Hôpital et système de soins de santé à Madagascar

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Cet ouvrage est consacré à l'analyse du système de soins hospitaliers malgache qui nous conduit depuis sa genèse, pendant l'époque de la royauté malgache du 17ème siècle, jusqu'au lancement de la réforme hospitalière. Il permet de comprendre les raisons qui ont amené l'Etat à recourir au système de recouvrement des coûts en milieu hospitalier.
Publié le : jeudi 1 septembre 2005
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EAN13 : 9782296404786
Nombre de pages : 204
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HÔPITAL ET SYSTÈME DE SOINS DE SANTÉ À MADAGASCAR

(Ç)L'Harmattan,

2005

ISBN: 2-7475-8754-1 EAN : 9782747587549

Blanche Nirina RICHARD

HÔPITAL ET SYSTÈME DE SOINS DE SANTÉ À MADAGASCAR
De la genèse (J ime
à la réforme hospitalière
siècle)

(années 90)

TOMEI

L'Harmattan 5-7, rue de l'École-Polytechnique 75005 Paris France

L'Harmattan Hongrie 1053 Budapest Kossuth L.u. 14-16 HONGRIE

L'Harmattan Italia Via Bava, 37 10214 Torino ITALlE

SOMMAIRE

Préface INTRODUCTION CHAPITRE1. Historique du développement du système de soins hospitaliers malgache CHAPITRE2. La prise en charge des malades
CHAPITRE 3.

7 Il

15

83

Le fmancement de la santé et de l'hôpital à Madagascar CONCLUSION Liste des figures Liste des tableaux Bibliographie Table des matières

139 189 193 195 199 203

AVANT-PROPOS

L'auteur brosse un tableau très détaillé des évolutions du système de soins malgache et notamment de l'offre de soins hospitaliers depuis la fin du 19ème 20ème siècles derniers. et La méthode de travail s'appuie judicieusement sur des sources de données contrastées, analyse critique de la documentation existante, entretiens avec les acteurs clés de la réforme et visites sur site. Le document s'articule en différentes parties principales pour présenter une description fouillée du système de soins hospitaliers après une introduction exposant rapidement la problématique. Le système de santé est bien décrit et en particulier la hiérarchisation des niveaux de soins, avec: l'élaboration de normes de fonctionnement et d'organisation, la différence de fonctions entre le privé et le public, la politique nationale de santé, la prise en charge des soins basée sur une analyse effectuée par le CREDES. Cette étude montre la disparité dans la distribution des soins liée au niveau socio-économique, mais aussi d'accessibilité géographique qui reste relativement limitée. Le troisième chapitre montre que la protection sociale ne concerne que les salariés et est essentiellement destinée aux soins extra-hospitaliers. Les financements extérieurs, aides publiques au développement, sont insuffisants pour un fonctionnement optimal, la part des Ministères est de plus en plus faible pour les hôpitaux au profit des actions de santé publique plus générales. Des expériences de micro-assurances santé encore très limitées démontrent que la population accepte de fmancer la santé, mais manque encore de moyens pour y parvenir. Ce qui explique le recours possible à l'expérimentation de recouvrement des coûts.

On trouve facilement dans cette étude de cas, le mouvement général observé dans l'ensemble des pays dits «en voie de développement»: paupérisation croissante de la puissance publique, décentralisation des responsabilités de gestion, participation financière des usagers du système de soins, trop souvent confondue avec une participation communautaire à leur gestion. Ce travail de recherche constitue très probablement une ébauche d'un état des lieux qui manquait pour avoir une vision globale de l'ensemble du système de soins hospitaliers malgache. Cet ouvrage volumineux fait progresser la connaissance du système de soins malgache et constitue un outil utile à tous ceux qui souhaiteront l'approfondir et éventuellement l'améliorer. André NDIKUYEZE MD, MPH, PhD Représentant de l'OMS -MADAGASCAR

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INTRODUCTION

Au début des années 1994, en matière de santé, le Gouvernement malgache s'est fixé comme objectif l'accès de la population à un service de santé de base de qualité. La stratégie choisie pour y parvenir comprend le développement du secteur privé parallèlement à une amélioration du service public. Il s'agit notamment de réhabiliter les formations sanitaires de base dans le cadre de districts de santé. Par ailleurs, pour assurer l'approvisionnement des formations sanitaires publiques et privées à but non lucratif: une centrale d'achat, de statut privé, est mise en place ainsi que la passation des marchés publics correspondants. Cette réforme est accompagnée du développement de la participation financière des populations aux coûts de la santé tandis que l'Etat prend en charge les ressources nécessaires pour les actions de prévention et de lutte contre les maladies telles que le paludisme, la maladie diarrhéique, la tuberculose, le MST/SIDA et la bilharziose. Recourir à un système de recouvrement des coûts suppose: d'une part, que l'hôpital est coûteux et d'autre part, que ce coût n'est pas recouvré. Est-ce à cause des missions que l'hôpital doit accomplir ou est-ce parce qu'il y a un déficit dans les moyens qui lui sont alloués ou/et des lacunes dans son organisation et/ou son fonctionnement? Par ailleurs, développer la participation financière de la population suppose la possibilité de le faire: la population malgache est-elle enclin ou disposée à prendre en charge le coût de sa santé? Consacré à l'analyse du système de soins hospitaliers malgache qui nous conduit depuis sa genèse, pendant l'époque siècle, jusqu'au -lancement de la de la royauté malgache du 17ème

