Cette publication ne fait pas partie de la bibliothèque YouScribe
Elle est disponible uniquement à l'achat (la librairie de YouScribe)
Achetez pour : 12,75 € Lire un extrait

Lecture en ligne (cet ouvrage ne se télécharge pas)

Le désir médical

De
190 pages
Qu'est-ce qui anime un médecin ? A quelle source puise-t-il ce qu'il nomme vocation ? D'où vient ce besoin de passer sa vie au contact de la maladie ? Comment se protège-t-il de ce qui irrémédiablement l'attire ? Retourner aux sources du désir médical en parcourant les modalités et les enjeux de sa formation, tel est le choix proposé ici.
Voir plus Voir moins

Vous aimerez aussi

Devenir médecin

de harmattan

Docteur, écoutez !

de albin-michel

Le désir médical

L.Harmattan 5-7, rue de l'École-Polytechnique; www.librairieharmattan.com diffusion.hannattan@wanadoo. harmattan 1@wanadoo.fr

75005 Paris

fr

@L'Ha~rtan,2007 ISBN: 978-2-296-03982-7 EAN : 9782296039827

Vincent DELARA YE Lucie GUYOT-DELAHAYE

Le désir médical
Un parcours pour retrouver l'espace de la relation

L'Harmattan

À tous les médecins rencontrés sur notre parcours et qui, du pire au meilleur, nous ont offert une part du médecin qui parle en nous.

Pourquoi ce chemin plutôt que cet autre? Où mène-t-il pour nous solliciter si fort ? Quels arbres et quels amis sont vivants derrière l'horizon de ses pierres, dans le lointain miracle de la chaleur? Nous sommes venus jusqu'ici car là où nous étions ce n'était plus possible. On nous tourmentait et on allait nous asservir. Le monde, de nos jours, est hostile aux vagabonds. Une fois de plus il a fallu partir. . . Et ce chemin, qui ressemblait à un long squelette, nous a conduits à un pays médiéval mais très en avance sur nous, nos rêves et l'avenir. Comment montrer, sans les trahir, les choses simples, dessinées comme le crépuscule et le ciel? Qu'on excuse notre indigence! Voici le village. René Char

Avant - propos
Festival d'Avignon 2005 : l'exposition des corps prend le pas sur le théâtre des mots, représentation d'une violence qui se démasque dans le public. Le spectacle se brise sur les corps qui parlent, libérant l'expression d'une impossibilité de la parole. À l'ère du corps comme lieu de résistance au spectaclel, le médecin se retrouve en première ligne, confronté à l'expression la plus nue de la souffrance humaine. Encore lui faut-il, pour en témoigner, posséder le langage apte à traduire ce qu'il approche de ses mains et de son regard. Ce travail est né de la difficulté à dire le malaise qui traverse le médecin face à la rencontre de ce que le discours médical ne lui a pas appris à nommer, mais qui pourtant insiste à se faire reconnaître de lui. Le médecin ne voudra d'abord en partager l'existence qu'avec d'autres médecins, parce qu'il ressent bien que cela touche à sa place dans le cabinet, celui-là même où se dévoile l'intimité des patients. Or, si comme lui nombre de ses confrères tentent de dénoncer les symptômes de leurs difficultés, aucun ne semblera en capacité de formuler un quelconque diagnostic. Ce qui fera écrire à M. Winckler à propos de son personnage de médecin: «Mais qui soigne la maladie de Sachs? »2 Notre démarche prend sa source dans la nécessité d'élaborer une représentation partagée qui soutiendrait la
1. Guy DEBORD, La société du spectacle, Buchet-Chastel, Paris, 1967. 2. Martin WINCKLER, La maladie de Sachs, P.D.L., Paris, 1998, quatrième couverture.

de

parole de médecins, comme nous, en butte aux interrogations auxquelles les renvoient la découverte de leur exercice. Ces interrogations sont certes personnelles, mais elles recoupent nombre de questions et de difficultés auxquelles est confronté le corps médical lui-même, sans que, à notre connaissance, aucune approche actuelle n'en propose une analyse interne propre à faire évoluer la question, en dehors de sentiers devenus trop battus, les réponses avancées désignant systématiquement une cause externe dont les médecins seraient les victimes. Si ces causes existent bien, elles sont à écarter un temps pour ce qu'elles protègent la médecine d'un retour sur ce que joue le médecin pour lui-même. Cette élaboration collective, fondée sur la confiance mutuelle en une liberté de parole aussi complète que possible, nous a conduit aux limites du langage médical, à la recherche des maux de la médecine, du médecin et de ce qui le lie au patient. C'est de ce parcours que nous témoignons dans ces pages, invitant le lecteur à suivre les traces que nous y avons laissées. Son irrégularité et ses changements de direction pourront parfois désarçonner, mais nous avons fait le choix d'en conserver les hésitations, les variations et les ruptures, dont la présence même témoignera du contenu: non pas la révélation d'une découverte objective, mais une formulation de la subjectivité au cœur de la médecine.

