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Devenir médecin

De
161 pages
Que se passe-t-il lorsque le médecin reçoit une personne qui souffre ou qui vient demander un conseil ou un certificat médical ? Sur quoi fait-il reposer sa réflexion et son acte ? Quelles sont ses pensées ? Comment voit-il le malade ? Comment se confronte-t-il, avec lui, à un avenir parfois menaçant ? Comment trouve-t-il la force d'accomplir son geste médical ? Comment un homme ordinaire devient-il médecin, qu'apprend-il qui le légitime dans ce monde particulier de la consultation médicale ?
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DEVENIR MÉDECIN

HIPPOCRATE ET PLATON Études de philosophie de la médecine
Collection dirigée par Jean Lombard

L’unité originelle de la médecine et de la philosophie, qui a marqué l’aventure intellectuelle de la Grèce, a aussi donné naissance au discours médical de l’Occident. Cette collection accueille des études consacrées à la relation fondatrice entre les deux disciplines dans la pensée antique ainsi qu’à la philosophie de la médecine, de l’âge classique aux Lumières et à l’avènement de la modernité. Elle se consacre au retour insistant de la pensée contemporaine vers les interrogations initiales sur le bon usage du savoir et du savoir-faire médical et sur son entrecroisement avec la quête d’une sagesse. Elle vise enfin à donner un cadre au dialogue sur l’éthique et sur l’épistémologie dans lequel pourraient se retrouver, comme aux premiers temps de la rationalité, médecins et philosophes. Déjà parus
Victor Larger, Devenir médecin, Phénoménologie de la consultation médicale, 2010. Jean Lombard, Éthique médicale et philosophie, l’apport de l’Antiquité, 2009. Gilles Barroux, Philosophie de la régénération, médecine, biologie, mythologies, 2009. Simone Gougeaud-Arnaudeau, La Mettrie (1709-1751), le matérialisme clinique, 2008. Jean Lombard et Bernard Vandewalle, Philosophie de l’hôpital, 2007. Jean Lombard, L’épidémie moderne et la culture du malheur, petit traité du chikungunya, 2006. Bernard Vandewalle, Michel Foucault, savoir et pouvoir de la médecine, 2006.

Victor LARGER

DEVENIR MÉDECIN
Phénoménologie de la consultation médicale

Nous sommes conscients que quelques scories peuvent subsister dans cet ouvrage. Étant donnée l’utilité du contenu, nous prenons le risque de l’éditer ainsi et comptons sur votre compréhension.

© L’Harmattan, 2010 5-7, rue de l’Ecole polytechnique ; 75005 Paris http://www.librairieharmattan.com diffusion.harmattan@wanadoo.fr harmattan1@wanadoo.fr ISBN : 978-2-296-13363-1 EAN : 9782296133631

INTRODUCTION

a profession médicale ou tout au moins l’art et les hommes de l’art sont probablement aussi anciens que l’homme. De tout temps, certains hommes, au milieu des autres, ont eu cette fonction sociale de prendre en compte la souffrance, de lutter contre elle et de lui donner une signification, qu’elle soit individuelle ou communautaire, en société. Bien avant Hippocrate, les archéologues trouvent les traces d’une médecine « dans les sables d’Égypte, de Syrie ou de Mésopotamie »1. Ce sont des textes, des objets, les dieux d’un panthéon qui le certifient. Dans l’histoire, la fonction médicale s’est fréquemment confondue avec celle de la religion et du pouvoir, voire du pouvoir religieux. Peut-être même pourrait-t-on dire que les traces d’une médecine sont probables dès qu’apparaissent les vestiges archéologiques d’un culte. L’exercice médical a beaucoup progressé depuis le XIXème siècle sous l’influence du développement des sciences biomédicales. Les règles de l’art post-hippocratique ne reposent plus, de nos jours – c’est du moins « le credo » des médecins modernes – sur des superstitions ou des conceptions philosophico-mystiques comme autrefois. La science médicale s’inscrit dans la lignée de la pensée positiviste. Malgré tout, il faut bien reconnaître que la pensée magique, tout autant que les questions de pouvoir restent intriqués, aujourd’hui, dans l’idée et la pratique de la médecine. Magique, ou tout au moins d’un religieux archaïque, par exemple, est l’idée que la science médicale pourrait prétendre guérir toute maladie ou même construire l’homme de demain. Magique est la pensée d’un avenir où l’homme ne serait plus malade et où il vivrait, sinon éternellement, jusqu’à un âge pour le moins biblique. Magicien ou prêtre, à moins qu’il soit un dieu, apparaît cet homme auquel on a recours dans toute situation existentielle comme s’il avait réponse à tout, que sa science soit ou non le fondement de son action. De la
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Sournia Jean-Charles, Histoire de la Médecine, Paris, La Découverte, 1997.

