBROUTSKY, Les limites de la médecine, 2006.
Vanina MOLLO, Catherine SAUVAGNAC, La décision médicale collective,
2006.
Jacques FRANCK, La ballade du généraliste, 2006.
Henri LAMENDIN, Petites histoires de l’art dentaire d’hier et d’aujourd’hui,
2006.
Arnault PFERSDORFF, Ethique et pédiatrie, 2006.
Emmanuel Babin





















LE CANCER DE LA GORGE
ET LA LARYNGECTOMIE
La découration
















































































































































































































































© L’Harmattan, 2011
5-7, rue de l’Ecole-Polytechnique, 75005 Paris

http://www.librairieharmattan.com
diffusion.harmattan@wanadoo.fr
harmattan1@wanadoo.fr

ISBN : 978-2-296-55482-5
EAN : 9782296554825
« Toujours j’avais redouté d’être à peu près
vide, de n’avoir en somme aucune sérieuse
raison pour exister. A présent j’étais devant
les faits bien assuré de mon néant
individuel. Dans ce milieu trop différent de
celui où j’avais de mesquines habitudes, je
m’étais à l’instant comme dissous. Je me
sentais bien près de ne plus exister, tout
simplement. Ainsi, je le découvrais, dès
qu’on avait cessé de me parler des choses
familières, plus rien ne m’empêchait de
sombrer dans une sorte d’irrésistible ennui,
dans une manière doucereuse, d’effroyable
catastrophe d’âme. Une dégoûtation. »
L.-F. Céline, (1952),
Voyage au bout de la nuit, Folio Gallimard, p. 203.



C’était un jeudi matin, jour de ma consulation. Le docteur C. m’avait interpellé
pour me demander d’examiner une de ses patientes qui devait venir en fin de
matinée avec un scanner du cou. Le docteur C. avait pratiqué un an plus tôt chez
cette patiente une biopsie des cordes vocales. Cet examen s’était révélé à
l’époque normal. La modification progressive de la voix l’avait cependant
inquiété et il avait réalisé récemment un nouvel examen qui justifiait toutes ses
craintes. Les résultats posaient le diagnostic de cancer évolué du larynx.

Vers midi, Mme R. se présenta à la consulation avec son mari. Elle était
essoufflée et sa voix quasi inaudible. Le docteur C. fit les présentations, après
avoir interrogé la patiente, je procédai à l’examen du larynx avec un fibroscope
introduit par le nez. La tumeur était importante couvrant plus de la moitié de la
glotte. Mme R. me remit son scanner. La tumeur était volumineuse et détruisait
deux tiers du larynx. Je me tournai vers mon collègue qui acquiesça sans mot
dire. Il savait ce que j’allais dire... Mme R. et son mari avaient compris eux
aussi, en voyant ma moue, la gravité de la situation. Ils attendaient la
sentence…
« Madame, le cancer de la corde vocale dont vous a parlé le docteur C. est plus
important que nous le pensions. Les solutions thérapeutiques sont restreintes.
En d’autres termes, il faut opérer mais cette chirurgie n’est pas tout à fait
comme les autres. Enlever le cancer nécessite de pratiquer une laryngectomie
totale. Ceci signifie que vous allez perdre votre voix originelle et vous devrez
respirer par un trou au milieu du cou qui sera définitif ».

Mme R. s’effondra en sanglots… Elle se liquéfiait. La perspective de la
« dégoûtation » envahissait son esprit. La « découration »(voir p.13) viendrait
bien assez tôt….
7


INTRODUCTION


Les cancers de la « gorge » représentent en France un peu plus de 6 000
nouveaux cas par an soit 5 à 6 % de la totalité des cancers. Lorsque la maladie
est évoluée, le traitement repose principalement sur la laryngectomie totale.
Cette intervention chirurgicale consiste à enlever la tumeur avec le larynx et ses
cordes vocales. Cet acte technique crée une indépendance entre les voies
respiratoires et digestives. Il prive l’individu de sa voix traditionnelle et laisse
1un orifice au milieu du cou (trachéostome) qui lui permet de respirer .

Les opérés deviennent des laryngectomisés, mutilés sans leur voix originelle
et avec une espérance de vie réduite (un tiers, voire la moitié sont encore en vie
5 ans plus tard). Le cancer « médicalement » éradiqué, cette population doit
faire l’apprentissage de l’invalidité avec le basculement dans le monde des
handicapés, dans une société moderne profondément individualiste.

Je suis oto-rhino-laryngologiste (ORL) et chirurgien de la face et du cou
depuis bientôt dix années, avec une orientation professionnelle tournée vers la
cancérologie. Le besoin de réflexion sur une activité professionnelle (trop)
standardisée sans doute à l’image de la médecine moderne m’a conduit à
davantage regarder et notamment me pencher sur le devenir des patients opérés
par laryngectomie totale pour un cancer avancé du larynx. Ce travail, en réalité,
avait entre autres perspectives d’objectiver une expérience personnelle sur la
prise en charge de malades atteints d’un cancer de la gorge et que la médecine a
mutilés pour qu’ils puissent survivre.

La traduction sociologique de cette recherche pouvait être envisagée de
multiples façons.

Le choix des questions se réfère au cancer et à sa gestion du temps, à la
maladie, au handicap et aux transformations que celui-ci produit inélucta-
blement au niveau de la vie quotidienne des laryngectomisés, et tout
particulièrement en ce qui concerne leur sociabilité. Cette « longue maladie »
est, en effet, à l’origine d’une rupture biographique et d’une modification de la
temporalité. Cette maladie chronique à fort potentiel létal s’accompagne d’une
irruption de la mort dans la vie de l’individu. Le soigné, opéré, « métamor-
phosé », privé de sa voix traditionnelle devient handicapé, stigmatisé. C’est « un
individu qui aurait pu aisément se faire admettre dans le cercle des rapports
sociaux ordinaires. Mais ses caractéristiques physiques entre autres qui

1 Schéma explicatif dans l’annexe n°1.
9 s’imposent à nous, nous détournent de lui et détruisent ses droits vis-à-vis de
nous du fait de ses attributs. » (Goffman, 1975 : 15). Cette stigmatisation
l’expose à une marginalisation.

