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PSYCHIATRIE
DE LA PERSONNE ÂGÉE
141806FSG_Age_Limin.fm Page II Vendredi, 11. décembre 2009 1:46 13
Dans la même collection
Suicides et tentatives de suicide, par Ph. COURTET
Les maladies dépressives, par J.-P. OLIÉ, M.-F. POIRIER et H. LOÔ
Les troubles de la personnalité, par A. FÉLINE, J.-D. GUELFI et P. HARDY
Les schizophrénies par J.-C. SCOTTO et Th. BOUGEROL
Épidémiologie et santé mentale, par V. KOVESS
Psychanalyse et psychothérapies, par A. WIDLÖCHER et A. BRACONNIER
Thérapeutique médicamenteuse des troubles psychiatriques de l’adulte, par D. GINESTET et V. KAPSAMBELIS
Dans d’autres collections
Cas clinique en psychiatrie, par H. LOÔ et J.-P. OLIÉ
Le Livre de l’interne en psychiatrie, par J.-P. OLIÉ, Th. GALLARDA et E. DUAUX
Traité de psychiatrie, par M.G. GELDER, R. MAYOU et Ph. COWEN
Psychopharmacologie essentielle, par S.M. STAHL
Psychopharmacologie essentielle : le guide du prescripteur, par S.M. STAHL
Traité d’addictologie, par M. REYNAUD
Addiction au cannabis, par M. REYNAUD et A. BENYAMINA
Addiction à la cocaïne, par L. KARILA et M. REYNAUD
Thérapies cognitives et comportementales et addictions, par H. RAHIOUI et M. REYNAUD
L’anxiété généralisé : actualité et devenir, par J.-D. GUELFI et J.-Cl. SAMUELIAN
Maturation et vulnérabilité, par M. REYNAUD, Ph. LABRUNE, E. CORRUBLE et M. SPERANZA
Stress, pathologies et immunité, par J.-M. THURIN et N. BAUMANN
Âge, dépression et antidépresseurs, par L. COLONNA, V. CAILLARD et D. BAILLY
Le consentement en pratique clinique, par L. COLONNA et B. LACHAUX
Neuropsychologie du développement, par Cl. M.-J. BRAUN
Psychologie, de D. MYERS
Principes de médecine interne, par T.R. HARRISON
Traité de médecine, par P. GODEAU, S. HERSON et J.-C. PIETTE
La petite encyclopédie médicale Hamburger, par M. LEPORRIER
Guide du bon usage du médicament, par G. BOUVENOT et C. CAULIN
Le Flammarion médical, par M. LEPORRIER
Dictionnaire français-anglais/anglais-français des termes médicaux et biologiques et des médicaments, par G.S. HILL
L’anglais médical : spoken and written medical english, par C. COUDÉ et X.-F. COUDÉ
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Collection Psychiatrie dirigée par le Professeur Jean-Pierre Olié
Professeur de Psychiatrie à l’université Paris-Descartes,
Chef de service à l’hôpital Sainte-Anne, Paris
Jean-Pierre CLÉMENT
PSYCHIATRIE
DE LA PERSONNE ÂGÉE
141806FSG_Age_Limin.fm Page IV Vendredi, 11. décembre 2009 1:46 13
Édition : Béatrice Brottier
Couverture : Studio Lavoisier
Composition : Nord Compo, Villeneuve-d’Ascq
Impression et reliure : Chirat, Saint-Just-la-Pendue
ISBN : 978-2-257-00078-1
© 2009, Lavoisier SAS
11, rue Lavoisier
75008 Paris
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LISTE DES COLLABORATEURS
. . . . . . . .
AGÜERA-ORTIZ Luis, Professeur associé de Psychiatrie, Chef des programmes de Psychogériatrie, service de Psychiatrie,
hôpital universitaire 12 de Octubre, université Complutense, Madrid.
ALBOU Philippe, Psychogériatre, secrétaire général de la Société française d’histoire de la médecine, centre hospitalier
de Saint-Amand-de-Montrond.
ARBUS Christophe, Praticien hospitalier, service universitaire de Psychiatrie adulte, hôpital Purpan-Casselardit, CHU,
Toulouse.
ARTHUS Muriel, Praticien hospitalier, intersecteur régional de soins en Addictologie, centre hospitalier Esquirol,
Limoges.
BAZIN Nadine, Praticien hospitalier, service hospitalo-universitaire de Psychiatrie, centre hospitalier de Versailles.
BEAUMATIN Betty, Psychologue, Neuropsychologue, pôle de Gériatrie, Centre mémoire de ressources et de recherche
du Limousin, CHU Dupuytren, Limoges.
BENOIT Michel, Psychiatre des Hôpitaux, clinique de Psychiatrie et de Psychologie médicale, pôle des Neurosciences
cliniques, hôpital Pasteur, CHU, Nice.
BLIN Olivier, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Professeur de Psychopharmacologie, centre de
Pharmacologie clinique et d’Évaluation thérapeutique, CHU La Timone, Marseille ; institut des Neurosciences
cognitives de la Méditerranée, UMR-CNRS, faculté de Médecine, université de la Méditerranée.
BONCŒUR-MARTEL Marie-Paule, Praticien hospitalier, service de Neuroradiologie diagnostique, service de Radio-
logie et Imagerie médicale, CHU Dupuytren, Limoges.
BONIN-GUILLAUME Sylvie, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Médecine interne et Gériatrie,
hôpital Sainte-Marguerite, Marseille ; institut des Neurosciences cognitives de la Méditerranée, UMR-CNRS,
faculté de Médecine de La Timone, université de la Méditerranée.
CAMUS Vincent, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Clinique psychiatrique universitaire et Centre
mémoire de ressources et de recherche, CHRU, université François-Rabelais, Tours.
CHARAZAC Pierre-Marie, Psychiatre des Hôpitaux, Psychanalyste (S.P.P.), pôle de Gérontopsychiatrie, centre
hospitalier Saint-Jean-de-Dieu, Lyon.
CHARLES Éric, Praticien hospitalier, service hospitalo-universitaire de Psychiatrie adulte-Sujet âgé, centre hospitalier
Esquirol, Limoges.
CLÉMENT Jean-Pierre, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, pôle hospitalo-universitaire de Psychiatrie
adulte-Sujet âgé-Urgences et Centre mémoire de ressources et de recherche du Limousin, centre hospitalier Esqui-
rol, Limoges.
COCHEN Valérie, Praticien hospitalier, service de Neurologie, hôpital Purpan, CHU, Toulouse.
COURATIER Philippe, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Neurologie, CHU Dupuytren,
Centre mémoire de ressources et de recherche du Limousin, Limoges.
DANTOINE Thierry, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, pôle de Gériatrie, Centre mémoire de ressources
et de recherche du Limousin, CHU Dupuytren, Limoges.
DAVID Renaud, Chef de clinique-Assistant, Centre mémoire de ressources et de recherche, hôpital Cimiez, CHU, Nice.
DENOUX Patrick, Professeur de Psychologie interculturelle, laboratoire de Psychologie appliquée (EA 4298), PIPS
(EA 4287), université de Picardie Jules-Verne, Amiens.
V
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LISTE DES COLLABORATEURS
DEROUESNÉ Christian, Professeur de Neurologie, Paris.
DEUDON Audrey, Neuropsychologue, Centre mémoire de ressources et de recherche, hôpital Cimiez, CHU, Nice.
DRUET-CABANAC Michel, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Santé au travail, CHU Dupuy-
tren, Limoges.
FABRE Isabelle, Psychiatre, Toulouse.
FRÉMONT Patrick, Praticien hospitalier, service de Psychiatrie, centre hospitalier, Lagny-sur-Marne.
GALLAND Fabienne, Praticien hospitalier, service de Psychiatrie d’adultes A et Psychologie médicale, pôle de Psy-
chiatrie, CHU, Clermont-Ferrand.
GALLARDA Thierry, Praticien hospitalier, service hospitalo-universitaire, unité de Gérontopsychiatrie, centre hospi-
talier Sainte-Anne, Paris.
GÉLY-NARGEOT Marie-Christine, Professeur des Universités, Co-Directrice EA 4425, Directrice du master « Psy-
chopathologie & Neuropsychologie du vieillissement », université Paul-Valéry, Montpellier 3.
GLÉNISSON Laurent, Praticien hospitalier, unité de soins ECT, centre Carreire, centre hospitalier Charles-Perrens,
Bordeaux.
GUILLAUMOT Philippe, Praticien hospitalier, département de Gérontopsychiatrie, centre hospitalier Les Pyrénées, Pau.
HAZIF-THOMAS Cyril, Praticien hospitalier, service de Psychiatrie, centre hospitalier, Quimperlé.
HERRMANN Cecil, Praticien hospitalier, Urgences psychiatriques, CHU Dupuytren, Limoges.
JALENQUES Isabelle, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Psychiatrie d’adultes A et Psychologie
médicale, CHU, Clermont-Ferrand.
LACOMBLEZ Lucette, Praticien hospitalier, service de Pharmacologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.
LEFEBVRE DES NOETTES Véronique, Praticien hospitalier, centre hospitalier Émile-Roux, Limeil-Brévannes.
LEONE Elsa, Neuropsychologue, Centre mémoire de ressources et de recherche, hôpital Cimiez, CHU, Nice.
LIMOSIN Frédéric, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service universitaire de Psychiatrie, hôpital Coren-
tin-Celton, Issy-les-Moulineaux.
MACHEMY Aurore, Médecin-Assistant, service hospitalo-universitaire de Psychiatrie adulte-Sujet âgé, centre hospi-
talier Esquirol, Limoges.
MALAUZAT Dominique, Praticien hospitalier, département Recherche-Développement, centre hospitalier Esquirol,
Limoges.
MONFORT Jean-Claude, Praticien hospitalier, Neurologue, Psychiatre, Gériatre, secteur 15, centre hospitalier Sainte-
Anne, Paris.
MORONI Christine, Docteur, Maître de conférences des Universités, JE 2497 « Neuropsychologie et Cognition
auditive », UFR de Psychologie, université Lille-Nord de France, Villeneuve-d’Ascq.
MURE Clara, Psychologue, service de Gériatrie et Médecine interne, hôpital Charles-Foix, Ivry-sur-Seine.
NUBUKPO Philippe, Praticien hospitalier, centre hospitalier La Valette, Saint-Vaury.
PANCRAZI Marie-Pierre, Praticien hospitalier, service de Gérontopsychiatrie, hôpital privé gériatrique Les Magnolias,
Longjumeau.
PAREAUD Maurice, Praticien hospitalier, pôle hospitalo-universitaire de Psychiatrie adulte-Sujet âgé-Centre mémoire
de ressources et de recherche du Limousin, centre hospitalier Esquirol, Limoges.
PASSAT Nathalie, Psychologue, pôle hospitalo-universitaire de Psychiatrie adulte-Sujet âgé, centre hospitalier Esquirol,
Limoges.
PEIX Richard-Olivier, Cadre supérieur de santé, pôle hospitalo-universitaire de Psychiatrie adulte-Sujet âgé, centre
hospitalier Esquirol, Limoges.
PELLERIN Jérôme, Praticien hospitalier, service de Gérontopsychiatrie, hôpital Charles-Foix, Ivry-sur-Seine.
PLOTON Louis, Professeur de Gérontologie, laboratoire EA 4129 « Santé, Individu, Société », université Lyon 2.
PRADO-JEAN Annie, Ingénieur de recherche clinique et épidémiologique, Centre mémoire de ressources et de recher-
che du Limousin, centre hospitalier Esquirol, Limoges.
PREUX Pierre-Marie, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, institut de Neurologie tropicale, faculté de
Médecine, université de Limoges.
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LISTE DES COLLABORATEURS
RANTY Yves, Psychiatre, Psychanalyste, Attaché, service hospitalo-universitaire de Psychiatrie adulte-Sujet âgé, centre
hospitalier Esquirol, Limoges.
REVUE Paola, Interne de spécialité, service universitaire de Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, centre hospitalier
Esquirol, Limoges.
RIGAUD Anne-Sophie, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Gériatrie 2, hôpital Broca, université
Paris-Descartes, Paris.
ROBERT Philippe, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Centre mémoire de ressources et de recherche,
hôpital Cimiez, CHU, Nice.
ROCHE Jean, Praticien hospitalier, Psychiatre, Gériatre, unité de Psychogériatrie, pôle de gérontologie, CHU, Lille.
SAULNIER Isabelle, Praticien hospitalier, pôle de Gériatrie, Centre mémoire de ressources et de recherche du Limousin,
CHU Dupuytren, Limoges.
SCHMITT Laurent, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service universitaire de Psychiatrie et Psychologie
médicale, hôpital Casselardit, CHU, Toulouse.
TEISSIER Marie-Pierre, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Médecine interne B-Endocrino-
logie-Métabolisme-Nutrition, CHU Dupuytren, Limoges.
TERRO Faraj, Maître de conférences des Universités, Praticien hospitalier, laboratoire d’Histologie et Cytogénétique
et de Biologie cellulaire, hôpital de la Mère et de l’Enfant, CHU Dupuytren, Limoges.
TESSIER Jean-François, Praticien hospitalier, pôle hospitalo-universitaire de Psychiatrie adulte-Sujet âgé, centre
hospitalier Esquirol, Limoges.
