L'émergence de la médecine scientifique

De

Conçu dans une perspective historique longue, le développement de la médecine semble marqué par la coexistence en son sein d’une urgence à laquelle il faut répondre et d’un manque auquel il faut remédier. Cette urgence, c’est celle du soin à prodiguer à celui qui souffre, ici et maintenant, pour que justement cette souffrance cesse. Ce manque, c’est celui d’une connaissance objective qui permettrait de comprendre les mécanismes des maladies afin d’y mettre un terme, de soigner les souffrances qu’elles occasionnent en connaissance de cause. Or, c’est bien la reconnaissance conjointe de cette urgence et de ce manque qui peuvent expliquer pourquoi les espoirs, tantôt mesurés, tantôt immenses, mis en la médecine ont si souvent été déçus : si « le salut du malade passe par la science » et que la science fait défaut, quel salut pour le malade ? D’où l’injonction faite à l’art médical, tout au long de son histoire, de se fonder sur une connaissance du normal et du pathologique ou, encore plus radicalement, celle faite à la médecine de devenir scientifique. Ainsi seulement, pensait-on et pense-t-on encore aujourd’hui, pourrait-on garantir avec certitude tout à la fois l’exactitude du diagnostic, la fiabilité du pronostic et l’efficacité de la thérapeutique, idéal méthodologique
admirablement capturé par une maxime positiviste fameuse : « Science d’où prévoyance, prévoyance d’où action. » C’est l’écart entre cet idéal – ou ce rêve – méthodologique et le développement historique effectif de la médecine que les articles réunis dans ce volume contribuent à éclairer.


Anne Fagot-Largeault est professeur au Collège de France, chaire de philosophie des sciences biologiques et médicales.

Avec les contributions de : Jean-Paul Amann, Christian Brun-Buisson, AIain Chalmers, Harris Cooper, Pierre Corvol, Jeanne Daly, Claude Debru, Anne Fagot-Largeault, Élodie Giroux, Hee-Jin Han, Larry V. H edges, Alain Leplège, Alfredo Morabia, Olivier Steichen, Zbigniew Szawarski, Ulrich Trölher.


Publié le : dimanche 1 janvier 2012
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EAN13 : 9782919694068
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Anne FagotLargeault (dir.), JeanClaude K. Dupont & Vincent Guillin (coord.), L’émergence de la médecine scientifique,Paris, Éditions Matériologiques [materiologiques.com].
AnneFagot-Largeault& VncenTGuillin Introducion
onçU dans Une perspece HsTorqUe onGUe, e déeoppemenT de a médecne apparaT comme scandé par a coesTence en son eqTUqpUeCdese,eadaemsTeecmaeUenqUemL.aeereerîenddpoUcTUoTàTaremrcaUeeqUrcasodeam,e sen d’Une UrGence à aqUee  faUT répondre eT d’Un manqUe aUqUe  faUT reméder. L’UrGence esT cee dU son à prodGUer à ceU qU soUre, c eT manTenanT, poUr qUe a soUrance cesse U d’Une connassance sû sTopper sa proGresson, eT de soGner es soUrances oU es déGâTs qU’ a occasonnés. Or, c’esT ben a reconnassance conjonTe de cee UrGence eT de ce manqUe qU peUT epqUer poUrqUo es espors ms en a médecne onT s soUenT éTé déçUs : s « e saUT dU maade passe par a scence » (per scîenïam ad sautem ægroï) eT qUe a scence faT défaUT, qUe saUT poUr e maade ? D’où ’njoncon faTe à ’arT médca, ToUT aU onG de son HsTore, de se fonder sUr Une connassance eacTe dU norma eT dU paTHooGqUe, eT pUs radcae-menT, cee faTe à a médecne de deenr Une scence. SeU Un arT basé sUr a scence, pensaT-on eT pense-T-on encore aUjoUrd’HU, poUrraT Garanr aec cerTUde ToUT à a fos a précson dU daGnosc, a îabTé dU pronosc eT ’eïcacTé de a THérapeUqUe, déa méTHodooGqUe admrabemenT capTUré par Une mame possTe fameUse : « Scence d’où préoyance, préoyance 1 d’où acon . » C’esT ’écarT enTre ceT déa – oU ce rêe – méTHodooGqUe eT e déeoppemenT HsTorqUe eecf de a médecne qUe es arces réUns dans ce oUme conTrbUenT à écarer. On aUraT TorT de crore qU’ a sUï d’Une « réoUon scenîqUe » poUr qUe a médecne deenne sUbTemenT Une scence, oU Une réUnon de dsc-2 pnes saanTes, même s es dconnares s’empoenT à daTer ’apparon des
