Etablissements de soins publics et privés

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La recomposition de l'offre hospitalière de soins bénéficie d'un effort législatif cohérent, surtout depuis les ordonnances du 24 avril 1996 qui créent notamment les Groupements de Coopération Sanitaires (GCS). Le GCS apparaît désormais aux pouvoirs publics comme étant leur meilleure structure organisationnelle d'accueil : il offre l'opportunité d'organiser un partenariat public-privé innovant dans notre système de santé trop marqué par la césure ville-hôpital depuis les ordonnances de 1968. Le partenariat public-privé offre la meilleure chance à une pluralité organisée et complémentaire de l'offre de soins.
Publié le : mercredi 1 juin 2005
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EAN13 : 9782296397224
Nombre de pages : 222
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Etablissements de soins publics et privés

Ethique médicale Collection dirigée par Richard Moreau et Roger Teyssou
La collection Les Acteurs de la Science, prévue pour recevoir des études sur l'épopée scientifique moderne, se dédouble pour accueillir des ouvrages consacrés spécifiquement aux questions fondamentales que la santé pose actuellement. Cette nouvelle série cherche à faire le point objectivement et en dehors des modes sur des connaissances, des hypothèses et des enjeux souvent essentiels pour la vie de l'homme. Elle reprend certains titres publiés auparavant dans Acteurs de la science.

Déjà parus
Céline PELLETIER, Pratiques de soins parentales et négligence infantile. Des signes au sens, 2004. Bahram MA TINE, François RÉGNIER, Des maux en parole. Conversations sur une pratique médicale multiculturelle, 2004. Jacques LIRON, Médecin malgré tout, 2004. Emmanuelle DHONTE-ISNARD, L'embryon surnuméraire, 2004. Emmanuelle DHONTE-ISNARD, L'embryon humain in vitro et le droit, 2004. Philippe RAUX-DOUMAX, Hôpitaux, cliniques, quel futur ?, 2004. Pierre SCHULLER, La face cachée d'une vocation. Lettres à un futur médecin. Préface de Bernard Lebeau. Elie BERNARD- WEIL, Stratégies paradoxales et Sciences humaines. Philippe CASPAR (Sous la direction de), Maladies sexuellement transmissibles. Sexualité et institutions. Maria KANGELARI, Toxicomanie, sciences du langage, une approche clinique. Jean-Claude BODAL et Philippe BRACHET (Sous la direction de), Service public et Principe de précaution. Philippe BRACHET (Sous la direction de), Santé et Principe de précaution. Denis-Clair LAMBERT, La santé, clé du développement. Europe de l'Est et Tiers-Mondes.

Philippe Rault- Doumax

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Etablissements de soins publics et privés
Ya-t-il un avenir au partenariat
hôpital-clinique?

L'Harmattan 5-7, rue de l'École-Polytechnique 75005 Paris FRANCE

L'Harmattan Hongrie Kônyvesbolt Kossuth L. u. 14-16 1053 Budapest

L'Harmattan Italia Via Degli Artisti, 15 10124 Torino ITALIE

@L'Hannatlan,2005 ISBN: 2-7475-8327-9 EAN : 9782747583275

«. ..ces villages qui, lorsqu'ils sont trop près se font la guerre et, lorsqu'ils sont trop éloignés, s'ignorent».

CI. LEVI-STRAUSS;

« De près et de loin », 1988.

INTRODUCTION Un quotidien national titrant « La grande misère des hôpitaux français» [Le Figaro, 8-9 février 2003]. «Démotivation, morosité, catastrophisme, sous activité..., tels sont les mots qui caractérisent aujourd'hui l'ambiance des hôpitaux publics» peut-on lire dans le rapport du professeur Domergue sur la chirurgie française remis au ministre de la santé le 13 février 2003. Le même état d'esprit se note dans le rapport parlementaire présenté par R.Couanau le 19 mars 2003 sur l'organisation interne de 1'hôpital. Il ose afficher le « désenchantement hospitalier» et insiste sur le malaise ressenti par les personnels. Hôpitaux sinistrés, cliniques tétanisées, personnels publics ou privés découragés. .. Les adjectifs les plus poignants s'appliquent dorénavant au monde hospitalier français qu'il soit public ou privé. Comment en sommes-nous arrivés là ? Il Y a encore peu d'années, notre système de soins 1basé sur une économie mixte suscitait, disait-on, l'admiration générale. Curieusement, quand nous le proposions à l'étranger, personne n'en voulait sincèrement pour son propre pays. N'y avait-il pas déjà quelque chose que nous ne saisissions pas, trop aveuglés par cette fierté naturelle des peuples de la vieille Europe qui doivent guider les autres?