Dans ce travail, mon ambition était de me « situer » du côté de l’individu
malade du cancer du pharyngo-larynx. Quelle est sa perception de l’annonce de
la mauvaise nouvelle ? Quelle compréhension a-t-il, et comment intègre-t-il
l’intervention « nécessaire » à l’éradication de la tumeur ? Et au-delà, que
signifie « Vivre laryngectomisé » ? Le patient se retrouve mutilé avec un trou au
milieu du cou et sans voix. Pour les médecins, ces transformations corporelles
sont le prix à payer pour guérir. Pour le laryngectomisé, les perceptions sont
tout autres. Outre l’acceptation de l’altération corporelle qui transforme les
interactions individuelles et collectives, l’individu doit vivre avec des incer-
titudes constantes, tirer un trait sur sa vie passée et s’astreindre à lutter sans
cesse pour exister. Sa sociabilité n’est plus simplement modifiée, elle s’en
trouve radicalement transformée.

La question qui se trouve en filigrane du problème de la temporalité du
cancer de la gorge, par-delà les données épidémiologiques, réside dans ces deux
questions : qu’est-ce que la vie d’un laryngectomisé ? Comment s’opère sa ré-
inscription dans les relations sociales ? Voilà ce que, en tant que chirurgien de
la face et du cou, mais aussi comme sociologue, il m’a semblé important de
mettre en relief, mais également de comprendre.

L’objectif ici était de porter le regard sur le quotidien de ceux et celles que la
médecine a mutilés pour leur donner une chance de survivre et de « donner à
voir », au-delà de la réponse médicale, ce qui constitue le vécu de ces
« stigmatisés pour survivre », qui sont désormais privés de leur voix naturelle et
marqués du sceau du cancer.

L’hypothèse qui sous-tend cette recherche est le concept de la « découration ».
Le terme « découration » a été avancé, pour spécifier le processus qu’inaugure
le plus souvent la laryngectomie totale, même quand le risque de survenue
d’une récidive s’éloigne : une séquence de vie faite de désespérance qui mène à
un repli sur soi.

Ce néologisme a été forgé en agglomérant les termes « découragement »,
« défiguration » et « décoration ». Outre la syllabe « cou », qui déjà évoque la
partie du corps mutilée, le premier mot renvoie au sentiment qui, très tôt, prime
chez les laryngectomisés, malgré leurs efforts pour revenir à une vie
« normale ». Même le « mal » éradiqué, les laryngectomisés n’accèdent jamais
véritablement à une vie sociale ordinaire. Bien qu’ils tentent de se reconstruire
une nouvelle identité sociale ou de survivant, ils n’ont bien souvent en retour
que des regards de compassion, qui les renvoient constamment à leur handicap,
regards qui se raréfient progressivement, la gêne occasionnée par la vue du
trachéostome prédisposant l’entourage non familial, qui ne sait comment se
comporter dans une telle situation, à s’épargner de nouvelles confrontations.
10 Vécue comme une invalidation de soi, la découration, qui fonctionne comme un
processus de mise en marge sur lequel les laryngectomisés ne semblent guère
avoir prise, mène alors lentement mais sûrement à ce qui s’apparente à une
« mort sociale » (Guillemard, 1972).

Le deuxième terme, « défiguration », fait lui référence à la destitution
identitaire dont est victime l’individu mutilé (Murphy, 1990). Dans une société
qui survalorise la « plastique corporelle » et la performance physique, le corps
« blessé », « diminué », a tout juste droit de cité. L’aspect quelque peu
« monstrueux » du trachéostome et l’absence de voix traditionnelle font en effet
du laryngectomisé un individu porteur de stigmates discréditeurs (Goffmann,
1975).

Le troisième terme, « décoration », utilisé par dépit ou par dérision par un
laryngectomisé pour désigner son trachéostome, réfère au fait que, si l’impos-
sibilité de communiquer normalement ne favorise pas les contacts et produit
donc un délitement du réseau relationnel, ce qui tient lieu de « médaille », que
l’on n’est guère tenté d’exhiber, mais que l’on ne peut occulter, est un handicap
d’apparence (Le Breton, 1993) (photographies en couverture). Il engendre alors
immanquablement des stratégies d’évitement qui sont, pour ces mutilés, autant
de nouvelles blessures intimes. Si la mutilation laryngée porte atteinte à l’inté-
grité corporelle, elle affecte aussi l’intégrité psychique, entraînant bien souvent
une perte d’estime de soi.

Bien que les causes de ces cancers soient socialement produites, la
désespérance est, elle, individuellement vécue. Mieux, le laryngectomisé est le
seul coupable de ce qui lui arrive, ce que la science et la médecine ne manquent
pas de lui rappeler. La laryngectomie apparaît alors dans cette perspective
comme une punition dont il n’a pas lieu de se plaindre. Il se doit d’être un
« bon » malade, car le fautif c’est lui. Il est de ce fait aussi responsable de ce
qu’il fait vivre à son entourage immédiat : une vie qui ne sera plus jamais
comme avant. A l’incertitude et à la souffrance s’ajoutent alors la culpabilité et
la honte, cette dernière constituant le terme du processus de découration : « La
honte est un sentiment douloureux et sensible dont on préfère ne pas parler.
Elle engendre le silence, le repli sur soi jusqu’à l’inhibition » (De Gauléjac,
1996 : 18). In fine, la découration est à l’origine d’une métamorphose identitaire
et sociale à valeur négative, avec laquelle les laryngectomisés doivent
apprendre… à survivre !

La découration apparaît comme un fait social. Mon travail de recherche
essaie de démontrer la réalité de ce concept.