6

Introd uction

Les difficultés rencontrées lors de nos premiers pas dans l'exercice de la médecine en solitaire nous ont porté très rapidement vers une réflexion sur ce que l'on nomme la relation médecin - malade. À force de témoignages échangés, il s'est avéré que le langage médical était impropre à exprimer ce qu'une parole plus personnelle semblait mieux transmettre. Celle-ci pourtant ne pouvait rendre compte que très pal1iellement d'un vécu directement en prise avec notre fonction et, surtout, ne nous ouvrait aucune voie de résolution. Le mot manque fut le seul dont nous avons pu nous saisir pour amorcer l'ébauche d'une rencontre, passant ainsi de l'échange au partage. La création d'un langage commun, issu de ce mot, a permis l'élaboration d'un lieu où situer une représentation commune de nos ressentis différents. Le malaise ressenti dans certaines situations d'exercice sera donc à la base de notre réflexion. «Si j'ai choisi le thème (...) médecine et psychanalyse, c'est parce qu'il me paraît clair qu'elles ont à en découdre avec la même chose, à savoir la souffrance humaine» I. Ainsi débute la thèse de médecine dont la découverte, salutaire, nous ouvrira ensuite la voie d'une verbalisation différente. Analyser les situations pour lesquelles notre vécu est partagé nous permettra, dans un premier temps, d'établir un modèle de la relation médecin - malade, construit sur le récit issu de notre pratique. C'est en dégageant une structure
1. Corinne SAUVAGEON, Médecine et psychanalyse sont-elles pratique?, thèse de médecine, Lyon 1,1991, n° 1991LY01M017. compatibles en

commune - nous l'appellerons la fonction-médecin - que nous commencerons à questionner la place de la subjectivité dans cette relation. Le malaise nous apparaîtra alors relever de situations où nous ne parvenons pas, en tant que médecin, à combler le malade. Que dévoile cette nécessité quasiimpérieuse de combler le patient? Que révèle-t-elle ainsi de la subjectivité du médecin? Un retour sur notre formation médicale s'avèrera, par la suite, indispensable pour comprendre les enjeux d'un tel questionnement. Celui-ci sera le début d'un parcours analytique pour retourner à la source du désir de médecine, afin de retrouver la force de dire «je» au sein de la relation. Si la science permet de conduire un raisonnement pour arriver à une conclusion satisfaisante et admise par tous comme vérité, cette thèse n'est pas un objet scientifique. Elle est d'abord notre vérité, la vérité de notre vécu, et n'a en aucun cas la prétention d'un raisonnement rationnel et reproductible. Ce texte contient donc dans sa forme même le savoir qu'il prétend produire: cette nécessité du discours médical à être investi du désir singulier de ceux qui le porte, pour en accroître l' effectivité du soin objectif, en renvoyant le patient à la singularité de son désir.

8

L'attitude psychique foncièrement requise du médecin est l'objectivité. (...) Si à un symptôme correspond une maladie, à une maladie correspond un traitement (...). Le traitement vise à soulager la souffrance du patient. (...) Ne peut-on alors dire qu'il est comblé? Cela est commode dans de nombreuses situations voire même suffisant dans certaines et en tout cas indispensable. La psychanalyse ne cherche pas à combler le patient puisqu'elle a justement pour fonction de faire la place du manque. On est médecin ou psychanalyste, cela n'est pas une affaire deformation mais de position d'écoute. D'un côté on fait du remplissage, de l'autre on ne vise qu'à faire la place du manque. En médecine on est au plan de l'imaginaire, en psychanalyse à celui du symbolique. Et si, imaginaire et symbolique sont complémentaires à notre liberté créatrice existentielle, la «logique» du premier exclu celle du deuxième alors même que celle du deuxième évacue celle du premier. Alors sans doute, à ne pas considérer la dimension inconsciente, le médecin s'expose au retour du refoulé.2

