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Imagerie : du fœtus au nouveau-né (Coll. Imagerie médicale)

De
714 pages

• Présentation détaillée et complète de l’imagerie fœtale normale et pathologique et des aspects post-natals.

• Sont expliquées les différentes techniques, les mesures utiles pour la surveillance du développement fœtal ainsi que la pathologie par système d’organe.

Plus de 1 300 illustrations, accompagnées de tableaux, algorithmes et schémas, en font un ouvrage indispensable pour la pratique de l’imagerie obstétricale.


1. Technique en échographie, tomodensitométrie et IRM

2. Pelvimétrie

3. Placenta

4. Doppler en obstétrique

5. Liquide amniotique

6. Examen échographique du premier trimestre

7. Perturbations de la croissance fœtale

8. Cerveau fœtal

9. Massif facial et cou

10. Thorax

11. Cœur fœtal

12. Foie, voies biliaires, rate et pancréas

13. Tube digestif, péritoine et défects de la paroi

14. Pathologie urologique du fœtus

15. Néphropathies fœtales et pathologies des surrénales (hors tumeurs)

16. Aspects normaux et pathologiques du sexe fœtal

17. Os et muscles

18. Moelle

19. Tumeurs et pseudo-tumeurs fœtales

20. Grossesses multiples

21. Imagerie post-mortem fœtale

Voir plus Voir moins

imagerie édicale
dirigée ar henri nahum
So S a direction de
Catherine Garel et Marie Cassart
imagerie
du fœtus au
nouveau-né
lpumImagerie
du fœtus au nouveau-néDans la collection « Imagerie médicale » sous la direction d’Henri Nahum
Imagerie de l’appareil génito-urinaire, par O. Hélénon
Imagerie de la femme : sénologie, par A. Tardivon
Imagerie de l’oreille et de l’os temporal, par F. Veillon
Imagerie de l’abdomen, par V. Vilgrain et D. Régent
Imagerie de la thyroïde et des parathyroïdes, par J. Tramalloni
Imagerie du cœur et des artères coronaires, par O. Vignaux
Imagerie pédiatrique et fœtale, par C. Adamsbaum
Imagerie thoracique de l’adulte, par Ph. Grenier
Imagerie du système nerveux : l’encéphale, par Cl. Marsault, F. Le Bras et A. Gaston
Imagerie de la prostate, par F. Cornud, X. Belin et G. Fromont
Imagerie du SIDA, par H. Nahum
Imagerie et urgences, par J.-M. Bruel et F.-M. Lopez
Imagerie de l’appareil digestif opéré, par M. Zins et A. Sauvanet
Dans d’autres collections
Traité d’imagerie médicale, par H. Nahum, avec C. Adamsbaum, G. Frija, N. Grenier, Ph. Grenier, M. Lewin, G. Morvan, J. Savatovsky
et O. Vignaux
L’essentiel de l’imagerie médicale, 10 volumes
Atlas d’anatomie échographique, par W. Swobodnik, J.E. Altwein, M. Hermann et R.F. Basting
Atlas de corrélations anatomiques en TDM et IRM, par P. Gerhardt et W. Frommhold
eSobotta : atlas d’anatomie humaine, 6 édition française
Traité de médecine, par P. Godeau, S. Herson et J.-Ch. Piette
Principes de médecine interne Harrison, par E. Braunwald, A.S. Fauci, D.L. Kasper, S.L. Hauser, D.L. Longo et J.L. Jameson
La petite encyclopédie médicale Hamburger, par M. Leporrier
Guide du bon usage du médicament, par G. Bouvenot et C. Caulin
Le Flammarion médical, par M. Leporrier
Dictionnaire français-anglais/anglais-français des termes médicaux et biologiques et des médicaments, par G.S. Hill
L’anglais médical : spoken and written medical english, par C. Coudé et X.-F. CoudéCatherine Garel et Marie Cassart
Imagerie
du fœtus
au nouveau-né
Préface du Professeur J.-M. Jouannic
editions.lavoisier.frLes illustrations ont été réalisées par Carole Fumat.
Direction éditoriale : Fabienne Roulleaux
Édition : Béatrice Brottier
Fabrication : Estelle Perez
Couverture : Isabelle Godenèche
Composition : Nord Compo, Villeneuve-d’Ascq
Les vidéos du chapitre 13 sont accessibles à l’adresse http://imagerie.obstetricale.lavoisier.fr
© 2016, Lavoisier, Paris
ISBN : 978-2-257-20651-5Liste des collaborateurs
ALISON Marianne, Maître de conférences des Universités, Praticien hospitalier, service d’Imagerie médicale, hôpital Robert-Debré, Paris.
ALTHUSER Marc, Médecin échographiste, Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal, CHU, Grenoble.
AVNI Fred E., Professeur de Radiologie, ULB, Bruxelles ; Praticien hospitalier, unité fonctionnelle d’Échographie, service de Radiopédiatrie,
hôpital Jeanne de France, CHU, Lille.
BACH-SÉGURA Pascale, Praticien hospitalier, service d’Imagerie de la femme et périnatale, Maternité régionale universitaire, Nancy.
BAULT Jean-Philippe, Praticien attaché, service d’Obstétrique, hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre.
BELARBI Nadia, Praticien hospitalier, service d’Imagerie pédiatrique, hôpital Robert-Debré, Paris.
BESSIS Roger, Échographiste, Centre d’échographie Odéon, Paris.
BIGOT Julien, Radiologue, centre d’Imagerie médicale Jacquemars-Giélée, Lille ; Praticien attaché, service d’Imagerie de la femme et de
l’enfant, hôpital Jeanne de France, CHU, Lille.
BLONDIAUX Éléonore, Maître de conférences des Universités, Praticien hospitalier, service d’Imagerie pédiatrique, hôpital d’enfants
ArmandTrousseau, Paris.
BRASSEUR-DAUDRUY Marie, Praticien hospitalier, service de Radiologie pédiatrique, CHU, Rouen.
CASSART Marie, Radiologue pédiatrique, responsable du département d’Imagerie périnatale et pédiatrique, hôpital d’Ixelles ; consultante en
Imagerie fœtale, CHU Saint-Pierre, Bruxelles.
CHAMI Myriam, Radiologue, cabinet de Radiologie, Cannes.
CHAUMOITRE Katia, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service d’Imagerie médicale, hôpital Nord, CHU, Marseille.
COUTURE Alain, Praticien hospitalier, service d’Imagerie pédiatrique, CHU, Montpellier.
DURAND Chantal, Praticien hospitalier, service d’Imagerie pédiatrique, CHU, Grenoble.
DIsabelle, Praticien hospitalier, département de Pédiatrie médicale, CHU, Rouen.
EURIN Danielle, ancien Praticien hospitalier, service de Radiologie pédiatrique, CHU, Rouen.
FRANCHI-ABELLA Stéphanie, Praticien hospitalier, service de Radiopédiatrie, hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre.
GAREL Catherine, Praticien hospitalier, service d’Imagerie pédiatrique, hôpital d’enfants Armand-Trousseau, Paris.
GORINCOUR Guillaume, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service d’Imagerie pédiatrique et périnatale, hôpital de la
TimoneEnfants, Marseille.
GRIGNON Andrée, Professeur titulaire de Clinique, université de Montréal ; Radiologue, département d’Imagerie médicale, CHU Sainte-Justine,
Montréal.
GUIBAUD Laurent, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service d’Imagerie pédiatrique et fœtale, hôpital Femme-Mère-Enfant,
Hospices civils de Lyon.
HAZELZET Tristan, Praticien hospitalier, service de Cardiopédiatrie, CHU, Rouen.
HORNOY-RAMASSAMY Patricia, Praticien hospitalier, service de Radiologie A, hôpital Cochin-Port-Royal, Paris.
ICKOWICZ-ONNIENT Valentine, Praticien hospitalier, service d’Imagerie anténatale, centre hospitalier du Belvédère, Mont-Saint-Aignan.
MANGIONE Raphaële, Radiologue, service d’Imagerie de la femme, polyclinique Bordeaux-Nord Aquitaine, Bordeaux.
MILLISCHER Anne-Élodie, Praticien hospitalier, service de Radiologie pédiatrique, hôpital Necker-Enfants malades, Paris.
MOREL Baptiste, Chef de clinique-Assistant, service de Radiologie pédiatrique, hôpital Clocheville, CHU, Tours.
NEUENSCHWANDER Sylvia, ancien Chef de département, service d’Imagerie, institut Curie, Paris.
PANUEL Michel, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service d’Imagerie médicale, hôpital Nord, CHU, Marseille.VI LISTE DES COLLABORATEURS
PRODHOMME Olivier, Praticien hospitalier, service d’Imagerie pédiatrique, CHU, Montpellier.
QUARELLO Edwin, Obstétricien, unité d’Échographie de diagnostic prénatal, hôpital Saint-Joseph ; institut de Médecine de la reproduction,
Marseille.
RYPENS Françoise, Professeur titulaire de Clinique, université de Montréal ; Radiologue, département d’Imagerie médicale, CHU
SainteJustine, Montréal.
SALOMON Laurent, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service d’Obstétrique, hôpital Necker-Enfants malades, Paris.
ANTIAGO DE TADDEO Élodie, Interne des Hôpitaux, service d’Imagerie pédiatrique et périnatale, hôpital de la Timone-Enfants, Marseille. S
SONIGO Pascale, Praticien attaché, service de Radiologie pédiatrique, hôpital Necker-Enfants malades, Paris.
ERAH Michel, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Neurochirurgie pédiatrique, hôpital Necker-Enfants malades, Paris.ZSommaire
Liste des collaborateurs .............................................. V Séquences utilisées en routine...................... 17
Séquences optionnelles selon l’indication ..... 17Éditorial (Henri NAHUM) .................................................. XV
Séquences avancées.................................... 20
Préface (Jean-Marie JOUANNIC) ...................................... XVII Perspectives ................................................. 22
Avant-propos (Catherine GAREL et Marie CASSART) ....... XIX
Chapitre 2 Pelvimétrie (Baptiste MOREL)........................ 24
Notions sur l’accouchement ...................................... 24Chapitre 1 Technique en échographie,
Indications de la pelvimétrie au sens large ................ 24tomodensitométrie et IRM
Modalités techniques de réalisation de l’examen ...... 25(Valentine ICKOWICZ-ONNIENT et Kathia CHAUMOITRE) ... 1
Radiologie conventionnelle ................................. 25Échographie............................................................... 1
Scanopelvimétrie................................................. 25Conditions techniques d’examen ....................... 1
IRM...................................................................... 26Matériel ........................................................ 1
Système EOS ...................................................... 27Acquisition de l’image .................................. 3
Mesures à obtenir....................................................... 27Autres aspects du déroulement de l’examen.. 8
Normes....................................................................... 27Indications .......................................................... 9
Informations apportées et modifications de la prise Échographie de dépistage des populations
en charge ............................................................... 27à bas risque .............................................. 9
Échographie diagnostique et focalisée.......... 10 Chapitre 3 Imagerie du placenta
Échographies intermédiaires......................... 10 (Anne-Élodie MILLISCHER, Jean-Philippe BAULT,
Les ultrasons, la patiente et le fœtus.................. 10 Pascale SONIGO et Laurent SALOMON).......................... 28
Les ultrasons et la patiente........................... 10 Développement et physiologie du placenta............... 28
Les ultrasons et le fœtus .............................. 11 Développement placentaire ................................ 28
Tomodensitométrie et IRM ........................................ 13 Anatomie et localisation placentaire ................... 29
Tomodensitométrie fœtale.................................. 13 Circulation placentaire ....................................... 30
Terme de réalisation ..................................... 13 Imagerie du placenta normal et variantes
Consentement et information ....................... 13 anatomiques ......................................................... 31
Déroulement de l’examen............................. 13 Échographie-Doppler.......................................... 31
Risque fœtal................................................. 13 IRM...................................................................... 32
Post-traitement ............................................ 13 Variantes anatomiques........................................ 33
Artefacts, pièges et limites............................ 14 Placenta à masses multiples (5 à 6 p. 100) ... 33
IRM ..................................................................... 14 Placenta extrachorial (3 à 25 p. 100)............. 33
Terme de réalisation ..................................... 15 Imagerie des pathologies placentaires....................... 33
Risque fœtal et type de machine .................. 15 Pathologies vasculaires....................................... 33
Information et consentement........................ 17 Thromboses sous-choriales et intervilleuses ... 33
Installation de la patiente .............................. 17 Hématomes placentaires ............................. 36VIII SOMMAIRE
Pathologies tumorales ........................................ 37 Grossesse monochoriale .................................... 60
Dysplasie mésenchymateuse........................ 37 Syndrome transfuseur-transfusé .................. 60
Chorio-angiome............................................ 37 Séquence TAPS (twin anemia polycytemia
Maladies trophoblastiques gestationnelles .... 38 sequence).................................................. 60
Anomalies de configuration du placenta ............ 39 Mort in utero de l’un des jumeaux
monochoriaux............................................ 60Anomalies d’épaisseur et de diamètre .......... 39
Masse acardiaque (séquence TRAP)............. 61Anomalies d’implantation.............................. 39
RCIU............................................................. 61Pathologies infectieuses du placenta ................. 41
Anomalies chromosomiques 43
Chapitre 5 Liquide amniotique
Placenta et chorionicité ...................................... 43
(Roger BESSIS et Raphaële MANGIONE)......................... 63
Anomalies du cordon................................................. 44
Éléments de physiologie............................................. 63Imagerie normale du cordon............................... 44
Aspects échographiques habituels ............................ 64Imagerie des pathologies du cordon .................. 45
Volumétrie................................................................... 64
Anomalies de structure................................. 45
Excès volumique : hydramnios 65
Anomalies de l’insertion abdominale
Insuffisance volumique : oligo-amnios ................ 66
du cordon 46
Absence de liquide amniotique : anamnios ........ 67
Anomalies de l’insertion placentaire
Gémellité..................................................................... 67
du cordon : vasa prævia............................ 46
Chapitre 6 Examen échographique
Chapitre 4 Le Doppler en obstétrique
du premier trimestre
(Edwin QUARELLO)........................................................ 49
(Myriam CHAMI et Patricia HORNOY) ............................. 69
Le Doppler en tant qu’outil de dépistage,
Échographie avant 11 SA ........................................... 69
de diagnostic et de surveillance............................ 49
Écho-anatomie normale au premier trimestre............ 69
Le Doppler : un outil de dépistage...................... 49
Terme de réalisation de l’échographie
Dépistage des aneuploïdies au premier
morphologique du premier trimestre
trimestre (fuite tricuspide, ductus venosus) ... 49
(11-13 SA + 6 jours) ......................................... 69
Dépistage des cardiopathies majeures
Éléments de morphologie ................................... 69
au premier trimestre (fuite tricuspide,
Étude échographique globale........................ 70
ductus venosus) ........................................ 51
Étude anatomique segmentaire du fœtus...... 73
Dépistage de la pré-éclampsie et des retards
Étude Doppler............................................... 77
de croissance intra-utérins d’origine
Grossesses gémellaires................................. 77
vasculaire .................................................. 51
Anomalies morphologiques décelables au premier
Le Doppler : un outil de diagnostic..................... 53
trimestre ................................................................. 78
Diagnostic de RCIU d’origine vasculaire........ 53
Biométrie non conforme au terme ...................... 78
Diagnostic d’hémorragie fœtomaternelle....... 53
Anomalies fœtales 78
Le Doppler : un outil de surveillance................... 53
Anomalies axiales.......................................... 78
Indices Doppler artériels ............................................ 54
Anomalies des membres............................... 87
Doppler ombilical................................................ 54 Principales aneuploïdies vues en échographie
Techniques de mesure ................................. 54
au premier trimestre ......................................... 89
Doppler ombilical en population à bas risque
Trisomie 21................................................... 89
de complications vasculaires ..................... 54
Trisomie 13, trisomie 18 et triploïdie .............. 89
Doppler ombilical en population à haut risque
Syndrome de Turner ..................................... 90 55
Doppler cérébral ................................................. 55 Chapitre 7 Perturbations de la croissance fœtale
Pièges .......................................................... 55 (Pascale BACH-SÉGURA) ............................................... 92
Applications.................................................. 55 Définitions................................................................... 92
Doppler de l’isthme aortique .............................. 56 Fœtus de petit poids pour l’âge gestationnel...... 92
Indices Doppler veineux : canal d’Arantius Retard/restriction de croissance intra-utérin(e) ... 92
(ductus venosus) ................................................... 57 Macrosomie......................................................... 92
Rappels anatomiques, physiologiques Aspects physiologiques de la croissance .................. 92
et physiopathologiques.................................... 57 Dynamique de la croissance .............................. 92
Techniques d’obtention du Doppler Facteurs de contrôle de la croissance ................ 93
du ductus venosus........................................... 57 Facteurs génétiques et métaboliques fœtaux... 93
Identification et utilisation en pratique courante Facteurs placentaires .................................... 93
du Doppler du ductus venosus........................ 57 Facteurs environnementaux maternels .......... 93
Surmortalité des fœtus à indices Doppler Évaluation de la croissance fœtale en imagerie ......... 93
veineux anormaux............................................ 59 Biométrie fœtale.................................................. 93
En pratique ......................................................... 59 Principales mesures ...................................... 93
Perspectives d’avenir.......................................... 59 Estimation du poids fœtal.............................. 94
Particularités des grossesses multiples..................... 59 Courbes utilisées........................................... 95
Grossesse bichoriale 59 Taux de croissance ............................................. 95SOMMAIRE IX
Index de proportionnalité.................................... 95 Pas assez de sillons : agyrie et pachygyrie.... 158
Pathologie de la croissance....................................... 95 Dysplasie operculaire .................................... 162
Retard de croissance intra-utérin ....................... 96 Hémimégalencéphalie................................... 162
Dépistage..................................................... 96 Anomalies des espaces péricérébraux ............... 165
Facteurs de risque........................................ 96 Élargissement/réduction des espaces
Bilan............................................................. 96 péricérébraux............................................. 165
Étiologie ....................................................... 97 Méningocèle et encéphalocèle...................... 165
Facteurs de gravité-risque d’un RCIU........... 99 Hémorragie sous-durale
Macrosomie 101 et sous-arachnoïdienne.............................. 165
Dépistage d’une macrosomie....................... 101 Kystes arachnoïdiens supratentoriels ............ 167
Facteurs de risque de macrosomie............... 101 Lipomes........................................................ 168
Étiologie 101 Malformations vasculaires............................. 168
Risques périnatals ........................................ 102 Fosse postérieure................................................ 175
Espaces liquidiens de la fosse postérieure .... 175
Chapitre 8 Cerveau Hémisphères cérébelleux.............................. 181
(Catherine GAREL et Laurent GUIBAUD) ........................ 104 Vermis .......................................................... 187
Cerveau fœtal normal ................................................ 104 Tronc cérébral .............................................. 190
Biométrie ............................................................ 104 Anomalies de la biométrie céphalique ................ 190
Ligne médiane .................................................... 104 Défaut de croissance de la biométrie
De la cavité septale au complexe antérieur céphalique ou microcéphalie...................... 190
et autres cavités de la ligne médiane (cavum Excès de croissance cérébrale
vergæ, kyste du velum interpositum) .......... 104 ou macrocéphalie ...................................... 192
Scissure interhémisphérique......................... 107 Fœtopathies infectieuses et anomalies
Corps calleux ............................................... 107 cérébrales ........................................................ 193
Autres structures de la ligne médiane ........... 107 Principales indications de l’IRM cérébrale
Étage sus-tentoriel.............................................. 109 fœtale ............................................................... 195
Système ventriculaire et plexus choroïdes .... 109 Quelles informations peuvent être obtenues
Région sous-épendymaire ou zone en IRM, qui ne sont pas accessibles
germinative................................................ 110 à l’échographie ? ....................................... 195
Parenchyme cérébral ................................... 111 Utilisation de l’IRM à visée diagnostique
Surface cérébrale (échographie), ruban ou pronostique en pratique de médecine
cortical (IRM) et giration............................. 114 fœtale ........................................................ 195
Espaces péricérébraux................................. 117
Chapitre 9 Massif facial et cou Fosse cérébrale postérieure ............................... 117
LONDIAUX et Catherine GAREL).................... 200Vascularisation cérébrale.................................... 119 (Éléonore B
Cerveau pathologique................................................ 119 Face fœtale................................................................. 200
Anomalie de la ligne médiane............................. 119 Tissus mous préfrontaux..................................... 200
Aspects normaux.......................................... 200Pathologie de la scissure interhémisphérique 119
Aspects pathologiques ................................. 200Anomalies de la cavité septale : agénésie
et autres défauts d’identification de cavité Yeux et orbites .................................................... 201
septale ...................................................... 124 Embryologie et écho-anatomie
Corps calleux ............................................... 125 oculo-orbitaire............................................ 201
Méningocèle et encéphalocèle ..................... 133 Aspects normaux.......................................... 201
Aspects pathologiques ................................. 203Autres structures de la ligne médiane ........... 134
Anomalie du système ventriculaire 134 Nez et maxillaire supérieur .................................. 212
Ventriculomégalie ......................................... 134 Os propres du nez et ensellure nasale .......... 212
Anomalies du contenu ventriculaire .............. 140 Anomalies du philtrum 215