THOMAS Pierre, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Psychiatre, pôle de Psychiatrie adultes, CHU, Lille.
T Philippe, Psychiatre des Hôpitaux, centre de Psychiatrie du sujet âgé Jean-Marie Léger, centre hospitalier
Esquirol, Limoges.
TOURTAUCHAUX Rémi, Praticien hospitalier, service de Psychiatrie d’adultes A et Psychologie médicale, CHU,
Clermont-Ferrand.
VAILLE-PERRET Estelle, Praticien hospitalier, centre médico-psychologique, service de Psychiatrie d’adultes A et
Psychologie médicale, CHU, Clermont-Ferrand.
VALLEIX Denis, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Chirurgie viscérale et Transplantations,
CHU Dupuytren, Limoges.
VALLEJO Jean-Luc, Psychothérapeute, Institut limousin de formation et communication, Limoges.
VANDEL Pierre, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Psychiatrie de l’adulte, CHU Saint-
Jacques, Besançon.
VERNY Marc, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Médecine interne, centre de Gériatrie,
groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.
VIÉBAN François, Praticien hospitalier, centre de Psychiatrie du sujet âgé Jean-Marie Léger, centre hospitalier Esquirol,
Limoges.
WALTER Michel, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, pôle de Psychiatrie, CHU de Brest, hôpital de
Bohars, Bohars.
YARDIN Catherine, Professeur des universités, Praticien hospitalier, laboratoire d’Histologie et Cytogénétique et de
Biologie cellulaire, hôpital de la Mère et de l’Enfant, CHU Dupuytren, Limoges.
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SOMMAIRE
. . . . . . . .
Préface, par J.-P. CLÉMENT.............................................................................................................................. XXI
DONNÉES GÉNÉRALES
Chapitre 1. Histoire et champ de la psychiatrie de la personne âgée, par J.-P. CLÉMENT.......................... 3
Histoire de la psychiatrie de la personne âgée.............................................................................................. 3
Champ de la psychiatrie de la personne âgée............................................................................................... 9
Chapitre 2. Épidémiologie des troubles psychiatriques, par A. PRADO-JEAN, Ph. NUBUKPO,
M. DRUET-CABANAC, P.-M. PREUX et J.-P. CLÉMENT................................................................................ 12
Dépression.................................................................................................................................................. 13
Trouble cognitif léger et démences.............................................................................................................. 14
Troubles anxieux ........................................................................................................................................ 18
Troubles bipolaires ............................................................................................................ 19
Psychoses .................................................................................................................................................... 19
Suicide........................................................................................................................................................ 19
Réflexions pour les recherches futures en épidémiologie des troubles psychogériatriques............................. 20
Chapitre 3. Démographie, économie et sociologie de la personne âgée : des mutations
sans modèle, par P. DENOUX et A.-S. RIGAUD .......................................................................................... 26
Contexte démographique général................................................................................................................ 26
Espérance de vie : un indicateur indispensable ............................................................................................ 27
Retraite, un défi pour l’économie et la socialité........................................................................................... 29
Relations intergénérationnelles en mutation................................................................................................ 31
La santé, une dimension transversale........................................................................................................... 31
Conclusion ................................................................................................................................................. 32
Chapitre 4. Modifications neurophysiologiques avec l’âge et impact clinique, par I. SAULNIER,
B. BEAUMATIN et Th. DANTOINE ............................................................................................................... 34
Théories du vieillissement et système nerveux ............................................................................................. 34
Modifications structurales du système nerveux et vieillissement .................................................................. 35
Conséquences cliniques du vieillissement du système nerveux en pratique .................................................. 37
Conclusion............................ 39
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SOMMAIRE
Chapitre 5. Changements structuraux dans le cerveau vieillissant, par F. TERRO, C. YARDIN,
M.-P. BONCŒUR-MARTEL, D. VALLEIX et J.-P. CLÉMENT ......................................................................... 41
Études anatomiques ................................................................................................................................... 41
Études de neuro-imagerie........................................................................................................................... 42
Données neurobiologiques.................. 43
Conclusion ................................................................................................................................................ 55
Chapitre 6. Modifications de la perception et conséquences cliniques, par Ph. NUBUKPO et M. VERNY .. 58
Généralités sur les perceptions.................................................................................................................... 58
Conséquences cliniques des modifications des perceptions......................................................................... 60
Étiopathogénie des hallucinations de la personne âgée ............................................................................... 64
Traitement des conséquences cliniques des modifications des perceptions.................................................. 65
Conclusion........................... 65
Chapitre 7. Modifications cognitives liées à l’âge, par Ch. MORONI et M.-Ch. GÉLY-NARGEOT................ 67
Difficultés conceptuelles et méthodologiques de l’étude des effets de l’âge sur la cognition......................... 67
Effets de l’âge sur la cognition.................................................................................................................... 68
Conclusion ................................................................................................................................................ 73
Chapitre 8. Vieillissement cérébral normal et fonctionnement psychique, par Ch. DEROUESNÉ............... 75
Vieillissement et personnalité..................................................................................................................... 75
Vieillissement et estime de soi ................................................................................................ 76
Vieillissement et sentiment d’identité......................................................................................................... 77
La plainte mnésique : un témoignage de vulnérabilité psychologique ......................................................... 77
Conclusion........................... 81
Chapitre 9. Aspects psychodynamiques du vieillissement et de la vieillesse, par P. CHARAZAC ................ 83
Définitions................................................................................................................................................. 83
Moi corporel.............................................................................................................................................. 84
Crise de la vieillesse......................................................................................................... 85
Grand âge .................................................................................................................................................. 86
Chapitre 10. Anamnèse et examen de l’état mental de la personne âgée.
L’entretien en psychogériatrie, par J.-C. MONFORT et L. AGÜERA-ORTIZ .............................................. 89
Les circonstances de l’entretien................................................................................................................... 89
Les objectifs de l’entretien.......................................................................................................................... 89
Le contenu de l’entretien et sa durée .......................................................................................................... 89
La personne âgée dans la salle d’attente ...................................................................................................... 90
La mise en confiance.................................................................................................................................. 90
La présentation .......................................................................................................................................... 92
La dimension affective et émotionnelle de l’entretien ................................................................................. 93
La prise en compte de la baisse visuelle et auditive...................................................................................... 93
L’amplificateur de voix............................................................................................................................... 94
La communication verbale......................................................................................................................... 95
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SOMMAIRE
Le savoir parler le langage des déments........................................................................................................ 96
Les médiations pour faciliter le contact ....................................................................................... 97
Les fils conducteurs de l’entretien ............................................................................................................... 98
L’adaptation de l’entretien selon la typologie des situations......................................................................... 100
L’art de prendre la température du cerveau ................................................................................................. 101
Le génogramme : la révélation des secrets.................................................................................................... 103
L’entretien avec des membres de la famille ou des informateurs .................................................................. 105
L’entretien lors de la visite à domicile : savoir partir pour mieux revenir ..................................................... 106
La synthèse selon six axes ............................................................................................................................ 108
Conclusion ................................................................................................................................................. 110
Chapitre 11. Psychopharmacologie, par P. VANDEL et L. LACOMBLEZ.......................................................... 112
Modifications liées à l’âge ........................................................................................................................... 113
Prescription des psychotropes chez la personne âgée ................................................................................... 115
Iatrogénie.............................. 115
Conclusion............................ 118
Chapitre 12. Modèle du vieillissement et psychopathologie de la retraite, par P. DENOUX et L. PLOTON.... 121
Modélisations centrées sur l’interaction avec l’environnement..................................................................... 121
Modélisations centrées sur la santé.............................................................................................................. 121
Modèle dominant dans la pensée commune................................................................................................ 122
Du mal vieillir à la pathologie..................................................................................................................... 125
Déficit narcissique et quête de la cause........................................................................................................ 126
Chapitre 13. Neuro-endocrinologie du vieillissement et de la personne âgée, par M.-P. TEISSIER ............ 129
Rappels : neurobiologie, rythmes circadiens et hypothalamus ..................................................................... 129
Hormones et vieillissement hippocampique......... 130
Conclusion ................................................................................................................................................. 135
ASPECTS CLINIQUES
Chapitre 14. Pathologie dépressive, par J.-P. CLÉMENT, Ph. NUBUKPO et S. BONIN-GUILLAUME................. 141
Épidémiologie............................................................................................................................................. 141
Étiopathogénie (facteurs de risque) ............................................................................................................. 142
Tableaux cliniques ...................................................................................................................................... 145
Dépister la dépression................................................................................................................................. 151
Traitement.................................................................................................................................................. 153
Conclusion............................ 155
Chapitre 15. Pathologie délirante (avec le concept de « schizophrénie tardive »
et le vieillissement des psychoses), par N. BAZIN, J.-P. CLÉMENT et I. JALENQUES.................................. 159
Pathologie délirante .................................................................................................................................... 159
Vieillissement des psychoses........................................................................................................................ 166
Conclusion............................ 172
XI141806FSG_Age_Limin.fm Page XII Vendredi, 11. décembre 2009 1:46 13
SOMMAIRE
Chapitre 16. Pathologies démentielles, par M. BENOIT, F. VIÉBAN, R. DAVID, Ph. ROBERT
et J.-P. CLÉMENT ....................................................................................................................................... 178
Définition générale .................................................................................................................................... 178
Démarche diagnostique.............................................................................................................................. 179
Étiologie et formes cliniques .................................................................................................. 183
Annonce du diagnostic et mesures de prise en charge................................................................................. 186
Chapitre 17. Trouble cognitif léger, par Ph. NUBUKPO, A. PRADO-JEAN, Ph. COURATIER et J.-P. CLÉMENT.. 188
Définition du trouble cognitif léger ou MCI.............................................................................................. 188
Épidémiologie du trouble cognitif léger ..................................................................................................... 189
Diagnostic du trouble cognitif léger ........................................................................................................... 189
Évolution et pronostic du trouble cognitif léger ......................................................................................... 190
Facteurs de risque et facteurs protecteurs de conversion du trouble cognitif léger en démence.................... 191
Conclusion ................................................................................................................................................ 192
Chapitre 18. Pathologie anxieuse, par J. ROCHE et P. THOMAS ................................................................... 195
Définition............................. 195
Épidémiologie............................................................................................................................................ 196
Clinique gériatrique de l’anxiété................................................................................................................. 196
Anxiété secondaire et co-morbidité ............................................................................................................ 198
Prises en charge médicamenteuses et non médicamenteuses ....................................................................... 199
Approche thérapeutique de l’anxiété de la personne âgée............................................................................ 201
Conclusion ................................................................................................................................................ 203
Chapitre 19. Pathologie névrotique, régressive et caractérielle, par J.-C. MONFORT et C. HAZIF-THOMAS .... 204
Historique.................................................................................................................................................. 204
Psychogériatrie........................................................................................................................................... 207
Conclusion 232
Chapitre 20. Pathologie post-traumatique, par É. CHARLES et J.-P. CLÉMENT ............................................ 236
Approche psychopathologique ................................................................................................................... 237
Données épidémiologiques ........................................................................................................................ 237
Exposition à un événement potentiellement traumatique........................................................................... 237
Formes cliniques de l’ESPT chez la personne âgée...................................................................................... 238
Clinique..................................................................................................................................................... 241
Relation avec la démence.................... 242
Prise en charge de l’ESPT ...................................................................................................... 243
Conclusion ................................................................................................................................................ 244
Chapitre 21. Hypocondrie, par Ph. THOMAS, C. HAZIF-THOMAS, M. PAREAUD et J.-P. CLÉMENT .............. 247
Clinique de l’hypocondrie chez la personne âgée........................................................................................ 247
Pourquoi l’hypocondrie chez la personne âgée ? ......................................................................................... 248
Problématique des somatisations chez la personne âgée.............................................................................. 248
Syndromes médicaux inexpliqués chez la personne âgée............................................................................. 249
Hypocondrie et pathologie psychiatrique chez la personne âgée ................................................................. 250
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SOMMAIRE
Hypocondrie et pathologie somatique chez la personne âgée....................................................................... 250
Traitement de l’hypocondrie....................................................................................................................... 251
Conclusion ................................................................................................................................................. 252
Chapitre 22. Troubles bipolaires, par F. GALLAND, I. JALENQUES, D. MALAUZAT et J.-P. CLÉMENT............. 254
Définition des sous-groupes de troubles bipolaires chez le sujet âgé............................................................. 254
Troubles bipolaires ayant débuté à l’âge adulte............................................................................................ 255
Troubles bipolaires débutant après 65 ans................................................................................................... 258
Conclusion............................ 260
Chapitre 23. Suicide, par I. JALENQUES, Th. GALLARDA et E. VAILLE-PERRET................................................ 262
Épidémiologie du suicide............................................................................................................................ 262
Facteurs de risque ....................................................................................................................................... 264
Facteurs protecteurs.................................................................................................................................... 267
Modalités et lieu de passage à l’acte suicidaire ............................................................................................. 268
Gestes auto-agressifs d’apparence mineurs et comportements suicidaires indirects....................................... 268
Pactes suicidaires et homicides suivis de passages à l’acte suicidaire ............................................................. 269
Syndrome présuicidaire............................................................................................................................... 270
Mesures de prévention.......................................................................................................... 270
Chapitre 24. Troubles mentaux organiques, par C. ARBUS et L. SCHMITT................................................... 276
Évaluation psychiatrique des patients neurologiques ................................................................................... 277
Accidents vasculaires cérébraux ................................................................................................................... 278
Tumeurs cérébrales ..................................................................................................................................... 278
Atteinte infectieuse et parasitaire................................................................................................................. 279
Sclérose en plaques...................................................................................................................................... 279
Sclérose latérale amyotrophique.................. 279
Épilepsie ..................................................................................................................................................... 279
Maladie de Parkinson ................................................................................................................................. 280
Conclusion ................................................................................................................................................. 281
Chapitre 25. État confusionnel aigu, par V. CAMUS et A.-S. RIGAUD ........................................................... 282
Historique du concept d’état confusionnel aigu .......................................................................................... 282
Épidémiologie............................................................................................................................................. 282
Facteurs étiologiques................................................................................................................................... 283
Physiopathologie......................................................................................................................................... 283
Approche clinique.............................................................................................................. 289
Traitement............................. 287
Conclusion............................ 288
Chapitre 26. Troubles somatoformes, somatisations et pathologie psychosomatique,
par Y. RANTY, A. MACHEMY et Ph. NUBUKPO ............................................................................................ 293
Une histoire et une psychopathologie des somatisations.............................................................................. 293
Clinique de la somatisation de la personne âgée.......................................................................................... 295
XIII141806FSG_Age_Limin.fm Page XIV Vendredi, 11. décembre 2009 1:46 13
SOMMAIRE
Thérapeutique de la somatisation de la personne âgée................................................................................ 297
Conclusion ................................................................................................................................................ 298
Chapitre 27. Pathologie du deuil, trouble de l’adaptation, par Ph. THOMAS, C. HAZIF-THOMAS,
N. PASSAT et M. PAREAUD ......................................................................................................................... 299
Deuil et adaptation .................................................................................................................................... 299
Le deuil à vivre chez la personne âgée......................................................................................................... 301
Deuil pathologique .................................................................................................................................... 303
Deuils impossibles...................................................................................................................................... 304
