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Le livre de l'interne - Ophtalmologie (Coll. Le livre de l'interne)

De
1193 pages

Dans une présentation claire et précise, Le livre de l’interne en ophtalmologie offre un panorama complet de cette discipline médicale. En 14 parties tous les domaines de l’ophtalmologie sont traités, depuis les bases de l’examen jusqu’à la thérapeutique, en passant par les pathologies et les troubles de toutes les couches anatomiques de l’œil, ainsi que les domaines particuliers que sont la strabologie et l’ophtalmologie pédiatrique.

Le texte, direct et synthétique, s’articule étroitement avec une abondante iconographie : plus de 800 illustrations en couleur viennent enrichir le texte et apporter une information visuelle essentielle. De l’examen du patient à sa prise en charge thérapeutique et/ou chirurgicale, le livre guide le lecteur dans la prise de décisions et la conduite à tenir.

Le contenu didactique et exhaustif de cet ouvrage un fait un exceptionnel outil de travail pour les internes en service d’Ophtalmologie, et une référence pour les ophtalmologistes en exercice. Il intéressera également les médecins généralistes, les orthoptistes et optométristes, et tout praticien confronté aux maladies de l’œil et aux troubles de la vision.


Liste des collaborateurs
Préface (S.Y. COHEN)
Avant-propos (P. FOURNIÉ et V. GUALINO)
Liste des abréviations

LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
Chapitre 1 Savoir interpréter une acuité visuelle (P. FOURNIÉ)
Chapitre 2 Savoir examiner à la lampe à fente (P. FOURNIÉ)
Chapitre 3 Savoir utiliser les lentilles d’examen indirectes (V. GUALINO)
Chapitre 4 Savoir utiliser les verres de contact (V. GUALINO)
Chapitre 5 Savoir interpréter un champ visuel (C. PONCHEL et C. SCHWEITZER)
Chapitre 6 Savoir interpréter un bilan des couleurs (É. ANCÈLE et P. FOURNIÉ)
Chapitre 7 Savoir interpréter un bilan électrophysiologique (L. MAHIEU et V. GUALINO)
Chapitre 8 Savoir interpréter une topographie cornéenne (P. FOURNIÉ)
Chapitre 9 Savoir interpréter une aberrométrie (P. FOURNIÉ)
Chapitre 10 Savoir interpréter une échographie oculaire (M. STREHO)
Chapitre 11 Savoir interpréter des rétinophotographies et un cliché en autofluorescence (C. PHILIPPE- ZECH)
Chapitre 12 Savoir interpréter une angiographie rétinienne (B. WOLFF et M. MAUGET-FAŸSSE)
Chapitre 13 Savoir interpréter un OCT de la rétine(B. WOLFF, A. MATEO-MONTOYA et M. MAUGET-FAŸSSE)

PAUPIÈRES, ORBITES, APPAREIL LACRYMAL
Chapitre 14 Inflammations et infections des paupières (S. ARNAVIELLE)
Chapitre 15 Tumeurs palpébrales (S. ARNAVIELLE)
Chapitre 16 Mécanique palpébrale (S. ARNAVIELLE)
Chapitre 17 Orbitopathies (S. ARNAVIELLE)
Chapitre 18 Larmoiement chronique de l’adulte (S. ARNAVIELLE)
Chapitre 19 Dacryocystites et canaliculites (S. ARNAVIELLE)

CONJONCTIVE, ÉPISCLÈRE, SCLÈRE
Chapitre 20 Hémorragie sous-conjonctivale (P. FOURNIÉ)
Chapitre 21 Conjonctivites Infectieuses (P.- Y. ROBERT et A. SABATIER)
Chapitre 22 Conjonctivites allergiques
Chapitre 23 Autres conjonctivites chroniques
Chapitre 24 Pemphigoïde oculaire cicatricielle (P. FOURNIÉ)
Chapitre 25 Syndromes de Stevens- Johnson et de Lyell (P. FOURNIÉ)
Chapitre 26 Tumeurs conjonctivales (P. FOURNIÉ)
Chapitre 27 Pinguécula – Ptérygion (P. FOURNIÉ)
Chapitre 28 Épisclérites, sclérites et autres pathologies de la sclère (A. PERRIN- TERRIN et P. FOURNIÉ)

CORNÉE
Chapitre 29 Œil sec (S. DOAN)
Chapitre 30 Anomalies congénitales de la cornée (P. FOURNIÉ)
Chapitre 31 Kératites infectieuses
Chapitre 32 Kératites ponctuées superficielles (P. FOURNIÉ)
Chapitre 33 Kératites interstitielles (P. FOURNIÉ)
Chapitre 34 Kératites ulcérantes périphériques (P. FOURNIÉ)
Chapitre 35 Kératite neurotrophique (P. FOURNIÉ)
Chapitre 36 Ectasies cornéennes (P. FOURNIÉ)
Chapitre 37 Dystrophies cornéennes (P. FOURNIÉ)
Chapitre 38 Kératopathies métaboliques (P. FOURNIÉ)
Chapitre 39 Dégénérescences cornéennes (P. FOURNIÉ)
Chapitre 40 Reconstruction de la surface oculaire (P. FOURNIÉ)
Chapitre 41 Chirurgie réfractive

CRISTALLIN
Chapitre 42 Cataractes acquises (É. ANCÈLE et P. FOURNIÉ)
Chapitre 43 Chirurgie de la cataracte de l’adulte (É. ANCÈLE et P. FOURNIÉ)
Chapitre 44 Complications de la chirurgie de la cataracte (É. ANCÈLE et P. FOURNIÉ)

GLAUCOME
Chapitre 45 Le glaucome en pratique clinique (C. SCHWEITZER)
Chapitre 46 Imagerie du nerf optique (C. SCHWEITZER et Q. DE BOSREDON)
Chapitre 47 Glaucome primitif à angle ouvert (C. SCHWEITZER et L. TELLOUCK)
Chapitre 48 Glaucome à pression normale (C. SCHWEITZER et M. GOVARE)
Chapitre 49 Glaucome exfoliatif (C. SCHWEITZER)
Chapitre 50 Dispersion pigmentaire et glaucome pigmentaire (C. SCHWEITZER)
Chapitre 51 Glaucome néovasculaire (C. SCHWEITZER et L. TELLOUCK)
Chapitre 52 Autres glaucomes secondaires (C. SCHWEITZER)
Chapitre 53 Glaucome aigu par fermeture de l’angle iridocornéen (C. SCHWEITZER)
Chapitre 54 Stratégie thérapeutique des glaucomes (C. SCHWEITZER)

UVÉE : PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES ET INFECTIEUSES
Chapitre 55 Prise en charge générale des uvéites (M.- H. ERRERA)
Chapitre 56 Uvéites infectieuses (C. TERRADA)
Chapitre 57 Toxoplasmose oculaire (E. DELAIR)
Chapitre 58 Sarcoïdose et atteintes ophtalmologiques (C. TERRADA)
Chapitre 59 Taches blanches du fond d’oeil (M.- H. ERRERA)
Chapitre 60 Maladie de Behçet, de Vogt-Koyanagi- Harada et de Eales (C. TERRADA, S. BRUNEAU)
Chapitre 61 Uvéites de l’enfant et arthrite juvénile idiopathique (C. TERRADA)
Chapitre 62 Traitement systémique des maladies inflammatoires oculaires (G. PUGNET)

VITRÉ ET RÉTINE
Chapitre 63 Vitré et rétine périphérique (S. BONNIN et V. GUALINO)
Chapitre 64 Occlusions artérielles (S. BONNIN et V. GUALINO)
Chapitre 65 Occlusions veineuses rétiniennes (S. BONNIN et V. GUALINO)
Chapitre 66 Diabète (S. BONNIN et V. GUALINO)
Chapitre 67 Rétinopathie hypertensive (S. BONNIN ET V. GUALINO)
Chapitre 68 Choriorétinopathie séreuse centrale et épithéliopathie rétinienne diffuse (B. WOLFF)
Chapitre 69 Télangiectasies maculaires et angiomatoses (S. BONNIN et V. GUALINO)
Chapitre 70 DMLA et vasculopathie polypoïdale (S. BONNIN et V. GUALINO)
Chapitre 71 Rétinopathies congénitales (S. BONNIN et V. GUALINO)
Chapitre 72 Rétinopathies médicamenteuses (S. BONNIN et V. GUALINO)
Chapitre 74 Tumeurs pigmentées du fond d’œil (S. TICK)
Chapitre 75 Myopie forte (S. BONNIN et V. GUALINO)
Chapitre 76 Décollement de rétine (S. BONNIN et V. GUALINO)
Chapitre 77 Pathologies maculaires chirurgicales (S. BONNIN et V. GUALINO)
Chapitre 78 Réalisation d’une injection intravitréenne (S. BONNIN et V. GUALINO)
Chapitre 79 Réalisation d’une panphotocoagulation rétinienne (S. BONNIN et V. GUALINO)

NEURO- OPHTALMOLOGIE
Chapitre 80 Œdème papillaire bilatéral (S. LERUEZ et D. MILÉA)
Chapitre 81 Neuropathies optiques (S. LERUEZ et D. MILÉA)
Chapitre 82 Atteinte pupillaire (S. LERUEZ et D. MILÉA)
Chapitre 83 Nystagmus et mouvements oculaires anormaux (S. LERUEZ et D. MILÉA)
Chapitre 84 Atteintes chiasmatiques et rétrochiasmatiques (S. LERUEZ et D. MILÉA)
Chapitre 85 Tumeurs du nerf optique (S. LERUEZ et D. MILÉA)
Chapitre 86 Diplopie (S. LERUEZ et D. MILÉA)
Chapitre 87 Paralysie de la IIIe paire crânienne (S. LERUEZ et D. MILÉA)
Chapitre 88 Paralysie de la IVe paire crânienne (S. LERUEZ et D. MILÉA)
Chapitre 89 Paralysie de la VIe paire crânienne (S. LERUEZ et D. MILÉA)
Chapitre 90 Paralysie du regard (S. LERUEZ et D. MILÉA)
Chapitre 91 Pathologie fonctionnelle, non organique (S. LERUEZ et D. MILÉA)
Chapitre 92 Migraine et douleurs faciales (S. LERUEZ et D. MILÉA)

STRABOLOGIE
Chapitre 93 Vision binoculaire et oculomotricité (D. THOUVENIN)
Chapitre 94 Physiopathologie et classification des strabismes (D. THOUVENIN)
Chapitre 95 Premier examen d’un strabisme ou d’un trouble oculomoteur (D. THOUVENIN)
Chapitre 96 Amblyopie (D. THOUVENIN)
Chapitre 97 Strabismes précoces (D. THOUVENIN)
Chapitre 98 Strabismes normosensoriels (D. THOUVENIN)
Chapitre 99 Pathologies oculomotrices congénitales (D. THOUVENIN)
Chapitre 100 Pathologies oculomotrices acquises (D. THOUVENIN)
Chapitre 101 Nystagmus congénital (D. THOUVENIN)
Chapitre 102 Traitement médical du strabisme (D. THOUVENIN)
Chapitre 103 Principes de traitement chirurgical des strabismes (D. THOUVENIN)

OPHTALMOPÉDIATRIE
Chapitre 104 Larmoiement de l’enfant (S. ARNAVIELLE et E. BUI QUOC)
Chapitre 105 Dysgénésies iridocornéennes (E. BUI QUOC)
Chapitre 106 Cataracte congénitale (E. BUI QUOC)
Chapitre 107 Déplacements congénitaux et acquis du cristallin (E. BUI QUOC)
Chapitre 108 Glaucome congénital (E. BUI QUOC)
Chapitre 109 Persistance du vitré primitif (E. BUI QUOC)
Chapitre 110 Maladie de Coats (E. BUI QUOC)
Chapitre 111 Leucocorie (E. BUI QUOC)
Chapitre 112 Rétinoblastome (E. BUI QUOC)
Chapitre 113 Syndrome du bébé secoué (E. BUI QUOC)

TRAUMATOLOGIE

Chapitre 114 Traumatismes orbitaires et palpébraux (S. ARNAVIELLE, S. BONNIN et V. GUALINO)
Chapitre 115 Traumatisme oculaire (S. BONNIN et V. GUALINO)
Chapitre 116 Brûlures oculaires (S. BONNIN et V. GUALINO)

OPHTALMOLOGIE ET VIE QUOTIDIENNE
Chapitre 117 Basse vision et aides visuelles (V. GUALINO)
Chapitre 118 Prise en charge sociale des malvoyants adultes et enfants (T. MARTY)
Chapitre 119 Prise en charge à 100 % – Affections longue durée (T. MARTY)
Chapitre 120 Conduite automobile et vision (T. MARTY)
Chapitre 121 Œil et pathologies professionnelles (T. MARTY)
Chapitre 122 Œil et sport (T. MARTY)

THÉRAPEUTIQUE
Chapitre 123 Les collyres (A. PERRIN- TERRIN)
Chapitre 124 Médicaments intraoculaires (A. PERRIN- TERRIN)
Chapitre 125 Médicaments par voie systémique (A. PERRIN- TERRIN)
Chapitre 126 Grossesse et allaitement (A. PERRIN- TERRIN)
Index