Anomalies de la forme.................................. 142 Lèvres et palais ................................................... 215
Anatomie du palais ....................................... 216Anomalies de la paroi ................................... 144
Anomalies de la région sous-épendymaire......... 144 Aspects normaux.......................................... 216
Hémorragie sous-épendymaire..................... 144 Fentes faciales.............................................. 218
Pseudo-kystes sous-épendymaires.............. 145 Anomalies de l’étage inférieur de la face ............ 224
Hétérotopies sous-épendymaires ................. 148 Mandibule..................................................... 224
Nodules sous-épendymaires Langue et plancher buccal............................ 228
de la sclérose tubéreuse de Bourneville..... 149 Parotides ...................................................... 233
Érosion de l’épendyme................................. 150 Oreilles et rochers 234
Anomalies du parenchyme cérébral ................... 151 Anomalies de l’oreille externe ............................. 234
Anomalies focales ........................................ 151 Rappels embryologiques............................... 234
Anomalies diffuses ....................................... 155 Anomalies de l’oreille moyenne .......................... 237
Anomalies de la surface cérébrale...................... 158 237
Trop de sillons : polymicrogyrie .................... 158 Aspect normal de l’oreille moyenne............... 237X SOMMAIRE
Aspects pathologiques ................................. 239 Quatre cavités présentes mais d’aspect
Anomalies de l’oreille interne.............................. 239 anormal ..................................................... 320
Rappels embryologiques 239 Anomalie de l’incidence des gros vaisseaux....... 326
Aspect normal de l’oreille interne .................. 241 Coupe de départ des gros vaisseaux ................................. 242 anormale.................................................... 326
Anomalies cervicales ................................................. 245 Coupe trois vaisseaux anormale.................... 329
Anomalies de la thyroïde..................................... 245 Cœur et anomalies associées .................................... 335
Aspects normaux ......................................... 245 Dans quel cadre est-on amené à rechercher
Aspects pathologiques ................................. 246 une cardiopathie ?............................................ 335
Anomalies de la nuque ....................................... 252 Associations malformatives retrouvées 252 dans le cadre des cardiopathies ...................... 335 252
Chapitre 12 Foie, voies biliaires, rate et pancréas Malformations cervicales .................................... 253
(Stéphanie FRANCHI ABELLA, Nadia BELARBI Aspects normaux ......................................... 253
et Marianne ALISON)..................................................... 337Aspects pathologiques ................................. 255
Foie............................................................................. 337
Chapitre 10 Thorax Aspect normal 337
(Chantal DURAND et Marc ALTHUSER) ........................... 259 Embryologie.................................................. 337
Aspects normaux ....................................................... 259 Imagerie........................................................ 337
Échographie........................................................ 259 Pathologie anténatale,
IRM ..................................................................... 264 points d’appel échographiques........................ 337
Situations pathologiques ........................................... 267 Anomalie de position du foie ......................... 337
Déviation médiastinale........................................ 267 Augmentation de taille du foie ....................... 339
Grand hémithorax pathologique.................... 269 Échostructure anormale ................................ 340
Petit hémithorax pathologique ...................... 293 Place de l’IRM ..................................................... 344
Grands thorax ..................................................... 296 Aspect normal en IRM : signaux T1 et T2...... 344
Épanchements pleuraux bilatéraux ............... 296 Apport de l’IRM en pathologie....................... 344
Syndrome CHAOS ...................................... 297 Bilan d’imagerie post-natale................................ 345
Hernies diaphragmatiques bilatérales............ 300 Échographie néonatale ................................. 345
Petits thorax bilatéraux ....................................... 300 IRM néonatale............................................... 345
Anomalies d’échostructure thoracique Vascularisation hépatique fœtale ............................... 346
sans déviation médiastinale............................. 301 Embryologie ........................................................ 346
Épanchements pleuraux bilatéraux de faible Aspect normal et variantes anatomiques ............ 346
abondance................................................ 301
Pathologie, points d’appel échographiques........ 348
Éventrations diaphragmatiques..................... 301
Veine ombilicale anormale............................. 348
Malformations pulmonaires........................... 303 Anomalies morphologiques ductales............. 350
Anomalies médiastinales .................................... 307 Shunts ombilico-porto-systémiques.............. 351
Image(s) liquidienne(s)................................... 307
Place de l’IRM ..................................................... 354
Images échogènes ....................................... 308
Bilan d’imagerie post-natale................................ 354
Anomalies de la paroi thoracique ....................... 308
Voies biliaires.............................................................. 358
Aspect normal et variantes anatomiques ............ 358Chapitre 11 Cœur
Vésicule biliaire ............................................. 358(Marie BRASSEUR-DAUDRUY, Tristan HAZELZET,
Voies biliaires ................................................ 358Isabelle DURAND et Danielle EURIN).............................. 311
Pathologie anténatale, points d’appel Physiologie du cœur fœtal ......................................... 311
échographiques 358Physiologie du cœur normal ............................... 311
Absence de visualisation de la vésicule En cas de pathologie .......................................... 312
biliaire ........................................................ 358Communications anormales ......................... 312
Vésicule biliaire double, cloisonnée................ 359Sténoses valvulaires ..................................... 312
Contenu anormal .......................................... 360Examen d’un cœur normal......................................... 312
Vésicule biliaire de petite taille ou à parois Coupes recommandées par la Société
anormales.................................................. 360américaine de cardiopédiatrie ......................... 312
Kystes hépatiques ........................................ 362Coupe quatre cavités ................................... 312
Place de l’IRM ..................................................... 362Examen des gros vaisseaux 314
Bilan d’imagerie post-natale................................ 362Autres coupes .............................................. 315
Pancréas..................................................................... 365Orientation diagnostique devant une anomalie
Aspect normal 365du cœur ................................................................. 317
Aspect échographique normal ...................... 365Anomalie de la coupe quatre cavités.................. 317
Anomalie de position du cœur ...................... 317 Points d’appel échographiques en faveur
Anomalie de la taille du cœur........................ 318 d’une pathologie ........................................ 365
On ne reconnaît pas l’image normale Place de l’IRM ..................................................... 367
des quatre cavités ..................................... 319 Bilan d’imagerie post-natale................................ 367SOMMAIRE XI
Rate............................................................................ 367 Données anatomiques
Embryologie........................................................ 367 et anatomopathologiques .......................... 422
Aspects normaux................................................ 367 Aspect en imagerie ....................................... 424
Pathologie anténatale ......................................... 367 Rôle de l’IRM ................................................ 425
Localisation anormale................................... 367 Malrotation ......................................................... 429
Absence de rate ou polysplénie.................... 367 Données embryologiques ............................. 429
Splénomégalie ............................................. 367 Comment évaluer la rotation digestive
Anomalie focale de l’échostructure............... 370 du fœtus ?................................................. 431
Place de l’IRM .................................................... 370 La malrotation intestinale
Aspect normal de la rate en IRM .................. 370 et ses conséquences potentielles .............. 432
Pathologie 370
Chapitre 14 Pathologie urologique du fœtus Bilan d’imagerie post-natale............................... 372
(Marie CASSART)........................................................... 441
Chapitre 13 Tube digestif, péritoine et défects Aspects normaux de l’arbre urinaire fœtal ................. 441
de la paroi abdominale Échographie........................................................ 441
(Élodie SANTIAGO DE TADDEO, Alain COUTURE, IRM...................................................................... 443
Guillaume GORINCOUR et Olivier PRODHOMME) ............. 375 Pathologie urinaire fœtale........................................... 443
Aspects normaux en échographie et IRM ................. 375 Anomalie du nombre des reins ........................... 443
Rappels embryologiques.................................... 375 Anomalie de position des reins (ectopie rénale) ... 444
Morphologie précoce en échographie Anomalie de taille des reins ................................ 444
et description des modifications Anomalie de l’échostructure rénale .................... 445
au cours du développement............................ 376 Dilatation des cavités rénales.............................. 446
IRM du tube digestif fœtal : aspect normal Reflux vésico-urétéral ................................... 447
et modifications au cours du développement... 379 Obstruction................................................... 448
Aspects pathologiques .............................................. 382 Dilatation urétérale (méga-uretère)...................... 449
Anomalies de fermeture de la paroi abdominale.. 382 Systèmes doubles (duplication urétérale) ........... 451
Omphalocèle................................................ 382 Duplication urétérale non compliquée 451
Laparoschisis ............................................... 384 Duplication urétérale compliquée .................. 452
Intestin hyperéchogène ...................................... 386 Anomalies vésicales ............................................ 457
Définition ...................................................... 386 Absence de visualisation de la vessie............ 457
Fréquence.................................................... 386 Grande vessie (mégavessie).......................... 458
Diagnostic échographique positif.................. 386 Présence de deux vessies............................. 462
Bilan à réaliser.............................................. 388 Anomalies de l’urètre (masculin) ......................... 462
Place de l’IRM 388 Dilatation de l’urètre postérieur...................... 462
Diagnostics différentiels................................ 388 Urètre dilaté (mégalo-urètre).......................... 462
Prise en charge post-natale.......................... 388 Visualisation de l’ouraque ................................... 463
Anomalies du côlon ............................................ 388
Chapitre 15 Néphropathies fœtales et pathologies Côlon hyperéchogène .................................. 388
des surrénales (hors tumeurs) (Fred E. AVNI) .......... 466Côlon liquidien et diarrhée congénitale ......... 389
Néphropathies fœtales ............................................... 466Ascite et péritonite méconiale ............................ 390
Évaluation échographique des reins normaux .... 466Anomalies de calibre et obstacles du tube
En routine ..................................................... 466digestif : de l’œsophage à l’anus..................... 390
Si l’on veut aller plus loin............................... 466Petit estomac ou non-visualisation
Quand penser à une néphropathie fœtale ? ....... 467de l’estomac ............................................. 390
Anomalie de la taille des reins............................. 467Gros estomac .............................................. 395
Anomalies corticales ........................................... 468Dilatation de l’estomac et du duodénum :
aspect en « double bulle » ......................... 395 Épaisseur...................................................... 468
Échogénicité................................................. 468Dilatation des anses grêles ........................... 398
Anomalies de la différenciation Volvulus de l’intestin grêle............................. 403
corticomédullaire ............................................. 470Microcôlon ................................................... 405
Kystes.................................................................. 470Dilatation colique.......................................... 405
Erreurs souvent commises ........................... 405 Plages d’échogénicité anormale ......................... 474
Dilatations des cavités rénales ............................ 474Comment le diagnostic anténatal d’anomalies
Néphropathies fœtales (en complément du tube digestif permet-il d’améliorer
d’information) ................................................... 474et de simplifier la prise en charge
post-natale ?............................................. 407 Néphropathies associées aux uropathies...... 474
Masses kystiques fœtales abdominopelviennes .. 407 Maladies kystiques rénales ........................... 474
Duplication digestive et kystes abdominaux.. 408 Syndromes néphrotiques congénitaux .......... 485
Néphropathies acquises ............................... 485Kystes de localisation pelvienne ................... 414
Malformations anorectales ................................. 422 Les surrénales fœtales et leurs pathologies............... 486
Données embryologiques............................. 422 Embryologie ........................................................ 486XII SOMMAIRE
Aspect échographique normal............................ 486 Anomalies du nombre des vertèbres............. 533
Anomalies congénitales...................................... 487 Anomalies d’ossification et de minéralisation ... 536
Grosses surrénales ............................................. 487 Anomalies de largeur du canal rachidien ....... 536
Grosses surrénales bilatérales ...................... 487 Fentes coronales........................................... 537
Anomalies du bassin 537Tumeur surrénalienne unilatérale
et diagnostic différentiel ............................. 488 Anomalies des os longs ...................................... 538
Calcifications surrénaliennes .............................. 489 Anomalies de courbure ................................. 538
Anomalies de longueur.................................. 541
Chapitre 16 Aspects normaux et pathologiques Fractures et autres anomalies diaphysaires ... 542
du sexe fœtal (Julien BIGOT et Fred E. AVNI).............. 493 Anomalies métaphysaires.............................. 542
Développement des organes Anomalies épiphysaires : ponctuations.......... 543
génitaux et différenciation sexuelle ....................... 493 Anomalies des masses musculaires .............. 544
Embryogenèse et morphogenèse 493 Anomalies des extrémités ................................... 547
Organes génitaux internes ............................ 493 Anomalies de réduction transversale
Organes génitaux externes ........................... 493 (amputation transverse).............................. 547
Sexe fœtal normal en pratique échographique... 494 Anomalies de réduction longitudinale ............ 547
Premier trimestre .......................................... 494 Pied bot et autres malpositions du pied ........ 550
Deuxième et troisième trimestres.................. 494 Main bote et autres malpositions de la main ... 551
Anomalies du sexe et troubles de la différenciation Anomalies des doigts et des orteils ............... 553
sexuelle.................................................................. 496 Anomalies de la motricité, séquence d’akinésie
Le phénotype est féminin ................................... 497 fœtale ............................................................... 555
Le clitoris est trop large ................................ 497 Indications de l’examen tomodensitométrique .......... 559
Formations kystiques pelviennes du fœtus Principales maladies osseuses constitutionnelles
féminin ...................................................... 498 vues en anténatal................................................... 559
Aspect inhabituel transitoire.......................... 502 Achondroplasie 559
Grandes lèvres ............................................. 502 Dysplasie thanatophore....................................... 559
Le phénotype est masculin................................. 502 Ostéogenèse imparfaite ...................................... 559
Verge courte................................................. 502 Dysplasie de Jeune ............................................. 561
Verge courbe................................................ 502 Syndrome d’Ellis-Van Creveld............................. 561
Scrotum bifide.............................................. 502 Chondrodysplasie ponctuée à forme
Augmentation du volume scrotal .................. 503 brachytéléphalangique ..................................... 561
Anomalie kystique ........................................ 505 Dysplasie campomélique .................................... 566
Scrotum ectopique et scrotum accessoire.... 505
Chapitre 18 Moelle (Catherine GAREL et Michel ZERAH)... 570Indétermination du sexe,
Aspect normal de la moelle ........................................ 570discordance phénotype/génotype................... 505
Morphologie normale .......................................... 570
Chapitre 17 Os et muscles Variantes du normal............................................. 572
(Catherine GAREL et Michel PANUEL)............................ 509 Kyste du filum terminale ............................... 572
Aspect normal et maturation du squelette Ventriculus terminalis..................................... 572
pendant la grossesse ............................................ 509 Aspects pathologiques de la moelle .......................... 572
Échographie........................................................ 509 Masse postérieure des tissus mous .................... 572
Tomodensitométrie............................................. 519 Masse liquidienne à paroi fine
IRM ..................................................................... 520 contenant des racines nerveuses :
Pathologie osseuse.................................................... 521 myéloméningocèle ..................................... 572
Anomalies de la voûte du crâne.......................... 521 Masse liquidienne à paroi épaisse contenant
Anomalies de la forme .................................. 521 une tige : limited dorsal myeloschisis.......... 576
Trop bonne visibilité des structures Masse liquidienne à paroi épaisse
endocrâniennes......................................... 523 avec éventuellement cloisons, sans racines
Déformabilité de la voûte du crâne................ 524 visibles : méningocèle ................................ 576
Os wormiens ................................................ 524 Masse à contenu échogène :
Anomalies de la base du crâne et de l’os lipomyéloméningocèle 576
temporal........................................................... 524 Défect rachidien postérieur sans masse visible :
Anomalies de la cage thoracique myéloméningocèle sans sac ou myéloschisis ... 578
et de la ceinture scapulaire.............................. 524 Masse antérieure des tissus mous ...................... 578
Côtes 524 Kyste neuro-entérique .................................. 578
Ceinture scapulaire....................................... 529 Masse présacrée .......................................... 578
Sternum ....................................................... 529 Anomalie de position du cône terminal............... 581
Anomalies du rachis............................................ 529 Cône trop haut situé : syndrome
Anomalies de hauteur ou de forme de régression caudale................................ 581
des vertèbres 529 Cône trop bas situé : moelle bas attachée .... 582
Anomalie de courbure .................................. 532 Anomalie du contenu intracanalaire .................... 582SOMMAIRE XIII
Kyste............................................................ 582 Détermination de la chorionicité
Masse tissulaire............................................ 585 et de l’amnionicité............................................ 626
Élargissement du canal rachidien ................. 586 Identification des fœtus....................................... 629
Détermination de l’âge gestationnel.................... 629
Chapitre 19 Tumeurs et pseudo-tumeurs fœtales Dépistage du premier trimestre : clarté nucale ... 630
(Catherine GAREL et Sylvia NEUENSCHWANDER)............. 590 Examen morphologique détaillé.......................... 630
Généralités sur les tumeurs fœtales .......................... 590 Évaluation de la croissance................................. 631
Épidémiologie..................................................... 590 Évaluation du liquide amniotique ........................ 631
Diagnostic........................................................... 590 Mesure endovaginale du col utérin ..................... 631
Pronostic ............................................................ 590 Évaluation Doppler.............................................. 632
Associations tumeur-malformation, tumeurs fœtales Surveillance de base ........................................... 632
observées dans le cadre de syndromes .......... 590 Examen échographique anormal ............................... 632
Tumeurs fœtales de localisation ubiquitaire ....... 591 Discordance de nombre...................................... 632
Tératome ..................................................... 591 Jumeau évanescent 632
Hémangiome................................................ 591 « Apparition » d’un embryon ......................... 632
Malformations lymphatiques......................... 592 Clarté nucale augmentée et/ou discordante
Neuroblastome............................................. 592 entre les fœtus ................................................. 632
Tumeurs rhabdoïdes .................................... 594 Discordance de liquide amniotique..................... 633
Tumeurs en fonction de la localisation anatomique .. 594 Séquence hydramnios-oligo-amnios