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Introduction

même manière, la relation de la médecine au politique est presque toujours aussi évidente qu’autrefois : politiques de santé, médecine soumise à des règles sociales, disparition de l’exercice libéral qui avait fait lui-même suite à des pratiques de dispensaire, organisation étatisée de la lutte contre les épidémies2. On peut même rencontrer une véritable collusion du pouvoir et de la médecine : récemment encore, dans les pays communistes de l’Europe de l’Est, les dermatologues – dont la spécialité déborde sur la connaissance et le traitement des maladies vénériennes, la vénérologie – étaient un instrument du pouvoir et ils en détenaient eux-mêmes une part importante et inquiétante pour leurs contemporains. Ils avaient notamment le pouvoir d’enquêter, avec éventuellement les moyens de la police, pour connaître les partenaires sexuels d’un individu atteint de maladie sexuellement transmissible… Si, autrefois, la médecine, savoir de transmission quasi initiatique, était aux mains de lignées familiales ou d’hommes choisis (véritables élus) par leurs futurs pairs, comme il en est encore ainsi dans certaines médecines traditionnelles, on peut se demander ce qui détermine un jeune de notre époque à se lancer dans l’étude de la médecine. Être médecin dans les sociétés anciennes n’était pas le fait d’un vouloir personnel, mais on recevait, en entrant dans la confrérie médicale, un réel pouvoir issu du monde divin. De leur côté, plus tardivement, les sociétés chrétiennes encourageaient des hommes et des femmes, forts de leur foi, à se dévouer librement pour les autres. C’est essentiellement depuis le XIXème siècle que les choses se sont progressivement modifiées dans le sens d’une personnalisation du choix de la profession médicale. Si bien que, de nos jours, c’est librement et volontairement qu’on embrasse la vocation médicale (qui pour le coup est donc devenue pendant une période une vocation, du même nom que la vocation religieuse). On s’y engage, au début, courant XIXème, pour peu qu’on ait la fortune suffisante, d’une part pour faire les études et d’autre part pour exercer cet art sans souffrir du
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On ne peut pas ne pas penser, ici à la gestion politique calamiteuse de la soidisant pandémie de grippe A H1N1, gestion qui a délibérément éliminé l’initiative libérale ou individuelle et a volontairement piétiné la relation médecin-malade.

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peu de revenus qu’on en tire. La sécurité sociale confère cette assise financière sûre par la convention signée avec les professionnels des soins, solvabilisant progressivement, au fur et à mesure des années, tous les malades, et l’état fait de même par la gratuité des études. Mais ce qui marque l’évolution de ces quarante dernières années, c’est, plus qu’une certaine tendance à la baisse des revenus des médecins, la perte du prestige et de quasiment tout pouvoir, notamment lorsqu’on est libéral, c’est-à-dire lorsqu’on ne dispose pas de tous les leviers qu’offre le public. Malgré tout, les jeunes s’engagent encore en masse dans la profession médicale, les chiffres des entrées en première année en attestent, bien que la proportion de trois jeunes filles sur quatre étudiants annonce un changement important. C’est qu’il s’agit d’un intérêt personnel, puisque l’élection par les anciens n’existe plus. Quelle sorte d’attrait la médecine exerce-t-elle sur les jeunes ? On peut, par ailleurs, noter que le style, le positionnement éthique et social du médecin d’aujourd’hui contraste fortement avec ce qu’était celui de son ainé. De fréquemment pontifiant, énigmatique, lointain parfois, fier de son savoir et docte dans son attitude, le « docteur » a adopté un port nettement plus « démocratique », simple dans son vêtement – qu’on se souvienne du nœud papillon qui couronnait la blouse des anciens, troqué aujourd’hui pour un blouson actuellement plus en toile que même en cuir – presque trivial dans son langage, brutal parfois à force de transparence dans sa relation, volontiers hésitant, s’en remettant facilement à un spécialiste pour ses décisions. Cette attitude découle certainement d’une évolution sociale, tant dans la composition des promotions d’étudiants que dans le jeu des relations entre la société et un corps professionnel. La façon dont on considère la maladie a également à y voir : c’est le progrès de la science biomédicale. La pensée politique évoluant imprime profondément sa marque dans la façon dont le médecin se considère lui-même et dans la manière dont il est regardé par ses contemporains. Le mécanisme par lequel cela influe sur l’habitus du médecin fraichement émoulu de la faculté découle de toutes ces influences : mécanisme social, législatif et réglementaire, pétri des