1. AUGUsTeComTe,Cours de phîosophîe posîïve, Leçon 2, 1830@. 2. Ic, e LaroUsseLexis, 1979.
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moTs qU, en anGUe françase, onT désGné es spécaTés médcaes à mesUre qU’ees s’aUTonomsaenT : cHrUrGe (1175), neUrooGe (1691), pHarmacooGe (1738), opHTamooGe (1753), cardooGe (1797), HémaTooGe eT pneUmoo-Ge (1803), dermaTooGe eT HsTooGe (1836), cyTooGe (1888), GénéqUe eT rHUmaTooGe (ers 1900), GasTro-enTérooGe (1922), cancérooGe (1945), eTc. La dernère-née de ces spécasaons, endUe soUs e nom aracf de « méde-cne personnasée », pUs jUsTemenT appeée « médecne moécUare », re par des connassances ssUes dU séqUençaGe dU Génome HUman poUr ajUs-Ter es TraTemenTs aU proî GénéqUe dU paenT. En réaTé, depUs qUe a 3 médecne s’esT dssocée de a maGe ,  y a ToUjoUrs eU Un eorT coecf des médecns poUr fonder eUrs nTerenons sUr Un saor meU assUré, eT e proGrès médca esT faT d’Une mUTUde de peTes oU Grandes aancées, cerTanes ées à des facTeUrs cUTUres (comme a Toérance poUr a dssecon des corps HUmans morTs, à a Renassance, après de onGs sèces de proH-bon), d’aUTres secondares à des décoUerTes Très fondamenTaes (comme e ’émerGence de a THéore ceUare aU meU dU XiX sèce), d’aUTres dUes à ’Usaon de noUees méTHodes d’anayse (sTasqUe, nformaqUe), oU de noUees TecHnooGes (anesTHése, radoGrapHe), eTc., donT es médecns onT ré par. Ces aancées d’Une médecne raonnee eT aUdaceUse peUenT coesTer dans a praqUe aec des méTHodes Tradonnees, qUaîées de « médecnes doUces ». Ne noUs méprenons pas, cependanT, sUr cee doUceUr. On enTend parfos dre qUe a médecne deenT « mons HUmane » à mesUre qU’ee deenT « pUs scenîqUe », eT qU’ faUdraT reenr à a médecne HppocraqUe, érGée en paradGme d’Une « médecne HUmansTe ». Ce soUHaT repose sUr Une Uson. La médecne HppocraqUe n’éTaT en aUcUne façon Une médecne « doUce » ; eT a bonne qUaTé « scenîqUe » d’Un son peUT dïcemenT nUre à a qUaTé HUmane de a reaon médecn-paenT. Donné qUe ’émerGence d’Une médecne scenîqUe esT Un processUs nHérenT aU déeoppemenT de a médecne ee-même, on peUT dre qU’ee esT ToUjoUrs en coUrs. I y a cependanT débaT poUr a déTermnaTon dU momenT crUca, à parr dUqUe  esT perms d’aïrmer, à TorT oU à rason, qUe a médecne (occdenTae) esT LA médecne scenîqUe, par opposon à
3. « Le concepT de médecne scenîqUe esT pUs oU mons ben accepTé. I perssTe encore Une Grande parT d’rraonne eT de pensée maGqUe cHez de nombreU maades, eT Une percepon ncerTane de a raonaTé cHez cerTans médecns » (Jean-BapsTePaoaGG & Joë CosTe,Le Raîsonnement médîca, de a scîence à a praïque cînîque, Pars, EsTem, 2001, p. 19).