2. Corinne SAW AGEON, Médecine pratique?, op. cit., pp. 78-80.

et psychanalyse

sont-elles

compatibles

en

9

1
La relation médecin - malade ou l'impossible rencontre
Malaise
Nos premiers temps d'exercice de la médecine générale furent marqués par la découverte d'une insatisfaction mêlée d'un sentiment d'incomplétude dans le travail que nous avions choisi. Cette sensation se manifestait tout particulièrement dans certaines situations: celles où l'examen clinique ne conduisait à aucun diagnostic précis. Face à ce trouble pour le moins inattendu, nous avons en premier lieu interrogé nos connaissances théoriques et la manière de les utiliser dans le raisonnement médical. À chaque fois que cela survenait, nous ressentions le besoin de retrouver l'enseignement qui nous avait été dispensé, à la recherche de lacunes responsables de ces situations. Pourtant, nos connaissances théoriques n'avaient pas été prises en défaut; le savoir objectif concernant la démarche diagnostique et thérapeutique semblait approprié à la situation. Il nous apparaissait donc que le manque de savoir n'était pas à l'origine de cette insatisfaction. Celle-ci, malgré tout, semblait se répéter. Nous avons alors décidé de partager nos observations. Une

phrase -

«

ça ne passe pas avec les patients» - nous a permis
auxquelles ce

de cerner au cours de nos récits les situations

vécu était associé. De nos expériences, différentes mais articulées autour d'un sentiment commun, nous avons pu dégager quelques caractéristiques de ces situations
«

critiques ». Nous avions un point de départ pour une analyse
personnelle

sinon objective du moins cantonnant l'expression dans son rapport à la médecine. Nous en avons retenu: Une sensation d'obligation d' «offrir quelque

nous ne pouvions ou ne savions pas donner, et dont nous sentions le rattrapage dans la prescription. Une tendance à augmenter le nombre de prescriptions (médicamenteuses et autres) lorsque la relation avec le patient n'était pas satisfaisante. Un sentiment d'impuissance face au caractère répétitif de certaines consultations. Celui-ci apparaissait sous deux formes: une même plainte, répétée, qui épuise les réponses médicales à notre disposition, faisant rimer impuissance et échec. Dans d'autres cas, des plaintes variées, mais laissant une sensation d'accumulation de demandes, souvent bénignes organiquement, qui évoquent finalement la répétition d'un même problème sous-jacent. Une inadéquation entre la grille de lecture médicale apprise (sémiologie, structure du raisonnement) et la demande exprimée par le patient - son discours «ne rentre pas dans les cases ». Autrement dit, la difficulté de traduire ce que nous entendions de la «demande» du patient, en «motif de consultation» répondant à la terminologie médicale.

. . .

chose»

que

.

Ces constatations personnelles, d'être formulées, ont résonné avec plusieurs problèmes traversant aujourd'hui la médecine. Certains ont été rapportés en 2004 par le Haut Conseil pour I' Avenir de l'Assurance Maladie, dont le diagnostic était consensuel dans la profession3. On y observe une augmentation des prescriptions globales (<< consommation
3. Rapport du Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Disponible sur http://www.securite-sociale.fr/actu/maladie/haut_ rapport2004.htm. Maladie, janvier 2004. con seil/rapport2004/

12

de soins et de biens médicaux» 4) sur les quarante dernières années. Le vieillissement de la population en est une cause
(<<

effet d'âge»), mais cette augmentation est plus importante
à âge égal, que pour

pour les patients des jeunes générations,

ceux

des

plus

anciennes

(<< effet

de

génération»):

«l'accroissement de la consommation médicale des générations nouvelles relativement aux précédentes est visible »5. À titre d'exemple, dans une étude sur les antibiotiques cette augmentation est corrélée avec «le nombre journalier moyen d'actes» par médecin, ainsi qu'avec «la fréquence des visiteurs médicaux ». Cependant, «il est important de noter qu'on ne peut pas pour autant établir un lien de causalité à partir de ces résultats »6. Ces deux variables, aussi bien la moyenne du nombre de consultations que l'acceptation de recevoir les représentants de l'industrie pharmaceutique, relèvent en effet en premier lieu du choix d'exercice de chacun. D'autres difficultés impliquent plus spécifiquement les médecins: plusieurs études témoignent d'un vécu douloureux. «Le bum out des médecins libéraux est un fait maintenant bien établi» 7. L'expression burn out illustre ce qui est devenu, à l'échelle collective, le syndrome de référence8 d'un phénomène vécu par chacun, à des degrés divers et à tout âge.

