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Nouvelle méthode de traitement des fractures du corps du fémur chez les enfants

De
103 pages

Avant de commencer l’étude des déplacements et des déformations que l’on observe dans les fractures du fémur et l’examen du meilleur traitement qu’il convient de leur appliquer, il nous paraît indispensable de placer ici quelques considérations anatomiques sur le fémur et les muscles de la cuisse et de la fesse.

Le fémur, qui a lui seul constitue le squelette de la cuisse, est l’os le plus long de l’économie. Si l’on mesure les os longs d’un homme ayant une taille de 1 m.

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Eugène Loison

Nouvelle méthode de traitement des fractures du corps du fémur chez les enfants

A MON PÈRE ET A MA MÈRE

 

 

A MES TANTES RELIGIEUSES

 

 

A TOUS MES PARENTS

 

 

 

 

A TOUS MES AMIS

 

 

 

 

A M. LE PROFESSEUR OLLIER

MON PRÉSIDENT DE THÈSE

A MES MAITRES DANS LES HOPITAUX

Externat :
1884-85. — M. DANIEL MOLLIÈRE, chirurgien-major de l’Hôtel-Dieu.
 — M. VINAY, professeur agrégé à la Faculté.
Internat :
1885-86. — M. le professeur SOULIER.
 — MM. POLLOSSON, SABATIER, AUGAGNEUR et GANGOLPHE.
1886-87. — M, le professeur OLLIER.
 — M. HORAND, chirurgien en chef des Chazeaux.
1887-88. — M. le professeur RENAUT.
 — M. DANIEL MOLLIÈRE, chirurgien titulaire de l’Hôtel-Dieu.
1888-89. — M. le professeur PONCET, chirurgien-major de l’Hôtel-Dieu.
 — M. VINCENT, ex-professeur agrégé, chirurgien-major de la Charité.

INTRODUCTION

*
**

La vulgarisation des appareils plâtrés dans le traitement de la plupart des fractures a apporté une très grande simplification dans la chirurgie des accidents ; avec un rouleau de tarlatane et un sac de plâtre, le médecin de campagne improvise en quelques minutes un bandage s’appliquant à toutes les tailles, ne coûtant presque rien, et se moulant mieux sur le membre fracturé que tous les autres bandages plus ou moins compliqués que l’on employait autrefois.

Le fémur est un des seuls os dans les fractures duquel on ne se sert pas ordinairement des gouttières plâtrées ; lorsque ses fractures sont complètes, c’est-à-dire s’accompagnent d’une déchirure périostique, il faut, pour corriger le chevauchement et éviter le raccourcissement consécutif, employer une traction continue que l’on ne peut pas appliquer avec la gouttière plâtrée postérieure ; aussi, dans les services de chirurgie des hôpitaux de Lyon, la plupart des malades atteints de fracture du fémur sont-ils placés dans une gouttière de Bonnet et soumis à une traction plus ou moins forte. Or, cette machine présente, chez les enfants surtout, des inconvénients multiples ; il en faut une pour chaque taille, son prix est très élevé, elle est assez fréquemment souillée par l’urine et les matières fécales du petit malade, la traction et la contre-extension sont douloureuses ; enfin, elle maintient le membre dans l’extension, et nous voulons prouver dans ce modeste travail que cette position est mauvaise dans le traitement de certaines fractures du fémur.

Frappé de tous ces inconvénients, mon maître, M. Vincent, chirurgien-major de la Charité, emploie depuis longtemps, dans son service de chirurgie des enfants, des appareils plâtrés pour le traitement des fractures de cuisse, et il a été amené progressivement à placer l’attelle sur la face antérieure de la cuisse et de la jambe, et à suspendre dans la flexion le membre malade à un arceau.

Son appareil est le fruit d’une expérience déjà longue, et après les modifications qu’il a subies, il ne présente aucun des inconvénients que nous avons reprochés en quelques mots à la gouttière de Bonnet.

M. Vincent a bien voulu nous permettre d’en faire le sujet de notre thèse, il a mis à notre disposition les observations qu’il possédait et les photographies de ses petits malades, et il nous a inspiré les idées principales de ce travail. Que ce maître accepte le témoignage de notre plus profonde reconnaissance.