réforme hospitalière, Hôpital et systèmes de soins de santé à Madagascar permet de répondre à toutes ces questions et de comprendre le recours au système de recouvrement des coûts. Cette analyse est effectuée avec la présentation de l'évolution de la mentalité de la société malgache ainsi que la place que la population et l'Etat accordent, tout d'abord, à la santé et à la médecine et ensuite à l'hôpital dans un contexte économique, à chaque étape, bien déterminé suivant l'orientation politique du pays. La méthode qui a été utilisée est une étude basée sur l'entretien, l'observation et l'exploitation d'archives ainsi que sur diverses documentations de travail. Les données disponibles au sein de différents services du Ministère chargé de la santé, du Ministère chargé du budget, du Ministère chargé des finances ainsi que du Ministère chargé de la fonction publique, du travail et des lois sociales, ont été exploitées pour permettre la confrontation des chiffres concernant les ressources humaines ainsi que ceux relatifs aux budgets de fonctionnement et d'investissement ou pour rassembler les données en matière de protection sociale. Un état des lieux est ainsi dressé dans trois chapitres afin de mettre en évidence l'organisation, le fonctionnement, les missions et attributions ainsi que les moyens de l'hôpital malgache. Seront donc présentés successivement:

- l'historique

du développement

du système de soins hospitaliers

malgache pour révéler la structure et la vie administrative de l'hôpital, la prise en charge des malades afin d'étudier la quantité ainsi que la qualité des demandes et des offres de soins, et enfm le financement de la santé et de l'hôpital à Madagascar. Il s'agit de mettre en évidence que le recours au système de recouvrement des coûts était nécessaire et faisable.

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CHAP1.

HISTORIQUE DU DEVELOPPEMENT DU SYSTEME DE SOINS HOSPITALIERS MALGACHE

Quel est le système hospitalier que l'on rencontre à Madagascar et son cadre législatif ? Pour répondre à ces questions et mettre en évidence les éventuelles lacunes dans l'organisation et le fonctionnement de l'hôpital malgache, seront étudiés successivement: la genèse de l'hôpital et de l'enseignement médical dans la société malgache, la législation hospitalière malgache, la politique hospitalière malgache, la planification et les infrastructures hospitalières.

I.

GENESE DE L'HOPITAL ET DE L'ENSEIGNEMENT MEDICAL DANS LA SOCIETE MALGACHE
De la médecine traditionnelle à la médecine européenne

1.

Les pratiques et les croyances des malgaches reposaient sur la science et le savoir des «guérisseurs», des devins ou sorciers: «Mpisikidy», <<Mpimasy»; empiriques experts dans l'observation des maladies et l'utilisation des plantes. Ds formaient, parmi les jeunes gens attirés par l'art de guérir, des disciples pour perpétuer leurs pratiques à travers le temps. «Ramahavaly», voulant dire «le révélant», «le propice», «qui paye en retour», «qui répond à l'invocation» (de la racine valy = réponse, revanche, reconnaissance) était alors l'esculape malgache qui protégeait contre les sortilèges et les maladies épidémiques. Effectivement, d'après la conception ancestrale malgache, les maladies sont produites par les maléfices qui sont jetés par quelqu'un de la maison (<< mosavy an-trano ») ou par des faiseurs de sortilèges étrangers par l'intermédiaire de la nourriture, de la boisson, du chemin, des brigands, de certaines
personnes. ..

Lorsqu'une personne tombe malade, elle va aller voir et interroger le «guérisseur» qui consulte le «sikidy» (divination, magie): un moyen de prédire à l'aide de graines que l'on dispose suivant des règles très compliquées et dont l'arrangement est interprété. Ce dernier indique les causes de la maladie et les remèdes (<<ody»)à y apporter avec tout ce qu'il faut observer pendant leurs préparations: cérémonie purificatoire et de sanctification, offrande et sacrifice;
exorCIsme.

Ces pratiques et croyances étaient seulement «réglementées» à la fin du 17èmesiècle par l'instauration de (1) «l'épreuve du tangaina» aux marchands de médicaments par