Cerveau .............................................................. 594 ou syndrome transfuseur-transfusé............ 633
Tumeurs germinales 595 Jumeau coincé (stuck twin)........................... 637
Gliome ........................................................ 595 Discordance de taille........................................... 638
Autres tumeurs cérébrales............................ 595 Discordance de longueur vertex-coccyx ....... 638
Voûte du crâne ................................................... 597 Croissance discordante aux deuxième
Hémangiome de type RICH.......................... 597 et troisième trimestres................................ 638
Nævi sébacés ............................................. 597 Malformations fœtales......................................... 641
Kyste dermoïde ........................................... 597 Fœtus difforme.................................................... 642
Massif facial 597 Jumeau acardiaque ou séquence
Orbite........................................................... 597 de perfusion artérielle gémellaire inversée ... 642
Cavité buccale.............................................. 600 Jumeaux conjoints (ou accolés ou siamois)... 644
Cou ..................................................................... 603 Jumeaux parasites (hétéropages).................. 645
Malformations lymphatiques......................... 603 Fœtus-in-fœtu..................................................... 645
Tératome ..................................................... 608 Emmêlement des cordons .................................. 645
Neuroblastome............................................. 608 Décès in utero d’un fœtus 645
Thorax................................................................. 609
Chapitre 21 Imagerie post-mortem fœtale Cœur............................................................ 609
(Éléonore BLONDIAUX)................................................... 650Médiastin (cœur exclu).................................. 609
Modalités d’imagerie post-mortem............................ 650Poumon ....................................................... 611
Radiographies ..................................................... 650Paroi thoracique........................................... 611
Technique 650Abdomen 612
Indications .................................................... 650Foie.............................................................. 612
Tomodensitométrie ............................................. 651Rein ............................................................. 615
Technique 651Surrénale...................................................... 615
Indications 651Rétropéritoine............................................... 617
Échographie........................................................ 651Péritoine....................................................... 617
Technique..................................................... 651Pelvis .................................................................. 618
Indications .................................................... 652Tératome sacrococcygien ........................... 618
IRM...................................................................... 654Neuroblastome ............................................ 620
Technique 654Tissus mous........................................................ 621
Indications 654Malformations lymphatiques......................... 621
Remaniements taphonomiques .......................... 655Hémangiome................................................ 621
Acceptabilité d’une autopsie invasive Tumeurs fibreuses bénignes 621
versus autopsie non invasive ........................... 655Tumeurs malignes ........................................ 621
Aspects pathologiques par région anatomique ......... 657
Chapitre 20 Grossesses multiples Anomalies cérébrales et médullaires................... 657
(Françoise RYPENS et Andrée GRIGNON) ...................... 625 Étude sus-tentorielle ..................................... 657
Rappel embryologique............................................... 625 Étude sous-tentorielle ................................... 657
Complications et morbidité........................................ 626 Moelle et rachis............................................. 659
Limites de l’imagerie.................................................. 626 Rochers........................................................ 659
Aspects normaux....................................................... 626 Anomalies thoraciques........................................ 661
Détermination du nombre d’embryons............... 626 Thorax et cou ............................................... 661XIV SOMMAIRE
Cœur et vaisseaux........................................ 662 Anomalies musculosquelettiques........................ 667
Anomalies abdominopelviennes ......................... 664 Autopsie mini-invasive................................................ 668
Anomalies hépatobiliaires, pancréatiques
et spléniques ............................................. 664
Tube digestif................................................. 664
Liste des principales abréviations............................... 669
Appareil urinaire et surrénales....................... 664
Pelvis............................................................ 667 Index............................................................................... 671Éditorial
La collection « Imagerie médicale » a trente ans. Sans complaisance et sans fausse modestie, on peut porter un regard sur ces trois décennies.
Les ouvrages se sont adaptés à la véritable révolution accomplie par l’image médicale ; de précis destinés à définir des arbres de décision, ils
sont devenus de véritables sommes couvrant tous les domaines de la pathologie ; ils ont su rester fidèles à cette radiologie clinique, défendue
depuis plusieurs décennies par ceux qui se veulent médecins-radiologues et pas seulement techniciens.
Le succès des ouvrages de la collection ne se dément pas ; plusieurs d’entre eux ont été réédités. Ils ont su maintenir l’édition radiologique
française face à la concurrence de l’excellence américaine.
La qualité des ouvrages doit beaucoup à la collaboration étroite de l’équipe de Flammarion Médecine-Sciences dirigée avec la compétence
et l’exigence que l’on sait par le Docteur Andrée Piekarski. Il n’est pas possible de citer tous les membres de cette équipe grâce auxquels la
collection a su s’adapter aux progrès constants de l’édition radiologique ; je ne saurais pourtant oublier Évelyne Magne dont le
professionnalisme et la disponibilité sont au-dessus de tout éloge.
Une page nouvelle s’est ouverte puisque Lavoisier a pris le relais de Flammarion. La motivation d’Emmanuel Leclerc, l’enthousiasme de
Fabienne Roulleaux, la compétence de Béatrice Brottier, la disponibilité de Françoise Antoine sont gages de succès. Qualité médicale et
perfection éditoriale se maintiennent et s’améliorent.
Henri NAHUMPréface
L’imagerie, en constante évolution, contribue au développe- Le diagnostic anténatal nécessite donc une expertise en imagerie
fœtale. Il y a en effet en matière de médecine fœtale, un temps néces-ment de la médecine fœtale. L’exploration échographique du
fœtus est désormais au cœur de cette médecine, du dépistage à la saire à l’analyse des images et à la synthèse des informations afin
caractérisation des malformations fœtales par des opérateurs d’exploiter au mieux la complémentarité des différentes techniques.
experts. Un bon spécialiste en médecine fœtale se doit de connaître ces
techniques, leur apport et leurs limites éventuelles.Le dépistage échographique des anomalies fœtales a conduit à de
Cet ouvrage synthétise les connaissances actuelles en matièrenombreux bouleversements et est à l’origine d’une véritable
révolud’imagerie fœtale. Il se distingue par la qualité de l’iconographietion dans l’organisation des soins en obstétrique. Des professionnels
de diverses spécialités sont impliqués dans la prise en charge des qu’il présente. La contribution de l’imagerie échographique,
notamgrossesses et des fœtus, ils sont les initiateurs de la mise en place de ment par l’utilisation de sonde de haute fréquence, est
impressionnouvelles procédures. Dans le même temps, nombre d’opérateurs nante. Partant de l’anatomie normale, cet ouvrage a été conçu pour
ont choisi un exercice exclusif ou quasi exclusif de l’échographie, aborder chacune des pathologies fœtales à partir de la sémiologie. Il
leur permettant d’occuper une place de référent. est ainsi parfaitement adapté à la démarche diagnostique utilisée en
médecine fœtale. La contribution large de radiopédiatres à cetIl n’est pas de bonne prise en charge en matière de médecine
fœtale sans un diagnostic précis. Cet adage vaut aussi bien pour ouvrage présente l’avantage d’une analyse comparative de la place
le fœtus que pour la mère. L’imagerie fœtale, le plus souvent par de chacune des techniques d’imagerie fœtale disponibles. Enfin,
chaque auteur partage avec le lecteur son expérience et ses compé-échographie, mais également pour des indications particulières
tences pour permettre une démarche diagnostique plus assurée.par IRM ou scanner, est indispensable pour tenter d’établir ce
Les bénéficiaires en seront, je l’espère, ces patients qui, avant leurdiagnostic. La caractérisation anatomique des anomalies fœtales
naissance, sont désormais l’objet de soins consciencieux et attentifs.est essentielle au diagnostic puis à l’établissement d’un pronostic
pour la grossesse et/ou l’enfant à naître, ce qui permet la mise en
place de programmes de soin adaptés pour le fœtus comme pour Excellente lecture à toutes et tous,
la mère. Professeur Jean-Marie JOUANNICAvant-propos
Ce livre est l’aboutissement d’un long travail collectif mené au deux services parisien et bruxellois, nous ont respectivement permis
d’alléger un temps nos activités journalières pour nous consacrer à lasein du Groupe de recherche en radiopédiatrie et en imagerie
fœtale. Le GRRIF a été fondé il y a environ 25 ans par trois rédaction de cet ouvrage et ont contribué au rassemblement des
don« mousquetaires » : les docteurs Danielle Eurin (Rouen), François nées iconographiques. Nous adressons aussi nos vifs remerciements
Didier (Nancy) et Freddy Avni (Bruxelles), tous trois radiopédiatres à nos familles qui nous ont soutenues durant nos soirées de travail
et passionnés par l’imagerie pédiatrique et fœtale. Ce groupe s’est entrecoupées de nombreuses conversations téléphoniques entre
progressivement agrandi et cette émanation de la Société franco- Paris et Bruxelles. Enfin, nous exprimons notre plus vive
reconnaisphone d’imagerie pédiatrique et périnatale (SFIPP) rassemble sance à nos maîtres et collègues, les Professeurs Hassan à Paris et
aujourd’hui de nombreux radiopédiatres français et belges, tous éga- Avni à Bruxelles avec qui nous avons eu le plaisir de travailler
penlement spécialisés en imagerie anténatale. Plusieurs réunions dant de très nombreuses années ainsi qu’au Professeur Hubert
annuelles permettent de mettre en commun des dossiers pour réali- Ducou le Pointe, radiopédiatre d’exception, président de la SFIPP et
ser des travaux collectifs et faire ainsi progresser les connaissances qui dirige le service de Radiologie de l’hôpital Trousseau.
en imagerie prénatale. Ce livre a la grande originalité de reposer sur la sémiologie et de
En effet, le regard particulier qu’ont les radiopédiatres sur l’image- guider progressivement le lecteur, à partir de la description détaillée
rie prénatale permet d’aborder celle-ci sous un angle particulier et ori- d’anomalies découvertes à l’imagerie, de lui proposer un
raisonneginal au travers des corrélations constantes entre la sémiologie des ment pour ensuite aboutir à la proposition d’une gamme
diagnostique. Il est donc bâti à l’inverse de tous les autres livres et permet aupathologies en anté- et en post-natal. Ceci nous conduit à rechercher
lecteur de se placer dans la situation clinique quotidienne de l’écho-sans cesse des signes chez le fœtus qui pourraient correspondre aux
graphiste qui découvre une anomalie lors d’un examen. L’iconogra-données connues chez le nouveau-né. La pratique post-natale courante
phie est fondée en échographie sur l’emploi de sondes de hautede l’imagerie en coupes nous incite aussi à obtenir, autant que
possible, des vues échographiques anatomiques dans les trois plans de fréquence qui contribuent à la précision diagnostique et permettent
l’espace comparables à celles de la tomodensitométrie et de l’IRM. une meilleure corrélation avec l’imagerie post-natale. En effet,
l’autre force de cet ouvrage est de faire la transition entre lesLa décision de réaliser cet ouvrage a été accueillie au sein du
périodes pré- et post-natales et de présenter la prise en charge cli-GRRIF avec beaucoup d’enthousiasme et nous voudrions remercier
nique et radiologique des nouveau-nés chez lesquels une anomalie atrès chaleureusement tous les membres de notre groupe qui ont
été détectée avant la naissance.fourni un travail extraordinaire et ont permis, chacun dans leur
domaine de prédilection, de présenter les données les plus récentes Ce livre s’adresse aux radiopédiatres, aux radiologues,
obstétriet de fournir une iconographie et des schémas de grande qualité. Nos ciens et sages-femmes pratiquant l’échographie obstétricale, aux
remerciements vont également à la branche québécoise de notre radiologues réalisant des IRM fœtales et à tous ceux qui prennent en
groupe qui reste proche de nous malgré la distance et qui a participé charge les nouveau-nés et veulent acquérir des connaissances sur
à cet ouvrage ainsi qu’aux membres du Collège français d’échogra- l’imagerie pré- et néonatale.
phie fœtale (CFEF) qui se sont joints à nous. Bien sûr, nous ne
pouvons oublier dans ces remerciements nos collègues qui, dans nos Catherine GAREL et Marie CASSARTChapitre 1
Technique en échographie,
tomodensitométrie et IRM
Valentine ICKOWICZ-ONNIENT et Kathia CHAUMOITRE
Dans la relation « futurs parents-fœtus-obstétricien », l’imagerie a moyens techniques les plus adaptés à la situation au cas par cas,
c’estpris ces dernières années une place de plus en plus grande. Même si à-dire se poser trois questions : comment, pourquoi et pour qui ?
l’échographie n’est pas obligatoire, il n’est pas, de mémoire
d’échographiste, de parents qui refusent l’examen. L’inconnu n’a plus sa
Conditions techniques d’examen
place. Tout commence en échographie, pour les parents, par la
représentation concrète de leur fœtus et, pour le médecin, par la visualisa- Matériel
tion de paramètres précis sur le bon déroulement de la grossesse. Le
Échographedéveloppement de la médecine prénatale avec un possible recours à
une interruption de grossesse nous a poussés à utiliser toutes les autres Certains échographes sont polyvalents, d’autres sont plus dédiés à
techniques d’imagerie dans l’objectif d’aller le plus loin possible dans l’échographie anténatale avec les préréglages adaptés. L’échographe
le diagnostic et le pronostic. L’IRM, non irradiante, a progressivement est composé d’un ordinateur qui permet la formation de l’image et le
pris une place, d’abord dans l’étude des anomalies cérébrales, puis traitement des données et d’un écran qui doit être bien réglé et
suffidans l’étude des autres organes fœtaux avec une résolution de plus en samment grand. Sur l’écran, des informations sont visibles sur les
plus satisfaisante. La tomodensitométrie, avec des adaptations des différents paramètres de l’examen en cours.
doses et des acquisitions et un post-traitement de l’image, est venue Un minimum de deux sondes, convexe et endovaginale, est
nécescombler les limites de l’IRM pour certaines structures fœtales comme saire pour la pratique de l’échographie de dépistage. Une pédale de
l’os. Chacune de ces techniques a son intérêt et ses limites. L’échogra- gel est fort utile dans cet examen où les deux mains peuvent être
phie est l’examen de première intention et l’examen le plus complet. prises par la sonde et la manipulation du fœtus.
Les autres techniques sont des techniques complémentaires dont les
Principe de base de l’échographie. La sonde, constituée
d’éléinformations seront optimales selon le terme de la grossesse et
l’informents piézo-électriques, émet un signal électrique transformé en
mation recherchée. Ce chapitre consacré à la technique en imagerie a
onde ultrasonore dans une direction donnée. Ces ultrasons
interapour objectif de faire partager tous les différents aspects pratiques de
gissent avec les différents tissus rencontrés et subissent, à des degrés
base et d’illustrer les possibilités de chaque outil.
divers, des mécanismes de réfraction, réflexion, diffusion et
absorption. Ce sont les échos réfléchis par une surface suffisamment
grande et d’impédance significativement différente, reçus par la
ÉCHOGRAPHIE sonde qui donneront l’information utile pour l’obtention d’un signal
de qualité. Le traitement de ces données donne une traduction en
Depuis maintenant 45 ans, des premières acquisitions en balayage image en échelle de gris. Le travail de l’échographiste est de réunir
manuel aux acquisitions volumiques, les ultrasons nous permettent les meilleures conditions techniques pour obtenir « la meilleure
de visualiser le fœtus en temps réel et d’avoir accès à son anatomie, image possible ».
à sa croissance et à son bien-être. Ce qu’il faut retenir. Plus la cadence image (nombre d’images
Les constructeurs ne cessent de nous proposer de nouvelles possi- générées par l’échographe par seconde exprimé en Hz) est élevée et
bilités, tant au niveau des réglages et outils intégrés que des sondes. meilleure est la résolution spatiale (la plus petite distance entre deux
L’échographiste est au centre de l’interaction entre l’outil, la points que l’échographe est capable de différencier) et plus belle
patiente et le fœtus. Nous devons évaluer avant chaque examen les sera l’image.2 TECHNIQUE EN ÉCHOGRAPHIE, TOMODENSITOMÉTRIE ET IRM
Sonde Les sondes en hautes fréquences endovaginales (5 à 9 MHz) ou
linéaires (9 à 15 MHz), sont utilisées en complément sur une zoneUne sonde est à la fois émettrice et réceptrice. Chaque sonde
posplus limitée.sède sa gamme de fréquence d’émission selon la taille, le nombre et
La sonde linéaire haute fréquence émet des ultrasons dans lala répartition des cristaux. Les sondes actuelles émettent
simultanémême direction, donnant une taille de l’image obtenue plus réduite,ment sur plusieurs fréquences.
mais avec une meilleure résolution, elle est donc utilisée pourPlus la fréquence est haute, plus l’exploration est réduite en
prol’étude d’une structure en particulier. En revanche, la pénétration estfondeur, mais meilleure est la résolution.
plus limitée (Figure 1-2).Le premier choix à faire par l’échographiste est celui de sa sonde
La sonde endovaginale donne une image dont l’angle d’ouvertureen fonction de la patiente, de l’organe à étudier et de l’objectif de
est plus grand, mais avec une amplitude de mouvement limitée. Lal’examen (Figure 1-1).
résolution obtenue pour l’étude morphologique des structures proxi-Les sondes utilisées en première intention sont des sondes
mécamales dans la limite de la fréquence d’émission de la sonde est supé-niques convexes à large bande, multifréquences basses fréquences
rieure à la sonde abdominale (Figure 1-3).(3 à 8 MHZ) et ce sont les sondes recommandées pour la réalisation
de tout examen dans un premier temps.
Figure 1-2 Sonde linéaire haute fréquence. a) Coupe échographique
coronale en haute fréquence centrée sur le rein d’un fœtus de 33 SA.
La différenciation corticomédullaire est bien visible : les pyramides
Figure 1-1 Exemples de formes de sondes utilisables en écho- sont hypo-échogènes (flèche). b) Coupe échographique coronale de
graphie obstétricale. foie à 33 SA. Les limites du foie sont parfaitement individualisées.
Figure 1-3 Sonde endovaginale : pôle céphalique au premier trimestre. a) Image très dégradée par
l’absorption pariétale des ultrasons. b) Voie endovaginale : mise en évidence de l’anomalie de la ligne
médiane (holoprosencéphalie semi-lobaire).TECHNIQUE EN ÉCHOGRAPHIE, TOMODENSITOMÉTRIE ET IRM 3
La sonde volumique peut être utilisée en routine en 2D mais elle rectement placée pour ne pas inclure d’autres structures comme les
membres ou le cordon ombilical (Figure 1-5).permet ensuite une acquisition statique en 3D ou en 4D en temps réel
Le mode imagerie tomographique avec des coupes étagées dansavec possibilité d’un post-traitement de l’image, en particulier en
l’un des trois plans de l’espace, de façon plus ou moins fine en fonc-coupes multiplans.
tion du nombre de coupes et de l’espace intercoupes, permet uneLes sondes à balayage électronique matricielle et phase array ont
analyse anatomique précise en une acquisition statique et est surtoutune technologie plus complexe compound ou tirs croisés et en
décautilisé pour l’étude du cerveau (Figure 1-6).lage de phase entre les différents cristaux organisés en plusieurs
ranLe mode vocal est un outil qui permet une représentation spatialegées. Chaque élément piézo-électrique est commandé de façon
d’une structure associée à une estimation de son volume. Il peut êtreautonome, permettant de contrôler l’onde ultrasonore dans toutes les
utilisé en théorie dans l’estimation des volumes pulmonaires maisdimensions et d’obtenir une focalisation homogène dans l’ensemble
nécessite un temps de travail long de post-traitement.des plans afin d’améliorer la résolution. Cette technologie demande
Le mode « épaisseur de coupe » ou VCI (volume contrast ima-cependant un temps de calcul des données plus important et est plus
ging) statique restitue une coupe de 2 mm d’épaisseur à partir d’unesensible aux déplacements rapides de la sonde. Il est maintenant
posacquisition sur une coupe standard et peut améliorer la résolutionsible de la coupler avec la technique volumique ou haute fréquence.
d’une structure sélectionnée telle que le corps calleux (Figure 1-7).
Mode 4D. Au mode volumique est ajoutée la dimension « temps ».Acquisition de l’image
Cela permet d’obtenir facilement, en cours d’examen, une image
Les constructeurs mettent en place des réglages d’usine pour volumique en temps réel en différents rendus (Figures 1-8 et 1-9).
chaque terme, certaines études morphologiques et Doppler ciblés. Le principe du mode « épaisseur de coupe » repose toujours sur le
Le choix du préréglage adapté garantit, dès le départ, une optimisa- principe de coupes dont l’épaisseur est modulable de 2 à 20 mm, mais
tion d’un maximum des paramètres. L’opérateur échographiste dans une acquisition en temps réel. Selon l’axe de tir des ultrasons par
adaptera ensuite ses réglages en fonction de la patiente et de ce qu’il rapport au plan de la structure explorée (parallèle ou « A » ou
perpenexaminera du fœtus pour obtenir la « meilleure image possible ». diculaire ou « C »), on peut améliorer la résolution de contraste.
Lorsque la tête fœtale est basse et qu’une coupe sagittale ne peut
Mode être obtenue, en particulier pour les structures de la ligne médiane,
Mode B en 2D. C’est le mode image en brillance dans deux c’est un moyen d’obtenir par reconstruction l’image du corps
calleux et du vermis à partir d’une coupe axiale du cerveau.dimensions en temps réel. C’est par celui-ci que débute chaque
examen. L’image est d’autant plus nette que la structure étudiée est per- L’utilisation de ce mode dans le plan parallèle à la structure est
utilisée principalement pour l’examen des os longs, du rachis et lespendiculaire au faisceau d’ultrasons. Il faut donc orienter la sonde
organes génitaux externes [1] (Figures 1-10 et 1-11).dans tous les plans que permettent l’abdomen maternel et la position
Le mode cœur temporospatial (STIC) permet d’obtenir une acqui-fœtale par des mouvements de bascule, de translation et de rotation
sition de volume du cœur synchronisée à la fréquence cardiaque,de la sonde et déplacer le fœtus pour rapprocher la zone étudiée dans