Concernant les méthodes d’investigation, plusieurs approches ont été
retenues, la posture la plus empirique « l’observation participante » ayant
toutefois été privilégiée. Le travail systématique « de terrain » garantit la valeur
théorique du travail du chercheur. L’approche ethnologique apparaît idéale pour
comprendre l’Autre (Paul, 2002). Bien sûr, il pourra nous être reproché notre
11 subjectivité qui semble mal s’accorder avec les exigences scientifiques de cette
méthode de recherche. Néanmoins, nous avons délibérément décidé de faire fi
de cette remarque et, à l’instar de Lévi-Strauss, de ne pas refouler cette
subjectivité, mais d’en faire, comme il l’écrit, « un moyen de démonstration
objective » (Lévi-Strauss, 1973 : 25). Notre position privilégiée dans la relation
soignant-soigné nous octroie une dimension d’observateur participant très
particulière, car nous avons directement opéré, aux sens propre et figuré, sur le
corps de l’Autre. L’important, comme le précise Griaule, est de conserver en
permanence son identité d’ethnographe pour respecter totalement son objet
d’étude : « Le rôle du limier du fait social est […] comparable à celui du
détective et du juge d’instruction. Le crime est le fait, le coupable est
l’interlocuteur, les complices sont tous les hommes de la société. » (Griaule,
1957 : 59). Nous avons ainsi entrepris une enquête qualitative qui s’appuie sur
plus de soixante-dix entretiens semi-directifs d’individus laryngectomisés
expérimentant une nouvelle séquence de vie. Ces personnes interrogées sont
essentiellement des hommes (seulement 4 femmes) aux conditions de vie et
d’âge variables (âge toutefois supérieur à 39 ans). Le recrutement des
interviewés s’est fait spontanément à l’occasion de consultations spécialisées,
dans la chambre des patients lors de leurs hospitalisations successives, voire
parfois quelques instants avant l’acte chirurgical en salle d’opération. Certains,
anciens opérés, ont accepté de venir parler, seuls ou accompagnés, à ma simple
demande. Ils ont évoqué au cours d’entretiens, effectués dans mon bureau, leurs
nouvelles conditions de vie. Leurs propos étaient enregistrés sur magnétophone
ou filmés à l’aide d’une caméra VHS. Ceci a d’ailleurs permis, avec l’accord
des patients, la réalisation d’un film « Vivre laryngectomisé » (Babin, 2002).

Conscient que le savoir ethnographique doit souvent être extorqué, et parfois
même dérobé, nous nous sommes adjoint les services d’« observateurs soi-
gnants participants » pour optimiser l’objectivité de notre recherche. Nous
avons ainsi repris à notre compte l’ethnographie selon Griaule (Griaule, 1957).
Ce dernier donne sa préférence au travail d’équipe sur la recherche solitaire. Ce
postulat s’inspire du concept de fait social total de Marcel Mauss : tout doit être
noté ; aucun détail ne doit être omis (Mauss, 1947). Un ethnographe, de surcroît
non professionnel, est incapable de tout voir. La pluridimensionnalité des
phénomènes sociaux requiert un regard qui embrasse l’ensemble du champ
observé. Ainsi, dans le cas présent, les « yeux et les oreilles » seront les aides-
soignant(e)s, les infirmier(ère)s, les orthophonistes, les autres représentants
médicaux ou para-médicaux des services du CHU et du Centre François
Baclesse de Caen. Présents sur l’un des théâtres de la représentation de la vie de
l’opéré du cancer du larynx, ils fournissent oralement et/ou par écrit une autre
vision du terrain. L’objectif est ici d’accéder à des informations non dévoilées à
l’observateur participant principal. Même avec l’abandon du procédé
inquisitorial au profit d’une approche initiatique « la logique du secret ne s’en
12 trouve nullement affectée : l’autre recèle une vérité, qui attend que l’on vienne
la dévoiler » (Paul, 2002).

Toujours dans le but d’optimiser notre travail, nous avons souhaité élargir
notre méthode d’investigation, en intégrant une recherche quantitative. Le
quantitatif ne s’oppose pas pour nous, au qualitatif : il le complète. Ainsi, 414
questionnaires ont été adressés, pendant l’hiver 2001, aux médecins respon-
sables des unités de cancérologie de la tête et du cou des villes d’Amiens
(Centre Hospitalier Universitaire = CHU), de Caen (CHU et Centre Anti-
Cancéreux François Baclesse), de Rouen (CHU) et au directeur de Céredas
®(société spécialisée dans le Cyranose ou nez artificiel, cet appareil assurant le
réchauffement et l’humidification de l’air depuis le trachéostome aux poumons
en apportant ainsi un meilleur confort de vie aux laryngectomisés). Ces
personnes se positionnaient comme des intermédiaires relais. Elles adressaient,
sous couvert de l’anonymat, les questionnaires à leurs patients. Ces derniers les
complétaient et me les renvoyaient.

2J’ai ainsi récupéré 150 réponses . Par souci d’exactitude, il convient de
préciser que 35 questionnaires de la région d’Amiens ont été remplis avec l’aide
d’une tierce personne : un médecin ORL ou un orthophoniste. Tous les résultats
ont ensuite été répertoriés dans une base de données File Maker Pro, codés et
analysés pour être intégrés dans les différents chapitres d’une thèse d’université
(Babin, 2006). Mais avant de les « décortiquer », commençons par dresser
l’environnement lié au cancer du larynx et la position de la Médecine face à
cette « longue » maladie stigmatisante.







2 Les caractéristiques de la population enquêtée sont en annexe II.
13
LE CANCER DU LARYNX : UNE SOCIOPATHIE ?




« Je conçois dans l’espèce humaine deux
sortes d’inégalité : l’une que j’appelle
naturelle ou physique, parce qu’elle est
établie dans la nature, et qui consiste dans la
différence des âges, de la santé, des forces du
corps, et des qualités de l’esprit, ou de l’âme,
l’autre que l’on peut appeler inégalité
morale, ou politique, parce qu’elle dépend
d’une sorte de convention, et qui consiste
dans les différents privilèges, dont quelques
uns jouissent, au préjudice des autres,
comme d’être plus riches, plus honorés, plus
puissants qu’eux ».
J.-J. Rousseau, Discours sur l’origine
et les fondements de l’inégalité parmi les
hommes, 1755.

Qu’est-ce qu’une sociopathie ?

Sociopathie est un mot emprunté à l’anglais des Etats-Unis
(sociopathy/1930). Il définit une affection psychologique de l’individu
caractérisée par des troubles de la personnalité entraînant un comportement
asocial ou anti-social.

Ce terme est formé de socio, radical du mot société, et de pathos signifiant
affection, maladie en grec. Littéralement, il peut traduire une maladie de la
société.

A regarder le passé, l’histoire des hommes révèle de nombreuses
esociopathies. Au XIX siècle, en plein hygiénisme, Villermé, premier médecin
sociologue français, démontrait des variations sur la mortalité diffé-rentielle du
choléra dans les différents quartiers de Paris. Si les classes populaires étaient les
plus touchées, la cause en revenait aux conditions de vie, d’hygiène et de
proximité des eaux usées et non à l’air vicié. Les individus avaient créé une
maladie par la constitution de ghettos pour pauvres. C’était une sociopathie. De
nombreuses autres sociopathies ont existé ou sont apparues, selon un modèle
similaire, avec la tuberculose, la peste, la lèpre … Dans de nombreux pays, les
guerres, les dictatures sont à l’origine de famines, de dénutrition et causent des
maladies comme la dysenterie et le choléra. Ce sont d’autres sociopathies
induites par la folie des hommes. Elles existent toujours dans nos sociétés
« civilisées ».