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d’aUTres médecnes (Tradonnees) qU n’onT pas prs e cHemn de a scence. ScHémaqUemenT, e momenT dU passaGe d’Une médecne emprqUe eT TâTon-nanTe à Une médecne conscenTe de s’érGer méTHodqUemenT en scence a éTé repéré de Tros façons : aec CaUde Bernard eT a « médecne epérmenTae », après CaUde Bernard aec a médecne «evîdence-based» (fondée sUr des faTs ben éTabs), aanT CaUde Bernard aec a médecne « nUmérqUe ». « L’epérence comparae esT a condonsîne qua nonde a médecne epérmenTae eT scenîqUe », écraT CaUde Bernard en 1865, ajoUTanT : « un médecn qU essaye Un TraTemenT eT qU GUérT ses maades esT porTé à crore qUe a GUérson esT dUe à son TraTemenT. SoUenT des médecns se anTenT d’aor GUér ToUs eUrs maades par Un remède qU’s onT empoyé. Mas a premère cHose qU’ faUdraT eUr demander, ce seraT s’s onT essayé de ne ren fare, c’esT-à-dre, de ne pas TraTer d’aUTres maades car, aUTremenT, 4 commenT saor s c’esT e remède oU a naTUre qU a GUér ? » DoUTer de so, eT soUmere son dée, poUr a conTrôer, à a sancon des faTs : Tee esT ’aTUde scenîqUe. Bernard n’a pas pUbé a sUTe de sa maGnîqUeIntroducïon. Mas es fraGmenTs en sonT connUs. « La médecne esT Une scence, eT non pas Un arT », écrT- ; « e médecn ne doT asprer qU’à deenr Un saanT ; eT c’esT seUemenT dans son Gnorance, eT en aendanT, qU’ peUT se résGner à 5 êTre emprqUe d’Une manère TransTore . » Bernard aaT conscence de fare prendre à a médecne Un ToUrnanT décsf, qUand  ncTaT es jeUnes médecns à fréqUenTer e aboraTore. CerTes, parce qUe a déTresse dU maade qU soUf-fre n’aend pas, e médecn pracen, aU T dU maade, faT aec ce qU’ a :  reprodUT es scHémas apprs à ’écoe,  appqUe des recees Tradonnees, sans ToUjoUrs saor epqUer poUrqUo ees marcHenT. Mas Bernard eUT qU’ aT, ce fasanT, « conscence de son Gnorance », qU’ ose remere en qUeson es recees, qU’ rsqUe d’aUTres HypoTHèses, qUe dans es condons sTrcTes dU Traa de aboraTore (en TraaanT sUr ’anma, non pas sUr ’Homme)  nTerroGe es mécansmes booGqUes en se panT aU eGences dU rasonne-menT epérmenTa. Bernard fUT accUsé de déToUrner es éTUdanTs dU conTacT aec es maades. I s’en défendT : « S j’aas aare à des commençanTs, je eUr dras d’abord, aez à ’HôpTa ; c’esT a premère cHose à connaTre. Car
4. CaUdeBernard,Introducïon à ’étude de a médecîne expérîmentae, Pars, 1865, III, 3@. 5. CaUde Bernard,Prîncîpes de médecîne expérîmentae, Pars, PuF, 1947 (posTHUme), cHap. IV.
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commenT anayseraT-on aU moyen de ’epérmenTaon des maades qU’on ne connaTraT pas ? Je ne ds donc pas de sUbsTUer e aboraTore à ’HôpTa. Je ds, aU conTrare : aez d’abord à ’HôpTa, mas cea ne sUïT pas poUr arrer à a médecne scenîqUe […]. I faUT ensUTe aer, dans e aboraTore,analyser6 epérmenTaemenT ce qUe ’obseraon cnqUe noUs a faT consTaTer . » QUand a médecne scenîqUe esT-ee née ? « L’éTape décse ers Une approcHe érTabemenT scenîqUe de a médecne cnqUe peUT êTre daTée dersemenT », écraT ArcHe CocHrane en 1972… « Je consdère qUe e mérTe en reenT à Sr AUsn Bradford h donT es dées, qU onT déjà pénéTré, qUo-qUe fabemenT, a médecne, poUrraenT éGaemenT apporTer Une conTrbUon 7 réoUonnare aU aUTres scences HUmanes . » h a nTrodUT à ’HôpTa aUToUr de 1950 a méTHode des essas conTrôés randomsés (ECR), meanT en appcaon dans e domane médca des prncpes d’epérmenTaon qU 8 aaenT éTé énoncés TrenTe ans pUs TôT par Ronad FsHer poUr ’aGrcUTUre . La recHercHe cnqUe y acqUéraT Une noUee dGnTé, eT Une sbTé pUs Grande. Ee fUT encadrée par des rèGes d’éTHqUe, ore des éGsaTons. PUs, prenanT en compTe a Transformaon dU Traa médca soUs ’eeT de a monTée en pUssance de ’nformaqUe, Un GroUpe nord-amércan, qU se récamaT enTre aUTres de tHomas KUHn, annonça en 1992 Un « cHanGemenT de paradGme » dans a façon de praqUer a médecne. Lon de consdérer qUe e baGaGe de connassances acqUs à ’UnersTé a U serr ToUTe sa carrère, e jeUne médecn doT apprendre à s’nformer des résUTaTs de a recHercHe cnqUe en sanT es joUrnaU spécasés, à crqUer eT éaUer ce qU’ T, à donner à ses paenTs ’accès aU meeUrs sons dsponbes en ’éTaT acTUe de a scence : « La médecneevîdence-basedreèGUe ’nTUon, ’epérence cnqUe non sysTémasée, eT es epcaons pHysopaTHooGqUes,
6.Ibid., cHap. xI. 7. ArcHbad L.CocHrane,Eecïveness and Eicîency, AbnGdon, uK, BUrGess & Son, nd 1972 ; 2 ed.Eecïveness and Eicîency. Random Relecïons on Heath Servîces, London, NUïed Pronca hospTas trUsT, 1989.L’Inlaïon médîcae. Rélexîons sur ’eicacîté de a médecîne, adapTaon françase par es docTeUrs A. RoUGemonT eT E. gUbéran, Pars, gaée, 1977. 8. Ronad A.FsHer, “tHe arranGemenT of îed epermenTs”,J Mîn Agrîc G Br, 1926, 33, p. 503-513@. Medca ResearcH CoUnc, “STrepTomycn n tUbercUoss tras Commee, STrepTomycn TreaTmenT of pUmonary TUbercUoss”,Brît Med J, 1948, 2, p. 769-782@. AUsn Bradfordh, “Memores of THe BrsH sTrepTomycn Tra n TUbercUoss : THe îrsT randomzed cnca Tra”,Controlled Clinical Trials, 1990, 11, p. 77-79@.