Aspects thérapeutiques ............................................................................................................................... 305
Chapitre 28. Alcoolisme et autres conduites addictives de la personne âgée, par P. VANDEL
et J.-P. CLÉMENT ....................................................................................................................................... 307
Alcoolisme ................................................................................................................................................. 307
Dépendance aux médicaments et à des substances...................................................................................... 310
Substances en cause.................................................................................................................................... 311
Conséquences physiopathologiques............................................................................................................ 311
Conclusion........................... 312
Chapitre 29. Troubles du sommeil et de la chronobiologie, par C. ARBUS, É. CHARLES et V. COCHEN.... 315
Altérations physiologiques du sommeil au cours du vieillissement.............................................................. 315
Syndrome des jambes sans repos et mouvements périodiques des membres................................................ 317
Troubles respiratoires au cours du sommeil................................................................................................ 317
Troubles du sommeil chez les personnes âgées dépendantes présentant une pathologie neurodégénérative
(démence de type Alzheimer) ..................................................................................................................... 318
Modalités de prise en charge ...................................................................................................................... 319
Conclusion ................................................................................................................................................ 320
Chapitre 30. Troubles des conduites alimentaires, par J. PELLERIN et C. MURE ......................................... 322
Psychologie des comportements alimentaires et vieillissement.................................................................... 323
Conduites alimentaires et troubles psychiatriques....................................................................................... 324
Démences et conduites alimentaires........................................................................................................... 327
Psychopathologie des refus alimentaires en institution ............................................................................... 330
Conclusion........................... 332
Chapitre 31. Sexualité et désordres psychosexuels, par Ch. DEROUESNÉ .................................................... 335
La sexualité chez les personnes âgées non démentes.................................................................................... 335
Sexualité et démences................................................................................................................................. 336
Sexualité et patients institutionnalisés ........................................................................................................ 339
Conclusion ................................................................................................................................................ 339
Chapitre 32. Démotivation, troubles de la conation et hypofrontalité, C. HAZIF-THOMAS,
Ph. THOMAS et J.-P. CLÉMENT .................................................................................................................. 340
Préalable conceptuel sur la psychologie de la motivation ............................................................................ 341
Démotivation et psychopathologie............................................................................................................. 344
XIV141806FSG_Age_Limin.fm Page XV Vendredi, 11. décembre 2009 1:46 13
SOMMAIRE
Clinique des troubles motivationnels et évaluation de la démotivation........................................................ 346
Quels traitements proposer ?....................................................................................................................... 348
Conclusion ................................................................................................................................................. 348
Chapitre 33. Apathie : clinique et évaluation, par Ph. ROBERT et M. BENOIT ............................................. 350
Le besoin de critères diagnostiques pour l’apathie ....................................................................................... 350
Nouveaux critères diagnostiques de l’apathie............................................................................................... 352
Évaluation............................. 354
Considérations complémentaires................................................................................................................. 355
Chapitre 34. Consultation-liaison en psychiatrie de la personne âgée, par V. CAMUS,
V. LEFEBVRE DES NOETTES et A.-S. RIGAUD............................................................................................... 357
Émergence de la consultation-liaison en psychiatrie de la personne âgée ..................................................... 357
Modèles d’intervention en consultation-liaison de la personne âgée ............................................................ 358
Problèmes cliniques fréquemment rencontrés en consultation-liaison de la personne âgée........................... 360
Perspectives de recherche en consultation-liaison de la personne âgée ......................................................... 360
Perspectives de formation en consultation-liaison de la personne âgée 361
Quelques suggestions pour une pratique de la consultation-liaison en psychiatrie de la personne âgée ........ 362
Conclusion ................................................................................................................................................. 362
Chapitre 35. Personnalité et troubles de la personnalité (effet du vieillissement sur la personnalité),
par J.-P. CLÉMENT...................................................................................................................................... 366
Généralités sur la personnalité..................................................................................................................... 366
Personnalité et vieillissement....................................................................................................................... 368
Troubles de la personnalité et vieillissement................................................................................................ 369
Changements de personnalité dans le contexte de la démence..................................................................... 371
Personnalité et maladie de la vieillesse......................................................................................................... 372
Conclusion............................ 373
Chapitre 36. Critères diagnostiques et psychiatrie de la personne âgée, par C. HAZIF-THOMAS,
P. FRÉMONT, M. WALTER et I. JALENQUES 377
Définition de la psychiatrie de la personne âgée .......................................................................................... 377
Classification et nosographie en psychiatrie................................................................................................. 379
L’étonnante épopée du DSM...................................................................................................................... 386
Tentative de revalorisarion de la notion de critères diagnostiques en psychiatrie de la personne âgée........... 388
Les réserves face aux réserves des cliniciens quant à cette revalorisation ....................................................... 389
Chapitre 37. Syndromes et maladies avec éponyme, par Ph. ALBOU............................................................ 393
Les éponymes en médecine ......................................................................................................................... 393
Syndromes ou maladies avec éponyme en psychogériatrie........................................................................... 394
Conclusion ................................................................................................................................................. 399
Chapitre 38. Ethnopsychiatrie de la personne âgée, par Ph. NUBUKPO, P. REVUE, C. HERRMANN
et J.-P. CLÉMENT ........................................................................................................................................ 401
Quelques concepts en ethnopsychiatrie....................................................................................................... 401
XV141806FSG_Age_Limin.fm Page XVI Vendredi, 11. décembre 2009 1:46 13
SOMMAIRE
Situation des immigrés vieillissants en France............................................................................................. 402
Troubles psychiatriques chez les sujets âgés issus de l’immigration ............................................................. 402
Conclusion ................................................................................................................................................ 405
ASPECTS THÉRAPEUTIQUES
Chapitre 39. Psychothérapies de la personne âgée, par J.-P. CLÉMENT, M. ARTHUS, J.-L. VALLEJO,
C. HERRMANN et P. CHARAZAC................................................................................................................. 409
Psychothérapie relationnelle....................................................................................................................... 409
Psychothérapie psychanalytique ................................................................................................................. 411
Gestalt-thérapie.......................................................................................................................................... 412
Hypnose .................................................................................................................................................... 415
Thérapie cognitivo-comportementale......................................................................................................... 417
Conclusion ................................................................................................................................................ 419
Chapitre 40. Interventions systémiques, thérapies de groupe, thérapies familiales
et soutien aux familles, par L. PLOTON, V. LEFEBVRE DES NOETTES et P. THOMAS ................................ 421
Bases méthodologiques des thérapies proposées.......................................................................................... 422
Quelques expériences cliniques................. 423
Conclusion........................... 427
Chapitre 41. Psychotropes, par S. BONIN-GUILLAUME et P. VANDEL............................................................ 429
Antidépresseurs.......................................................................................................................................... 429
Benzodiazépines et molécules apparentées.................................................................................................. 432
Antipsychotiques........................................................................................................................................ 435
Thymorégulateurs...................................................................................................................................... 438
Conclusion ................................................................................................................................................ 440
Chapitre 42. Thérapeutiques des troubles psychologiques et comportementaux liés aux démences,
par M. BENOIT, F. VIÉBAN, J.-P. CLÉMENT, E. LEONE, A. DEUDON et Ph. ROBERT ................................. 444
Stratégie générale de prise en charge........................................................................................................... 445
Traitements non pharmacologiques des SPCD .......................................................................................... 446
Traitements pharmacologiques des SPCD....... 449
Conclusion........................... 451
Chapitre 43. Réhabilitation cognitive, réhabilitation psychosociale, rééducations, stimulation
et autres thérapies, par M.-P. PANCRAZI et V. LEFEBVRE DES NOETTES................................................... 454
Interventions centrées sur la cognition ....................................................................................................... 454
Interventions centrées sur l’affect et le comportement ................................................................................ 458
Interventions centrées sur l’environnement ................................................................................................ 461
Techniques de stimulation sensorielle et thérapies à médiation .................................................................. 463
Interventions centrées sur l’entourage du patient........................................................................................ 464
Conclusion ................................................................................................................................................ 465
XVI141806FSG_Age_Limin.fm Page XVII Vendredi, 11. décembre 2009 1:46 13
SOMMAIRE
Chapitre 44. Thérapies corporelles, par Ph. NUBUKPO, N. PASSAT et Y. RANTY ........................................... 469
Thérapie psychomotrice.............................................................................................................................. 469
Description non exhaustive des prises en charge psychocorporelles de la personne âgée............................... 470
Conclusion ................................................................................................................................................. 473
Chapitre 45. Électroconvulsivothérapie et stimulation magnétique transcrânienne, par I. FABRE,
D. MALAUZAT, L. GLÉNISSON et J.-P. CLÉMENT......................................................................................... 475
Dépression de la personne âgée et difficultés thérapeutiques ....................................................................... 475
Électroconvulsivothérapie ........................................................................................................................... 475
Stimulation électrique transcrânienne ......................................................................................................... 478
Efficacité comparée de la rTMS et de l’ECT............................................................................................... 481
Conclusion............................ 481
Chapitre 46. Traitements institutionnels, par F. LIMOSIN et Th. GALLARDA ................................................ 484
Chapitre 47. Luminothérapie, par É. CHARLES et L. GLÉNISSON................................................................... 488
Historique et définition .............................................................................................................................. 488
Mécanisme d’action............................................................................................................. 488
Indications.................................................................................................................................................. 489
Matériel de luminothérapie et alternatives................................................................................................... 490
Paramètres d’utilisation........................ 491
Effets secondaires et contraintes.................................................................................................................. 492
Contre-indications et précautions d’emploi ................................................................................................ 492
Conclusion ................................................................................................................................................. 492
ASPECTS PSYCHOSOCIAUX
Chapitre 48. Organisation des soins en psychiatrie de la personne âgée, par F. VIÉBAN, R.-O. PEIX
et J.-P. CLÉMENT ........................................................................................................................................ 497
Domaine de compétence de la psychiatrie de la personne âgée.................................................................... 498
Composition de l’offre de soins en psychiatrie de la personne âgée.............................................................. 498
Fonctionnement de la filière psychogériatrique........................................................................................... 503
Liens entre la filière psychogériatrique et les autres structures de soin, de prise en charge
et d’hébergement des personnes âgées ......................................................................................................... 510
Conclusion ................................................................................................................................................. 511
Chapitre 49. Maintien à domicile, par J.-F. TESSIER et M. PAREAUD ............................................................ 512
Données introductives ................................................................................................................................ 512
Aspects sociaux du maintien à domicile ...................................................................................................... 515
Aspects médicaux du maintien à domicile................................................................................................... 520
Coordination.............................................................................................................................................. 520
Conclusion............................ 521
XVII141806FSG_Age_Limin.fm Page XVIII Vendredi, 11. décembre 2009 1:46 13
SOMMAIRE
Chapitre 50. Structures médicosociales et sociales (institutionnalisation), par J. PELLERIN
et Ph. GUILLAUMOT ................................................................................................................................... 523
Dispositif institutionnel d’hébergement ..................................................................................................... 523
Entrée en institution .................................................................................................................................. 525
Vie en institution....................................................................................................................................... 528
Conclusion ................................................................................................................................................ 532
Chapitre 51. Mesures de protection, par J. ROCHE ...................................................................................... 534
Définitions................................................................................................................................................. 534
Principes protecteurs........................ 535
Conclusion........................... 539
Chapitre 52. Problèmes de la maltraitance, par I. JALENQUES, R. TOURTAUCHAUX et J. PELLERIN.............. 541
Définitions............................. 541
Épidémiologie............................................................................................................................................ 541
Quelles interventions médicales ? ............................................................................................................... 544
Associations et législation........................................................................................................................... 548
Conclusion ................................................................................................................................................ 552
AUTRES ASPECTS
Chapitre 53. Essais cliniques des psychotropes en population âgée, par S. BONIN-GUILLAUME,
O. BLIN et J.-P. CLÉMENT ......................................................................................................................... 557
Une représentation encore trop faible des personnes âgées dans les essais thérapeutiques :
l’exemple des essais thérapeutiques de la dépression.................................................................................... 557
Cas des essais thérapeutiques chez les sujets déments dépressifs .................................................................. 558
Pistes de recherche ..................................................................................................................................... 558
Conclusion ................................................................................................................................................ 560
Chapitre 54. Instruments d’évaluation en psychiatrie de la personne âgée, par J.-P. CLÉMENT
et A. PRADO-JEAN ...................................................................................................................................... 562
Qualités métrologiques des instruments d’évaluation ................................................................................. 562
Dépression............................ 565
Trouble bipolaire ....................................................................................................................................... 568
Anxiété ...................................................................................................................................................... 568
Obsessions compulsions et phobies ............................................................................................................ 568
Hypocondrie.............................................................................................................................................. 568
Anhédonie et apathie ................................................................................................................................. 570
Alexithymie............................ 570
Désordre psychotraumatique ..................................................................................................................... 570
Délire......................................................................................................................................................... 571
Confusion.................................................................................................................................................. 572
Personnalité ................................................................................................................... 572
Fonctions cognitives et démence ................................................................................................................ 572
XVIII141806FSG_Age_Limin.fm Page XIX Vendredi, 11. décembre 2009 1:46 13
SOMMAIRE
Plaintes mnésiques...................................................................................................................................... 576
Troubles du comportement, agitation et agressivité .................................................................................... 576
Activités de la vie quotidienne, autonomie et dépendance........................................................................... 576
Qualité de vie ............................................................................................................................................. 578
Polysymptomatologie ................................................................................................................................. 578
Conclusion ..................................................................................................................... 578
Chapitre 55. Formation et recherche, par V. CAMUS, J.-P. CLÉMENT et Ph. ROBERT................................... 582
Développement de structures de soins spécifiques....................................................................................... 582
Une reconnaissance de la discipline très hétérogène dans le monde............................................................. 583
Recherche en psychiatrie de la personne âgée .............................................................................................. 584
Conclusion............................ 584
Chapitre 56. Le futur de la psychiatrie de la personne âgée, par L. AGÜERA-ORTIZ et J.-P. CLÉMENT....... 586
Le défi de la classification............................................................................................................................ 586
Le défi du catégoriel versus dimensionnel ................................................................................................... 587
Le défi du début tardif des troubles versus début précoce............................................................................ 587
Le défi du rôle de la co-morbidité médicale................................................................................................. 588
Le défi imposé par l’état cognitif................................................................................................................. 588
Le défi de l’âge et l’effet générationnel.................. 588
Le défi de la mesure du fonctionnement global et de la qualité de vie.......................................................... 589
Les défis dans les maladies mentales spécifiques .......................................................................................... 589
Les défis thérapeutiques et de soins ............................................................................................................. 592
Liste des abréviations ..................................................................................................................................... 593
Index des noms................ 597
Index................................. 603
XIX141806FSG_Age_Limin.fm Page XX Vendredi, 11. décembre 2009 1:46 13141806FSG_Age_Limin.fm Page XXI Vendredi, 11. décembre 2009 1:46 13
PRÉFACE
. . . . . . . .
