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Contexte de paupérisation et mortalité des enfants ruraux au Rwanda

De
310 pages
A partir du début des années 80, le Rwanda doit faire face à une crise agroéconomique profonde, le pays connaissant une saturation des terres du fait de la très forte pression démographique, en plus de la crise économique mondiale. Or, l'étude de la mortalité des enfants durant cette période a montré que l'accroissement de la pauvreté n'a pas empêché la mortalité infantile d'évoluer favorablement. Ce travail s'achève par l'analyse des tendances de la mortalité des enfants au lendemain du génocide de 1994.
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Contexte de paupérisation et mortalité des enfants ruraux au Rwanda,

1980-1994

@L.Hannattan.2007 5-7. rue de l'École-Polytechnique;75005 Paris www.librairieharmattan.com diffusion.hannattan@wanadoo.fr harmattanl@wanadoo.fr ISBN: 978-2-296-02463-2 E~:9782296024632

Lise BECK

Contexte de paupérisation et mortalité des enfants ruraux au Rwanda,

1980-1994

L'Harmattan

Collection « Populations»

Dirigée par :
Yves Charbit, Maria Eugenia Cosio-Zavala, Hervé Domenach

La démographie est au cœur des enjeux contemporains, qu'ils soient économiques, sociaux, environnementaux, culturels, ou politiques. En témoigne le renouvellement récent des thématiques: développement durable, urbanisation et mobilités, statut de la femme et de l'enfant, dynamiques familiales, santé de la reproduction, politiques de population, etc. Cette démographie contextuelle implique un renouvellement méthodologique et doit donc prendre en compte des variables en interaction, dans des espaces de nature diverse (physiques, institutionnels, sociaux). La collection Populations privilégie les pays et les régions en développement, sans pour autant oublier leurs liens avec les pays industrialisés et contribue à l'ouverture de la démographie aux autres disciplines. Elle est issue d'une collaboration entre les chercheurs de l'Institut de Recherche pour le Développement (IRD), de Populations et Interdisciplinarité (Université Paris V - René Descartes) et du Centre de

RecherchesPopulationset Sociétés(UniversitéParisX- Nanterre).

DEJAPARUS

Connaissances et attitudes face au VIH/sida : Myriam De Loenzien Crise économique, Régnard santé et mortalité à Madagascar: Corinne

Dynamiques familiales et innovations Bénédicte Gastineau et Frédéric Sandron L'émigration Jean Papail mexicaine vers les Etats-Unis:

socio-démographiques:

Jesus A. Alejandre et

Entre résistance et changements: la planification familiale en milieu rural sénégalais: Véronique Petit et Marie-Laetitia Des Robert Environnement et populations,. La durabilité en question: Domenach et Michel Picouet (dir.) Hervé

Français et immigrés en temps de crise (1930-1980): Ralph Schor Insertion socio-spatiale des haïtiens à Miami: Cédric Audebert Lesjeunes et l'armée: Jean-François Léger Mariage et famille en milieu rural mexicain: Olivier Samuel Migrations et société dogon: Véronique Petit Naissances de la pleine lune et autres curiosités démographiques: Frédéric Sandron Peuplement Livenais et évolution agraire au Morelos (Mexique): Patrick

Politiques de migrations internationales (Les) : Lelio Marmora Politiques démographiques et transition de la fécondité en Afrique: Patrice Vimard et Benjamin Zanou (dir.)

Pratique contraceptive à l'Ile Maurice: politique nationale, pratiques individuelles (La) : Sarah Hillcoat-Nallétamby Quand la Réunion s'appelait Bourbon: Michèle Dion Société et politiques de population Catherine Scomet au Viêt-Nam: Yves Charbit et

Systèmes de retraites en Italie (Les) : Stéphanie Toutain Transition de la fécondité en Tunisie (La) : Bénédicte Gastineau et Frédéric Sandron

SOMMAIRE Introduction générale 15

Chapitre 1: Le Rwanda dans la crise: l'appauvrissement de la société paysanne
1. Les Drémices de la Droblématique DODulation I ressources naturelles
1.1. Le contexte général

31

32 32 38 46

1.2. Une situation démographique préoccupante 1.3. Une économie en proie à une pauvreté structurelle persistante

2. Le Rwanda face à une crise structurelle Drofonde 2.1. La dégradationdu contexte foncier
2.2. Les effets d'une crise économique mondiale sur une économie fragile 2.3. L'appauvrissement de la société paysanne

51 51
57

60

Chapitre 2: Les effets de la crise agroéconomique et de la paupérisation sur la mortalité des enfants
1. L'évolution de la mortalité des enfants en Dériode de DauDérisation 1.1. La quasi stabilité de la mortalité infantile 1.2. Le faible impact de la crise agro-économique sur la mortalité juvénile

67

68 68 72

2. Les limites d'une eXDlication des tendances de la mortalité des enfants Dar la crise aero-économique 2.1. Le faible poids de la pauvreté socio-économique
des ménages

78 78

7

2.2. L'impact limité du caractère agricole de la crise

82

Chapitre 3: Les spécificités de l'offre et du recours au système de santé avant un an
1. Un secteur de santé propre aux enfants de moins d'un an : les soins entourant la naissance 1.1. Les spécificités des causes de décès infantiles 1.2. Les caractéristiques naissance des soins entourant la

101

102 102 105

2. Le rôle de la vaccination antitétanique sur la mortalité néonatale 2.1. Association entre mortalité et vaccination antitétanique 2.2. Analyse multivariée sur la mortalité: comparaison de modèles 3. L'impact limité du nombre de visites prénatales 3.1. Association entre le nombre de visites prénatales et la mortalité 3.2. Les limites de l'analyse explicative de la mortalité selon le nombre de visites prénatales 3.3. L'importance d'une grossesse sans risque

115 115

116

125 125

126

135

Chapitre 4: L'impact de l'essor de la vaccination sur le déclin de la mortalité juvénile
1. Des pro!!rès sanitaires maieurs dans la vaccination 1.1. Un contexte sanitaire globalement satisfaisant 1.2. La réussite vaccination incontestable du programme de

139

140 140 143

8

1.3. Les atouts du PEV rwandais

147 151 151 154 159

2. Le rôle de la vaccination dans l'évolution de la mortalité des enfants 2.1. L'impact de la vaccination sur les maladies cibles
2.2. L'impact limité du BCG et du DTC / polio? 2.3. Le rôle prépondérant de la vaccination contre la rougeole dans le déclin de la mortalité 2.4. L'évolution juvénile des déterminants de la mortalité

167

Chapitre 5: 1994, un tournant de la mortalité des enfants

dans l'histoire

177

1. La forte recrudescence de la mortalité des enfants durant la crise 1.1. Les tendances de la mortalité avant 5 ans 1.2. L'accroissement des inégalités de la mortalité 1.3. La forte contribution des camps de réfugiés à la mortalité des enfants