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Introduction

choix politiques de certains et de tous, mécanisme psychologique et aussi finalement pédagogique et éducatif. Voilà où l’on doit chercher les moyens par lesquels se fabrique un médecin. Voilà également le point de vue d’où l’on peut comprendre comment on s’engage dans la formation de médecin et comment on le devient. Avant d’être un exercice technique, la pratique médicale se déroule dans une relation, préalable à toute considération professionnelle. L’acte par excellence de cette relation est la consultation. C’est dans ce temps réduit et identifié que se tient toute la démarche. C’est là que nous allons essayer d’approcher l’essence de l’acte médical. La consultation n’est pas, en soi, un phénomène soumis à l’observation. Elle est un temps existentiel qui implique, en général, deux individus humains engagés dans une activité de très grande spécificité humaine. Mais, la consultation est d’abord un mode particulier de la relation interpersonnelle. Ce sont les catégories de la phénoménologie de la relation interpersonnelle qui nous aideront premièrement dans notre approche de ce moment de l’existence de deux humains. Il faut y ajouter cependant les catégories propres à la science médicale. En effet, elles sont seules capables de conduire à l’émergence d’un type de rationalité susceptible de comprendre ce qui se passe notamment au niveau de la pathologie. De fait, la consultation intéresse deux personnes, mais nous lirons que, en filigrane, la société et bien d’autres personnes y sont convoquées. L’individu malade, pas plus que le médecin, n’est pas seul devant la maladie. Ainsi, par exemple, la recherche médicale à l’origine des moyens actuels de diagnostic et de traitement nécessite un investissement et un engagement de la société. On se rend mieux compte, là, que les médecins ne sont pas les uniques promoteurs des choix fondamentaux, scientifiques et anthropologiques qui orientent leur action. Dans le même ordre d’idée, il ne viendrait à l’esprit de personne de penser qu’il est seul capable de produire les moyens de sa propre prise en charge médicale. Ainsi, on ne peut imaginer disposer de son propre scanner ou de médicaments personnalisés issus par exemple des biotechnologies.

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Devenir médecin Phénoménologie de la consultation médicale

La société, le corps médical, les familles, le voisinage, etc., sont donc impliqués dans la maladie d’un seul individu autant que par celle de plusieurs. Cet individu humain peut, ainsi, se sentir comme dépossédé de son existence et de lui-même : souvent, prisonnier des influences familiales ou sociales, ou encore de règlements et de recommandations dont il ne peut juger de la pertinence pour lui, il est conduit à accepter les termes de choix faussés. Ce n’est pas lui qui décide ! En a-t-il toujours les moyens en informations d’ailleurs ? Incidemment on peut noter, ici, que le recours aux médecines dites parallèles est expliqué par un désir fort de personnalisation du service médical. Il doit être respecté à ce titre et soutenu comme n’importe quel recours et doit inspirer les relations entre l’aide sociale et la médecine en général. Dans le présent ouvrage, nous n’entrerons pas dans les mécanismes de la pédagogie médicale, ni dans la recherche des influences sociales et politiques, car notre point de vue est la personne du médecin en contact avec d’autres personnes et la manière dont chacune s’approche de l’autre. Finalement pour appréhender la véritable nature de l’engagement du médecin, il est nécessaire de se demander ce qui se passe dans cette relation d’un type particulier. En effet, c’est une circonstance bien particulière que la rencontre médicale. Comment se constitue-t-elle ? Plus loin et plus en conformité avec le sujet de notre étude, comment en arrive-t-on, lorsqu’on est un homme parmi les hommes, à endosser cette responsabilité du médecin ? Quelle disposition personnelle le médecin cultive-t-il pour mener à bien la visée de cette tranche de vie ? Et enfin comment, dans l’intimité du questionnement personnel du jeune qui s’engage dans cette carrière, devient-on médecin ? Voilà le parcours forcément incomplet que nous allons emprunter. Il faudrait suivre chacune des pistes que nous avons pointées et qui influencent la rencontre médicale pour espérer répondre à la question. Et surtout il faudrait entrer dans l’intime de la personne du médecin pour comprendre le mobile profond de son action, ce que nous nous proposons de faire ultérieurement. Pour l’heure, entrons progressivement dans le cœur de la démarche

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Introduction

personnelle du médecin, à la suite de l’étudiant, puis suivons le médecin, dans le secret du cabinet ou de la salle de consultation et d’examen.