M. le professeur Ollier, notre maître, a bien voulu accepter la présidence de cette thèse, nous sentons tout le prix de l’honneur qu’il nous fait, nous lui adressons nos sentiments de plus profonde gratitude.

CHAPITRE PREMIER

Considérations anatomiques sur le fémur et les muscles de la cuisse et de la fesse

*
**

Avant de commencer l’étude des déplacements et des déformations que l’on observe dans les fractures du fémur et l’examen du meilleur traitement qu’il convient de leur appliquer, il nous paraît indispensable de placer ici quelques considérations anatomiques sur le fémur et les muscles de la cuisse et de la fesse.

1° FÉMUR

Le fémur, qui a lui seul constitue le squelette de la cuisse, est l’os le plus long de l’économie. Si l’on mesure les os longs d’un homme ayant une taille de 1 m. 70, on trouve que ses fémurs ont une longueur de 45 centimètres, ses tibias de 38, ses péronés de 37, ses humérus de 32, ses cubitus de 26 et ses radius de 24 seulement.

La longueur du fémur multipliée par 3,66 donne à peu près la taille de l’individu (thèse de Rollet) ; chez la femme, le fémur est, proportionnellement à la taille, plus court que chez l’homme, et il faut chez elle multiplier la longueur du fémur par 3,71 pour avoir la taille. La longueur du fémur est évidemment une condition prédisposante aux fractures.

Le fémur présente comme tous les os longs une diaphyse et deux épiphyses. La diaphyse présente une coupe triangulaire à sommet tourné en arrière. En anatomie descriptive, on lui étudie trois faces, dont une antérieure et trois bords, dont un postérieur, représenté par la ligne âpre, et deux antérieurs.

Cette ressemblance du fémur à un prisme triangulaire à arrêtes arrondies est d’autant plus accusée que l’on se rapproche davantage de la partie moyenne de l’os ; près des épiphyses, les angles s’émoussent de plus en plus, la ligne âpre se bifurque ou se trifurque et la coupe horizontale de l’os redevient presque circulaire.

C’est un peu au-dessus de sa partie moyenne, vers l’union du tiers supérieur avec le tiers moyen, que l’os présente les diamètres les plus petits ; mais à ce sujet, les différences individuelles sont considérables. Les fémurs ont du reste des dimensions transversales très différentes chez certains individus ; j’ai en ce moment sous les yeux les fémurs d’un vieillard autopsié récemment, leurs diamètres transversaux présentent à la partie moyenne une différence de 4 millimètres, ce qui est considérable, eu égard aux petites dimensions de ces diamères.

La coupe du canal médullaire est également triangulaire mais moins nettement que celle de l’os, en sorte que le tube de tissu compact qui constitue la diaphyse est plus épais au niveau des angles de la surface extérieure qu’au niveau des faces limitées par ces angles. Le corps du fémur se développe par un point d’ossification qui apparaît au commencement du second mois de la vie intra-utérine. L’épiphyse inférieure qui constitue les condyles se développe par un point d’ossification qui apparaît dans les derniers jours de la vie fœtale, le cartilage de conjugaison se trouve situé immédiatement au-dessus des condyles et les disjonctions épiphysaires, les entorses juxta-épiphysaires du professeur Ollier ne sont pas rares à ce niveau. L’épiphyse supérieure n’est pas formée, comme on pourrait le croire tout d’abord, par les trochanters, le col et la tête du fémur. Le col du fémur appartient par son développement à la diaphyse de l’os, et le grand, le petit trochanters et la tête du fémur se développent chacun par un point d’ossification particulier. Cette circonstance explique pourquoi les entorses sous-trochantériennes n’existent pas chez les enfants.

Reposant sur une surface horizontale par son plan postérieur, le fémur ne la touche que par trois points : par la tête, le grand trochanter et les condyles. Le corps de l’os est en effet courbé en forme d’arc de cercle dont le sinus serait ouvert en arrière ; toute violence agissant sur la partie moyenne de cette courbe tendrait à la redresser en produisant une fracture.