178 178 184 191

2. L'exacerbation des facteurs de la mortalité deDuis le e:énocide 2.1. La destruction du système de santé et ses implications
2.2. La dégradation de l'état nutritionnel

195 195

204 210 210

3. Des modifications dans les déterminants de la mortalité? 3.1. La mortalité infantile et ses composantes 3.2. La mortalitéjuvénile Conclusion générale 9

219 225

Bibliographie Liste des cartes et graphiques Liste des tableaux Table des matières Liste des annexes Annexes

231 255 257 261 267 269

10

LISTE DES ABREVIATIONS
BCG CNA DSA DTC EDS ENF ENNSA Eo FAO FMI FPR FRW HBT IRA MINAGRI MINECOFIN MINEPRISEC MINIPLAN MINISANTE Bacille Billié de Calmette et Guérin (vaccin antituberculeux) Commission Nationale de l'Agriculture Direction des Statistiques Agricoles Diphtérie Tétanos Coqueluche Enquête Démographique et de Santé Enquête Nationale sur la Fécondité Enquête Nationale sur la Nutrition et la Sécurité Alimentaire Espérance de vie à la naissance Food and Agricultural Organization Fond Monétaire International Front Patriotique Rwandais Franc Rwandais Habitant Infection Respiratoire Aiguë Ministère de l'Agriculture, de l'Elevage et des Forêts Ministère de l'Economie et des Finances Ministère de l'Enseignement Primaire et Secondaire Ministère du Plan Ministère de la Santé

11

MINISAPO

Ministère de la Santé Publique et des Affaires Sociales (devenu Ministère de la Santé) Organisation Mondiale de la Santé Office National de la Population Organisation Non Gouvernementale Programme d'Ajustement Structurel Pays En Développement Pays les Moins Avancés Produit National Brut Programme des Nations unies pour le Développement Proportion de décès infantiles Proportion de décès juvéniles Proportion de décès néonatals Proportion de décès post-néonatals Recensement Général de la Population et de l'Habitat Syndrome d'Immunodéficience Acquise Soins Maternels et Infantiles Sels de Réhydratation par voie Orale Taux de mortalité infantile Taux de mortalité juvénile Haut Commissariat des Nations Unies pour les Réfugiés United Nations Children's Fund (Fonds des Nations Unies pour l'Enfance)

OMS ONAPO ONG PAS PED PMA PNB PNUD
PROP DI PROP DJ PROP DNN PROP DPNN RGPH SIDA SMI SRO TMI TMJ UNHCR UNICEF

12

USAID

United States Agency for International Development (Agence des Etats-Unis pour le Développement International) Vaccination Antitétanique Virus d'Immunodéficience Humaine Quotient de mortalité infantile Quotient de mortalité juvénile Quotient de mortalité infanto-juvénile

VAT VIR
lQO 4Ql

sQo

13

Introduction

générale

PRESENTATION

La persistance d'une forte mortalité des enfants reste un problème fondamental en Afrique et a fait l'objet de nombreuses études. Globalement, les facteurs à l'origine de ces niveaux élevés sont largement attribués à la faiblesse des conditions de vie et les explications relatives à la forte mortalité qui particularise l'Afrique subsaharienne relèvent en général du bon sens:
«Les conditions de vie demeurent médiocres et se dégradent dans presque tous les pays. Il y a de très nombreux cas de maladies endémiques telles que parasitaires, infectieuses et contagieuses qui entraînent la mort de très nombreux nourrissons et d'enfants de moins de 5 ans. La pénurie en matière de personnel et de services sanitaires est le principal obstacle aux efforts nationaux visant à réduire la mortalité» (Nations unies / CEA, 1986).

La pauvreté, dont les caractéristiques et les répercussions sont nombreuses et variées (sanitaires, sociales, économiques et culturelles), est donc décriée comme étant la principale responsable dans la persistance des forts niveaux de mortalité observés chez les enfants en Afriquel. Or, en Afrique, à partir des années 80, avec l'émergence de la crise économique mondiale s'amorce un accroissement généralisé de la pauvreté au
1 B.S.

Rowntree, en 1901, est l'un des premiers à avoir posé les bases de la définition de la

pauvreté absolue à partir de la notion des besoins essentiels qui considère comme pauvres « ceux dont les revenus totaux sont insuffISants pour obtenir les biens essentiels qui permettent le maintien d'une santé purement physique» (Moose, 1983). La pauvreté absolue est mesurée par rapport à un seuil de pauvreté pour lequel tous ceux qui sont situés en dessous sont considérés comme pauvres, mais présente l'inconvénient de masquer les inégalités entre individus et cache donc les mécanismes d'exclusion qui peuvent être plus ou moins forts au sein d'une société. D'où le concept de pauvreté relative. Selon la Banque Mondiale (1991) « la conception de la pauvreté a évolué dans le temps et varie énormément d'une culture à l'autre ». L'approche relative de la pauvreté tient ainsi compte du contexte géographique, social et temporel avec toutes les nuances sur les perceptions des conditions de vie que cela implique. L'individu est perçu comme un être social pour lequel on tient compte des inégalités à l'intérieur et à l'extérieur de la société ou de la nation.

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sein du continent subsaharien, pauvreté qui est multidimensionnelle, affectant toutes les sphères et tous les niveaux de la société.
«Dès le début des années 80, l'Unicef lance un cri d'alarme contre les conséquences de la crise et les mesures d'ajustement qui en découlent, sur les conditions de vie des populations africaines. Elle craint une dégradation de leur santé (notamment des enfants considérés comme le groupe le plus vulnérable), non seulement parce qu'une réduction significative du niveau de vie a toutes les chances d'aggraver l'insalubrité, facteur d'exposition aux risques morbides, et d'augmenter la malnutrition, cause d'affaiblissement de la résistance à la maladie, mais également parce que les coupes budgétaires opérées au détriment des services de santé publique risquent de réduire les possibilités d'accès aux soinS» (Barbieri et Vallin, 1996).

Ce sont donc les enfants qui restent parmi les populations les plus vulnérables et sensibles face aux conditions sanitaires, socio-démographiques, économiques et culturelles et selon Palloni (1988), la mortalité infantile est un, sinon le phénomène démographique le plus sensible aux changements des conditions socio-économiques. La mortalité des enfants mérite donc qu'on lui consacre une attention particulière d'autant plus qu'elle affecte, dans un contexte de forte fécondité, des populations très jeunes où les enfants sont très nombreux. Si le Rwanda est notamment connu pour les événements dramatiques et le génocide de 1994, l'étude de la mortalité des enfants y est particulièrement pertinente pour plusieurs raisons. Ce pays, comme la majeure partie des pays d'Afrique subsaharienne, offre l'exemple d'un pays où la pauvreté fait partie du lot quotidien de la grande partie de la population, d'autant qu'elle croît fortement à partir des années 80 : la proportion des ménages en dessous du seuil de pauvreté était estimée à 45% en 1985, à 53 % en 1993 et 78 % en 1994 (Minecofin,2000). Mais si le Rwanda mérite une attention particulière, c'est parce qu'en plus d'être touché par la récession mondiale, ce pays doit surtout faire face à une situation bien spécifique, souvent qualifiée de paroxystique (May; 1996, 1997) : il est confronté à la saturation de ses territoires du fait d'une très forte pression démographique sur les terres, l'une des plus fortes du continent. Cela implique des conséquences graves pour les agriculteurs et leurs conditions de vie, leur principale source de richesse et facteur de production étant la terre. Sans compter l'apparition de disettes plus ou moins localisées à partir de 1983 et de famines en 1989, lorsque l'accroissement de population devient supérieur à celui de la production agricole.