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Pierre Fournié
Vincent Gualino
L’ophtalmologie est une des spécialités qui a le plus évolué ces dernières années. De grands
progrès ont été réalisés dans le domaine de l’imagerie, de l’optique ou de la thérapeutique et
l’étendue des connaissances est de plus en plus importante.
Dans une présentation claire et précise, Le livre de l’interne en ophtalmologie offre un
panorama complet de cette discipline médico-chirurgicale. En 14 parties, tous les domaines
de l’ophtalmologie sont traités, depuis les bases de l’examen jusqu’à la thérapeutique, en
passant par les pathologies et les troubles de toutes les structures anatomiques de l’œil, ainsi
que les domaines particuliers que sont la strabologie et l’ophtalmologie pédiatrique.
Le texte, direct et synthétique, s’articule étroitement avec une abondante iconographie : plus Ophtalmologie
de 800 illustrations en couleur viennent enrichir le texte et apporter une information visuelle
essentielle. De l’examen du patient à sa prise en charge thérapeutique et/ou chirurgicale, le
livre guide le lecteur dans la prise de décisions et la conduite à tenir.
Le contenu didactique et exhaustif de cet ouvrage en fait un exceptionnel outil de travail pour
les internes en service d’Ophtalmologie, et une référence pour les ophtalmologistes en
exercice. Il intéressera également les médecins généralistes, les orthoptistes et optométristes, et
tout praticien confronté aux maladies de l’œil et aux troubles de la vision.
e2 édition
Pierre Fournié est Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service d’Ophtalmologie, CHU
Purpan, Toulouse.
Vincent Gualino est Ophtalmologiste à la clinique Honoré Cave, Montauban. Il est également Praticien
attaché, service d’Ophtalmologie, Hôpital Lariboisière, Paris et CHU Purpan, Toulouse.
-:HSMCPH=WU[YXZ:
editions.lavoisier.fr 978-2-257-20643-5
20643-Gualino-LivredeL'Interne.indd 1 15/06/15 12:18:30
Pierre Fournié - Vincent Gualino
OphtalmologieLE LIVRE DE L’INTERNE
OPHTALMOLOGIEChez le même éditeur
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Pédiatrie, par B. Chevallier, G. Benoist et E. Mahé
Rhumatologie, par D. Bontoux, F. Debiais et I. Azaïs
Réanimation, par A. Bouglé, J.- P. Mira et J. Duranteau
Médecine interne, par L. Guillevin
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Dermatologie et infections sexuellement transmissibles, par S. Belaïch
et B. Crickx
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Hématologie, par B. Varet
Gériatrie, par F. Puisieux
Neurologie, par C. Tranchant et J.- P. Azulay
Psychiatrie, par J.- P. Olié, Th. Gallarda et E. Duaux
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et F. Bonnet
Les urgences, par P. Hausfater
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et P.-J. Guillausseau
Orthopédie, par R. Nizard
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et M. Rohrbach
Traité de médecine, par P. Godeau, S. Herson et J.- C. Piette
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D.L. Kasper, S.L. Hauser, J.L. Jameson et J. Loscalzo
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et des médicaments, par G.S. Hill
Guide de conversation médicale, français- anglais- allemand, par C. Coudé,
X.-F. Coudé et K. KassmannLE LIVRE DE L’INTERNE
Pierre FOURNIÉ
Vincent GUALINO
OPHTALMOLOGIE
Préface du Pr. Salomon Yves Cohen
editions.lavoisier.frDéclaration de conflits d’intérêts :
Les déclarations de conflits d’intérêts sont consultables chez l’éditeur.
Directeur scientifique : Salomon Yves Cohen
Direction éditoriale : Fabienne Roulleaux
Édition : Brigitte Peyrot
Couverture : Isabelle Godenèche
Fabrication : Estelle Perez- Le Du
Composition : Nord Compo, Villeneuve- d’Ascq
Impression et brochage : Chirat, Saint- Just- la- Pendue
© 2015, Lavoisier, Paris
ISBN : 978-2- 257-20643-5 Liste des collaborateurs
Ancèle- Douat Émilie, Ophtalmologiste, Balma.
Arnavielle Stéphane, Centre ophtalmologique Saint Paul- Bastille, Praticien
attaché, Centre Hospitalier National d’Ophtalmologie des Quinze- Vingts,
Paris
Bonnin Sophie, Chef de clinique des Universités- Assistant des hôpitaux,
Service d’Ophtalmologie, Hôpital Lariboisière, AP- HP, Paris
Bourcier Tristan, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service
d’Ophtalmologie, NHC, Hôpitaux Universitaires et Université de Strasbourg.
Bruneau Sébastien, Praticien hospitalier, Service d’Ophtalmologie, Fondation
Adolphe de Rothschild, Paris.
Bui Quoc Emmanuel, Praticien hospitalier, Service d’Ophtalmologie, Hôpital
Robert Debré, AP- HP, Paris.
Cassagne Myriam, Chef de clinique des Universités- Assistant des hôpitaux,
Service d’Ophtalmologie, CHU Purpan, Toulouse.
De Bosredon Quentin, Interne des hôpitaux, Service d’Ophtalmologie, CHU
Pellegrin, Bordeaux.
Delair Emmanuelle, Ophtalmologiste, Paris.
Doan Serge, Praticien hospitalier, Service d’Ophtalmologie, Hôpital Bichat et
Fondation Adolphe de Rothschild, Paris.
Errera Marie- Hélène, Praticien hospitalier, Centre Hospitalier National
d’Ophtalmologie des Quinze- Vingts, Paris.
Fournié Pierre, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service
d’Ophtalmologie, CHU Purpan, Toulouse.
Govare Marc, Interne des hôpitaux, Service d’Ophtalmologie, CHU Pellegrin,
Bordeaux.
Gualino Vincent, Clinique Honoré Cave, Montauban ; Praticien attaché,
Service d’Ophtalmologie, Hôpital Lariboisière, AP- HP, Paris et CHU Purpan,
Toulouse.
Guillaud- Albert Céline, Ophtalmologiste, Point Vision, Toulouse.
Leruez Stéphanie, Praticien hospitalier, Service d’Ophtalmologie, CHU
d’Angers.
Mahieu Laurence, Praticien hospitalier, Service d’Ophtalmologie, CHU
Purpan, Toulouse.
Marty Thibaut, Assistant des hôpitaux, Service d’Ophtalmologie, Centre
hospitalier de Bigorre, Tarbes.
Mateo- Montoya Aranzazu, Assistant des hôpitaux, Service d’Ophtalmologie,
Fondation Adolphe de Rothschild, Paris.
Mauget- Faÿsse Martine, Médecin temps partiel, Service d’Ophtalmologie,
Fondation aris.VIII LISTE DES COLLABORATEURS
Miléa Dan, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service
d’Ophtalmologie, CHU d’Angers.
Pereira Daniel, Praticien attaché, Service d’Ophtalmologie, Fondation Adolphe
de Rothschild, Paris.
Perrin- Terrin Aurélie, Interne des hôpitaux, Service d’Ophtalmologie, CHU
Purpan, Toulouse.
Philippe- Zech Camille, Ophtalmologiste, Centre Ophtalmologique Kleber,
Lyon.
Ponchel Corinne, Ophtalmologiste, Colomiers. Praticien attaché, Service
d’Ophtalmologie, CHU Purpan, Toulouse.
Pugnet Grégory, Praticien hospitalier, Service de Médecine interne, CHU
Purpan, Toulouse.
Robert Pierre- Yves, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service
d’Ophtalmologie, CHU Dupuytren, Limoges.
Sabatier Amélie, Ophtalmologiste, Dax.
Schweitzer Cédric, Praticien hospitalier, Service d’Ophtalmologie, CHU
Pellegrin, Bordeaux.
Streho Maté, Centre Explore Vision, Paris ; Praticien attaché, Service
d’Ophtalmologie, Hôpital Lariboisière, AP- HP, Paris.
Tellouck- Etcheberry Laury, Chef de clinique Assistant, Service
d’Ophtalmologie, CHU Pellegrin, Bordeaux.
Terrada Céline, Ophtalmologiste, Neuilly- sur- Seine ; Praticien attaché,
Service d’Ophtalmologie, Hôpital Lariboisière, AP- HP, Paris.
Thouvenin Dominique, Ophtalmologiste, Clinique Saint- Nicolas, Toulouse.
Tick Sarah, Praticien hospitalier, Centre Hospitalier National d’Ophtalmologie
des Quinze- Vingts, Paris.
Touati Mélissa, Praticien attaché, Service d’Ophtalmologie, Hôpital Bichat et
Fondation Adolphe de Rothschild, Paris.
Wolff Benjamin, Ophtalmologiste, Centre ophtalmologique de la Maison Rouge,
Strasbourg. Sommaire
Liste des collaborateurs.................................................................................. VII
Préface (S.Y. COHEN) ...................................................................................... XXVII
Avant-propos (P. FOURNIÉ et V. GUALINO) .................................................... XXIX
Liste des abréviations ..................................................................................... XXXI
LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
Chapitre 1 Savoir interpréter une acuité visuelle (P. FOURNIÉ) .............. 3
Minimum séparable ................................................................................... 3
Échelles décimales versus échelles logarithmiques ................................... 4
Table de conversion des acuités visuelles .................................................. 6
Pratique de la mesure de l’acuité visuelle selon l’âge ............................... 7
Acuité visuelle de près ............................................................................... 9
Sensibilité aux contrastes ........................................................................... 10
Chapitre 2 Savoir examiner à la lampe à fente (P. FOURNIÉ) .................. 11
Description de la lampe à fente .................................................................. 11
Techniques d’examen ................................................................................. 13
Tonométrie ................................................................................................. 15
Chapitre 3 Savoir utiliser les lentilles d’examen indirectes (V. GUALINO) ... 19
Lentille 28 D pour l’analyse du fond d’œil au casque ............................... 19
Lentilles 60 et 78 D .................................................................................... 20
Lentille 90 D .............................................................................................. 21
® ®Super Field NC de Volk .......................................................................... 21
® ®Super Pupil XL de Volk 21
Chapitre 4 Savoir utiliser les verres de contact (V. GUALINO) ................ 23
Verre de contact à 3 miroirs V3M de Goldmann ....................................... 23
Verres de contact pour le segment antérieur .............................................. 24
Verres de contact indirect pour la macula .................................................. 26
Verres de contact indirect grand champ ..................................................... 26X SOMMAIRE
Chapitre 5 Savoir interpréter un champ visuel
(C. PONCHEL et C. SCHWEITZER) .............................................................. 28
Champ visuel par confrontation ................................................................. 28
Champ visuel cinétique (périmétrie manuelle de Goldmann) ................... 28
Champ visuel statique (périmétrie statique automatisée) .......................... 31
Chapitre 6 Savoir interpréter un bilan des couleurs
NCÈLE et P. FOURNIÉ) ........................................................................ 36(É. A
Test pseudochromatique de Ishihara .......................................................... 36
Tests de classement .................................................................................... 38
Chapitre 7 Savoir interpréter un bilan électrophysiologique
(L. MAHIEU et V. GUALINO) ..................................................................... 47
Électrorétinogramme flash ou global (ERG flash) .................................... 47
Électrorétinogramme multifocal (ERGmf) ................................................ 51
Potentiels évoqués visuels (PEV) .............................................................. 56
Électro- oculogramme (EOG) ..................................................................... 59
Chapitre 8 Savoir interpréter une topographie cornéenne
(P. FOURNIÉ) ............................................................................................. 64
Topographie cornéenne dérivée du disque de Placido ............................... 64
Topographie d’élévation............................................................................. 68
Chapitre 9 Savoir interpréter une aberrométrie (P. FOURNIÉ) ................ 72
Principe ...................................................................................................... 72
Interprétation .............................................................................................. 73
Chapitre 10 Savoir interpréter une échographie oculaire (M. STREHO) ... 77
Indications .................................................................................................. 77
Conduite pratique de l’examen .................................................................. 78
Échogénicité ............................................................................................... 79 79
Chapitre 11 Savoir interpréter des rétinophotographies
et un cliché en autofluorescence (C. PHILIPPE- ZECH) ......................... 82
Rétinophotographies .................................................................................. 82
Clichés en autofluorescence ....................................................................... 83
Chapitre 12 Savoir interpréter une angiographie rétinienne
(B. WOLFF et M. MAUGET-FAŸSSE) ........................................................... 87
Définition ................................................................................................... 87
Conduite de l’examen ................................................................................ 87
Lecture et interprétation des résultats ........................................................ 88
Indications de l’angiographie rétinienne .................................................... 92
Limites ....................................................................................................... 93 SOMMAIRE XI
Chapitre 13 Savoir interpréter un OCT de la rétine
(B. WOLFF, A. MATEO-MONTOYA et M. MAUGET-FAŸSSE)....................... 94
Définition ................................................................................................... 94
Conduite de l’examen ................................................................................ 94
Lecture et interprétation de l’image en OCT ............................................. 95
Sémiologie et bases d’interprétation .......................................................... 97
Indications de l’OCT ................................................................................. 99
Limites de l’examen OCT .......................................................................... 100
Nouvelles techniques d’imagerie avec l’OCT ........................................... 100
Autres applications de l’OCT .................................................................... 101
PAUPIÈRES, ORBITES, APPAREIL LACRYMAL
Chapitre 14 Inflammations et infections des paupières ......................... 105
Chalazions et orgelets (S. DOAN) .............................................................. 105
Blépharites antérieures (S. DOAN) ............................................................ 108
Dysfonctionnement des glandes de Meibomius et blépharite postérieure
(S. DOAN) ................................................................................................... 110
Rosacée oculaire (S. DOAN) ...................................................................... 113
Molluscum contagiosum (M. TOUATI et S. DOAN)................................... 117
Phtiriase ciliaire (M. TOUATI et S. DOAN) ................................................ 118
Autres inflammations et infections palpébrales (S. ARNAVIELLE) .............. 119
Chapitre 15 Tumeurs palpébrales (S. ARNAVIELLE) .................................... 126
Aspects cliniques ....................................................................................... 126
Principes thérapeutiques ............................................................................ 140
Chapitre 16 Mécanique palpébrale (S. ARNAVIELLE) ................................. 144
Ptosis de l’adulte ........................................................................................ 144
Ptosis congénitaux ..................................................................................... 153
Malpositions palpébrales : ectropions et entropions .................................. 158
Distichiasis et trichiasis ............................................................................. 164
Blépharospasme ......................................................................................... 166
Chapitre 17 Orbitopathies (S. ARNAVIELLE) ................................................ 171
Orbitopathie dysthyroïdienne .................................................................... 171
Infections et inflammations orbitaires ....................................................... 181
Tumeurs orbitaires ..................................................................................... 185
Tumeurs de la glande lacrymale ................................................................ 192
Chirurgie mutilante du globe oculaire : éviscération, énucléation,
exentération ................................................................................................ 198
Chapitre 18 Larmoiement chronique de l’adulte (S. ARNAVIELLE) .......... 204
Examen d’un patient atteint de larmoiement ............................................. 204XII SOMMAIRE
Étiologies du larmoiement ......................................................................... 207
Traitement du larmoiement ........................................................................ 209
Chapitre 19 Dacryocystites et canaliculites (S. ARNAVIELLE) ................... 211
Dacryocystites ............................................................................................ 211
Canaliculites ............................................................................................... 213
CONJONCTIVE, ÉPISCLÈRE, SCLÈRE
Chapitre 20 Hémorragie sous-conjonctivale (P. FOURNIÉ) ...................... 217
Causes ........................................................................................................ 217
Prise en charge ........................................................................................... 218
Chapitre 21 Conjonctivites Infectieuses (P.- Y. ROBERT et A. SABATIER) ... 219
Conjonctivites virales ................................................................................. 219vites à Chlamydiae ..................................................................... 225
Conjonctivites bactériennes ....................................................................... 228
Chapitre 22 Conjonctivites allergiques ..................................................... 232
Conjonctivites allergiques saisonnières et perannuelles (S. DOAN) ......... 232
Dermatite de contact (M. CASSAGNE et S. DOAN) ..................................... 235
Œdème aigu allergique des paupières (D. PEREIRA et S. DOAN) ............... 237
Dermatite atopique (M. CASSAGNE et S. DOAN) ....................................... 239
Kératoconjonctivite atopique (S. DOAN)................................................... 241
Kvite vernale (S. DOAN) ..................................................... 244
Chapitre 23 Autres conjonctivites chroniques ......................................... 248
Kératoconjonctivite limbique supérieure de Théodore
(D. PEREIRA et S. DOAN) ............................................................................ 248
Conjonctivite ligneuse (P. FOURNIÉ) ......................................................... 251
Syndrome oculo- glandulaire de Parinaud (D. PEREIRA et S. DOAN) ......... 253
Chapitre 24 Pemphigoïde oculaire cicatricielle (P. FOURNIÉ) ................. 256
Signes cliniques ......................................................................................... 256
Diag nostic dif férentiel ............................................................................... 259.................................................................................................. 260
Prise en charge ........................................................................................... 260
Chapitre 25 Syndromes de Stevens- Johnson et de Lyell (P. FOURNIÉ) .... 262
Signes cliniques 262
Diag nostic 264
Étiologies ................................................................................................... 265
Prise en charge 265 SOMMAIRE XIII
Chapitre 26 Tumeurs conjonctivales (P. FOURNIÉ) ................................... 267
Tumeurs non mélaniques bénignes ............................................................ 268
Tumeurs non mélaniques malignes 271
Tumeurs mélaniques .................................................................................. 276
Chapitre 27 Pinguécula – Ptérygion (P. FOURNIÉ) .................................... 282
Pinguécula .................................................................................................. 282
Ptérygion .................................................................................................... 283
Autres dégénérescences ............................................................................. 288
Chapitre 28 Épisclérites, sclérites et autres pathologies de la sclère
(A. PERRIN- TERRIN et P. FOURNIÉ) ............................................................ 290
Épisclérites ................................................................................................. 290
Sclérites ...................................................................................................... 291
Autres pathologies de la sclère .................................................................. 299
CORNÉE
Chapitre 29 Œil sec (S. DOAN) ................................................................... 303
Classification.............................................................................................. 303
Examen clinique ........................................................................................ 303
Examens complémentaires dans la sécheresse oculaire ............................ 308
Syndrome de Gougerot- Sjögren ................................................................ 309
Stratégies thérapeutiques pour les sécheresses oculaires ........................... 311
Chapitre 30 Anomalies congénitales de la cornée (P. FOURNIÉ) ............ 315
Chapitre 31 Kératites infectieuses ............................................................. 318
Abcès de cornée : que faire ou ne pas faire en urgence ? (T. BOURCIER) ... 318
Kératites herpétiques (P. FOURNIÉ) ........................................................... 326
Chapitre 32 Kératites ponctuées superficielles (P. FOURNIÉ) .................. 333
Approche morphologique .......................................................................... 333
Approche topographique ............................................................................ 334
Chapitre 33 Kératites interstitielles (P. FOURNIÉ) ..................................... 337
Kératite interstitielle syphilitique ............................................................... 337
Syndrome de Cogan ................................................................................... 339
