L'Afrique doit se refaire une santé

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Au travers d'une analyse de situation, l'auteur fait un constat du développement sanitaire cahotant de l'Afrique. Il importe de revisiter les performances des systèmes nationaux de santé, de baliser la médecine traditionnelle africaine, de réagir aux nouveaux enjeux du marché du médicament (accès aux génériques et aux molécules innovantes), de repositionner la Santé en Afrique comme une exigence forte au coeur du développement du continent.
Publié le : samedi 1 juillet 2006
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EAN13 : 9782336251622
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L'AFRIQUE DOIT SE REFAIRE UNE SANTÉ

www.librairieharmattan.com diffusion.harmattan@wanadoo. fr harmattan 1@wanadoo.fr

~ L'Harmattan, 2006 ISBN: 2-296-01039-3 EAN : 9782296010390

Emmanuel EBEN-MOUSSI

L'AFRIQUE DOIT SE REF AIRE UNE SANTÉ
Témoignage et réflexion sur 4 décennies de développemnt sanitaire

L'Harmattan 5-7, rue de l'École-Polytechnique; 75005 Paris FRANCE
L'Hannattan Hongrie Konyvesbolt Kossuth L. u. 14-16 1053 Budapest Espace L'Harmattan Kinshasa L'Harmattan Italia L'Harmattan Burkina Faso

Fac..des Sc. Sociales, Pol. et Adm. ; BP243, KIN XI
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ITALIE

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Ouagadougou 12

- ROC

Sociétés Africaines et Diaspora Collection dirigée par Babacar SALL
Sociétés Africaines et Diaspora est une collection universitaire à vocation pluridisciplinaire orientée principalement sur l'Afrique et sa diaspora. Elle accueille également des essais et témoignages pouvant servir de matière à la recherche. Elle complète la revue du même nom et cherche à contribuer à une meilleure connaissance des réalités historiques et actuelles du continent. Elle entend également œuvrer pour une bonne visibilité de la recherche africaine tout en restant ouverte et s'appuie, de ce fait, sur des travaux individuels ou collectifs, des actes de colloque ou des thèmes qu'elle initie. Déjà parus Vincent FOUDA, Eglises chrétiennes et Etats-nations en Afrique,2005. Antoine WONGO ARANDA, La communication au Cameroun,2005. Issa Laye THIA W, Lafemme Seereer (Sénégal), 2005. Mar FALL, Le destin des Africains noirs en France, 2005. Claude KOUDOU, Côte d'Ivoire: pour un nouveau mode de coopération entre l'Afrique et la France, 2005. Modibo DIAGOURAGA, Modibo Keïta un destin, 2005. Mamadou DIA, Radioscopie d'une alternance avortée, 2005. Mamadou DIA, Echec de l'alternance au Sénégal et crise du monde libéral, 2005. Mody NIANG, Ar Wade et l'alternance, 2005. Dominique BANGOURA (dir.), Guinée: L'alternance politique à l'issue des élections présidentielles de décembre
2003, 2004.

Titinga Frédéric PACERE, Pensées africaines. Proverbes, dictons et sagesse des Anciens, 2004 Amadou NDOYE, Les immigrants sénégalais au Québec, 2004. Danielle PÉTRISSANS-CA V AILLÈS, Sur les traces de la traite des Noirs à Bordeaux, 2004. Khadim SYLLA, L'éducation en Afrique, 2004. Philippe NOUDJENOUME (dir.), Les frontières maritimes du Bénin, 2004. Dominique BANGOURA (dir.), L'Union africaine face aux enjeux de paix, de sécurité et de défense, 2003.