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On a même évoqué l'idée de trappe malthusienne2 pour expliquer le génocide de 1994, le pays ayant dépassé « la capacité de support de son propre écosystème» (King, 1993). D'après King, il faudrait même limiter les soins de santé infantiles pour éviter que trop d'enfants, survivant grâce à ces soins, ne viennent gonfler les taux d'accroissement et de ce fait, ferment la trappe. De même, selon Bonneux (1994), l'accroissement de la population au-delà des moyens de subsistance est résorbé par une hausse de la mortalité (qui se veut un obstacle destructif selon Malthus) a priori quasi inéluctable. Les événements de 1994 seraient alors expliqués par le fait que:
« des jeunes et dynamiques paysans sans terre, des bergers sans troupeau, des travailleurs sans travail, ont choisi de trouver leur voie hors de la trappe et de débarrasser les rares fennes de leurs concurrents» (Bonneux, 1994).

En effet:
«il n 'y avait aucune chance pour que ce petit pays, pauvre, rural, écologiquement fragile, puisse supporter une telle densité et augmentation de population3» (Bonneux, 1994).

Tout le monde s'accorde donc pour dire que le Rwanda est un cas particulier où le facteur démographique joue un rôle important dans la crise agricole et donc économique (le secteur agricole étant le principal secteur de l'économie), notamment pour ceux qui tirent leurs ressources du travail de la terre. De plus, pour certains, la crise des années 80 et le contexte politique hostile des années 90-94 sont liés et le conflit politique est en quelques sortes l'aboutissement de cette crise agro-économique où les inégalités vont croissantes (Gasana, 2000). En effet, la gravité du contexte foncier, la rareté des terres, mêlées à l'accroissement des inégalités, vont attiser les mouvements de revendication, engrangeant des mouvements de violence.

2 Le concept de «trappe malthusienne» ou de « piège malthusien» a été développé dans les années 50 par Leibenstein et Nelson. Il traduit l'idée de la stabilité de l'équilibre à un niveau proche des subsistances: « des gains de revenus minimes suscitent un déclin de la mortalité et une élévation du taux de croissance démographique, ceux-ci fmissant par réduire à néant les résultats initiaux et ramenant la population au niveau des revenus qu'elle connaissait auparavant» (Van de Walle, 1984). 3 « The young and dynamic peasants without land, shepherds without herds, workers without labour, chose to fight their way out of trap, and clear the scarce farmland of their competitors ». En effet, « there was no way that this small, poor, rural, ecological fragile country could sustain such population density increase» (Bonneux, 1994).

17

L'étude de la pauvreté en milieu rural4 au Rwanda est donc évidente pour deux raisons principales. Tout d'abord, la société rwandaise est largement rurale (95 %) et donc, le fait d'étudier la pauvreté rurale donne une bonne idée du niveau de pauvreté du pays en général. De plus, la société rurale est relativement homogène, l'agriculture constituant en quelque sorte une monoactivité, du fait notamment de la quasi-inexistence des centres industriels ou miniers, empêchant toute alternative. De même, les possibilités limitées d'accès aux terres font que tous sont confrontés aux mêmes problèmes et aux mêmes insuffisances. Les ruraux sont donc essentiellement paysans, ce qui explique que nous faisons l'amalgame entre les ruraux et les paysans, même si en milieu urbain, la culture des terres n'est pas exclue et constitue parfois une ressource complémentaire par rapport à l'activité principale, notamment celle du mari. La deuxième raison qui fait que nous retenons la société paysanne et donc rurale est que la faible urbanisation du Rwanda avait réussi à contenir le phénomène de pauvreté urbaine, du moins jusqu'à la fm des années 1980. La population urbaine du Rwanda représente à peine plus de 7% de la population, et si elle est également confrontée à la pauvreté, comme dans beaucoup de pays en développement, cette pauvreté est d'une autre nature et permet des échappatoires. Cela comprend notamment le secteur informel qui fait que souvent, même si l'on est pauvre, on l'est moins que dans les campagnes. Cela explique que les causes et conséquences de la pauvreté ont presque exclusivement été analysées au niveau rural. Jusqu'à il y a une vingtaine d'années, la pauvreté urbaine était quasiment inexistante car ne s'installaient en ville que ceux qui avaient une situation stable. Cela est lié aux politiques antiurbaines qui ont antérieurement existé et qui décourageaient largement l'installation dans les villes. De plus, il y a toujours eu un très fort attachement des paysans à la terre et aux collines sur lesquelles ils vivaient. Dans ce contexte de situation urbaine privilégiée, l'étude de la pauvreté n'avait donc pas de sens. Par rapport à la mortalité, l'analyse pour les enfants de moins de 5 ans révèle, d'après Gakusi et Garenne (2002) que globalement, pour la période qui nous concerne, la tendance est à la baisse, alors même que les indicateurs socioéconomiques et agricoles se dégradent. L'évolution de la mortalité des enfants
4 Avant de nous pencher sur la ruralité de la pauvreté au Rwanda, il est nécessaire de définir ce qu'est le rural qui est défmi par défaut: ce qui n'est pas urbain est rural. Au Rwanda, le critère administratif est utilisé pour définir la ville: il s'agit du chef lieu d'unité administrative. Les localités où sont installées une administration décentralisée et/ou des services publics sont des villes. De même, les villes peuvent être désignées, comme ce fut le cas pour Kigali lors de l'Indépendance: le Rwanda n'ayant pas de capitale, Kigali fut choisie. Aujourd'hui, le secteur urbain est défini selon les termes du décret - loi n° 11/79 du 20 avril 1979 portant sur la création et la délimitation des circonscriptions urbaines. Il comprend les chefs lieux des 10 préfectures ainsi que les localités de Rwamagana et Nyabisindu.