Chapitre 34 Kératites ulcérantes périphériques (P. FOURNIÉ) ................. 341
Ulcère de Mooren ...................................................................................... 341
Kératites ulcérantes périphériques (PUK) ................................................. 343
Diag nostics dif férentiels ............................................................................ 344
Prise en charge ........................................................................................... 346XIV SOMMAIRE
Chapitre 35 Kératite neurotrophique (P. FOURNIÉ) .................................. 348
Diag nostic .................................................................................................. 348
Causes ........................................................................................................ 349
Prise en charge ........................................................................................... 350
Chapitre 36 Ectasies cornéennes (P. FOURNIÉ) ......................................... 351
Kératocône ................................................................................................. 351
Dégénérescence marginale pellucide ......................................................... 357
Kératoglobe ................................................................................................ 359
Chapitre 37 Dystrophies cornéennes (P. FOURNIÉ) .................................. 360
Dystrophies épithéliales et de la membrane basale ................................... 360
Dystrophies de la couche de Bowman ....................................................... 363
Dystrophies stromales ................................................................................ 364
Dystrophies endothélio-descemétiques ...................................................... 369
Points forts ................................................................................................. 373
Chapitre 38 Kératopathies métaboliques (P. FOURNIÉ) ............................ 375
Cystinose .................................................................................................... 375
Mucopolysaccharidoses ............................................................................. 376
Maladie de Fabry ....................................................................................... 376
Dépôts d’immunoglobulines ...................................................................... 377
Chapitre 39 Dégénérescences cornéennes (P. FOURNIÉ) ......................... 378
Dégénérescences liées à l’âge .................................................................... 378
Kératopathie lipidique ................................................................................ 381
Kératopathie en bandelette ......................................................................... 381
Dégénérescence sphéroïdale ...................................................................... 382
Dégénérescence nodulaire de Salzmann .................................................... 383
Dégénérescence marginale de Terrien ....................................................... 383
Chapitre 40 Reconstruction de la surface oculaire (P. FOURNIÉ) ........... 385
Greffes de cornée ....................................................................................... 385
Greffe de membrane amniotique ............................................................... 388
Colles ophtalmologiques ............................................................................ 389
Greffes de limbe ......................................................................................... 390
Expansion de cellules souches épithéliales ................................................ 391
K ératoprothèses .......................................................................................... 391
Thérapeutiques médicales .......................................................................... 392
Chapitre 41 Chirurgie réfractive ................................................................ 393
Œil emmétrope et amétropies (P. FOURNIÉ) .............................................. 393
Contactologie (C. GUILLAUD) .................................................................... 398
Bilan préopératoire (P. FOURNIÉ) .............................................................. 413
Biomécanique de la cornée (P. FOURNIÉ) .................................................. 414 SOMMAIRE XV
Laser excimer (P. FOURNIÉ)....................................................................... 417
Autres techniques de chirurgie réfractive (P. FOURNIÉ) ............................ 423
CRISTALLIN
Chapitre 42 Cataractes acquises (É. ANCÈLE et P. FOURNIÉ) ..................... 429
Signes fonctionnels .................................................................................... 429
Classification morphologique d’après la localisation de l’opacité
à la lampe à fente ....................................................................................... 429
Formes évolutives ...................................................................................... 432
Formes étiologiques ................................................................................... 433
Chapitre 43 Chirurgie de la cataracte de l’adulte
(É. ANCÈLE et P. FOURNIÉ) ........................................................................ 437
Indications opératoires ............................................................................... 437
Examens préopératoires ............................................................................. 437
Biométrie et calcul d’implant .................................................................... 438
Calcul d’implant après chirurgie réfractive ............................................... 439
Implants intraoculaires 439
Phacoémulsification ................................................................................... 443
Femtocataracte ........................................................................................... 447
Extraction extracapsulaire manuelle .......................................................... 447
Extraction intracapsulaire .......................................................................... 447
Chapitre 44 Complications de la chirurgie de la cataracte
(É. ANCÈLE et P. FOURNIÉ) ........................................................................ 449
Complications peropératoires .................................................................... 449
Complications postopératoires ................................................................... 451
GLAUCOME
Chapitre 45 Le glaucome en pratique clinique (C. SCHWEITZER) ............ 461
Épidémiologie ............................................................................................ 461
Examen clinique ........................................................................................ 461
Tonométrie par aplanation de Goldmann ................................................... 462
Gonioscopie ............................................................................................... 463
Nerf optique ............................................................................................... 465
Chapitre 46 Imagerie du nerf optique
(C. SCHWEITZER et Q. DE BOSREDON) ...................................................... 468
OCT spectral domain ................................................................................. 468XVI SOMMAIRE
CSLO et HRT (Heidelberg Retina Tomograph ) ........................................ 474
Laser polarimétrique et GDX- VCC ........................................................... 475
Chapitre 47 Glaucome primitif à angle ouvert
(C. SCHWEITZER et L. TELLOUCK) .............................................................. 478
Chapitre 48 Glaucome à pression normale
(C. SCHWEITZER et M. GOVARE) ............................................................... 480
Chapitre 49 Glaucome exfoliatif (C. SCHWEITZER) .................................... 485
Chapitre 50 Dispersion pigmentaire et glaucome pigmentaire
(C. SCHWEITZER) ....................................................................................... 488
Chapitre 51 Glaucome néovasculaire (C. SCHWEITZER et L. TELLOUCK) ... 491
Chapitre 52 Autres glaucomes secondaires (C. SCHWEITZER) .................. 493
Glaucome chronique par fermeture de l’angle iridocornéen secondaire
à un iris plateau .......................................................................................... 493
Glaucome secondaire à un syndrome iridocornéo- endothélial (ICE) ........ 494
Glaucome secondaire cortico- induit .......................................................... 495
Glaucome secondaire à une récession de l’angle iridocornéen
post-traumatique ........................................................................................ 495
Glaucome uvéitique ................................................................................... 496
Glaucome secondaire à une augmentation de la pression veineuse
épisclérale .................................................................................................. 497
Glaucomes congénitaux et développementaux .......................................... 497
Glaucomes tumoraux ................................................................................. 498
Glaucomes phacolytiques ou phacomorphiques ........................................ 498
Chapitre 53 Glaucome aigu par fermeture de l’angle iridocornéen
(C. SCHWEITZER) ....................................................................................... 499
Chapitre 54 Stratégie thérapeutique des glaucomes (C. SCHWEITZER) ... 503
Traitement médical .................................................................................... 503
Traitement laser ......................................................................................... 507
Traitement chirurgical ................................................................................ 511
UVÉE :
PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES ET INFECTIEUSES
Chapitre 55 Prise en charge générale des uvéites (M.- H. ERRERA) ......... 521
Examen ophtalmologique .......................................................................... 521
Éléments cliniques généraux d’orientation ................................................ 523
Uvéites : principales étiologies .................................................................. 523 SOMMAIRE XVII
Bilan paraclinique d’une uvéite ................................................................. 527
Traitement des uvéites ............................................................................... 528
Complications ............................................................................................ 530
Chapitre 56 Uvéites infectieuses (C. TERRADA) ......................................... 531
Candidose ................................................................................................... 531
CMV .......................................................................................................... 531
Herpès (atteintes antérieures) ..................................................................... 533
Maladie des griffes du chat (Bartonella henselae) .................................... 533
Maladie de Lyme (borréliose) .................................................................... 534
Nécrose rétinienne aiguë (ARN) ................................................................ 534
Pneumocystose ........................................................................................... 534
Progressive outer retinal necrosis (PORN) ou rétinite à VZV ................... 535
Syphilis ...................................................................................................... 535
Toxocarose ................................................................................................. 536
Toxoplasmose oculaire ............................................................................... 537
Tuberculose ................................................................................................ 537
VIH ............................................................................................................ 537
Chapitre 57 Toxoplasmose oculaire (E. DELAIR) ....................................... 540
Épidémiologie ............................................................................................ 540
Diag nostic de toxoplasmose oculaire ........................................................ 541
Examens complémentaires ........................................................................ 545
Origine acquise ou congénitale ? ............................................................... 546
Traitement .................................................................................................. 547
Chapitre 58 Sarcoïdose et atteintes ophtalmologiques (C. TERRADA) .... 551
Épidémiologie et étiologie ......................................................................... 551
Signes oculaires de la sarcoïdose 552
Bilan ........................................................................................................... 555
Diag nostic dif férentiel ............................................................................... 555
Traitement .................................................................................................. 555
Pronostic .................................................................................................... 556
Chapitre 59 Taches blanches du fond d’œil (M.- H. ERRERA) ................... 557
Choriorétinopathie de Birdshot .................................................................. 557
Épithéliopathie en plaque ........................................................................... 559
Syndrome des taches blanches évanescentes ............................................. 562
Choroïdite multifocale ............................................................................... 564
Choroïdite ponctuée interne ....................................................................... 566
Choroïdite serpigineuse ............................................................................. 566
Chapitre 60 Maladie de Behçet, de Vogt-Koyanagi- Harada et de Eales ... 568
Maladie de Behçet (C. TERRADA) .............................................................. 568XVIII SOMMAIRE
Maladie de Vogt- Koyanagi-Harada (C. TERRADA) ..................................... 573
Maladie de Eales (S. BRUNEAU) ................................................................ 579
Chapitre 61 Uvéites de l’enfant et arthrite juvénile idiopathique
(C. TERRADA) ............................................................................................ 581
Épidémiologie ............................................................................................ 581
Principales étiologies ................................................................................. 582
Diag nostic dif férentiel ............................................................................... 582
Arthrite juvénile idiopathique .................................................................... 582
Chapitre 62 Traitement systémique des maladies inflammatoires
oculaires (G. PUGNET) ........................................................................... 586
Corticothérapie ........................................................................................... 586
Immunosuppresseurs ................................................................................. 590
Biothérapies ............................................................................................... 594
VITRÉ ET RÉTINE
Chapitre 63 Vitré et rétine périphérique (S. BONNIN et V. GUALINO) .... 601
Vitré ........................................................................................................... 601
Rétine périphérique .................................................................................... 606
Chapitre 64 Occlusions artérielles (S. BONNIN et V. GUALINO) .............. 613
Occlusion de l’artère centrale de la rétine ................................................. 613
Occlusion de branche artérielle rétinienne 620
Occlusion d’une artériole rétinienne .......................................................... 621
Oblitération de l’artère ciliorétinienne ....................................................... 621
Sténose carotidienne, syndrome d’ischémie oculaire chronique ............... 622
Chapitre 65 Occlusions veineuses rétiniennes
(S. BONNIN et V. GUALINO) ..................................................................... 623
O VCR ......................................................................................................... 623
OBVR ........................................................................................................ 629
Chapitre 66 Diabète (S. BONNIN et V. GUALINO) ...................................... 632
Rétinopathie diabétique ............................................................................. 632
Œdème maculaire diabétique ..................................................................... 640
Chapitre 67 Rétinopathie hypertensive (S. BONNIN ET V. GUALINO) ...... 646
Rappel ........................................................................................................ 646
Artériosclérose ........................................................................................... 646
Rétinopathie hypertensive .......................................................................... 648
Choroïdopathie hypertensive 649
Classification de Kirkendall ....................................................................... 650
Recommandations ...................................................................................... 650 SOMMAIRE XIX
Chapitre 68 Choriorétinopathie séreuse centrale et épithéliopathie
rétinienne diffuse (B. WOLFF) .............................................................. 651
Choriorétinopathie séreuse centrale ........................................................... 651
Épithéliopathie rétinienne diffuse .............................................................. 655
Chapitre 69 Télangiectasies maculaires et angiomatoses
(S. BONNIN et V. GUALINO) ..................................................................... 659
Télangiectasies maculaires idiopathiques .................................................. 659
Maladie de Coats ....................................................................................... 662
Pseudo- Coats de l’adulte ........................................................................... 664
Maladie de Von Hippel- Lindau .................................................................. 664
Hémangiome caverneux de la rétine .......................................................... 666
Chapitre 70 DMLA et vasculopathie polypoïdale
(S. BONNIN et V. GUALINO) ..................................................................... 667
Dégénérescence maculaire liée à l’âge ...................................................... 667
Vasculopathie polypoïdale ......................................................................... 683
Chapitre 71 Rétinopathies congénitales
(S. BONNIN et V. GUALINO) 685
Maculopathies héréditaires ........................................................................ 685
Rétinopathies pigmentaires (RP) ............................................................... 691
Choroïdérémie liée à l’X ............................................................................ 694
Chapitre 72 Rétinopathies médicamenteuses
(S. BONNIN et V. GUALINO) ..................................................................... 696
Antipaludéens de synthèse ......................................................................... 696
Tamoxifène ................................................................................................ 698
Autres ......................................................................................................... 699
Chapitre 73 Tumeurs non pigmentées du fond d’œil (S. TICK) .............. 702
Métastases choroïdiennes .......................................................................... 702
Hémangiomes choroïdiens ......................................................................... 706
Ostéomes choroïdiens ................................................................................ 711
Chapitre 74 Tumeurs pigmentées du fond d’œil (S. TICK) ...................... 714
Nævus choroïdien ...................................................................................... 714
Mélanomes choroïdiens ............................................................................. 716
Hypertrophie congénitale de l’épithélium pigmentaire ............................. 722
Mélanocytome............................................................................................ 724
Chapitre 75 Myopie forte (S. BONNIN et V. GUALINO) ............................. 725
Examen clinique spécifique ....................................................................... 725
Complications de la myopie forte (hors pôle postérieur) .......................... 732
Complications maculaires de la myopie forte ............................................ 733XX SOMMAIRE
Chapitre 76 Décollement de rétine (S. BONNIN et V. GUALINO) ............. 744
Physiopathologie ........................................................................................ 744
Épidémiologie et facteurs de risque ........................................................... 745
Clinique ...................................................................................................... 745
Traitement .................................................................................................. 747
Complications ............................................................................................ 749
Particularités .............................................................................................. 752
Traitement préventif du décollement de rétine .......................................... 754
Chapitre 77 Pathologies maculaires chirurgicales
(S. BONNIN et V. GUALINO) ..................................................................... 755
Membrane épirétinienne ............................................................................ 755
Traction vitréomaculaire 758
Trou maculaire ........................................................................................... 760
Hématomes sous- rétiniens ......................................................................... 765
Chapitre 78 Réalisation d’une injection intravitréenne
(S. BONNIN et V. GUALINO) ..................................................................... 767
Chapitre 79 Réalisation d’une panphotocoagulation rétinienne