avec une analyse possible dans les trois plans de l’espace corrélée àle meilleur axe.
la cinétique cardiaque.Mode panoramique. Ce mode exige de déplacer la sonde dans un
plan, le plus régulièrement possible pendant l’acquisition afin de
Le mode 4D surfacique séduit par son côté spectaculaire lesreconstruire une image globale d’une structure, en particulier pour
parents avides d’images plus représentatives pour eux de leur futurune visualisation complète du placenta (Figure 1-4).
enfant, et la demande est souvent pressante. L’échographiste doitMode 3D statique. Cette image est obtenue grâce à un balayage
rappeler aux parents que le but de l’examen est le dépistagemécanique pendulaire. Ce mode permet d’obtenir une acquisition
d’éventuelles anomalies des organes du fœtus et que ce sont lessur une région du fœtus préalablement sélectionnée en mode B 2D et
images en coupes en 2D qui lui fourniront les informations néces-de pouvoir ensuite retravailler l’image de différentes façons.
saires. L’utilité de l’imagerie 4D est limitée et cela ne doit pas être
Le mode triplan permet de visualiser, à partir d’une coupe fœtale,
une source de frustrations pour les parents et un investissement
une représentation dans les trois plans de l’espace en mode B et
supplémentaire dans le temps d’examen pour l’échographiste. Cet
d’obtenir une image volumique avec différentes possibilités de
outil doit faire partie d’un moment de plaisir partagé entre
l’échorendus (surfacique, osseux). La fenêtre d’acquisition doit être
corgraphiste ayant terminé son examen dans de bonnes conditions et
les parents demandeurs, et si les conditions sont favorables, tout en
restant vigilant sur le rendu de certaines images qui peuvent
perturber certains parents.
Mode Doppler. L’effet Doppler permet l’étude des flux en temps
réel par l’enregistrement du décalage de fréquences des échos
diffusés par les éléments en mouvement, que ce soit des hématies ou des
liquides. À l’inverse du mode B, le signal obtenu est d’autant
meilleur que l’angle entre le faisceau d’ultrasons et l’axe du vaisseau est
proche de zéro degré. Il est restitué sous forme sonore et sous forme
d’un spectre des vitesses, reflet du nombre d’éléments circulant à
une même vitesse à un temps donné (Figure 1-12).
Le mode pulsé permet d’effectuer une mesure sur une zone
vasculaire sélectionnée. Il s’agit d’une émission de pulses répétés (PRF
pour pulse repeating frequency), et la réception de l’information se
fait entre les pulses. Plus la cible est éloignée, plus la répétition des
Figure 1-4 Mode panoramique sur le placenta. pulses doit être lente.4 TECHNIQUE EN ÉCHOGRAPHIE, TOMODENSITOMÉTRIE ET IRM
Figure 1-5 Mode 3D statique à 12 SA. a) Rendu surfacique. b) Rendu osseux.
Le codage couleur donne une information sur le sens du flux et doit Le mode TM est un mode en une dimension qui enregistre sur
être adapté à la vitesse du flux examiné. Le sens du flux doit être inter- l’axe de tir donné une information temps-mouvement. Il est utilisé
prété en fonction de l’échelle de couleur affichée sur le côté de l’écran. dans la pratique spécialisée du cardiopédiatre principalement.
Le phénomène d’aliasing est un effet de saturation des couleurs qui tra- Le mode « énergie » ou Doppler « puissance » permet de coder
duit la présence de flux plus rapides. Il peut être utile pour le repérage l’amplitude du signal réfléchi. Le rendu couleur n’est que
monode vaisseaux comme le canal d’Arantius. En réglage cœur, les flux chrome. L’information recueillie est limitée à l’étude
morpholoenregistrés sont rapides et l’échelle des vitesses est adaptée à des flux gique des vaisseaux, mais permet de visualiser des vaisseaux de plus
rapides. petite taille et de faible vitesse et de s’exonérer de l’angle de tir
Le mode duplex associe le repérage en mode B de la structure à (Figure 1-13).
examiner afin d’effectuer la sélection de la zone à enregistrer en Le mode Doppler énergie directionnel ou flux haute définition
mode pulsé et l’obtention d’un spectre. En mode triplex, on associe associe le mode Doppler énergie à une information directionnelle du
en plus le codage couleur sur la même image. Plus il y a de modes, flux. Des vaisseaux à basses vitesses et de petits diamètres sont alors
moins l’information du mode B est pertinente. accessibles. Ce mode donne une information anatomique avec carto-TECHNIQUE EN ÉCHOGRAPHIE, TOMODENSITOMÉTRIE ET IRM 5
Figure 1-6 Mode 3D statique. Coupes tomographiques dans le plan axial du pôle céphalique d’un
fœtus de 23 SA.
Figure 1-7 Mode 3D statique. Coupe épaisse du corps calleux obtenue à partir d’une acquisition sur
une coupe axiale d’un fœtus de 28 SA.
graphie de la vascularisation des parenchymes en particulier. Il Le mode 3D angio couple le mode Doppler couleur ou énergie avec
permet aussi d’obtenir une cartographie des malformations vascu- le mode volumique. Le post-traitement donne ainsi la possibilité de
tralaires avec enregistrement du sens et de la vitesse des flux pour le vailler dans les trois plans de l’espace en plusieurs rendus et de réaliser
suivi et l’approche pronostique. des cartographies 3D vasculaire d’une région d’intérêt (Figure 1-14).6 TECHNIQUE EN ÉCHOGRAPHIE, TOMODENSITOMÉTRIE ET IRM
Figure 1-8 Mode 4D. a) Rendu surfacique de jumeaux avec visualisation de la membrane entre les
deux fœtus de 17 SA. b) Rendu osseux sur le crâne fœtal : visualisation d’une suture coronale (C) et de
la suture métopique (M) à 22 SA.
séquences IRM ou les acquisitions tomodensitométriques via
différents supports (CD, USB, PACS, DICOM) et c’est le logiciel dédié
qui va reconstruire un volume 3D. Ce mode est encore lourd à
mettre en place et est en cours de développement [2].
Réglages
Au cours d’un examen effectué avec le préréglage adapté à la
situation, il est possible d’améliorer l’image en agissant
facilement sur différents réglages. Même s’il est difficile de savoir
utiliser toutes les fonctions d’un appareil, quel qu’il soit, il faut
repérer les principaux réglages utiles. Le but est d’essayer de
maintenir un bon compromis au niveau de la cadence image et la
résolution.
En mode B :
• Focale : c’est une zone d’exploration où la largeur du faisceau
est plus réduite, améliorant ainsi la résolution. Elle doit donc être
positionnée en fonction de la profondeur de l’organe étudié,
idéalement au tiers distal de la cible. Le choix d’augmenter le nombre de
Figure 1-9 Mode 4D. Rendu surfacique « live ».
focales diminue la cadence image.
• Gain : exprimé en décibels (dB), il représente le niveau
d’amplification des échos. Le gain général (une molette à tourner)
ajuste de façon globale la brillance de l’image. Le gain étagé
(plusieurs petites réglettes à déplacer) ajuste la brillance en fonction de
la profondeur, ce qui permet d’avoir une image plus homogène sur
la totalité de l’image. Le gain doit être adapté en fonction de ce que
l’on regarde. Pour un organe plein, il faut l’augmenter, pour une
mesure de fémur, il faut le diminuer afin d’améliorer la
visualisation des bords osseux. Pour tester la persistance de l’échogénicité
d’un intestin hyperéchogène par rapport à l’os adjacent, on le
diminuera au maximum.
• Dynamique : le contraste peut être ajusté manuellement pour
Figure 1-10 Mode 4D. Coupe épaisse dans le plan du fémur : amélio- améliorer la différenciation tissulaire.
ration de la résolution de contraste sur l’image de droite.
• Zoom : le zoom numérique haute définition permet, en
sélectionnant une zone d’intérêt, d’optimiser la cadence image et la résolution,
à l’inverse du zoom analogique qui ne fait qu’un agrandissement de
pixels.
Mode fusion d’images. Le but est de synchroniser les images • Échelle des couleurs : ce traitement de l’image peut se faire en cours
d’IRM ou de tomodensitométrie avec les images d’échographie sur d’examen, mais aussi en post-traitement. Certains chroma peuvent
améles coupes équivalentes en temps réel. L’échographe reçoit les liorer le contraste de l’image (par exemple, le sépia) (Figure 1-15).TECHNIQUE EN ÉCHOGRAPHIE, TOMODENSITOMÉTRIE ET IRM 7
• Mode harmonique : ce mode effectue une
réception du signal au double de la fréquence
émise. Il permet ainsi de recueillir des ondes de
fréquences plus élevées et donc d’améliorer la
résolution de détails et de diminuer le bruit de fond. Ce
mode est le plus souvent intégré dans les
préréglages et permet d’améliorer l’image dans le cas
des parois maternelles atténuantes. En revanche, il
peut entraîner une mauvaise interprétation d’une
hyperéchogénicité digestive fœtale. Il faut donc
savoir retirer cette fonction selon l’organe examiné
(Figure 1-16).
• Angle d’ouverture : plus l’angle d’ouverture
est large, moins la résolution est bonne. Il est à
adapter en fonction de la cible examinée.
• Cineloop : il permet d’obtenir la restitution
des dernières images acquises avec un nombre
variable selon les machines. Cet outil se révèle
utile dans l’examen du cœur fœtal en permettant
une analyse anatomique post-acquisition en
cours d’examen et de choisir la meilleure image
pour l’iconographie.
Figure 1-11 Mode 4D. Reconstruction en temps réel de la ligne médiane du cerveau sur • Clips vidéo : de durée variable selon les
une tête basse en coupe axiale : amélioration de la résolution sur les contours du vermis à machines, ils nécessitent de déclencher la
fonc29 SA (flèche).
tion au moment souhaité. Ils sont utiles pour
illustrer l’étude des organes mobiles, comme le
cœur, ou le péristaltisme digestif.
En mode Doppler :
• PRF : selon le type de vaisseau étudié, la vitesse du flux et la
résistance ne sont pas les mêmes. Dans un préréglage cœur, si l’on
veut visualiser les veines pulmonaires, il faut baisser la PRF.
• Taille de la fenêtre de mesure : elle est à ajuster en fonction du
diamètre du vaisseau examiné pour prendre en compte toutes les
vitesses (les vitesses des hématies au centre du vaisseau sont plus
rapides que celles qui circulent en périphérie).
• Gain : il est normalement préréglé en fonction du programme
utilisé. Quand il existe une anomalie hémodynamique liée, par
exemple, à une malformation vasculaire, il faut adapter celui-ci en
même temps que le réglage de la PRF.
• Angle : la situation idéale de l’angle de tir Doppler à l’angle
0°, hormis l’artère cérébrale moyenne sur la coupe axiale de la
tête fœtale, n’est pas toujours facile à obtenir. Après déplacement
Figure 1-12 Mode Doppler. Amélioration du spectre après
ajustement de l’angle de tir le plus proche de l’axe d’une artère du cordon
ombilical. a) Axe d’insonation perpendiculaire au vaisseau. b) Axe Figure 1-13 Mode énergie. Repérage d’un vaisseau systémique d’une
d’insonation parallèle au vaisseau. malformation pulmonaire avec un angle d’insonation peu favorable.8 TECHNIQUE EN ÉCHOGRAPHIE, TOMODENSITOMÉTRIE ET IRM
au maximum de la sonde pour réduire l’angle, une correction peut
être effectuée pour améliorer la justesse du calcul des vitesses
maximales.
De nombreux artefacts peuvent altérer l’image. La plupart peuvent
être résolus par la simple action de déplacer la sonde et de modifier la
pression sur l’abdomen maternel.
Il est fondamental, lors de la mise en route de l’échographe, de
prendre le temps nécessaire pour affiner les réglages avec
l’ingénieur d’applications et, au besoin, de créer ses propres programmes.
Autres aspects du déroulement de l’examen
Environnement
L’échographie obstétricale est un examen qui nécessite de bonnes
conditions techniques, mais aussi de bonnes conditions dans la relation
patient-échographiste. Différentes questions doivent être clarifiées au
début de l’examen afin de poser des bases de travail sereines et
approFigure 1-14 Mode 3D angio. Reconstruction de l’axe aorticocave fœtal. priées (nombre de personnes admises et présence d’enfants,
déroulement de l’examen et information sur l’échographie obstétricale).
Figure 1-15 Chroma. a) Coupe axiale du cou fœtal en chroma sépia. Amélioration de la définition de
la thyroïde et de ses contours (flèche). b) Coupe axiale du cœur en chroma sépia. Amélioration de la
définition de la morphologie du cœur.
Figure 1-16 Mode harmonique. Comparaison de la coupe axiale du cerveau chez une patiente obèse selon le niveau
de réglage de l’harmonique : augmentation de la résolution et diminution du bruit de fond. a) Réglage harmonique bas.
b) Réglage harmonique élevé.TECHNIQUE EN ÉCHOGRAPHIE, TOMODENSITOMÉTRIE ET IRM 9
L’enregistrement de l’examen en vidéo comme support d’images Les recommandations pour la réalisation des échographies de
de l’échographie doit être bien réfléchi. Le rendu d’une vidéo n’est dépistage en 2005 et d’échographies diagnostiques ou focalisées en
pas le rendu de l’œil de l’échographiste. 2010 du Comité national technique permettent d’avoir un support
homogène de la pratique.
Compte rendu et iconographie Toute difficulté particulière (paroi absorbante, position fœtale,
cicatrice) ou examen incomplet ou anormal doivent être mentionnésLe Comité national technique propose un modèle type de compte
dans la conclusion de même que la prise en charge proposée (avisrendu où doit figurer l’examen minimal recommandé. Il s’agit d’un
référent, contrôle à distance). La rédaction de la conclusion doit êtredocument qui doit être un gage de bonne pratique. La conclusion doit
prudente et respectueuse des autres intervenants. L’expert se fonderaêtre claire et descriptive, en évitant l’usage de termes trop précis ou
sur les recommandations et guides de bonne pratique pour l’analysed’interprétations trop rapides. Une iconographie minimale est aussi
d’une prise en charge échographique.proposée dans les recommandations mais, en pratique, les images sont
Enfin, l’échographiste doit s’assurer au maximum de bonnesavant tout un bon support mémoire du déroulement de l’examen.
conditions d’examen : bonne répartition du temps pour chaque
examen (durée adaptée à ce qui est strictement nécessaire au recueilAspect médicolégal
des informations médicales), tranquillité nécessaire (téléphone, avis
De plus en plus de procédures à l’encontre des échographistes
urgents, personnes dans la salle trop nombreuses ou enfants en bas
sont actuellement engagées. Dans beaucoup de situations, la
âge). En respectant ces principes, la pratique dans les bonnes règles
doléance repose sur un malentendu entre les parents et
l’échograde l’art, et donc l’obligation de moyens, est optimale. En ce qui
phiste. L’information donnée sur l’échographie obstétricale doit être
concerne l’obligation de résultats, à l’heure actuelle, malgré tous les
claire et bien comprise. D’abord proposée par les différentes
sociéprogrès techniques et la qualité des praticiens, seulement 60 à
tés savantes à l’aide de documents imprimables, elle est maintenant
80 p. 100 des anomalies sont dépistées.
une obligation depuis le décret du 14 janvier 2014 relatif aux
diagnostics prénatals [3]. Ce document formalise une information
accompagnée d’un consentement éclairé signé, dont la mise en place Indications
est à définir dans le fonctionnement de chaque structure.
Échographie de dépistage des populations à bas risqueLe matériel doit satisfaire aux directives de l’arrêté du 23 juin
2009 (legifrance.gouv.fr : dépistage de la trisomie 21) avec la tenue En France, trois échographies sont recommandées dans le cadre
d’un registre de mise en service et de maintenance, la présence de du dépistage à 12, 22 et 32 SA, à plus ou moins une semaine. Le
deux sondes dont une endovaginale, la présence d’un zoom non dépistage combiné de la trisomie 21 au premier trimestre engendre
dégradant, d’un ciné-loop d’au moins 200 images et la possibilité de quasi systématiquement une première échographie de datation.
emesures au 10 de millimètre. Il doit être adapté à la pratique de L’examen de référence reste l’échographie en mode B en deux
l’échographie obstétricale (préréglages et bridages automatiques des dimensions, permettant de réaliser les coupes dans les trois plans du
paramètres). fœtus et de répondre aux recommandations du Comité national
L’archivage des comptes rendus et des images doit être organisé technique (2005).
avec des modalités de sauvegardes extériorisées à l’échographe. Au premier trimestre, les exigences de qualité pour la mesure de
Une procédure de désinfection des sondes adaptée doit être for- la clarté nucale doivent nous pousser à utiliser d’autres outils. La
malisée (recommandations du Haut Conseil de santé publique du modification des réglages comme l’augmentation du gain et du
17 octobre 2008). contraste sont des moyens simples. Le zoom haute définition, ou
Le professionnel ayant débuté l’activité d’échographie obstétri- zoom numérique, permet de réduire l’espace entre chaque ligne
ultrasonore et ainsi d’améliorer la cadence image et la résolutioncale à partir des années 1994-1995 se doit de justifier de
compétences reconnues (diplôme interuniversitaire d’échographie en (Figure 1-17).
gynécologie-obstétrique ou attestation en échographie obstétricale L’utilisation de la sonde endovaginale permet d’améliorer la
résolupour les sages-femmes) et d’assurer une formation continue. La pra- tion de l’image, mais les possibilités de manœuvre dans les trois plans
tique doit être suffisante et régulière. de l’espace sont plus limitées. L’approche morphologique peut être
Figure 1-17 Coupe sagittale d’un fœtus de 12 SA. a) Préréglage premier trimestre. b) Augmentation du gain et du
contraste, améliorant la définition de la clarté nucale.10 TECHNIQUE EN ÉCHOGRAPHIE, TOMODENSITOMÉTRIE ET IRM
Figure 1-18 Coupe axiale du crâne fœtal à 12 SA. a) Sonde convexe. b) Sonde haute fréquence.
améliorée par l’utilisation d’une sonde de haute fréquence linéaire
(Figure 1-18).
L’usage du Doppler à ce terme et en dépistage n’est pas
recommandé, hormis l’enregistrement de la fréquence cardiaque qui sera
effectué au niveau du cordon.
L’imagerie volumique en 3D n’a pas d’intérêt en routine, mais a
été proposée comme moyen d’obtenir une image morphologique
surfacique fœtale globale ou pour reconstruire, à partir d’une
coupe multiplans, une image de clarté de la nuque. L’exigence de
qualité nécessaire de l’image de la clarté de la nuque doit faire
limiter toutes les interventions techniques qui sont susceptibles de
dégrader l’information.
Au deuxième trimestre et au troisième trimestre, l’examen de
dépistage est réalisé en deux dimensions et avec comme support
minimal les recommandations du Comité national technique. La
fenêtre trans-fontanellaire peut permettre une approche complète du
cerveau, contrairement à la coupe axiale qui ne permet que
d’analyser l’hémisphère le plus distal de façon satisfaisante (Figure 1-19).
Le Doppler n’est pas indiqué en première intention. Il n’y a pas Figure 1-19 Coupe trans-fontanellaire coronale antérieure d’un
encore aujourd’hui de consensus quant à la réalisation systématique fœtus de 34 SA. Visualisation des sillons olfactifs et du complexe
des Doppler ombilical et utérin. Le codage couleur peut avoir un inté- antérieur.
rêt pour différencier une structure liquidienne d’une structure
vasculaire proche, comme la vésicule biliaire et la veine ombilicale, ou pour
vascularisation des organes normaux, mais aussi une approche pro-objectiver une dilatation urétérale proche des vaisseaux iliaques.
nostique dans le cadre de malformations (vaisseau afférent, efférent,
vol vasculaire) (Figure 1-23).
Échographie diagnostique et focalisée
Échographies intermédiairesCet examen orienté demande soit une analyse plus complète
globalement de l’anatomie et du bien-être fœtal, soit une analyse plus L’utilité et le nombre d’échographies supplémentaires doivent
focalisée sur un organe donné. répondre à une justification expliquée aux patientes et formalisée
L’utilisation des sondes de haute fréquence peut améliorer la réso- dans le compte rendu. La répétition et le délai des contrôles peuvent
lution pour l’examen d’organes superficiels comme le rachis ou les être discutés auprès des centres pluridisciplinaires de diagnostic
préreins fœtaux, et la multiplication des voies d’abord (transfontanel- natal (CPDPN) ou s’appuyer sur des recommandations pour le suivi
laire, occipitale, endovaginale) permet d’explorer de façon plus de certaines pathologies.
complète le fœtus. Le Comité national technique propose des
recommandations pour ces examens ciblés (2010) (Figures 1-20 et 1-21).
Le Doppler énergie, du fait de sa plus grande sensibilité, aide à Les ultrasons, la patiente et le fœtus
repérer de petits vaisseaux avec un angle par rapport à la sonde peu
Les ultrasons et la patientefavorable (Figure 1-22).
Le Doppler couleur, en particulier le mode « flux énergie direc- Lorsque la morphologie de la patiente altère le passage des
ultrationnel haute définition », donne une approche cartographique de la sons, celle-ci doit être informée des possibles difficultés pourTECHNIQUE EN ÉCHOGRAPHIE, TOMODENSITOMÉTRIE ET IRM 11
Augmentation de la pression de la sonde. Par effet
mécanique, la pression de la sonde sur la zone d’intérêt
peut réduire l’épaisseur de tissu maternel à traverser.
L’examen échographique ne doit toutefois pas être une
séance douloureuse et mal vécue.
Variation des fenêtres acoustiques. La graisse
abdominale étant la plupart du temps plus localisée sur la zone
péri-ombilicale, on choisira d’autres fenêtres acoustiques
telles que les flancs en décubitus dorsal et latéral, le pli
sus-pubien, voire l’ombilic.
Avant tout, ces patientes doivent être identifiées dès
le premier trimestre, permettant d’adapter les moyens
en prévoyant un temps plus long d’examen et à un
terme plus tardif (24-26 SA) et surtout en misant sur
l’échographie prémorphologique par voie vaginale.
L’image qui paraît très altérée en début d’examen
pourra au fur et à mesure paraître plus nette :
phénomène d’accoutumance de l’œil ? baisse inconsciente du
seuil d’exigence de qualité ? ou effet du gel ayant bien
imprégné la peau ?
En cas d’échec avec un examen qui reste, malgré tous les
moyens utilisés, incomplet, une expertise avec un référent
pourra être demandée.
Les ultrasons et le fœtus
Depuis les débuts de l’utilisation des ultrasons pour
l’examen des fœtus, aucun effet délétère identifié n’a
été rapporté en mode B. Cependant, les multiples
progrès technologiques et la large diffusion des différents
outils (Doppler, 3D, etc.) sur chaque appareil
pourraient potentiellement avoir des effets encore
inestimés si les recommandations et le bon usage ne sont
pas respectés.
Deux effets se combinent lors d’un examen
échographique, l’effet thermique (TI pour thermal index),
2exprimé en W/cm , qui correspond à une élévation de la
température, quels que soient la fréquence d’émission
et le tissu traversé, et un effet mécanique de cavitation
(MI pour mechanical index), exprimé en pression
acoustique.
L’effet thermique, constant, est celui qui pourrait
avoir le plus d’impact sur le fœtus, en particulier si la
température maternelle est élevée, le temps d’examenFigure 1-20 Coupes par voie occipitale. a) Coupe sagittale à 28 SA.
Visualisaprolongé et l’embryon jeune. Son augmentation esttion du tronc cérébral (flèche). b) Coupe axiale à 33 SA. Foliation du cervelet bien
visible (flèche). aussi liée à la fréquence, à la puissance d’émission, à la
focalisation et aux dimensions du champ d’exploration.
Il varie aussi en fonction du tissu traversé : tissus mous
(TIs [fœtus jeune non ossifié]) et tissus osseux (TIb
l’obtention d’un examen optimal. L’opérateur doit chercher à amé- [aux deuxième et troisième trimestres]). Enfin, la voie abdominale
liorer l’image en utilisant plusieurs moyens. au premier trimestre, en particulier si la profondeur est importante,
Action sur les réglages. Les ultrasons ayant un plus long trajet à peut générer une élévation de la température, sous-estimée par
parcourir, la fréquence d’émission pourra être diminuée. La puis- rapport à l’index affiché.
sance à l’émission doit être au maximum à 100 p. 100. Une fois la L’effet mécanique ne dépend pas de la durée d’exposition, mais