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CHAPITRE 1 LE MÉDECIN À LA RECHERCHE DE L’HOMME

a profession médicale est en pleine mutation. De nombreuses connaissances et techniques nouvelles sont apparues qui remettent en cause l’image autant que le vécu du médecin : l’art médical n’est plus seulement curatif mais il devient, à la faveur du développement des technologies du vivant et de la génétique, prédictif, productif et même procréateur si ce n’est carrément créateur. Mais depuis le XIXème siècle le fond de l’expérience de ceux qui embrassent cette carrière est resté à peu près le même. C’est une certaine idée de l’homme et de son corps qui préside à la formation et à l’orientation du praticien dans ses choix quotidiens en vue de rétablir la santé de ceux qui viennent le consulter. C’est la même conception qui guide les chercheurs mettant au point les nouvelles techniques de procréation médicalement assistée ou les stratégies préventives issues des capacités prédictives de la génétique, par exemple. Nous allons suivre, au long de ces quelques premières pages, l’étudiant et le jeune médecin dans sa formation scientifique. Il va s’immerger totalement dans cette connaissance nouvelle pour lui. Il connaîtra des bouleversements émotifs et intellectuels. Viendra ensuite le temps de la distanciation. C’est alors qu’il s’interrogera sur l’adéquation de son savoir avec le réel. C’est ainsi que nous verrons émerger un certain nombre de questionnements sur l’homme et sur ce qu’il est et sur la manière dont il se fait connaitre et l’implication dans la relation médicale. Initiation médicale Lorsqu’une jeune femme ou un jeune homme entreprend ses études de médecine, il vit une rupture, violente par certains de ses aspects. Auparavant, il agissait, dans sa vie courante, avec une idée préconçue et non formulée de la personne, de l’homme. Ce

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Le médecin à la recherche de l’homme

concept, inconscient le plus souvent, est de l’ordre de l’opinion ou quasiment de celui de l’instinctif. Sans y réfléchir, il était amené à se conduire avec telle attitude qui lui permettait d’établir des relations structurées en vertu d’une certaine idée de l’homme. C’est dans sa famille, dans son milieu naturel, scolaire, sur les terrains de jeux de son enfance que s’est forgée en lui, tout au long de son histoire, une représentation de l’autre et également de lui-même. Une rencontre de sa propre intériorité lui a peut-être permis d’affiner sa perception de ce qu’il est en tant qu’homme. Il n’y a pas, le plus souvent, d’élaboration réfléchie sur le sujet. Cette rupture accompagne évidemment celle de son rapport avec les études que connaît tout étudiant entrant à l’université. Lorsqu’il entre en faculté ou, en d’autres temps, à l’école de médecine, ce sont alors les études de médecine qui vont peu à peu brosser pour lui une représentation nouvelle de nombre de concepts parmi lesquels on retrouve la santé, la mort et en particulier l’homme. Cette connaissance progressivement découverte est tout de suite organisée, quoique de façon non totalement consciente. Le terrain est alors vierge ou presque de toute réflexion sur les questions de l’homme et de sa destinée et, il le restera le plus souvent, par manque de temps ou parce qu’il n’y est pas invité par les études. Ce sont essentiellement les sciences de la vie et les matières purement médicales qui éduquent peu à peu l’étudiant à une vision nouvelle de l’homme. Mais les a priori philosophiques et épistémologiques de ce savoir nouveau sont rarement remis en question. Il n’y a pas d’élaboration critique formelle et le peu que le jeune médecin va discerner des questions fondamentales liées aux concepts qu’il manipule tous les jours, il le devra à ses propres efforts. Parmi les sciences qu’aborde l’étudiant, certaines parlent plus spécifiquement de l’homme alors que d’autres présentent moins d’affinité directe avec ce concept ou cette réalité. Si la chimie ou la physique sont effectivement bien loin d’évoquer le sujet de toute la médecine, la physiologie et l’anatomie mettent en valeur une appréhension très spécifique du réel. Il existe des approches intermédiaires parmi lesquelles l’histologie qui étudie les cellules