Mais si l’on applique sur la même surface le fémur par son plan interne, il ne la touchera que par la tête et le condyle interne, le petit trochanter sera éloigné du plan de toute l’épaisseur de la tête fémorale et de toute la hauteur du col. Le poids du corps agissant sur les deux extrémités de cet arc tend à rapprocher ces deux extrémités dans le cas de fracture, en faisant faire aux deux fragments un angle dont le sommet est tourné en dehors.

Nous avons dit que c’est à l’union du tiers moyen et du tiers supérieur que le tissu compact est le moins épais, c’est aussi à ce niveau que se produisent le plus souvent les fractures par cause indirecte et les fractures par cause musculaire, ces dernières ne seraient pas impossibles, on en a cité des cas chez des tétaniques. Il est évident que je ne parle pas des vieillards dont le col du fémur a subi une résorption osseuse qui le rend beaucoup plus fragile que la diaphyse.

Le périoste chez les enfants est très épais, rouge, fortement vascularisé et se décolle facilement de la surface de l’os. Cette épaisseur et cette solidité plus grande du périoste expliquent sa fréquente intégrité dans les fractures du fémur chez les enfants. La moindre longueur des bras de levier sur lesquels agit la force traumatique, le poids moins considérable du corps des enfants sont encore autant du circonstances qui expliquent cette conservation du périoste, et tous les auteurs sont d’accord pour regarder, à cause de cela, les fractures des enfants comme moins graves que celles des adultes, d’autant plus que la grande vitalité des os à cette période de la vie permet au périoste et à l’os de produire très rapidement un cal solide. Néanmoins, le manchon périostique n’est pas toujours intact et les fractures compliquées de plaie ou de chevauchement plus ou moins considérable ne sont malheureusement pas très rares, même dans les premiers âges de la vie.

2° MUSCLES DE LA CUISSE ET DE LA FESSE

La plupart des muscles de la cuisse et de la fesse s’attachent par un de leurs chefs sur le fémur, quelques-uns seulement traversent toute la hauteur de la cuisse et vont du bassin à la jambe sans prendre d’insertions.

Les voici rapidement énumérés avec leurs insertions et leur action physiologique.

1° Le moyen fessier. — Ce muscle prend son insertion supérieure sur la fosse iliaque externe, dans l’espace qui est limité par les deux lignes courbes, son insertion inférieure se fait sur une ligne oblique rugueuse que l’on voit à la face externe du grand trochanter. Ce muscle est disposé en éventail et ses fibres antérieures n’ont pas exactement la même action que les fibres postérieures. Les fibres moyennes, qui se portent verticalement de haut en bas, tirent lorsqu’elles se contractent le grand trochanter en haut, leur faisceau est donc simplement abducteur ; les fibres antérieures qui se portent en bas et en arrière le tirent en haut et en avant, ce faisceau antérieur est donc abducteur et rotateur en dedans ; le faisceau postérieur est au contraire abducteur et rotateur en dehors. Dans son ensemble, le muscle est donc abducteur, mais comme le faisceau antérieur est plus puissant que le postérieur, le moyen fessier produit en résumé l’abduction et une très légère rotation en dedans.

2° Le petit fessier. — Ce muscle est situé immédiatement au-dessous du précédent dont il est séparé par une mince aponévrose, il est également rayonné, il s’insère en haut sur là partie la plus antérieure de la lèvre externe de la crête iliaque, et en bas sur les bords antérieur et supérieur du grand trochanter. Ce muscle a absolument les mêmes fonctions que le moyen fessier, il est abducteur et un peu rotateur en dedans.

3° Le pyramidal du bassin. — Ce petit muscle s’insère en arrière sur la face antérieure du sacrum par plusieurs digitations entre les trous sacrés ; en avant, il s’attache sur le bord supérieur du grand trochanter, immédiatement en dedans du petit fessier. Le pyramidal porte le grand trochanter en arrière, il est donc essentiellement rotateur en dehors, mais il est facile de voir que si l’on fléchit le fémur à angle droit sur la cuisse, le grand trochanter, en se portant en arrière, entraînera le genou en dehors. Dans l’extension de la cuisse, le pyramidal est donc rotateur en dehors ; dans la flexion, il est abducteur.