4. ibid., p.31. 5. ibid., p.32. 6. ibid., p.86. .7. D. TRUCHOT, « Le bum out des médecins libéraux de Champagne Ardenne », rapport de recherche pour l'union régionale des médecins libéraux de Champagne Ardenne, 2003, Reims, URML-CA, p. 4. 8. Le burn out est actuellement défini comme «un syndrome d'épuisement émotionnel, de dépersonnalisation et de réduction de l'accomplissement personnel qui apparaît chez les individus impliqués professionnellement auprès d'autrui ». L'expression a été créée en 1974 pour rendre compte des effets d'une souffrance décrite comme une «brûlure interne », la sensation de «se consumer comme sous l'action de flammes, ne laissant qu'un vide immense à }lintérieur, même si l'enveloppe externe semble plus ou moins intacte» (H. FREUDENBERGER, L'épuisement professionnel: la brûlure interne, Gaétan Morin, Chicoutimi, 1987, p. 3). Le burn out résulte d'un conflit insoluble entre les exigences intérieures d'adaptation à l'autre et les résistances internes qui s'y opposent.

13

«

Si la charge de travail a un impact relatif, la relation avec les

patients a un très fort impact sur le bum out »9. «Nous avons montré que les relations avec les patients étaient tellement problématiques qu'elles avaient, sur l'usure professionnelle, un poids plus important que la charge de travail» 10. «De fait, les médecins se plaignent d'avoir de plus en plus à faire à des patients non-compliants, irrespectueux, et qui formulent des demandes excessives. L'identité professionnelle des médecins Il dans l'exercice de la médecine» . En Ile-de-France, une «plateforme téléphonique de prévention aide et soutien », réservée aux médecins, a été créée en 2005, permettant de joindre un psychologue pratiquant «l'écoute active» 12. On citera également l'enquête menée en 2003 sur plus de 40.000 médecins répartis dans 26 départements français, montrant un taux de mortalité par suicide de 14% chez les médecins alors que, dans le même temps, il était de 5,6% pour la même tranche d'âge de la . popu l atlon genera Ie 13. " Quelque chose manque qui ne nous est pas propre. y aurait-il alors un lien entre notre sentiment et un malaise plus général? Pouvons-nous lui accorder une valeur symptomatique, notre impression n'étant que le vécu personnel d'un problème lié à la médecine en général?

libéraux (. ..) est l'un des signe du malaise de la profession. » « Quoi qu'il en soit, il est patent que quelque chose va mal

9. I-P. DES GRANGES., «Etudes sur Ie bum out des médecins. Bum out dans l'arrondissement de Dinan », communication du colloque recherche et nlédecine générale: quelles sont les évolutions prévisibles pour la médecine générale?, Brest, 2004. 10. D. TRUCHOT, « Le bum out des médecins libéraux de Bourgogne », rapport de recherche pour l'union professionnelle des médecins libéraux de Bourgogne, 2001, Dijon, UPMLB. 11. D. TRUCHOT, «Le bum out des médecins libéraux de Champagne Ardenne », op. cir., p. 40.

12. La lettre de l'union, n° 31, juin 2005, URML-IDF, p. 6. On notera que l'industrie pharmaceutique a su prendre une part active au financement de cette « écoute ». 13. Enquête du Dr Léopold, 2003, citée par I-P. Desgranges. 14

Une situation particulière paraît concentrer à elle seule les caractéristiques du malaise que nous tentons de cerner. La prescription de psychotropes - en particulier antidépresseurs, anxiolytiques et hypnotiques - dont le caractère quantitatif croissant14 est un problème de santé publique, pose à la fois la question de la dépendance, de la répétition et de l'insatisfaction. L'utilisation de ces traitements entraîne souvent une amélioration initiale. Que son origine soit liée au phénomène dit placebo ou non importe peu ici. Elle est réelle d'être fréquemment révélée par le témoignage des patients. Mais quelle que soit sa durée, cette amélioration nous donne la sensation de repousser la demande initiale sans répondre au problème qui se pose au patient, et par là au médecin. Les consultations se répètent, plus ou moins semblables, et il s'installe progressivement une dépendance, une ritualisation de la relation, qui entraîne le médecin comme le patient dans un cercle vicieux. L'insatisfaction qui en résulte provient du manque à répondre par un médicament à une demande qui relève, de façon manifeste, d'une souffrance d'origine inorganique, pour laquelle le diagnostic d'angoisse ou de dépression n'est souvent qu'un cache-misère15. Pourtant, si cette situation est une illustration de ce que nous cherchons à montrer, elle est un cas limite pour la médecine, puisqu'il n'y a pas de trouble avéré d'origine organique. Ce qu'elle montre est justement visible par

14. J. LECADET et col., « Médicaments psychotropes: consommation et pratiques de prescription en France métropolitaine. II. Données et comparaisons régionales, 2000» dans Revue Médicale de l'Assurance Maladie, vol 34, n04, 2003. Voir en particulier les références 4, 5 et 6. Voir aussi les statistiques Médic' Assurance Maladie 2004.