(S. BONNIN et V. GUALINO) 770
NEURO- OPHTALMOLOGIE
Chapitre 80 Œdème papillaire bilatéral (S. LERUEZ et D. MILÉA) ............ 775
Œdème papillaire de stase .......................................................................... 775
Hypertension intracrânienne idiopathique ................................................. 777
Œdème de stase chronique ......................................................................... 777
Diag nostics différentiels d’un œdème papillaire bilatéral ......................... 778
Chapitre 81 Neuropathies optiques (S. LERUEZ et D. MILÉA) ................... 782
Généralités ................................................................................................. 782
Neuropathies optiques inflammatoires : névrites optiques ........................ 782
Neuromyélite de Devic .............................................................................. 786
Neuropathie optique ischémique antérieure aiguë (NOIA) ....................... 786
Neuropathie optique compressive .............................................................. 789
Neuropathie optique toxique et carentielle ................................................ 789
Neuropathie optique héréditaire ................................................................. 792
Chapitre 82 Atteinte pupillaire (S. LERUEZ et D. MILÉA) ........................... 794
Examen des pupilles .................................................................................. 794
Anisocorie .................................................................................................. 794
Mydriase bilatérale .................................................................................... 800
Myosis bilatéral .......................................................................................... 800 SOMMAIRE XXI
Chapitre 83 Nystagmus et mouvements oculaires anormaux
(S. LERUEZ et D. MILÉA) ........................................................................... 801
Définition ................................................................................................... 801
Nystagmus physiologique .......................................................................... 801
Nystagmus de l’enfant ............................................................................... 802
Nystagmus vestibulaire .............................................................................. 803
Nystagmus pendulaire ................................................................................ 804
See- Sa w n ystagmus ................................................................................... 804
Traitement médical des nystagmus acquis ................................................. 804
Autres mouvements oculaires anormaux ................................................... 805
Autres ......................................................................................................... 805
Chapitre 84 Atteintes chiasmatiques et rétrochiasmatiques
(S. LERUEZ et D. MILÉA) ........................................................................... 806
Syndrome chiasmatique ............................................................................. 806
Syndrome rétrochiasmatique ..................................................................... 809
Chapitre 85 Tumeurs du nerf optique (S. LERUEZ et D. MILÉA) ............... 813
Tumeur intraorbitaire ................................................................................. 813
Tumeurs de la tête du nerf optique............................................................. 815
Un syndrome particulier : le syndrome de Foster-Kennedy ...................... 817
Chapitre 86 Diplopie (S. LERUEZ et D. MILÉA) ........................................... 819
eChapitre 87 Paralysie de la III paire crânienne
(S. LERUEZ et D. MILÉA) ........................................................................... 829
eChapitre 88 Paralysie de la IV paire crânienne
(S. LERUEZ et D. MILÉA) 833
eChapitre 89 Paralysie de la VI paire crânienne
(S. LERUEZ et D. MILÉA) 836
Chapitre 90 Paralysie du regard (S. LERUEZ et D. MILÉA) ......................... 840
Chapitre 91 Pathologie fonctionnelle, non organique
(S. LERUEZ et D. MILÉA) ........................................................................... 842
Anomalie de la fonction visuelle ............................................................... 842
Anomalie de l’oculomotricité .................................................................... 844
Anomalies palpébrales ............................................................................... 846
Chapitre 92 Migraine et douleurs faciales (S. LERUEZ et D. MILÉA) ........ 847
Migraine sans aura (70 %) ......................................................................... 847
Migraine avec aura (30 %) 847
Indications de l’imagerie ........................................................................... 849
Autres céphalées ........................................................................................ 849XXII SOMMAIRE
STRABOLOGIE
Chapitre 93 Vision binoculaire et oculomotricité (D. THOUVENIN) ....... 853
Vision binoculaire (VB) normale ............................................................... 853
Oculomotricité ........................................................................................... 854
Chapitre 94 Physiopathologie et classification des strabismes
(D. THOUVENIN) ....................................................................................... 860
Conséquences d’un strabisme sur la VB selon l’âge de sa survenue ......... 860
Oculomotricité et strabismes ..................................................................... 862
Classifications des strabismes et troubles oculomoteurs ........................... 863
Chapitre 95 Premier examen d’un strabisme ou d’un trouble
oculomoteur (D. THOUVENIN) .............................................................. 867
Terminologie strabologique ....................................................................... 867
Anamnèse ................................................................................................... 868
Bilan sensoriel ............................................................................................ 869
Bilan oculomoteur ...................................................................................... 873
Autres éléments importants du bilan ......................................................... 885
Chapitre 96 Amblyopie (D. THOUVENIN) ................................................... 886
Définitions.................................................................................................. 886
Diag nostic .................................................................................................. 887
Dépistage de l’amblyopie .......................................................................... 889
Prévention de l’amblyopie ......................................................................... 890
Traitement de l’amblyopie avérée .............................................................. 891
Chapitre 97 Strabismes précoces (D. THOUVENIN) ................................... 897
Syndrome de strabisme précoce (SSP) ...................................................... 897
Syndrome du monophtalme congénital ..................................................... 903
Traitement .................................................................................................. 903
Chapitre 98 Strabismes normosensoriels (D. THOUVENIN) ...................... 905
Strabismes accommodatifs ........................................................................ 905
Ésotropies normosensorielles .................................................................... 907
Exotropies normosensorielles 909
Chapitre 99 Pathologies oculomotrices congénitales (D. THOUVENIN) ... 914
Syndrome de Stilling- Duane ...................................................................... 914
Syndrome de Brown congénital ................................................................. 917
Fibroses musculaires congénitales ............................................................. 919
Paralysies congénitales du III .................................................................... 920
Paralysie congénitale du IV ....................................................................... 921
Paralysie congénitale du VI 921
Troubles oculomoteurs orbitaires .............................................................. 921 SOMMAIRE XXIII
Chapitre 100 Pathologies oculomotrices acquises (D. THOUVENIN) ...... 924
Ophtalmopathie dysthyroïdienne ............................................................... 924
Atteinte musculaire post-traumatique ........................................................ 927
Myasthénie ................................................................................................. 930
Ophtalmoplégies externes progressives d’origine musculaire ................... 931
Chapitre 101 Nystagmus congénital (D. THOUVENIN) ............................. 932
Classification des nystagmus ..................................................................... 932
Examen d’un nystagmus congénital .......................................................... 933
Prise en charge du nystagmus congénital .................................................. 938
Chapitre 102 Traitement médical du strabisme (D. THOUVENIN) ........... 941
Traitement chez l’enfant ............................................................................ 941
Traitement chez l’adulte............................................................................. 949
Chapitre 103 Principes de traitement chirurgical des strabismes
(D. THOUVENIN) ....................................................................................... 954
Généralités ................................................................................................. 954
Modes d’action de la chirurgie .................................................................. 957
Abord et traitement de la conjonctive ........................................................ 957
Interventions de base.................................................................................. 958
Interventions complexes ............................................................................ 964
Toxine botulique ........................................................................................ 967
OPHTALMOPÉDIATRIE
Chapitre 104 Larmoiement de l’enfant (S. ARNAVIELLE et E. BUI QUOC) ... 971
Chapitre 105 Dysgénésies iridocornéennes (E. BUI QUOC) .................... 976
Développement normal et pathologique de l’œil ....................................... 976
Revue des différents types de dysgénésie du segment antérieur................ 978
Chapitre 106 Cataracte congénitale (E. BUI QUOC) ................................ 984
Chapitre 107 Déplacements congénitaux et acquis du cristallin
(E. BUI QUOC) ......................................................................................... 989
Syndrome de Marfan.................................................................................. 989
Homocystinurie .......................................................................................... 990
Syndrome de Weill- Marchesani ................................................................. 991
Ectopie isolée du cristallin ......................................................................... 991
Prise en charge chirurgicale d’une malposition du cristallin
et de ses complications .............................................................................. 992
Chapitre 108 Glaucome congénital (E. BUI QUOC) ................................. 993XXIV SOMMAIRE
Chapitre 109 Persistance du vitré primitif (E. BUI QUOC) ...................... 998
Chapitre 110 Maladie de Coats (E. BUI QUOC) ........................................ 1001
Chapitre 111 Leucocorie (E. BUI QUOC) ................................................... 1004
Chapitre 112 Rétinoblastome (E. BUI QUOC) ........................................... 1006
Chapitre 113 Syndrome du bébé secoué (E. BUI QUOC) ......................... 1010
TRAUMATOLOGIE
Chapitre 114 Traumatismes orbitaires et palpébraux
(S. ARNAVIELLE, S. BONNIN et V. GUALINO) ............................................ 1015
Évaluation générale .................................................................................... 1015
Fractures de l’orbite ................................................................................... 1015
Traumatisme du nerf optique ..................................................................... 1020
Corps étranger intraorbitaire ...................................................................... 1020
Fistule carotidocaverneuse ......................................................................... 1022
Plaies palpébrales ....................................................................................... 1022
Chapitre 115 Traumatisme oculaire (S. BONNIN et V. GUALINO) ............ 1024
Interrogatoire ............................................................................................. 1024
Examen clinique ........................................................................................ 1025
Conduite à tenir devant un traumatisme oculaire ....................................... 1030
Complications ............................................................................................ 1032
Corps étranger superficiel de la cornée ...................................................... 1033
Chapitre 116 Brûlures oculaires (S. BONNIN et V. GUALINO) .................. 1038
Trois grands types de brûlures ................................................................... 1038
Circonstances de survenue ......................................................................... 1039
Examen d’une brûlure oculaire .................................................................. 1040
Pronostic et traitement ............................................................................... 1042
OPHTALMOLOGIE ET VIE QUOTIDIENNE
Chapitre 117 Basse vision et aides visuelles (V. GUALINO) ..................... 1047
Chapitre 118 Prise en charge sociale des malvoyants adultes
et enfants (T. MARTY) ............................................................................ 1052
Classification.............................................................................................. 1052
Prise en charge des adultes ........................................................................ 1054ge des enfants 1055 SOMMAIRE XXV
Chapitre 119 Prise en charge à 100 % – Affections longue durée
(T. MARTY) ............................................................................................... 1058
Chapitre 120 Conduite automobile et vision (T. MARTY) ....................... 1063
Chapitre 121 Œil et pathologies professionnelles (T. MARTY) ............... 1066
Chapitre 122 Œil et sport (T. MARTY) ....................................................... 1069
THÉRAPEUTIQUE
Chapitre 123 Les collyres (A. PERRIN- TERRIN) ............................................ 1075
Chapitre 124 Médicaments intraoculaires (A. PERRIN- TERRIN) ................ 1098
Chapitre 125 Médicaments par voie systémique (A. PERRIN- TERRIN) ..... 1104
Chapitre 126 Grossesse et allaitement (A. PERRIN- TERRIN) ...................... 1133
Index ................................................................................................................. 1141 Préface
Chers collègues, l’internat est très court, profitez-en bien !
Les vraies responsabilités, du clinicat ou de l’assistanat, et surtout
de l’installation arrivent bien vite. Encore quelques années et on se
retrouve à écrire la préface d’un livre de son ancien interne !
Dans le temps très court de l’internat, vous devez tout simplement
apprendre votre profession, contrairement à des cardiologues qui vont
simplement parfaire leur formation. Et notre profession est à la fois
médicale et chirurgicale, allant de l’examen de l’enfant strabique à la
chirurgie rétinovitréenne de haut niveau de technicité.
L’ophtalmologie s’est clairement diversifiée et enrichie de nouvelles techniques et
de nouvelles imageries qu’il faut assimiler avant qu’elles ne
deviennent dépassées à leur tour.
L’ouvrage présenté ici est à la fois vaste, riche et synthétique. Il est
vaste par le champ des pathologies couvertes, il est riche d’une
iconographie de qualité et il est synthétique dans le descriptif des affections
et surtout dans leur prise en charge.
Il faut féliciter Pierre Fournié et Vincent Gualino d’avoir su
concilier ces qualités parfois contradictoires de quasi-exhaustivité et de
synthèse. Ils contribuent ainsi à perpétuer l’excellence de l’école de
Toulouse. Ils ont su aussi s’entourer de contributeurs de qualité. Leur
ouvrage s’adresse bien sûr aux internes, ophtalmologistes en
formation, mais il sera également très utile aux chefs de cliniques et
assistants des hôpitaux. La qualité du livre présenté en fait aussi, d’emblée,
un outil de référence pour tous les ophtalmologistes français désireux
d’avoir, en un seul ouvrage, une « vue d’ensemble » de la pathologie
suspectée.
Je suis donc certain que cet ouvrage sera très bien accueilli par tous
nos confrères, quels que soient leur mode d’exercice ou leur
sur-spécialisation.
Il faut enfin féliciter l’ensemble de l’équipe éditoriale Lavoisier de
maintenir une telle qualité d’édition et d’impression de l’iconographie
indispensable à notre spécialité.
Professeur Salomon Yves Cohen Avant-propos
L’ophtalmologie est une des spécialités qui a le plus évolué ces
dernières années. De grands progrès ont été réalisés dans le domaine
de l’imagerie, de l’optique ou de la thérapeutique. L’étendue des
connaissances est de plus en plus importante et les pratiques évoluent
vers une sur-spécialisation qui, rapidement, nous fait oublier certains
domaines de l’ophtalmologie.
Nous avons voulu essayer de rassembler dans ce livre l’essentiel
qu’il est bon d’avoir sous la main lorsque l’on est devant nos patients.
L’interne y trouvera un compagnon idéal à mettre dans la poche de sa
blouse. Il pourra ainsi rapidement acquérir les informations
indispensables à ses différentes prises en charge. Le sommaire est
volontairement assez précis pour pouvoir y naviguer et trouver facilement le
chapitre recherché. Le vade-mecum thérapeutique complet à la fin de
l’ouvrage est pratique pour réaliser ou vérifier une prescription.
L’organisation du livre suit les principales structures de l’œil, du segment
antérieur vers le segment postérieur. La strabologie, la pédiatrie ou la
neuro-ophtalmologie sont traitées dans des chapitres à part.
Au-delà de l’interne, à qui ce livre s’adresse en priorité, ne
seraitce que par son titre, cet ouvrage sera utile à tout ophtalmologiste
ou médecin généraliste dans sa pratique quotidienne. L’essentiel en
ophtalmologie est vaste. Pouvoir rapidement et facilement vérifier ou
trouver des informations dans l’univers de l’ophtalmologie est
toujours appréciable.
Nous tenons à remercier vivement l’ensemble des collaborateurs qui
nous ont aidés à la rédaction de ce livre. Ils ont à chaque fois apporté
leur grande expertise, tout en gardant l’esprit de synthèse essentiel à
ce type d’ouvrage.
Nous espérons que Le Livre de l’Interne en Ophtalmologie vous
sera d’une aide précieuse durant l’internat et bien au-delà…
Pierre Fournié et Vincent GualinoListe des abré viations
A Accommodation
Ac Anticorps
ACAN Anticorps antinucléaires
ACPA Anticorps antipeptides citrullinés
ACR Anastomoses choriorétiniennes
ADT Antidépresseurs tricycliques
AEP Altérations de l’épithélium pigmentaire
AF Angiographie à la fluorescéine
Ag Antigène
AIBSE Acute idiopathic blind spot enlargement syndrome
AIC Angle iridocornéen
AINS Anti- inflammatoires non stéroïdiens
AJI Arthrite juvénile idiopathique
ALD Affection longue durée
ALTK Automated lamellar therapeutic keratoplasty
AMIR Anomalie microvasculaire intrarétinienne
AMM Autorisation de mise sur le marché
ANA Anticorps antinucléaires
ANCA Anti neutrophyl cytoplasm antibodies
ANR Anneau neurorétinien
ANSM Agence nationale de sécurité du médicament
AO Angle objectif
AOMI Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
APS Antipaludéens de synthèse
ARN Nécrose rétinienne aiguë
AS Angle subjectif
ATB Antibiotique
ATU Autorisation transitoire d’utilisation
AV Acuité visuelle
AVC Accident vasculaire cérébral
AVM Adhésions vitréomaculaires
AZOOR Acute zonal occult outer retinopathy
BAT Biopsie de l’artère temporaleXXXII LISTE DES ABRÉVIATIONS
BAV Baisse d’acuité visuelle
BAV Bloc auriculoventriculaire
BGN Bacille Gram négatif
BK Bacille de Koch
BP Biprisme
BPCO Broncho- pneumopathie obstructive chronique
BSS Balanced salt solution
BUT Break up time
CA Convergence accommodative
CA/A Rapport convergence accommodative sur accommodation
c- ANCA Anticorps anti- cytoplasme des polynucléaires neutrophiles
CAP Conjonctivites allergiques perannuelles
CAR Carcinoma assiociated retinopathy
CAS Conjonctiallersaisonnières
CBH Syndrome de Claude- Bernard- Horner
CCIN Corneal conjunctival intraepithelial neoplasia
CHED Dystrophie endothéliale congénitale héréditaire
CIN Conjunctival intr
CIS Carcinome in situ
CLARE Contact lens acute red eye
CLPU Contact lens induced peripheral ulcer
CL- SLK Contact lens- superior limbic keratoconjunctivitis
CMF Choroïdite multifocale
CMU Couverture maladie universelle
CMUc Couvverselle complémentaire
CMV Cytomégalovirus
COT Correction optique totale
CPEO Chronic progressive external ophthalmoplegia
CQ Phosphate de chloroquine
CRN Correspondance rétinienne normale
CRP C reactive protein
CRSC Choriorétinopathie séreuse centrale
CSLO Confocal scanning laser ophthalmoscope
CSM Cup shape measurement
CT Cover test
CV Champ visuel
CXL Crosslinking
DALK Deep anterior lamellar keratoplasty
DC Dénomination commune internationale
DCR Dacryocystorhinostomie
DEP Décollement de l’épithélium pigmentaire
DI Droit inférieur
DL Droit latéral
DM Droit médial
DMEK Descemet membrane endothelial keratoplasty LISTE DES ABRÉVIATIONS XXXIII
DMLA Dégénérescence maculaire liée à l’âge
DP Diamètre papillaire
DPV Décollement postérieur du vitré
DR Décollement de rétine
DRPA Déficit du réflexe pupillaire afférent
DS Droit supérieur
DSAEK Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty
DSR Décollement séreux rétinien
DVD Déviation verticale dissociée
E Ésophorie
ECA Enzyme de conversion de l’angiotensine
ECG Électrocardiogramme
ECP Protéine cationique de l’éosinophile
ECUN Entérocolite ulcéro- nécrosante
EDI Enhanced depth imaging
EDTA Éthylène diamine tétra- acétique
EEA Élévation en adduction
EIP Écart interpupillaire
ELP Effective lens position
EP Épithélium pigmentaire
EPP Épithéliopathie en plaque
ERA Enthésites en rapport avec une arthrite
ERD Épithéliopathie rétinienne diffuse
ERG Électrorétinogramme