18

va donc à l'encontre des craintes formulées par les grandes instances internationales. Plus encore, l'étude de Hill (1991, 1993) révèle que pour les périodes antérieures, l'évolution de la mortalité cadrait bien avec l'histoire du pays: la mortalité des enfants a baissé dans les années 50, alors que le pays connaissait un développement rapide et une période de stabilité politique, avant de se stabiliser au début des années 60 et de redémarrer jusque vers le début des années 70. Cette évolution défavorable correspond à l'apparition de troubles civils au début des années 60, suivie d'un arrêt du développement jusqu'aux années 70. Ensuite, le pays a connu une reprise des progrès socio-économiques et une période de relative paix, parallèlement à l'amélioration de la mortalité. Quant à la période qui nous intéresse, elle a été caractérisée par un accroissement important de la pauvreté sous l'effet de la crise agro-économique, dont on pourrait s'attendre à voir certains effets pervers sur la mortalité des enfants, notamment du fait d'un excès de décès dus à la malnutrition. Le but de ce travail est donc d'appréhender dans quelles mesures le contexte agro- et socio-économique intervient sur les niveaux et les tendances de la mortalité des enfants dans un pays dont on peut dire qu'il est objectivement pauvre et qu'il appartient aux pays les moins avancéss. La référence à la période 1980-1994 correspond à une période de crise importante, dont le paroxysme est atteint en 1994 avec le génocide. Le choix de cette période d'étude s'impose alors pour plusieurs raisons: tout d'abord, elle correspond à une crise à la fois agricole et économique sans précédent, dont l'étude des effets sur la mortalité des enfants peut être riche d'enseignements. Il nous semble que cette analyse, limitée dans le temps, peut apporter des informations intéressantes qui pourront être extrapolables à des contextes géographiques ou historiques différents. Il s'agit donc de contribuer à la compréhension des effets des crises sur la mortalité des enfants, et le cas «paroxystique» (May, 1996) du Rwanda semble particulièrement adapté à une telle analyse. De plus, il apparaît que lorsque l'on parle du Rwanda, on ne peut pas ne pas distinguer la période d'avant de celle d'après le génocide. Dans notre cas, on a donc choisi de se pencher sur les quinze années précédant le génocide. Sans compter que le génocide de 1994, qui a vu exterminer près d'un million de Tutsi et de Hutu modérés, constitue d'un point de vue statistique, une entrave à l'étude de la mortalité, à la fois car il a été difficile de dénombrer le nombre de victimes: il aura fallu attendre l'année 2000 pour que le Rwanda parvienne à évaluer avec plus de précision les pertes humaines occasionnées par le
Nous rappelons que l'appartenance aux pays les moins avancés (PMA) est définie par les Nations unies selon trois critères principaux: PNB / hbt S 100 $ dans le système des prix de 1968
S

-

la part des produits

manufacturés

ne dépasse pas 10 % de leur PNB

âgée de 15 ans et plus ne sait ni lire ni écrire. L'UNICEF pense qu'il faudrait tenir compte de l'espérance de vie et du pourcentage de gens ayant accès à l'eau potable de façon à intégrer tous les pays dont les besoins les plus élémentaires sont manifestement non satisfaits.

-

20 % de la population

19

génocide. Mais aussi car le pays a été en grande partie détruit et paralysé, ce qui inclut que le système statistique n'a pas été épargné.

PRESENTATION

SUCCINCTE

DU CADRE CONCEPTUEL

Pour être pertinente, notre étude de la mortalité des enfants se doit de prendre en considération un certain nombre de cadres conceptuels permettant de bénéficier de cadres explicatifs de la mortalité des enfants. Ce sont sans doute les travaux de Mosley qui ont particulièrement contribué à l'émergence de cadres théoriques solides, apportant une avancée dans l'étude et l'analyse de la mortalité des enfants et dont le schéma est suffisamment large pour prendre en compte la diversité des cas étudiés. Le schéma de Mosley combine l'approche des sciences sociales et des sciences médicales et explique le niveau de la mortalité sous l'action de la synergie malnutrition / infection, principale cause de décès, qui est elle-même expliquée par cinq groupes de variables intermédiaires. Il suggère que la mortalité des enfants doit être étudiée davantage comme un processus morbide chronique, avec des origines multifactorielles, que comme un phénomène isolé avec des causes uniques. Ce cadre conceptuel semble particulièrement pertinent dans la mesure où, d'une part, on a un tableau assez complet de l'influence des déterminants socioéconomiques sur les variables intermédiaires de la mortalité, ce qui montre bien la multidimensionnalité des déterminants de la mortalité. D'autre part, le fait d'insister sur la synergie entre morbidité et malnutrition s'avère particulièrement intéressant dans le cas du Rwanda qui est confronté à un contexte de crise agro-économique, impliquant une situation nutritionnelle difficile avec des risques de malnutrition accrus. Déjà dès 1955, McKeown, à partir du cas de l'Angleterre aux 18-20 ème siècles, met en avant le lien entre malnutrition et infection en expliquant que la malnutrition renforce l'effet de la maladie infectieuse pour aboutir au décès. Fogel (1997) insiste également sur l'importance de l'alimentation en affirmant que:
«l'élimination de la malnutrition chronique a joué un très grand rôle dans le progrès séculaire de la santé et de l'espérance de vie».

La malnutrition joue notamment un rôle clé dans la mesure où elle entre en synergie avec la morbidité (Mosley, 1985) et beaucoup d'auteurs s'accordent à dire qu'une sous-alimentation de l'enfant entrâme un affaiblissement de son système immunitaire, le rendant vulnérable aux infections (Morley, 1977; Chandra, 1981). On peut schématiser l'action des variables agissant sur la mortalité des enfants de la manière suivante: les déterminants socio-économiques, quel que

20

soit leur niveau d'action (individu, ménage, communauté) vont jouer sur les déterminants proches de la mortalité, regroupés en cinq variables qui agissent directement sur la mortalité (voir annexe 1) : * la contamination de l'environnement dont dépendra l'exposition aux risques. Plus l'environnement sera insalubre, plus les risques de pathologies ou d'infections seront présents. Les principaux vecteurs environnementaux favorisant la propagation des infections sont l'air (pour les infections respiratoires); la peau et la terre combinées aux objets inanimés; les insectes vecteurs (comme l'anophèle pour le paludisme); la triade alimentation / eau / doigts. La qualité de l'environnement sera fortement influencée par les déterminants socio-économiques, mais aussi écologiques * la malnutrition et les déficiences nutritionnelles, à la fois au niveau des calories, des protéines et des micro-nutriments sont occasionnées par de multiples facteurs dont les variables au niveau des ménages comme les revenus qui peuvent faciliter l'accès à la nourriture. Leur rôle sur la mortalité est important car il renforce l'effet de la maladie du fait de l'affaiblissement de l'individu: si celui-ci est malade, il aura moins d'appétit, ce qui à son tour renforce l'état pathologique. C'est dans ce sens que Mosley parle de synergie biologique. L'allaitement, que son rôle soit recherché ou non, est également important dans la mesure où il protège l'enfant en le faisant bénéficier de l'immunité naturelle de la mère. * les facteurs maternels comprennent l'âge de la mère mais aussi les comportements de fécondité comme la parité, le rang de naissance ou les intervalles intergénésiques. Selon Behm (1983), plus l'intervalle intergénésique est court, plus la mortalité infantile est forte. De même, les naissances de rang 1 et de rang élevé (6 et plus) encourent plus de risques pouvant mener à la mort. Par rapport à l'âge de la mère, les risques de mortalité varient également, ceuxci étant plus importants aux jeunes âges (moins de 20 ans) pour baisser ensuite jusqu'à 35 ans environ, alors que les risques augmentent de nouveau après cet âge (Benoit - Guillaume et Levi; 1984). * le contrôle des maladies: les facteurs de contrôle individuel de la santé incluent notamment les mesures préventives (vaccination, prophylaxie) et curatives (médicaments modernes) dont le recours possible dépend de l'offre de soins disponible. Le niveau d'instruction de la mère, notamment du fait de son action sur le recours aux soins et sur les pratiques d'hygiène, joue là un rôle clé. * les blessures et les accidents: ce sont les brûlures ou les empoisonnements qui sont souvent assez rares en Afrique. Cette variable se démarque quelque peu des quatre autres variables intermédiaires dans la mesure où elle constitue une cause de décès spécifique, contrairement aux autres variables qui agissent à travers les causes morbides de décès qu'elles favorisent, que ce soit dans la gravité ou dans la fréquence des maladies (Barbieri, 1991). 21