A Emma et Nelson

TABLE DES MATIERES

I-A V ANT-PROPOS

9 13 25 39

il-LE MONDE ACTUEL ill-DES PISTES DE REFLEXION IV-ETAT DES LIEUX V- LA RECURRENTE QUESTION DES CAPACITESHUMAThŒS EN SANTE VI-LA REALITE VIVANTE DE LA MEDECINE TRADIONNELLE Vil-L'AVENTURE «PIEGEE» DU MEDICAMENT EN AFRIQUE Vill-DES INTERPELLATIONS INCESSANTES Œ-QUELFUTURPOURLE DEVELOPPEMENT SANITAIRE DE L'AFRIQUE? X-EPILOGUE FRANÇAIS ANGLAIS PORTUGAIS SOURCES BIBLIOGRAPHIQUES

63

75

83

113

135

155 161 165 169

-1AVANT-PROPOS Nous tentons ici de jeter un regard pénétrant sur le passé, critique sur le présent et lucide sur le futur du Couple Santé/Développement en Afrique. Sans doute faut-il situer d'abord notre propos dans un contexte de mutations et de crises au sein duquel l'Afrique semble vaciller. A partir de là, et à la faveur d'une analyse de situation reposant sur divers modèles proposés de développement, à diverses périodes historiques et dans des contextes politiques différents, des pistes de réflexion s'ouvrent à nous, pour expliquer les difficultés, aujourd'hui, de tout comprendre des problématiques du développement sanitaire de l'Afrique. Ces problématiques se déclinent certes en termes d'élaboration de politiques, de stratégies, de priorités, d'objectifs de santé, mais aussi en termes de culture, de technologie, d'environnement, d'économie et naturellement en termes de développement des systèmes de santé, des services de santé, des programmes de santé, des ressources en santé. On sait que ceci génère - toutes corrélations dynamiques considérées et toutes contraintes contenues- le produit Santé dont les individus, les populations bénéficient. Autant de paramètres et donc d'instruments qui doivent être pris en compte dans toute analyse. TI faut d'évidence partager un certain nombre de constats communs et tirer bénéfice autant des éclairages révélés que des leçons apprises découlant d'analyses factuelles. Parce que nous sommes fondamentalement contre le déni de la réalité ou mieux des réalités, il a fallu quelque recul pour tourner le dos à un certain univers fait de médiocrités sentencieuses, et nous donner alors la nécessaire sérénité de

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nous interroger sur le passé, le présent et surtout le futur de la santé, au regard du développement du continent africain Nous ne nous donnons ici aucune mission de dénonciation globalisante, encore moins d'inquisition ciblée. Mais nous voudrions saisir l'opportunité de cette étude pour repérer certains progrès perceptibles mais aussi de faire certains constats parfois amers. La volonté aussi, face aux risques et aux incertitudes, face aux défis et enjeux (tous les jours difficiles à cerner), de croire en certaines opportunités, et perspectives pour le développement sanitaire d'un continent aux potentialités connues et qui aspire à la convergence des approches et des finalités pour rebondir. Mais nous resterons toujours interpellés tant aux plans politique, économique, socioculturel, éthique que technique par les vraies dimensions de la tâche de (re)construction d'un des leviers essentiels du développement humain durable, la Santé. On peut toujours discuter de savoir s'il ne s'agit pas d'ailleurs de construire plutôt que reconstruire le Couple Santé/Développement en Afrique. Le Secteur Santé a en effet, durant les quatre dernières décennies, fait trop souvent l'objet de politiques conjoncturelles (faible priorité portée au développement sanitaire) ou d'options de faible viabilité (la crise financière et économique des années 1980 aidant) dans le cadre d'un développement sans cesse soumis à des pressions internes et externes plus ou moins contrôlées: récession économique, ajustements structurels subséquents, rigidité ou inconsistance de certaines mœurs politiques, institutionnelles ou sociales. Peu de pays étaient préparés - dans un contexte global de pauvreté grandissante et d'infléchissements défavorables des tendances dans le domaine en particulier des maladies transmissibles - à gérer une subite réduction des budgets de fonctionnement et d'investissement en Santé. On comprend qu'il en ait résulté des "improvisations" ayant conduit à un développement sanitaire cahotant dans nombre de pays 10