Cet ouvrage sur la psychiatrie de la personne âgée a été sollicité par mon ami, le Professeur Jean-
Pierre Olié. Je me dois de le remercier très chaleureusement d’avoir eu cette initiative il y a maintenant
plus d’un an. Il pilote désormais une nouvelle collection de Psychiatrie sous la marque de Flammarion
Médecine-Sciences. Cet éditeur a été à l’origine d’un aussi bel ouvrage en 1999, auquel j’ai aussi
participé dans l’écriture et dans la coordination avec le regretté Professeur Jean Wertheimer, Maître
de l’école suisse de psychogériatrie (une unité d’hospitalisation porte son nom dans le centre de Psy-
chiatrie du sujet âgé de Limoges) et avec mon célèbre Maître, le Professeur Jean-Marie Léger qui
reste le pionnier de la psychogériatrie en France (le Centre évoqué ci-dessus porte son nom), auquel
je dédie cet ouvrage. Sans lui, je n’existerais pas en tant que nouveau défenseur de cette discipline.
Heureusement, il y en a beaucoup d’autres et le nombre des co-auteurs en atteste. Qu’ils soient tous
ici remerciés car la tache a été rude. Outre le fait de « plancher » sur un thème incontournable de la
psychiatrie du sujet âgé, ayant souvent un caractère spécifique, ils avaient, pour beaucoup d’entre
eux, à « croiser le fer » entre leurs idéologies, leurs pensées d’école, leurs méthodes de travail et leurs
personnalités. Mais il fallait élaborer des écrits qui soient actuels, les plus consensuels et attractifs
pour les lecteurs. L’objectif profond de cette réalisation a été de faire aimer cette « psychiatrie du sujet
âgé » à ceux qui portent encore en eux une certaine réticence vis-à-vis de cette population, mais aussi
de cette spécialité. L’histoire de la psychiatrie française porte malheureusement en elle cet écueil, et
force est de constater que, de ce fait, elle a accusé sur le plan international un retard certain tant sur
le plan des moyens et des structures mises à disposition de la psychiatrie de la personne âgée, que sur
le plan de la formation et de l’enseignement de l’ensemble des soignants. En France, il existe une
sur-spécialisation en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, dans le cadre d’un diplôme d’études
spécialisées complémentaire (DESC). Vincent Camus, Philippe Robert et moi-même avons essayé
depuis plusieurs années de faire créer le DESC de psychiatrie du sujet âgé, soutenu par le Collège
national universitaire de psychiatrie, mais nous nous sommes heurtés à un refus des deux ministères
concernés (ceux de la Santé et de l’Éducation). Nous avons plus de trente ans de retard sur les pays
anglo-saxons.
J’émets le vœu que cet ouvrage constitue une nouvelle et importante pierre qui permette de faire
enfin reconnaître la psychiatrie de la personne âgée comme sur-spécialité, comme discipline médicale
autonome. Plusieurs raisons à la considérer ainsi doivent être rappelées. Tout d’abord, le vieillissement
des populations, avec l’espérance de vie grandissante, fait que le nombre de sujets âgés augmente dans
tous les pays du globe. L’avance en âge s’associe à une incidence élevée de maladies, dont les désordres
psychiatriques. Cela sous-entend polypathologie, co-morbidités, interactions entre les troubles. Être
psychiatre de la personne âgée exige donc de disposer de quelques compétences en gériatrie, voire en
neurologie. En effet, une partie des missions de cette spécialité consiste à participer au diagnostic des
différentes pathologies démentielles et à prendre en charge leurs complications psychologiques et
comportementales. Mais il faut souligner qu’elle ne se limite plus à cela, et l’aussi regretté Lucien
Colonna avait pointé, en 1999, l’essor considérable qu’elle avait connu depuis deux décennies. Il
XXI141806FSG_Age_Limin.fm Page XXII Vendredi, 11. décembre 2009 1:46 13
PRÉFACE
rappelait pertinemment qu’avec les progrès des neurosciences et des sciences psychologiques et
sociales, les troubles psychiatriques du sujet âgé étaient désormais bien définis, ainsi que les mesures
thérapeutiques qui en découlent. Dix ans après, il faut bien reconnaître que le dépistage, le diagnostic
et les moyens pour y parvenir, la catégorisation nosographique, l’abord clinique dimensionnel, les
prises en soin diversifiées, voire la prévention ont fait l’objet de réflexions abouties, de conceptuali-
sations intégrant tous les domaines au service de la connaissance (la génétique, la neurobiologie, l’ima-
gerie, la neuropsychologie, la psychopathologie, la sociologie, la psychopharmacologie…) et même
de conférences de consensus spécifiques à la personne âgée.
En cinquante-six chapitres, les différents auteurs ont essayé de relever le défi d’écrire un état des
lieux sur la connaissance « psychogériatrique ». Ils sont tous issus des équipes qui œuvrent en France
pour promouvoir cette spécialité et son enseignement spécifique et obligatoire dans les études de
médecine, au cours de la formation du futur psychiatre, voire son autonomie comme discipline médi-
cale. La plupart de ces auteurs se regroupent aussi au sein de la Société de psychogériatrie de langue
française (SPLF). Ses membres, régulièrement présents à son congrès annuel, participent incontesta-
blement à son essor, tant sur le plan théorique que dans l’organisation des structures de soin. Comme
président de la SPLF et comme coordonnateur de cet ouvrage, j’ose espérer qu’il fera, pour ses lecteurs,
acteurs en santé mentale, preuve de clarté, de précision et d’exhaustivité. Cette coordination n’aurait
pu aboutir sans l’aide précieuse, très professionnelle, et toujours chaleureuse de Béatrice Brottier, des
éditions Lavoisier. Je la remercie très sincèrement. Cette nouvelle expérience de coordonner, mais
aussi de participer à la construction de certains chapitres fut réellement enrichissante. J’espère que
les lecteurs en tireront aussi plaisir et ce même enrichissement.
Professeur Jean-Pierre CLÉMENT
Remerciements. Un grand merci à Madame Dominique Thévenoux, secrétaire médicale, pour son aide
toujours précieuse, en particulier pour sa relecture minutieuse des épreuves finales.
XXII
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DONNÉES GÉNÉRALES
. . . . . . . . . . . .
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1
HISTOIRE ET CHAMP DE LA PSYCHIATRIE
DE LA PERSONNE ÂGÉE
. . . . . . . .
J.-P. Clément
La psychiatrie de la personne âgée a une histoire. Elle HISTOIRE DE LA PSYCHIATRIE
y a progressivement défini son champ d’application.
DE LA PERSONNE ÂGÉEDistinguer cette discipline médicale signifie qu’on a pu
lui reconnaître des spécificités. Avec la vieillesse, les trou-
bles mentaux prennent des allures particulières. Ils sont L’approche historique a pour but d’étudier le pour-
souvent intriqués à des problèmes organiques qui impli- quoi et le comment de l’individualisation de cette nou-
quent une démarche médicale exhaustive. De ce fait, la velle discipline.