zone à explorer définie, la réduction de la fenêtre de tir donnera une de la teneur en air des tissus traversés. Il est donc probablement peu
meilleure résolution. La dynamique peut aussi être augmentée afin délétère pour l’examen du fœtus.
d’améliorer le contraste et de diminuer le bruit de fond. D’autres effets des ultrasons sont probablement encore mal
connus (effet de mouvements induits dans les tissus ?).Utilisation des outils constructeurs. L’augmentation des
harDes normes concernant l’étude des fœtus ont été proposées enmoniques, l’utilisation des tirs croisés des ultrasons, l’action sur
1992 par la FDA américaine (food and drug administration) en limi-les réglages qui utilisent des algorithmes de reconnaissance
2tant la puissance ultrasonore maximale (I-SPTA) à 94 W/cm , unepeuvent améliorer l’image, mais nécessitent, pour certaines
techvaleur maximale de TI à 2 et de MI à 2. Le BMUS (British Medicalnologies récentes, une formation lors de la prise en main de
Ultrasound Society) fixe une limite pour le fœtus du TI à 0,7 à et dul’échographe.12 TECHNIQUE EN ÉCHOGRAPHIE, TOMODENSITOMÉTRIE ET IRM
Figure 1-21 Apport diagnostique de la sonde haute
fréquence chez un fœtus de 22 SA présentant une hernie
diaphragmatique. a) Sonde convexe. Cœur dévié à droite, analyse
de l’hémithorax gauche difficile. b) Sonde haute fréquence.
Visualisation des anses digestives (flèche) dans l’hémithorax gauche.
Figure 1-22 Confrontation échographie anténatale-tomodensitométrie post-natale de la
vascularisation d’une malformation pulmonaire. a) Mode énergie en prénatal. b) Reconstruction en
tomodensitométrie avec injection de produit de contraste en post-natal.
Figure 1-23 Anévrysme de la veine de Galien. a) Visualisation de l’artère afférente choroïdienne postérieure (flèches). b)
Enregistrement d’un flux à basse résistance dans l’artère afférente. (Remerciements au Dr M. Brasseur-Daudruy.)TECHNIQUE EN ÉCHOGRAPHIE, TOMODENSITOMÉTRIE ET IRM 13
est réalisé à partir de 24 SA, après la phase d’organogenèse. Dans
certains cas d’ostéochondrodysplasies sévères, dans l’optique d’une
possible interruption médicale de grossesse, le terme de réalisation
peut être abaissé.
Consentement et information
Comme tout examen fœtal, le déroulement, les risques et les
limites de l’examen doivent être expliqués à la patiente. Un
formulaire d’information calqué sur celui de l’échographie obstétricale a
été proposé par un arrêté ministériel en 2014 [3]. L’indication de
l’examen doit être discutée de façon collégiale en centre
pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN), et l’examen doit être
réalisé dans un service d’imagerie spécialisé.
Déroulement de l’examen
L’examen ne demande aucune préparation préalable (pas de
sédation, de jeûne, ni d’utilisation de produit de contraste).
L’installation de la patiente peut se faire en décubitus dorsal, mais
Figure 1-24 Information sur l’écran de l’échographe sur les index la qualité d’examen est meilleure en privilégiant une position en
thermique et mécanique. procubitus latéral gauche de trois quarts afin de caler l’abdomen
maternel et de limiter les artefacts de respiration. Dans cette
position, il faut veiller à bien centrer l’abdomen maternel sur la table.
MI à 0,3. Les réglages constructeurs permettent de brider automati- Pour limiter la dose de rayonnements, il est inutile d’effectuer un
quement l’augmentation de ces paramètres en fonction des modifi- mode radio et recommandé de faire un centrage manuel (repérage du
cations de réglages [4, 5, 6, 7, 8]. Ces données sont en permanence pubis, puis programmation d’une hélice de 350 mm) ou un repérage
visibles sur l’écran (Figure 1-24). échographique fait en salle de tomodensitométrie [15].
Il est reconnu que ses effets sont plus importants lors de l’utilisa- Une courte période d’hyperventilation maternelle (5 à 10 min) peut
tion du Doppler, en particulier le Doppler pulsé et le Doppler cou- permettre d’obtenir un effet calmant sur le fœtus [15]. Une fois la
leur. Pour le mode 2D, le risque n’est pas augmenté ; toutefois, il est patiente installée et le fœtus calme, l’acquisition est faite en apnée.
recommandé d’optimiser les réglages de sa machine notamment la Les appareils de dernière génération permettent une nette
diminupuissance, ce que les constructeurs font dans les préréglages dédiés tion des doses à qualité équivalente. Il est souhaitable de prévoir
pluà l’exploration d’un fœtus. sieurs types de protocole selon le morphotype de la patiente. Les
Pour les modes 3D et 4D, même s’il n’est pas encore démontré de paramètres conseillés sont de 100 kV avec une adaptation des mAs
risque majoré pour le fœtus, cette pratique augmente le temps d’exposi- en fonction du morphotype de la patiente et du modèle de la
tomotion sur une zone focalisée, notamment les yeux et les organes génitaux. densitométrie allant généralement de 70 à 120 mAs. L’indice de
Nous rappelons donc que, comme tout examen d’imagerie médi- scanographie volumique (IDSV ou CTDI vol) doit se situer dans une
cale, il faut garder au centre de sa bonne pratique le bon équilibre fourchette entre 1,5 et 3 mGy sur des machines récentes et ne pas
bénéfice/risque et le principe ALARA (as low as reasonably dépasser 5 mGy sur des machines plus anciennes. La collimation
achievable) : connaître sa machine, utiliser les bons préréglages, choisie sera la plus faible possible avec des reconstructions
entrelalimiter le temps d’examen au temps suffisant au diagnostic, déplacer cées (1 mm tous les 0,8 mm et/ou 0,6 mm tous les 0,4 mm).
sa sonde, utiliser le Doppler à bon escient et au bon terme. Donc nous
en revenons à notre fil conducteur : « se poser les bonnes questions ». Risque fœtal
Avec une dose inférieure à 5 mGy, le risque fœtal, sans être nul,(Nous remercions General Electric pour son aide technique et
est extrêmement réduit car bien au-dessous des 50 mGy considérésAloka pour ses explications sur la fusion d’image.)
comme la limite supérieure de l’irradiation tolérée chez la femme
enceinte dans la plupart des publications. Pour replacer ces doses
TOMODENSITOMÉTRIE ET IRM dans un contexte pratique, le seuil de 5 mGy est celui autorisé pour
une personne enceinte travaillant dans un environnement
compreTomodensitométrie fœtale nant des radiations ionisantes (manipulatrice, radiologue), et le
rayonnement naturel annuel est estimé à 3,6 mGy [16].Décrite pour la première fois en 1997 [9] et utilisée à la place des
radiographies du contenu utérin depuis le début des années 2000
Post-traitement[10], la tomodensitométrie fœtale a bénéficié des avancées
techniques multiples avec un gain en termes de résolution spatiale, de
La tomodensitométrie fœtale demande un temps de post-traitement
temps d’acquisition et surtout de diminution de la dose au fœtus [11,
important. Une fois l’acquisition faite, la première phase de
post-trai12, 13, 14, 15].
tement consiste à isoler le fœtus du squelette maternel. Il faut ensuite
analyser le fœtus par vue d’ensemble en reconstruction VR (volume
Terme de réalisation
rendering ou rendu de volume) (Figure 1-25a) et MIP (maximum
L’exploration fœtale en tomodensitométrie n’est possible qu’à intensity projection) en coupe épaisse (Figure 1-25b). Cette vue
partir d’une minéralisation suffisante du squelette fœtal. Cet examen d’ensemble permet une bonne appréciation des proportions fœtales.14 TECHNIQUE EN ÉCHOGRAPHIE, TOMODENSITOMÉTRIE ET IRM
Ensuite, une analyse systématique par segments en
MPR (multiplanar reconstruction) ou en MIP
comme pour un bilan squelettique post-natal
(Figures 1-26 et 1-27) est fondamentale,
comprenant au minimum le pôle céphalique de face et de
profil, le rachis de face et de profil (coupes fines
curvilignes si nécessaire), le thorax de face et de profil,
le bassin de face, les fémurs de face et de profil. En
fonction de la pathologie explorée, des
reconstructions spécifiques peuvent être faites en MPR (massif
facial, rocher, rachis) (Figure 1-28). Les
reconstructions en VR doivent être limitées à la vision globale
du fœtus car leur apport diagnostique est beaucoup
plus faible que les reconstructions MIP ou MPR en
coupes fines ou en pile de coupes d’épaisseur
adaptée à la structure étudiée (10 à 20 mm).
Artefacts, pièges et limites
Les principaux artefacts de cet examen sont les
mouvements du fœtus à l’acquisition, pouvant simuler
une déformation, voire une fracture (Figure 1-29a-c). Figure 1-25 Tomodensitométrie fœtale de 33 SA. Vue globale en volume rendering
Si l’installation est rigoureuse et le temps d’acquisi- (VR) (a) et en maximum intensity projection (MIP) épais (b).
tion court, ces artefacts sont rares et concernent
principalement les extrémités (Figure 1-29d).
La qualité de l’examen peut être sous-optimale chez certaines IRM
patientes obèses ou en fin de troisième trimestre, et il faut veiller à
Bien que l’échographie soit la technique de référence pouradapter les paramètres d’acquisition au morphotype maternel.
L’appréciation de la minéralisation est délicate et doit prendre en l’exploration du fœtus, l’IRM a un rôle important et croissant pour
compte l’absorption maternelle des rayons X (morphologie de la explorer les malformations et les pathologies fœtales et permet, dans
mère, engagement du fœtus dans le bassin maternel) [17]. des indications choisies et en deuxième intention après
l’échoFigure 1-26 Tomodensitométrie, analyse systématique en MIP d’épaisseur adaptée. Fœtus de 34 SA. Pôle
céphalique de face (a) et de profil (b), rachis de profil (c et f), sternum et clavicules de face (d), thorax de face (e).TECHNIQUE EN ÉCHOGRAPHIE, TOMODENSITOMÉTRIE ET IRM 15
Figure 1-27 Tomodensitométrie, analyse systématique en MIP d’épaisseur adaptée. Fœtus de 34 SA. Bassin de
face (a), fémurs de face et de profil (b-d), mains (e) et pied (f).
graphie, d’apporter des éléments diagnostiques supplémentaires per- 1,5 T [20]. Néanmoins, les études sont rares avec des échantillons
tinents pour la prise en charge fœtale. Les débuts de l’IRM fœtale faibles et un manque de suivi à long terme. De plus, l’effet de hauts
datent des années 1980-1990 et son développement a été exponen- champs (supérieurs à 3 T) n’a pas été étudié. L’IRM, en plus du
tiel après la mise au point des séquences single-shot pondérées en champ magnétique, expose le fœtus à des ondes acoustiques
éleT2, permettant des explorations de qualité, rapides, avec peu d’arte- vées, à des gradients et à un effet thermique. Des études sur
l’anifacts de mouvements [18]. Actuellement, les séquences convention- mal, à des champs allant de 0,2 à 3 T, ont montré des retards de
nelles (T1, T2) sont très rapides et les séquences de diffusion croissance, certaines malformations oculaires sur des animaux
prépeuvent être acquises dans un temps raisonnable entre 45 secondes disposés et des fausses couches en cas de champs élevés chez des
et 1 minute 30 s [19]. poules [21].
L’IRM, technique non irradiante, bénéficie d’atouts multiples Les recommandations actuelles sont en faveur d’un contrôle
pour l’exploration fœtale, principalement son excellente résolution rigoureux des SAR (specific absorption rate), en ne dépassant pas
en contraste et son large champ de vue. Elle permet une exploration 4 W/kg [17], quelle que soit l’intensité du champ magnétique utilisé.
dans tous les plans sans être gênée par la position fœtale, les
strucLa plupart des équipes réalisent les IRM fœtales sur des machines
tures osseuses fœtales (notamment le crâne) et maternelles ou le
1,5 T. Certaines équipes développent actuellement des séquences
manque de liquide amniotique.
adaptées au fœtus sur des IRM à champ ouvert (1 T). L’utilisation de
machines 3 T est en développement [22]. L’utilisation d’un champ
Terme de réalisation
élevé permet une augmentation du rapport signal sur bruit et la
possiL’IRM fœtale peut être réalisée dès 18 SA dans certains cas de bilité de raccourcir la durée des séquences et d’en augmenter la
résomalformations sévères. C’est au troisième trimestre qu’elle est la lution. Ces progrès sont à mettre en balance avec une plus grande
plus performante, notamment pour l’analyse du cortex cérébral. Elle difficulté de mise au point des séquences, des inhomogénéités de
est souvent réalisée au deuxième trimestre pour aider à la prise en champ magnétique et une qualité plus hétérogène des examens, avec
charge de la grossesse (planification du lieu d’accouchement et de la beaucoup plus d’artefacts [17, 23].
prise en charge à la naissance). L’injection de gadolinium n’est pas recommandée chez la femme
enceinte. Le gadolinium passe le placenta, et des études sur l’animal
Risque fœtal et type de machine
avec de fortes concentrations de gadolinium ont montré des effets
Le caractère non ionisant de l’IRM est généralement considéré tératogènes. À des doses cliniques, aucun effet secondaire n’a été
comme inoffensif pour le fœtus à des champs magnétiques de décrit chez l’homme [17].16 TECHNIQUE EN ÉCHOGRAPHIE, TOMODENSITOMÉTRIE ET IRM
Figure 1-28 Tomodensitométrie, coupes fines MPR ciblées. Fœtus de 33 SA. Base de crâne de profil (a), rochers en
coupes axiale (b) et coronale (c), base de crâne et mandibule en coupe axiale (d), massif facial en coupe coronale (e), thorax
en coupe axiale avec vertèbre thoracique et côtes (f).
Figure 1-29 Tomodensitométrie, pièges dus aux mouvements du fœtus.
Aspect épaissi et corticale irrégulière de l’humérus droit (a) en comparaison au côté
controlatéral (b) exempt de flou cinétique. Aspect faussement incurvé de l’avant-bras
(c, flèche). Mauvaise analyse de la main (d, flèche) en raison des mouvements.TECHNIQUE EN ÉCHOGRAPHIE, TOMODENSITOMÉTRIE ET IRM 17
Information et consentement bon rapport signal sur bruit et des vaisseaux apparaissant en
hypersignal (séquences sang blanc).
La réalisation d’une IRM fœtale est un événement stressant pour
Ces séquences pondérées en T2 sont réalisées dans trois plans
la mère et il est indispensable de prendre le temps d’informer la
orthogonaux du fœtus, adaptées à la zone d’intérêt. L’épaisseur de
patiente de l’innocuité de l’examen, de son apport diagnostique et de
coupe habituelle est de 4 à 5 mm mais peut être diminuée à 3 mm
ses limites [24, 25].
dans certains cas. La matrice sera la plus élevée possible, tout en
éviComme pour la tomodensitométrie fœtale, un formulaire d’infor- tant une diminution trop importante du rapport signal sur bruit. Une
mation calqué sur celui de l’échographie obstétricale a été proposé matrice en 512 est possible (Figure 1-30) mais, sur des coupes fines,
par un arrêté ministériel en 2014 [3]. L’indication de l’examen doit une matrice en 256 est un bon compromis. Le gain de signal en 3 T
être discutée de façon collégiale en centre pluridisciplinaire de dia- permet de réaliser des coupes plus fines de 3,5 mm avec une matrice
gnostic prénatal et l’examen doit être réalisé dans un service d’ima- 512 (Figure 1-31). Les séquences T2 single shot sont très rapides
gerie spécialisé. (entre 15 et 30 secondes) et peuvent être faites en apnée quand leur
durée est inférieure à 20 secondes.
Installation de la patiente
En raison des mouvements fœtaux, il faut adapter les plans de
coupe au fur et à mesure du déroulement de l’examen en se servantL’installation de la patiente est un temps important de l’examen
toujours de la dernière séquence comme référence.pour limiter au maximum l’inconfort. La plupart du temps, les
La séquence pondérée en T1 utilisée est de type écho de gradientpatientes sont en décubitus dorsal. Si cette position est mal
suppor(EG) (SPGR, FLASH, T1-FFE, fast FFE). Elle sera réalisée dans lestée par la patiente, notamment en fin de grossesse, il est possible de
mêmes plans que les séquences T2. Cette séquence est plus longuemettre la patiente en décubitus latéral gauche en centrant bien
et de moindre résolution que les séquences T2 ultrarapides.l’abdomen maternel au sein de l’anneau. L’installation doit être
parL’exploration cérébrale fœtale de routine comporte des séquencesticulièrement soignée pour les machines 3 T [23], en utilisant
conventionnelles pondérées en T2 single shot dans les trois plans dunotamment des poches de sérum physiologique pour homogénéiser
cerveau fœtal pour l’analyse morphologique et des séquences pon-le champ. Les machines récentes avec un tunnel de 70 cm de
diadérées en T1 en écho de gradient pour apprécier la myélinisationmètre sont un net progrès pour le confort des patientes.
(Figure 1-32) et rechercher des hémorragies.La patiente pourra être rassurée par la présence d’une personne de
L’exploration thoracique ou abdominale fœtale conventionnelleson entourage à ses côtés. Certaines techniques de relaxation
comprend également des séquences pondérées en T1 en EG et T2peuvent aussi être utiles (résonance énergétique par stimulation
single shot dans les trois plans (Figure 1-33). La séquence pondéréecutanée [RESC], hypnose).
en T1 en EG est utile pour visualiser le méconium qui apparaît enCertaines équipes utilisent des sédations médicamenteuses à base
hypersignal en T1, et il est possible de faire des reconstructions MIPde benzodiazépines à action rapide et à durée de vie courte
(zolpidans un plan coronal pour obtenir une vision globale du côlon fœtaldem ou alprazolam par exemple). Le but de la sédation est d’avoir
de type « lavement fœtal » (voir Figure 1-33f).une action anxiolytique sur la mère et de limiter les mouvements du
fœtus pour avoir des examens de meilleure qualité. Cette sédation
Séquences optionnelles selon l’indicationnécessite de convoquer la patiente 30 minutes à une heure avant
l’examen et de prévoir qu’elle soit accompagnée pour le retour à
La séquence de diffusion comprend habituellement trois directions.domicile. Le caractère sédatif et amnésiant de ces produits rend
difElle est largement utilisée pour l’exploration cérébrale fœtale [27],ficile la discussion éventuelle avec la patiente à la fin de l’examen.
permettant la recherche d’un œdème cytotoxique ou vasogénique etLes séquences rapides de type single shot ne nécessitent
généraledonnant un complément d’information sur la maturation cérébralement pas de sédation, mais certaines séquences avancées
(spectro(Figure 1-34). Elle peut être utile dans certains cas pour préciser uneIRM, tractographie, acquisition 3D) sont de bien meilleure qualité
pathologie rénale (pathologie vasculaire, reflet indirect de la fonctiongrâce à elle.
rénale) [28] (Figure 1-35). Elle est de type single shot EPI, peu
senLes antennes choisies pour une IRM fœtale doivent couvrir au
sible aux mouvements du fœtus. Sa durée varie selon la valeur de b
mieux l’abdomen maternel. Selon les constructeurs, on peut utiliser
choisie entre 45 secondes et 1 minute 30.
des antennes de surface combinées aux antennes rachis ou
éventuelLes séquences en T2 en EG ou les séquences de type SWIlement des antennes de type cardiaque. Il faut s’aider d’antennes en
(SWAN) peuvent être utiles pour rechercher une hémorragie ou des
réseau phasé, de techniques d’acquisition parallèle et de techniques
calcifications, mais leur durée est longue, et il faut un fœtus calme
de synchronisation de mouvement pour obtenir des images de
quaou sédaté pour avoir une bonne qualité d’image (Figure 1-36).
lité maximale [26].
Les séquences d’hydrographie fœtale sont des séquences rapides
(5 secondes) fortement pondérées en T2 de type RARE (rapid
acquiSéquences utilisées en routine
sition with relaxation enhancement, SSFSE, SSTSE) qui permettent
L’examen débute par des séquences rapides de repérage en grand une visualisation globale des structures liquidiennes du fœtus (arbre
champ pour identifier la position fœtale et réadapter le positionne- trachéobronchique, tube digestif, vessie) et du liquide amniotique
ment des antennes si nécessaire. [29]. Il s’agit d’une seule coupe épaisse de 60 à 80 mm comprenant
Les séquences pondérées en T2 single shot sont indispensables l’ensemble du fœtus dans un plan coronal et/ou sagittal (Figure 1-37).
pour toute exploration fœtale. Elles sont de type écho de spin ultra- Il est possible de réaliser des séquences en T2 3D en coupes fines (1
rapide (HASTE, SSFSE, SSTSE, fast FE) très utiles du point de vue à 2 mm) de type true FISP (SSFE, SSFP, FIESTA). Cette acquisition
anatomique, avec une excellente résolution de contraste et des vais- volumique est utilisée pour préciser notamment certaines
malformaseaux en hyposignal. On pourra également utiliser des séquences en tions de la face.
écho de gradient avec état d’équilibre (true FISP, balanced FFE, Les séquences true FISP (SSFE, SSFP, FIESTA) peuvent
égaleSSFE, SSFP, FIESTA, true SSFP), qui sont également ultrarapides ment être utilisées pour réaliser des études dynamiques en répétant les
(de l’ordre d’une seconde pour une coupe), robustes, avec un très coupes toutes les secondes. Elles peuvent montrer la déglutition18 TECHNIQUE EN ÉCHOGRAPHIE, TOMODENSITOMÉTRIE ET IRM
Figure 1-30 IRM sur un fœtus de 35 SA. Acquisitions single shot pondérées T2 en matrice 512 et
coupes de 3,5 mm d’épaisseur de type HASTE dans les plans axial (a) et sagittal médian (b) et de type
True FISP dans les plans coronal (c) et parasagittal (d).
Figure 1-31 Acquisitions single shot pondérées en T2 sur une IRM 3T. Fœtus de 32 SA. Coupes de 3 mm en séquence HASTE dans les plans
axial (a) et coronal (b) et en séquence True FISP dans un plan sagittal (c). (Remerciements au Dr N. Girard.)TECHNIQUE EN ÉCHOGRAPHIE, TOMODENSITOMÉTRIE ET IRM 19
Figure 1-32 Acquisition cérébrale dans un plan axial en
pondération T1 en écho de gradient. Fœtus de 34 SA. À ce terme, les
capsules internes commencent à être myélinisées et apparaissent en
hypersignal en T1 (flèche).
Figure 1-33 Exemples de séquences conventionnelles d’IRM fœtale thoraco-abdominale en coupes de 5 mm sur un fœtus de 34 SA.
Séquences HASTE dans un plan axial à l’étage thoracique (a) et abdominal (d), séquence HASTE dans un plan sagittal passant par le rein droit (b),
séquence True FISP coronale (e) et séquences pondérées en T1 en écho de gradient dans un plan sagittal (c) et dans un plan coronal en MIP (f).20 TECHNIQUE EN ÉCHOGRAPHIE, TOMODENSITOMÉTRIE ET IRM
Figure 1-34 Séquence de diffusion. Diffusion cérébrale à 33 SA (a) et
cartographie ADC (apparent diffusion coefficient) (b).
Figure 1-35 Séquence de diffusion. Diffusion rénale en coupes de 5 mm dans un
plan coronal sur un fœtus de 34 SA avec un b = 350 (a) et en cartographie ADC
(apparent diffusion coefficient) (b).
fœtale, le péristaltisme œsophagien ou digestif et même la miction
fœtale. Elles ne sont pas suffisamment rapides et précises pour
concurrencer l’échographie pour l’analyse du cœur fœtal et il n’existe
pas encore de synchronisation cardiaque fœtale fiable [30, 31].
Les séquences les plus utiles à l’exploration du squelette fœtal
sont les séquences de type T2 true FISP (SSFE/SSFP/FIESTA), T2
en EG et les séquences de type echo-planar imaging (EPI) [32].
L’exploration du squelette fœtal en IRM est encore débutante, mais
très prometteuse grâce à la possibilité de visualiser l’os sans les
artefacts de l’échographie et de visualiser les cartilages, ce qui n’est pas
possible en tomodensitométrie fœtale (Figure 1-38).
Séquences avancées
Ces séquences ne font pas partie du protocole d’exploration de
routine.
Les séquences de tractographie à douze directions (tenseur de
diffusion [DTI]) sur le cerveau fœtal peuvent être réalisées au prix d’un
temps d’acquisition de l’ordre de 5 minutes. Ce type de séquence
demande un post-traitement délicat et permet d’étudier la fraction
d’anisotropie (qui augmente durant la vie fœtale) et de visualiser les
Figure 1-36 Séquence pondérée en T2 en écho de gradient en faisceaux cérébraux (suivi de fibres ou fiber tracking). Ce type de
coupe axiale chez un fœtus de 33 SA. séquence chez le fœtus, en raison de ses difficultés techniques, resteTECHNIQUE EN ÉCHOGRAPHIE, TOMODENSITOMÉTRIE ET IRM 21
Figure 1-37 Hydrographie fœtale. Séquence fortement pondérée en T2 de type RARE, en coupe
épaisse de 60 mm sur un fœtus de 34 SA dans les plans sagittal (a) et coronal (b). Les structures
