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L'Épilepsie délirante au point de vue clinique et médico-légal

De
277 pages

Considérant (toujours) l’épileptique avec ses attaques complètes, nous sommes naturellement conduit à étudier le délire qui accompagne les accès convulsifs. Si aux premières atteintes de cette terrible maladie, à la suite des premiers accès, il ne se développe pas des troubles intellectuels d’une certaine durée, nous ne devons pas oublier que la crise exerce par elle-même une influence évidente sur l’état fonctionnel de l’encéphale.

Au début, la perte de connaissance absolue, et à la fin cette hébétude, cet état de torpeur et d’abrutissement indiquent suffisamment un désordre grave, quoique passager, des facultés mentales.

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Firmin Lagardelle

L'Épilepsie délirante au point de vue clinique et médico-légal

INTRODUCTION

La connaissance de l’épilepsie remonte aux époques les plus reculées.

Depuis Hippocrate, la description de cette maladie se trouve dans la plupart des traités généraux sur les sciences médicales.

Cette affection étrange et effrayante par ses manifestations extérieures, a été désignée sous des noms différents, tels que : maladie divine, sacrée, grand et haut mal, morbus major, herculeus, demoniacus, astralis, comitialis, mal de Saint Jean, etc., indiquant qu’on lui a pendant longtemps attribué une origine surnaturelle, et caractérisant parfois les idées philosophiques et religieuses qui ont traversé les époques diverses de l’histoire universelle.

Jusqu’au dix-huitième siècle, on a considéré les attaques convulsives comme les seules manifestations pathognomoniques de la maladie.

Les phénomènes pénibles et terrifiants devaient pendant des siècles attirer d’une façon exclusive l’attention des observateurs ; et on s’explique en partie, pur l’étrangeté et la violence des symptômes somatiques, la négligence du côté mental de cette affection complexe.

On a d’abord établi une distinction entre les grandes et les petites attaques désignées sous le nom de vertiges épileptiques. Ces dernières ont acquis peu à peu une réelle importance et on n’est point surpris de retrouver dans Esquirol, ce profond observateur, l’idée première qu’elles constituent par leur existence une aggravation notable de la maladie.

Il y a quelques années à peine, sous l’influence évidente des remarquables travaux et des immenses progrès de notre siècle sur la psychiatrie on a été amené à la découverte ou plutôt à la constatation d’une forme spéciale d’aliénation mentale qu’on a désignée sous le nom d’épilepsie larvée.

Morel a été des premiers à remarquer que certaines formes de folie désignées sous des noms différents et offrant des caractères tout particuliers, étaient suivies, à des époques plus ou moins éloignées, d’attaques d’épilepsie.

L’élude des rapports qui existent entre la folie et l’épilepsie nous paraît surtout avoir en vue celle affection nouvelle qui donne lieu à des considérations cliniques et médico-légales d’une importance exceptionnelle.

En consignant dans ce travail le résultat de nos recherches personnelles, nous bornons notre ambition à déblayer une voie à peine tracée ; loin de nous la pensée de traiter complètement, un sujet si nouveau et si vaste, nous voulons au contraire, éviter de nous perdre par trop de précipitation, et avancer lentement, si c’est possible, dans cette étude qui renferme très certainement, bien des problèmes dont la solution éclairera la connaissance des affections mentales et nerveuses.

PREMIÈRE PARTIE

FOLIE ÉPILEPTIQUE

CHAPITRE PREMIER

DÉLIRE LIÉ AUX ATTAQUES

Considérant (toujours) l’épileptique avec ses attaques complètes, nous sommes naturellement conduit à étudier le délire qui accompagne les accès convulsifs. Si aux premières atteintes de cette terrible maladie, à la suite des premiers accès, il ne se développe pas des troubles intellectuels d’une certaine durée, nous ne devons pas oublier que la crise exerce par elle-même une influence évidente sur l’état fonctionnel de l’encéphale.

Au début, la perte de connaissance absolue, et à la fin cette hébétude, cet état de torpeur et d’abrutissement indiquent suffisamment un désordre grave, quoique passager, des facultés mentales. Mais, dans la majorité des cas, dans cette forme de la maladie la plus fréquente que nous appelons folie épileptique, un délire spécial éclate après cette période de stupeur qui termine l’attaque.