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Le terme de système de soins reviendra régulièrement. Aussi faut-il «Ensemble des dispositions législatives et réglementaires

d'emblée en préciser le sens. La défmition accordée par l'ENSP est à rapporter: concernant les soins aux malades, ainsi que les administrations, personnels et équipements qui contribuent à ces soinS».

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Les établissements de soins privés, comme sont appelées dorénavant les cliniques -l'épithète « médical », trop corporatiste, n'ayant pas été retenu font partie du paysage sanitaire français. Ils représentent une place importante dans la distribution des soins qui est supérieure à 50 % dans le secteur chirurgical. Cette afIre privée nous singularise des autres pays de l'Organisation pour le commerce et le développement économiques (OCDE), même pour les plus libéraux. Dans bien d'autres pays, vouloir se faire soigner en clinique signifie devoir payer tous les frais engagés dans l'opération de soin. En France, le secteur des cliniques à objet commercial est libéral pour sa prestation, mais, grâce à l'assurance maladie, socialisé pour son coût. L'utilisation du système de santé et particulièrement des services de cliniques ou d'hôpitaux est devenue totalement discrétionnaire pour la population résidente, notamment depuis l'instauration de la Couverture Maladie Universelle (CMU) par la loi du 27 juillet 1999. Cette particularité fut un argument pour notre première place dans le palmarès Santé 2000 de l'OMS.

-

Cette réussite apparente de la socialisation des coûts a permis aux établissements privés de perdurer et de se développer en France. Ce succès est aussi dû à l'incapacité grandissante du système hospitalier public à s'adapter à l'appétence de soins qui taraude nos concitoyens. Les cliniques sont devenues, dans l'esprit de l'autorité publique, la véritable soupape du système hospitalier. Les cliniques sont caractérisées par leur adaptabilité à la demande, voire pour certains, leur trop grande adaptabilité... allant jusqu'à susciter cette demande. Elles sont également retenues pour leurs coûts classiquement inférieurs à ceux de 1'hôpital, mais encore faudrait-il tout compter... Ces vertus permettent leur pérennisation dans le système de soins. Ce bel ensemble s'élabora au fil des évènements sans qu'il fut pour autant le fruit d'une politique volontaire de santé publique. 10

Il s'agit d'une mosaïque de petites territorialités de santé qui se rejoignent et se chevauchent dans le combat acharné pour la survie, constamment animée des mouvements browniens des ventes et reventes d'établissements privés. Et ce, face à l'hôpital, impavide, regardant telle la statue du commandeur, l'affairement et l'affairisme des acteurs privés du système. Les médias participent activement à la louange collective, s'enchantant des prouesses de notre système de santé, fierté de la spécificité française. Le monde entier nous l'envierait, mais jusqu'à présent, aucun pays ne l'a copié. Dans un élan généreux, Bill et Hillary Clinton, lors de leur première campagne électorale, proposaient à leurs électeurs notre sécurité sociale comme modèle pour la future réforme de la santé américaine. Mais une fois aux affaires, le débat politique sur l'assurance universelle fut vite clos. Jugeant les dommages collatéraux d'un changement trop lourds pour la compétitivité de l'Amérique, l'ère Clinton fut en fait marquée par le déclin de l'Etat-social. Cette remarque peut nous amener à nous interroger sur la réelle adéquation du système face aux besoins globaux de santé publique et à son financement collectif. Le secteur de santé privé français apparaît comme le paradigme de l'économie mixte. Celle-ci a eu son succès au cours de la décennie 1980 à travers de grandes entreprises phares de notre pays... dont l'actualité nous démontre qu'elles sont devenues des gouffres financiers. Les règles de l'économie de marché sont totalement inopérantes dans le domaine de la santé souvent gouverné par des croyances souvent irrationnelles. De plus, et heureusement, aucun arbitrage par le prix n'est applicable dans ce secteur où les caisses solvabilisent toutes les demandes des professionnels de santé et de leurs clients. Il en résulte une distorsion entre ce que la technologie va offrir et ce que la société peut payer. Cette distorsion est aggravée par une absence de repères pour les patients soumis à une offre désordonnée et pléthorique, tant dans le secteur public que dans Il

