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Anne FagotLargeault (dir.), JeanClaude K. Dupont & Vincent Guillin (coord.), L’émergence de la médecine scientifique,Paris, Éditions Matériologiques [materiologiques.com].
AnneFagot-Largeault& VncenTGuillin Introducion
onçU dans Une perspece HsTorqUe onGUe, e déeoppemenT de a médecne apparaT comme scandé par a coesTence en son eqTUqpUeCdese,eadaemsTeecmaeUenqUemL.aeereerîenddpoUcTUoTàTaremrcaUeeqUrcasodeam,e sen d’Une UrGence à aqUee  faUT répondre eT d’Un manqUe aUqUe  faUT reméder. L’UrGence esT cee dU son à prodGUer à ceU qU soUre, c eT manTenanT, poUr qUe a soUrance cesse U d’Une connassance sû sTopper sa proGresson, eT de soGner es soUrances oU es déGâTs qU’ a occasonnés. Or, c’esT ben a reconnassance conjonTe de cee UrGence eT de ce manqUe qU peUT epqUer poUrqUo es espors ms en a médecne onT s soUenT éTé déçUs : s « e saUT dU maade passe par a scence » (per scîenïam ad sautem ægroï) eT qUe a scence faT défaUT, qUe saUT poUr e maade ? D’où ’njoncon faTe à ’arT médca, ToUT aU onG de son HsTore, de se fonder sUr Une connassance eacTe dU norma eT dU paTHooGqUe, eT pUs radcae-menT, cee faTe à a médecne de deenr Une scence. SeU Un arT basé sUr a scence, pensaT-on eT pense-T-on encore aUjoUrd’HU, poUrraT Garanr aec cerTUde ToUT à a fos a précson dU daGnosc, a îabTé dU pronosc eT ’eïcacTé de a THérapeUqUe, déa méTHodooGqUe admrabemenT capTUré par Une mame possTe fameUse : « Scence d’où préoyance, préoyance 1 d’où acon . » C’esT ’écarT enTre ceT déa – oU ce rêe – méTHodooGqUe eT e déeoppemenT HsTorqUe eecf de a médecne qUe es arces réUns dans ce oUme conTrbUenT à écarer. On aUraT TorT de crore qU’ a sUï d’Une « réoUon scenîqUe » poUr qUe a médecne deenne sUbTemenT Une scence, oU Une réUnon de dsc-2 pnes saanTes, même s es dconnares s’empoenT à daTer ’apparon des
1. AUGUsTeComTe,Cours de phîosophîe posîïve, Leçon 2, 1830@. 2. Ic, e LaroUsseLexis, 1979.
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moTs qU, en anGUe françase, onT désGné es spécaTés médcaes à mesUre qU’ees s’aUTonomsaenT : cHrUrGe (1175), neUrooGe (1691), pHarmacooGe (1738), opHTamooGe (1753), cardooGe (1797), HémaTooGe eT pneUmoo-Ge (1803), dermaTooGe eT HsTooGe (1836), cyTooGe (1888), GénéqUe eT rHUmaTooGe (ers 1900), GasTro-enTérooGe (1922), cancérooGe (1945), eTc. La dernère-née de ces spécasaons, endUe soUs e nom aracf de « méde-cne personnasée », pUs jUsTemenT appeée « médecne moécUare », re par des connassances ssUes dU séqUençaGe dU Génome HUman poUr ajUs-Ter es TraTemenTs aU proî GénéqUe dU paenT. En réaTé, depUs qUe a 3 médecne s’esT dssocée de a maGe ,  y a ToUjoUrs eU Un eorT coecf des médecns poUr fonder eUrs nTerenons sUr Un saor meU assUré, eT e proGrès médca esT faT d’Une mUTUde de peTes oU Grandes aancées, cerTanes ées à des facTeUrs cUTUres (comme a Toérance poUr a dssecon des corps HUmans morTs, à a Renassance, après de onGs sèces de proH-bon), d’aUTres secondares à des décoUerTes Très fondamenTaes (comme e ’émerGence de a THéore ceUare aU meU dU XiX sèce), d’aUTres dUes à ’Usaon de noUees méTHodes d’anayse (sTasqUe, nformaqUe), oU de noUees TecHnooGes (anesTHése, radoGrapHe), eTc., donT es médecns onT ré par. Ces aancées d’Une médecne raonnee eT aUdaceUse peUenT coesTer dans a praqUe aec des méTHodes Tradonnees, qUaîées de « médecnes doUces ». Ne noUs méprenons pas, cependanT, sUr cee doUceUr. On enTend parfos dre qUe a médecne deenT « mons HUmane » à mesUre qU’ee deenT « pUs scenîqUe », eT qU’ faUdraT reenr à a médecne HppocraqUe, érGée en paradGme d’Une « médecne HUmansTe ». Ce soUHaT repose sUr Une Uson. La médecne HppocraqUe n’éTaT en aUcUne façon Une médecne « doUce » ; eT a bonne qUaTé « scenîqUe » d’Un son peUT dïcemenT nUre à a qUaTé HUmane de a reaon médecn-paenT. Donné qUe ’émerGence d’Une médecne scenîqUe esT Un processUs nHérenT aU déeoppemenT de a médecne ee-même, on peUT dre qU’ee esT ToUjoUrs en coUrs. I y a cependanT débaT poUr a déTermnaTon dU momenT crUca, à parr dUqUe  esT perms d’aïrmer, à TorT oU à rason, qUe a médecne (occdenTae) esT LA médecne scenîqUe, par opposon à
3. « Le concepT de médecne scenîqUe esT pUs oU mons ben accepTé. I perssTe encore Une Grande parT d’rraonne eT de pensée maGqUe cHez de nombreU maades, eT Une percepon ncerTane de a raonaTé cHez cerTans médecns » (Jean-BapsTePaoaGG & Joë CosTe,Le Raîsonnement médîca, de a scîence à a praïque cînîque, Pars, EsTem, 2001, p. 19).
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d’aUTres médecnes (Tradonnees) qU n’onT pas prs e cHemn de a scence. ScHémaqUemenT, e momenT dU passaGe d’Une médecne emprqUe eT TâTon-nanTe à Une médecne conscenTe de s’érGer méTHodqUemenT en scence a éTé repéré de Tros façons : aec CaUde Bernard eT a « médecne epérmenTae », après CaUde Bernard aec a médecne «evîdence-based» (fondée sUr des faTs ben éTabs), aanT CaUde Bernard aec a médecne « nUmérqUe ». « L’epérence comparae esT a condonsîne qua nonde a médecne epérmenTae eT scenîqUe », écraT CaUde Bernard en 1865, ajoUTanT : « un médecn qU essaye Un TraTemenT eT qU GUérT ses maades esT porTé à crore qUe a GUérson esT dUe à son TraTemenT. SoUenT des médecns se anTenT d’aor GUér ToUs eUrs maades par Un remède qU’s onT empoyé. Mas a premère cHose qU’ faUdraT eUr demander, ce seraT s’s onT essayé de ne ren fare, c’esT-à-dre, de ne pas TraTer d’aUTres maades car, aUTremenT, 4 commenT saor s c’esT e remède oU a naTUre qU a GUér ? » DoUTer de so, eT soUmere son dée, poUr a conTrôer, à a sancon des faTs : Tee esT ’aTUde scenîqUe. Bernard n’a pas pUbé a sUTe de sa maGnîqUeIntroducïon. Mas es fraGmenTs en sonT connUs. « La médecne esT Une scence, eT non pas Un arT », écrT- ; « e médecn ne doT asprer qU’à deenr Un saanT ; eT c’esT seUemenT dans son Gnorance, eT en aendanT, qU’ peUT se résGner à 5 êTre emprqUe d’Une manère TransTore . » Bernard aaT conscence de fare prendre à a médecne Un ToUrnanT décsf, qUand  ncTaT es jeUnes médecns à fréqUenTer e aboraTore. CerTes, parce qUe a déTresse dU maade qU soUf-fre n’aend pas, e médecn pracen, aU T dU maade, faT aec ce qU’ a :  reprodUT es scHémas apprs à ’écoe,  appqUe des recees Tradonnees, sans ToUjoUrs saor epqUer poUrqUo ees marcHenT. Mas Bernard eUT qU’ aT, ce fasanT, « conscence de son Gnorance », qU’ ose remere en qUeson es recees, qU’ rsqUe d’aUTres HypoTHèses, qUe dans es condons sTrcTes dU Traa de aboraTore (en TraaanT sUr ’anma, non pas sUr ’Homme)  nTerroGe es mécansmes booGqUes en se panT aU eGences dU rasonne-menT epérmenTa. Bernard fUT accUsé de déToUrner es éTUdanTs dU conTacT aec es maades. I s’en défendT : « S j’aas aare à des commençanTs, je eUr dras d’abord, aez à ’HôpTa ; c’esT a premère cHose à connaTre. Car
4. CaUdeBernard,Introducïon à ’étude de a médecîne expérîmentae, Pars, 1865, III, 3@. 5. CaUde Bernard,Prîncîpes de médecîne expérîmentae, Pars, PuF, 1947 (posTHUme), cHap. IV.