Quelquefois aussi, les accès sont précédés d’un délire qui peut ne pas être le même que celui qui suit ; l’attaque est pour ainsi dire noyée dans une période délirante affectant, au début, la forme dépressive et, à la fin, la forme expansive : le délire hypocondriaque ou mélancolique est parfois séparé par l’attaque, du délire maniaque.

Un malade habituellement calme, bon travailleur, se plaint sans cause appréciable, de douleurs d’estomac, de maux de tête tout en continuant son travail ; le lendemain, il est triste, ne cause pas, est renfermé en lui-même pendant quelque temps, puis se livre à des projets chimériques, cherche à se disculper d’accusations bizarres, et enfin deux ou trois jours après le début de cet état, il est pris d’une série d’attaques qui se terminent toujours par un délire maniaque aigu, généralisé, pendant lequel il a des hallucinations continuelles et terrifiantes, devient très dangereux, crie, vocifère, déchire ses effets, frappe avec rage tous ceux qui l’entourent. Cet état dure de deux à cinq jours, après lesquels tout rentre dans l’ordre, il reprend son travail et reste calme et soumis pendant plusieurs mois.

Le délire qui accompagne les attaques d’épilepsie affecte le plus souvent la forme maniaque qui diffère sensiblement de la manie simple, quelque soit son degré d’intensité.

La manie épileptique offre des caractères pathognomaniques décrits bien des fois par les nombreux auteurs qui ont étudié cet intéressant sujet et que nous nous bornons ici à rappeler.

Après quelques heures au plus de tristesse, de torpeur, de malaises indéterminés, l’accès de manie épileptique éclate tout-à-coup et atteint rapidement son plus haut degré d’intensité. L’instantanéité est un caractère général que nous retrouverons dans les formes les plus diverses de folie epileptique.

Ces malades, en proie à des hallucinations terrifiantes, affectent un délire général aigu, d’une intensité extrême, leurs actes absolument inconscients, impulsifs, se traduisent par une fureur aveugle extrêmement dangereuse ; ils frappent avec rage, mordent, vocifèrent, déchirent ; c’est le paroxysme du délire suraigu généralisé, obéissant fatalement à des impulsions instinctives, irrésistibles. Une considération qui rend ces malades infiniment dangereux, c’est que cette manie épileptique peut se montrer sans qu’il y ait d’attaque et même sans que le malade soit connu comme épileptique.

Un gendarme qui avait parfois des vertiges simples, ignorés de tout le monde, se trouvant un jour de service dans une foire, dégaine brusquement et se met à frapper avec rage toutes les personnes qui l’entouraient, plusieurs furent blessées et on eut toutes les peines du monde à le saisir ; on dût le garrotter pour se rendre maître de lui. Cet homme était malade depuis longtemps et comme on ignorait son état, il était maintenu dans sa position, et a failli causer de grands malheurs.

Placé dans un asile d’aliénés, son affection épileptique n’a pas tardé à être constatée, elle était surtout caractérisée par des vertiges qui avortaient parfois et étaient remplacés par des accès de manie furieuse. Il a eu plus tard des attaques complètes d’épilepsie qui se produisaient surtout pendant la nuit.

Ce cas peut être rapproché de certaines observations d’épilepsie larvée dont nous désirons faire ressortir dans ce travail toute l’importance au point de vue surtout du diagnostic et du pronostic.

Ces accès de manie épileptique se différencient encore de la manie simple par la ressemblance absolue qu’ils affectent chez le même individu, par la durée beaucoup plus courte, la terminaison plus brusque et la perte presque absolue du souvenir de ce qui s’est passé pendant l’accès.

CHAPITRE II

DU VERTIGE ÉPILEPTIQUE

Outre le grand accès d’épilepsie qu’on a appelé grand mal, il y a le petit accès ou petit mal, beaucoup moins effrayant que le premier, mais plus grave peut-être au point de vue de l’état mental et de ses conséquences ; on l’a désigné aussi sous le nom de vertige ou éblouissement.

Le vertige considéré comme une attaque plus ou moins avortée, est caractérisé tantôt par une chute avec perte de connaissance, l’écoulement involontaire des urines, des crispations de la face, quelques convulsions passagères des membres supérieurs et le retour à l’état normal ; tantôt par un obscurcissement complet de la conscience, de durée toujours limitée, sans symptômes convulsifs, mais accompagné le plus souvent d’hébétude et d’actes bizarres et impulsifs, dont le malade ne conserve aucun souvenir.

Ce que l’on appelle l’absence, n’est autre chose que le vertige réduit à sa plus simple expression.