africains. Au surplus, les liens entre Pauvreté et Développement économique sont allés grandissants au point d'expliquer pour une bonne part (quoique pas totalement) l'érosion des acquis des décennies précédentes et donc la tendance à la stagnation voire à la régression des indicateurs de progrès, à quelques exceptions près. Ce n'est pas l'Afrique qui ignorera l'importance d'un plaidoyer fort pour repositionner la Santé au cœur de son dispositif de Développement, l'intérêt de la mise en cohérence de toutes les initiatives dont elle pourrait tirer bénéfice, et la nécessité de sélectionner des cibles réalistes à atteindre dans un espace temporel défini. Nous tenterons de montrer que chaque pays est appelé à un sursaut décisif en matière de santé, afin de ne pas être débordé par les enjeux, ni être rattrapé par les démons de l'inertie, alors que de nombreux signaux d'alerte clignotent déjà et donc interpellent. Jeter les fondements d'un avenir sanitaire qui donne raison à nos espérances, se nourrir du partage, de la solidarité et de l'action resteront donc longtemps les vecteurs de nos ambitions dans une époque pleine certes de paradoxes et d'incertitudes, mais où les plus vulnérables risqueraient de trouver peu de chance de survie si les défis ne sont pas relevés. Encore faut-il commencer par repérer les instruments de navigation, mettre en mouvement les principaux Acteurs, et (ré)amorcer si besoin les dynamiques qui doivent les accompagner.

Il

-11LE MONDE ACTUEL: MUTATION et/ou CRISE?
D'emblée reconnaissons que notre témoignage et notre réflexion - une réflexion pour l'action - interviennent à un moment où de nouvelles réalités s'imposent à nous, le Monde étant en mutation (d'aucuns diront en crise). Réalités qui - nous le verrons - influencent directement ou indirectement le développement, en particulier dans ses aspects socio-sanitaires. Au plan politique la chute des totalitarismes a pu être constatée, et l'effondrement de l'apartheid (une des plus grandes victoires morales du 20e siècle) est aujourd'hui une donnée acquise. La marche, désormais inéluctable, vers la démocratisation des systèmes politiques s'est imposée, malgré les fragiles avancées qui l'accompagnent; ainsi qu'en attestent les difficultés rencontrées par les structures de contre-pouvoirs. La tendance tantôt précipitée, tantôt insolente à la marginalisation ou à l'instrumentalisation des Nations Unies inquiète parfois encore, surtout quand les financements des interventions deviennent les supports dominants de l'Assistance extérieure et que des décisions sont prises dans des forums où les Donateurs sont les partenaires privilégiés du dialogue. Au plan économique, deux constats majeurs sont à prendre en considération: d'une part l'hégémonie tendancieuse de la pensée économique mondiale, avec une polarisation des échanges économiques internationaux autour de la triade Europe/ Amérique/ Asie, d'autre part le «rouleau compresseur» de la globalisation, de la mondialisation (Ignacio Ramonet) et les enjeux nouveaux qu'il sous tend en termes non seulement économiques et sociologiques mais aussi politiques, technologiques et éthiques. Au plan social on a vu émerger une intrusion encouragée du développement du secteur privé dans les PEDl et une
1