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aU ranG de base nsUïsanTe poUr a décson cnqUe, eT nssTe sUr ’mpor-9 Tance d’eamner es données ssUes de a recHercHe cnqUe . » On déporaT e beaUcoUp à a în dU XX sèce a enTeUr aec aqUee es décoUerTes faTes par des cHercHeUrs arraenT à nlUencer a praqUe des sons, eT soUs e nom de « recHercHe Transaonnee » on s’eorce aUjoUrd’HU de rapprocHer es deU, en facTanT e passaGe des « lU de connassances » de a recHer-cHe aU appcaons cnqUes, oU nersemenT de ’obseraon cnqUe à a e recHercHe. FaaT- aendre e XXi sèce poUr qUe es maades pUssenT êTre soGnés « scenîqUemenT » ? Le sTascen PeTer ArmTaGe, qU parcpa aU TraaU de h, îT en 1983 Une conférence deanT a Roya STasca SoceTy donT  éTaT aors présdenT, 10 sUr ’émerGence de ’UsaGe, en médecne cnqUe, des oUs sTasqUes . CeT e UsaGe, dT-, remonTe à a în dU Xviii sèce. On e doT prncpaemenT aU médecns franças PHppe Pne eT Perre-CHares Aeandre LoUs. Pne a faT ses éTUdes de médecne à toUoUse aanT a RéoUon,  connaT Cabans eT CondorceT. Nommé par a commUne nsUrreconnee médecn des aé-nés de ’HôpTa de BcêTre en 1793, pUs médecn-cHef de a SapêTrère en 1795,  déeoppe Une méTHode de recUe des obseraons cnqUes qU faT écoe, parce qU’ee permeT de comparer es cas, de es casser, d’éaUer a possbTé de GUérson, bref,  meT en ordre es dossers des maades aîn 11 qU’s soenT Usabes poUr a recHercHe. I pUbe en 1807 des données facTUees reeées sUr 1 002 paenTs HospTasés sUr Une dUrée de pUs de Tros ans, cassés par caTéGores de daGnosc eT Type de TraTemenT. QUanT à LoUs,  a éTUdé a médecne à Rems eT Pars. I prend conscence de a néces-sTé de a recHercHe orsqUe, nsTaé à Odessa comme médecn GénérasTe,  consTaTe qU’ ne saT pas soGner es Gens. RenTré à Pars,  obenT de son am CHome a permsson de séjoUrner dans son serce, à ’HôpTa de a CHarTé, poUr fare des obseraons. EnTre 1821 eT 1827,  obsere. I meT aU ponT
9. tHe Edence-Based Medcne worknG groUp, ‘Edence-based medcne. A neW approacH To TeacHnG THe pracce of medcne’,JAMA, No 4, 1992, 268 (17), p. 2420-2425@. 10. PeTerArmTaGe, “tras and errors ? tHe emerGence of cnca sTascs”,Journa of the Roya Staïsïca Socîety A, 1983, 146 ParT 4, p. 321-334@. 11. PHppePne, « RésUTaTs d’obseraons eT consTrUcon des Tabes poUr serr à déTermner e deGré de probabTé de a GUérson des aénés »,Mémoîres de a casse des scîences mathémaïques et physîques de ’Insïtut naïona de France, premer semesTre 1807, Pars, BaUdoUn, p. 169-205.
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