L’intensité du vertige varie depuis le simple éblouissement jusqu’à l’attaque convulsive incomplète.

Cette intensité ne donne point, comme on pourrait le supposer, la mesure de la gravité de l’affection.

Indépendamment de son degré d’intensité, le vertige offre une infinie variété dans ses manifestations et ce n’est que par la connaissance précise de ses caractères pathognomoniques qu’il est possible d’éviter un grand nombre d’erreurs de diagnostic.

On s’explique facilement la difficulté de constater l’existence du vertige chez des malades qui, après bien des questions, parlent vaguement de quelques étourdissements qu’ils auraient éprouves à des époques plus ou moins éloignées.

Dans ces cas difficiles et assez fréquents, il est indispensable de pousser les recherches aussi loin que possible, et toutes les ressources de l’observation et de l’expérience doivent être dirigées vers la constatation des phénomènes caractérisant le vertige.

Il y a là une question essentielle de diagnostic qui donne lieu à des solutions cliniques et médico-légales extrêmement graves.

Nous ne considérons dans ce chapitre que le vertige épileptique dont les manifestations essentielles diffèrent considérablement de certains phénomènes que l’on désigne parfois sous le même nom. Il ne nous paraît pas utile de le distinguer de certains spasmes, de poussées congestives, de l’effet produit dans quelques cas par de vives émotions, de l’état dans lequel se trouvent des personnes impressionnables lorsque d’un lieu élevé elles regardent le vide, etc. Cette étude est trop vaste pour nous permettre des digressions qui nous éloignent sensiblement de notre sujet.

Le Dr Lasègue vient de faire ; sous le titre de Vertige mental, une étude extrêmement remarquable qui laisse intacte la valeur clinique et médico-légale du vertige épileptique.

Le vertige peut être considéré comme une attaque ébauchée la terminant, s’y substituant ou en tenant lieu complètement.

Lorsque les symptômes convulsifs sont remplacés par des impulsions instinctives, il semble que l’annihilation du plus grand nombre des facultés en laisse subsister une partie qui agit d’une façon désordonnée, car il n’existe plus de frein, par suite de l’obscurcissement de la conscience et de la mémoire.

Un épileptique, pendant un travail ou une conversation, s’arrête tout-à-coup, éprouve une sensation particulière au cœur, à l’estomac, à un œil ou sur toute autre partie du corps ; il reste debout, tombe ou s’assied, montre quelques convulsions de la face ou plus rarement des membres ; puis brusquement, cet état convulsif cesse et est remplacé parfois après quelques instants de stupeur par des manifestations délirantes bizarres, excentriques, extrêmement variables d’après les individus, mais se reproduisant d’une façon identique chez le même malade ; et après quelques minutes tout rentre dans l’ordre, il reprend son travail ou sa conversation interrompus, et ne conserve aucun souvenir de ce qui s’est passé. La mémoire est conservée jusqu’au moment où la perte de connaissance se produit. Aussi arrive-t-il que des malades sentant venir la crise ont le temps d’appeler à leur secours, ou de se coucher, et se rendent compte en partie de leur état par le souvenir de ce qu’ils ont éprouvé avant l’attaque délirante ou convulsive. Le souvenir des impressions et des idées qui ont immédiatement précédé l’obscurcissement instantané, complet de la conscience, a une importance médico-légale que nous nous bornons à signaler ici, nous réservant d’en déduire plus tard toutes les conséquences.

Le même malade peut avoir tantôt des vertiges plus ou moins accentués, tantôt de violentes attaques d’épilepsie. Tel est, considéré d’une manière très générale, le vertige épileptique offrant des phénomènes psychiques que nous rencontrerons bien souvent dans la plupart des manifestations délirantes de l’épilepsie convulsive ou larvée.