D’autres situations génératrices de maux sociaux plus insidieux sont latentes.
L’ouverture des magasins le dimanche est le dernier exemple de ce qui pourrait
être une sociopathie en devenir. De tous les « acquis sociaux » conquis par la
classe ouvrière, le repos hebdomadaire est le plus important. Le bannir peut
ouvrir un danger pour la santé des populations. Certes, il est permis de penser
que travailler plus permettra de gagner plus et de donner davantage de pouvoir
d’achat aux individus, voire d’améliorer leurs conditions de vie. En fait, il est
probable que l’argent dépensé le week-end par les consommateurs ne le sera
plus la semaine. En revanche, le travail dominical sera source de séparation des
couples et des familles. Ce moment de repos en commun, synonyme de trêve
hebdomadaire, ne sera plus. L’individualisme des membres du groupe sera
renforcé et se traduira par davantage d’isolement familial. Inéluctablement ce
progrès de la civilisation exposera au mal-être, à la dépression puis à une
surconsommation médicale (objectivée par une hausse des consultations et de
l’absorption de médicaments).

A vouloir lutter contre les effets de la crise et relever « le défi de la
mondialisation », nous risquons de déclencher une nouvelle sociopathie
génératrice de troubles psychiatriques, voire de cancers par surconsommation
de toxiques.

17 In fine, une sociopathie apparaît dans ces conditions comme une maladie
induite, subie et parfois entretenue par les individus au sein d’un groupe.

Facteurs environnementaux et cancer du larynx

L’atteinte masculine dans les cancers des Voies Aéro-Digestives Supérieures
(VADS) est une constante. Elle est retrouvée dans plus de 90 % des cas, mais le
nombre de femmes atteintes augmente depuis deux décennies. Les femmes
représentent 12 % des opérés des cinq dernières années. Elles n’étaient que 8 %
les années précédentes. Classiquement, l’âge de découverte du cancer varie dans
deux tiers des cas entre 45 et 70 ans, avec un maximum de fréquence aux
environs de 65 ans (Poissonnet et al., 2000).

L’intoxication alcoolo-tabagique est un déterminant biologique reconnu dans
la survenue des cancers des VADS. La plupart des sujets sont des fumeurs avant
la survenue du cancer et la laryngectomie totale. La quantité et la durée de
consommation tabagique influent sur le délai d’apparition du cancer. Le fumeur
« moyen » (consommation de 21 à 25 cigarettes par jour) est le plus exposé. La
durée du tabagisme est un autre facteur de risque auquel sont particulièrement
exposés les fumeurs de plus d’un paquet par jour à partir de 11 ans de
consommation quotidienne (Babin, 2006). Une consommation régulière
d’alcool est observée chez plus des trois quarts des individus (Babin, 2006).
Dans les multiples travaux sur l’effet délétère de ces deux toxiques que sont
l’alcool et le tabac sur les VADS, certains défendent l’idée que l’alcool et le
tabac exercent une action indépendante sur l’apparition d’un cancer des VADS
(Elwood et al., 1984). Les travaux de Rothman et plus récemment ceux de
Poissonnet tendent plutôt à prouver que l’association de ces deux facteurs
augmente leurs effets mutuels, non pas sur un mode additif mais sur un mode
multiplicatif (Rothman et al., 1972 ; Poissonnet et al., 2000). Ainsi, si le risque
de développer un cancer des VADS pour un non-fumeur et un non-buveur est
égal à 1, on estime que ce risque est respectivement pour un grand fumeur / non
buveur égal à 2,43, pour un non fumeur / grand buveur à 2,33 et pour un grand
fumeur / grand buveur à 15,5 (Rothman et al., 1972 ; Poissonnet et al., 2000).
Il est permis de dire que, pour une consommation d’alcool donnée, le risque de
développer un cancer des VADS augmente avec la consommation de tabac
(Rothman et al., 1972 ; Poissonnet et al., 2000).

D’autres déterminants font l’objet de recherches. Mais l’existence d’un lien
entre les expositions professionnelles et la survenue d’un cancer des VADS est
difficile à mettre en évidence tant la place prise par l’alcool et le tabac est
prépondérante (Lefebvre et al., 1995 ; Sancho et al., 1986). Souvent l’enquête
étiologique se heurte à la multiplicité des métiers exercés par les individus et à
la variabilité d’exposition aux agents pathogènes. Les produits les plus souvent
incriminés sont l’amiante, le nickel, le chrome, le plomb, l’arsenic, le papier, le
cuir, les hydrocarbures polycycliques, le charbon, le bois, les fibres de verre, le
ciment, les teintures et vernis, les graisses et les huiles minérales. De la même
18 manière, les facteurs de risque alimentaires sont sujets à controverse. La
malnutrition est source de déficit protéinique et de carences vitaminiques
potentialisées par l’alcoolisme chronique. Pour Riboli et al. (1996), et après
ajustement statistique par rapport à l’intoxication alcoolo-tabagique, une
alimentation pauvre en légumes et en fruits augmenterait l’incidence de certains
facteurs des cancers pharyngolaryngés. A l’opposé, la consommation d’huile
végétale, de poissons, de graisses polyinsaturées exercerait un effet protecteur.
La mauvaise, voire l’absence d’hygiène du corps et particulièrement de la
région bucco-dentaire, est un autre facteur souvent associé aux cancers des
VADS. Elle serait responsable d’infections chroniques, de modifications de
facteurs chi-miques (diminution du pH salivaire…) à l’origine de délabrements
dentaires, agissant comme cofacteur dans la genèse des cancers. Que dire du
risque génétique ? Lefebvre (1995) signale l’existence de foyers familiaux de
cancers des VADS non expliqués par les facteurs environnementaux habituels.
Davidson (1993) avance la possibilité d’une fragilité individuelle variable face à
l’intoxication alcoolo-tabagique avec un risque de mutations génétiques et de
variations dans le métabolisme des carcinogènes.