psychiatrie de la personne agée se retrouve positionnée Le papyrus Edwin Smith, découvert à Thèbes en
e entre deux disciplines : la psychiatrie et la gériatrie. 1862 et qui remonte au XVII siècle avant J.-C., suggé-
Avec la gériatrie, la psychiatrie de la personne âgée a rait que les Égyptiens connaissaient les rapports entre
à relever le défi du vieillissement de la population. cerveau et fonctions mentales et qu’ils considéraient
Depuis plusieurs décennies, les problèmes liés à la que l’âge pouvait être accompagné d’importants trou-
dépendance des personnes âgées ont pris une acuité bles de mémoire [10]. Dès l’Antiquité, le déclin psy-
toute particulière au niveau national. L’individualisa- chique des personnes âgées a en effet été pris en
tion de la gériatrie, la spécificité du travail des psychia- compte. Vieillesse et vieillissement sont alors rattachés
tres auprès des personnes âgées, font de ces deux spé- aux maladies incurables. Les philosophes de l’époque
cialités les références obligées de la prise en charge de renvoient à une image ambivalente de la vieillesse entre
la dépendance. Leur histoire respective est le témoin de sagesse et décrépitude, celle-ci étant surtout décrite sur
leurs préoccupations dans ce domaine, et l’étude des le versant mental et cognitif. Cela conduira même les
solutions expérimentées à ce jour est indispensable à la Romains à légiférer sur les déments séniles et leur pro-
mise en place des solutions de demain. tection [19]. Cet aspect de la vieillesse restera un héri-
Du point de vue des gériatres comme des psychiatres, tage fondamental pour les siècles suivants. En effet,
e il existe des particularités dans la prévention ainsi que entre la période gréco-romaine et le XIX siècle, peu de
dans les thérapeutiques s’adressant aux personnes âgées. savants se sont penchés sur le problème de la démence,
La prévention est devenue un objectif prioritaire des pro- considérée comme l’affection mentale du vieux par
chaines années. Dans ce sens, leur collaboration a donné excellence. Le vieillissement était alors considéré
naissance à une nouvelle discipline médicale dont l’objet comme un phénomène inéluctable inhérent à la vie et
est l’étude, le traitement et la prévention des troubles psy- il en était de même de ses conséquences psychiques qui
chiques des personnes âgées. Elle a pris différentes déno- intéressaient peu les médecins. On peut citer Arétée de
minations selon les écoles (psychogériatrie, géronto- Cappadoce qui oppose le « radotage » (teresis), ce fléau
psychiatrie, psychiatrie gériatrique, géropsychiatrie…) ; de la vieillesse, à la « manie », trouble éventuellement
le meilleur compromis, évitant toute polémique, est celui curable [1]. Comme Hippocrate, Galien proposera
de « psychiatrie de la personne âgée ». dans la vieillesse des régimes et des conseils d’hygiène
3
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DONNÉES GÉNÉRALES
e réunis dans le Gerotomica : fuir les contrariétés, savoir maladie mentale au début du XIX siècle pouvaient se
choisir son entourage, ralentir progressivement ses répartir grossièrement en trois groupes : celui des
activités tout en les conservant, rester sobre et se conceptions médicales, soutenues par Cullen, la ren-
contenter de remèdes doux (primum non nocere). Ces dant naturelle et la classant dans les autres maladies ;
e conseils feront école en Europe jusqu’au XIX siècle. celui des conceptions métaphysiques, incluant princi-
Mais à côté de ce vieillard digne et respecté, les grands palement les idées de Kant et sa philosophie de l’esprit,
tragiques donneront une image péjorative de la dans lesquelles « la folie est une maladie de la raison et
vieillesse « qui ne peut apporter que malheur, pauvreté, non de l’âme », ou celles d’Heinroth où « la maladie
chagrin et perte de la raison » (Minnerme de Colo- [est] considérée comme la conséquence du péché »,
phon). Dans le courant du Moyen Âge coexisteront en avec des accents moraux loin de la tradition médicale ;
Occident les deux images de la vieillesse, décrépitude et celui des conceptions littéraires, s’appuyant sur une
et sérénité, perte de contrôle ou meilleure connaissance tradition héritée des Grecs qui cherchait à capturer les
de soi. Mais par la suite, le mysticisme et les croyances forces plus obscures et moins rationnelles de la psyché
religieuses domineront. Dans l’un de ses écrits, Roger humaine et dans laquelle la maladie mentale était
Bacon (1214-1294) suggérait que « la sénilité était la moins une maladie qu’« une attaque sur le logos, une
conséquence du péché originel » [10]. À cette époque, percée des puissantes forces dionysiaques » [7]. C’est
la place donnée aux vieillards dans les manuels médi- de l’œuvre de Charcot que la catégorie des « troubles
caux est mince. Gutton explique cette discrétion par mentaux à début tardif » a progressivement émergé,
la volonté de Dieu qui est que l’homme vieillisse et amenant à attribuer des maladies spécifiques au groupe
meure [17]. Plus tard, Francis Bacon (1561-1626) des sujets ayant atteint un âge avancé. Ce concept de
reprendra le concept proposé par Istrien Santorio « trouble mental à début tardif » a été facilité par les
(1551-1636) de perte du pouvoir de réparation, de théories de l’évolution et de la dégénérescence, la psy-
régénération chez la personne âgée dans son ouvrage chologie du développement et l’éthologie. Il a bénéficié
publié en anglais History natural and experimental of des réflexions sur la variable temps et la temporalisa-
life and death or the prolongation of life, édité à Londres tion, introduisant les notions de déclin, de dégénéres-
en 1650. On peut aussi citer un autre ouvrage en fran- cence, de changement cyclique, de modèle longitudi-
çais de Dulaurens (1650), Discours de la conservation nal de la maladie mentale, s’appuyant sur le cours ou
de la vue, des maladies mélancoliques et des catarrhes de le devenir comme critères classificatoires.
e la vieillesse. Dans la première moitié de ce XIX siècle, Pinel s’est
À la Renaissance, après que l’Antiquité a prôné une alors intéressé à la pathologie mentale liée à la sénilité,
véritable gérontocratie et conseillé aux vieillards de mais il a surtout insisté sur son aspect déficitaire. En
conserver leur activité politique, la majorité des théo- 1809, il décrit la démence sénile comme « une débilité
riciens rejetteront au contraire le rôle politique des particulière des opérations de l’entendement et des
vieux au bénéfice du culte du héros jeune [17]. Le actes de la volonté qui prend tous les caractères d’une
vieillard a cependant alors été progressivement rêvasserie sénile » [29]. Esquirol, dans son ouvrage
reconnu dans sa spécificité, celle-ci étant apparue au publié en 1838 Des Maladies mentales, écrit sur la
e cours du XVIII siècle dans le contexte de la philosophie démence qu’il s’agit d’une « affection cérébrale […]
des Lumières [17]. Mais le vieillissement a été dans un caractérisée par l’affaiblissement de la sensibilité, de
même temps considéré comme pouvant altérer l’esprit. l’intelligence et de la volonté » et sur le sujet dément
Durant ce siècle, de nombreux auteurs (Buffon, qu’il est « un homme privé des biens dont il jouissait
Darwin, Goethe…) ont essayé de remodeler les idées autrefois ; un riche devenu pauvre ». À partir d’envi-
sur le vieillissement, comme celle de le considérer ron 250 histoires cliniques soigneusement documen-
comme résultant d’une rupture de communication tées, il avait rapporté un certain nombre de « causes
entre l’homme et son environnement [7]. Les concep- existantes des démences » (Tableau 1-I)… derrière les-
e tions sur le vieillissement pendant le XIV siècle ont quelles on pourrait bien y voir déjà un fil psychopa-
ouvert le débat entre des explications vasculaires thologique conducteur s’articulant autour des aléas
(« ramollissement du cerveau »), un travail de décom- existentiels plus ou moins psychotraumatiques [10].
position ou de dégradation touchant même l’« esprit » Ce même auteur écrivait : « une maison d’aliénés est
de l’homme, une toxicité, un équilibre négatif entre un instrument de guérison. Entre les mains d’un
construction et élimination… Les conceptions de la médecin habile, c’est l’agent thérapeutique le plus
4
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HISTOIRE ET CHAMP DE LA PSYCHIATRIE DE LA PERSONNE ÂGÉE
« mélancolie d’involution », toutes liées à la « sclé-TABLEAU 1-I. – Causes existantes des démences selon
Esquirol (1838) [10]. rose », facteur expliquant leur mauvais pronostic [7].
Au fil des éditions de son Traité, on pouvait constater
Désordres menstruels ses hésitations quant au positionnement de cette
Chutes sur la tête
dernière pathologie. De maladie indépendante dans
Fièvre ataxique ela 7 édition, la « mélancolie d’involution » devintManie
incluse dans la « folie maniacodépressive » dans laSyphilis
e8 version [20].Écarts de régime
L’histoire de termes tels que « pseudo-démence » etMasturbation
Frayeurs « démence vésanique » peut aussi illustrer l’évolution
Ambition trompée des idées et des conceptions médicales sur le sujet âgé
Suite de couches au vieillissement psychique pathologique. Le premier
Chagrins domestiques fut créé autour de 1880 pour désigner la démence
Suppression des hémorroïdes
qui, tôt au tard, guérissait et correspondait à une
Apoplexie
« démence mélancolique », et qui était auparavantAbus de mercure
considérée comme « vésanique » et provoquée par uneAbus de vin
« psychose fonctionnelle » [5, 6]. Mais, même au siè-Amour contrarié
cle dernier et encore, cette terminologie conduit àSecousses politiques
Misère polémiques. C’est l’un des enjeux de la psychiatrie du
sujet âgé de mieux codifier ces concepts ou de les faire
disparaître.
e puissant contre les maladies mentales », après que le À la fin du XIX siècle, bien que précédée par celui
Directoire a interdit le traitement de la folie dans les de Wille en langue allemande en 1873, Ritti a pré-
e ehôpitaux ordinaires. Durant ce XIX siècle, poussée senté, au 6 congrès des médecins aliénistes et neuro-
démographique, essor industriel, exode rurale et urba- logistes de France et des pays de langue française
nisation vont conduire une masse de vieillards pauvres (CMANFPLF), un rapport sur les psychoses de la
dans les hospices départementaux. Ainsi l’assistance vieillesse ; il faut le citer : « on doit entendre par psy-
aux personnes âgées indigentes se concentre-t-elle choses de la vieillesse les affections mentales qui se
alors en deux lieux : l’hospice et plus tard l’asile psy- développent chez des vieillards arrivés au dernier âge
chiatrique. Au niveau des hospices de Paris, habilités de la vie (au-dessus de 60 ans) et restés jusque-là
à soigner les aliénés, on se plaint d’une trop forte pro- indemnes de tout trouble psychique » [31]. Seglas
portion de pensionnaires âgés. Plus grand hospice étudie à cette même époque les délires séniles [32].
e d’Europe, La Salpêtrière compte au début du XIX siè- Ce dernier champ va alors être de plus en plus investi
cle plus de 8 000 malades dont 2 000 à 3 000 sont des avec l’apport de caractéristiques histologiques par
vieillards qu’« il ne faut plus recevoir comme aliénés Léri et Alzheimer [26]. Par la suite, la pathologie
[…] car ils sont affaiblis par l’âge, l’apoplexie ou la démentielle va dominer la pathologie mentale du
paralysie que l’on qualifie de démence sénile, attendu sujet âgé, et tout syndrome psychiatrique observé
que les traitements médicaux ne peuvent absolument chez un sujet de plus de 60 ans fera discuter ce diag-
rien opérer sur leur état mental » [12]. Ce problème nostic [24]. Les altérations cognitives sont, à cette
d’encombrement se déplacera vers les asiles psychiatri- époque, un motif fréquent d’admission dans les asiles
ques dès leur création en 1838. Durant ce siècle, plu- d’aliénés. Ce type de pensionnaires constitue alors la
sieurs « docteurs », dont Esquirol, préconiseront la base d’échanges entre l’asile et l’hospice de vieillards.
création d’asiles réservés à la « vieillesse indigente » Les asiles deviennent par la suite des hôpitaux psy-
[18], mais les querelles et controverses à propos du chiatriques qui resteront confrontés au « placement »
mode de prise en charge du vieillard resteront vives en de ces patients. Le psychiatre confronté à cette popu-
France jusqu’à la fin du siècle. lation peu gratifiante restera longtemps réticent à
Du côté germanique, il faut bien sûr aborder montrer de l’intérêt pour l’élaboration de prises en
l’œuvre de Kraepelin avec ses concepts de « psychoses charge adaptées à ces patients. À la fin de ce siècle,
séniles ou involutionnelles » et qui parle ensuite de comme au début du suivant, rappelons encore l’essor
« démence sénile », de « catatonie tardive » et de des études relatives au processus démentiel et à ses
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DONNÉES GÉNÉRALES
causes (artériosclérose, sénescence accélérée, caractère trie, comme en témoigne sa reconnaissance, dans
mixte) pour arriver aux études anatomopathologiques certains pays, par un diplôme et une qualification spé-
d’Aloïs Alzheimer et des autres histologistes, tous ini- cifique en psychiatrie du sujet âgé. En France, ce projet
tialement cliniciens. existe toujours (voir Chapitre 55).
e Dans la première moitié du XX siècle, on assiste Les années 1960 ont été marquées par le rapport
néanmoins à l’émergence de travaux consacrés à de la commission Laroque qui préconise des hôpitaux
l’étude clinique de la pathologie mentale en lien avec de jour et des services de gériatrie dans les CHU, afin
la vieillesse, coïncidant avec le positionnement de la d’encourager l’enseignement et la recherche, et donne
gériatrie. Ce terme de gériatrie, introduit par Ignaz « une préférence à la formation des gériatres à la psy-
Nascher en 1909, apparaît dans l’ouvrage Geriatrics chiatrie plutôt que l’inverse » [21]. Ce débat de
qu’il publie en 1914. Les psychiatres ont longtemps l’insertion de telle discipline au sein de l’autre est tou-
laissé aux somaticiens ce domaine de la gériatrie, alors jours d’actualité… Claude Balier créera le premier
qu’ils se devaient d’y apporter une vision globale de la centre de traitement de jour pour personnes âgées
epersonne âgée. Rappelons qu’en 1906, Clémenceau dans le 13 arrondissement de Paris en 1965, puis un
adresse une circulaire aux préfets précisant qu’il faut second en 1967. Cette même année, Müller publiait
désencombrer les asiles en faisant sortir en priorité « les à Stuttgart Gérontopsychiatrie : psychiatrie du grand
vieillards dont l’activité est affaiblie […] qui ne âge. Cette riche décennie verra aussi la création de la
demandent pas à proprement parler des soins psychia- Fondation Nationale de Gérontologie, la publication
triques et dont la place est à l’hospice au milieu des dans l’Encyclopédie médico-chirurgicale de psychiatrie
vieillards indigents et inoffensifs comme eux », mais d’un article consacré à « L’hygiène mentale du troi-
elle fut très peu suivie… 1906 fut aussi l’année du sième âge » [2] et d’un autre manuel de gérontopsy-
CMANFPLF à Lille sur le « cerveau sénile ». On peut chiatrie en langue française [28]. L’école suisse joue
aussi citer en 1931 le rapport d’Anglade sur les « psy- à cette époque un rôle précurseur dans le monde fran-
choses périodiques tardives ». Soulignons cependant le cophone. Des structures et des consultations de psy-
retard que le pessimisme de Freud concernant le trai- chogériatrie sont ouvertes à Genève et Lausanne.
