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Essais précoces en cancérologie

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192 pages

Les essais précoces sont les tests de première administration d’une molécule chez l’être humain. En cancérologie, les essais précoces modernes sont « ciblés  »  : identi?ées comme candidates crédibles par des techniques bio-informatiques, les molécules à l’essai visent des cibles protéiques anormales caractéristiques de tel type moléculaire de tumeur. L’imagerie fonctionnelle permet d’observer si elles atteignent leur cible, si la tumeur diminue. Les essais précoces ciblés sont au coeur de la médecine « personnalisée  », c’est-à-dire des nouvelles stratégies de traitement sur mesure selon le profil moléculaire de la tumeur d’un individu donné. Les essais précoces sont une voie d’accès à l’innovation thérapeutique pour les malades et une option de la prise en charge médicale qui peut être proposée, dans certains cas, bien avant les situations d’impasse thérapeutique avec les traitements classiques. En cela, ils posent une multitude de questions nouvelles qui interrogent bien au-delà des essais en cancérologie. Comment allouer les places de manière juste ? Faut-il repenser la distinction fondatrice entre soins et recherche, centrale pour l’éthique et pour la réglementation ? Avec quelles conséquences sur la pratique clinique ? L’ouvrage, rédigé à l’issue d’un colloque au Collège de France par les spécialistes les plus en pointe sur ces questions – cancérologues, biologistes, philosophes, sociologues et juristes – apporte d’abord une clarification des notions en jeu  : essais précoces, médecine « personnalisée  », thérapeutiques « ciblées  ». Les questions de justice que soulèvent ces essais sont ensuite exposées et discutées de manière particulièrement claire. Pour nourrir un débat que le progrès des techniques rend chaque jour plus urgent.

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Présentation
Valérie Gateau, François Doz, Philippe Amiel
n cancérologie, les « essais précoces » sont les premiers E tests d’administration d’une molécule (ou combinaison de molécules) chez l’être humain ; ils font suite aux essais précliniques en laboratoire et/ou sur l’animal. Ils concernent environ 2 500 malades participants par an, soit moins de 1 % des personnes participant comme sujets à des essais cliniques en France tous les ans. Classiquement, ces essais de phase 1 non randomisés visent à évaluer la dose maximale tolérée. Ils sont conduits sur un petit nombre de patients (de moins d’une dizaine à une trentaine). Contrairement aux essais dans d’autres patho-logies, en raison de la toxicité des molécules testées en cancéro-logie, les volontaires sont systématiquement des malades (et non des volontaires sains), généralement en impasse thérapeutique. Le Comité national d’éthique français (CCNE) a rendu en 2002 un avis assez sévère sur les conditions dans lesquelles sont pra-1 tiqués ces essais . Il les décrit comme l’occasion par excellence de ce que l’on a appelé par ailleurs la «therapeutic misconcep-2 tion» : les patients cancéreux sollicités sont en phase terminale
1.Les essais de phase I enCCNE, avis n° 73 du 26 septembre 2002: « cancérologie », ccne-ethique.fr/sites/default/îles/publications/avis073. pdf (consulté le 7 mars 2016). 2.P.S. Appelbaum, L.H. Roth, C. Lidz, « The therapeutic misconception:
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Les essais précoces en cancérologie
et espèrent à tort un effet thérapeutique de leur participation à ce qu’ils perçoivent comme un traitement expérimental. Si les essais visés par le CCNE persistent par nécessité, de nou-veaux modes d’organisation de la recherche en biomédecine (la recherche « translationnelle ») et de nouvelles stratégies d’essais bouleversent le paysage et contribuent à brouiller les frontières classiques entre phases d’essai comme entre recherche clinique et soins. La « recherche translationnelle » – qui émerge aux États-Unis dans les années 1990 – vise à « faire le pont » plus rapidement « entre les avancées de la recherche et le public » et à dépasser, pour ce faire, « la division entre la recherche et la mise à disposition », entre recherche fondamentale et appliquée, 3 entre la paillasse et la clinique . Les essais au cœur de cette stratégie de recherche en cancé-rologie sont les essais précoces « modernes », c’est-à-dire guidés par la biologie moléculaire et la bioinformatique. Les molécules à l’essai visent des cibles protéiques anormales caractéristiques de tel type moléculaire de tumeur ; elles ont été identiIées comme candidates crédibles par des screening bioinforma-tiques. On parle d’essais « ciblés » – comme on parle de « théra-peutiques ciblées » pour les traitements de « médecine person-nalisée » qui utilisent ce type de molécules. Les essais précoces ciblés déterminent une « nouvelle donne » lorsque, au-delà des objectifs d’évaluation de la tolérance et du dosage, il devient pos-sible de vériIer si la molécule atteint sa cible : en s’appuyant sur l’imagerie, ils permettent de rechercher une réponse au traite-ment qu’ils peuvent détecter plusieurs semaines avant d’autres
informed consent in psychiatric research»,Int J Law Psychiatry, 5(3-4), 1982, p. 319-329. 3.The Translational Research Working Group (TRWG), National Cancer Institute, Report of the Translational Research Working Group of the National Cancer Advisory Board: Transforming Translation—Harnessing Discovery for Patient and Public Beneît, Final Report, DHHS, NIH, NCI 2007, p. 99, cancer.gov/about-nci/organization/ccct/about/trwg-report. pdf (consulté le 7 mars 2016).
Présentation
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indicateurs cliniques tels que la réduction (ou la stabilisation) de la tumeur. De ce point de vue, ces essais de phase 1 éva-luent l’efIcacité et pas seulement la sécurité et le dosage. Dans la présentation du Département d’innovation thérapeutique et d’essais précoces (Ditep) de Gustave-Roussy, sur le site internet de l’établissement, il est ainsi allégué que « l’espoir est réel : à l’issue d’un essai clinique de phase 1, la maladie régresse ou se 4 stabilise chez près de 50 % des patients ». Le présent ouvrage est une suite à la Journée d’étude inti-tulée « Les essais précoces en cancérologie : quelles déInitions, quelle justice ? », organisée au Collège de France le 24 mai 2012, dans le cadre d’une recherche interdisciplinaire. Le livre qui en résulte est centré sur les enjeux de la nouvelle donne scien-tiIque, thérapeutique et éthique, que déterminent ces essais et leurs conséquences : si les essais précoces sont des voies d’ac-cès pour les malades à l’innovation thérapeutique, comment allouer les places de manière juste ? Quel impact sur la distinc-tion entre soins et recherche, centrale pour l’éthique et pour la réglementation ? Et sur la pratique médicale ? Mais avant tout, quels sont les objets et méthodes véritablement concernés derrière la terminologie ottante en usage à l’heure actuelle (essais « précoces », essais précoces « modernes », « ciblés », essais « de phase 1 », « de phase 1/2 », etc.) ? Quel est le périmètre de la « nouvelle donne » en matière d’essais de première administra-tion chez l’Homme de molécules anticancéreuses ? Après une synthèse de la journée d’étude, l’ouvrage rappelle le paysage scientiIque et institutionnel des essais précoces avec les risques et bénéIces qui leur sont associés et la politique publique de soutien à leur développement. Il ouvre ensuite, à travers des contributions de plusieurs origines disciplinaires, le débat sur les questions éthiques – de justice, tout particulière-ment – que soulèvent ces essais.
4.gustaveroussy.fr/node/1864 (consulté le 7 mars 2016).