Expliquer la survenue des cancers du pharyngo-larynx uniquement avec des
critères biologiques de toxicité reste incomplet, insuffisant et surtout insatis-
faisant. Ces toxiques sont, en effet, intimement liés à des déterminants sociaux.
Avec le tabac, l’effet groupe au sein des activités professionnelles, d’autant plus
s’il existe une pénibilité au travail, apparaît comme « starter » du mécanisme de
développement de ce cancer. M. T., ouvrier métallurgiste, laryngecto-misé à
l’âge de 54 ans racontait : « A la pause, nous nous retrouvions dans le local
pour parler. En fait, c’était davantage un fumoir. On n’y voyait pas grand-
chose. Les gens toussaient tout le temps et il fallait pratiquement crier pour
s’entendre. C’est là que j’ai commencé à perdre ma voix… je fumais pour faire
comme tout le monde ». En clair pour lui, c’était fumer ou se marginaliser.

La difficulté est de cesser, de vouloir ou de pouvoir cesser après avoir
commencé à fumer car la dépendance à la drogue qu’est le tabac est puissante.
Ce phénomène s’observe chez de nombreux sujets. L’arrêt de l’intoxication est
tardif car difficile, et bien souvent il intervient juste avant la laryngectomie
totale. Beaucoup ont continué à fumer jusqu’à l’intervention : « Je me souviens
très bien de ma dernière cigarette » raconte M. C., « il était un peu plus de 21
heures, j’étais seul dans ma chambre et je devais être opéré le lendemain. Je
suis descendu dans le hall de l’hôpital, dans l’espace réservé aux fumeurs.
Nous devions être deux ou trois. J’ai allumé une cigarette et je l’ai fumée
longuement. Il en restait deux dans le paquet. J’ai pris le paquet, je l’ai écrasé
et je l’ai jeté dans la poubelle. Puis je suis remonté dans ma chambre. C’était
ma dernière cigarette ». Mais la dépendance à cette drogue est telle que parfois
certains individus, une fois mutilés, continuent cependant à fumer envers et
contre tout. Un confrère médecin racontait sa surprise : « Je n’imaginais pas
que l’on puisse encore fumer après ce type d’intervention. Mais quand il a sorti
19 sa cigarette et s’est mis à fumer devant moi par ce trou au milieu du cou,
j’avoue avoir été un peu déboussolé ».

Le temps, les traitements ne changent pas toujours le comportement de
dépendance du sujet avec les toxiques. L’aliénation et la perte de la liberté de
l’individu l’enferment dans une autodestruction pour tenter d’exister encore un
peu. M. C., célibataire, âgé de 62 ans et laryngectomisé depuis 5 ans, vit seul. Il
a quelques contacts avec les autres par sa nouvelle voix. Il vient régulièrement à
3la consultation ORL sans rendez-vous quand son implant phonatoire nécessite
d’être remplacé. Il se présente le plus souvent dans un état « alcoolisé ». Son
enivrement le galvanise dans la salle d’attente et lui permet d’obtenir
rapidement une consultation. L’alcoolisation dans ce contexte, ajoutée à son
invalidité, lui octroie un bénéfice immédiat.

La situation est différente pour M. L., marié, 61 ans, laryngectomisé depuis 3
ans. L’alcoolisation est son refuge. Il s’isole pour boire. Ses sautes d’humeurs
exaspèrent son épouse : « Il faut faire quelque chose, docteur ! Il boit de plus en
plus sauf quand il vient vous voir. J’ai même retrouvé une bouteille de Ricard
sous le matelas de notre lit ».

Parfois, l’alcool peut agir comme une jouissance, mais dont l’individu est
toujours victime. Car contrairement à ses espérances, l’alcoolisation détruit son
unité psychique, bouleverse son identité et devient l’aliénation suprême.

Dans certains cas, l’intoxication éthylique s’apparente à une toxicomanie où
les processus d’individuation et de différenciation ne sont pas achevés. La vie
du sujet est alcool. Un Sans Domicile Fixe disait à la radio : « La bouteille est
ma meilleure amie : elle est toujours là quand j’ai besoin d’elle, elle me
réchauffe et me réconforte. Elle ne m’a jamais trahie ». Cette attitude illustre le
besoin d’évasion ; l’alcool est utilisé pour fuir la vie réelle… soulager les
affects vécus comme menaçants ou dangereux pour le Moi. C’est une forme de
déni de la réalité, un mécanisme défensif qui vise à éloigner la souffrance en
l’occultant.

Tabac et alcool sont certes des déterminants inducteurs de cancer, mais sont
surtout et aussi la traduction d’inégalités sociales devant la maladie cancéreuse.
En effet, pourquoi pour une consommation de tabac et/ou d’alcool
identique certains individus développent-ils un cancer et d’autres pas ?

3 Implant phonatoire : prothèse interne qui permet de restituer une voix de substitution. Cet
implant est un tube en plastique muni d’un système anti-reflux qui prévient le passage de la salive
dans les bronches. La production d’un son est possible par obstruction digitale du trachéostome
(c’est-à-dire la mise d’un doigt, généralement l’index, sur l’orifice cervical) lors de l’expiration
(cf. schéma en annexe). Le son obtenu est de bonne qualité, mais porter l’index sur le trou du
milieu du cou est peu hygiénique et peut perturber psychologiquement le laryngectomisé total.


20 Pourquoi la population habituellement concernée par ce type de cancer est-elle
constituée en majorité par des ouvriers ou des individus sans emploi ? La
réponse se trouve dans la recherche de facteurs non biologiques, notamment
psycho-sociaux. Actuellement en cancérologie des VADS, si les classes
populaires sont les plus fréquemment atteintes, c’est que le tabagisme et
l’alcoolisme, facteurs environ-nementaux reconnus de la maladie cancéreuse
(Hill et al., 2000), constituent la manifestation d’un malaise social. C’est une
épidémie artificielle au sens où Virtchow l’emploie, c'est-à-dire provoquée par
les conditions de vie en oppo-sition aux épidémies naturelles : « La santé et la
maladie reflètent nos interactions avec l’environnement » (Wilkinson, 2002 :
7). Les liens de cause à effet entre la survenue du cancer du pharyngo-larynx et
les conditions de vie sont aussi d’ordre psycho-social, ce que ne prennent pas en
compte les spécialistes du corps médical qui se limitent à identifier les facteurs
biologiques et à lutter contre eux. Par conséquent, et à défaut de traiter la
véritable étiologie du cancer, nos mesures de prévention restent souvent vaines,
la dimension psycho-sociale étant éludée. En fait, les processus observés avec la
maladie néoplasique sont déclenchés par des pensées, des sentiments et des
compor-tements associés à la situation matérielle et à la position sociale. Dans
la littérature médicale (Brugère et al., 1989), nombre d’individus appartiennent
à des catégories socio-professionnelles éprouvées par leurs conditions de
travail. D’autres sont par exemple « morts socialement » (individus sans travail,
retraités…) (Guillemard, 1972). Ces situations d’individus épuisés moralement
par leur vie expliquent en partie les raisons d’une intoxication éthylo-tabagique
chronique (Fassin, 1996).