tement des « névroses d’involution » a causé à l’éten- Dans les années 1970, plusieurs publications vont
due de la psychopathologie du sujet âgé ; il faut le citer attester d’un investissement pour la discipline qui se
lui aussi : « au-delà de 60 ans, la rigidité des processus traduit par des créations françaises de structures de
psychiques, l’encombrement de matériel, allongent la soins spécialisées en psychogériatrie [11]. La décennie
cure et mettent en jeu son pronostic » [15]. se terminera par un numéro spécial de la revue
À partir des années 1950, plusieurs faits vont attester L’Information psychiatrique, conçu par Claude Balier
de l’intérêt grandissant pour les troubles psychiques et son équipe, et intitulé « psychogériatrie » [3], et par
edes personnes âgées : la 5 réunion de la Fédération un chapitre consacré aux « troubles mentaux de la
mondiale pour la santé mentale en 1952, à Bruxelles, sénilité » dans le célèbre Manuel de psychiatrie d’Ey et
aborde le problème de la santé mentale du vieillard ; al. [13]. La psychogériatrie, étude et prise en charge
elors du 3 Congrès international de gérontologie, de la personne âgée souffrante dans sa globalité, voit
Henri Baruk est chargé d’un rapport sur la neuropsy- le jour. En 1980, l’équipe du Professeur Jean-Marie
chiatrie des vieillards. En 1955, ce dernier crée son ser- Léger met en place une unité spécifique de psychiatrie
vice de « gériatrie psychiatrique » à la Maison nationale du sujet âgé au sein d’un centre hospitalier spécialisé,
de Saint-Maurice [4]. D’autres alertent sur le nombre censée « substituer la notion de soins actifs et dyna-
croissant de vieillards atteints de troubles mentaux miques à celle de gardiennage » [33]. Les années qui
hospitalisés [9, 27]. La « psychiatrie de la personne suivent voient son épanouissement au niveau théori-
âgée » est donc née conjointement en Europe et en que avec la confluence de recherches psychiatriques
Amérique du Nord à partir des années 1950. Elle a et gériatriques concrétisée par la naissance de sociétés
pris des formes d’organisations institutionnelles qui lui et de congrès de psychogériatrie. Vers 1980, la psy-
sont propres dans chacun des pays où elle s’est déve- chiatrie française commence à s’intéresser aux parti-
loppée conjointement ou secondairement à l’émer- cularités de la prise en charge du vieillard. Au début,
gence de la gériatrie. Elle a également généré un corpus beaucoup de psychiatres ont cependant montré une
de savoirs et de pratiques spécifiques, jusqu’à s’indivi- certaine réticence à prendre une part active dans ce
dualiser en discipline autonome au sein de la psychia- travail d’élaboration d’une clinique des maladies men-
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HISTOIRE ET CHAMP DE LA PSYCHIATRIE DE LA PERSONNE ÂGÉE
etales du sujet âgé et d’un programme de soins spéci- L’année suivante est celle du 5 CIP qui réunit à
fiques, même si, au fil des années, un plus grand nom- Limoges la SPLF et l’Association européenne de
bre d’entre eux s’y sont intéressés. En 1982, c’est aux gérontopsychiatrie sur le thème « Psychosomatique et
revues Actualités psychiatriques et Revue de gériatrie de vieillissement », très fédérateur [la réunion conjointe
consacrer un numéro à la psychogériatrie. Dans la suivante n’aura lieu que l’année de la parution de cet
première, Le Gouès y rédige un éditorial où il en ouvrage, à Tours en septembre 2009 sur le thème
expose sa vision d’« une discipline récente élaborée « dépression, suicide et vieillissement » sous la férule
pour répondre à la pression démographique actuelle de Vincent Camus]… Il y a bien eu, par la suite, une
et qui s’organise finalement sur un double versant : régularité annuelle du congrès de la SPLF abordant
médical et psychodynamique » [25]. tous les thèmes chers à ses membres et à ceux qui pra-
Au niveau international, sur le plan de la construc- tiquent la psychiatrie du sujet âgé (Tableau 1-II),
tion des savoirs, la psychiatrie de la personne âgée s’est mais peu d’entre eux rejoindront l’IPA.
progressivement individualisée par l’activité de multi- Pourtant, cette dernière a fait preuve d’un grand
ples sociétés savantes et organisations professionnelles dynamisme international pour promouvoir la disci-
qui ont contribué à l’échange d’expériences, à la diffu- pline et proposer bon nombre de réflexions et de
sion des savoirs et à la valorisation de résultats de consensus sur les approches et les techniques de prise
recherches. Ainsi l’Association mondiale de psychiatrie en charge de l’ensemble des troubles mentaux tardifs.
crée-t-elle sa section de « Psychiatrie gériatrique » à la On peut citer les travaux sur les « signes et symptômes
fin des années 1970. L’International Psychogeriatric psychologiques et comportementaux des démences »
Association (IPA) naît en 1981. L’Association euro- qui a permis de décentrer le regard des cliniciens et de
péenne de psychiatrie gériatrique existe de façon infor- la recherche clinique, antérieurement trop orientés sur
melle depuis 1972, même si elle n’est enregistrée offi- les cognitions [14]. Les répercussions n’ont été que
ciellement sous forme d’association que depuis 1987. bénéfiques pour les patients déments qui ont ainsi été
L’American Association for Geriatric Psychiatry est mieux pris en charge et pour les psychiatres qui se sont
née en 1978. En 1986, on assiste à la création de la retrouvés mieux positionnés dans les soins. Il en a
Société de psychogériatrie de langue française (SPLF). découlé, au niveau français, de plus en plus d’initiati-
Le premier Colloque international de psychogériatrie ves pour créer et animer des systèmes de soins articulés
(CIP) a lieu à Limoges en 1982 sur un thème fédéra- autour des troubles des conduites (unités de psycho-
teur : « Psychiatres et gériatres devant l’hospitalisation gériatrie, unités pour déments déambulants, unités
du vieillard : recherche d’une autre alternative », puis Alzheimer, hôpitaux de jour psychogériatriques, cen-
en 1984, le second sur le problème des « états de crise tres d’accueil de jour, sectorisation psychogériatrique
chez les personnes âgées et leur évolution ». L’année spécifique d’aval et équipes mobiles de psychiatrie du
de la création à Limoges de la SPLF est aussi marquée sujet âgé d’amont…).
epar le 3 CIP dont le thème allait clairement montrer Pour clore la réflexion sur l’histoire de la psychiatrie
l’intention de la psychogériatrie de fédérer les appro- du sujet âgé, il est important de souligner la place
ches et de faire prendre conscience de la place impor- qu’ont prise les plans Alzheimer depuis une décennie.
tante de la psychopathologie dans le grand âge et dans Ils ont promu la labellisation par région de centres
la pathologie déficitaire : « les conséquences affectives mémoire, de ressources et de recherche (CMRR). Ces
des démences séniles ». La SPLF regroupera d’ailleurs structures fédératives allient le plus souvent compéten-
psychiatres, gériatres, psychologues cliniciens et quel- ces neurologiques, neuropsychologiques et gériatriques
ques neurologues. Ce regroupement sera encore plus pour remplir leurs missions et, de plus et plus, et de
marqué dans l’IPA qui affiche, en outre, un grand cos- façon indispensable, celles des psychiatres. Les mis-
mopolitisme. sions des CMRR, d’expertise clinique, de consulta-
e eLe 4 CIP devient en 1988 le 2 congrès de la SPLF tions de suivi de proximité, d’enseignement et de
sur les « Troubles des conduites chez le sujet âgé ». La recherche autour de la maladie d’Alzheimer et des syn-
Société créée l’année suivante sa revue Psychogériatrie dromes apparentés ne peuvent fonctionner, surtout
dont le rédacteur en chef est Gérard Le Gouès. De pour les cas cliniques complexes, sans la sagacité clini-
plus en plus de manifestations scientifiques propres à que de psychiatres formés à la démentologie et à la psy-
la discipline sont proposées. L’ouvrage Psychopatholo- chogériatrie (d’autres informations sont aussi données
gie du vieillissement de Léger et al. paraît en 1989 [23]. dans le chapitre 55).
7
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DONNÉES GÉNÉRALES
TABLEAU 1-II. – Congrès de la SPLF jusqu’à 2009.
er1 CIP Psychiatres et gériatres devant l’hospitalisation du vieillard. Recherche Limoges 8-9 octobre 1982
d’une alternative
e2 CIP États de crises chez les personnes âgées et leurs évolutions Limoges 28-29 septembre 1984
e3 CIP Conséquences affectives de la démence sénile Limoges 3-4 octobre 1986
er1 CSPLF Les droits de l’homme âgé Lyon 22-23 mai 1987
e4 CIP Troubles des conduites chez l’âgé : compréhension, traitement, prévention Limoges 30 septembre-
e er2 CSPLF et assistance 1 octobre 1988
e3 CSPLF Bien vieillir en l’an 2000 Clermont-Ferrand 29-30 septembre 1989
e5 CIP Vieillissement et psychosomatique Limoges 20-22 septembre 1990
e18 CAEPG
e7 CSPLF Les hôpitaux de jour pour personnes âgées Bordeaux 13-14 septembre 1991
e6 CIP États confusionnels et délirants de la personne âgée Limoges 24-25 septembre 1992
e8 CSPLF
e9 CSPLF Existe-t-il une spécificité de la personne âgée ? Grenoble 23-24 septembre 1993
e7 CIP La dépendance psychique et les institutions d’accueil et de soins Limoges 15-16 septembre 1994
e10 CSPLF pour personnes âgées : quelles difficultés ?
e11 CSPLF Identité et vieillissement : aspects psychologiques, psychopathologiques, Dijon 22-23 septembre 1995
cliniques et thérapeutiques. Épidémiologie et évaluation en psychogériatrie
e8 CIP Du bon usage des psychotropes chez les personnes âgées Limoges 19-20 septembre 1996
e12 CSPLF
e13 CSPLF La dimension sociale du vieillissement pathologique : enjeux, aide Marseille 2-3 octobre 1997
et prévention
e9 CIP Dépressions et démences Limoges 17-18 septembre 1998
e14 CSPLF
e15 CSPLF Psychogériatrie : mythe et réalité Rouffach 30 septembre-
er1 octobre 1999
e10 CIP Les nouveaux concepts cliniques en psychiatrie du sujet âgé Limoges 14-15 septembre 2000
e16 CSPLF
e17 CSPLF Bridging the gap between brain and mind Nice 9-14 septembre 2001
e10 CIPA
e11 CIP Troubles psychiatriques du sujet âgé et organicité Limoges 26-27 septembre 2002
e18 CSPLF
e19 CSPLF Les changements dans la famille durant l’accompagnement des parents âgés Pau 18-19 septembre 2003
dépendants psychiques. Quels soins ? Quel accompagnement ? Quelle aide ?
e12 CIP La plainte en psychogériatrie Limoges 16-17 septembre 2004
e20 CSPLF
e21 CSPLF Stress, environnement et vieillissement Paris 15-16 septembre 2005
e22 CSPLF 100 ans de la découverte de la maladie d’Alzheimer. Les neurosciences Lorient 20-22 septembre 2006
démentent-elles l’approche psychopathologique ?
e23 CSPLF Innovations thérapeutiques en psychogériatrie. Approche catégorielle et/ou Limoges 19-21 septembre 2007
approche dimensionnelle ?
e24 CSPLF Interdisciplinarité et travail d’équipe dans le soin et l’aide à la personne âgée Lyon 18-19 septembre 2008
e25 CSPLF Dépression, suicide et vieillissement Tours 16-18 septembre 2009
th37 CEAGP
CIP : congrès international de psychogériatrie ; CSPLF : congrès de la société de psychogériatrie de langue française ; CEAGP : congrès de l’association
européenne de gérontopsychiatrie ; CIPA : congrès de l’IPA.
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HISTOIRE ET CHAMP DE LA PSYCHIATRIE DE LA PERSONNE ÂGÉE
tère et surtout cette anxiété si spéciale qui confine par-CHAMP DE LA PSYCHIATRIE
fois à une véritable détresse » [1]. Le champ de la
DE LA PERSONNE ÂGÉE discipline ne peut pas en effet se limiter à la grande
maladie mentale chronique souvent vieillie, car il couvre
aussi toutes les affections décrites chez l’adulte.