Les déterminants socio-économiques, culturels, politiques ... ne peuvent avoir un impact sur la santé qu'à travers leurs effets sur les déterminants proches. Panni les déterminants socio-économiques les plus importants figure sans doute le niveau d'instruction des mères qui est une variable clé pour expliquer les niveaux de la mortalité. Par ses responsabilités sur sa santé, notamment durant la grossesse et sur les soins à donner à l'enfant, l'éducation de la mère peut affecter la survie des enfants en influençant ses choix et en augmentant son habileté dans les soins donnés à l'enfant. Des études sur l'Inde et le Nigeria montrent que la mortalité infantile est deux fois moins élevée dans les familles où les mères ont suivi une scolarité primaire que dans celles où elles n'ont pas d'instruction (Caldwell, 1979). Mais la baisse de la mortalité qui suit l'augmentation de l'éducation des mères ne résulte qu'en partie de l'instruction proprement dite des jeunes enfants sur l'hygiène, les soins infantiles, etc. D'autres facteurs sont encore plus importants: l'influence de l'école permet à une jeune femme d'affIrmer son rôle au sein de la famille, notamment en reconnaissant la maladie de son enfant et en décidant d'agir en conséquence. A travers son étude sur le Nigeria, Caldwell (1979) a estimé que les enfants de mères instruites d'Ibadan bénéficiaient d'un surcroît de prestige et de faculté pour exploiter à leur profit l'environnement familial et le système médical. De plus, d'après O'Hara et al. (1980), les épouses éduquées tendent à vivre dans un ménage davantage riche, du fait des contributions qu'elles font aux revenus de leur ménage, mais surtout car les femmes éduquées peuvent prétendre à des revenus plus élevés venant de leur mari. Comme autre variable ressortant particulièrement importante au Rwanda pour expliquer les tendances de la mortalité, il y a la vaccination. Aaby (1981 ; 1989) insiste sur l'importance de la vaccination dans le déclin de la rougeole: à partir de son étude sur la rougeole en Guinée Bissau, il a constaté que dans les populations qu'il étudiait, les décès par rougeole étaient tout aussi importants chez les enfants bien nourris que dénutris. Cela l'a amené à remettre en cause l'idée longtemps dominante selon laquelle la rougeole ne devient une maladie grave:
« que par ses complications éventuelles et celles-ci ne risquent guère de se manifester et de tourner à la catastrophe que si l'enfant est mal nourri » (Meslé et Vallin, 1999).

La théorie d'Aaby change de perspective: si quel que soit leur état nutritionnel, les enfants qui contractent une forte dose de virus courent le même risque de mourir, on peut attendre de la vaccination qu'elle protège de la mort par rougeole les enfants affaiblis qui de toute façon seraient morts d'autres 22

choses à brève échéance, mais aussi ceux en bonne santé, dont la vie n'est pas mise en danger que par la rougeole. Autrement dit, on devrait pouvoir attendre de la vaccination contre la rougeole d'importantes réductions de la mortalité. Il lie la létalité de la rougeole non pas à la caractéristique de l'hôte (malnutrition), mais au mode de transmission, en constatant que la rougeole est plus sévère dans les logements surpeuplés que dans les autres. Il a ainsi émis l'hypothèse que la rougeole pouvait être plus grave chez les enfants recevant une dose importante de virus lors de la contamination que chez ceux qui recevaient une dose plus légère. L'argument clé d' Aaby repose sur la distinction entre cas primaire et cas secondaire. Il a observé que lorsqu'il y a plusieurs cas de rougeole dans une même famille, l'enfant qui l'attrape le premier (cas primaire), qui a donc été contaminé par l'extérieur avec une dose moins forte de virus, développe une rougeole moins grave que les autres membres de la fratrie (cas secondaires) qui ont été exposés à une plus forte dose de virus du fait de la promiscuité dans laquelle ils vivent. Plus généralement, des études récentes tendent à confIrmer que les progrès des programmes élargis de vaccination (pEY) permettent d'obtenir d'importantes baisses de la mortalité en Afrique. L'étude menée à Bandafassi au Sénégal révèle le rôle clé qu'a pu prendre le PEV dans une région éloignée de la capitale, peu instruite et pauvre en équipements sanitaires (Desgrées du Loû, 1996). Suite à la vaccination, l'une des principales causes de décès, la rougeole, avait disparu. De plus, cette cause de décès n'a pas été remplacée par d'autres causes, mais la mortalité a même baissé davantage que prévu, confIrmant l'hypothèse d'un effet bénéfIque non spécifIque de la vaccination. De plus, dans les villages où la vaccination n'a pas été poursuivie, il s'avère que même si la rougeole est réapparue, ce fut avec un taux plus faible.
« C'est le résultat d'un effet" d'immunité de groupe" : quand une partie des enfants est déjà vaccinée, l'épidémie se propage moins vite et avec moins de virulence que dans une population où personne n'est vacciné» (Desgrées du Lou, 1996).