La solution à une prévention efficace passe par le repérage et la prise en
compte des maux sociaux. Le thérapeute du nouveau millénaire se doit de
dépasser sa fonction de soignant de la maladie. Il doit identifier les sociopathies
et les facteurs de vulnérabilité qui les accompagnent. Le niveau de santé d’une
population n’est-il pas avant tout fonction de facteurs d’ordre psycho-social et
de la qualité de l’environnement social ?

La vulnérabilité du sujet est fonction de nombreux facteurs. Le mode de vie
des sujets avant l’apparition du cancer peut être un facteur environnemental. La
plupart des sujets atteints d’un cancer du pharyngo-larynx vivent en couple au
moment de la découverte de leur cancer et plus des trois quarts sont mariés (il
est bien entendu que le statut matrimonial ne rend pas parfaitement compte des
cas d’instabilité conjugale antérieure à la maladie) (Babin, 2006). Moins de
10 % des individus déclarent vivre physiquement seuls (ce résultat ne tient pas
compte de l’existence ou non d’un animal de compagnie vivant avec le sujet).
Le lieu de vie et le type d’habitat ne traduisent pas superficiellement des
conditions d’existence difficiles sur le plan matériel (moins de 5 % vivant dans
des logements non-conformistes = foyers, caravanes…). Plus de la moitié sont
propriétaires de leur logement. Mais on ne sait pas si ces individus se sont
endettés ou non, et à quel taux, pour acquérir leur logement. En termes
21 d’observation objective, tous ces chiffres, à l’état brut, ne traduisent pas un
isolement des sujets qui pourrait être source de glissement vers les toxiques. La
solitude psychique n’apparaît pas dans les données quantitatives que nous avons
étudiées. Pourtant, elle existe. Elle est très souvent donnée à voir lors des
entretiens avec les patients.

C’est le cas du témoignage de M. L., 73 ans, marié depuis 49 ans et
laryngectomisé en 1997 (ces propos ont été recueillis en dehors de la présence
de l’épouse de M. L.) : « C’est vrai que tout semblait aller bien entre nous (il
parle de sa femme) avant l’intervention. Pourtant, j’étais pas bien dans ma tête.
Nous étions ensemble, mais loin : nous nous parlions peu, sauf quand les
enfants étaient là ou en présence d’amis. Le soir, je m’étais mis à boire un peu
plus. Je pense que l’habitude nous tuait à petit feu ». L’isolement psychique,
non quantifiable, apparaît comme un indice majeur d’appréciation de la
vulnérabilité des sujets. D’ailleurs Prévost (2003), dans son travail intitulé
Étude du terrain psycho-social et prise en charge des patients atteints de
carcinomes épidermoïdes des voies aéro-digestives supérieures dans le service
d’ORL du centre hospitalier d’Alençon démontrait que l’isolement, au sens
d’absence de soutien affectif de l’entourage, était corrélé avec la survenue d’un
cancer dans plus de 40 % des cas. La solitude psychique, même si l’importance
de l’isolement mental est difficile à évaluer en pratique clinique, joue un rôle
prépondérant en terme de vulnérabilité des sujets dans la survenue des cancers,
et notamment ceux touchant le pharyngo-larynx.

A l’instar de ces facteurs environnementaux familiaux, le niveau d’étude et
le type d’activité professionnelle des individus influent dans la survenue des
cancers du pharyngo-larynx. Dans un récent travail sur une population de
laryngectomisés, 89 % ne possédaient pas de baccalauréat et ceux qui avaient
une licence et/ou un DEUG représentaient 5 % (Babin, 2006). Ces chiffres sont
à rapprocher des réflexions du Haut Comité de la Santé Publique (1998), selon
lequel : « Au vu des données, il apparaît que le passage à l’école induit de
façon forte la vie ultérieure : les performances scolaires influencent le degré
d’insertion sociale, le revenu économique par accès à l’emploi, la santé et
l’espérance de vie ». L’état de santé d’une population, qui concerne aussi bien
l’espérance de vie que la prévalence des maladies, se juge sur le niveau
d’éducation ou le niveau des diplômes (Zorman, 2003).

Les malades à plus faible niveau scolaire affichent des taux d’hospitalisation
et de consommation médicale à leur domicile plus élevés par rapport à la
population générale (Zorman, 2003). Inversement, leur venue à l’hôpital pour
des pathologies plus graves est souvent tardive. Certains analysent ces
comportements comme un recours aux soins dans l’urgence absolue (Marmot,
1991). La découverte des cancers de l’hypopharynx en Basse-Normandie va
dans ce sens. En effet, le retard de diagnostic est fréquent. Plus des trois quarts
des individus consultent à des stades où la chirurgie partielle est impossible (la
22 chirurgie partielle pharyngo-laryngée modifie la voix traditionnelle du sujet
sans la supprimer et permet de surseoir à la mutilation laryngée). Le corollaire
est la dégradation précoce de la santé de ces individus avec des soins plus
lourds et des hospitalisations plus nombreuses.