liquidiennes fœtales telles que la trachée, l’estomac, l’intestin grêle et la vessie sont bien visualisées.
Figure 1-38 Séquence de type écho de spin en T2 chez un fœtus de 32 SA sur les membres.
Elles permettent une bonne analyse des structures cartilagineuses (épiphyses fémorale distale et tibiale
proximale) ainsi que la rotule cartilagineuse (a, flèche) et le tarse (b). (Remerciements au Dr M. Cassart.)
du domaine de la recherche clinique en permettant une meilleure étudiés sont la créatine (marqueur de la densité cellulaire), le
myocompréhension de la maturation cérébrale [33]. inositol (marqueur astrocytaire), le N-acétylaspartate (marqueur
neuronal) et la choline (marqueur de la myéline). Leur taux varieDe même, les séquences de spectro-IRM monovoxel sont
faisables sur le fœtus [34], mais ne sont pas employées en routine en de façon normale pendant la vie fœtale et permet d’obtenir des
raison des difficultés de mise au point et de leur durée (plus de données quantitatives de la maturation cérébrale fœtale. D’autre
7 minutes) (Figure 1-39). Ce type de séquence permet l’analyse part, la présence de pics anormaux (lactate par exemple) peut être
des métabolites cérébraux dans un volume (voxel) placé sur la mise en évidence dans certaines pathologies cérébrales (maladies
substance blanche ou les noyaux gris. Les principaux métabolites métaboliques).22 TECHNIQUE EN ÉCHOGRAPHIE, TOMODENSITOMÉTRIE ET IRM
Figure 1-39 Spectro-IRM. Spectro-IRM cérébrale fœtale (écho court TE = 30 ms) de la substance
blanche, montrant les pics des métabolites cérébraux (choline, myo-inositol, N-acétylaspartate,
créatine) chez un fœtus de 30 SA.
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er ecale au 1 trimestre, 2 éd. Montpellier, Sauramps Médical, 2007,caractère irradiant, reste un examen de deuxième intention pour
l’ana381 pages.lyse du squelette fœtal dans quelques rares situations, en attendant le
9. SOHDA S, HAMADA H, OKI A et al. Diagnosis of fetal anomalies by
développement de séquences IRM dans cette indication. L’IRM
three-dimensional imaging using helical computed tomography.
fœtale permet de préciser certaines pathologies dépistées par échogra- Prenat Diagn, 1997, 17 : 670-674.
phie. Elle apporte une vision globale de l’anatomie fœtale, et des pers- 10. BRUNELLE F, SONIGO P, SIMON I. Fetal CT. Childs Nerv Syst, 2003,
pectives d’analyse fonctionnelle sont attendues dans un futur proche. 19 : 415-417.TECHNIQUE EN ÉCHOGRAPHIE, TOMODENSITOMÉTRIE ET IRM 23
11. CASSART M, MASSEZ A, COS T et al. Contribution of three-dimen- 24. ADAMSBAUM C, GAREL C, LEGROS J. Imagerie par résonance
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rience). Pediatr Radiol, 2014, 44 : 376-386. Radiol, 2014, 6 : 523-529.Chapitre 2
Pelvimétrie
Baptiste MOREL
L’imagerie du bassin par le radiologue a évolué au cours du temps par les branches ischiopubiennes et en arrière par la pointe du
coccyx. Les releveurs de l’anus sont orientés d’avant en arrière etavec les innovations techniques dans les différentes modalités :
radiologie conventionnelle, tomodensitométrie et IRM. Quelle que imposent une présentation dans un diamètre antéro-postérieur.
soit la technique choisie, les mesures obtenues sont une aide à la Mécanique obstétricale. Les différents éléments anatomiques du
prise en charge obstétricale. bassin servent de repères pour la descente du fœtus. Trois phases
successives sont décrites : l’engagement, la descente avec la rotation
intrapelvienne, puis le dégagement, en fonction du passage des
différents détroits.NOTIONS SUR L’ACCOUCHEMENT
Le bon déroulement de l’accouchement dépend du fœtus (son
INDICATIONS DE LA PELVIMÉTRIE poids et sa position), du bassin maternel et de la dynamique utérine
AU SENS LARGE(contractions).
Travail et délivrance. Le travail comprend trois phases :
l’effaLe but de la pelvimétrie est de déterminer les diamètres utiles ducement et la dilatation du col, puis l’expulsion du fœtus (ou
accoubassin obstétrical, qui correspondent aux différents détroits décritschement proprement dit) et la délivrance, qui correspond à
plus haut. Il est important de pouvoir rechercher une disproportionl’expulsion du placenta et des membranes. L’accouchement
nécesfœtopelvienne, puisque la morbidité et la mortalité fœtomaternellesite de définir la présentation du fœtus, le bassin obstétrical et la
augmentent avec un travail prolongé [1].mécanique obstétricale.
Les indications de la pelvimétrie dépendent de facteurs maternelsPrésentation fœtale. On appelle présentation la partie du fœtus
ou fœtaux. Les principales indications dans lesquelles la réalisationqui se présente en premier dans l’aire du bassin. La présentation du
d’une pelvimétrie peut être discutée sont :sommet est une présentation de la tête fléchie, dont l’occiput est le
Pour les facteurs maternels :repère anatomique. La présentation la plus fréquente est
occipitoiliaque gauche antérieure. – antécédent de pathologie traumatique du bassin ;
– antécédent d’accouchement difficile (dystocie des épaules et/ouBassin obstétrical. Il est composé de trois détroits :
manœuvres instrumentales compliquées) ; Détroit supérieur : il s’agit de l’orifice d’entrée. Limité en avant
– taille inférieure à 1,55 m ;par le bord supérieur de la symphyse pubienne, latéralement par les
– troubles majeurs de la statique ;lignes innominées et en arrière par le promontoire, le détroit
supé– bassin cliniquement anormal.rieur impose par sa forme une présentation de la tête fœtale dans un
diamètre oblique. Pour les facteurs fœtaux :
– présentation en siège, recommandée par le CNGOF [2] ; Détroit moyen : également nommé « excavation pelvienne », il
– grossesse gémellaire (de réalisation non systématique).est limité en avant par la face postérieure de la symphyse pubienne,
latéralement par les faces internes des os iliaques et en arrière par la Mais une pelvimétrie n’est utile que si :
face antérieure du sacrum. – l’état néonatal est amélioré ;
Détroit inférieur : il correspond à l’orifice de sortie, limité en – le nombre de césariennes n’est pas augmenté par cet examen ;
avant par le bord inférieur de la symphyse pubienne, latéralement – le risque d’irradiation est faible pour le fœtus.PELVIMÉTRIE 25
En reprenant ces critères, la disproportion fœtopelvienne n’est pas À titre indicatif, les paramètres standard sont un courant de 100 kV,
une indication car elle ne modifie pas l’état néonatal et augmente avec une intensité moyenne de 20 mA. La dose délivrée est en
significativement le nombre de césariennes [3]. moyenne de 0,79 d’IDSV (indice de dose scanographique du volume)
et un produit dose longueur (DLP) de 22 mGy cm. La dose reçue
à l’utérus (en mGy) peut être estimée à 120 p. 100 de l’IDSV.
Reconstructions multiplanaires et obtention des mesures. LaMODALITÉS TECHNIQUES DE RÉALISATION
reconstruction sagittale médiane stricte permet de mesurer le dia-DE L’EXAMEN
mètre promonto-rétro-pubien, entre la corticale antérieure de la
première pièce sacrée et la corticale postérieure de l’os pubienL’exploration du bassin maternel peut se faire en dehors de la
(Figure 2-1). Pour obtenir le plan de coupe du diamètre transversegrossesse ou au cours du huitième mois.
médian, il faut se placer perpendiculairement au plan du diamètre
promonto-rétro-pubien, en passant par le milieu de celui-ci
Radiologie conventionnelle (Figures 2-2 et 2-3). Enfin, le diamètre bi-épineux, encore appelé
diamètre bisciatique, est calculé sur une coupe axiale stricte, passantAvec la disponibilité et la rapidité d’obtention des images en
par les épines sciatiques (Figure 2-4). Le diamètre bi-ischiatiquetomodensitométrie, la pelvimétrie par radiologie conventionnelle
n’est plus utilisée. En effet, les trois clichés (face, profil et incidence
de Fernstrom) sont techniquement longs à réaliser et parfois
inconfortables pour la femme enceinte.
Scanopelvimétrie
La tomodensitométrie permet d’obtenir rapidement une
acquisition volumique avec une dose d’irradiation relativement faible,
donnant la possibilité de reconstructions a posteriori des plans de
référence pour l’obtention des mesures de pelvimétrie.
Installation de la patiente. La patiente est installée en décubitus
dorsal, pour une acquisition caudo-craniale (pieds en premiers, tête
dirigée vers le statif, surélevée par un coussin, les cuisses légèrement
fléchies soutenues par un billot, les bras sont placés derrière la tête).
L’examen est effectué en respiration libre, sans apnée. Les limites
anatomiques sont repérées manuellement, la limite supérieure étant
la partie supérieure des ailes iliaques, la limite inférieure le relief des
grands trochanters.
Protocole d’acquisition. Une seule hélice doit être réalisée
Figure 2-2 Plan à obtenir pour le diamètre transverse médian.(absence de repérage préalable par topogramme). L’acquisition
Perpendiculaire au diamètre promonto-rétro-pubien, passant par le milieuvolumique nécessite une adaptation des paramètres d’acquisition
de celui-ci.
afin de délivrer la dose la plus faible possible, tout en conservant une
qualité d’image suffisante pour les reconstructions. Il a été démontré
que l’acquisition volumique n’entraînait pas d’augmentation
d’irradiation par rapport aux acquisitions séquentielles [4].
Figure 2-1 Diamètre promonto-rétro-pubien. Mesure sur une coupe Figure 2-3 Diamètre transverse médian. Mesure sur une coupe
sagittale tomodensitométrique. oblique tomodensitométrique.26 PELVIMÉTRIE
Figure 2-4 Diamètre bi-épineux. Mesure sur une coupe axiale stricte
tomodensitométrique.
Figure 2-6 Diamètre promonto-rétro-pubien. Mesure sur une coupe
sagittale en pondération T2 centrée sur le bassin.
Figure 2-5 Reconstruction tridimensionnelle surfacique
tomodensitométrique d’un fœtus en siège complet.
passe par les tubérosités ischiatiques, concerne le détroit inférieur et Figure 2-7 Diamètre transverse médian. Mesure sur une coupe
oblique de 3 mm en pondération T1 en écho de gradient.est peu utilisé en pratique quotidienne.
Reconstruction volumique en 3D surfacique du contenu
utérin. Elle permet de visualiser la présentation fœtale (Figure 2-5),
mais ne donne pas d’information sur l’existence d’anomalies sque- réalisées les séquences dans un plan oblique pour le diamètre
translettiques fœtales. verse médian et dans un plan axial pour le diamètre bi-épineux. La
durée totale de l’examen est d’environ 15 minutes.
Obtention des mesures. Comme pour la tomodensitométrie,IRM
l’examen débute par une mesure du diamètre promonto-rétro-pubien
La pelvi-IRM a l’avantage d’être non irradiante, de visualiser net- sur une coupe sagittale pondérée en T2 (Figure 2-6). Le diamètre
tement les tissus mous pelviens et de pouvoir donner une informa- transverse médian (Figure 2-7) est mesuré dans le plan
perpendicution volumétrique sur le fœtus [5, 6]. laire au diamètre promonto-rétro-pubien, passant par le milieu de
Conditions techniques d’examen. La patiente est installée en celui-ci. Puis le diamètre bi-épineux (Figure 2-8) est obtenu dans un
décubitus dorsal, avec une antenne superficielle. Les séquences plan axial strict.
habituellement utilisées sont des séquences classiques fast ou turbo Reproductibilité des mesures. Les mesures de pelvi-IRM ont
spin echo en pondération T2 et fast field echo en pondération T1. une bonne reproductibilité intra-observateur, mais il peut exister une
Les deux pondérations apportent le même type d’informations bio- variabilité interobservateur allant jusqu’à 5 mm. Les cliniciens
métriques. Pour débuter, on propose une séquence sagittale TSE T2 doivent être conscients de cette limite pour ne pas prendre de
déciavec des coupes de 3 mm d’épaisseur espacées de 1 mm. Puis sont sion obstétricale dans cette zone d’incertitude [7].PELVIMÉTRIE 27
– diamètre bi-épineux : 100 mm ;
– diamètre transverse médian (TM) : 125 mm.
Le calcul de l’indice de Magnin (somme du diamètre transverse
médian et du diamètre promonto-rétro-pubien, normalement
supérieure à 230 mm) est parfois utilisé [12].
INFORMATIONS APPORTÉES
ET MODIFICATIONS DE LA PRISE EN CHARGE
Les données apportées par la pelvimétrie ne sont qu’indicatives et
ne permettent d’estimer qu’une probabilité de mode de délivrance.
La visualisation du fœtus en scanopelvimétrie n’apporte qu’une
information sur la présentation, mais ne permet pas d’en détailler le
squelette.
Figure 2-8 Diamètre bi-épineux. Mesure sur une coupe axiale de
3 mm en pondération T1 en écho de gradient.
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l’éva3. PARSONS MT, SPELLACY WN. Prospective randomized study of
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7. KORHONEN U, SOLJA R, LAITINEN J et al. MR pelvimetry measure-– le diamètre transverse médian (voir Figures 2-2, 2-3 et 2-7) ;
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Gynecol, 2013, 209 : 431.e1-431.e8.NORMES
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prognosis of cephalo-pelvic disproportions. Application in 300 cases
Les limites basses du bassin obstétrical normal sont : of pelvic contraction]. J Gynécol Obstét Biol Reprod (Paris), 1975,
– diamètre promonto-rétro-pubien (PRP) : 105 mm ; 4 : 975-987.Chapitre 3
Imagerie du placenta
Anne-Élodie MILLISCHER, Jean-Philippe BAULT, Pascale SONIGO et Laurent SALOMON
Le placenta est un organe complexe, composé d’éléments cellulaires placentaires. La recherche en IRM fonctionnelle se développe de plus
spécifiques, qui régule les échanges entre la circulation maternelle et en plus, afin de quantifier la fonctionnalité placentaire et de dépister
fœtale. Son développement assure les fonctions de barrière immuni- précocement une insuffisance de perfusion supposée à l’origine de
taire, d’échanges nutritifs et d’équilibres endocriniens. Son fonctionne- nombreuses pathologies fœtomaternelles.
ment est encore mal connu et sa physiologie fait actuellement l’objet de Après quelques rappels anatomiques et techniques, l’objectif de
nombreuses recherches. L’imagerie est un point clef de l’exploration ce chapitre est de préciser le rôle de l’imagerie dans la prise en
placentaire, même si cet organe est souvent sous-estimé en pratique charge de ces différentes pathologies.
échographique quotidienne de première ligne. L’interprétation de la
structure placentaire est cependant bien souvent imprécise du fait des
caractéristiques du placenta. D’abord, le placenta est un organe provi- DÉVELOPPEMENT ET PHYSIOLOGIE
soire, à durée de vie courte, qui présente, de manière physiologique, DU PLACENTA
des phénomènes de sénescence en cours de grossesse. Le placenta
représente une surface d’échange maternofœtale considérable et large- Développement placentaire
ment surdimensionnée, pour des raisons de « survie ». Les lésions
doivent être importantes et diffuses pour en modifier le Le placenta est issu du trophoblaste qui s’est divisé en
cytotrofonctionnement : 25 à 30 p. 100 du volume placentaire peuvent être phoblaste (couche cellulaire interne) et syncytiotrophoblaste
concernés sans conséquences fœtales majeures. Néanmoins, passé un (couche cellulaire externe). Lors de l’implantation embryonnaire,
certain seuil de réduction de la surface d’échange, une insuffisance les cellules du syncytiotrophoblaste s’infiltrent entre les cellules
placentaire avec retentissement fœtal se développera. Enfin, l’anato- épithéliales de la muqueuse utérine, induisant leur apoptose pour
mopathologie reste souvent imprécise. En effet, les corrélations anato- pénétrer dans l’endomètre. Le cytotrophoblaste consiste en une
mopathologie-imagerie peuvent être discordantes dans la définition et couche irrégulière de précurseurs cellulaires ovoïdes, située
imméla signification des lésions. Un même aspect en imagerie peut corres- diatement sous le syncytiotrophoblaste (Figure 3-1).
pondre à des lésions histologiques différentes. De même, les anomalies L’activité lytique du syncytiotrophoblaste érode les capillaires de
fonctionnelles les plus graves n’ont pas toujours de traduction icono- l’endomètre, ce qui permet au sang maternel de s’engouffrer dans ces
graphique. lacunes. Le syncytiotrophoblaste se développe autour de ces capillaires
Outre la chorionicité, l’échographie dépiste les pathologies vascu- maternels, établissant un réseau artériel et un système de drainage
veilaires (hématomes, thromboses), les tumeurs (chorio-angiome, cho- neux (Figure 3-2). Il est dépourvu d’antigènes classiques
d’histocomriocarcinome) et suspecte les anomalies d’insertion trophoblastique patibilité et ne suscite donc pas de réaction immunitaire de rejet de la
(placenta accreta, percreta). Les atteintes placentaires liées aux infec- part de l’organisme maternel. Il possède déjà une fonction endocrine à
tions fœtomaternelles seront souvent l’objet d’analyse histologique au type de sécrétion d’hormone chorionique gonadotrophique (hCG).
décours de la délivrance. L’IRM visualise parfaitement bien le Au cours du troisième mois, seules les villosités placentaires en
placenta au cours des explorations fœtales. Cependant, en routine, regard du pôle embryonnaire (caduque basale) persistent : le
chol’IRM s’avère dédiée au placenta uniquement pour des indications rion, à ce niveau, prend le nom de chorion villeux qui est à l’origine
limitées. Celles-ci se résument au bilan d’anomalies d’insertion de l’entité placentaire. Ailleurs, les villosités dégénèrent et le
choplacentaire, d’exploration de tumeurs placentaires et d’hématomes rion devient lisse, sans villosité, ni échange (Figure 3-3).IMAGERIE DU PLACENTA 29
Anatomie et localisation placentaire
Le placenta est un organe unique, se présentant comme un disque
arrondi ou ovalaire d’environ 22 cm de diamètre et 2,5 cm
d’épaisseur centrale, présentant deux faces : la première fœtale (plaque
choriale) et la seconde maternelle (plaque basale). Dans les placentas
matures, des thromboses sous-choriales sont fréquentes sous
l’amnios, visibles sous forme de plages nacrées. Le cordon
ombilical présente le plus souvent une insertion centrale, avec des
vaisseaux en continuité avec ceux des villosités placentaires. La plaque
basale est composée de lobules vascularisés, appelés villosités
choriales, qui présentent une surface lisse et parfois un piqueté blanc fait
de calcifications (5 p. 100) (Figures 3-4 et 3-5). Ces villosités sont
immergées dans le sang maternel et absorbent les nutriments et les
produits métaboliques.
Afin d’apprécier indirectement le bien-être fœtal en fonction de la
maturité placentaire, Grannum et Hobbins ont proposé en 1982, une
classification échographique du placenta en quatre grades (Figure 3-6).
Figure 3-1 Schéma illustrant la situation du cytotrophoblaste et L’insertion placentaire par rapport au col évolue au cours de la
du syncytiotrophoblaste. (Modifié d’après Z Bowman, Amirsys Inc. grossesse. Avant 20 semaines, un très grand nombre de placentas
Salt Lake City.) sont bas insérés, leur extrémité inférieure atteignant ou recouvrant le
Figure 3-2 Schéma illustrant le syncytiotrophoblaste qui entoure les lacunes de sang
maternel. (Modifié d’après Z Bowman, Amirsys Inc. Salt Lake City.)
5
1
2 6
3 7
8
4
Figure 3-3 Schéma illustrant l’accolement des caduques. (1) Caduque basilaire ; (2) caduque
pariétale ; (3) caduque ovalaire ou réfléchie ; (5) chorion villeux ; (6) chorion lisse ; (7) caduques
réfléchie et pariétale fusionnées ; (8) cavité amniotique. (Modifié d’après embryology.ch.)30 IMAGERIE DU PLACENTA
Figure 3-4 Anatomie du placenta normal. (Modifié d’après Z Bowman, Amirsys Inc. Salt Lake City.)
Figure 3-5 Pièce anatomopathologique d’un placenta normal. a) Plaque choriale (fœtale). b) Plaque
basale (maternelle). (Remerciements au Dr B. Bessières.)
col, du fait d’une surface placentaire relativement plus grande que le élevé (500 ml/min) et influencé par différents facteurs, tels que la
volume utérin (plicatures, bourrelets et insertions basses). Moins de volémie, la tension artérielle et les contractions utérines.
5 p. 100 resteront bas insérés à terme. Du côté fœtal, le sang désoxygéné arrive dans les villosités
choAprès 20 semaines, le placenta semble « migrer » en s’éloignant riales par deux artères ombilicales et repart, oxygéné, par une veine
du col, ce phénomène étant lié à un taux de croissance plus rapide de ombilicale. La pression sanguine est de 50 mmHg dans les artères
l’utérus en fin de grossesse et au développement du segment infé- ombilicales, de 30 mmHg dans les villosités et de 20 mmHg dans la
rieur parfois tardivement au troisième trimestre. D’autre part, il veine ombilicale.
existe une régression des villosités en zone de faible vascularisation Du côté maternel, le sang oxygéné, provient des artères utérines et
(col et segment inférieur), qui explique bien l’asymétrie d’implanta- est injecté dans les chambres intervilleuses (Figure 3-7) par les
tion du cordon en cas d’insertion initialement basse du placenta (cor- artères spiralées (80 à 100 mmHg). Dans les chambres
intervildon bas implanté, voire insertion vélamenteuse, voir « Anomalies de leuses, la pression est de 10 mmHg.
l’insertion placentaire du cordon »). La barrière placentaire répond aux besoins d’échanges gazeux
(O et CO ), nutritifs (glucose, acides aminés, protéines, vitamines,
2 2
stéroïdes, électrolytes et IgG maternels en fin de grossesse) etCirculation placentaire
assure les fonctions d’épurations (urée, bilirubine libre...). Le
La circulation placentaire met en commun la circulation fœtale et placenta a également une fonction endocrine (nombreux facteurs
maternelle, par l’intermédiaire de la barrière placentaire. Le débit est de croissance).IMAGERIE DU PLACENTA 31
Grade 0 Grade I
Grade II Grade IIIa
Figure 3-6 Classification de Grannum. Corrélation entre grades (a) et images échographiques (b-e).
Dans le grade 0 (b), la plaque choriale est lisse et le placenta est homogène. Dans le grade I (c), la plaque
choriale est légèrement ondulée et quelques zones échogènes sont visibles au sein du placenta. Dans le
grade II (d), la plaque choriale est nettement ondulée, des zones échogènes sont visibles dans le placenta et
ont une disposition linéaire près de la plaque basale. On note un début de cloisons placentaires. Dans le
grade III (e), la plaque basale est échogène et des cloisons échogènes vont de la plaque choriale à la plaque
basale. Des calcifications sont visibles au sein du placenta. (a, Modifié d’après Nessmann C, Larroche JC.
Atlas de pathologie placentaire. Paris, Masson, 2001.)
culaires physiologiques, donnant lieu à de multiples calcifications,IMAGERIE DU PLACENTA NORMAL
illustrées par la classification de Grannum (voir Figure 3-6). L’exa-ET VARIANTES ANATOMIQUES
men se fait à l’aide d’une sonde convexe (3,5 MHz) pour la plupart
des localisations. L’exploration peut se faire par voie vaginale (sondeÉchographie-Doppler [1]
de 7 à 12 MHz), lorsque le placenta est bas inséré (placenta prævia),
Cette technique de dépistage se fait en première intention pour afin de déterminer sa position par rapport au col. Cela permet aussi
l’étude de la localisation, notamment par rapport au col utérin, de la d’optimiser la différenciation entre myomètre et placenta et le rapport
taille et de la morphologie du placenta. Il apparaît sous forme d’une avec la séreuse vésicale, en cas de suspicion d’anomalie d’insertion
masse hyperéchogène par rapport au myomètre (Figure 3-8) et initia- (placenta accreta). L’exploration des placentas prævias avec la sonde
lement relativement homogène. Le placenta devient progressivement 12 MHz, par voie transpariétale, est plus dépendante de la corpulence
hétérogène au cours de la grossesse, en raison des remaniements vas- maternelle.32 IMAGERIE DU PLACENTA
1
2
33 3
Chambre
intervilleuse
Figure 3-7 Schématisation d’une villosité choriale. Unité structurelle et fonctionnelle du placenta. Mise en
évidence de la chambre intervilleuse, où se font les échanges maternofœtaux. (1) Artère ombilicale ; (2) veine ombilicale ;
(3) capillaires fœtaux. (Modifié d’après embryology.ch.)
Les recommandations du Comité national technique