PED

=Pays

en voie de Développement

13

affirmation forte du rôle de la société civile et des ON02, notamment depuis le début des années 80 quand les idéologies néolibérales ont commencé à influencer les attitudes politiques. Tandis que l'avancée galopante de la pauvreté sociale est devenue un défi majeur: non seulement le revenu moyen par tête d'habitant en Afrique est inférieur à 500 dollars US par an (à quelques exceptions près) mais plus de 45% de la population africaine vit au dessous du seuil de pauvreté (moins de 1 dollar US par jour) ; au surplus les disparités vont croissantes entre les nantis et les démunis. Tout atteste ainsi que le monde est devenu de plus en plus inégalitaire: c'est ce que VALASKAKIS qualifiait déjà en 1998 de dualités asymétriques graves en matière d'inégalités entre pays riches et pays pauvres (écarts de revenus) et entre riches et pauvres au sein d'un même pays (fracture sociale grandissante). La complexité croissante des problèmes de société s'est accompagnée de risques de désintégration sociale: mutations de l'échelle des valeurs, mondialisation des égoïsmes, des fanatismes, des violences, des toxicomanies n'en sont que quelques exemples. Un débat s'attache de plus en plus aux" droits" (humains, humanitaires, sociaux.. .), mais il s'inscrit dans un contexte évident de politiques de développement à 2 vitesses, porteuses d'exclusion. Au plan sociologique de nouvelles menaces se profilent ici et là avec le terrorisme voire le bio-terrorisme, ouvrant la voie aux «armes de destruction massive» ou NBC (nucléaires, biologiques, chimiques). Par ailleurs de nouveaux comportements humains obligent à de nombreuses interrogations, surtout si l'on se réfère en particulier à la
Pédophilie, forme de Pédérastie (du grec pais = adolescent et erasteia = amour) attachée à l'amour de jeunes garçons

impubères. Connue depuis l'aube des sociétés humaines, objet d'un sujet qui encombre volontiers les écrans et vitrines des librairies, du cinéma, du théâtre, et ce, malgré une vieille condamnation religieuse Guive puis chrétienne) profondément ancrée: il est pénible de reconnaître et de dire qu'elle est revenue en force «au goût du jour» à travers l'expansion
2 ONG = Organisation Non Gouvernementale 14

scandaleuse d'un certain tourisme sexuel, terreau de la prostitution des mineur( e)s. De même les RAVE Parties3 sont empoisonnées par les circuits clandestins de certaines drogues comme le MDMA (Ectasy - pilule de l'amour) ou le GRB (date rape drug - pilule des prédateurs). Quant au clonage humain (criminalisé quand il est proposé à des fins de procréation) ou au suicide médicalement assisté, ils ont ouvert la voie dans certains pays à de véritables débats de société autour de la Source de Vie ou de la Fin de Vie. Au plan de la coopération pour le développement, les nouvelles réalités de l'interdépendance des pays et des peuples pourraient à l'avenir prendre des formes nouvelles, diverses et complexes, situation d'autant plus préoccupante que cette interdépendance entre pays du monde n'est pas, ainsi que nous l'avons rappelé, symétrique, le Sud ne traitant pas à égalité avec le Nord. La perte de légitimité de l'Aide Publique au Développement4 (APD) qui a baissé de 30% en valeur nominale durant la décennie 90 en atteste, alors que cette Aide se voulait catalyseur des potentialités pré-existantes de développement et compensateur des dysfonctionnements de l'économie mondiale. Au surplus, cette perte de légitimité de l'APD n'est pas vraiment contrebalancée par certains efforts d'annulation de la dette des pays pauvres, d'autant que l'assiette de la dette reste considérables et qu'un tel fardeau ne peut qu'étouffer les économies des pays pauvres. L'évolution douloureuse du concept et des modalités de Partenariat, interpelle plus que
3 Dérivé du mot anglais rave (délire, extase), les Rave Parties (Telmoval, Free-Parties) sont des rassemblements festifs dansants des amateurs de techno parade en quête d'un ravissement de l'esprit absorbé dans la contemplation, au point d'être détaché du monde sensible et d'avoir une perception erronée de la réalité, voire une déformation des perceptions sensorielles. 4 L'Aide Publique au Développement, historiquement constituée après la Seconde Guerre Mondiale pour financer la reconstruction du Japon et de l'Europe occidentale, a vite évolué après les décolonisations vers une Aide en faveur des pays en développement. 5 17,2% des recettes d'exportation en 1998. 15