La sensation d’autonomie, d’utilité sociale, de connaissance et d’affirmation
de soi concourt à installer les individus à une certaine place dans l’échelle
sociale. Selon leur degré de développement, ces éléments vont agir comme
facteur de protection ou de vulnérabilité vis-à-vis de la santé et plus
particulièrement des maladies organiques. Les individus les plus démunis,
exposés aux souffrances psycho-sociales, apparaissent les plus vulnérables.
Victimes de dysfonctionnements biologiques, ils sont moins aptes à développer
des défenses contre les agressions extérieures. Incontestablement, il existe un
parallélisme entre le gradient de santé physique et le niveau d’éducation ; ces
deux facteurs influent en grande partie sur la position sociale et le niveau
d’emploi de la personne. Ce sont des déterminants forts de l’état de santé
(Zorman, 2003). En d’autres termes, la performance scolaire détermine en partie
la position des individus dans la hiérarchie sociale et influence les
comportements en matière de santé et de consommation de soins. Selon le
volume de capital scolaire détenu, nous sommes plus ou moins exposés au
risque de contracter une sociopathie. Les résultats scolaires (jugés en termes de
diplômes) des malades du cancer du pharyngo-larynx restent cantonnés à un
niveau inférieur au baccalauréat et par conséquent exposent les individus à une
vulnérabilité plus élevée.

Dans un registre proche du niveau d’étude et du risque de développement
d’un cancer du pharyngo-larynx, une autre question pouvait se poser : le cancer
du pharyngo-larynx touche-t-il de la même façon les actifs, les inactifs et les
individus selon leur catégorie socio-professionnelle d’appartenance ou leur
profession ? Le niveau de revenu est-il un facteur protecteur ?

Au moment de la découverte du cancer, un peu plus de la moitié des
individus avait une activité professionnelle (Babin, 2006). Dans leur vie
professionnelle antérieure à la maladie néoplasique ou avant leur retraite du
monde du travail, la répartition des sujets selon leur secteur d’activité est peu
variée : les employés et les ouvriers représentent les deux tiers de la population.
Elle comporte plus de 40 % d’inactifs au moment du diagnostic du cancer. Déjà
en 1989, Lefebvre retrouvait parmi sa population de patients atteints d’un
cancer du pharyngo-larynx : 28 % d’actifs, 38 % de retraités, 20 % d’individus
déclarés en invalidité et 14 % de chômeurs ou sans-emploi. L’inactivité
professionnelle apparaît ainsi comme facteur de vunérabilité. Les catégories
socio-professionnelles les plus exposées sont conformes aux données de la
littérature sur l’épidémiologie des cancers des VADS (Brugere et al., 1989 ;
Blanchet et al., 1989) : ce sont les ouvriers et les employés. De plus, comme
avec la maladie, la surmortalité respecte le gradient social. Les taux de décès
23 (pour 100 000) chez les hommes de 25 à 54 ans pour le cancer des VADS sont
dix fois plus élevés chez les ouvriers et employés que chez les cadres supérieurs
et les professions libérales (32,3 contre 3,9) (Jougla, 2000 : 153). Les niveaux
d’éducation et de diplômes conditionnent l’appartenance à une catégorie socio-
professionnelle (CSP) et déterminent un état de santé.

La catégorie socio-professionnelle est un élément classant de l’individu dans
la hiérarchie sociale et son positionnement face à la maladie. Dans le contexte
du cancer du pharyngo-larynx, les explications pour tenter de comprendre cet
état de fait reposent sur l’industrialisation avec l’aliénation qu’elle engendre, les
conditions de vie avec souvent une pauvreté traduite en termes de déficit en
alimentation, en habillement, en hygiène, en revenus (en 2001, un peu plus de
7 % de notre population vivait en dessous du Revenu Minimum d’Insertion et
plus des trois quarts avaient des revenus mensuels en deçà de 1500 euros soit
10000 francs). Mais la véritable explication réside dans l’affaiblissement des
référents moraux dont témoignent l’intoxication et l’abandon de soi (Fassin,
1996).

En résumé, si depuis plusieurs décennies toutes les études s’accordent à
constater une amélioration globale de l’état de santé de nos concitoyens, les
écarts entre les extrêmes de la hiérarchie sociale ne cessent de croître. D’ail-
leurs, toujours dans le domaine de la santé, les différentiels de surmortalité sont
plus importants qu’il y a vingt ans. L’appartenance à une classe sociale
« populaire », vivant avec des revenus restreints, apparaît ici comme un facteur
de vulnérabilité dans la survenue de ce type de cancer.

D’autres facteurs, difficilement mesurables quantitativement, exercent sans
doute aussi une influence quant au déclenchement d’un cancer. Ces causes sont
multiples et correspondent aux événements qui émaillent la vie des individus.
Ces événements peuvent être heureux (mariage, naissance, réussites de tout
ordre, etc.) ou malheureux (séparation, décès, échecs, etc.). Leur influence est
souvent citée par l’opinion publique. Ces facteurs, dont la rationalité n’est pas
clairement démontrée, restent souvent suspectés (rejetés ?) par le corps médical.

L’observation des sujets malades apporte quelques réponses. L’exposition à
une diversité d’éléments, tels l’angoisse et le stress, est susceptible de fragiliser
certains individus. Ce peut être l’existence de cancers des VADS chez les
proches du sujet : dans ce travail, la sensibilisation au cancer des voies aéro-
digestives supérieures n’est pas une découverte, pour au moins un tiers des
sujets. Ainsi, nous avons pu déterminer qu’au sein des « proches familiaux » les
deux catégories les plus touchées sont la fratrie et les ascendants. Des
événements comme la mort d’un proche et/ou la survenue de maladies influent
tout autant sur la vulnérabilité de la population.

La mort du conjoint
M. P. a 60 ans. Son cancer a été diagnostiqué il y a 7 ans. Le traitement
a constitué en une pharyngo-laryngectomie totale avec un curage
24 ganglionnaire, suivie d’une radiothérapie. Après ces traitements, M. P. a
repris son activité agricole avec sa femme. Il a recouvré une voix de
substitution qui lui donne satisfaction. Dorénavant, il vient en
consultation une fois par an. Dernièrement il est revenu parce qu’il
souffrait de douleurs suspectes (de cancer) quand il s’alimentait. Durant
l’interrogatoire qui précède l’examen clinique, M. P. m’a dit que sa vie
avait changé : son épouse était décédée quatre mois plus tôt… Mon
examen n’a malheureusement fait que confirmer mes suspicions : un
nouveau cancer sur les VADS était apparu…

La maladie
Mme T. a déclaré un Sida à l’âge de 35 ans. Elle a toujours considéré
cette maladie comme une injustice. Pour survivre, elle s’est mise à
fumer de plus en plus pour atteindre une consommation de trois paquets
par jour. Durant cette même période, son irritabilité a crû : son
compagnon l’a quittée ; elle s’est isolée … Et un cancer des VADS s’est
déclaré.