le secteur privé. La crise sanitaire de l'été 2003 qui se solda par près de 15 000 morts supplémentaires en est la preuve par l'absurde. Toute honte bue, dans la précipitation, nos dirigeants politiques demandèrent un audit auprès des meilleurs spécialistes américains de la santé publique pour tenter de comprendre pourquoi nous en étions arrivés à cette crise sans précédent. Face à cette inorganisation, l'autorité publique essaie par diverses lois, décrets ou ordonnances de clarifier et rationaliser le système de santé. Elle privilégie les méthodes indirectes par une action attendue sur le long terme. Ces méthodes ont l'avantage supplémentaire de faire reporter les effets des mesures sur les successeurs en politique. Le problème structurel demeure. Sous le prétexte que « la santé n'a pas de prix}) ou «cotiser selon ses moyens, être soigné selon ses besoins », les coûts des soins, qui ne sont pas ceux de la santé, développent une courbe exponentielle. Elle est entretenue par les croyances dans les ressources illimitées de notre Providence d'Etat. Or l'Etat ne produit rien. Sur des choix politiques, il ne fait que répartir la richesse soustraite à la nation. De la logique de santé, le discours public, par un glissement sémantique, passe à une logique de soins qui se confond souvent avec les intérêts des professionnels. Leurs relations, tant vis-à-vis des patients que des tutelles, sont quelques peu biaisées par l'asymétrie de l'information, caractéristique du domaine des soins. Le fonctionnement du système hospitalier, fort de son atout moral, est évidemment calqué sur cette démarche à laquelle il participe avec bonne conscience et sans état d'âme. La logique économique est alors connotée négativement. C'est le trublion du système auquel il faudrait tordre le cou. Le pouvoir politique, d'arbitrages en recadrages budgétaires, fournit inlassablement au système les ressources qu'il demande, 12

sans pour autant contrôler leur usage. Ce qui est donné aux soins est opportunément retiré à d'autres fonctions collectives. Car in fine, il faut bien définir des choix sociaux dans la dépense publique pour décider quelle part du budget de la nation devrait être sacrifiée pour financer le système de soins? Le choix dépend d'arbitrages d'affectations budgétaires qui sont des actes essentiellement politiques. De ce fait, seuls 2 % du PIB 2 vont à l'investissement public, ce qui ne pennet plus de construire les équipements structurants des années futures. Alors que les transferts sociaux censés soutenir la consommation des ménages représentent 24 % du PIB et ne sont pas directement productifs. Aussi, la consommation médicale se fait-elle dans la précipitation du présent en la finançant à crédit sur les générations futures qui paieront nos dépenses actuelles. Notons que cette logique de solidarité forcée entre générations n'est pas spécifique au système de santé. Elle devient un comportement sociétal progressiste que les acteurs n'hésitent pas à qualifier de démocratique ou de républicain. Et même, quand, bizarrement, les protagonistes sont muets sur le sujet, c'est l'autorité politique - trop préoccupée à tenir encore un peu son opinion
publique

- qui

propose

généreusement

ce choix.

Des universitaires américains comme Ezra Suleiman, professeur de sciences politiques à Princeton, sont de fins connaisseurs de nos particularités sociologiques. Une théorie économique américaine suggère fort pertinemment que la France peut se payer le système social le plus généreux du monde... grâce au contribuable américain.
2 N. BAVEREZ, 2003. - PIB: Produit intérieur brut: somme des valeurs

ajoutées produites par le pays selon des critères d'ailleurs souvent discutés par les économistes.

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C'est un fait que nos choix d'affectation budgétaire sont grandement facilités par le lien vital sécuritaire de l'Alliance atlantique apporté par les Etats-Unis. Même s'ils sont malheureusement tentés d'outrepasser le point culminant du fragile succès des armes, ils sont néanmoins aujourd'hui la seule et véritable puissance militaire. Un budget de la défense nationale sans cesse allégé depuis deux décennies permet à notre pays les choix institutionnels généreux de la dépense publique, en laissant l'avenir à notre communauté de destin. Ces choix institutionnels ont encore leurs limites. Par endomorphisme, nous atrivons maintenant à devoir définir dans les ressources dont nous disposons pour les soins quelle part de ce budget devrait être sacrifiée pour pennettre le développement des soins les plus efficients pour la population. Pour être plus précis: y a-t-il d'autres emplois possibles des sommes mobilisées pour la santé dans un contexte d'enveloppe obligatoirement limité? TIen résulte la nécessité de choix entre ce qui est décisif pour la santé publique, la solidarité étant alors justifiée et ce qui est non décisif: inutile, redondant, voire nuisible pour les individus et qu'il convient de remettre en cause sans nuance. Cet exemple n'est pas sans rapport avec notre système de soins hospitaliers où des choix d'affectation de ressources devront aussi subir la dure réalité économique. Notre système hospitalier est issu d'une histoire pluriséculaire qui a sédimenté un lourd passé organisationnel et de cloisonnement. Les hôpitaux sont liés intimement à l'histoire de leur ville, les cliniques à une entreprise individuelle audacieuse. Tous aspirent à la pérennité de leurs institutions. Dans un contexte de repli sur soi, ils refusent l'évolution des mentalités et les 14