jamais, surtout quand l'Assistance a pu être gaspillée, détournée (de ses fins), dénaturée ou a révélé des effets pervers (par ses charges récurrentes). Au plan écologique, on enregistre des menaces, pour la survie de l'humanité, liées à l'environnement: déforestation, décrue des nappes phréatiques, érosion des sols, affaiblissement de la couche d'ozone, émission de gaz (C02, méthane) à effet de serre, disparition d'espèces végétales et animales. Sans oublier cette autre menace qu'a représenté (et que représente encore) pour l'Afrique le danger d'être «poubelle» des déchets toxiques industriels venant des grands pays du Nord. Au plan scientifique et technologique, l'expansion extraordinaire des frontières du savoir - un savoir de plus en plus complexe - est attestée par nombre de progrès fulgurants, en particulier du Génie génétique, mais aussi des Biotechnologies6 et des Nanotechnologies7, ces deux dernières faisant partie de ces nouvelles sciences dites "émergentes et convergentes" en ce qu'elles se fondent les unes aux autres pour gouverner la souveraineté technologique de demain8. Mention
6 Biotechnologies

=

Recouvrant

les

sciences

du

vivant,

les

biotechnologies, intéressent l'industrie de la santé en pleine mutation et étudient le rôle des gênes, la synthèse des protéines, les cellules souches susceptibles de s'adapter à divers organes (pour les réparer), l'ingénierie des tissus vivants. 7 Nanotechnologies = terme utilisé pour la première fois en 1974 par Norio Tamiguchi de la Tokyo Science University et qui désigne un ensemble de théories, techniques de miniaturisation ou réalisations visant à produire et manipuler des éléments de très petite taille, à l'échelle du nanomètre, c'est-à-dire du milliardième de mètre. A ces dimensions, les lois habituelles de la Physique ne s'appliquent plus; d'autres régissent le déplacement des atomes puis leur recombinaison en formes nouvelles de nanomatériaux. Les secteurs concernés sont l'Electronique (avec les puces), les Télécommunications, la Chimie, la Biologie, la Médecine. 8 Leader dans la mise au point de nouveaux médicaments issus du vivant, les USA comptabilisent à ce jour un tissu d'environ 1500 Entreprises de biotechnologie. 16

spéciale ici pour les nouvelles technologies de l'information et de la communication (NTIC) qui servent de plus en plus aujourd'hui non seulement comme moteur, vecteur ou pivot de l'économie mondiale, mais aussi comme base d'élargissement de l'espace de la construction des savoirs dont le savoir médical. Au point de nous obliger à croire que la connaissance est devenue la source principale de création de richesses, alors qu'elle doit d'abord être perçue comme un bien commun de l'Humanité. C'est ainsi que ces NTIC se sont développées tant dans le domaine de la pratique médicale (imagerie, ingénierie, aide au diagnostic, gestion de dossier) que dans celui de la formation médicale par le biais du multimédia (base et banque de données scientifiques, enseignement assisté, campus virtuels) . Enfin la Santé a bénéficié de la compréhension plus affinée des causes et conséquences d'une meilleure santé, compréhension rattachée en particulier à une meilleure perception des interrelations croissantes Pauvreté/Santé/Développement. Pendant ce temps, d'indiscutables espoirs sont nés des stratégies de prédiction, de prévention, d'intervention en Santé individuelle ou collective, même si les «dérives» de la Biologie ont conduit à une demande du corps performant (par le dopage), voire à une Médecine du désir (illustrée par les prouesses de la Chirurgie palliative à visée esthétique ou encore de l'Assistance médicale à la procréation). Encore que, comme le précise le Professeur Jean Bernard, on sait que «cette Médecine-là dépendra avant tout de la sagesse des Hommes ». Et l'émergence/réémergence de maladies telles le Sida et l'Ebola est apparue comme une des plus terrifiantes menaces à l'humanité, au moment même où un décalage de plus en plus prononcé se précisait quant aux Capacités de Santé des pays du Nord par rapport aux pays du Sud. La Mutation profonde du concept Médecine (et ses dérives révélées) s'est opérée vers une vision plus large, une interprétation plus globale: le concept Santé (et les inquiétudes générées). C'est ce que nous réaffirmions déjà en 1988 à Lyon, à l'occasion de la 4e Conférence Internationale sur la science des systèmes dans le domaine de la santé, à savoir que la Santé est un fait médical 17

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