le Roi ANDRIANAMPOIN1JvŒRINA

(1745-1810, Roi de 1787 à

1810) afin d'assurer à ses sujets une certaine garantie. Ceux qui avaient supporté victorieusement l'épreuve avaient ainsi la pennission de vendre des médicaments et prenaient le nom de <<Andriamadio» (Le noble purifié), SI c'étaient des hommes, de «Ramadio» (Madame la pure), SI c'étaient des femmes. Divers médecins européens et missionnaires auraient aussi formé des disciples, alors même que la médecine traditionnelle continuait de jouir d'un grand prestige, entre 1810 et 1828 sous RADAMA1er (1792-1828, Roi de 1810 à 1828). C'est pendant le règne de ce dernier qu'ont été également effectuées les premières vaccinations (contre la variole). Mais en 1828, la veuve de RADAMA, sa femme principale, montant au trône sous le nom de RANAVALONA ère I (1780-1861, Reine de 1828 à 1861), soupçonnant les Européens de visées annexionnistes en s'incrustant grâce aux missionnaires, affrontait les grandes puissances, et ne lésinait pas sur les moyens pour combattre le christianisme (ce qui lui a valu d'être surnommée «la sanguinaire»). Néanmoins en 1838, 16 dignitaires du palais signèrent une convention et rémunéraient le Dr.POWEL.il devait préparer des médicaments pour guérir les malades et enseigner à des jeunes la manière d'en préparer d'identiques à ceux des Européens à partir des produits de la terre malgache.
(1 ) Le "tangaina" malgaches. "L'épreuve du tangaina" consiste à boire tm breuvage élaboré à partir du broyage des feuilles de cette plante. est Wle plante à sécrétion mortelle que l'on trouve dans les campagnes

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A la mort de RANAVALONA ère, son fùs RAKOTO I monta sur le trône sous le nom de RADAMAII et ouvrait totalement son royaume aux étrangers, oscillant entre le catholicisme français et le protestantisme britannique. Ce qui lui

a valu son assassinat le Il mai 1863 par le clan Hova

(1)

parce

que «indigne de continuer à régner ». Mais la brèche était creusée malgré le fait que le clan Hova imposait désormais sa loi. Quand la veuve de RADAMAII lui succéda au trône en 1863 sous le nom de RASOAHERINA (1818-1868, Reine de 1863 à 1868), elle permit au London Missionary Society (LMS), mission protestante de Londres, de poser le jeudi 14 janvier 1864 les premières pierres d'un hôpital à l'Est d' Analakely. Il n'existait alors aucun établissement sanitaire dans le pays. L'hôpital d'Analakely, fort de 40 lits, sous la direction du Dr.DAVIDSON ouvrit ses portes le 25 juillet 1865. A la mort de RAsOAHERINA,en 1868, la deuxième épouse et veuve de RADAMAII monta au trône et devenait la reine RANAVALONA (1829-1883, Reine de 1868 à 1883). Elle II proclama l'adhésion du royaume au christianisme à son avènement et fit brûler Ramahavaly parmi les douze idoles royales renonçant ainsi officiellement aux pratiques et croyances médicales ancestrales. Les formations médicales par les missionnaires étaient alors renforcées parallèlement à la construction des hôpitaux. La Norvegian Mission Society (NMS), mission norvégienne sous l'autorité du Dr.DORDOLEIMNCHRISTIAN BORCHGORVINCK formait quelques élèves, dont la plupart étaient originaires du pays Betsileo et du Vakinankaratra, au sein de I'hôpital norvégien fondé en 1869.

(1)

"Roturiers" par opposition aux nobles: "Les Andriana".

19

Le Dr.DAVIDSON obtint l'assentiment du gouvernement malgache en 1870 pour créer le Kolejy Medikaly Malagasy (Collège Médical Malgache, KMM) où il formait des médecins et des infirmiers Malgaches. L'école ouvrit le 24 janvier 1870 avec un service religieux au temple d'Analakely. L'enseignement était constitué de parties communes et de certaines leçons réservées aux étudiants en médecine ainsi que d'autres aux étudiants en théologie. Le 28 juillet 1870, le Dr.W.WACKIE arriva à Madagascar pour seconder le Dr.DAVIDSON.Ce dernier était parti en congé en 1871 et à son retour en 1873 ne s'entendait plus avec le Dr.W.WACKIE. Il fut expulsé par le Premier Ministre RAlNILAIARIIVONY 1876 et avec lui disparut le en KMM et l'hôpital d'Analakely fut fermé. En 1875, le Gouvernement malgache appela à son service un premier médecin anglais: le Dr.G-W.PARKER et ouvrit un dispensaire royal au nord du palais, d'où son nom d'Avaradrova (Avaratra : Nord, Rova: Palais), ainsi que d'un hôpital d'Etat donnant des soins gratuits. Le 1er septembre 1875, le Dr.WACKIEfutnommé Chef des médecins de la Reine de Madagascar sous la direction de l'Officier du palais, aide de camp du Premier Ministre, 12Hrs,
RANDRIANANGAL Y.

L'hôpital de la Reine servait en même temps de siège de l'école officielle de médecine et était secondé par un petit hôpital installé à Ambohimitsimbina en 1877. Peu fréquentés, l'hôpital ainsi que l'école de la Reine fermèrent assez vite leurs portes mais quelques médecins en étaient néanmoins formés. Le 18 octobre 1880, la LMS et la Friend's Foreign Mission Association (FFMA) reprenaient ensemble le travail du Dr.DAVIDSONsous la direction du Dr.Fox. L'hôpital fut alors réouverte sous l'appellation «Médical Mission».

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