mutations technologiques qui font que l'on ne peut plus soigner en institution comme il y a vingt ans. Par cette attitude souvent aggravée par la certitude d'avoir toujours raison, l'un et l'autre, notamment dans les tetTitorialités de santé de moyenne importance, sont condamnés à moyen terme. La raison de cette évolution est double: la polarisation des grands centres est une évolution comportementale qui va en s'accentuant, d'autant plus que l'évolution technologique très coûteuse demandera des économies d'échelle; parallèlement, les professionnels des disciplines opératoires ne se risqueront plus à travailler dans de petits centres manquant de main d' œuvre, sous équipés et en guerre les uns contre les autres. Faute d'un réaménagement organisationnel, certains bassins de santé seront rapidement condamnés à la fenneture, faute de malades et de médecins. Il n'y a donc plus de stratégie individuelle possible dans le secteur hospitalier de la santé. Aucune institution ne peut échapper à une remise en cause qui s'avérera toujours douloureuse. Même les Centres Hospitaliers Régionaux (CRR) devront repenser leur stratégie s'ils veulent rester attractifs et donc garder leur place dans les activités décisives de soins et développer leurs ressources soustraites des ressources du financeur. Les cliniques n'ont pas attendu pour commencer leurs mutations organisationnelles par des regroupements, des transferts et des recherches d'activités nouvelles. Mais tous ces efforts sont encore insuffisants et leurs survies sont menacées par l'augmentation des charges d'exploitation et 15

un tassement des recettes. Les cliniques ne sont plus en position de prise de marché. Elles sont sur la défensive face à une conCUITenceimpitoyable qui règne dans un secteur hospitalier où tous les coups sont permis dans une ambiance de lutte pour la survie. La sortie des difficultés actuelles ne peut se faire que dans une synergie de stratégie des acteurs des établissements de santé. Elle implique un regroupement sur sites attractifs et une mise en commun des ressources et des moyens. La synergie a pour corollaire des économies de fonctionnement. Secteur public et secteur privé renforceront leur coopération afin de mutualiser leurs efforts et d'endiguer l'explosion des coûts. D'où l'intérêt de la mise en œuvre de pôles hospitaliers publics et privés dont l'intérêt économique et stratégique est évident dans les bassins de santé de moyenne importance. S'il est mal maîtrisé, le fonctionnement de ces pôles s'avère délicat par la cohabitation nécessaire de personnels et de professionnels à l'imprégnation culturelle différente. Devant ces difficultés, certains projets bien avancés sont remis en cause de façon préjudiciable pour les acteurs de santé concernés. Les restructurations hospitalières nord-américaines - USA, Canada - débutées dès les années 1980 ont abouti à des résultats rapides et tangibles. En France, le processus de coopération hospitalière maintenant vieux de trente ans ne se développe que de façon marginale tant les forces centrifuges du système sont puissantes. La coopération est souvent imposée par les tutelles: les établissements publics doivent alors déférer à l'obligation de se restructurer. Cette coopération admise du bout des lèvres concerne des domaines logistiques plutôt que ceux du terrain de la pratique médicale. 16

Dans leur cinquième rapport annuel sur la Sécurité sociale publié en 2002, les magistrats de la rue Cambon 3 estiment que les restructurations n'ont été, jusqu'alors, que «très modestes» ; ce qui est peut-être encore qu'un aimable détour pour ne pas trop ajouter à la critique de la gestion des deniers publics. La restructuration du tissu hospitalier public et privé est donc un mouvement qui ne fait que commencer. Il est même inéluctable et faute d'anticipation collective, l'équilibre de notre système hospitalier nécessitera des mesures douloureuses. Il paraît donc opportun de dépasser les oppositions traditionnelles entre l'hospitalisation publique et le privé et de s'engager de façon volontariste dans une réécriture des deux systèmes, dans la perspective de leur convergence progressive. Il est d'abord nécessaire de replacer la problématique dans son contexte. Pour cela, la première partie analysera les courants historiques et les forces qui ont modelé la bipolarisation du système hospitalier français actuel. La seconde partie traitera de l' état actuel de notre double système de distribution de soins et des difficultés qu'il rencontre pour sa survie. Après avoir rappelé la volonté politique actuelle dans ce secteur, la troisième partie s'attachera à la technique de création des pôles publics-privés. Les difficultés rencontrées dans leurs fonctionnements rendront nécessaires une nouvelle approche: celle de la coordination des moyens et des acteurs dans le système. Le futur impliquera l'hannonisation de l'action des professionnels qui passe nécessairement par une modification de leurs rôles et de leurs rémunérations au sein du pôle de santé.
3

La Cour des comptes est chargée de contrôler la dépense publique.