L’introduction d’un nouveau concept n’est pas tou-
En fait, les bases de la psychiatrie du sujet âgé se sont
jours facile à justifier. Les meilleurs arguments n’entraî-
mises en place autour de 1960. À cette époque, on
nent pas de facto l’adhésion immédiate des tenants
assiste en effet à une réorganisation de la psychiatrie
d’une tradition bien ancrée dans les esprits [24]. La spé-
dans son ensemble avec la mise en place de la politique
cificité des troubles psychiques observables au cours de
dite de secteur, qui officialise les équipes de soins sur le
la vieillesse a d’abord demandé à définir cette dernière.
terrain, souligne l’importance de la dimension sociale
Elle représente une période distincte de la vie d’un être
dans la prise en charge des malades et valorise l’appro-
humain. Le vieillissement influence la physiologie des
che globale du patient sur un mode « bio-psycho-
sujets et donne une coloration particulière à l’expres-
social » [24]. La complexité de cette intrication psycho-
sion des affects et à la structuration des conduites. La
socio-organique des troubles psychiques des personnes
symptomatologie psychiatrique peut alors prendre des
âgées nécessite une écoute et des moyens thérapeutiques
aspects différents de ceux de l’adulte et justifie des
adaptés, réponse que tente d’apporter la psychogéria-
approches thérapeutiques particulières adaptées à ses trie. La réflexion psychiatrique se conceptualisera en
spécificités. particulier autour des troubles du comportement appa-
Si la gériatrie se définit comme une discipline médi- raissant dans les institutions pour personnes âgées, sou-
cale consacrée à l’étude de la santé et aux soins des per- vent motifs d’hospitalisation psychiatrique. Ces mani-
sonnes âgées, la psychiatrie du sujet âgé se caractérise festations ont alors fait l’objet d’études articulées autour
par l’étude et la prise en charge globale du sujet âgé pré- de leur compréhension psychopathologique, de leur
sentant des troubles psychiques. L’une comme l’autre prise en charge et surtout de leur prévention. L’inter-
conduisent à une nécessaire vision globale de l’être âgé. vention des infirmiers psychiatriques de secteur, voire
Il est à noter que la psychiatrie du sujet âgé, ou plutôt de praticiens psychogériatres, dans ces structures, allait
les termes qui lui sont équivalents, ont fait l’objet de dans ce sens. Dans un deuxième temps, le maintien à
définitions parfois étonnantes, mais qui peuvent aider à domicile des malades âgés et l’aide aux familles seront
en mieux cerner son champ. C’est par exemple celle du visés, notamment par la création d’hôpitaux de jour.
dictionnaire des termes de médecine de Garnier et Dela- Wertheimer a affirmé que « le développement de la
mare [16] pour la « psychogériatrie » : étude psycholo- psychogériatrie est tributaire de quatre facteurs princi-
gique des personnes âgées malades. Cette définition pas paux : la démographie, la mentalité médicale, la prise de
totalement satisfaisante peut cependant souligner le ver- conscience politique et les structures médicosociales.
sant propre à cette discipline de pouvoir apporter des L’interaction de ces éléments conduit aux réalisations qui
solutions aux sujets âgés en grande souffrance physique s’intègrent dans la communauté concernée et qui ont de
et à l’inévitable retentissement de cette dernière sur leur ce fait leur originalité » [34]. Boiffin nous a aussi rappelé
vie mentale. Dès 1973, Colonna et Ribon [11] disent que quatre qualités ont été essentielles pour réussir à bien
préférer le terme de « psychogériatrie » à celui de baliser son champ : l’ouverture d’esprit, pour une appro-
« gérontopsychiatrie » car « il a une connotation plus che multifactorielle des problèmes ; un esprit scientifique
médicale et moins pessimiste, permettant également et de recherche avec une méthodologie rigoureuse et des
d’éviter la confusion très souvent faite entre gérontop- vérifications statistiques ; la transmission claire du savoir ;
sychiatrie et services de chroniques - la question étant et le pragmatisme et le sens politique pour faire évoluer
de passer d’une gérontopsychiatrie qui aurait toutes les les mentalités et les structures [8].
chances d’être une sous-psychiatrie à une psychogéria- La psychogériatrie peut être considérée comme une
trie qui deviendrait un aspect de la médecine dans son discipline frontière née plus particulièrement de la col-
entier et entrerait dans la formation médicale de tout laboration de la médecine interne et de la psychiatrie
futur médecin ». D’autres auteurs rappellent que « les [22]. Pour Richard et Droz [30], elle a pour objet :
troubles mentaux du vieillard ne se réduisent pas à la – l’hygiène mentale de la personne âgée et la préven-
mélancolie et la démence sénile, car on peut aussi obser- tion chez elle des conséquences psychologiques du
ver des hallucinations, des délires, des troubles du carac- vieillissement, de la vieillesse et de la maladie ;
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DONNÉES GÉNÉRALES
– les problèmes relationnels et comportementaux construit actuellement autour d’équipes mobiles de
nés de l’usage par la personne âgée de certaines struc- psychiatrie du sujet âgé, œuvrant en amont, au domi-
tures de soins qui lui sont réservées ou qui sont conçues cile du patient âgé ou en institution (l’équipe de Limo-
et proposées pour elle par la communauté où elle vit ; ges expérimente depuis octobre 2008 cette nouvelle
– la psychologie de la pratique soignante ainsi que pratique de soins).
l’observation et le contrôle des attitudes psychologiques L’ensemble des chapitres qui composent cet ouvrage
du soignant et des proches conditionnés par leur acti- va largement confirmer que le champ de la psychiatrie
vité auprès des personnes et des patients âgés. de la personne âgée ne fait que s’étendre au fil des
On peut donc considérer que le champ de la psychia- décennies.
trie du sujet âgé, en se recentrant sur ce terme qui paraît
plus consensuel, est celui du diagnostic et du traitement
des affections psychiques apparues au cours de la RÉFÉRENCES
vieillesse, de celles qui existaient avant cet âge et qui
persistent ou réapparaissent plus tard et des signes et
1. AGUSSOL P, OSAPTZEFF G, OSAPTZEFF M. Secteur et per-
symptômes psychologiques et comportementaux surve- sonnes âgées. Ann Méd Psychol (Paris), 1977, 135 : 717-
nant dans le cours des démences. Elle enrichit le champ 720.
de la médecine de l’âge avancé, d’une compréhension 2. BALIER C. Hygiène mentale du troisième âge. Encycl Méd
et d’une thérapeutique de plus en plus appropriée grâce Chir (Paris), Psychiatrie, 1969, 37960G10, 6 pages.
3. BALIER C. Éditorial. L’Information psychiatrique, numéroà son apport psychodynamique, psychobiologique et
spécial « Psychogériatrie », 1979, 55 : 6.psychogérontologique. Son champ va bien sûr aussi
4. BARUK H. Résultat de l’expérience d’un service de géronto-tenir compte de l’action conjuguée des facteurs généti-
psychiatrie à l’établissement national de Saint-Maurice.
ques et environnementaux. L’Information psychiatrique, 1958, 34, 2 : 95-102.
Le psychiatre du sujet âgé trouve aussi une place de 5. BERRIOS GE. « Depressive pseudodementia » or « melancholic
thplus en plus reconnue et indispensable dans le champ dementia » : a 19 century view. J Neurol Neurosurg Psy-
chiatry, 1985, 48 : 393-400.du diagnostic des plaintes et des troubles cognitifs et sa
6. BERRIOS GE. History of the functional psychoses. Br Medprésence dans les centres mémoire de ressources et de
Bull, 1987, 43 : 484-498. recherche devrait se normaliser.
7. BERRIOS G. Histoire de la psychiatrie du sujet âgé. In : JM
Selon la définition proposée conjointement par
Léger, JP Clément, J Wertheimer. Psychiatrie du sujet âgé.
l’Association mondiale de psychiatrie et l’Organisation Paris, Flammarion Médecine-Sciences, 1999 : 8-25.
mondiale de la santé en 1996, la psychiatrie du sujet 8. BOIFFIN A. Éditorial : la psychogériatrie, pour quoi faire ?
âgé est donc « une branche de la psychiatrie qui a pour Rev Gériatrie, numéro spécial « Psychogériatrie », 1982, 7 :
105.objectifs généraux de dépister, traiter, évaluer, prévenir
9. BONVALET-ACHARD M, BONVALET P. Réflexion sur l’interne-tous les types de pathologies psychiatriques du sujet âgé
ment. Les vieillards difficiles. L’Information psychiatrique,et leurs conséquences » [35]. Selon cette même défini-
1958, 34, 2 : 103-113.
tion, « elle ne se limite pas à traiter les complications 10. CLÉMENT JP. Facteurs de risque et facteurs protecteurs des
psychiatriques des démences ou des autres affections démences. Morphologie, 2007, 91 : 207-220.
cérébrales organiques, mais a pour vocation de prendre 11. COLONNA M, RIBON S. Psychogériatrie et médecine. Ann
Méd Psychol (Paris), 1973, 131 : 302-307.en charge tous les patients âgés porteurs d’une patho-
12. DESPORTES B. Rapport sur le service des aliénés de 1801 àlogie psychiatrique aiguë ou chronique développée dans
1823. Paris, Imprimerie de Madame Huzard, 1823.l’enfance, l’âge adulte ou l’âge avancé ».
13. EY H, BERNARD P, BRISSET C. Manuel de psychiatrie. Paris,
Mais avec toutes ces définitions, il est cependant
Masson, 1978, 1 252 pages.
important, comme Jean-Marie Léger l’avait souligné 14. FINKEL SI, COSTA E SILVA J, COHEN G et al. Behavioral and
[24], de rappeler que la psychiatrie du sujet âgé envisage psychological signs and symptoms of dementia : a consensus
un ensemble de domaines dans lesquels on doit distin- statement on current knowledge and implications for
research. Int Psychogeriatrics, 1996, 8 : 497-500. guer ce qui ressort de la pathologie et ce qui relève du
15. FREUD S. On psychotherapie. Collected Papers, vol. 1. Lon-champ de la psychologie médicale en rapport avec
don, Hogarth Press, 1924 : 249-263.l’activité soignante de terrain, comme celle typique-
16. GARNIER & DELAMARE. Dictionnaire des termes de médecine,
ment française de la sectorisation. La prévention envi- e22 éd. Paris, Maloine, 1989.
sagée dans ce schéma de soin, avec pour objectif prin- 17. GUTTON JP. Naissance du vieillard. Paris, Aubier, 1988,
cipal de contourner l’hospitalisation complète, se 279 pages.
10141806FSG_01.fm Page 11 Mardi, 8. décembre 2009 9:47 09
HISTOIRE ET CHAMP DE LA PSYCHIATRIE DE LA PERSONNE ÂGÉE
18. HUBER JP, SICHEL JP. L’assistance psychiatrique aux person- 27. MIGNOT H, GRIMBERG L. Les vieillards à l’hôpital psychia-
nes âgées en France. Rapport d’assistance. Congrès de psy- trique. La section des vieillards. L’Information psychiatrique,
echiatrie et de neurologie de langue française, 94 session, Le 1958, 34 : 49-72.
Mans, 23-27 juin 1986. Paris, Masson, 1986 : 13-81. 28. MÜLLER C. Manuel de gérontopsychiatrie. Paris, Masson,
19. HUBER JP, GOURIN P. Le vieillard dément dans l’antiquité 1969, 275 pages.
classique. Psychiatrie française, 1987, 3 : 12-8. 29. PINEL P. Traité médico-philosophique sur l’aliénation men-
e20. KRAEPELIN E. Memoirs. Heidelberg, Springer, 1987. tale, 2 éd. Paris, Brosson, 1809.
21. LAROQUE P. Rapport du Haut Comité consultatif de la popu- 30. RICHARD J, DROZ P. Problèmes spécifiques de classification
lation et de la famille. Politique de la vieillesse. Paris, La en psychiatrie gériatrique. Confrontations psychiatriques,
Documentation française, 1962, 438 pages. 1984, 24 : 275-298.
e22. LÉGER JM. Allocution d’ouverture. 2 Colloque international 31. RITTI A. Les psychoses de la vieillesse. In : Congrès des méde-
de psychogériatrie, « États de crise chez la personne âgée et cins aliénistes et neurologistes de France et des pays de langue
leurs évolutions », Limoges, 28-29 septembre 1984. Psycho- française. Paris, Masson, 1895 : 3-48.
logie médicale, 1985, 17 : 1105. 32. SEGLAS J. Délires séniles et psychoses tardives. Leçon du
23. LÉGER JM, TESSIER JF, MOUTY MD. Psychopathologie du 20 septembre 1888, Leçons cliniques sur les maladies menta-
vieillissement. Paris, Doin, 1989. les. Paris, Asselin & Housseau, 1895.
24. LÉGER JM. La psychiatrie du sujet âgé : une discipline médi- 33. TESSIER JF, LÉGER JM. Modalités de prise en charge des mala-
cale nouvelle ? In : JM Léger, JP Clément, J Wertheimer. Psy- des en psychogériatrie. Expérience de Limoges. Psychologie
chiatrie du sujet âgé, Paris, Flammarion Médecine-Sciences, médicale, 1983, 15 : 1341-1343.
1999 : 3-7. 34. WERTHEIMER J. La psychogériatrie, une spécialité générale.
25. LE GOUÈS G. Éditorial. Actualités psychiatriques, 1982, 6. Actualités en gérontologie, 1984, 37 : 13-16.
26. LEYS D, PETIT H. La maladie d’Alzheimer et ses limites. 35. WORLD PSYCHIATRIC ASSOCIATION/WORLD HEALTH ORGA-
Congrès de psychiatrie et de neurologie de langue française, NIZATION. Psychiatry of the elderly : a consensus statement.
rapport. Paris, Masson, 1988, 348 pages. Geneva, WHO, 1996 (WHO/MNH/MND/96.7).
11
141806FSG_02.fm Page 12 Mardi, 8. décembre 2009 9:48 09
2
ÉPIDÉMIOLOGIE
DES TROUBLES PSYCHIATRIQUES
. . . . . . . .