Georget a fait des réflexions fort justes qui peuvent s’appliquer aussi bien à l’attaque convulsive qu’au vertige : « Quelques malades offrent plusieurs heures ou plusieurs jours d’avance, certains changements dans le caractère, dont ils ne s’aperçoivent point, mais que savent très bien aprécier les personnes qui les entourent ; ils sont tristes, moroses, susceptibles ; quelques autres éprouvent des malaises, des crampes, des douleurs ou des engourdissements dans les membres, des céphalalgies, du dégoût pour les aliments, des envies de vomir, même des vomissements. Quelques fois immédiatement avant l’attaque, des malades ont des hallucinations bizarres, entendent des bruits extraordinaires, voient des objets lumineux, sentent des odeurs fétides, des saveurs particulières, ressentent une secousse, comme un coup dans la tête, dans le cœur, dans l’épigastre ; il en est qui ont le temps d’appeler à leur secours. » Ces remarques judicieuses, confirmées par l’observation, élargissent le champ des recherches qui peuvent s’étendre aux prodromes de la crise et font pressentir comme une justification anticipée de la théorie physiologique du Dr Luys sur les fonctions des couches optiques et des corps striés. Les ganglions de ces deux centres encéphaliques seraient alors les premiers atteints, avant même le début de l’attaque qui ne se produirait qu’au moment où le trouble survenu, arriverait par leur intermédiaire, à la substance grise périphérique.

Dès 1824, Calmeil étudiait les rapports entre. l’épilepsie et les aliénations mentales. « Les étourdissements, ou le petit mal, dit-il, précèdent souvent de plusieurs années le grand mal ; le plus souvent encore, ils se manifestent dans l’intervalle des grands accès, ou les annoncent par leur apparition. Un étourdissement paraît parfois être si peu de chose que beaucoup de personnes le remarqueraient à peine ; il est des plus graves, il est le signe certain de l’épilepsie ; il tourmente les malades et les plonge dans l’abrutissement. »

Dans ce remarquable résultat de son observation personnelle, Calmeil à signalé, longtemps d’avance, l’idée de l’épilepsie larvée. Quelle que soit l’opinion qu’on peut avoir sur le mode de manifestation de la crise délirante de l’épilepsie larvée, on peut supposer un vertige imperceptible suivi d’un délire caractéristique, se montrant longtemps avant les attaques convulsives.

Ces réflexions du grand aliéniste peuvent être considérées aujourd’hui comme la constatation de l’épilepsie larvée.

Plus tard, Bouchet et Cazauveilh, étudiant à la Salpétrière l’épilepsie considérée dans ses rapports avec l’aliénation mentale, arrivent au moyen d’un grand nombre d’observations, aux conclusions suivantes : « L’épilepsie, comme l’aliénation mentale, a pour condition organique une phlegmasie du cerveau, mais ayant son siège pour l’épilepsie dans la substance blanche et pour l’aliénation mentale dans la substance grise. »

Cette interprétation, peu précise, ne nous parait plus en rapport avec les progrès accomplis depuis quelques années dans les études anatomopathologiques. Nous devons reconnaître que pendant longtemps encore il sera nécessaire d’être d’une extrême prudence dans l’appréciation des lésions organiques se rattachant directement à l’épilepsie et à la folie.

Sur dix-huit autopsies de femmes épileptiques et épileptiques aliénées, ces auteurs ont constaté onze cas où le tissu cérébral était induré, quatre où il était mou et trois où sa consistance était normale. Ces altérations constituant, d’après eux, une inflammation chronique à des degrés différents, sont produites par la congestion sanguine qui a lieu pendant les accès.

Il y a dans cette déduction une application un peu hasardée et très large des idées de Lallemand sur les différentes formes d’hypérémie et leurs conséquences.

Les effets de ces congestions réelles ou supposées qui ont lieu au moment des accès ne se trouvent plus justifiés par l’explication suivante que les auteurs donnent des causes immédiates de la folie épileptique. « Les affections des méninges et de la substance grise superficielle qu’ont offertes la plupart des épileptiques aliénées, représentent leur aliénation mentale. »

S’il n’y a pas confusion, il résulterait que toutes ces épileptiques ou du moins la plupart auraient été atteintes de paralysie générale progressive et que les lésions de cette dernière maladie caractériseraient toutes les formes d’aliénation mentale.

Cette assertion, détruite par les faits, n’est plus soutenable.

L’observation clinique étant plus facile et plus exacte que la constatation des lésions encéphaliques, nous rappellerons le résultat de leurs recherches sur la fréquence et l’influence du vertige.

« Sur 33 observations d’épilepsie compliquée d’aliénation mentale, où les rapports des attaques aux vertiges sont bien marqués, on trouve que les vertiges ont été plus fréquents dans 21 cas, moins fréquents dans 7, et qu’il n’y en a pas eu, au dire des malades, dans 5 ; la proportion des aliénations continuelles, aux intermittentes est dans le premier cas de 15 sur 21 ; dans le deuxième de 2 sur 7 ; le troisième de 1 sur 5. »

Il résulte de ces faits que le vertige est une cause très grave d’aliénation mentale, ou qu’il existe entre le vertige et le délire une affinité spéciale, des rapports intimes, qu’il est facile de constater et dont il est utile de signaler la partie clinique et médico-légale.