HYPOTHESES
1. La 1èrehypothèse concerne la nature des causes de la pauvreté et de son accroissement. La principale cause à l'origine de la pauvreté au Rwanda est liée à la pression démographique exercée sur les terres, principales sources de richesse et moyens de production, qui implique une réduction des rendements et donc des revenus des paysans. La pauvreté est en grande partie l'aboutissement de la crise foncière qui sévit au Rwanda depuis plusieurs décennies. La saturation du territoire se manifeste entre autres par un accroissement

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démographique supérieur à celui de la production agricole à partir de 1983, faisant de la pauvreté un phénomène structurel omniprésent dans la société rwandaise, phénomène qui s'aggrave donc dès 1983: la pauvreté n'est pas apparue avec la crise économique mondiale affectant les pays africains, mais elle lui préexistait déjà. L'idée est donc que les causes de la pauvreté au Rwanda sont intrinsèques ou endogènes au pays et que lorsque la crise économique mondiale frappe le pays, l'essoufflement de son économie était réel depuis plusieurs années déjà. La crise qui frappe le Rwanda à partir des années 80 est donc avant tout une crise agro-économique. 2. Mais compte tenu de l'évolution favorable de la mortalité durant cette période de crise (Gakusi et Garenne, 2002) et contrairement aux craintes formulées par les instances internationales, on suppose que l'accroissement de la pauvreté et des inégalités au sein du pays n'a pas entraîné de recrudescence de la mortalité et n'a pas constitué un frein à la baisse de la mortalité. La mortalité et la pauvreté n'ont donc pas évolué dans le même sens. 3. De plus, le caractère agricole de la crise ne semble pas intervenir sur les tendances de la mortalité. On aurait en effet pu s'attendre à ce que la mortalité des enfants augmente sous l'effet d'une recrudescence de la malnutrition dont la synergie avec la morbidité s'avère néfaste pour la survie des enfants. Or, la nature de cette crise ne semble pas affecter la baisse de la mortalité. Cela signifie donc que le contexte agricole n'a pas eu de répercussions importantes sur l'état nutritionnel des enfants, en dépit de la réduction des disponibilités alimentaires et de la production agricole. Il semblerait donc que d'autres éléments que le contexte agricole influencent l'état nutritionnel des enfants et compensent les effets des privations en nourriture. 4. Enfm, si le déclin de la mortalité a été possible, on peut supposer que sont intervenus des progrès conséquents en faveur des enfants, progrès qui ont permis de contrebalancer les effets néfastes de la crise (Vimard, 2002). Or, le progrès le plus significatif, susceptible d'avoir agi sur la mortalité, est la vaccination des enfants dont Aaby a montré l'importance pour leur survie: en dépit de la crise, le système de santé a vu se développer la vaccination qui a fait l'objet d'efforts soutenus de la part du gouvernement (Grosse, 1996), alors même que le contexte sanitaire général, sans connaître de réelles dégradations, est insuffisant pour expliquer à lui seul, l'évolution favorable de la mortalité à moins de 5 ans. En effet, l'essor de la vaccination est la seule action sanitaire d'ampleur qui ait été entreprise au Rwanda durant la période qui nous intéresse. La vaccination expliquerait donc l'essentiel de l'évolution de la mortalité des enfants et serait à l'origine de l'évolution favorable de la mortalité des enfants, expliquant pourquoi le contexte agro-économique de crise n'a pas entraîné de recrudescence de la mortalité.

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SOURCE DE DONNEES Le Rwanda est un pays à statistiques imparfaites où les sous-estimations des événements sont souvent fortes. Les sources de données sont confrontées à deux grands types d'erreurs: les erreurs de datation et d'omission. Il est donc fondamental de voir si les tendances et les niveaux de la mortalité à 0-4 ans ne sont pas liés à des modifications dans la qualité des données. Cela est présenté en détail dans l'annexe relative à l'évaluation de la qualité des données (voir annexe 2). Pour l'estimation de la mortalité, on a essentiellement retenu les enquêtes démographiques qui couvrent notre période d'étude et pour lesquelles l'annexe 2 révèle une qualité satisfaisante. Il s'agit d'une part de l'enquête nationale sur la fécondité (ENF) du Rwanda qui fait partie du programme mondial lancé dans les années 70, qui consistait en une enquête mondiale sur la fécondité. Le Rwanda a procédé à cette enquête en 1983, cinq ans après le premier recensement. Elle devait notamment compléter et approfondir les connaissances démographiques et s'inscrivait dans les projets du 3èmePlan Quinquennal de Développement Economique, Social et Culturel de 1982-1986. Le but principal de l'ENF étant d'apporter des informations sur la fécondité et ses déterminants, une procédure d'enquête spécialement adaptée au recueil des données sur la fécondité, les pratiques contraceptives et la mortalité des enfants avait été mise au point. Concernant la mortalité des enfants, suffisamment de données ont été collectées pour pouvoir estimer les niveaux et les tendances de la mortalité, grâce à la connaissance de l'historique des maternités des femmes et de leur issue. Il y eut aussi un intérêt pour l'environnement sanitaire qui est un des facteurs déterminants des niveaux de mortalité, ce qui implique des questions par rapport à la fréquentation hospitalière prénatale et à l'assistance à l' accouchement. Un questionnaire de base avait été élaboré dans le but d'aider les pays à concevoir efficacement leur propre enquête sur la fécondité. Néanmoins, afin de s'adapter à la situation particulière du Rwanda, certaines sections du questionnaire ont été simplifiées ou rajoutées, comme celle concernant l'appréciation de la situation démographique, qui se justifiait par la crainte d'un manque de sensibilité de la population face à l'accroissement démographique et constituait aussi une amorce à l'instauration plus rigoureuse des programmes de planification familiale et de politiques de population. D'autre part, une enquête démographique et de santé du Rwanda (EDSR) a été menée par l'ONAPO en 1992. Cette enquête, qui appartient au programme international des EDS ou DHS (Demographic and Health Survey) a bénéficié du

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fmancement de l'USAID et de l'assistance matérielle de l'UNICEF. Son but était de recueillir des informations détaillées sur la fécondité, la planification familiale, la santé de la mère et de l'enfant, la mortalité infanto-juvénile et les pratiques d'hygiène. Elle visait notamment à analyser les facteurs qui déterminent les niveaux et les tendances de la mortalité, ainsi qu'à:
« évaluer la situation de la santé maternelle et infantile en ce qui concerne les vaccinations, la prévalence et le traitement de la diarrhée et des maladies respiratoires, les pratiques d'allaitement, les soins prénatals et l'assistance à l'accouchement, évaluer l'état nutritionnel des enfants de moins de 5 ans à partir des mesures anthropométriques » (Barrère et al, 1994).

