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Paraplégie

De
207 pages
Les pathologies traumatiques de la moelle épinière constituent un problème de santé publique considérable, tant par leur fréquence (plus de 1 000 para- et tétraplégiques par an en France) que par leur cible (avec une moyenne d'âge de moins de 30 ans). Si les blessés ont maintenant, grâce aux progrès de la médecine d'urgence et de la rééducation, une espérance de vie proche de celle de la population générale, ils conservent un lourd handicap fonctionnel. Pourtant, depuis plusieurs décennies, sont menées d'importantes recherches, fondamentales et cliniques, consacrées à la réparation anatomique et fonctionnelle des lésions de la moelle épinière. Après le rappel des données anatomiques et physiologiques concernant la formation, l'organisation et le fonctionnement du système nerveux, et des principes méthodologiques de la recherche fondamentale, l'ouvrage décrit ainsi, de façon tout à la fois précise et accessible, les objectifs majeurs de ces recherches et des essais cliniques menés dans le monde entier : comprendre les mécanismes cellulaires et moléculaires qui s'opposent à une réparation spontanée de la moelle épinière après une lésion traumatique , développer, sur des modèles animaux, des stratégies visant à la réparation anatomique et fonctionnelle de la moelle lésée , programmer et réaliser chez l'homme des essais cliniques parfaitement encadrés, découlant des études précliniques effectuées chez l'animal. L'ouvrage est complété par un glossaire, une importante bibliographie et un index.
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PARAPLÉGIE ESPOIRS ET RÉALITÉS DE LA RECHERCHE FONDAMENTALE ET CLINIQUE
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PARAPLÉGIE ESPOIRS ET RÉALITÉS DE LA RECHERCHE FONDAMENTALE ET CLINIQUE
Jean-Claude HORVAT
avec la participation d’Évelyne EMERY
http://www.medecine.lavoisier.fr
Jean-ClaudeHorvat, Docteur ès Sciences, Professeur honoraire de l’université Paris-Descartes. ÉvelyneEmEry, Neurochirurgien, Professeur des Universités, Prati-cien hospitalier, CHU, Caen.
Illustration de couverture : fresque du palais d’Ashurbanipal, Iraq, 645 av.j.-c.© The Trustees of the British Museum.
Direction éditoriale: Emmanuel Leclerc Édition: Béatrice Brottier Couverture: Isabelle Godenèche
Composition: Softwin, Bucarest Impression et façonnage: Corlet, Condé-sur-Noireau
ISBN : 978-2-257-20416-5 © 2010 Lavoisier S.A.S. 11, rue Lavoisier 75008 Paris
En hommage à mon maître, Raoul-Michel May (1900-1968), pionner des transplantations tissulaires
À la mémoire de Jean Delourme (1910-2009), Président fondateur en 1984 de l’Institut pour la recherche sur la moelle épi-nière (IRME)
Au Professeur Albert Aguayo, en témoignage de ma sincère admiration, en remerciement de ses judicieux conseils et de son soutien amical, et en souvenir de mes très enrichissants séjours au Québec
À mes collaborateurs et amis, Claude Baillet-Derbin, Jean-Claude Mira, Monique Pécot-Dechavassine
À mes élèves, Docteurs de l’université Paris-Descartes, chercheurs enthou-siastes en ce domaine, Fatima Affane-Boulaïd, Luc Bauchet, Abdelmadjid Belkadi, Yann Duchossoy, Évelyne Emery, Lina Kassar-Duchossoy, Laurence Mille-Hamard, Pierre Moissonnier, Fatiha Rhrich-Haddout, Jian Hui Ye
Nous tenons à remercier très chaleureusement, AndréBEaumont, Professeur honoraire de l’université Paris-Sud, PatrickGautHiEr, Directeur de recherches au CNRS, Marseille, Didierorsal, Professeur à l’université Pierre et Marie-Curie, Paris, BrigittePErrouin-vErBE, Chef du service de Médecine physique et de Réadap-tation, hôpital Saint-Jacques, Nantes, AlainPrivat, Directeur de recherches honoraire Inserm, Montpellier, membre de l’Académie de médecine, pour leur soutien, leurs encouragements et leur lecture critique et constructive de tout ou partie de notre document original, contribuant ainsi à son améliora-tion substantielle.