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commenT anayseraT-on aU moyen de ’epérmenTaon des maades qU’on ne connaTraT pas ? Je ne ds donc pas de sUbsTUer e aboraTore à ’HôpTa. Je ds, aU conTrare : aez d’abord à ’HôpTa, mas cea ne sUïT pas poUr arrer à a médecne scenîqUe […]. I faUT ensUTe aer, dans e aboraTore,analyser6 epérmenTaemenT ce qUe ’obseraon cnqUe noUs a faT consTaTer . » QUand a médecne scenîqUe esT-ee née ? « L’éTape décse ers Une approcHe érTabemenT scenîqUe de a médecne cnqUe peUT êTre daTée dersemenT », écraT ArcHe CocHrane en 1972… « Je consdère qUe e mérTe en reenT à Sr AUsn Bradford h donT es dées, qU onT déjà pénéTré, qUo-qUe fabemenT, a médecne, poUrraenT éGaemenT apporTer Une conTrbUon 7 réoUonnare aU aUTres scences HUmanes . » h a nTrodUT à ’HôpTa aUToUr de 1950 a méTHode des essas conTrôés randomsés (ECR), meanT en appcaon dans e domane médca des prncpes d’epérmenTaon qU 8 aaenT éTé énoncés TrenTe ans pUs TôT par Ronad FsHer poUr ’aGrcUTUre . La recHercHe cnqUe y acqUéraT Une noUee dGnTé, eT Une sbTé pUs Grande. Ee fUT encadrée par des rèGes d’éTHqUe, ore des éGsaTons. PUs, prenanT en compTe a Transformaon dU Traa médca soUs ’eeT de a monTée en pUssance de ’nformaqUe, Un GroUpe nord-amércan, qU se récamaT enTre aUTres de tHomas KUHn, annonça en 1992 Un « cHanGemenT de paradGme » dans a façon de praqUer a médecne. Lon de consdérer qUe e baGaGe de connassances acqUs à ’UnersTé a U serr ToUTe sa carrère, e jeUne médecn doT apprendre à s’nformer des résUTaTs de a recHercHe cnqUe en sanT es joUrnaU spécasés, à crqUer eT éaUer ce qU’ T, à donner à ses paenTs ’accès aU meeUrs sons dsponbes en ’éTaT acTUe de a scence : « La médecneevîdence-basedreèGUe ’nTUon, ’epérence cnqUe non sysTémasée, eT es epcaons pHysopaTHooGqUes,
6.Ibid., cHap. xI. 7. ArcHbad L.CocHrane,Eecïveness and Eicîency, AbnGdon, uK, BUrGess & Son, nd 1972 ; 2 ed.Eecïveness and Eicîency. Random Relecïons on Heath Servîces, London, NUïed Pronca hospTas trUsT, 1989.L’Inlaïon médîcae. Rélexîons sur ’eicacîté de a médecîne, adapTaon françase par es docTeUrs A. RoUGemonT eT E. gUbéran, Pars, gaée, 1977. 8. Ronad A.FsHer, “tHe arranGemenT of îed epermenTs”,J Mîn Agrîc G Br, 1926, 33, p. 503-513@. Medca ResearcH CoUnc, “STrepTomycn n tUbercUoss tras Commee, STrepTomycn TreaTmenT of pUmonary TUbercUoss”,Brît Med J, 1948, 2, p. 769-782@. AUsn Bradfordh, “Memores of THe BrsH sTrepTomycn Tra n TUbercUoss : THe îrsT randomzed cnca Tra”,Controlled Clinical Trials, 1990, 11, p. 77-79@.