La nature des questions posées lors de l'EDS pour l'estimation de la mortalité est proche de celle des questions posées lors de l'ENF, à la différence que l'EDS ne s'intéresse qu'aux naissances vivantes et à la grossesse actuelle. L'EDS recueille des données sur de nombreuses variables utiles à l'analyse de la mortalité et de ses déterminants. L'EDS permet donc d'aller plus loin que !'ENF dans l'analyse des déterminants de la mortalitë. Néanmoins, l'un des points communs à l'ENF et à l'EDS a été de reconstituer la totalité de la vie génésique7 passée de l'échantillon de femmes en
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A noter que le programmeinternationaldes EDS avait élaboréquatrequestionnairesde base: un

questionnaire « A court» et « A long» pour les pays dont le niveau de pratique contraceptive est élevé, la version longue visant à recueillir des données sur la fécondité différentielle - un questionnaire « B court» et « B long» pour les pays à faible niveau de pratique contraceptive. Au Rwanda, il a été fait usage du questionnaire « B long» qui visait également à collecter des déterminants lointains de la fécondité. Si les quatre questionnaires avaient pour but de collecter les mêmes types d'informations et comprenaient les mêmes sections, par rapport à la mortalité, les différences entre les questionnaires longs et courts sont importantes et déterminent une part importante de l'analyse de la mortalité que l'on peut se permettre. D'une part, les questionnaires longs demandent un relevé complet de l'histoire génésique alors que le questionnaire court se limite à l'histoire des cinq dernières années. D'autre part, les questionnaires longs collectent des données sur l'allaitement et les soins maternels pour les enfants nés vivants au cours des cinq dernières années, alors que les questionnaires courts ne les collectent que pour le dernier-né. 7 Il serait trompeur de ne pas évoquer certaines limites de l'approche rétrospective. Tout d'abord, la collecte d'informations sur le passé se fait auprès des personnes vivantes au moment de l'enquête, c'est-à-dire les femmes de 15-49 ans, mais, on n'a aucune information sur la mortalité des enfants dont les mères sont actuellement décédées, ce qui peut poser problème si ces enfants sont en nombre important: ils peuvent en effet connaître des niveaux de mortalité différents. S'opère alors ici un effet de sélection, seuls étant retenus les enfants dont les mères sont encore en vie. On émet donc l'hypothèse qu'il y a indépendance entre la mortalité des enfants et celle des mères. De plus, en limitant la collecte des données aux seules femmes de 1549 ans, les informations découlant de l'historique des naissances ne sont pas totalement représentatives des différents intervalles de la période passée. Si pour les 5 années précédant l'enquête, la presque totalité des naissances (et de la mortalité infanto-juvénile qui peut s'ensuivre) est issue des femmes de 15-49 ans à l'enquête, il n'en est pas de même pour des intervalles plus anciens. Pour les périodes de 10-14 ans avant l'enquête par 26

âge de procréer. Et vu qu'il est demandé à toutes les femmes, âgées de 15-49 ans au moment de l'enquête, de décrire la totalité de leur vie génésique, les données peuvent concerner la mortalité des enfants pour des périodes relativement anciennes, il y a près de 30-34 ans avant l'enquête. Cela permet aussi d'avoir des données, concernant aussi bien l'année de naissance de l'enfant que l'année de décès, même si cela implique des biais imputables au caractère ancien des événements, pour lesquels les effets de mémoire peuvent intervenir: les omissions sont d'autant plus importantes que l'événement est ancien, ce qui rend alors erronée l'étude des tendances: la mortalité infantile et juvénile est donc d'autant plus sous-estimée que l'on remonte dans le temps. Il en est de même pour l'EDS qui a enregistré la totalité des naissances des femmes alors que les EDS se limitent souvent à une histoire tronquée, limitée aux naissances des cinq dernières années. L'un des avantages de ces deux enquêtes est donc qu'elles permettent non seulement de mesurer les niveaux récents et les tendances passées de la mortalité des enfants, étant donné que l'on interroge des femmes dont certaines ont eu leur premier enfant il y a plus de 20 ans, mais aussi de reconstituer la mortalité des générations anciennes d'enfants. On dispose également de l'Enquête Démographique et de Santé de 2000, à laquelle on se référera notamment pour retracer les tendances de la mortalité juvénile pour les périodes pour lesquelles l'EDS de 1992 souffre de l'effet de censure lié à la date de fm d'enquête. En effet, même si l'EDS 2000 a eu lieu après notre période d'étude, dans la mesure où elle a collecté des informations sur l'histoire génésique complète des femmes, cette enquête permet de retracer les tendances de la mortalité pour des années ou des périodes qui nous intéressent. Ainsi, les estimations faites à partir de l'EDS de 2000 permettront, entre autres, de compléter les informations pour les périodes manquantes ou pour lesquelles les estimations sont imparfaites. Cette enquête, réalisée par le Ministère de la Santé et exécutée par l'ONAPO, est du même type que l'EDS de 1992 et a recueilli des informations similaires à partir des questionnaires ménages, des questionnaires femmes et des questionnaires maris. L'enquête, qui s'est déroulée de juin à novembre 2000, a permis de disposer d'informations sur la fécondité, la planification familiale, la santé maternelle et infantile, l'état nutritionnel des mères et des enfants et la mortalité infantile et juvénile. De plus, de nouveaux champs d'études se sont ajoutés, suite notamment aux changements intervenus dans la situation du pays: l'EDS a
exemple, on ne dispose d'aucune information sur les naissances issues des femmes de 40-49 ans à cette époque. Plus on remonte dans le temps, plus les femmes sont jeunes. Or, la mortalité des enfants diminue avec l'augmentation de l'âge des mères et on peut donc assister à une surestimation des déclins de la mortalité dans le temps. C'est ce qu'on appelle un effet de troncature.

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alors recueilli des informations sur les infections sexuellement transmissibles et le sida, compte tenu de l'évolution de la propagation de l'épidémie en Afrique. De même, elle a posé des questions sur le pouvoir de décision des femmes, vu que celles-ci sont nombreuses à avoir dû faire face à la disparition de leur mari suite au génocide. Cette enquête était d'autant plus nécessaire que la guerre et le génocide ont impliqué des modifications importantes au sein du pays, rendant les résultats des études précédentes inutilisables. Néanmoins, du fait des bouleversements qu'ont eu la guerre et le génocide sur la population, notamment par rapport à certains effets de mémoire, on préfère estimer la mortalité des années 80 à partir de l'ENF de 1983 et de l'EDS de 1992. METHODOLOGIE: CHOIX DE LA METHODE D' ANALYSE

Pour évaluer le poids qu'ont pu prendre certains facteurs sur la mortalité et pour appréhender leur impact sur les tendances de la mortalité tant infantile que juvénile, on a choisi de recourir à la régression logistique. En effet, si les méthodes statistiques d'analyse explicative sont variées, le choix de la régression logistique semble particulièrement adapté à l'étude des facteurs de mortalité et de leur variation: le modèle de régression logistique permet de prévoir la probabilité de survenue d'un événement, en l'occurrence, pour ce qui nous concerne ici, la mortalité des enfants. La régression logistique est adaptée au cas où la variable dépendante est dichotomique (y= 1 si les individus possèdent la caractéristique étudiée et y=0 sinon), ce à quoi se prête l'étude de la mortalité. Les variables indépendantes peuvent être quantitatives, dichotomiques ou catégorielles, auquel cas, chaque modalité de la variable doit être dichotomisée (sauf une modalité qui sera choisie comme la modalité de référence). La régression logistique permet donc d'estimer directement la probabilité d'occurrence d'un événement (dans notre cas, le décès d'un enfant) à partir de la relation suivante: lorsqu'il n'y a qu'une variable indépendante, le modèle s'écrit: Proba (événement) = 1
1 + e (-~O+~lX)

où e est la base du logarithme naturel, soit 2.718
Po est un coefficient (la constante)

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Pl est le coefficient de régression

X est la valeur d'un sujet de la variable indépendante. Lorsqu'il y a plusieurs variables indépendantes, la relation s'écrit: Proba (événement)
où z

=
P2X2

1 l+e-z +

1

= Po

+

PIXI

+

... + PiXi.