S o m m a i r e
S O M M A I R E
Prologue1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. L’accidentet sa prise en charge immédiate3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L’accident . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 Prise en charge médico-chirurgicale immédiate du blessé médullaire. . . . .3 Réseau de prise en charge coordonnée du blessé médullaire. . . . . . . . . . .4 Données statistiques concernant les lésions médullaires. . . . . . . . . . . . . .5
2. Qu’entend-onpar paraplégie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Les observations de l’Antiquité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Paraplégie et tétraplégie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Distinction entre lésions traumatiques et atteintes pathologiques de la moelle épinière. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
3. Formation,organisation et fonctionnement du système nerveux. . . . .11 Formation du système nerveux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Système nerveux central et système nerveux périphérique . . . . . . . . . . .14 VII La cellule nerveuse ou neurone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 Les cellules gliales, compagnes inséparables des neurones. . . . . . . . . . .19 Tissu nerveux central et tissu nerveux périphérique. . . . . . . . . . . . . . . . .21 Organisation d’ensemble du système nerveux central. . . . . . . . . . . . . . .23 Voies nerveuses impliquant la moelle épinière. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24 Voies (descendantes) de la motricité volontaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Voies (ascendantes) de la sensibilité générale consciente. . . . . . . . . . . 25 Centres et voies respiratoires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Système nerveux autonome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 La moelle épinière : centre d’activité réflexe et centre automatique de la locomotion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 Conclusions sur les fonctions essentielles du système moteur . . . . . . . . .28
4. Aprèslésion, la réparation spontanée du système nerveux est-elle possible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 Un douloureux constat : la moelle épinière humaine lésée ne se répare pas spontanément. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 La lésion médullaire initiale, dite primaire, s’étend à son pourtour. . . . 31 Les cellules détruites (neurones et cellules gliales) ne sont apparemment pas remplacées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Les axones sectionnés ou écrasés ne repoussent pas. . . . . . . . . . . . . . . 32 La régénération spontanée des axones s’observe dans d’autres environnements nerveux naturels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
VIII
P A R A P L É G I E
Régénération axonale dans les nerfs périphériques de tous les vertébrés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Régénération axonale dans la moelle épinière des vertébrés « inférieurs » adultes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Régénération axonale dans la moelle épinière de fœtus de petits mammifères. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
5. Objectifset méthodes de la recherche fondamentale. . . . . . . . . . . . . .35 Objectifs de la recherche fondamentale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Comprendre la lésion médullaire traumatique et ses conséquences. . . . 35 Réparer la moelle épinière lésée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Méthodes de la recherche fondamentale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 Études in vivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Études in vitro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
6. Lesgrandes stratégies de la recherche fondamentale. . . . . . . . . . . . . .43 Comprendre la lésion médullaire et ses conséquences. . . . . . . . . . . . . . .43 Extension de la lésion initiale, primaire, en lésion dite secondaire. . . . 44 Réactions cellulaires au site lésionnel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46. . . . Existe-t-il des possibilités, même limitées, de réparation médullaire spontanée ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Réparer la moelle épinière lésée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60 Limiter l’extension de la lésion initiale : la neuroprotection. . . . . . . . .60 Favoriser la survie des neurones et des cellules gliales. . . . . . . . . . . . . . 66 Rétablir des connexions fonctionnelles utiles en stimulant et en guidant la repousse axonale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Remplacer les cellules détruites par des cellules embryonnaires ou des cellules souches : la thérapie cellulaire substitutive. . . . . . . . . . 96 Thérapie génique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Vaccination thérapeutique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Multithérapies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Réactivation du « générateur spinal de marche ». . . . . . . . . . . . . . . . 112 Conclusions sur les recherches fondamentales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
7. Rechercheclinique117. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Méthodologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118 Neuroprotection .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120 Méthylprednisolone et essais NASCIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Autres molécules à effet neuroprotecteur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Hypothermie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Contrôle du processus cicatriciel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126 Pontage du site lésionnel et régénération axonale. . . . . . . . . . . . . . . .127 Thérapie cellulaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Thérapie moléculaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Remyélinisation et amélioration de la conduction axonale. . . . . . . . . .136 Remyélinisation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Amélioration pharmacologique de la conduction axonale. . . . . . . . . . 137
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