15. «Leur utilité limitée reste inchangée, même si elles suivent la mode psychiatrique. Durant ma vie, j'ai assisté à ces changements de mode, qui se sont déplacés de la neurasthénie à la psychasthénie, puis au caractère névrotique et récemment à l'anxiété et aux états dépressifs; mais l'aide apportée à l'omnipraticien par la description de son patient sous l'un de ces noms n'a guère variée» écrivait déjà Balint en 1957 (voir infra, p.IIO). Le développement de la panoplie médicamenteuse a-t-il fondamentalement modifié la problématique? 15

l'absence d'une problématique dont il serait possible d'avoir une approche objective. Manque à diagnostiquer, manque à réassurer par le langage médical, manque dans la thérapeutique, sont autant de sources de malaise, ressenti et partagé par nombre de médecins. Mais ce malaise est vécu d'être une perception de ce manque, ce qui ne signifie pas que cette notion n'ait un sens qu'en ces situations seulement. L'abord objectif de la demande masque le manque, mais n'épuise pas la question de sa place ni de son sens en médecine.

Parades
Plusieurs approches tentent de répondre aux difficultés rencontrées. Nous nommerons tendance psychologisante cette volonté d'une partie du corps médical d'étendre le champ de la médecine à la psychologie. Celle-ci se propose de créer une grille de lecture par laquelle la souffrance du malade pourra être assimilée à défaut d'être entendue. Quelque chose semblant échapper à l'approche médicale et que la psychologie paraît cerner, l'apparition de cette tendance traduit la volonté d'étendre à la psychologie le domaine de ce qui pourrait être considéré comme relevant du médical. Cette solution, soutenue par une certaine lecture de Balint, propose l'apprentissage par le médecin du vocabulaire et des connaissances psychologiques, mais sous-entend également la nécessaire éducation des patients à cette nouvelle approche. « Tout médecin reconnaîtra, je pense, que l'attitude du patient envers sa maladie a une importance essentielle pour toute thérapeutique» 16; et Balint de préciser que « c'est la tâche du
médecin d' "éduquer" le patient à devenir coopérant ». «Le médecin devrait tendre vers un diagnostic plus large, plus approfondi. J'entends par là un diagnostic qui ne se borne
16. Michaël BALINT, Le médecin, Payot, Paris, 1970, p. 257. son malade et la maladie (1957), trad. fr.,

16

pas à englober tous les signes et symptômes physiques, mais qui essaye d'évaluer l'importance qu'il convient d'accorder aux symptômes dits "névrotiques" »17. Les symptômes névrotiques doivent être évalués de la même façon que les signes ou symptômes physiques. (...) Leur évaluation exige néanmoins de l'expérience et de l'habileté professionnelle, exactement au même titre que la lecture d'une radiographie.18 Finalement, qu'on lui adjoigne un supplément psychologique ou non, le regard porté sur le patient reste le même. Le patient doit se présenter face à la médecine de la façon qu'elle prédéfinit comme la plus adéquate. À lui de trouver la place qu'il convient pour apparaître dans le champ du discours médical. De cela dépend l'efficacité thérapeutique. Mais ce raisonnement ne conduit-il pas à renvoyer la responsabilité de la réussite de l'acte de soin sur le patient? L'approche psychosomatique en médecine diffère de la tendance psychologisante dans le sens où elle ne vise pas à une extension du champ d'étude, mais à l'invention d'un nouveau point de vue. D'une façon plus généralel9, on pourra regrouper sous ce terme les recherches d'un abord nouveau du patient, par l'étude et la représentation de ce qui lie Psyché et Soma, le malade et la maladie. La psychosomatique offre à la médecine un moyen de légitimer les limites de son champ d'activité liées à l'origine organique de la maladie. Il s'agit alors, pour les médecins qui s'y réfèrent, de reconnaître l'existence de facteurs non organiques influant sur la maladie, son apparition, son évolution, ses manifestations, et de proposer une prise en charge spécifique des cas pour lesquels ces facteurs ont une influencereconnue ou supposée.La limite entre ces « maladies
psychosomatiques» et la «médecine traditionnelle» n'est d'ailleurs pas fixée, certains éludant ce problème en
17. ibid., p.65. 18. ibid., p.64.