ES Équivalent sphérique
Et Ésotropie
EULAR European league against rheumatism
FAN Facteurs antinucléaires
FLM Faisceau longitudinal médian
FLR Fiessinger - Lero y- Reiter
FP Fixation postérieure
FR Facteur rhumatoïde
FTA Fluorescent treponemal antibody
GAFA Glaucome aigu par fermeture de l’angle
GCC Complexe ganglionnaire maculaire
GNV Glaucome néovasculaire
GPAO Glaucome primitif à angle ouvert
GPN Glaucome à pression normale
HCEP Hypertrophie congénitale de l’épithélium pigmentaire
HCQ Sulfate d’hydroxychloroquine
HCR Hémangioblastome capillaire rétinien
HD Hauteur droite
HG Hauteur gauche
HIFU High intensity focused ultrasounds
HLH Hémianopsie latérale homonymeXXXIV LISTE DES ABRÉVIATIONS
HM Hypermétropie
HPV Virus du papillome humain
HRT Heidelberg retina tomograph
HSV Herpès simplex virus
HTA Hypertension artérielle
HTIC Hypertension intracrânienne
HTO Hypertonie oculaire
ICE Syndrome irido- cornéo- endothélial
ICG Vert d’indocyanine
ICGA Angiographie au vert d’indocyanine
IDC Insuffisance de convergence
IDR Intradermoréaction
Ig Immunoglobuline
IL Interleukine
ILAR International league of associations for rheumatology
IMAO Inhibiteurs de monoamine oxydase
INR International normalized ratio
IOL Implant intraoculaire
IPP Inhibiteurs de la pompe à protons
IRC International retinoblastoma cassification
IRM Imagerie par résonance magnétique
IVT Injection intravitréenne
KCLS Kératoconjonctivite limbique supérieure
KLAP Greffe lamellaire antérieure profonde
KPS Kératite ponctuée superficielle
LASIK Laser - assisted in- situ k er atomileusis
LED Lupus érythémateux disséminé
LEMP Leucoencéphalopathie multifocale progressive
LJJ Lentille jetable journalière
LRF Lentille à remplacement fréquent
LRPG Lentille rigide perméable au gaz
LSH Lentille souple hydrophile
MALT Mucosa- associated lymphoid tissue
MAR Melanoma assiociated retinopathy
MB Maladie de Behçet
MER Membrane épi- rétinienne
MEWDS Multiple evanescent white dot syndrome
MGD Dysfonctionnement des glandes de Meibomius
MLA Maculopathie liée à l’âge
MRA Moorfields regression analysis
MST Maladies sexuellement transmissibles
NFI Nerve fiber indicator
NFS Numération formule sanguine
NGF Nerve growth factor
NML Nystagmus manifeste latent LISTE DES ABRÉVIATIONS XXXV
NOC Nystagmus optocinétique
NOHL Neuropathie optique héréditaire de Leber
NOIA Neuropathie optique ischémique antérieure aiguë
NOIA- A Neuropathie optique ischémique antérieure artéritiqueNA Neuropathie optique ischémique antérieure aiguë non
artéritique
NORB Névrite optique rétrobulbaire
NVC Néovaisseaux choroïdiens
O Orthophorie
OACR Occlusion de l’artère centrale de la rétine
OBAR Occlusion de branche artérielle rétinienne
OBL Opaque bubble layer
OBVR Occlusion de branche veineuse rétinienne
OCT Tomographie cohérence optique
OD Œil droit
OG Œil gauche
OI Oblique inférieur
OIN Ophtalmoplégie internucléaire
OMC Œdème maculaire cystoïde
ORA Ocular Response Analyzer™
OS Oblique supérieur
Ot Orthotropie
OVCR Occlusion de la veine centrale de la rétine
OVR Occlusion veineuse rétinienne
PAN Périartérite noueuse
PCA Ponction de chambre antérieure
PCR Polymerase chain reaction
PCR/CCI Pase c/Coefficient de charge
immunitaire
PDT Photothérapie dynamique
PEV Potentiels évoqués visuels
PFCL Perfluorocarbone liquide
PHMB Polyhexaméthylène biguanide
PIC Choroïdite ponctuée interne
PIO Pression intraoculaire
PKR Photokératectomie réfractive
pl Perception lumineuse
PMMA Polyméthyl- méthacrylate
PNO IRM orbitaire avec coupes axiales
PNOTO vec coupes sagittales
POA Pénalisation optique alternée
POC Pemphigoïde oculaire cicatricielle
PORN Nécrose rétinienne progressive externe
PP Position primaire
PPC Punctum proximum de convergenceXXXVI LISTE DES ABRÉVIATIONS
PPR Photocoagulation pan- rétinienne
PRD Précipités rétrodescmétiques
PRN Progressive outer retinal necrosis
PTK Photokératectomie thérapeutique
PUK Kératite ulcérante périphérique
PVR Prolifération vitréorétinienne
RCIU Retard de croissance intra- utérin
RD Rétinopathie diabétique
RDNP Rétinopathie diabétique non proliférante
RGO Reflux gastro- œsophagien
RGTA Regenerating agents
RNFL Épaisseur des fibres nerveuses rétiniennes
ROC Réflexe oculocéphalique
ROV Réflexoptovestibulaire
RP Rétinopathie pigmentaire
RPM Réflexe pupillomoteur
SAM Sens des aiguilles d’une montre
SAOS Syndrome d’apnée du sommeil
SEAL Superior epithelium arcuate lesion
SGS Syndrome de Gougerot- Sjögren
SIAM Sens inverse des aiguilles d’une montre
SIC Synéchie iridocristallinienne
SJS Syndrome de Stevens- Johnson
SLT Trabéculoplastie sélective
SNC Symptômes neuropsychiatriques
SNOF Syndicat national des ophtalmologistes de France
SOS Sand of Sahara
SPC Sans produit de contraste
SSP Syndrome strabisme précoce
Syndrome ICE Syndrome irido- cornéo- endothélial
TA Tension artérielle
TAP Test d’adaptation prismatique
TDE Test de l’écran
TDM Tomodensitométrie
TEM Test d’élongation musculaire
TEN Nécrolyse épidermique toxique (syndrome de Lyell)
TEP Tomographie par émission de positons
TINU syndrome Tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome
TM Trou maculaire
TNF Tumor necrosis factor
TO Tonus oculaire
TPC Test de provocation conjonctivale
TPHA Treponema pallidum hemagglutinations assay
TSA Troncs supra- aortiques
TVM Traction vitréomaculaire LISTE DES ABRÉVIATIONS XXXVII
UBM Ultrasound biomicroscope
UGD Ulcère gastroduodénal
UGH Uv éite- glaucome- hémorragie
US Ultrasons
UV Ultraviolet
VB Vision binoculaire
VDRL Venereal disease research laboratory
VEGF Vascular endothelial growth factor
VFI Visual field index
VHC Virus de l’hépatite C
VIH Virus de l’immunodéficience humaine
VKH Maladie de V ogt- K o yanagi- Harada
VL Vision de loin
VLC VL centrale
vlmb Voit la main bouger
VP Vision de près
VPC VP centrale
VREF Vitréorétinopathie exsudative familiale
VS Vision stéréoscopique
VS Vitesse de sédimentation
VZV Varicelle- zona virus
WAGR Tumeur de Wilms, Aniridie, anomalies Génito- urinaires,
Retard des acquisitions
X Exophorie
Xt Exotropie
ZAC Zone avasculaire centrale
ZO Zone optiqueLES BASES DE L’EXAMEN
OPHTALMOLOGIQUEChapitre 1
Savoir interpréter
une  acuité visuelle
Pierre Fournié
MINIMUM SÉPARABLE
L’acuité visuelle mesurée en ophtalmologie correspond au
pouvoir séparateur. Il ne s’agit pas de percevoir la présence d’un objet
(minimum visible) mais de distinguer l’un de l’autre deux objets
très proches. C’est le plus petit écart permettant de voir deux points
distincts (Figure 1-1). L’angle formé par les deux points et l’œil est
appelé « angle minimum de résolution » (ou Minimum Angle of
Resolution, MAR des Anglo- Saxons).
L’acuité visuelle décimale (exprimée en dixièmes en France) est égale
à l’inverse de la valeur de l’angle MAR exprimé en minutes d’arc :
Acuité visuelle = 1/MAR
Figure 1-1 Pouvoir séparateur de l’œil.
Par convention, la distance de référence pour mesurer l’acuité visuelle en
échelle de Monoyer est de 5 mètres. L’une des barres horizontales d’une lettre
« E » (de 5,5 mm de dimension verticale) à cette distance correspond à un
e eangle d’une minute d’arc soit : 1/1 = 10/10 et 1/2,5 = 4/10 .4 LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
ÉCHELLES DÉCIMALES VERSUS
ÉCHELLES LOGARITHMIQUES
La progression des échelles d’acuité visuelle décimales est de
type géométrique. L’intervalle entre les lignes de l’échelle n’est pas
econstant : le passage d’une acuité visuelle de 1 à 2/10 correspond
aux angles compris entre 5 et 10 minutes d’arc alors que le passage
ede 5 à 10/10 concerne les angles compris entre 1 et 2 minutes. Cette
échelle est beaucoup plus discriminative pour les acuités visuelles
élevées que pour les basses acuités visuelles. La différence d’angle
appae erent est beaucoup plus grande entre 1 et 2/10 qu’entre 5 et 10/10 .
Cette échelle est impropre à la réalisation de calculs statistiques. Pour
pallier cet inconvénient, il est nécessaire de convertir cette échelle
décimale de progression géométrique en une échelle de progression
arithmétique.
e 110/10
1 e1/100,9e9/100,9
0,8e8/10
0,8
0,7e7/10
0,7 e2/100,6e6/10
0,6 0,5
e5/10
0,5
e4/10
0,40,4 e3/100,3
0,3 e5/10 e2/100,2
0,2 e1/100,1
0,1
0
0
e10/10
0 123456789 10
Angle minimum de résolution (MAR en minutes)
AV décimale
LogMar
Figure 1-2 Différence de progression d’une échelle décimale et logarithmique.
[D’après Touzeau et al. Analyses statistiques de l’acuité visuelle. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Ophtalmologie, 21-030- A- 12, 2009.]
Acuité visuelle SAVOIR INTERPRÉTER UNE ACUITÉ VISUELLE 5
L’échelle LogMAR utilise le logarithme décimal de l’angle
minimum de résolution (MAR) :
Acuité LogMAR = – Log(dixième d’acuité visuelle)
La précision de la mesure des acuités visuelles basses est
meilleure dans cette échelle logarithmique. Inversement, pour les
acuités élevées, la sensibilité de l’échelle logarithmique a été
diminuée. Ainsi, contrairement à ce que suggère l’échelle décimale, le
epassage d’une acuité visuelle de 1 à 2/10 (0 à 0,3 LogMAR) et le
epassage d’une acuité de 5 à 10/10 (0,7 à 1 LogMAR) correspondent
à la même progression. Cette échelle possède un intervalle constant
entre les lignes et est plus facilement exploitable sur le plan
statistique (Figure 1-2).
L’échelle logarithmique la plus utilisée est l’échelle de l’ETDRS
(Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) qui comporte des
planches de 14 lignes de cinq lettres (Figure 1-3). En fait, on parle
de « score ETDRS ». La valeur de LogMAR entre chaque ligne est
de 0,1. Une valeur moyenne de 0,02 unité LogMAR est attribuée à
chaque lettre.
Figure 1-3 Échelle d’acuité visuelle ETDRS (Early Treatment Diabetic
Retinopathy Study).6 LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
TABLE DE CONVERSION
DES ACUITÉS VISUELLES
En France, l’acuité visuelle est mesurée en dixièmes. Dans d’autres
pays, les unités sont différentes mais donnent des notions très voisines
(T ableau  1- I).
Tableau 1- I Équivalence des différentes échelles de mesure d’acuité visuelle
de loin.
Angle
visuel Snellen
MAR Snellen Score Monoyer Décimale (20 – LogMAR n° ligne(en (6 mètres) ETDRSpieds)
minutes
d’arc)
200 1/200 0,005 20/4 000 2,3
(VBLM)
100 1/100 0,01 20/2 000 6/600 2 20
(CLD
à 30 cm)
50 1/50 0,02 20/1 000 6/300 1,7 17
(CLD
à 1 m)
20 1/20 0,05 20/400 6/120 1,30 13 20
10 1/10 0,1 20/200 6/60 1 10 35
8 1,3/10 0,13 20/160 6/48 0,9 9 40
6,25 1,6/10 0,16 20/125 6/37,5 0,8 8 45
5 2/10 0,20 20/100 6/30 0,7 7 50
4 2,5/10 0,25 20/80 6/24 0,6 6 55
3,15 3,2/10 0,32 20/63 6/18,9 0,5 5 60
2,50 4/10 0,4 20/50 6/15 0,4 4 65
2 5/10 0,5 20/40 6/12 0,3 3 70
1,60 6,3/10 0,63 20/32 6/9,6 0,2 2 75
1,25 8/10 0,8 20/25 6/7,5 0,1 1 80
1 10/10 1 20/20 6/6 0,0 0 85
0,80 12,5/10 1,25 20/16 6/4,8 – 0,10 – 1 90
0,63 16/10 1,6 20/12,5 6/3,8 – 0,20 – 2 95
0,50 20/10 2 20/10 6/3 – 0,30 – 3 100 SAVOIR INTERPRÉTER UNE ACUITÉ VISUELLE 7
PRATIQUE DE LA MESURE
DE L’ACUITÉ VISUELLE SELON L’ÂGE
ACUITÉ VISUELLE D’UN ENFANT À L’ÂGE PRÉVERBAL
L’occlusion alternée recherche une réaction de défense à
l’occlusion d’un œil. Si l’on cache alternativement les deux yeux, l’occlusion
de l’œil amblyope est bien supportée puisque cet œil a une mauvaise
vision alors que l’occlusion du bon œil est mal tolérée.
Test du regard préférentiel ( bébé vision) : à partir de 3 mois, un
enfant préférera regarder un motif contrasté (stries). Il existe un
tableau de concordance entre la fréquence spatiale des stries et
l’acuité visuelle notée en décimale. L’intérêt principal est de comparer
les valeurs trouvées à des valeurs dites normales pour l’âge et surtout
de mettre en évidence une différence d’acuité entre les deux yeux.
ACUITÉ VISUELLE D’UN ENFANT À L’ÂGE VERBAL
(IDÉALEMENT ENTRE 2 ANS 1/2 ET 4 ANS)
Mesure de l’acuité par lettres ou dessins en utilisant une méthode
d’appariement des objets [Pigassou (Figure  1-4), Cadet, Rossano
Weiss].
Figure 1-4 Échelle de Pigassou.8 LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
ACUITÉ VISUELLE APRÈS 5 ANS
Mesure de l’acuité visuelle par optotypes de lettres (voir Figure 1-3)
ou de chiffres, anneaux de Landolt ou E de Snellen (Figure 1-5). Ces
tests font appel à des reconnaissances de forme. Le patient doit dire
de quel côté est l’ouverture de l’anneau ou l’orientation des branches
du E. Ils sont utilisables avec des illettrés.
Figure 1-5 Anneaux de Landolt. E de Raskin.
TEST DE THIBAUDET
Il s’utilise comme le E de Snellen. Il est basé sur le fait que la taille de
l’optotype n’a pas de relation avec l’acuité visuelle elle- même (Figure 1-6).
Figure  1-6 Test de Thibaudet pour le dépistage d’une simulation de baisse
d’acuité visuelle. SAVOIR INTERPRÉTER UNE ACUITÉ VISUELLE 9
ACUITÉ VISUELLE DE PRÈS
L’échelle communément utilisée en France est l’échelle de Parinaud
(Figure 1-7). D’autres échelles de près sont disponibles (Tableau 1- II).
Figure 1-7 Échelle de Parinaud.
Tableau 1- II Équivalence des différentes échelles de mesure d’acuité visuelle
de près.
Parinaud Rossano « Equivalent – LogMAR
à 33 cm à 33 cm Monoyer »
20 1,18 0,066
16 1,08 0,083
14 1,03 0,094
12 0,96 0,11
10 10 0,88 0,132
8 8 0,78 0,165
6 6 0,66 0,22
5 5 0,58 0,264
4 4 0,48 0,33
3 3 0,36 0,441
2 2 0,18 0,658
1,5 0,06 0,87710 LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
SENSIBILITÉ AUX CONTRASTES
En pratique, l’acuité visuelle est mesurée par l’intermédiaire
d’optotypes noirs sur fond blanc dont le contraste est proche de 100 % (voir
Figure 1-3). Pour explorer de façon plus fine la fonction visuelle,
la perception des contrastes mesure la capacité à différencier le
niveau d’intensité lumineuse de motifs répétés au sein d’un réseau
(Figure 1-8).
Figure 1-8 Fréquences spatiales différentes à niveaux de contraste différents.Chapitre 2
Savoir examiner à la lampe
à fente
Pierre Fournié
DESCRIPTION DE LA LAMPE À FENTE
La lampe à fente, ou biomicroscope, est constituée :
— d’un microscope binoculaire qui permet d’observer les
structures oculaires à plus fort grossissement (Figures 2-1 et 2-2) ;
Figure 2-1 Lampe à fente (biomicroscope).12 LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
Figure 2-2 L’optique binoculaire permet la visualisation en relief des
structures oculaires.
— et d’un système d’éclairage constitué par une fente lumineuse
qui permet une véritable coupe optique des tissus transparents. Il est
possible d’en modif er la hauteur, la largeur et l’angle (Figure 2-3).
Figure 2-3 Le système d’éclairage monté sur un bras mobile autour d’un axe
vertical permet la réalisation de coupes optiques avec un angle d’incidence
de 0 à 90° par rapport au microscope. SAVOIR EXAMINER À LA LAMPE À FENTE 13
TECHNIQUES D’EXAMEN
ILLUMINATION DIRECTE DIFFUSE
Elle permet une observation globale liée à un éclairage uniforme
en utilisant un diffuseur interposé sur le trajet du faisceau lumineux
(Figure 2-4).
Figure 2-4 Illumination directe diffuse.
La fente est large avec une intensité lumineuse adaptée pour ne pas
« éblouir » les structures à observer.
ILLUMINATION DIRECTE FOCALE
Méthode d’examen la plus employée, en fente, pour
réaliser des coupes optiques pour une observation plus approfondie
(Figure 2-5). La fente montrera également une déformation ou une
rupture.
Figure 2-5 Illumination directe focale.
La fente est fi ne, oblique (10 à 45°) avec une focalisation du biomicroscope
sur la structure d’intérêt.14 LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
DIFFUSION SCLÉRALE
La cornée se comporte comme une fibre optique et transporte la
lumière jusqu’au limbe opposé (Figure 2-6). La diffusion sclérale
permet de détecter des anomalies cornéennes fines.
Figure 2-6 Le faisceau de la fente, moyenne à large, de forte intensité, est
dirigé sur le limbe avec une angulation de 70 à 90° et permet de voir dans
cet exemple une fi ne néovascularisation cornéenne (fl èches).
RÉTRO- ILLUMINATION
Permet la détection de fines anomalies cornéennes, iriennes ou
cristalliniennes (Figure 2-7).
Figure 2-7 Rétro- illumination.
Le faisceau de la fente est dirigé sur l’iris ou la rétine et le biomicroscope est
mis au point au centre.
FILTRE BLEU COBALT
Il met en évidence les defects épithéliaux après instillation de
collyre à la fluorescéine (Figure 2-8). SAVOIR EXAMINER À LA LAMPE À FENTE 15
Figure 2-8 Kératite herpétique fl uorescéine positive.
TONOMÉTRIE
TONOMÈTRE À APLANATION DE GOLDMANN
Le tonomètre à aplanation de Goldmann est un appareil
complémentaire de la lampe à fente (Figure 2-9) qui mesure la force
nécessaire pour aplanir une surface restant toujours identique de la
cornée.
Le tonomètre de Goldmann a été calibré pour une épaisseur
cornéenne moyenne de 520 microns. En déplaçant la lampe à fente, le
prisme de dédoublement est mis en contact avec le milieu de la
cornée. La pression sur l’œil est augmentée en tournant le tambour de
mesure du tonomètre (Figure 2-10).
Les chiffres de pression intraoculaire peuvent être surestimés par :
— une cornée épaisse ;
— une quantité trop importante de f uorescéine ;
— un astigmatisme.
À l’inverse, la pression intraoculaire peut être sous- estimée par :
— une cornée f ne ;
— une mesure sans f uorescéine ;
— un œdème du stroma cornéen ;
— ou un astigmatisme.
La variabilité physiologique de l’épaisseur cornéenne est le
premier facteur à prendre en compte dans l’interprétation de la pression
intraoculaire. La pachymétrie ultrasonique est considérée comme
la technique de référence pour mesurer l’épaisseur cornéenne. La 16 LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
Figure 2-9 Tonomètre à aplanation de Goldmann.
Figure 2-10 Les demi- cercles du tonomètre à aplanation colorés à la fl
uorescéine sont de position et largeur correctes (A). Excès de fl uorescéine
(B). Fluorescéine insuffi sante (C). Alignement vertical et horizontal
incorrect (D).
moyenne de plusieurs mesures est nécessaire en raison du caractère
aléatoire du placement de la sonde à la surface cornéenne. La
tomographie par cohérence optique et la pachymétrie optique fournie par
les topographes cornéens à balayage par fente ou caméra Scheimpflug SAVOIR EXAMINER À LA LAMPE À FENTE 17
permettent de réaliser une cartographie complète de l’épaisseur
cornéenne. L’épaisseur cornéenne centrale moyenne dans la population
caucasienne est proche de 530-540 microns. Moins de 5 % des sujets
normaux ont une épaisseur supérieure à 600 microns. La différence
entre les deux yeux ne dépasse pas 40 microns et l’épaisseur
cornéenne ne varie pas de manière significative avec l’âge durant la vie
adulte.
Des facteurs correctifs de la pression intraoculaire peuvent
être pris en compte selon l’épaisseur cornéenne. Il n’y a
cependant pas de formule de correction unique qui permet de calculer
la pression intraoculaire « réelle » qui règne à l’intérieur de l’œil.
À titre d’exemple, après chirurgie réfractive cornéenne
photoablative (PRK, LASIK), la baisse du chiffre de la pression intraoculaire
varie selon les études de 0,19 à 0,70 mmHg pour 10 microns de
stroma ablaté.
D’autres facteurs peuvent influencer la pression intraoculaire
comme l’heure de la journée, le rythme cardiaque et respiratoire,
l’exercice physique, l’apport hydrique et les traitements systémiques.
Figure 2-11 Tonomètre de Perkins.18 LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
LES AUTRES TONOMÈTRES
Tonomètres à air pulsé (sans contact)
La cornée est aplanie par un jet d’air pulsé. Utiles dans le dépistage,
les mesures peuvent varier avec une pression intraoculaire souvent
surestimée par cette méthode.
Tonomètre de Perkins
C’est un tonomètre à aplanation portable utile chez les patients
couchés, notamment lors de l’examen des enfants sous anesthésie
générale (Figure 2-11).Chapitre 3
Savoir utiliser les lentilles
d’examen indirectes
Vincent Gualino
®Deux principaux fabricants commercialisent ces verres : Volk et
®Ocular Instrument . Il en existe maintenant un très grand nombre et
nous reprenons les principaux.
Le principe de la vision indirecte permet ici d’avoir un grand champ
en passant par une zone plus petite que le champ, la pupille. L’image
visualisée est inversée : ce que l’on voit en haut est en bas au fond
d’œil et ce que l’on voit à droite est à gauche au fond d’œil par
exemple.
L’avantage de ces lentilles est de pouvoir analyser le fond d’œil
rapidement à l’aide d’une lampe à fente ou d’un casque sans utiliser
une lentille contact. Le champ de vision est plus ou moins large. Plus
le champ est large, plus l’image est minifiée et écrasée. Plus la
puissance de la lentille est faible en dioptrie, plus l’image est magnifiée
mais avec un champ de vision plus faible.
LENTILLE 28 D POUR L’ANALYSE
DU FOND D’ŒIL AU CASQUE
Elle permet d’analyser le fond d’œil à l’aide d’un casque de
Schepens (Figure 3-1). Cette technique est surtout utilisée pour les fonds
d’œil au lit du patient ou pour les enfants de moins de 3 ans. La
puissance de la lentille peut varier de 20 à 40 D.20 LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
Figure 3-1 Lentille 28 D à utiliser avec un casque de Schepens.
LENTILLES 60 ET 78 D
Ces lentilles permettent d’analyser avec précision la macula ou le
nerf optique. La magnification est très bonne mais avec un champ de
vision plus réduit de l’ordre de 75° (Figure 3-2).
Figure 3-2 Lentille 60 D que l’on peut utiliser pour l’analyse du nerf optique. SAVOIR UTILISER LES LENTILLES D’EXAMEN INDIRECTES 21
LENTILLE 90 D
C’est une lentille polyvalente. Son champ va de 74° à 89° ;
grandissement : × 0,76 ; spot laser : × 1,32.
Elle permet une analyse de la macula et de la moyenne périphérie.
® ®SUPER FIELD NC DE VOLK
Son champ va de 95 à 116° ; grandissement : × 0,75.
® ®Ou Max Field Standard 90 Ocular Instruments  : son champ va de
94 à 153° (en dynamique) : × 0,75.
Ce type de lentille est très polyvalent. C’est celle qu’il faut avoir en
premier (ou équivalent) dans sa blouse. Elle permet un bon examen
de tout le pôle postérieur, et au- delà en faisant basculer l’œil dans les
différentes positions du regard (examen dynamique).
Inconvénients  : nécessite une dilatation suffisante, va difficilement
au- delà de l’équateur.
® ®SUPER PUPIL XL DE VOLK
Son champ va de 103 à 124° ; grandissement : × 0,45.
® ® ®Figure 3-3 Lentilles Digital Wide Field et Super Pupil de Volk .22 LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
® ®Ou Max Field 120 Ocular Instruments  : son champ est de 120 à
173° (en dynamique) ; grandissement : × 0,50.
Ce type de lentille permet l’examen du fond d’œil à travers une
petite pupille (Figure 3-3). À travers une pupille dilatée, elle permet
de voir au- delà de l’équateur en faisant basculer l’œil dans les
différentes positions du regard. Elle donne une vision globale du fond
d’œil avec son champ large, utile pour tous les cas chirurgicaux.
Inconvénients : minification des images, écrasement du relief.Chapitre 4
Savoir utiliser
les  verres de contact
Vincent Gualino
De nombreux verres de contact sont utilisés en ophtalmologie. Ils
permettent d’analyser plus précisément certaines structures sans être
gêné par les clignements de paupières. La qualité des images est
meilleure qu’avec une lentille non contact, ainsi que la stéréoscopie.