Ces événements appartiennent au haut de l’échelle des événements stressants
de Holmes et Rahe qui évaluent l’importance du stress créé par un changement
dans la vie d’un individu (Holmes, 1967).

Des entretiens plus approfondis avec les sujets permettraient de retrouver
certaines données et d’amorcer une reconnaissance de ce fait (comme facteur de
vulnérabilité) auprès des instances médicales. Pourtant, de nombreux auteurs
ont proposé des théories pour analyser les répercussions de ces événements :
- Hamer a ainsi défini le syndrome de Dirk Hamer (DHM) qui répond à un choc
conflictuel grave dont la manifestation touche simultanément trois niveaux :
psychique, cérébral et organique. Selon Hamer, la véritable raison de la
survenue d’un cancer réside dans un choc traumatique inattendu pour lequel
nous ne sommes pas émotionnellement préparés (cité par Last, 2003).
- Le concept de stress de Seyle prend en compte la quantité de changement
provoquée par un événement dans la vie de l’individu (Seyle, 1975).

Dans le cas de M. P., les transformations dans la vie quotidienne sont
majeures (perte de repères, isolement…). Il lui faut s’adapter à sa nouvelle
situation ou bien se laisser dépasser. En l’occurrence, il est permis d’imaginer
que ces phénomènes sont propices à une diminution de l’immunité favorisant la
résurgence de la maladie. Cette approche quantitative du stress ne tient toutefois
pas parfaitement compte de l’aspect subjectif et des représentations socio-
culturelles des sujets qui influencent très largement leur manière de vivre un
événement (Chahraoui, 1999). Cette conception du stress a été remplacée par
une approche prenant en compte des facteurs cognitifs et émotionnels mettant
l’accent sur l’importance de l’évaluation et la façon dont l’individu vivait une
situation stressante. Pour Mme T., l’augmentation de la consommation de tabac
peut correspondre à son mode de réaction (protection ou destruction) contre le
25 Sida. C’est dans cette perspective que Taylor définit le stress comme un
processus interactif faisant intervenir à la fois le jugement porté sur des
événements perçus comme plus ou moins dangereux ou menaçants, l’évaluation
des diverses réactions possibles et les réponses effectives considérées comme
physiologiques, émotionnelles, comportementales et cognitives (Taylor, 1988).

Le stress peut aussi être considéré comme une transaction entre l’individu et
son environnement. Tout dépend dès lors de la capacité du sujet à faire face aux
événements (coping), sachant que cette « capacité » est étroitement liée aux
ressources personnelles (expériences antérieures, croyances religieuses) et
sociales (soutien) dont dispose l’individu. Cette approche met l’accent sur la
manière dont sont subjectivement vécus les événements.

Ceux-ci sont actuellement le plus souvent éludés dans nos recherches
traditionnelles. A la lecture de quelques exemples, ils sont pourtant des indi-
cateurs fondamentaux de la variabilité de la vulnérabilité des individus.

Depuis un demi-siècle, les inégalités socio-économiques se sont réduites
dans notre pays, ce dont témoigne l’écart des revenus entre les cadres et les
ouvriers, qui est passé de 4 en 1968 à 2,7 en 1984, pour atteindre 2,5
actuellement (Fournier, 2003). Cependant, pour certains auteurs, les inégalités
se sont multipliées (Dubet, 2000).

Désormais, les écarts économiques apparaissent insuffisants comme indi-
cateur social; il est nécessaire de prendre en compte aussi, outre les conditions
de vie des individus, « les représentations des inégalités par les acteurs »
(Atkinson, 2002). Parler de classe sociale semble révolu tant les indices
d’ « égalitarisation » (Fournier, 2003) sont nombreux : les biens de consom-
mation usuels sont accessibles à tous (quels foyers ne possèdent pas une
télévision, un magnétoscope, un téléphone portable, une voiture, un ordinateur,
etc.). La tenue vestimentaire s’est uniformisée et apparaît de moins en moins
comme un signe distinctif de classe (la cravate est tombée et le jean continue à
envahir le quotidien). Il convient donc de parler en termes de catégories socio-
professionnelles, de milieux « populaires » ou « privilégiés », de favorisés ou
défavorisés, de jeunes ou de vieux (Fournier, 2003).

L’INSEE définit la pauvreté en termes de revenus, de conditions de vie et de
« pauvreté subjective », c'est-à-dire le sentiment éprouvé par les individus à
l’égard de leurs conditions d’existence (Ponthieux, 2003). Un baromètre des
inégalités et de la pauvreté a même été créé : le BIP 40. Cet indicateur
comprend 40 items qui témoignent des conditions d’existence des individus :
situation professionnelle, niveau d’étude, accessibilité aux soins, aux
transports… En définitive, les inégalités actuelles reflètent les caractéristiques
de nos sociétés post-modernes : ce sont des inégalités interindividuelles,
conséquences de trajectoires de vie différentes liées au capital scolaire initial, à
la dotation patrimoniale allouée, au parcours professionnel, au sexe, à la
nationalité, aux conditions de vie (seul ou en couple, avec ou sans famille, lieu
26 d’existence)… Parmi tous ces éléments, l’existence ou non de liens sociaux,
autrement dit de supports relationnels, reste un des meilleurs critères
d’évaluation des différences sociales. Etre privé de famille, de travail, d’amis
expose irrémédiablement à la vulnérabilité, d’où une plus grande prédisposition
à la marginalisation, à l’exclusion et à la maladie. Les inégalités contemporaines
apparaissent donc étroitement liées à notre rapport à autrui.

Dans les cancers de la gorge, les individus laryngectomisés sont en majorité
des ouvriers, des employés, des « sans travail ». Leurs conditions et leurs modes
de vie les prédestinent plus que d’autres à développer un cancer. Ici,
l’alcoolisme et le tabagisme ne sont pas réductibles à l’absorption et à
l’inhalation de substances toxiques contribuant à la survenue du cancer du
pharyngolarynx. Ce sont des sociopathies à part entière, des pathologies
sécrétées à un moment historiquement situé du développement d’une société
pour des raisons diverses, et qui, prédisposant à une certaine vulnérabilité,
concourent à l’avènement, voire déclenchent la maladie, puisqu’elles tendent,
d’une certaine manière, à affaiblir les résistances à la nocivité de ces substances
que sont le tabac et l’alcool.

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