19. Voir
psychanalyse,

« Psychosomatique»
Calmann-Lévy,

dans

Dictionnaire

international

de

la

Paris, 2002.

17

comme considérant finalement toute maladie psychosomatique. Dire qu'une maladie est «psychosomatique» annonce pour un médecin une amorce de son désengagement de la relation. C'est le rapport patient - maladie qui est rendu responsable de l'échec thérapeutique, ce qui permet au médecin d'assumer ce que la relation lui évoque des causes de ses difficultés à soigner ce patient. En parant la maladie de cet adjectif, il nomme l'insatisfaction qu'il ressent afin de s'en détacher, sans avoir pour autant à reconnaître de limite au pouvoir de la médecine. La psychosomatique renvoie à un manque dans la thérapeutique; le manque n'est pas ici comblé mais, sous couvert du terme psychosomatique, renvoyé à une problématique indéfinie propre au patient. Si cette approche ouvre de nouvelles voies de recherche, elle n'aide en pratique le médecin qu'à prendre en charge les malades qui lui posent problème. Considérant le lien entre la relation médecin - malade et la relation du sujet à son corps, elle se propose d'en traiter les difficultés en organisant la coordination du traitement médical et d'une approche psychothérapeutique. Il s'agit de traiter «la relation» comme signe de la pathologie, mais le médecin est alors privé de l'enrichissement d'un savoir propre à faire évoluer sa pratique - la transmission de ce savoir étant secondaire et soumise aux enjeux propres aux « psychosomaticiens » tenant de ce savoir. Ces deux réponses sont de natures différentes. La tendance psychologisante propose une extension du discours médical au domaine qui lui échappe; la psychosomatique soulage le médecin des cas qui lui posent problème. Sans discuter l'intérêt de ces deux approches pour la recherche ou les patients, force est de constater qu'il s'agit d'abord de répondre aux difficultés des médecins, mais en les déchargeant de la nécessité qu'il y aurait pourtant à s'interroger sur leur signification. Elles tentent de régler les problèmes qu'elles situent dans la relation médecin - malade en considérant que ceux-ci constituent un frein à une démarche diagnostique et 18

thérapeutique efficace. C'est par souci d'efficacité que le corps médical se mobilise autour de cette question. En aucun cas le médecin n'est invité à remettre en cause sa pratique et la part qu'il joue dans la relation à l'autre.

La relation médecin - malade n'est pas un cadre fixe, mais une multitude de lieux témoins du mouvement que suit le fil de la consultation. Un manque parfois se fait jour, qu'on nous propose de combler, nous évitant par là même de nous interroger sur sa nature. À l'instar de Pierre Benoit, dont les écrits nous ont guidé dans le début de ce travail, ces solutions nous apparaissent comme un palliatif à un problème non clairement posé d'être masqué par ces solutions même.
« La

vraie solution consiste à reconnaître que l'articulation

entre la vie secrète des gens et leur pathologie est un fait de subjectivité, un fait relatif à la structure humaine - à savoir que les hommes parlent et disent «je» -, et qu'un fait de subjectivité ne peut être traité avec l'appareil conceptuel qui permet de traiter une réalité objective» 20.

Réflexion Nous commencerons par définir les termes du problème.
L'expression relation médecin - malade, telle qu'elle est employée aujourd'hui, désigne un lieu de rencontre sans pourtant définir ce qui s'y joue; elle rend compte du cadre dans lequel a lieu la rencontre, sans en analyser les motivations autres qu'apparentes pour chacun des protagonistes. Actuellement, ces apparences sont, pour le médecin, souvent traduites par les termes paternaliste et autonomiste, qui désignent chacun un ensemble d'attitudes possibles du médecin envers le patient21 . De façon simplifiée,
20. Pierre BENOIT, « La théorie de la médecine, le médicament et l'inconscient », conférence de 1976 dans Le langage de la maladie (1988), Payot & Rivages, Paris, 1997, pp.148-149. 21. I-P. DELAHAYE, « La relation médecin-malade: comment se vit-elle à l'aube du troisième millénaire? », conférence prononcée lors de la séance inaugurale du 2e 19