L’image est aussi plus stable.
Ils nécessitent d’instiller une goutte d’anesthésiant local
(oxybuprocaïne) et d’utiliser un gel de contact. Certains patients peuvent mal les
supporter ou faire un malaise vagal.
®Deux principaux fabricants commercialisent ces verres : Volk et
®Ocular Instrument . Il en existe maintenant un très grand nombre et
nous reprenons les principaux.
VERRE DE CONTACT
À 3 MIROIRS V3M DE GOLDMANN
Grandissement : × 1,06.
Permet de voir par le verre central le pôle postérieur avec une bonne
magnification de l’image et un bon relief.
Deux des miroirs permettent de voir la périphérie pré- équatoriale et
l’extrême périphérie.
On peut utiliser un cône d’indentation d’Eisner pour indenter
l’extrême périphérie (Figure 4-1).
Il est utile quand on recherche une petite déchirure ou un trou
rétinien difficilement visualisable avec une lentille grand champ.24 LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
Figure 4-1 Verre à 3 miroirs et cône d’indentation d’Eisner.
Inconvénients  : petit champ de vision, nécessite une bonne
dilatation, vision de la périphérie très pénalisée par les implants.
Le troisième miroir permet l’analyse de l’angle irido- cornéen.
VERRES DE CONTACT
POUR LE SEGMENT ANTÉRIEUR
VERRES DE CONTACT POUR ANALYSER
L’ANGLE IRIDO-CORNÉEN
Ils peuvent avoir de 1 à 6 miroirs (Figure 4-2) et analysent en vision
indirecte l’angle irido- cornéen.
Si la zone de contact entre le verre et la cornée est de petite taille,
ils permettent de réaliser une gonioscopie dynamique. En appuyant SAVOIR UTILISER LES VERRES DE CONTACT 25
® ®Figure 4-2 G- 4 Four- Mirror Glass Gonio Lens de Volk .
doucement sur le verre, on déforme la cornée, on pousse l’iris en
arrière et on ouvre l’angle irido- cornéen. On peut ainsi juger de
l’importance d’un bloc pupillaire relatif et différencier une
fermeture réversible par apposition, d’une fermeture irréversible par
synéchies.
AUTRES VERRES DE CONTACT
POUR LE SEGMENT ANTÉRIEUR
Il existe des verres pour réaliser une capsulotomie ou pour les
iridectomies périphériques (Figure 4-3). Ils ne sont pas obligatoires au
geste mais permettent de s’affranchir des clignements de paupière. Ils
permettent une très bonne vision de la zone à traiter (capsule
postérieure ou périphérie irienne)
Figure 4-3 Verre de contact pour les iridotomies.26 LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
VERRES DE CONTACT INDIRECT
POUR LA MACULA
Ils offrent une excellente vision du pôle postérieur, avec un bon relief.
Ils sont adaptés à la réalisation des traitements focaux et/ou en
quinconce des œdèmes maculaires. L’image visualisée est inversée : ce
que l’on voit en haut est en bas au fond d’œil et ce que l’on voit à
droite est à gauche au fond d’œil par exemple.
® ®AREA CENTRALIS DE VOLK
Le champ va de 70 à 84° ; grandissement : × 1,6 ; spot laser : × 0,94
(Figure 4-4).
®Figure  4-4 Verres de contact avec, de gauche à droite : Area Centralis ,
® ® ®Quadraspheric , Super Quad de Volk .
®OCULAR MAINSTER FOCAL/GRID LASER LENS
®OCULAR INSTRUMENTS
Le champ va de 90 à 121° ; grandissement : × 0,96 ; spot laser :
× 0,96.
VERRES DE CONTACT INDIRECT
GRAND CHAMP
Ils permettent de voir toute la rétine, y compris au- delà de
l’équateur, et au- delà en faisant légèrement basculer l’œil dans les différentes SAVOIR UTILISER LES VERRES DE CONTACT 27
positions du regard. Ils ont une meilleure définition que les lentilles
non contact. L’image visualisée est inversée : ce que l’on voit en haut
est en bas au fond d’œil et ce que l’on voit à droite est à gauche au
fond d’œil par exemple.
Excellent pour l’examen des décollements de rétine, de la
rétinopathie diabétique proliférante et de toutes les situations chirurgicales.
Excellent pour la PPR, indispensable pour voir la périphérie en cas
de petite pupille et chez le pseudophake.
Inconvénients : vision moins précise de l’extrême périphérie que le
V3M. Minification des images.
® ®QUADRASPHERIC DE VOLK
Le champ va de 120 à 144° ; grandissement : × 0,51 ; spot laser :
× 1,97 (voir Figure 4-4).
C’est le verre grand champ contact qui est le plus complémentaire.
® ®MAINSTER PRP 165 LASER LENS OCULAR INSTRUMENTS
Le champ est de 165 à 180° ; grandissement : × 0,5 ; spot laser :
× 1,96.
® ®SUPER QUAD DE VOLK
Le champ va de 160 à 165° ; grandissement : × 0,5 ; spot laser : × 2
(voir Figure 4-4).
Ces deux derniers verres ont un champ plus grand que les
précédents, ils sont bien adaptés pour la pan- photocoagulation laser.
Inconvénients  : distorsions en périphérie, diamètre un peu grand
pour certaines orbites.Chapitre 5
Savoir interpréter
un  champ visuel
Corinne Ponchel et Cédric Schweitzer
Le champ visuel est la portion de l’espace perçue autour du point
de fixation par un œil immobile. La rétine présente une sensibilité
variable entre son centre et sa périphérie. Un isoptère est une ligne
réunissant les points de même sensibilité rétinienne.
CHAMP VISUEL
PAR CONFRONTATION
L’examinateur et le patient sont assis face à face, à 50 cm, et se
masquent chacun un œil (opposé : droit de l’examinateur et gauche
du patient ou inversement). Un objet test est introduit dans le champ
périphérique vers le centre jusqu’à ce que l’objet soit perçu par le
patient. Une absence de réponse du patient alors que l’objet est visible
par l’examinateur traduit un déficit du champ visuel.
Utilisé dans le dépistage des anomalies grossières du champ visuel
central ou périphérique
CHAMP VISUEL CINÉTIQUE
( PÉRIMÉTRIE MANUELLE
DE GOLDMANN)
Projection sur une coupole (Figure 5-1) d’un test lumineux de taille
et d’intensité variables. Lorsque le patient signale la perception du SAVOIR INTERPRÉTER UN CHAMP VISUEL 29
point lumineux, l’examinateur le repère sur le tracé et relie les points
de même sensibilité définissant un isoptère (Figure 5-2).
Utilisé principalement en neuro- ophtalmologie (Figure 5-3).
Figure 5-1 Coupole de Goldmann.30 LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
Figure 5-2 Périmétrie cinétique gauche.
Le nombre de photorécepteurs diminuant de la macula vers la périphérie, la
sensibilité rétinienne diminue ainsi du centre vers la périphérie. Les isoptères
périphériques correspondent aux tests lumineux de grande taille et d’intensité
forte. La papille ne contenant pas de photorécepteurs, c’est une zone aveugle
(scotome physiologiquement non perçu).
Figure 5-3 Sémiologie campimétrique.
A. Champ visuel normal ; B. Hémianopsie bitemporale ; C. Hémianopsie
homolatérale homonyme gauche. SAVOIR INTERPRÉTER UN CHAMP VISUEL 31
CHAMP VISUEL STATIQUE
( PÉRIMÉTRIE STATIQUE
AUTOMATISÉE)
Des programmes informatiques font apparaître de façon aléatoire,
selon différentes stratégies, des points lumineux fixes d’intensité
déterminée (Figure 5-4). Le patient appuie sur la commande quand il
les voit apparaître.
Figure 5-4 Périmétrie statique automatisée.
Méthode de choix dans le dépistage et la surveillance du glaucome
chronique, l’analyse dépend de la stratégie et de l’appareil utilisé
(Humphrey, Octopus, Metrovision).
HUMPHREY
L’interprétation repose sur plusieurs points (Figure 5-5) :
(1) Informations sur le patient : âge ++ (analyse statistique en
fonction de l’âge), diamètre pupillaire, correction optique.
(2) Nature du test et stratégie utilisée :
— tests de dépistage (rapides et simples, ils ont pour but de
dépister une anomalie du champ visuel) ou tests de seuil (plus longs, ils 32 LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
Figure 5-5 Champ visuel Humphrey. SAVOIR INTERPRÉTER UN CHAMP VISUEL 33
mesurent précisément l’ensemble du champ). Dans le glaucome, le
plus fréquemment utilisé est le 24-2. L’algorithme SITA (standard ou
fast) consiste à comparer les résultats en cours d’acquisition à une
base de données de patients glaucomateux et permet de raccourcir la
durée de l’examen ;
— taille du stimulus, couleur du stimulus (blanc ou jaune).
(3) Indices de fiabilité :
— faux positifs < 15 % (réponse sans stimulus) : meilleur critère
de non- validité, surestime le champ visuel ;
— faux négatifs < 33 % (absence de réponse aux stimuli) : sous-
estime le champ visuel ;
— pertes de f xation < 20 % (stimuli envoyés sur la tâche aveugle
et vus) ;
— système de surveillance du regard (4) : les barres vers le haut
correspondent à des mouvements de l’œil, les barres vers le bas à une
fermeture de la paupière.
(5) Présentation en décibels : seul critère objectif de l’examen. Les
chiffres entre parenthèses correspondent à des points testés 2 fois. Le
seuil fovéal est inscrit en haut à gauche. Il correspond au pic de
sensibilité rétinienne maximale. En cas d’anomalie, un petit carré grisé ou
noir des symboles de probabilité (6) est inscrit. Plus le p est petit, plus
la significativité est grande et moindre est la probabilité que
l’anomalie soit due au hasard.
(7) Présentation en niveaux de gris : permet une lecture rapide mais
peut ignorer un petit déficit car les points sont testés tous les 6°. Plus
le gris est foncé, plus la sensibilité est diminuée jusqu’au noir qui
correspond à un déficit absolu.
(8) Déviation totale : représente la déviation des résultats du patient
par rapport à des contrôles de même âge. Elle reflète les déficits diffus.
(9) Déviation individuelle : évalue la non- uniformité du champ visuel
point par point pour le sujet lui- même. Elle reflète les déficits localisés
(scotomes).
(10) Indices globaux :
— déviation moyenne (MD) : perte globale moyenne de sensibilité
du sujet testé par rapport aux sujets du même âge (évalue les déf cits
diffus) ;
— déviation individuelle (PSD/LV) : recherche des points de
sensibilité rétinienne inférieure à la sensibilité rétinienne moyenne du sujet
(évaluation des scotomes) ;
— f uctuation à court terme (SF) : indice de variabilité de la réponse
au cours du test ;
— déviation individuelle corrigée (CPSD) : déviation individuelle
en tenant compte de la variation à court terme. Ref ète le plus
précisément la présence de scotomes ;
— Visual Field Index (VFI) : pourcentage de champ visuel perdu.34 LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
Figure 5-6 Champ visuel Octopus. SAVOIR INTERPRÉTER UN CHAMP VISUEL 35
OCTOPUS
L’interprétation repose sur l’analyse de paramètres similaires
(Figure 5-6) : informations générales (1), type de test et stratégie (2),
contrôle de qualité (3), présentation en décibels (4) et en niveaux de
gris (5), présentation des déficits par soustraction entre les valeurs
normales et les valeurs du sujet [valeurs des différences (6)] ou ne tenant
compte que des déficits localisés [différences corrigées (7)], et des
indices globaux (8) : LV = PSD et CLV = CPSD. La courbe de Bebie
(9) permet d’évaluer rapidement le type et l’importance du déficit. Elle
représente les valeurs de sensibilité rétinienne corrigées en fonction de
l’âge (ordonnées) au niveau des 59 points testés (abscisses). En cas de
déficit diffus, la courbe du sujet est globalement située en dessous de
la courbe normale (notre cas). En cas de déficit isolé, la première
partie de la courbe est dans la norme et les derniers points sont nettement
anormaux. En cas de déficit mixte, diffus et localisé, la première partie
de la courbe est en dessous de la norme mais parallèle à celle- ci, la
seconde présente une cassure avec les derniers points très anormaux.Chapitre 6
Savoir interpréter
un  bilan des couleurs
Émilie Ancèle et Pierre Fournié
La finalité du bilan des couleurs est de mettre en évidence une
anomalie héréditaire ou congénitale, par anomalies constitutionnelles des
photopigments des cônes rétiniens, ou acquise. Le bilan des couleurs
détecte la dyschromatopsie (altération de la vision des couleurs) et
l’identifie par la détermination de l’axe, du type et de l’importance de
l’anomalie (Tableau 6- I).
Tableau 6- I Dyschromatopises héréditaires ou congénitales. Les daltonismes
apparaissent en ombré.
Type protan Type deutan Type tritan
Dyschromatopsie (cônes L rouges) (cônes M verts) (cônes S bleus)
Trichromatisme Protanomalie Deutéranomalie Tritanomalie
anormal
Dichromatisme Protanopie Deutéranopie Tritanopie
Monochromatisme Monochromatisme à cônes S (achromatopsie incomplète
liée à l’X). Les 2 cônes L et M sont absents.
Achromatisme Achromatopsies complètes
TEST PSEUDOCHROMATIQUE
DE ISHIHARA
Test conçu initialement pour le dépistage des dyschromatopsies
héréditaires. SAVOIR INTERPRÉTER UN BILAN DES COULEURS 37
PRINCIPES
• Planches formées d’un fond produit à partir de la juxtaposition de
pastilles colorées de petite taille de même tonalité mais de luminosité
et de saturation différentes, et d’une forme reconnaissable (lettre,
dessin, chiffre) d’une deuxième tonalité choisie, variable également en
luminosité et saturation.
• « Piéger » le sujet porteur d’une dyschromatopsie identifiée en lui
présentant des couleurs dont on sait par avance qu’elles sont
confondues (situées sur la ligne de confusion de son anomalie).
DÉROULEMENT DE L’EXAMEN
• Test constitué de 38 planches numérotées.
• Les planches 1 et 38 servent de démonstration : lisibles par tous
pour éliminer les simulateurs (Figure 6-1).
A) B)
Figure 6-1 Planche 1 (A) pour dépister les simulateurs. Planche avec
serpentins (B) pour les illettrés et les enfants.
• Les planches 2 à 25 portent 1 ou 2 chiffres.
• 26 à 37 portent des « serpentins » à la place des
chiffres : destinées aux illettrés et aux enfants.
INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS
• Les planches 2 à 5, 6 à 9 et 10 à 17 ne sont pas perçues (ou de
façon erronée) en cas de dyschromatopsie d’axe rouge- vert ou de
dyschromatopsie majeure ou d’achromatopsie (Figure 6-2).
• Les planches 22 à 25 sont lues de façon différente par les
protans et les deutans et non perçues par les achromates et dyschromates
majeurs (Figure 6-2).38 LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
A) B)
Figure 6-2 Planche 15 (A) : un sujet trichromate normal lit le chiffre 7. Un
dyschromate d’axe rouge- vert (protanope ou deutéranope) confond les tonalités
et ne lit pas le chiffre 7. Planche 23 (B) : si le sujet trichromate normal lit le
chiffre 42, les deutans ne lisent pas le 2, alors que les protans ne lisent pas le 4.
• Un examen standard peut se limiter à la présentation des planches 1,
2, 6, 10, 14 et 22.
• Il n’y a pas d’axe bleu-jaune dans l’Ishihara.
CONCLUSIONS
• Très bon test de dépistage.
• Une erreur au Ishihara doit faire rechercher une dyschromatopsie
par d’autres tests.
• Permet un diag nostic fiable des dyschromatopsies héréditaires,
l’axe est trouvé dans deux tiers des cas mais ne permet pas de
diagnostic quantitatif.
• Ne met en évidence que les dyschromatopsies d’axe rouge- vert.
TESTS DE CLASSEMENT
TEST DICHOTOMIQUE DE FARNSWORTH D15 STANDARD
OU 15 HUE
Principes
• Mise en évidence de lignes de confusion colorées permettant de
déterminer à la fois l’existence d’une dyschromatopsie, son axe et de
la quantifier. SAVOIR INTERPRÉTER UN BILAN DES COULEURS 39
• Échantillon de 16 pions colorés (de couleurs franches et saturées,
de même saturation et luminosité mais de tonalité différente) répartis
tout au long du spectre (Figure 6-3). Chaque pion porte un numéro
au dos.
Figure 6-3 15 Hue standard.
• L’un des pions est fixé dans la gorge du plumier et sert de pion de
référence. Les 15 autres sont libres et doivent être classés. Le patient
doit placer à la suite du premier « celui qui lui ressemble le plus » et
ainsi de suite.
• La durée du test doit être d’environ 3 minutes.
• Une fois le test terminé l’examinateur retourne le plumier et reporte
l’ordre des pions sur le schéma d’interprétation en traçant les segments
de droite qui rejoignent les numéros successifs des pions classés. La
ou les droites de confusion apparaissent permettant de définir le ou les
axes de confusion. Pour faciliter l’interprétation, le schéma préétabli
présente déjà la direction des axes de dyschromatopsie de type protan,
deutan ou tritan.
Interprétation
• Test normal : 15 pions rangés dans l’ordre (une erreur de
classement doit faire suspecter une dyschromatopsie et réaliser un test
complémentaire).
• Axes de confusion : les axes de confusion protan et deutan sont
proches l’un de l’autre rendant l’interprétation parfois difficile (en cas
de doute, il faudra utiliser un autre test).
• L’axe de confusion tritan (tritanopie héréditaire) est rarissime et cet
axe est surtout utilisé pour les dyschromatopsies acquises (Figure 6-4).
• Différenciation entre dichromate et trichromate souvent possible :
en cas de dichromatisme, le nombre de droites de confusion de même
direction doit être d’au moins 7, sinon il s’agit d’un trichromate anormal.40 LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
A)
B)
C)
Figure  6-4 A : dyschromatopsie d’axe rouge- vert de type protan. B :
dyschromatopsie d’axe rouge- vert de type deutan. C : dyschromatopsie d’axe
bleu- jaune de type tritan. SAVOIR INTERPRÉTER UN BILAN DES COULEURS 41
• Quantification approximative des trichromates anormaux (léger,
moyen, sévère) selon le nombre relevé de droites de même direction.
D’autres tests sont souvent nécessaires pour être plus précis.
Intérêts et limites
• Test simple et facile à réaliser.
• À utiliser après un Ishihara anormal pour préciser la nature et le
degré de l’atteinte.
• Toute erreur au D15 doit faire suspecter une dyschromatopsie.
e (sauf en cas • Réalisable même pour une acuité de l’ordre de 1/10
de scotome central).
• Différencie les dichromates des trichromates normaux et
anormaux.
• Quantification approximative des trichromates anormaux.
• Parfois insuffisant pour dépister les trichromates anormaux
légers.
• Très bon test pour diag nostiquer les dyschromatopsies
héréditaires sévères.
• Intérêt dans le dépistage des dyschromatopsies acquises
seulement pour celles d’axe rouge- vert et évoluées.
TEST 15 HUE DÉSATURÉ DE LANTHONY
Principes
Identique au 15 Hue standard, la seule différence réside dans les
couleurs des pions qui sont de même tonalité mais de luminosité et de
saturation différentes (moins saturés et plus lumineux) (Figure 6-5).
Figure 6-5 15 Hue désaturé.
Pions moins saturés et plus lumineux que ceux du 15 Hue standard.42 LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
Interprétation
Le 15 Hue désaturé est interprété comme « normal » si :
— ordre strictement normal ;
— jusqu’à 3 inversions simples (inversions de pions contigus) ;
— comprenant pour seule erreur un axe reliant le pion 7 au pion 15
puis la f n est classée en sens antihoraire jusqu’au pion 8 (Figures 6-6
et 6-7).
A)
B)
Figure 6-6 15 Hue désaturé dans les limites de la normale. SAVOIR INTERPRÉTER UN BILAN DES COULEURS 43
A)
B)
Figure 6-7 Protanopie débutante avec D15 standard normal (A) et test
désaturé (B) révélant l’axe rouge- vert de type protan.
Intérêts et limites
e• Nécessite une acuité visuelle d’au moins 2/10 .
• Permet de détecter des dyschromatopsies acquises débutantes
pouvant passer inaperçues avec un 15 Hue standard.
• Très utile pour le diag nostic des trichromatismes héréditaires légers
et modérés.44 LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
• Permet de quantifier approximativement les dyschromatopsies en
comptant le nombre de droites de confusion.
• Définit le type de dyschromatopsie : type rouge-vert (axe protan
et deutan) ou bleu- jaune (axe tritan ou tetartan).
• En cas de dychromatopsie sévère, la direction des axes de
confusion est plus anarchique, il faudra alors réaliser un 15 Hue standard.
TEST DE FARNSWORTH MUNSELL 100 HUE
Principes
• 85 pions répartis en 4 plumiers distincts.
• Chaque plumier couvre le quart du cercle chromatique (1 plumier
couvre du rouge au jaune- vert, le deuxième du jaune- vert au vert- bleu,
le troisième du vert- bleu au pourpre- bleu, le quatrième du pourpre-
bleu au pourpre- rouge) avec des couleurs de saturation et de
luminosité moyennes (Figure 6-8).
Figure 6-8 100 Hue.
• Classement des pions plumier par plumier suivant le même
principe que le D15.
• Le calcul des erreurs est établi pour chaque pion et cette valeur
est reportée sur un schéma circulaire.
• Les erreurs que peut commettre un dyschromate dans ce test sont
des erreurs de proximité liées à un déficit de la sensibilité
différentielle à la tonalité (une diminution de sa capacité à percevoir comme
différentes deux couleurs proches sur le cercle chromatique). SAVOIR INTERPRÉTER UN BILAN DES COULEURS 45
Interprétation
• L’interprétation est simple pour les dyschromatopsies héréditaires
avec des pics relativement symétriques par rapport au centre (Figure 6-9).
Figure 6-9 Dyschromatopsie d’axe deutan.
• Elle est plus difficile pour les dyschromatopsies acquises avec des
pics de localisation plus aléatoires et pas toujours symétriques,
notamment dans les dyschromatopsies acquises débutantes.
• Aspect quantitatif : on peut calculer un score d’erreur reflétant le
nombre et l’importance des erreurs.
Intérêts et limites
• Test fiable, performant et sensible (dépiste les dyschromatopsies
débutantes).
• Intérêt dans les cas difficiles.46 LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
• Test long à réaliser.
• Pas avant l’âge de 8-12 ans.
e• Acuité visuelle minimale de 5/10 .
• Différencie mal les trichromates anormaux moyens et sévères des
dichromates.
• Parfois difficile d’interprétation.Chapitre 7
Savoir interpréter un bilan
électrophysiologique
Laurence Mahieu et Vincent Gualino
Les examens électrophysiologiques renseignent sur le
fonctionnement de la rétine et des voies visuelles. Ils n’ont de sens qu’intégrés
dans un bilan ophtalmologique complet.
ÉLECTRORÉTINOGRAMME FLASH
OU GLOBAL (ERG FLASH)
Le domaine mésopique n’est pas utilisé car les réponses y sont
trop variables. On testera la fonction des bâtonnets après adaptation
à l’obscurité par des flashs d’intensité faible et la réponse des cônes
par des flashs de forte intensité en ambiance photopique (Figure 7-1).
ANALYSE DES ONDES
L’ERG flash permet de mesurer une différence de potentiel entre
2 électrodes (électrode active et électrode de référence). La réponse
enregistrée montre une première onde négative appelée onde a et une
e2  onde positive appelée onde b (Figure 7-2).
L’onde a est le reflet de l’activité des photorécepteurs qui
s’hyperpolarisent à la lumière.
L’onde b est le reflet de l’activité des couches externes (cellules de
Müller et dépolarisation des cellules bipolaires ON non couche interne).
Il faut noter qu’il existe des petites variations de potentiels sur la
montée de l’onde b, et que si l’on filtre ce signal, on extrait les potentiels
oscillatoires qui sont le reflet du fonctionnement des cellules amacrines.48 LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
Amplitude
maximale relative
réponse saturée
–6 –310 10 10 Intensité
du flashscotopique mésopique photopique
de stimulation
réponse des bâtonnets 2cd/m
réponse des cônes
Figure  7-1 Réponse des photorécepteurs en fonction de l’ambiance
lumineuse de la stimulation.
Amplitude de la réponse en μV
temps de culmination
de l’onde b
b
amplitude
de l’onde b
Temps en ms
a
amplitude temps de
de l’onde a culmination
de l’onde a
Figure 7-2 Caractéristiques des ondes de l’ERG fl ash.