Nous résumerons ici, pour mémoire, une nouvelle théorie allemande exposée par le professeur Meynert ; (Annales). « Pour bien saisir les rapports multiples qui unissent l’épilepsie et la manie, il est essentiel de bien comprendre le mécanisme de l’accès épileptique complet.

« Les convulsions peuvent être déterminées artificiellement par des hémorrhagies ; sous l’influence de l’anémie, il se produit dans le tissu nerveux de la moëlle allongée, d’après Kussmaul, ou dans celui du pont de Varole, d’après Nothnagel une insuffisance d’acides qui laisse libres des agents chimiques qui agissent comme poison. »

Ce rôle des hémorrhagies et de l’anémie, ainsi que cette théorie chimique auraient grand besoin de démonstration. « Les phénomènes subits d’excitation de l’aura qui sont immédiatement suivis de la perte de connaissance prouvent que l’épilepsie est déterminée par une anémie active, par une contraction artérielle ; mais cette contraction n’atteint pas, juste en même temps toutes les artères du cerveau ; il se produit alors la même chose que dans un infarctus formé à la suite de l’occlusion d’une artère par une embolie ; la pression vasculaire se trouve suspendue dans les environs de l’artère oblitérée et le sang s’y précipite de manière à y déterminer subitement un état d’hypérémie. Mais cette hypérémie ne produit qu’une excitation très courte, car les vaisseaux qui en sont le siège sont bientôt gagnés par la contraction. A cette contraction active des artères succède rapidement leur dilatation, suivie elle-même d’hypérémie veineuse et de symptômes de compression cérébrale. Chez les sujets morts pendant l’attaque, on trouve tantôt l’encéphale gorgé de sang, tantôt complètement exsangue. »

Cette théorie diffuse, peu précise, sans démonstration clinique, où l’imagination semble jouer un rôle trop important, ne nous paraît pas devoir être discutée. L’auteur interprétant les notions françaises déjà acquises sur l’épilepsie larvée, n’admet que des rapports plus ou moins intimes entre certaines formes de manie et l’épilepsie.

Si les théories allemandes sur l’épilepsie larvée sont loin d’être démontrées par la pratique et nous paraissent arrrièrées, il n’en est pas ainsi des recherches expérimentales sur le fonctionnement du cerveau du Dr Fournie. Pour cet auteur, les fonctions cérébrales résultent d’un mécanisme dynamique dont les éléments répandus partout forment trois groupes parfaitement distincts et caractérisés par des propriétés particulières. Ces groupes sont : les couches optiques dont les cellules ont pour propriété de percevoir tout ce qui est percevable ; les corps striés dont les cellules ont pour propriété de provoquer des mouvements, et les circonvolutions cérébrales dont les cellules ont pour propriété de conserver, sous forme de mouvement possible, l’empreinte des choses déjà perçues, par conséquent de provoquer dans les couches optiques des perceptions de souvenir.

Le mécanisme si complexe des fonctions cérébrales serait tout entier dans l’action réciproque de ces trois groupes.

Avec cette théorie physiologique, on est porté à se demander si dans l’attaque convulsive ou délirante, il n’y aurait pas une suppression complète ou partielle de cette action réciproque ?

Au point de vue clinique ces appréciations ou plutôt cette théorie remarquable des fonctions cérébrales, est peut-être plus séduisante que rigoureuse, surtout si on lui attribue une trop grande importance.

Elle nous paraît avoir été inspirée par les études anatomiques et physiologiques sérieuses, brillamment poursuivies et exposées par le Dr Luys. — Si on exagérait les conséquences qui semblent devoir se déduire de cette conception, juste jusqu’à une certaine limite, on se trouverait en présence de faits pathologiques contradictoires que les recherches expérimentales les plus probantes ne pourraient détruire.

A ce sujet, surtout en ce qui concerne les affections mentales, il est prudent de ne pas exagérer la valeur de l’expérimentation la plus rigoureuse, pour peu qu’elle se trouve en contradiction avec l’observation clinique.

La nature du vertige épileptique ainsi que son influence psychique s’expliqueraient de différentes manières au moyen des théories que nous venons de rappeler.

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