d’échographie (avril 2005) concernant l’étude du placenta incluent :
– au premier trimestre, la description du trophoblaste ;
– au deuxième trimestre, l’aspect du placenta et sa localisation (à
signaler et à décrire s’il est bas inséré).
IRM
L’innocuité de l’IRM fœtoplacentaire est établie, et l’IRM fœtale
se pratique maintenant depuis plus d’une vingtaine d’années, avec
des séquences d’acquisition rapide. Concernant la pathologie
placentaire, l’IRM est performante, offrant un champ de vue large,
une exploration exhaustive grâce à l’acquisition multiplanaire et,
enfin, une très bonne résolution en contraste. Ainsi cet examen est-il
souvent indiqué pour les pathologies concernant les localisations
placentaires fundiques ou postérieures. Enfin, ce type d’imagerie
n’est pas tributaire de la position fœtale ou du morphotype de la
patiente.
Les séquences utilisées sont réalisées afin de diminuer au
maximum le débit d’absorption spécifique (DAS) avec des
champs de vue adaptés, des matrices de 256 sur 224 et des angles
de bascule limités. Les antennes utilisées sont des antennes de
Figure 3-8 Placenta normal en échographie au deuxième trimestre. surface (corps ou cardiaque). Contrairement aux indications pour
a) Placenta (P) d’insertion postérolatérale plus échogène et compact que le
pathologies fœtales, la vessie ne doit jamais être vide pour
visuamyomètre (M). Le liseré rétroplacentaire est bien visible (flèches noires).
liser le liseré de la séreuse vésicale en hyposignal en T2 [2]. LesLa plaque choriale est lisse et le placenta est relativement homogène.
protocoles utilisés sont fondés sur des acquisitions ultrarapidesb) Écho-Doppler énergie. Vaisseaux de la plaque basale (versant
maternel), avec un flux à faibles résistances, provenant des artères spiralées, et permettant d’obtenir une bonne délimitation des structures
anatovaisseaux de la plaque choriale (versant fœtal) circulant en surface. miques en pondération T2/T1 (SSFP) ou T2 (SSFSE, HASTE) ouIMAGERIE DU PLACENTA 33
près de la date d’accouchement, en accord avec l’équipe
obstétricale, pour éviter la stagnation prolongée du
produit de contraste dans le liquide amniotique [5].
Variantes anatomiques [6, 7]
Placenta à masses multiples (5 à 6 p. 100)
Placenta bilobé. La masse placentaire est composée
de deux lobes, globalement de même volume, et
séparés par un fin pont de parenchyme placentaire. Le
cordon peut s’insérer uniquement sur l’un des deux
lobes, l’autre lobe lui étant relié par des vaisseaux
intramembranaires (placenta bipartita). Par ailleurs, le
cordon peut se diviser dans les membranes en deux
segments venant s’insérer chacun sur une masse
placentaire (placenta duplex). Le risque est la rupture
des vaisseaux allant d’un lobe à l’autre (Figure 3-10).
Placenta succenturiate. Il existe une masse
principale avec un ou plusieurs petits lobes (cotylédons)
aberrants qui lui sont reliés par des vaisseaux. Ces lobes sont
souvent infarcis ou involués (Figure 3-11).
Les complications sont essentiellement liées à la
fragilité des vaisseaux intramembranaires, entraînant des
infarctus par thromboses, susceptibles de donner des
retards de croissance ou des anomalies de la délivrance
par rétention d’un cotylédon. Ces anomalies sont à
signaler à l’équipe obstétricale.
Placenta extrachorial (3 à 25 p. 100)
Il est défini par une plaque choriale plus petite que la
plaque basale, entraînant un débord de tissu placentaire.
Les membranes s’insèrent à l’intérieur de la périphérie
du disque placentaire, plus ou moins près du cordon,
réduisant le trajet visible des vaisseaux allantochoriaux.
La forme la plus sévère est le placenta circumvallata où
Figure 3-9 Placenta normal en IRM. a) Coupe sagittale HASTE en pondération T2. le placenta présente un bourrelet saillant, autour d’une
Le placenta (étoile) est en signal intermédiaire en T2, hétérogène avec des multiples
plaque choriale réduite. Une artère ombilicale uniquelacunes en hyposignal en T2, en rapport avec la présence de vaisseaux. Le liseré
est souvent associée à cette anomalie (Figure 3-12). Lesrétroplacentaire (flèches), hypo-intense, est difficile à discerner. b) Coupe sagittale,
principales complications sont la rupture prématuréeSSFP (steady state free precession). Le placenta est de signal intermédiaire, plus
homogène qu’en pondération T2. Le liseré rétroplacentaire (flèches) est mieux visualisé. des membranes et l’hémorragie. L’étiopathogénie
évoquée serait des antécédents de gestes endo-utérins
chirurgicaux, tels que les curetages.
de rechercher une composante hémorragique en écho de gradient
IMAGERIE DES PATHOLOGIES PLACENTAIRESen T1 (SPGR, Flash).
Le placenta normal présente un signal intermédiaire, voire un
Pathologies vasculaireshypersignal en T2 et un hyposignal en T1 (Figure 3-9). Des séquences
en diffusion (DAS : 0,1 W/kg) peuvent être utilisées.
Thromboses sous-choriales et intervilleuses
Enfin, la vascularisation placentaire demeure un centre d’intérêt
majeur, encore mal connu. Ainsi les techniques d’exploration fonc- Les lacunes placentaires, avasculaires, de petite taille, uniques ou
tionnelle sont-elles en cours de développement, afin de comprendre au multiples, parfois confluentes, sont d’aspect classique et non
pathomieux cette physiologie, incluant les séquences ASL (arterial spin logiques aux deuxième et troisième trimestres (à partir du grade II de
labelling), et BOLD (blood oxygenation level dependent). En raison la classification de Grannum, voir Figure 3-6) ; elles correspondent
du principe de précaution, l’injection de gadolinium reste encore à de petites thromboses intervilleuses et/ou sous-choriales.
confidentielle du fait du manque de données sur son impact sur le La thrombose sous-choriale devient pathologique (Figure 3-13)
fœtus humain. Cependant, plusieurs études ont suggéré un intérêt cer- lorsqu’elle est massive et constitue un hématome, paraissant séparer
tain des séquences injectées pour augmenter le contraste entre la plaque choriale du parenchyme sous-jacent. Cette pathologie reste
placenta et myomètre, ce qui est utile pour l’analyse des anomalies rare et doit faire rechercher des anomalies de la coagulation
materd’insertion placentaire [3, 4]. En pratique, l’injection de gadolinium nelle. Les conséquences fœtales peuvent être la mort in utero, la
prépeut donc être utile dans certaines situations, mais doit se faire au plus maturité et le retard de croissance intra-utérin.34 IMAGERIE DU PLACENTA
Figure 3-10 Placenta bilobé, bipartita. a et b)
Échographie du deuxième trimestre, sans (a) et avec Doppler (b). Le
placenta est partagé en deux masses de tailles égales. Le
cordon est inséré sur l’une des masses (b) et l’autre lobe est
relié par des vaisseaux intramembranaires. c) IRM à 30 SA,
coupe axiale, séquence HASTE pondérée en T2, dans un
contexte de retard de croissance in utérin. Placenta
bipartita, le cordon (flèche) s’insère sur la masse placentaire
postérieure. (a et b, Remerciements au Dr J.-P. Bault.)
Figure 3-11 Placenta à masses multiples : placenta
succenturiate. a et b) Échographie avec Doppler, coupes axiale
(a) et oblique (b). c) Pièce anatomopathologique.
(Remerciements aux Dr J.-P. Bault [a et b] et B. Bessières [c].)IMAGERIE DU PLACENTA 35
Normal
Circummarginata
Circumvallata
a
Figure 3-12 Placenta extrachorial. a) Schéma montrant les différents stades de placentas extrachoriaux.
b) Échographie au troisième trimestre. Replis amniotiques (flèche blanche) en périphérie du placenta. c) Pièce
anatomopathologique d’un placenta extrachorial. Les replis amniotiques (flèches noires) sont bien mis en
évidence. (Remerciements aux Dr J.-P. Bault [b] et B. Bessières [c].)
Figure 3-13 Thrombose sous-choriale. a et b) IRM, coupes sagittales pondérées en T2 (a) et en T1 avec saturation du signal
de la graisse (b). Lésion triangulaire (flèche) s’étendant depuis la plaque choriale jusqu’à la plaque basale. c) Corrélation
anatomopathologique.36 IMAGERIE DU PLACENTA
a b c
Figure 3-14 Différents types d’hématomes placentaires. Placenta
(étoile), hématome en rouge. a) Hématome rétroplacentaire. b)
Hématome sous-chorial. c) Hématome sous-amniotique. (Modifié d’après
Nguyen D, Nguyen C, Yacobozzi M et al. Imaging of the placenta with
pathologic correlation. Semin Ultrasound CT MR, 2012, 33 : 65-77.)
Hématomes placentaires
L’hématome placentaire (Figure 3-14) est une pathologie
fréquente, entraînant des accouchements prématurés et des fausses Figure 3-16 Kyste sous-amniotique. Échographie réalisée au
precouches spontanées. L’incidence des hématomes placentaires est de mier trimestre. (Remerciements au Dr J.-P. Bault.)
4 à 22 p. 100 au premier trimestre. Ces derniers se présentent sous
forme de collection « en croissant », d’abord hypo- ou iso-échogène
au placenta la première semaine, puis hypo-échogène entre la
première et la deuxième semaine et enfin anéchogène au-delà de sous l’amnios, pouvant parfois saigner et mimant alors un hématome
2 semaines. L’étude en Doppler ne met en évidence aucun flux. On sous-amniotique (Figure 3-16). Ces lésions sont sans conséquence.
distingue trois types d’hématomes placentaires en fonction de leur L’hématome rétroplacentaire (43 p. 100) (Figure 3-17) se situe à
localisation : rétroplacentaire (forme la plus grave), sous-chorial et la partie postérieure du placenta. C’est une hémorragie secondaire à
sous-amniotique. L’IRM n’est pas indiquée pour le bilan d’héma- la thrombose et/ou à la rupture d’artères utéroplacentaires, collectée
tome placentaire suspecté, à l’exception des localisations posté- ou en nappe, qui se constitue entre l’utérus et le placenta. Lorsqu’ils
rieure ou fundique, ou si la composante hémorragique est difficile à sont aigus et massifs, ces hématomes entraînent un décollement
individualiser du placenta. Son large champ de vue permet de préci- brutal du placenta, ne laissant aucune empreinte sur la face
materser la topographie du saignement et éventuellement de le dater. nelle du placenta. Seul l’obstétricien fait le diagnostic lors de la
L’hématome sous-chorial (57 p. 100) (Figure 3-15) se développe délivrance. Il peut survenir au cours d’une grossesse normale
entre le chorion et l’endomètre. Il fragilise les membranes et (2,2 p. 100), mais est 3 à 4 fois plus fréquent dans la pré-éclampsie,
entraîne un certain risque infectieux. lors d’un traumatisme maternel ou dans un contexte de toxicomanie
(cocaïne). Les conséquences, catastrophiques, peuvent être uneL’hématome sous-amniotique est exceptionnel, localisé entre
l’amnios et le chorion. On peut rencontrer des kystes cytotrophoblas- souffrance hypoxo-ischémique aiguë, voire le décès fœtal et, chez
tiques (car bordés de tissu cytotrophoblastique), qui se développent la mère, une coagulation intravasculaire disséminée. La découverte
Figure 3-15 Hématome sous-chorial. a) Échographie
au premier trimestre. Hématome sous-chorial (marqué par
des croix). b et c) IRM à 22 SA, plan sagittal. L’hématome
sous-chorial (flèche épaisse) est iso-intense au placenta
(flèche fine) en HASTE pondérée en T2 (b) ; il présente un
hypersignal périphérique en pondération T1 3D (flèche
épaisse) (c). (a, Remerciements au Dr J.-P. Bault.)IMAGERIE DU PLACENTA 37
Figure 3-17 Hématome rétroplacentaire. a) Échographie du troisième trimestre (l’hématome est
indiqué par des flèches). b) Corrélation anatomopathologique. (a, Remerciements au Dr J.-P. Bault.)
d’un hématome placentaire nécessite une surveillance évolutive caryotype fœtal est normal, avec une prépondérance de caryotypes
extrêmement rigoureuse. féminins. Dans certains cas, le fœtus présente un retard de
croissance intra-utérin isolé ou des anomalies caractéristiques du
syndrome de Wiedemann-Beckwith. La dysplasie mésenchymateuse du
Pathologies tumorales
placenta peut être associée à un hamartome mésenchymateux
hépatique.Dysplasie mésenchymateuse [8]
Cette anomalie est rare. Elle comporte habituellement une
hyperChorio-angiome [7]
trophie placentaire avec un aspect pseudo-molaire focal du
parenchyme et des malformations des vaisseaux allantochoriaux. Le Le chorio-angiome est une tumeur bénigne, rare (1 pour
placenta est très épais (5 à 10 cm) et hydropique (Figure 3-18). Le 4 000 grossesses), correspondant à une malformation vasculaire à
Figure 3-18 Dysplasie mésenchymateuse du placenta. Coupes échographiques à 16 SA (a), à 28 SA (b) et à 37 SA
(c). Le placenta est épais et présente de nombreuses formations anéchogènes localisées. d) Pièce anatomopathologique.
Formations kystiques expliquant l’aspect pseudo-molaire. (Remerciements aux Dr C. Allouche [a-c] et B. Bessières [d].)38 IMAGERIE DU PLACENTA
Figure 3-19 Chorio-angiome. Vues échographiques au deuxième trimestre avec (a et c) et sans (b) étude en Doppler couleur. Mise en évidence, au
sein du placenta, d’une volumineuse masse hypo-échogène et très vascularisée. (Remerciements au Dr J.-P. Bault.)
type de shunt artérioveineux, parfois considérée comme un hamar- Maladies trophoblastiques gestationnelles
tome (Figure 3-19), dont seules les formes volumineuses peuvent
La maladie trophoblastique gestationnelle (MTG) et les tumeursêtre repérées. Dépistée le plus souvent au deuxième trimestre,
trophoblastiques gestationnelles persistantes (TTP) représentent unl’aspect échographique est celui d’une tumeur inhomogène,
hypergroupe hétérogène de maladies rares.échogène, plutôt d’aspect dense, assez bien limitée, arrondie ou
En accord avec les recommandations OMS 1983, CNGOF, INCa-polycyclique, soulevant la plaque choriale et fréquemment située
HAS avril 2010, elles comprennent les formes suivantes.près de l’insertion cordonale. En Doppler couleur, il existe une
• Môle hydatiforme : forme bénigne (1/1 000 à 1/3 000). C’est uneimportante vascularisation artérioveineuse. Lorsque la tumeur est
hyperplasie trophoblastique kystique, survenant dans un contexte devolumineuse, elle peut déformer la plaque basale. La tumeur peut
métrorragies. L’incidence augmente avec l’âge maternel, survenantêtre unique ou multiple, parfois pédiculée à la masse placentaire.
souvent au cours de grossesses successives. Les -hCG sont 10 àPour le fœtus, la tumeur se comporte comme une fistule
artériovei200 fois la normale, pour l’âge gestationnel attendu. L’échographieneuse et peut entraîner une insuffisance cardiaque, une anasarque et
montre un gros placenta, occupant une grande partie de la cavité uté-la mort in utero. La surveillance fœtale visera à surveiller les signes
rine, d’aspect hyperéchogène, hétérogène, avec des zones anécho-d’anémie fœtale (étude des vitesses dans l’artère cérébrale
gènes « en tempête de neige » (Figure 3-20). Le plus souvent, il n’ymoyenne) avec transfusion in utero si nécessaire. Le pronostic fœtal
est d’autant plus mauvais que la taille est supérieure à 4 cm, que le a ni cavité ovulaire, ni structure embryonnaire visible. Les ovaires
chorio-angiome est parafuniculaire et très vascularisé. sont souvent multikystiques (kystes lutéaux). Les complications
sont l’envahissement du myomètre et des tissus avoisinants. Un cho-Les complications maternelles sont possibles, mais plus rares, et
riocarcinome peut se développer entre quelques semaines et plu-ne se voient que dans les grosses tumeurs : métrorragies,
hydramnios, toxémie. sieurs années.
Figure 3-20 Môle hydatiforme dans une grossesse gémellaire bichoriale bi-amniotique. Vues échographiques (a et b) à 15 SA montrant le
placenta normal de l’un des jumeaux (b, flèche) et la môle hydatiforme complète de l’autre jumeau. Le placenta est constitué de nombreuses formations
kystiques, réalisant un aspect en rayon de miel. La coupe IRM sagittale pondérée en T2 BTFE (c) montre l’épaississement et le caractère très hétérogène
du placenta pathologique par rapport au placenta normal (flèche). (Remerciements au Dr C. Garel.)IMAGERIE DU PLACENTA 39
L’examen cytogénétique des môles permet de distinguer : de curetage ou d’intervention chirurgicale, des synéchies, des
myomes sous-muqueux ou des malformations utérines [7].– les môles complètes : elles occupent toute la cavité utérine et
sont d’origine androgénique. Le caryotype est diploïde, d’origine
uniquement paternelle (monosomie uniparentale d’origine Anomalies d’épaisseur et de diamètre
paternelle XX ou XY). Elles sont à risque de persistance et de
dégéLe poids du placenta est variable et souvent corrélé au poids du
nérescence (10 à 20 p. 100) ;
fœtus. Cependant, il existe des situations où l’épaisseur du placenta
– les môles partielles : le caryotype est triploïde, associant les
est associée à une pathologie fœtale.
deux génomes maternel et paternel (69,XXX ou 69,XXY) avec
Avant toute description pathologique, il convient d’apprécier
fœtus polymalformé, le plus souvent. Elles sont à risque de
persisl’épaisseur du placenta, en fonction de la quantité de liquide
amniotance et dégénérescence (3 p. 100).
tique. En effet, il est classique de trouver un placenta « en boule » en
Toutes les môles hydatiformes sont sécrétantes, permettant une
cas d’anamnios et un « placenta étalé » en cas d’hydramnios.
surveillance biologique, post-thérapeutique (curetage 
chimiothé• Placenta « trapu » ou « placentomégalie » : forme de placenta à
rapie), hebdomadaire, sous contraception efficace, jusqu’à la
négatila fois très épais (> 5 cm) et petit (10 à 12 cm de diamètre)
vation des taux.
(Figure 3-21). Il doit être identifié dans le compte rendu
échogra• Tumeurs trophoblastiques gestationnelles persistantes : elles
phique, car il est souvent associé à une pathologie vasculaire
placenregroupent les tumeurs trophoblastiques à fort potentiel métastatique,
taire, entraînant un retard de croissance intra-utérin, un diabète, une
se caractérisant par la persistance de trophoblaste actif (sécrétion
anémie fœtale, une infection ou des anomalies chromosomiques.
d’hCG) 1 à 2 mois après une gestation : 60 p. 100 des cas après une
• Placenta « membranacea » ou « diffus » : placenta très étalé et
môle, 10 p. 100 après une grossesse extra-utérine, 30 p. 100 après une
mince, pratiquement dépourvu de membranes libres. Le risque fœtal
interruption médicale volontaire de grossesse. On distingue quatre
est le retard de croissance intra-utérin, la prématurité et la mort
principaux types histologiques : la môle invasive, le choriocarcinome,
fœtale in utero (MFIU). Une surveillance des Dopplers utérins devra
la tumeur du site d’implantation, les tumeurs épithélioïdes. Ces
être régulièrement réalisée.
formes ne peuvent pas se différencier par l’imagerie, que ce soit en
échographie ou en en IRM. La suspicion diagnostique se fait :
Anomalies d’implantation
– soit sur une augmentation anormale du taux d’hCG, 1 mois
Placenta prævia après l’évacuation par aspiration d’une môle ;
– soit sur la découverte échographique suivant l’année d’un Cette anomalie est définie par une insertion basse du placenta sur
accouchement normal ou d’un avortement, dans un contexte de le segment inférieur de l’utérus, à moins de 2 cm de l’orifice interne.
métrorragies inexpliquées, d’une masse hyperéchogène endomé- Il peut recouvrir partiellement ou complètement le col. Il existe deux
triale, hypervascularisée en Doppler couleur. Une biopsie pourra types de classification (Figure 3-22).
être réalisée, par voie transcervicale ; Une localisation placentaire basse est fréquente en début de
gros– soit sur la découverte de métastases cérébrales ou pulmonaires. sesse (25 p. 100) avant 20 SA. Compte tenu du développement du
Un bilan d’extension (IRM pelvienne et tomodensitométrie tho- segment inférieur, le pourcentage est réduit à 1 p. 100 aux deuxième
raco-abdomino-pelvienne), devra être réalisé pour classer cette et troisième trimestres. Sa prévalence augmente avec l’âge maternel
lésion selon la classification FIGO 2000. et avec le nombre de césariennes.
L’échographie abdominale est habituellement suffisante pour le
diagnostic de placenta prævia avec une sensibilité de 93 à 97 p. 100.Anomalies de configuration du placenta
L’échographie endovaginale permet un diagnostic plus précis, sans
Ces anomalies sont fréquentes et concernent environ 15 p. 100 morbidité majeure en dehors d’un risque théorique de rupture
prédes grossesses normales à terme, résultant d’un défaut d’implanta- maturée des membranes [9, 10]. L’IRM présente peu de valeur
ajoution ou d’une anomalie de la localisation placentaire. Certaines alté- tée pour ce diagnostic, à l’exception de localisation placentaire
rations de l’endomètre en seraient à l’origine, comme des séquelles postérieure.
Figure 3-21 Placenta en boule au deuxième trimestre. a) Échographie montrant une
hypertrophie placentaire, discrètement hétérogène. b) IRM, séquence HASTE, montrant un placenta petit et
épais, « trapu », de signal hétérogène. (Remerciements au Dr M. Brasseur.)40 IMAGERIE DU PLACENTA
Placenta
1
Myomètre
1
2
Accreta Increta Percreta2
Figure 3-23 Schéma des différents degrés d’invasion placentaire
au sein du myomètre.
3
âge maternel avancé [12]. Son incidence aurait significativement
augmenté ces trois dernières décennies en raison de l’augmentation des
3
césariennes [13, 14]. Le placenta accreta expose à un risque majeur
d’hémorragie de la délivrance, pouvant aboutir à une hystérectomie
4
d’hémostase dans un contexte de sauvetage maternel. Les autres com-ab
plications sont l’atteinte des organes adjacents, notamment de la
vesFigure 3-22 Placenta prævia : classifications. a) Classification pro- sie, voire la rupture utérine spontanée, entraînant un hémopéritoine
nostique de Denhez. Groupe 1 : le bord supérieur atteint ou dépasse le
massif. Le traitement actuel repose sur l’hystérectomie ou sur un
traimilieu du fond utérin = l’évolution sera toujours favorable par la
migratement conservateur laissant le placenta en place en réalisant, conjoin-tion placentaire. Groupe 2 : le bord supérieur est dans la moitié
supétement ou non, une ligature des artères hypogastriques ou unerieure de l’utérus = faible risque de persistance de l’insertion basse
(moins de 10 p. 100), mais contrôle après le septième mois. Groupe 3 : embolisation utérine. Le rôle de l’imagerie est de dépister les
placenle bord supérieur du placenta est dans la moitié inférieure de l’utérus = tas accreta et de préciser le degré d’infiltration placentaire.
haut risque car le placenta a toute chance de rester bas, voire recouvrant.
Échographie-Doppler du placenta accreta. Divers critères
b) Classification anatomique : (1) placenta latéral : le placenta s’insère
échographiques ont été décrits pour le diagnostic de placenta accretasur le segment inférieur, mais son bord inférieur reste à distance de
l’ori[15, 16]. Ils associent la présence de lacunes hypervasculairesfice interne du col utérin. (2) Placenta marginal : son bord inférieur
approche, sans le recouvrir, l’orifice interne du col de l’utérus. (3) (Figure 3-24), la perte du liseré hyperéchogène entre placenta et
Placenta partiel : son bord inférieur recouvre partiellement l’orifice myomètre (Figure 3-25). L’interruption de la zone hyperéchogène
interne. (4) Placenta recouvrant : il recouvre totalement l’orifice interne entre la séreuse utérine et la paroi vésicale (Figure 3-26) ou la
visualidu col. (Modifié d’après Denhez M, Bouton JM, Engelmann P,
sation de tissu placentaire exophytique en regard de la séreuse utérineDupray DM. [Placental localisation : screening and prognosis.] J
Gynéhétérogène font suspecter une invasion percreta. Les publications ini-col Obstét Biol Reprod, 1981, 10 : 335-347.)
tiales ont rapporté une sensibilité variable de l’échographie entre 50 et
86 p. 100 [15, 17]. La présence de lacunes intraplacentaires
infracentimétriques serait le meilleur signe diagnostique de placenta accreta,Placenta accreta
avec une sensibilité de 86,9 p. 100 et une spécificité de 78,6 p. 100
Le placenta accreta est défini cliniquement par une adhérence
anor[18, 19]. Plusieurs limites de l’échographie doivent être soulignées,
male du placenta à la paroi utérine, générant une absence de clivage au