p
o
n
s
e




r
é
p
i
o
n
s
n
e

c
g
o
r
e
a
n
t
d
at
s n
u
a
b
réponse graduable
l
e SAVOIR INTERPRÉTER UN BILAN ÉLECTROPHYSIOLOGIQUE 49
On analyse trois critères pour chaque onde :
— la morphologie ;
— l’amplitude ;
— le temps de culmination.
RÉALISATION PRATIQUE
Le protocole ISCEV (International Society of Clinical
Electrophysiology of Vision) permet de standardiser, donc de comparer les résultats.
Le protocole est le suivant :
• Adaptation préalable à l’obscurité de 20 minutes puis pose des
électrodes sous lumière rouge de faible puissance (Figure 7-3) et
stimulation en ambiance scotopique :
–2— séquence 1 : f ash de niveau scotopique (0,01 cd.s.m , soit
3 unités log en dessous du f ash standard, SF), fréquence 0,5 Hz (toutes les
2 s) → on enregistre la réponse des bâtonnets ou r od- r esponse ;
–2— séquence 2 : f ash de niveau SF (photopique, soit 3 cd.s.m ),
fréquence 0,1 Hz (toutes les 10 s) → on enregistre la réponse
combinée des cônes et des bâtonnets ou mixed- r esponse ;
Figure  7-3 Positionnement des électrodes de recueil d’un ERG avec une
électrode exploratrice cornéenne type Jet.50 LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
— séquence 3 : f ash de niveau SF, fréquence 0,75 Hz (toutes les
1,3 s) → on enregistre les potentiels oscillatoires ou phot- ops.
–2• Puis adaptation à la lumière (ambiance photopique de 30 cd/m
pour saturer les bâtonnets) pendant 10 minutes :
— séquence 4 : f ash de niveau SF, fréquence 2 Hz (toutes les
0,5 s) → on enregistre la réponse des cônes ou cone- r esponse ;
— séquence 5 : f ash de niveau SF, fréquence 30 Hz → on
enregistre la réponse f icker ou f icker- response.
INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS
Dans un premiers temps, on va comparer les réponses obtenues aux
normes du centre dans lequel a été réalisé l’examen. Il faut donc
élaborer des normes dans chaque laboratoire d’électrophysiologie (sur au
moins 15 sujets sains).
Séquence 1, rod- response :
Stimulation Niveau post- Ambiance Bâtonnets (B) Cônes (C)lumineuse réceptoral
Obscure Niveau scoto- Hyperpolarisation Non stimu- Dépolarisation
pique (f ash de faible ampli- lés des
bipo– 30 dB) tude (pas de tra- laires ON
duction ERG) → onde b
à l’ERG
L’onde a est masquée dans l’onde b.
Séquence 2, mixed- response :
Stimulation Niveau post-
Ambiance Bâtonnets (B) Cônes (C)lumineuse réceptoral
Obscure Niveau Hyperpolarisation conjointe des B Dépolarisation
photopique & C → onde a à l’ERG des
bipo(f ash 0 dB) laires ON
des B & C
→ onde b
à l’ERG
L’onde a dépend essentiellement des bâtonnets (car ils sont
beaucoup plus nombreux).
L’onde b dépend aussi essentiellement des bipolaires ON des bâtonnets.
Séquence 3, potentiels oscillatoires : les ondes enregistrées
traduisent l’activité des cellules situées au niveau de la couche plexiforme
interne. On distingue trois ondes :
— OP2 et OP3 qui représentent l’activité de la voie ON ; SAVOIR INTERPRÉTER UN BILAN ÉLECTROPHYSIOLOGIQUE 51
— OP4 qui représente l’activité de la voie OFF.
OP2 et OP3 concernent l’activité de la zone maculaire et
périmaculaire alors que OP4 concerne plutôt l’activité de la zone périphérique.
Séquence 4, cone- response :
Stimulation Niveau post-
Ambiance Bâtonnets (B) Cônes (C)lumineuse réceptoral
Lumineuse Niveau Hyperpolarisation Hyperpolarisation Dépolarisation
photopique supplémentaire supplémentaire des
bipo(f ash impossible car possible → laires ON
0 dB) B en mode onde a → onde b
saturé de l’ERG à l’ERG
Les réponses sont d’amplitude plus faible car les cônes sont moins
nombreux.
Séquence 5, flicker- response  : l’augmentation de la fréquence
temporelle de stimulation permet de sélectionner la voie
magnocellulaire issue des cônes L et M. C’est une réponse uniquement post-
réceptorale d’allure pseudo- sinusoïdale liée aux hyperpolarisations et
dépolarisations successives des voies ON et OFF, seules capables de
coder les hautes fréquences temporelles.
L’analyse se fait en quatre points (Figures 7-4, 7-5 et 7-6) :
— analyse de la symétrie des réponses enregistrées entre l’œil droit
et l’œil gauche ;
— analyse des réponses du système photopique (cone et f icker) ;
— analyse des réponses du système scotopique (rod) ;
— analyse de la réponse mixte (mixed et potentiels oscillatoires).
On replace ensuite ces résultats dans le contexte clinique.
ÉLECTRORÉTINOGRAMME
MULTIFOCAL (ERGmf)
Il étudie la réponse uniquement de la rétine au niveau du pôle
postérieur (soit les 40° centraux) lors d’une stimulation par des hexagones
blancs ou noirs qui s’alternent.
Son principal intérêt est de dépister une maculopathie occulte dans
un contexte de baisse d’acuité visuelle avec un examen du fond d’œil
normal. En effet, si les PEV damiers sont anormaux, alors que l’ERG
global est normal, l’ERGmf permettra de trancher :
— si l’ERGmf est normal, il s’agit d’une atteinte des voies visuelles
(neuropathie optique par exemple) ;
— si l’ERGmf est anormal, il s’agit d’une maculopathie occulte.52 LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
Figure 7-4 Réponses en 5 séquences, enregistrées chez un sujet normal adulte, d’un ERG fl ash, protocole standard ISCEV. SAVOIR INTERPRÉTER UN BILAN ÉLECTROPHYSIOLOGIQUE 53
Figure 7-5 ERG d’une rétinopathie pigmentaire sévère.
Le tracé est quasiment plat, témoignant de l’atteinte des cônes et des bâtonnets54 LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
Figure 7-6 ERG d’une atteinte des cônes = cône dystrophie.
La stimulation des bâtonnets est normale alors que la stimulation des cônes ne donne quasiment pas de réponse. SAVOIR INTERPRÉTER UN BILAN ÉLECTROPHYSIOLOGIQUE 55
Son rôle est également discuté dans le suivi des patients traités au
long cours par antipaludéens de synthèse.
ANALYSE DES ONDES
On distingue trois ondes :
re— N1 : 1  onde négative traduisant l’hyperpolarisation des cônes
et l’hyperpolarisation des cellules bipolaires OFF ;
re— P1 : 1  onde positive, sa montée traduit la dépolarisation des
cellules bipolaires ON ;
e— N2 : 2  onde négative.
RÉALISATION PRATIQUE
Le patient s’installe devant la coupole (Figure 7-7) en s’appuyant
sur la mentonnière, avec les électrodes de recueil positionnées.
Figure 7-7 Coupole de Ganzfeld avec stimulation pour un ERGmf.
INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS
Les réponses sont analysées par zones concentriques (Figure 7-8) :
la zone 1 correspond à l’hexagone central et étudie les 2° centraux, la 56 LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
Figure 7-8 Exemple d’un tracé d’ERGmf normal avec un bon pic fovéolaire.
zone 2 correspond aux 6 hexagones autour de l’hexagone central et
étudie les 2 à 10° centraux, etc.
La réponse est maximale au centre, réalisant un pic sur les
représentations 3D appelé pic fovéolaire. Dans l’analyse des résultats, on
recherche la conservation ou non de ce pic.
PO TENTIELS ÉVOQUÉS VISUELS (PEV)
Les PEV expriment une variation de potentiel électrique
consécutive à une stimulation visuelle : c’est donc la réponse du cortex visuel SAVOIR INTERPRÉTER UN BILAN ÉLECTROPHYSIOLOGIQUE 57
suite à une stimulation rétinienne. Ils étudient les voies optiques de la
rétine au cortex et permettent de localiser les lésions par rapport à la
macula et au chiasma.
ANALYSE DES ONDES
On enregistre une première onde négative N75 (survenant aux
alentours de 80 ms), puis une onde positive P100 (aux alentours
de 110 ms) et une onde négative N135 (aux alentours de 150 ms)
(Figure 7-9).
Figure 7-9 Tracé de réponse d’un PEV par stimulation en damiers.
RÉALISATION PRATIQUE
La stimulation par renversement de damiers de taille différente
(Figures 7-10 et 7-11) couvre une surface rétinienne d’environ 10°
autour du point de fixation (Figure 7-12) :
— les damiers 15’ (15 minutes d’arc, les plus petits damiers)
stimulent uniquement la zone fovéolaire (soit les 2° centraux) ;
— les damiers 30’ (30 minutes d’arc) stimulent la zone
parafovéolaire (soit les 2° à 4° centraux) ;
— les damiers 60’ (60 minutes d’arc, les plus grands damiers)
stimulent la zone maculaire (soit les 4° à 10° centraux).58 LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
Figure 7-10 Stimulation en damiers 30’ pour un PEV.
Figure 7-11 Stimulation en damiers 120’ pour un PEV. SAVOIR INTERPRÉTER UN BILAN ÉLECTROPHYSIOLOGIQUE 59
Figure 7-12 Différentes zones de stimulations lors d’un PEV.
INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS
Dans un premiers temps, on va comparer les réponses obtenues aux
normes du centre dans lequel a été réalisé l’examen. Il faut donc
élaborer des normes dans chaque laboratoire d’électrophysiologie (sur au
moins 15 sujets sains).
Pour la stimulation par damiers, l’analyse des réponses se fait en
4 points (Figures 7-13 et 7-14) :
— analyse de la symétrie ou non des réponses enregistrées (œil
droit/œil gauche, lobe droit/lobe gauche) ;
— analyse de la morphologie des réponses (normale, étalée,
montée polyphasique de l’onde P100) ;
— analyse de l’amplitude des réponses ;
— analyse du temps de culmination (TC) de l’onde P100.
ÉLECTRO- OCULOGRAMME (EOG)
L’EOG mesure la variation du potentiel cornéo- rétinien en fonction
des conditions d’éclairement. Cette vrétinien
est le reflet des variations lentes de la différence de potentiel de part et 60 LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
Figure 7-13 Tracé d’un PEV normal.
Les réponses après stimulation de l’œil droit sont symétriques sur le lobe droit et le lobe gauche, de morphologie normale,
d’amplitude normale, de temps de culmination normaux. Noter que le pourcentage de validité des réponses est très bon (99 %), et que
les réponses sont parfaitement reproductibles lorsqu’on reteste les damiers 60’ et 15’ traduisant le fait que la réponse enregistrée
est bien celle liée au stimulus visuel. SAVOIR INTERPRÉTER UN BILAN ÉLECTROPHYSIOLOGIQUE 61
Figure 7-14 PEV d’une neuropathie optique rétrobulbaire de l’œil droit.
On retrouve une onde polyphasique de l’onde p100 avec une augmentation
du temps de culmination à droite alors que la réponse à gauche est normale.
d’autre de la membrane basale de l’épithélium pigmentaire (EP) au cours
d’un changement d’état d’adaptation de la neurorétine à la lumière.
ANALYSE DES ONDES
Après adaptation à l’obscurité, on mesure l’amplitude la plus basse,
appelée « dark trough ».
Après adaptation à la lumière, on mesure l’amplitude la plus élevée,
appelée « light peak ».
On s’intéresse au rapport light peak/dark trough, encore appelé
rapport d’Arden.
INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS
Arden a défini le rapport light peak/dark trough comme :
— normal lorsqu’il est supérieur à 180 % (Figure 7-15) ;62 LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
Figure 7-15 Tracé d’un EOG normal avec un rapport d’Arden > 180 %.
— subnormal lorsqu’il est compris entre 150 et 180 % ;
— pathologique lorsqu’il est inférieur à 150 % ;
— éteint lorsqu’il est inférieur à 110 %.
En pratique, la valeur du rapport d’Arden n’est pas obligatoire à
calculer car cette valeur présente de grande variation inter- et
intraindividuelle, mais il faut surtout s’attacher à regarder s’il existe une
genèse du lightpeak avec une « belle » courbe ascendante à partir de
la mise en place du stimulus lumineux. L’EOG est particulièrement
utile au diag nostic de la dystrophie vitelliforme de Best (Figure 7-16)
où une mutation sur le canal chlore de l’EP perturbe la conductance
aux ions chlore et donc les variations de potentiels de part et d’autre
de la membrane basale de l’EP. L’EOG est alors plat.
Tableau 7- I Rappel des principaux examens électrophysiologiques
Examen électrophysiologique Élément ou région étudiée
EOG Épithélium pigmentaire
ERG f ash Totalité de la surface rétinienne
ERG multifocal Pôle postérieur de la rétine (40° centraux)
PEV Voies de conduction maculaire SAVOIR INTERPRÉTER UN BILAN ÉLECTROPHYSIOLOGIQUE 63
Figure  7-16 Tracé d’un EOG pathologique dans le cadre d’une maladie de
Best avec un rapport d’Arden diminué à 130 % environ.Chapitre 8
Savoir interpréter
une topographie cornéenne
Pierre Fournié
Indispensable pour l’exploration cornéenne dans la recherche d’une
ectasie ou d’un risque d’ectasie cornéenne notamment dans un bilan
à visée réfractive.
TOPOGRAPHIE CORNÉENNE
DÉRIVÉE DU DISQUE DE PLACIDO
PRINCIPE
Il s’agit d’une topographie par réflexion spéculaire. Son principe
repose sur l’analyse du disque de Placido réfléchi sur le film lacrymal
(Figure 8-1). L’appareil calcule, en chaque point de la cornée, un
rayon de courbure selon la déformation des mires.
Les rayons de courbure sont convertis en puissances dioptriques
auxquelles sont attribuées des couleurs  : chaudes pour les fortes
puissances (rouges) et froides pour les faibles puissances (bleues).
En échelle absolue, une même couleur correspond toujours à une
même puissance. En échelle normalisée, une même couleur peut
ne pas correspondre à la même puissance. L’ensemble des
couleurs disponibles est automatiquement réparti sur la cornée étudiée
(Figure 8-2).
La surface antérieure cornéenne est reconstruite à partir de deux
algorithmes (axial et tangentiel) (Figures 8-3 et 8-4). SAVOIR INTERPRÉTER UNE TOPOGRAPHIE CORNÉENNE 65
Figure 8-1 Images réfl échies des mires de Placido.
La précision de l’analyse au centre de la cornée dépend de la taille du plus
petit anneau. La déformation ovalaire des mires de Placido traduit la variation
de courbure des méridiens cornéens. Le petit axe de l’ovale (vertical dans ce
cas) correspond au méridien le plus cambré (astigmatisme direct).
Figure  8-2 Même carte en changeant le pas de variation dioptrique :
l’intervalle de puissance entre 2 couleurs diminue de la gauche vers la droite.
Figure  8-3 La courbure axiale (sagittale) est mesurée le long du méridien
perpendiculaire au méridien tangentiel à la cornée. Le centre du rayon
axial (Ra) est sur l’axe optique. Le mode axial est très reproductible pour
l’étude de l’astigmatisme cornéen, en particulier dans la région apicale ou
paracentrale où le Ra est proche du rayon de courbure réel. La cornée étant
asphérique, plus on s’éloigne de la région centrale, plus les Ra sont différents
des rayons de courbure réels.66 LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
Figure  8-4 Le mode tangentiel ou instantané correspond à la mesure des
rayons de courbure réels de la cornée. Le centre du rayon tangentiel (Rt)
n’est donc pas obligatoirement sur l’axe optique. La périphérie cornéenne est
ainsi mieux explorée. En contrepartie, la carte tangentielle est très sensible
aux variations locales de courbure et au « bruit de fond » (même patient qu’à
la fi gure 8-3). Si elle peut être utile pour la détection des kératocônes
infracliniques, son interprétation peut être diffi cile. La carte tangentielle ne refl ète
pas les propriétés optiques de la cornée.
TOPOGRAPHIE « NORMALE »
Une carte « normale » est la résultante de l’asphéricité (variation de