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aU ranG de base nsUïsanTe poUr a décson cnqUe, eT nssTe sUr ’mpor-9 Tance d’eamner es données ssUes de a recHercHe cnqUe . » On déporaT e beaUcoUp à a în dU XX sèce a enTeUr aec aqUee es décoUerTes faTes par des cHercHeUrs arraenT à nlUencer a praqUe des sons, eT soUs e nom de « recHercHe Transaonnee » on s’eorce aUjoUrd’HU de rapprocHer es deU, en facTanT e passaGe des « lU de connassances » de a recHer-cHe aU appcaons cnqUes, oU nersemenT de ’obseraon cnqUe à a e recHercHe. FaaT- aendre e XXi sèce poUr qUe es maades pUssenT êTre soGnés « scenîqUemenT » ? Le sTascen PeTer ArmTaGe, qU parcpa aU TraaU de h, îT en 1983 Une conférence deanT a Roya STasca SoceTy donT  éTaT aors présdenT, 10 sUr ’émerGence de ’UsaGe, en médecne cnqUe, des oUs sTasqUes . CeT e UsaGe, dT-, remonTe à a în dU Xviii sèce. On e doT prncpaemenT aU médecns franças PHppe Pne eT Perre-CHares Aeandre LoUs. Pne a faT ses éTUdes de médecne à toUoUse aanT a RéoUon,  connaT Cabans eT CondorceT. Nommé par a commUne nsUrreconnee médecn des aé-nés de ’HôpTa de BcêTre en 1793, pUs médecn-cHef de a SapêTrère en 1795,  déeoppe Une méTHode de recUe des obseraons cnqUes qU faT écoe, parce qU’ee permeT de comparer es cas, de es casser, d’éaUer a possbTé de GUérson, bref,  meT en ordre es dossers des maades aîn 11 qU’s soenT Usabes poUr a recHercHe. I pUbe en 1807 des données facTUees reeées sUr 1 002 paenTs HospTasés sUr Une dUrée de pUs de Tros ans, cassés par caTéGores de daGnosc eT Type de TraTemenT. QUanT à LoUs,  a éTUdé a médecne à Rems eT Pars. I prend conscence de a néces-sTé de a recHercHe orsqUe, nsTaé à Odessa comme médecn GénérasTe,  consTaTe qU’ ne saT pas soGner es Gens. RenTré à Pars,  obenT de son am CHome a permsson de séjoUrner dans son serce, à ’HôpTa de a CHarTé, poUr fare des obseraons. EnTre 1821 eT 1827,  obsere. I meT aU ponT
9. tHe Edence-Based Medcne worknG groUp, ‘Edence-based medcne. A neW approacH To TeacHnG THe pracce of medcne’,JAMA, No 4, 1992, 268 (17), p. 2420-2425@. 10. PeTerArmTaGe, “tras and errors ? tHe emerGence of cnca sTascs”,Journa of the Roya Staïsïca Socîety A, 1983, 146 ParT 4, p. 321-334@. 11. PHppePne, « RésUTaTs d’obseraons eT consTrUcon des Tabes poUr serr à déTermner e deGré de probabTé de a GUérson des aénés »,Mémoîres de a casse des scîences mathémaïques et physîques de ’Insïtut naïona de France, premer semesTre 1807, Pars, BaUdoUn, p. 169-205.