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Première partie:
CHRONIQUES DU SYSTÈME HOSPIT ALlER FRANÇAIS.

DANS CETTE PARTIE. ..

En prolégomènes, il est nécessaire de rappeler les forces sociales qui ont modelé le système hospitalier contemporain. Devenu progressivement ingérable, les politiques essaient d'introduire dans ce système de nouvelles formes de régulation avec une constance légistique qui sera soulignée. Politiques impuissants? Réforme impossible? Tout laisse percevoir un échec annoncé. .. sauf si les professionnels sont progressivement incités à mutualiser leurs efforts.

I

CHRONIQUES FRANÇAIS. 1.1

DU SYSTÈME

HOSPITALIER

(BREF) GRAND RÉCIT HOSPITALIER.

DU SYSTÈME

Les faits historiques. Les superbes constructions hospitalières de notre pays témoignent de son histoire pluri centenaire, rappelant le temps où les soins n'étaient que dilection et accompagnement du prochain. TIs se développaient sous l'aile sécuritaire du clergé qui réconfortait, donnait une signification à la souffrance et veillait au salut des malades. «Je le pansais, Dieu le guérit », s'enchantait Ambroise Paré. En 1656, les cinq principaux hôpitaux du district parisien, dont les actuels Hôpitaux de la Pitié-Salpétrière et Bicêtre, sont réunis en une Fédération hospitalière, prouvant ainsi que nos législateurs modernes n'ont rien inventé dans la stratégie de la recomposition de l'offre. La Révolution française supprime les associations et chasse les communautés religieuses des institutions. Le système est temporairement obligé de s'organiser autour d'officiers de santé et de bénévoles, souvent les anciennes sœurs. Sous le Consulat, Bonaparte reconstruit le système hospitalier en lui donnant la fonne qui nous est parvenue, sans changement majeur. Il rétablit la Société philanthropique, fondée en 1780, lointain précurseur de nos assurances sociales. Le premier hôpital, éponyme, dédié aux enfants malades est ouvert à Paris en 1802. Les hôpitaux sont restructurés par deux décrets publiés la même année. Le premier fonde l'Internat des Hôpitaux de Paris. Son objectif est de perfectionner les praticiens par le compagnonnage tout en leur donnant (...déjà) la responsabilité de la continuité des soins. L'Internat organise le premier exercice médical à temps plein associé à une école d'application pour les cliniciens. Le second décret concerne le 21

regroupement des hôpitaux en ensembles administratifs publics, tels les Hospices Civils de Lyon. Ces groupements hospitaliers sont, avec l'Assistance publique de Paris (AP) qui sera fondée en 1849, les premiers exemples de restructurations hospitalières. Le « bureau central» de l'AP a fonctionné à Paris jusqu'au vingtième siècle. TI pilotait les patients vers les structures les plus adéquates pour leur état de santé et tenait à jour une liste des chirurgiens de garde pouvant être mobilisés sur les sites hospitaliers de la capitale. Il préfigurait ainsi les filières de soins que nous cherchons encore à établir. En 1804, le Code civil, selon son article 16-3, rend licite les interventions chirurgicales à but thérapeutique, tout en excluant le corps humain de toute relation contractuelle. Bien plus tard, de son lointain exil, le promoteur du Code, passant à la trappe les travaux de Portalis, s'exclamera: «J'ai connu quarante victoires, la dernière bataille effacera les précédentes; ce qui ne sera jamais effacé, c'est mon Code!». Depuis Bonaparte, comme dans d'autres secteurs: administrations, justice, Conseil d'Etat... il n'y a pas eu de véritables réfonnes de fond de l'organisation hospitalière. Détour sur les théories aéristes. A la fin du XVIIlème siècle et tout au long du XIXème siècle, les hôpitaux ont été les éléments moteurs du progrès de l'hygiène. La médecine n'étant pas encore curative, la santé progresse à l'époque grâce au développement de l'hygiène publique. La théorie aristotélicienne de la génération spontanée venant de la matière inerte est intuitivement remise en cause par les savants. Des architectes réputés construisent des hôpitaux « hygiénistes» confotmes aux normes préconisées par les Encyclopédistes tels Diderot et d'Alembert. L'architecture est novatrice, lwnineuse et aérée. Citons en exemple la rotonde aspirante de Soufflot à l'Hôtel-Dieu de Lyon, construite pour assurer un air sans cesse renouvelé dans les salles - les

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