la courbure le long d’un méridien donné) et de la toricité (v
courbure entre les méridiens) de la cornée (Figure 8-5).
L’aspect topographique est variable. Il doit toujours être interprété
en fonction de l’état cornéen (cicatrices, néovascularisation), des
artefacts possibles (film lacrymal, cils, centrage) et d’un port de
lentilles de contact parfois à l’origine d’un corneal warpage qui est une
déformation induite, réversible. Les lentilles doivent être retirées au
mieux 2-3 jours avant l’examen en cas de lentilles souples, et jusqu’à
30 jours en cas de lentilles rigides (Figure 8-6).
Figure  8-5 Asphéricité (ici prolate : la courbure décroît du centre vers la
périphérie) et toricité (ici astigmatisme direct) se combinent pour donner
l’aspect caractéristique « en sablier ». (D’après Gatinel, Topographie
cornéenne. Atlas en Ophtalmologie. Paris, Elsevier Masson, 2011.) SAVOIR INTERPRÉTER UNE TOPOGRAPHIE CORNÉENNE 67
Figure 8-6 Différents aspects topographiques.
(D’après Rabinowitz et al, Videokeratography database of normal human
corneas. Br J Ophthalmol. 1996;80:610-6.)
KÉRATOCÔNE
Les formes de kératocône débutant, fruste ou suspect sont les plus
difficiles et importantes à dépister notamment dans le cadre d’un bilan
réfractif. La notion majeure est la recherche d’une asymétrie
cornéenne :
— perte de l’énantiomorphisme cornéen ;
— bombement cornéen inférieur (forme D), angulation des 2 hémi-
méridiens (forme G), et une asymétrie (forme H) ± couplée à une
angulation des 2 hémi- méridiens (forme J). Dans les formes G et J,
une angulation des 2 hémi- méridiens les plus bombés (ou Srax
pour Skewed radial axis) de plus de 21° est suspecte de kératocône
(Figure 8-7) ;
— les critères de Rabinowitz regroupent une asymétrie cornéenne
> 1,5D calculée par l’indice I- S, une puissance cornéenne centrale 68 LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
Figure 8-7 Patterns topographiques de kératocône.
> 47D et une asymétrie de kératométrie centrale supérieure à 1D entre
les deux yeux ;
— indice KISA prenant en compte la kératométrie maximale, le
Srax et le cylindre.
Aucun de ces critères ni autres indices prédictifs de kératocône
n’est pathognomonique de kératocône. Tous peuvent être pris en
défaut.
T OPOGRAPHIE D’ÉLÉVATION
PRINCIPE
La topographie d’élévation mesure la distance en microns entre les
points de la surface cornéenne et une sphère de référence (Figure 8-8).
Elle renseigne sur la morphologie des faces antérieure et postérieure et
procure une carte pachymétrique optique de la cornée. L’élévation est
mesurée par le double balayage d’une fine fente lumineuse verticale
(Orbscan™) ou par une caméra rotative Scheimpflug (Pentacam™,
Galilei™). SAVOIR INTERPRÉTER UNE TOPOGRAPHIE CORNÉENNE 69
Figure 8-8 Représentation colorimétrique.
Plus la couleur est chaude, plus le point considéré est au- dessus de la sphère
de référence et inversement pour les couleurs froides.
TOPOGRAPHIE « NORMALE »
En topographie d’élévation, une zone « rouge » doit simplement
être perçue comme «  au- dessus  » de la sphère de référence, non
comme une zone cambrée (Figure 8-9).
Figure  8-9 Représentation d’un astigmatisme cornéen direct en carte
spéculaire axiale (A), et en élévation (B) avec l’image classique « en diabolo ».
En élévation, le méridien le plus cambré (en rouge, C) est en- dessous de la
sphère de référence.
KÉRA TOCÔNE
L’épithélium peut masquer une déformation antérieure débutante.
Une élévation postérieure supérieure à 40 microns à l’Orbscan™ et
supérieure à 30 microns au Pentacam™ est suspecte (Figure 8-10).
Une convergence et un décalage souvent inféro- temporal des points
remarquables (plus fin, plus élevé antérieur, plus élevé postérieur) sont
souvent retrouvés (voir Chapitre 30, Kératocône).70 LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
Figure 8-10 Représentation d’un kératocône en carte spéculaire axiale (A),
et en élévation (B) avec l’image classique « en atoll ». En élévation, une
cornée prolate (en jaune, C) est au- dessus de la sphère de référence.
La surface de référence utilisée pour construire la carte d’élévation
peut être ajustée à la courbure cornéenne physiologique pour aider à
dépister les formes frustes de kératocône (Figure 8-11).
Figure 8-11 Cartes topographiques d’un même patient.
La carte spéculaire est suspecte de kératocône fruste (A). L’élévation
postérieure reconstruite à partir de la BFS (best fi t sphere) (B) montre une image
classique d’astigmatisme en diabolo alors que l’élévation reconstruite à partir
de la BFTE (best fi t toric ellipsoid) (C) est plus suspecte d’une discrète zone
d’élévation.
Différents indices de détection du kératocône ont été proposés pour
l’Orbscan™ (Roush, Efkarpides, Tanabe) et le Pentacam™ (cartes
pachymétriques de progression de l’épaisseur cornéenne). L’indice de
Tanabe est positif sur l’Orbscan™ si le nombre de couleurs présentes
sur les 3 mm centraux est supérieur à 3 avec un pas d’échelle
antérieure de 10 microns et un pas d’échelle postérieure de 20 microns
(sensibilité 78 % et spécificité 90 %) (Figure 8-12).
Enfin, ont été développés différents logiciels d’intelligence
artificielle compilant et analysant différents paramètres discriminants pour
une carte donnée et les comparant à une référence qui correspond à
un groupe témoin de patients porteurs d’un kératocône avéré, d’un
kératocône fruste ou de l’œil controlatéral sain d’un patient porteur
d’un kératocône sur l’autre œil. Les principaux sont développés sur SAVOIR INTERPRÉTER UNE TOPOGRAPHIE CORNÉENNE 71
Figure 8-12 Suspicion de kératocône fruste.
Sur la carte d’élévation antérieure (A) sont comptées 4 couleurs dans les
er3 mm centraux contre 3 sur la carte postérieure (B). Le 1  cercle
concentrique correspond aux 3 mm centraux.
le Pentacam™ (Belin/Ambrósio), l’Orbscan™ (Score), ou le Dual
Scheimpflug Analyzer Galilei™. Ces logiciels ont pour objectif de
dépister les kératocônes infracliniques.Chapitre 9
Savoir interpréter
une  aberrométrie
Pierre Fournié
Un aberromètre ou analyseur de front d’onde permet de mesurer
les aberrations optiques de l’œil et de les transposer sur une carte
bidimensionnelle. Elle renseigne de façon directe et objective sur la
« qualité optique » de l’œil et permet ainsi une évaluation indirecte de
la « qualité de vision ».
PRINCIPE
L’aberrométrie consiste à mesurer la déviation des rayons
lumineux induite par leur passage dans les milieux oculaires.
L’aberromètre émet un faisceau unique de lumière dans l’œil, concentré
sur la rétine. Le faisceau réfléchi sous forme d’un front d’onde qui
traverse l’œil en sens inverse est recueilli par le capteur de
l’aberromètre. Dans un système optique parfait, le front d’onde serait plat.
Les irrégularités ou les aberrations des différents milieux oculaires
(cornée et cristallin essentiellement) perturbent le trajet des rayons
lumineux et déforment le front d’onde. Cette distorsion du front
d’onde est appelée déphasage qui peut être en avance ou en retard
vis-à-vis du « front d’onde idéal » de référence (Figure 9-1).
L’aberromètre détecte et analyse ces déformations en mesurant la distance
en microns entre la surface du front d’onde et le plan du front d’onde
idéal. SAVOIR INTERPRÉTER UNE ABERROMÉTRIE 73
Figure 9-1 Exemple d’aberration comatique dans un kératocône.
L’ectasie inférieure entraîne un déphasage négatif inférieur (retard du front
d’onde) à l’origine d’une coma verticale (déformation en « étirement, bavures »).
INTERPRÉTATION
Les polynômes de Zernike sont un ensemble de fonctions
mathématiques polynomiales qui permettent de décomposer la surface
complexe d’un front d’onde en une somme infinie de surfaces
élémentaires qui vont correspondre à des aberrations élémentaires
connues (défocalisation, cylindre, trefoil, coma…). Ces fonctions
sont très souvent utilisées pour analyser les fronts d’onde et sont
notées :
mZn
où m est l’indice de fréquence angulaire et n est le degré du polynôme
(Figure 9-2).
Dans le cas d’un œil parfait, tous les facteurs seraient à zéro. L’œil
humain présente un taux d’aberration optique faible mais non nul. Le
front d’onde restreint aux aberrations de haut degré représente l’effet
cumulé de l’« astigmatisme irrégulier ».74 LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
Figure 9-2 Échantillon de surfaces de Zernike non exhaustif car il existe une infi nité de degrés :
— Degré 0 : appelé « piston » qui correspond à un décalage sans effet sur la vision
— Degré 1 : les effets prismatiques sont des anomalies de centrage et n’affectent pas la fonction visuelle
e
— Degré 2 : les aberrations de 2  ordre correspondent à la prescription traditionnelle des verres de lunettes. Celle du centre
correspond à la sphère (myopie et hypermétropie) et les deux autres à l’astigmatisme
— Degré 3 : c’est le début des aberrations de haut degré. Il s’agit ici du trefoil et de la coma
— Degré 4 : il correspond au tétrafoil (ou quadrifoil), l’astigmatisme secondaire et l’aberration sphérique. SAVOIR INTERPRÉTER UNE ABERROMÉTRIE 75
C)
D)
Figure  9-3 Exemple de carte aberrométrique d’une dégénérescence
pellucide marginale.
A : Carte topographique axiale avec l’image classique en pince de crabe. B :
Carte aberrométrique bidimensionnelle. C : Valeurs chiffrées des aberrations
totales, de bas degré (LO, Low Order) et de haut degré (HO, High Order).
La composante comatique est majoritaire avec l’image rétinienne PSF et la
simulation de vision sur une lettre E (D).76 LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
L’écart quadratique moyen (RMS : Root Mean Square) de l’erreur
de front d’onde sert communément à qualifier la quantité
d’aberrations présente dans l’œil.
Il est important de noter que la forme du front d’onde peut varier
beaucoup en fonction du diamètre pupillaire. Plus la pupille est
ouverte (en vision nocturne par exemple), plus on a de chance de voir
apparaître des aberrations de haut degré.
La connaissance de la forme du front d’onde permet de calculer
la façon dont un point lumineux est imagé sur la rétine [fonction
d’étalement du point ou Point Spread Function (PSF)] (Figures 9-3
et 9-4).
Figure 9-4 Point Spread Function en fonction du diamètre pupillaireChapitre 10
Savoir interpréter
une  échographie oculaire
Maté Streho
Tandis que l’échographie en mode A permet de connaître la
longueur axiale du globe oculaire (biométrie), l’échographie en mode
B permet, en plus de la mesure de la longueur axiale, d’obtenir une
visualisation en coupe des structures oculaires sous la forme d’une
échelle de gris (ou de couleur) en fonction de l’intensité des échos.
INDICATIONS (T ableau 10- I)
• Suppléer aux méthodes optiques lorsqu’il existe un trouble des
milieux.
Tableau 10- I Différentes indications de l’échographie oculaire pour l’analyse
du segment postérieur.
Troubles des milieux Taie cornéenne, hyphéma, cataracte totale,
hémorragie intravitréenne…
Analyse du vitré Décollement postérieur du vitré, synchisis
étincelant, hyalite…
Analyse de la rétine Rapports vitréorétiniens, déchirure, décollement
de rétine, rétinoschisis
Analyse de la choroïde Décollement choroïdien, tumeurs (mélanome), nævus
Analyse de la sclère Épaississement, amincissement, sclérite
Tumeurs intraoculaires Type, taille, localisation, extension…78 LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
• Exploration de zones inaccessibles (rétine périphérique du
pseudophake…).
• Mesure et localisation des différentes anomalies du globe
(tumeurs, décollements…).
CONDUITE PRATIQUE DE L’EXAMEN
• Sonde de 10 MHz (les sondes de 20 MHz sont surtout utiles à
l’analyse fine des différentes structures, ex. : rétine périphérique et
pôle postérieur).
• Patient en décubitus dorsal (parfois en position assise), respectant
les consignes de déplacement du regard.
• Voie transpalpébrale ou transcornéenne/transconjonctivale après
instillation de collyre anesthésiant, avec mise en place de gel
conducteur entre la sonde et le globe.
• Exploration sur les 4 méridiens principaux : 6 h, 9 h, 12 h, 3 h.
Chaque structure devra être analysée selon deux incidences
perpendiculaires.
• Mode « général » pour débuter, en modifiant le gain pour
amplifier ou diminuer l’écho puis passage aux différents modes spécifiques
(« rétine », « vitré », « choroïde »…).
Figure  10-1 Coupe UBM de l’angle iridocornéen réalisée à la sonde de
50 MHz. SAVOIR INTERPRÉTER UNE ÉCHOGRAPHIE OCULAIRE 79
• Mode Doppler couleur pour l’étude de la vascularisation des
masses oculaires ou orbitaires et l’évaluation du facteur vasculaire du
nerf optique dans les glaucomes.
• L’UBM (Ultrasound BioMicroscopy) utilise des sondes de
35 à 50  MHz et permet l’étude du segment antérieur (cornée,
angle iridocornéen, iris, cristallin…) et de la périphérie rétinienne
(Figure 10-1).
ÉCHOGÉNICITÉ
Par ordre décroissant  : corps étranger métallique, calcifications,
sclère, rétine, vitré.
INTERPRÉTATION
VITRÉ
• Analyse en gain maximal, de manière dynamique (en faisant
bouger l’œil du patient).
• Normalement anéchogène.
• Mise en évidence du DPV et des rapports vitréorétiniens (traction,
bride, attache, déchirure, opercule…).
• Opacités vitréennes : hémorragie intravitréenne, hyalite,
dégénérescence astéroïde, synchisis étincelant.
RÉTINE
• Déchirure  : courte membrane hyperéchogène rattachée à la
paroi.
• Décollement de rétine (Figure 10-2) : ligne hyperéchogène
souvent ondulée (peu mobile ou légère saccade contrairement à une
hyaloïde postérieure). Rechercher une attache papillaire (image en
parapluie).
• Drusen de la papille : nodule hyperéchogène avec cône d’ombre
postérieur si calcifié.
• Rétinoblastome : le plus souvent de survenue unilatérale, avant
3 ans. Lésion rétinienne d’échogénicité variable présentant des
calcifications intrastromales hyperéchogènes.80 LES BASES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
Figure  10-2 Image en parapluie d’un décollement de rétine total (avec un
décollement postérieur du vitré total visible en avant).
CHOROÏDE
• Décollement choroïdien  : soulèvement arrondi, convexe,
n’atteignant pas la papille avec un angle de raccordement abrupt. Il est
séreux si le contenu est anéchogène, ou hémorragique si
moyennement échogène.
• Mélanome choroïdien (Figure 10-3) : lésion modérément
échogène, voire hypoéchogène, de forme variable (dôme, lentille,
champignon, bouton de chemise) dont l’amplitude des échos décroît vers
la profondeur décrivant le phénomène d’excavation choroïdienne.
Rechercher des signes associés (effraction sclérale, décollement de
rétine, hémorragie intravitréenne…).
SCLÈRE
• Épaisseur pariétale globale (sclère + choroïde) = 1,5 mm chez
l’emmétrope (jusqu’à 1 mm chez le myope et 2,5 mm chez
l’hypermétrope).
• Sclérite : épaississement hyperéchogène, hétérogène, de la paroi
associé à une fine lame hypoéchogène en arrière de la sclère
(infiltration inflammatoire de l’espace de Tenon).

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