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Devenir médecin Phénoménologie de la consultation médicale

vivantes ou la biochimie qui applique au vivant les concepts de la chimie. Si l’anatomie et la physiologie sont, à ce point, paradigmatiques de la médecine moderne et si elles proposent une certaine vision de l’homme, ce n’est certes pas le fruit du hasard. En effet on retrouve l’une et l’autre, dans l’histoire de la médecine, aux deux grands tournants de l’évolution de cette science à l’ouverture des temps modernes. La naissance de l’anatomie fut, en effet, contemporaine de l’invention de la conception mécaniste du corps humain tel que le voyait Descartes à l’époque des audaces exploratrices et descriptives de Vésale. La physiologie, quant à elle, vit véritablement le jour sous l’impulsion d’une médecine expérimentale naissante. Claude Bernard, remarquable parmi d’autres découvreurs, faisant reposer la connaissance scientifique et médicale sur l’observation, offrait non seulement la méthode aux médecins pour lire le fonctionnement du corps en santé mais aussi un guide pour appréhender de manière scientifique la maladie comme un désordre dans la physiologie. Il prolongeait en cela la philosophie positiviste de Auguste Comte – lui-même commentateur de Broussais qui voyait une continuité entre l’état de santé et l’état de maladie – qui faisait dériver toute technique d’une science et notamment la médecine de la connaissance théorique du fonctionnement du corps. Ainsi, de la Renaissance au XIXème siècle, la médecine moderne était née et avec elle un nouveau regard sur l’homme que portent en elles ces deux matières : l’anatomie et la physiologie. La philosophie est là pour attester de ces changements profonds qui ne sont pas seulement ceux de la médecine, mais ceux de tout le monde occidental. L’étudiant fait, d’une certaine manière, mémoire, au long de son cursus universitaire, de ces bouleversements. L’anatomie L’étudiant en médecine nouvellement arrivé découvre donc, abasourdi, l’homme sous un jour nouveau. C’est un choc quasi

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Le médecin à la recherche de l’homme

initiatique1 qui le propulse brutalement dans la confrérie de ceux qui connaissent « les intérieurs » de près. Il pénètre les profondeurs du corps par l’apprentissage de l’anatomie – l’anatomie est une des premières matières enseignées et elle conditionne grandement la réussite au concours de fin de première année – dont une partie se fait dans des livres détaillés et l’autre souvent directement sur le cadavre. C’est le premier acte. Ce qui était naturellement inviolé, à cause de l’habillement en particulier, est tout à coup offert au regard. C’est l’incongruité de la nudité qui apparaît tout à coup. Plus encore, non seulement l’homme est nu physiquement, mais aussi, dans la leçon d’anatomie, la forme habituelle qu’épouse l’enveloppe corporelle, est soudain désarticulée, écorchée, voire sectionnée d’après les observations sur le cadavre dont on reproduit des images dans les ouvrages spécialisés. L’anatomie expose les viscères comme autrefois l’étudiant disséquait les animaux au lycée. Il ne manque pas de faire le parallèle. La mécanique corporelle est ainsi expliquée, offerte au regard avec quelque chose d’obscène que ne manque pas de ressentir confusément mais violemment le futur médecin. L’intimité du vivant humain est exposée. Cela est source d’une gêne profonde. Mais en même temps le futur médecin, parce que son regard n’est pas assez exercé ne peut se garder de ressentir la
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Propos recueillis sur le site des étudiants de la faculté Necker-Enfants Malades : À la suite d'un certain malaise ressenti par les étudiants après leurs premières dissections, le GREEC (Groupe de REflexion des Étudiants de Cochin) et UTOnem se sont associés pour organiser un débat autour de la dissection. Les principaux thèmes abordés étaient : - Les corps : d'où viennent-ils ? Où vont-ils ? - Le corps après la mort : corps sujet ou corps objet ? - Comment vivons-nous cette confrontation avec la mort ? - Pourquoi parle-t-on de rite initiatique ? - Quelle est l'utilité de la dissection dans les études de médecine ? - Peut-on améliorer l'enseignement ? Différents intervenants étaient présents : des professeurs d'anatomie de Necker et de Cochin, une chirurgienne opposée à la dissection, le responsable de la chambre mortuaire de l'hôpital Necker et Emmanuel Hirsch, philosophe. UTOnem, Association des Étudiants de la Faculté Necker-Enfants malades (www.educ.necker.fr)

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