La valeur des paramètres Pi «mesure» la relation entre la variable dépendante et les variables indépendantes. En raison de la présence des autres variables dans le modèle, il s'agit de relation après prise en compte du rôle de ces autres variables. Ces estimations se font par la méthode du maximum de vraisemblance (maximum likelihood), c'est-à-dire par les coefficients qui rendent le mieux compte des résultats observés. Le coefficient Pi indique l'effet net de chaque variable indépendante en maintenant constantes les autres variables indépendantes du modèle. Mais vu la difficulté d'interpréter le ( ) coefficient Pi. on préfère utiliser son exponentiel, exp IIi qui est l'odds ratio (OR). C'est à partir de cette relation qu'on peut interpréter le sens du coefficient logistique: un OR significativement supérieur à 1 signifie que les indiyidus (111) fois ayant la caractéristique X de la variable indépendante considérée ont exp plus de «chances» de connaître l'événement étudié que les individus de la catégorie de référence. Un OR significativeme~t inférieur à 1 signifie que les (111) moins de « chances» de fois individus de la catégorie considérée ont exp connaître l'événement que les individus de la catégorie de référence. Un OR égal à 1 ou non significativement différent de 1 indique l'absence d'effet de cette catégorie sur l'apparition de l'événement étudié. Les variables indépendantes introduites dans le modèle sont celles qui ont un effet significatif sur la mortalité des enfants. Celles-ci sont intégrées progressivement au modèle tout en modifiant la valeur des paramètres de l'équation, afin de maximiser la vraisemblance du modèle. Dans la régression logistique, on ne conserve que les variables qui sont significatives au seuil de

-

5 ou de 10 %. Certains auteurs ont montré que la règle qui conduit à ne retenir pour un modèle multivarié que les variables liées significative ment à la variable dépendante au seuil de 5 % était trop stricte. Michey et Greenland (1989) in Bouyer et al (1995) ont montré qu'on risquait ainsi de laisser de côté des effets

de confusion résiduelle - et dont l'ajout permet d'augmenter la vraisemblance du modèle (Robin, Thériault et Des Rosiers, 2000).

Pour définir ces variables indépendantes et en préalable à l'analyse multivariée, on s'est basé sur la littérature relative à la mortalité des enfants 29

(Rakotondrabe Faraniaina, 1996; Mosley et Chen, 1984, Garenne et Vimard, 1984; etc.). On s'est ensuite appuyé sur les tableaux A et B en annexe 3 indiquant le degré d'association entre la mortalité et les variables indépendantes grâce aux tests du khi deux. Lorsque la relation entre la mortalité et ces variables est significative, on privilégie ces variables pour les introduire dans le modèle. La statistique « Model chi-square» permet alors de s'assurer de l'efficacité globale du modèle. Si la probabilité associée au « model chi-square» est supérieure au seuil critique retenu (5 %), cela indique que le modèle est inefficace, sinon, on accepte le modèle.
ENONCE DU PLAN

Le 1er chapitre consiste dans un premier temps en une rapide présentation
historique et géographique du pays, de façon à comprendre le contexte dans lequel s'inscrit notre étude, suivie des éléments permettant de comprendre comment et pourquoi le Rwanda a été amené à devoir faire face à une crise structurelle profonde, synonyme d'appauvrissement, dont l'origine semble liée à une situation démographique paroxystique (May, 1996). Le 2èmechapitre consiste à analyser l'évolution de la mortalité des enfants alors que prévaut ce contexte de crise agro-économique. On verra si on peut déceler certains bouleversements dans les tendances de la mortalité et dans quelles mesures la paupérisation de la société rend inéluctable l'accroissement de la mortalité des enfants. Il nous a semblé important de distinguer la mortalité infantile de la mortalité juvénile pour voir si on assistait à une évolution différentielle de ces mortalités, du fait de déterminants spécifiques. Le chapitre 3 est consacré à la mortalité infantile et revient sur la stabilité de son évolution en tentant d'apporter des explications en. se concentrant sur la spécificité des facteurs de mortalité. Ainsi, il a semblé qu'une première réponse se trouvait dans l'offre de soins propre aux enfants de moins d'un an. Le 4ème chapitre sera quant à lui consacré à la mortalité juvénile et permettra de comprendre pourquoi elle a connu un fort déclin alors que la pauvreté était croissante. Le but de ce chapitre sera donc de vérifier notre hypothèse de départ, à savoir que c'est la vaccination qui est à l'origine de l'essentiel du déclin de la mortalité des enfants. On comprendra aussi pourquoi la mortalité infantile n'a pas bénéficié des mêmes améliorations que la mortalité juvénile. Enfin, notre étude s'achève par l'analyse de la mortalité au lendemain du génocide car notre travail serait incomplet sans l'étude de l'impact du génocide qui marque une étape fondamentale dans l'évolution de la mortalité des enfants. 30

CHAPITRE 1

Le Rwanda dans la crise: l'appauvrissement paysanne

de la société

Comme nombre de pays africains, le Rwanda est confronté à de nombreux défis socio-économiques dont le sous-développement est l'une des caractéristiques. Mais, si le Rwanda constitue un pays particulièrement intéressant à étudier du point de vue de la pauvreté qui y sévit, c'est sans doute du fait du rôle pris par la situation démographique, dans la mesure où le Rwanda connait une situation exacerbée, impliquant qu'il est confronté depuis longtemps et durablement encore, à une forte pression démographique sur les terres. Or, les incidences de ce contexte démographique se retrouvent au niveau économique dans la mesure où la terre est le principal facteur de production. Ce chapitre consiste alors à poser le contexte dans lequel notre problématique s'inscrit et par conséquent à comprendre les caractéristiques du Rwanda en crise, notamment en précisant la nature de la crise. Dans un premier temps, on passera brièvement en revue le contexte géographique et le contexte historique, qui revêtent une importance particulière au Rwanda du fait de l'antagonisme entre les deux principales ethnies, dont les conséquences sur l'histoire, mais aussi sur l'évolution du pays en général sont fondamentales. S'ensuivront les éléments qui permettent de comprendre pourquoi le pays est confronté à une crise structurelle profonde, dont les origines se situent dans un déséquilibre entre la population et les ressources naturelles que sont la terre, avant de nous attarder plus longuement sur le pays en crise et l'appauvrissement qui l'accompagne.

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