concernant les localisations placentaires postérieures d’accès difficile,décours de l’accouchement [11]. Cette pathologie est secondaire à une
l’évaluation du degré d’infiltration placentaire (c’est-à-dire percreta)invasion anormale des villosités choriales au sein du myomètre. Cette
ou liées à la présence de lésions myométriales associées (par exemple,pénétration résulte d’une absence plus ou moins localisée de caduque
léiomyomes).basale s’interposant normalement entre le trophoblaste et le
myoIRM du placenta accreta. Le protocole d’étude en IRM reposemètre. On distingue trois types de placenta accreta selon la profondeur
essentiellement sur des séquences fortement pondérées en T2, en échod’envahissement myométrial (Figure 3-23) : accreta, increta,
perde gradient ou en écho de spin, éventuellement complétées par unecreta. Le placenta accreta est le type plus fréquent (60-78 p. 100),
séquence volumique en écho de gradient en T1 sans et avec injection deavec des villosités pénétrant de façon superficielle au sein du
myogadolinium. Les séquences en pondération T2 sont capitales et plusieursmètre, sans extension en profondeur. Dans le placenta increta
(17critères diagnostiques IRM en pondération T2 ont été proposés pour20 p. 100), les villosités envahissent toute l’épaisseur du myomètre
suggérer le diagnostic [20, 21, 22]. Ils associent un aspect hétérogènesans franchir la séreuse. Le placenta percreta (5-20 p. 100) représente
ou « bombant » du placenta sur la séreuse utérine, des bandes sombresla forme la plus sévère, où le tissu placentaire envahit tout le
myoen hyposignal en T2 perpendiculaires à l’interface myomètre-placenta,mètre, avec une extension au-delà de la séreuse et une possibilité
d’extension aux organes adjacents. une interruption du liseré rétroplacentaire avec présence de placenta
Le placenta accreta est une complication rare touchant 1/500 à 1/ exophytique au sein du myomètre ou une extension au-delà de la
2 500 grossesses. Les facteurs de risque sont un placenta prævia séreuse utérine aux organes adjacents (Figures 3-27 et 3-28) [21]. En
(c’est-à-dire bas inséré) retrouvé dans 5 p. 100 des cas, les cicatrices comparaison à l’échographie-Doppler chez dix-neuf patientes,
utérines (par exemple, césariennes itératives, curetage utérin) et un Levine et al. ont conclu que l’IRM était plus performante unique-IMAGERIE DU PLACENTA 41
Figure 3-24 Aspects échographiques d’un placenta accreta au deuxième trimestre. a) Larges lacunes
vasculaires, souvent mieux vues par voie endovaginale. b et c) Étude en Doppler énergie (b) et couleur (c), mettant en
évidence des lacunes vasculaires. d) Étude en Doppler pulsé, mettant en évidence des flux veineux turbulents.
(Remerciements aux Dr J.-P. Bault [a et d] et M. Brasseur [b].)
Figure 3-26 Placenta percreta. Coupe échographique illustrant
l’interface entre la vessie et l’utérus et montrant l’amincissement de la paroi
vésicale en regard du placenta (flèche). (Remerciements au Dr J.-P. Bault.)
Figure 3-25 Aspects échographiques de placentas antérieurs au placenta accreta étaient de 77 et 88 p. 100 et de 96 et 100 p. 100 [14]. La
deuxième trimestre. a) Placenta accreta : en un point montré par les toxicité du gadolinium restant inconnue sur le fœtus, la Société
euroflèches, on note une perte du liseré hypo-échogène (ligne horizontale) péenne de radiologie réserve son utilisation aux cas où le bénéfice
diagentre le placenta et le myomètre qui est de plus en plus fin, avec le terme.
nostique est largement plus important que les risques pour la mère [24].b) Placenta non accreta. Le liseré rétroplacentaire, hypo-échogène, est
L’injection de gadolinium peut donc être utile pour optimiser le diag-présent et continu. (Remerciements au Dr J.-P. Bault.)
nostic, notamment quand l’opérateur a peu d’expérience concernant
cette pathologie rare. L’injection se fera, après 30 SA, au plus près de la
date de délivrance, en accord avec l’équipe obstétricale.ment pour les insertions placentaires postérieures [23]. Malgré
l’absence de consensus sur l’utilisation du gadolinium en cours de
grossesse, l’intérêt potentiel des séquences injectées par rapport aux Pathologies infectieuses du placenta
séquences T2, permettant un meilleur contraste tissulaire entre
myomètre et placenta, a été récemment évalué [14]. Dans une étude rétro- Il existe deux principales voies d’infection : la voie ascendante et
spective incluant quarante-deux patientes, les sensibilités et spécificités la voie hématogène. L’infection peut aussi être liée à un geste invasif
respectives de l’échographie et d’une IRM injectée pour le diagnostic de tel que l’amniocentèse ou la cordocentèse (Figure 3-29).42 IMAGERIE DU PLACENTA
Figure 3-27 Aspects en IRM de placenta prævia accreta à 30 SA. a et b) IRM chez une même patiente. a) Coupe
sagittale, séquence HASTE T2. Bandes sombres en hyposignal en T2 (flèches). b) Aspect typique de placenta
« bombant », polylobé. c) Placenta percreta. Tissu placentaire exophytique, au-delà de la séreuse utérine, infiltrant la
séreuse vésicale, avec perte du liseré en hyposignal en T2 de la paroi vésicale (flèches).
Figure 3-28 Placenta accreta. IRM chez une patiente au terme de 34 SA. a) Coupe sagittale, séquence SSFP
(FIESTA). Le liseré rétroplacentaire (flèche) est mal individualisé et le signal entre le myomètre et le placenta est
difficile à différencier. b) Coupe sagittale, séquence T1 3D avec injection de gadolinium. Le liseré rétroplacentaire est bien
défini (flèches) et il est plus aisé de différencier le tissu placentaire (P) du tissu myométrial (M).IMAGERIE DU PLACENTA 43
Anomalies chromosomiques [7]
Les anomalies chromosomiques observées aux deux derniers
trimestres de la gestation sont associées à des phénotypes fœtaux
caractéristiques, avec parfois des aspects placentaires évocateurs.
Monosomie X. Le placenta est volumineux, pâle et hydropique,
voire pseudo-molaire à l’histologie.
Triploïdie. C’est un accident fréquent de la fécondation, pouvant
évoluer jusqu’aux deuxième et troisième trimestres :
– triploïdie par dispermie : elle comporte deux lots haploïdes de
chromosomes paternels et un lot maternel. L’échographie montre un
placenta épais, multikystique, en « fromage de gruyère » et une
cavité ovulaire de grande taille, contenant un embryon ou un fœtus.
Cet aspect lui vaut l’appellation de môle partielle ou pseudo-môle ;
– triploïdie par digynie : elle comporte deux lots haploïdes
maternels par non-expulsion d’un globule polaire. Il existe une
hypotrophie fœtoplacentaire sévère avec oligo-amnios ;
– trisomies : il n’existe pas de signe spécifique placentaire de la
trisomie 21. Concernant la trisomie 18, on met en évidence une
hypotrophie fœtoplacentaire et, fréquemment, une artère ombilicale
unique.
Placenta et chorionicité (voir Chapitre 20)
Les grossesses gémellaires constituent environ 1 p. 100 des
grossesses, mais participent à 10 p. 100 de la mortalité et morbidité
périFigure 3-29 Schéma des différentes voies de contamination dans natales [25]. La chorionicité est déterminée selon la période de
er eles infections maternofœtales. Flèches vertes : infection ascendante division du zygote, bichorial bi-amniotique (1 -3 jours),
monochoet flèches rouges : infection hématogène. (Modifié d’après Nessmann C, e e erial bi-amniotique (3 -8 jours), monochorial mono-amniotique (8 -
Larroche JC. Atlas de pathologie placentaire. Paris, Masson, 2001.) e e10 jours) et jumeaux conjoints (> 10 jour). Les grossesses
monochoriales exposent les fœtus aux complications de syndrome
transfuseur-transfusé (STT) et à une insertion anormale du cordon
ombilical. En revanche, la fécondation de deux ovocytes et deux
spermatozoïdes formera deux zygotes différents, avec une
chorionicité obligatoirement de type bichorial-bi-amniotique.
La morbidité et la mortalité des grossesses gémellaires sont 3 à
7 fois plus élevées qu’une grossesse singleton et augmentent encore
en cas de monochorionicité et/ou mono-amniotie. C’est pourquoi la
détermination précoce et fiable de la chorionicité est primordiale ;
elle permettra de déterminer la stratégie de prise en charge optimale.
Échographie et grossesse gémellaire (voir Chapitre 20). La
chorionicité est déterminée au mieux par le nombre de masses
placentaires, le sexe fœtal, la membrane amniotique et le signe du lambda
[26]. Ce signe est essentiel pour déterminer le caractère bichorial
d’une grossesse (Figure 3-31). Le lambda est constitué par la
réflexion de l’amnios et de la plaque choriale, accolés l’un à l’autre,
réalisant un pic en forme de lambda. La période optimale d’examen
pour déterminer la chorionicité se situe entre 10 et 14 SA [27]. En cas
de monochorionicité, la membrane amniotique est d’insertion
perpendiculaire au placenta, documentée par le signe du « T » (Figure 3-32).
IRM et grossesse gémellaire. L’étude de la chorionicité a été peu
Figure 3-30 Échographie d’un placenta infecté au deuxième tri- évaluée en IRM. Une étude de Trop et Levine a revu vingt IRM au
mestre. Multiples lésions hyperéchogènes punctiformes témoignant de
terme moyen de 24 SA, visualisant la membrane dans dix-neuf casl’infection maternofœtale.
sur vingt [28]. En effet, l’IRM devient intéressante aux termes plus
avancés (deuxième et troisième trimestres), lorsque la chorionicité
n’a pu être déterminée auparavant. Les larges champs de vue et
Les principales infections rencontrées sont dues au cytomégalo- l’exploration multiplanaire permettraient de « rattraper » le
diagnosvirus, au toxoplasme et au parvovirus B19. L’aspect du placenta est tic, bien qu’il manque une évaluation à grande échelle.
peu spécifique d’un agent infectieux et revêt l’aspect d’un placenta
présentant de multiples lésions punctiformes hyperéchogènes Au total, l’échographie reste la première modalité d’imagerie pour
(Figure 3-30). En cas d’infection par le parvovirus B19, le placenta l’étude des pathologies placentaires. Cependant, l’IRM s’avère être
apparaît hypertrophié, s’intégrant dans un contexte hydropique. largement complémentaire, notamment dans les localisations44 IMAGERIE DU PLACENTA
par l’amnios en expansion. L’échographie ne peut prédire la
longueur cordonale, qui varie considérablement d’un cas à l’autre. En
général, le cordon a la même longueur que le fœtus, atteignant 50 à
60 cm à terme.
Il s’insère au centre du disque placentaire ou de manière variable
par rapport à ce centre. Les différentes insertions sont définies
comme : centrale, paracentrale ou marginale (aux extrémités du
disque placentaire). Dans 1 à 2 p. 100, l’insertion est vélamenteuse :
le cordon chemine entre l’amnios et le chorion, c’est-à-dire dans les
membranes, à une distance plus ou moins grande du placenta
(Figure 3-33). Cette situation est à risque car les vaisseaux ne sont
pas protégés par la gelée de Wharton et peuvent être comprimés et/
ou se rompre.
Imagerie normale du cordon
L’échographie est la principale modalité d’exploration du cordon.
Celui-ci présente un trajet tortueux, apparaît pulsatile et est
facilement repéré dans le liquide amniotique, dès le premier trimestre
(Figure 3-34). Il est également repéré en utilisant le Doppler
couleur. Il est normalement constitué d’une grosse veine autour de
Figure 3-31 Signe du lambda. Échographie dans une grossesse bicho- laquelle s’enroulent deux artères de plus faible calibre. La gelée de
riale bi-amniotique au premier trimestre. Schéma figurant les deux replis :
Wharton entoure ces vaisseaux et est peu échogène. Son calibre estamnios (noir) et plaque choriale (rose), expliquant l’aspect en lambda.
en moyenne de 15 mm en fin de grossesse.
Le repérage de l’insertion cordonale sur le placenta doit être
systématique et se fait plus facilement sur un placenta antérieur ou
latéral. La veine ombilicale se divise rapidement sous la plaque choriale,
correspondant à l’expansion des vaisseaux allantochoriaux. Son
repérage est essentiel pour la cordocentèse.
Le repérage de l’insertion cordonale abdominale chez le fœtus doit
être aussi systématique, afin d’affirmer l’intégrité de la paroi
abdominale. La veine ombilicale se coude et se dirige en haut et à droite,
jusqu’à son trajet hépatique où elle rejoint le carrefour porte. Les deux
artères divergent vers le bas, de part et d’autre de la vessie fœtale.
abc
Figure 3-32 Signe du « T ». Échographie dans une grossesse
monochoriale au premier trimestre. Schéma figurant les deux replis : amnios (noir)
et plaque choriale (rose). Seuls les replis amniotiques se réfléchissent,
expliquant l’aspect en T. (Remerciements au Dr L.-J. Salomon.)
placentaires fundiques et/ou postérieures, pour caractériser et
localiser les hématomes, pour préciser les anomalies placentaires à un
terme avancé. Enfin, toute une imagerie IRM placentaire
fonctionnelle est en train de se développer afin d’éclaircir les pathologies
fœtoplacentaires encore mal connues à ce jour.
Figure 3-33 Schéma des différents types d’insertion du cordon.ANOMALIES DU CORDON [7] a) Insertion paracentrale. b) Insertion marginale. c) Insertion
vélamenteuse. d) Pièce anatomopathologique d’une insertion marginale du
coreLe cordon ombilical se constitue au cours de la 7 semaine envi- don. (a-c, Modifié d’après Nessmann C, Larroche JC. Atlas de pathologie
placentaire. Paris, Masson, 2001 ; d, remerciements au Dr B. Bessières.)ron, lorsque le pédicule embryonnaire et le canal vitellin sont réunisIMAGERIE DU PLACENTA 45
Figure 3-34 Aspects échographiques normaux du cordon ombilical. a et b) Échographies au premier trimestre.
Vues longitudinales du cordon sans (a) et avec (b) étude en Doppler couleur. c et d) échographies au deuxième trimestre.
Vue axiale de l’insertion du cordon avec étude en Doppler couleur (c) et vue longitudinale du cordon (d).
(Remerciements aux Dr M. Brasseur [a et b] et J.-P. Bault [c et d].)
(Figure 3-35). Parfois, l’artère est unique sur un segment par fusionImagerie des pathologies du cordon
des deux artères sur une partie de leur trajet. L’AOU est observée
chez 5 à 20 p. 100 des fœtus selon les séries.Anomalies de structure
Certains faux négatifs sont parfois diagnostiqués en raison d’une
Artère ombilicale unique (AOU). On confirme la présence d’une erreur de coupe sur le cordon. Aussi seule la coupe transversale stricte
seule artère au niveau abdominal fœtal, par la présence d’une seule sur le pelvis du fœtus est-elle correcte, avec les deux artères côte à
artère d’un côté ou de l’autre de la vessie en Doppler couleur côte, ou une coupe longitudinale avec les deux artères parallèles.
Figure 3-35 Échographie montrant une artère ombilicale unique. Vues axiales sans (a) et avec (b) étude en Doppler couleur. La veine
ombilicale est le vaisseau le plus volumineux et apparaît dans ce cas en bleu en Doppler couleur. Vue axiale passant par la vessie (c) avec étude en Doppler
énergie, montrant un seul vaisseau le long de la vessie. (Remerciements au Dr M. Brasseur.)46 IMAGERIE DU PLACENTA
Plus de 90 p. 100 des AOU sont isolées, sans anomalie fœtale. Les résidu du canal omphalomésentérique. Il existe un risque de
malforanomalies fœtales à rechercher sont : mations digestives associées. C’est la tumeur bénigne cordonale la
plus fréquente (Figure 3-37) ;– le retard de croissance intra-utérin : 5 p. 100 des cas ;
– les pseudo-kystes ou kystes mucoïdes de la gelée de Wharton :– les malformations associées : 10 p. 100 des cas, à type
d’anomad’aspect multiloculaire, échogènes, situés à distance de l’abdomenlies cardiaques, urinaires, digestives et/ou chromosomiques.
fœtal. Leur présence doit faire rechercher une aneuploïdie (trisomie 13Si cette anomalie est isolée, on ne pratiquera pas de caryotype.
ou 18) ;Gros cordons (diamètres supérieurs à 2 cm).
– les hémangiomes du cordon (Figure 3-38), même s’ils sont– œdème diffus : cela peut être associé à une anasarque
rares, ils représentent le type de tumeur solide le plus fréquent,fœtoplacentaire ou à un syndrome transfuseur-transfusé ;
avec une hypervascularisation en Doppler couleur. Le décès– œdème localisé : parfois pseudo-kystique à la partie initiale du
fœtal peut survenir par compression vasculaire ou anasarquecordon, pouvant correspondre à un défaut de fermeture de l’ouraque
fœtoplacentaire.(voir Chapitre 14).
Nœuds du cordon. Sans incidence clinique in fine, l’échographie
Anomalies de l’insertion abdominale du cordonne peut différencier une boucle serrée, un nœud fixé (Figure 3-36)
ou une distension « variqueuse » de la veine ombilicale.
Omphalocèle et laparoschisis (voir Chapitre 13).
Thrombose et hématome du cordon. Anomalie rare,
apparaisVarice de la veine ombilicale (4 p. 100 des anomalies
cordosant sous la forme d’une image échogène dans le liquide amniotique,
nales) :
elle survient le plus souvent après ponction de sang fœtal et n’est
– elle est située dans l’abdomen du fœtus, en arrière et au-dessus
souvent identifiée qu’en post-natal.
de l’insertion cordonnale, de diamètre variable, supérieure à 15 mm,
Tumeurs du cordon. On distingue :
avec un flux turbulent en Doppler (Figure 3-39) ;
– les kystes vrais : kyste omphalomésentérique ou « kyste du
– le diagnostic différentiel est le kyste omphalomésentérique, le
cordon » : tuméfaction kystique proche de l’ombilic fœtal. C’est un
kyste de l’ouraque et les kystes hépatiques ;
– malformations associées : 11 à 12 p. 100, dont 10 p. 100 sont
des anomalies chromosomiques ;
– mortalité : 7 à 8 p. 100, par thrombose, anasarque,
cardiomégalie.
Anomalies de l’insertion placentaire du cordon :
vasa prævia [29]
Ce sont les insertions marginales basses ou vélamenteuses (1/500)
(Figure 3-40), extrêmement dangereuses par leur risque de
procidence ou d’hémorragie de Benckiser par rupture d’un vaisseau
prævia lors de l’ouverture des membranes. Cette anomalie résulte
souvent d’une résorption placentaire asymétrique sur un placenta
initialement inséré bas. Le repérage d’une insertion marginale basse
ou vélamenteuse est difficile. Cependant, le diagnostic doit êtreFigure 3-36 Nœud du cordon. Échographie à 35 SA avec étude en
Doppler couleur montrant un nœud du cordon. (Remerciements au évoqué lorsque le placenta est bas inséré ou l’a été, qui plus est
Dr D. Thomas.) lorsqu’il est recouvrant en milieu de terme.
Figure 3-37 Kyste et pseudo-kyste du cordon. Échographie au deuxième trimestre. a) Kyste vrai
du cordon. Il existe une formation anéchogène dans le cordon à proximité de l’abdomen fœtal. b)
Pseudo-kyste du cordon, situé à distance de l’abdomen fœtal. (Remerciements aux Dr J.-P. Bault [a] et
M. Brasseur [b].)IMAGERIE DU PLACENTA 47
Figure 3-38 Hémangiome du cordon. Vue échographique (a) au premier trimestre et pièce
anatomopathologique (b). L’hémangiome est hypervascularisé, hyperéchogène et homogène.
(Remerciements aux Dr J.-P. Bault [a] et B. Bessières [b].)
Figure 3-40 Vasa prævia. Coupes sagittales en échographie-Doppler
sur un placenta prævia à 22 SA. L’insertion du cordon est vélamenteuse,
et les vaisseaux cheminent en avant du col utérin (étoile).
(Remerciements au Dr P. Sonigo.)
L’enjeu diagnostique de ces pathologies placentaires est souvent lié
aux répercussions fœtales, à type de retard de croissance intra-utérin
et de malformations fœtales associées, et aux répercussions
maternelles, à type de risques hémorragiques essentiellement.
Enfin, toute une imagerie IRM placentaire fonctionnelle est en
train de se développer afin de mieux comprendre la physiologie
placentaire encore largement méconnue.
Figure 3-39 Varice de la veine ombilicale à 30 SA. Coupes axiale
(a) et sagittale (b) de l’insertion du cordon au niveau de l’abdomen fœtal
avec étude en Doppler couleur. La veine ombilicale est augmentée de BIBLIOGRAPHIE
calibre et l’on note, en son sein, un aspect en mosaïque de couleurs (b),
témoin d’un flux turbulent. (Remerciements au Dr R. Tuil.) 1. ABRAMOWICZ JS, SHEINER E. In utero imaging of the placenta :
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Au total, l’échographie reste la première modalité d’imagerie pour placenta percreta. Radiology, 2000, 216 : 610-611.
l’étude des pathologies placentaires. L’IRM s’avère être de plus en 4. TANAKA YO, SOHDA S, SHIGEMITSU S et al. High temporal
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Le Doppler en obstétrique
Edwin QUARELLO
Depuis son avènement dans les années 1970 l’utilisation de l’effet deuxième trimestre de la grossesse. Ces stratégies de dépistage des
Doppler en obstétrique s’est considérablement développée. L’usage aneuploïdies permettent ainsi de sélectionner les patientes comme
du Doppler a permis de transformer la prise en charge d’un grand étant à haut risque (si le risque est supérieur ou égal à 1/250), à
nombre de situations qualifiées comme étant à haut risque de morta- risque intermédiaire (pour un risque compris entre 1/250 et 1/500,
lité et de morbidité pour les fœtus. Ce changement de paradigme voire 1/1 000 selon les équipes) et à risque faible d’aneuploïdie (si le
trouve ses explications, d’une part, dans une meilleure surveillance risque est inférieur ou égal à 1/500, voire 1/1 000). C’est dans cette
des situations à risque et, d’autre part, dans une meilleure compré- caractérisation de groupes à risque que s’est développée l’utilisation
hension de la physiopathologie qui sous-tend ces situations. Nous d’autres outils échographiques, en particulier au premier trimestre
allons passer en revue l’ensemble des situations dans lesquelles le de la grossesse, de façon à augmenter la sensibilité du dépistage tout
Doppler, via ses différents modes d’utilisation que sont les modes en réduisant le taux de faux positifs. Il est ainsi possible de chercher
Doppler couleur, énergie, pulsé, etc., peut se transformer en outil de à individualiser une régurgitation ou fuite tricuspide (FT) et/ou la
surveillance, de dépistage et de diagnostic aux trois trimestres de la présence d’un signal Doppler pulsé anormal au niveau du ductus
grossesse. Nous ne développerons volontairement pas les règles venosus (DV).
relatives à la bonne utilisation et à l’optimisation de cet outil, mais il
Fuite tricuspide (Figure 4-1a)est cependant primordial de souligner que, comme toute technique,
sa maîtrise s’accompagne d’une courbe d’apprentissage et d’une En pratique. Son étude s’effectue entre 11 et 13 semaines
d’amébonne connaissance des pièges et artefacts. Traiter le Doppler en norrhée (SA) + 6 jours. Les critères qui régissent une bonne mesure
obstétrique peut s’effectuer selon plusieurs angles d’approche ou sont les suivants :
points de vue. – âge gestationnel compris entre 11 et 13 SA + 6 jours, soit des
longueurs craniocaudales comprises entre 45 et 84 mm ;
– fœtus immobile ;
LE DOPPLER EN TANT QU’OUTIL DE DÉPISTAGE, – sonde de 5-6 MHz ;
DE DIAGNOSTIC ET DE SURVEILLANCE – coupe 4 cavités apicale, la plus agrandie possible ;
– agrandissement de l’image tel que le thorax fœtal occupe tout
Le Doppler : un outil de dépistage l’écran ;
– grande fenêtre de tir Doppler pulsé comprise entre 2 et 3 mm,
Dépistage des aneuploïdies au premier trimestre les extrémités de la fenêtre étant placées de part et d’autre de la valve
(fuite tricuspide, ductus venosus) tricuspide ;
Pour les patientes qui le souhaitent, après que l’information a été – angle du faisceau ultrasonore inférieur à 30 ° par rapport à la
cloiéclairée, il est possible d’effectuer une évaluation du risque d’aneu- son interventriculaire. Le repérage par le Doppler couleur ou énergie
ploïdie pour la grossesse en cours. Ce dépistage du risque d’aneu- ne permet pas d’identifier constamment la régurgitation, c’est
pourploïdie repose principalement sur la combinaison de l’âge maternel, quoi celle-ci doit être identifiée au moyen du Doppler pulsé.
de la mesure de l’épaisseur de la clarté nucale au premier trimestre, Pièges. On peut facilement confondre une régurgitation avec le jet
pour des longueurs craniocaudales (LCC) comprises entre 45 et rétrograde produit par le flux artériel aortique ou pulmonaire dont la
84 mm, et du dosage d’hormones placentaires au premier ou au vitesse est inférieure à 50 cm/s.

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