A. Prado-Jean, Ph. Nubukpo, M. Druet-Cabanac,
P.-M. Preux et J.-P. Clément
Les troubles psychiatriques sont un problème de santé Chez les personnes âgées, les préoccupations liées à
important dans le monde mais, en fonction de la popu- la santé physique ont facilement des conséquences sur
lation étudiée, les études épidémiologiques peuvent être la santé mentale [142]. Plus des deux tiers des person-
rares. Les changements démographiques dans les pays nes de plus de 55 ans déclarent avoir eu au moins une
occidentaux, dans les prochaines décennies, conduiront, maladie chronique diagnostiquée au cours de leur vie
en raison de faibles taux de natalité et de l’augmentation et, pour 40 p. 100, deux ou plus [159]. Il est établi qu’il
de la longévité, à une diminution du nombre de jeunes existe une association entre les troubles mentaux et les
et à une nette augmentation des retraités et des person- atteintes physiques, y compris les blessures récurrentes
nes très âgées. La population européenne, avec une pro- (par exemple, les chutes), les maladies cardiovasculaires
portion de 15 p. 100 des personnes âgées de plus de et la douleur chronique. Les troubles psychiatriques ont
65 ans et de 7 p. 100 de plus de 75 ans ou plus, pouvait un impact sur le handicap, l’évolution de la maladie,
être considérée en 2000 comme le continent possédant l’observance du traitement et le risque de mortalité pré-
le plus de personnes âgées au monde. En 2030, ces chif- coce. L’augmentation de la solitude, à cause de l’impact
fres monteront à 24 et 12 p. 100 respectivement [57]. des problèmes de santé sur ces personnes âgées, est éga-
Cette augmentation de la population âgée aura un effet lement un facteur important de mauvaise santé men-
direct sur les systèmes de soins par une élévation dispro- tale. L’impact des troubles psychiatriques sur les activi-
portionnée des personnes atteintes de démence ou de tés de la vie quotidienne est plus important que celui
dépression. L’anxiété, la schizophrénie, l’alcoolisme et de certaines grandes maladies chroniques (comme la
le suicide seront également des préoccupations majeu- polyarthrite rhumatoïde…).
res, car très présentes dans cette population âgée fragi- Les études épidémiologiques en psychiatrie du sujet
lisée par une santé physique précaire, la solitude et les âgé s’articulent principalement autour de la dépres-
problèmes socio-économiques. Le rapport de l’OMS sur sion et des démences. Les autres troubles psychiatri-
ques ont été moins étudiés dans cette population.la charge globale des maladies de 2003 estimait que les
démences contribuaient pour 11,2 p. 100 à la charge Dans une étude française récente (ESPRIT), réalisée
morbide (année de vie avec invalidité) chez les sujets de en population générale chez des sujets de plus de
60 ans et plus, charge supérieure aux accidents vasculai- 65 ans, la dépression majeure, l’anxiété généralisée, les
res cérébraux (9,5 p. 100), aux troubles musculosque- phobies, les psychoses et les idéations suicidaires
lettiques (8,9 p. 100), aux maladies cardiovasculaires étaient les pathologies les plus fréquentes, et deux fois
(5 p. 100) et aux cancers quelle qu’en soit la localisation plus fréquentes chez les femmes [7]. D’autre part,
(2,4 p. 100) [177]. La démence reste la cause la plus 17 p. 100 des sujets présentaient un trouble psychia-
importante de dépendance chez les sujets de plus de trique actuel : une dépression majeure chez 3,1 p. 100
75 ans. des sujets, une phobie chez 10,7 p. 100 ou un trouble
12
141806FSG_02.fm Page 13 Jeudi, 10. décembre 2009 1:22 13
ÉPIDÉMIOLOGIE DES TROUBLES PSYCHIATRIQUES
anxieux généralisé chez 4,6 p. 100. Des idéations sui- 40
36,8cidaires, évaluées avec le MINI (mini-international
33,733,335neuropsychiatric interview), étaient présentes chez près
de 10 p. 100 des sujets [5]. 30
Ce chapitre présente une revue des études épidémio-
24,225logiques qui ont été menées sur les troubles psychiatri-
19,4 19,6ques chez les sujets âgés. Les démences et la dépression 19,2 19,118,1 18,520
en occuperont la majeure partie, mais les autres patho-
15logies retrouvées dans cette population seront égale-
ment abordées selon leur importance. 10
5
0DÉPRESSION
En 2020, la dépression sera la première cause d’inva-
lidité [33]. Cependant, elle reste souvent sous-diagnosti- FIGURE 2-1. – Prévalence de la dépression chez les
quée et donc insuffisamment traitée [69, 127], entraî- personnes âgées en Europe [30].
nant ainsi une augmentation de l’incapacité, de la
dépendance et surtout de l’utilisation inadéquate des ser-
Dans les institutions prenant en charge les sujets âgésvices de soins [98]. Seulement 15 à 50 p. 100 des
(maisons de retraites, EHPAD et unités de soins depatients déprimés seraient dépistés [65, 141]. Elle serait
long séjour), la prévalence des symptômes dépressifsassociée à une augmentation du risque de démence [83]
augmente considérablement, car ces sujets présententet de la mortalité [151]. Après un traitement bien
des problèmes de santé complexes, des ruptures avecconduit, l’évolution est favorable dans 60 p. 100 des cas.
leurs habitudes de vie et d’autres facteurs aggravantsIl est difficile d’établir une prévalence exacte de la dépres-
(solitude, mauvaise adaptation, cohabitation). L’inci-sion dans cette population, puisque les différentes études
dence annuelle moyenne de la dépression majeure enépidémiologiques utilisent des définitions de la dépres-
unité de soins de long séjour est estimée à 6,4 p. 100sion et des méthodes d’identification de cas différentes.
et la prévalence entre 6 et 32 p. 100, selon les études,Si la dépression reste une maladie commune chez les
avec une valeur moyenne de 12 p. 100 [90, 134]. Despersonnes âgées, en population générale, la prévalence
taux plus élevés sont retrouvés chez les patients présen-de la dépression majeure se situe entre 1 et 5 p. 100 [21,
tant des pathologies sévères (pathologie cancéreuse) ou148, 170]. La dépression majeure observée en fin de vie
une grande invalidité.est souvent précédée d’épisodes antérieurs avec un âge
Les patients en EHPAD ont un risque plus impor-de début vers 30-40 ans [148]. Les symptômes dépressifs
tant de présenter une dépression. Cette population estsont très communs dans cette population âgée, représen-
la plus étudiée, et la prévalence varie de 6 à 44 p. 100tant 10 à 25 p. 100 des cas [21, 170]. En Europe, l’étude
[112, 162, 169]. Cependant, le diagnostic de dépres-EURODEP a retrouvé une prévalence de symptômes
sion y reste difficile et donc aussi sous-estimé [175]dépressifs de 12 p. 100 chez les sujets de plus de 65 ans
en raison de tableaux cliniques proches d’autres[27]. Une autre étude multicentrique européenne a
pathologies du grand âge, comme la démence et leretrouvé des prévalences plus élevées [30] (Figure 2-1).
délire tardif. La dépression est un facteur importantLa prévalence de ces symptômes dépressifs diminue avec
d’aggravation de l’évolution des démences [16] et desl’âge. Elle est maximale chez l’adulte jeune, a tendance
troubles du comportement concomitants. Près d’unà diminuer jusqu’à l’âge de 75 ans, puis à ré-augmenter
tiers des patients déments présente des symptômeschez les sujets très âgés [72, 73]. L’explication pourrait
dépressifs [110], et le risque de développer uneen être que ces sujets sont en majorité des femmes, pré-
démence est deux fois plus important chez les dépres-sentant des incapacités physiques et cognitives plus
sifs par rapport aux non-dépressifs [81]. Enfin, laimportantes, et un niveau socio-économique plus bas
dépression à début tardif peut être le premier signe[22]. Ces taux sont également élevés en médecine géné-
rale et varient entre 12 et 20 p. 100 [150]. de la maladie d’Alzheimer [80].
13
Suède
Danemark
Pays-Bas
Allemagne
Autriche
Suisse
France
Italie
Espagne
Grèce
Prévalence
141806FSG_02.fm Page 14 Mardi, 8. décembre 2009 9:48 09
DONNÉES GÉNÉRALES
Plusieurs facteurs associés à la dépression du sujet âgé tale des personnes âgées. Elles sont définies par l’asso-
ciation d’un syndrome démentiel et de lésionsont été retrouvés (risques ou protecteurs). Il s’agit de
l’âge avancé, du sexe féminin, d’un antécédent de cérébrales spécifiques (voir Chapitres 5 et 16). Les
dépression, du faible niveau d’étude, de l’isolement troubles mnésiques sont la principale expression cli-
social, de la religion, de la perte d’un proche, de trou- nique. Une plainte de mémoire sans déficit objectif
bles du sommeil, de problèmes de santé, d’une dépen- est néanmoins couramment observée lors du vieillis-
dance fonctionnelle et de troubles cognitifs et sensoriels sement normal. Bien que peu corrélée à un authen-
[75]. Il ne faut cependant pas négliger le rôle possible tique trouble de la mémoire, la plainte mnésique
de facteurs vasculaires ou génétiques. Différentes étu- constitue cependant un facteur de risque de démence
de type Alzheimer à distance [63]. Cette plainte mné-des ont montré une relation importante entre l’âge
sique est très fréquente dans la population généraleavancé et la survenue d’une dépression [116]. À
puisqu’un sujet sur deux l’exprimerait à 50 ans, etl’inverse, l’étude EURODEP a démontré que la pré-
deux sujets sur trois à 75 ans [50]. Un groupe desence de co-morbidités et la variable sexe féminin
patients « à risque » de démence a été défini, présen-étaient les principaux facteurs de la survenue de la
tant un mild cognitive impairment (MCI) ou troubledépression, indépendamment de l’âge [23]. Un faible
cognitif léger, terme proposé par Petersen et al. [138]niveau d’étude et l’isolement social sont aussi considé-
(voir Chapitre 17).rés comme des facteurs de risque [15], contrairement
aux résultats de la méta-analyse de Cole et Dendukuri
[40] dans laquelle ces deux facteurs n’étaient pas asso-
Trouble cognitif légerciés à la survenue d’une dépression. Les sujets avec un
moindre engagement social, comme par exemple ceux
La prévalence et l’incidence du MCI dépendent net-qui ne peuvent plus conduire, présentent un risque
tement des critères diagnostiques appliqués [30].plus important de survenue de dépression [59]. La reli-
L’incidence annuelle du MCI après 70 ans dans l’étudegion serait un facteur protecteur [27]. La dépression
PAQUID [93] se situe entre 8 et 12 pour 1 000, etreste étroitement associée à l’existence de problèmes
entre 8 et 77 pour 1 000 personnes-années dans l’étudeorganiques, de troubles cognitifs ou de troubles senso-
LEILA75+ [30]. Les chiffres publiés de prévalenceriels. Il en est de même d’une perte de poids [121] et
varient considérablement (entre 3-4 p. 100 et plus dede la perte de vision [79]. Les pathologies vasculaires,
35 p. 100) selon le lieu (population générale, institu-en particulier les accidents vasculaires cérébraux de la
tion) et selon l’âge et le sexe. L’étude PAQUID chez lessubstance blanche, jouent un rôle important dans
plus de 73 ans retrouve une prévalence de 20,6 p. 100,l’apparition d’une dépression tardive, et plusieurs
un taux annuel de conversion de 8,6 p. 100 et un retourauteurs ont défini le concept de dépression vasculaire
à un état normal à 2 ans de 25,9 p. 100 et à 3 ans de[51] (voir Chapitre 14).
40 p. 100 [136]. La Cardiovascular Health CognitionIl existe une relation entre dépression et mortalité,
Study rapporte une prévalence équivalente deprincipalement pour la dépression sévère. Dans l’étude
21,7 p. 100 [107]. Dans l’étude PréAL réalisée dans
de Blazer et Hybels [24], la composante « bien-être »
quatorze centres français, le taux de conversion vers une
semble être le facteur prédictif le plus important de
maladie d’Alzheimer sur 3 ans est de 27,1 p. 100 [149].
mortalité chez les sujets âgés comparativement aux
Schmidtke et Hermeneit [157] viennent de rapporter
symptômes classiques comme les affects négatifs et les
un taux de conversion annuel du MCI amnésique de
symptômes somatiques.
28 p. 100, le maximum de 38 p. 100 par an ayant été
observé par Maioli et al. [111]. Le taux annuel de
conversion du MCI vers la maladie d’Alzheimer se situe
TROUBLE COGNITIF LÉGER donc entre 6 et 38 p. 100 selon les auteurs, et la valeur
habituellement retenue est de 12 p. 100 par an [27,ET DÉMENCES
139], taux au moins cinq fois supérieur à celui d’une
population appariée non MCI, qui est de 1 à 2 p. 100.
Les démences (maladie d’Alzheimer et syndromes Selon Petersen et al. [138], au terme d’un suivi de
apparentés) sont des affections neurologiques fré- 6 ans, 80 p. 100 des patients initialement atteints de
quentes et graves, qui dominent la pathologie men- MCI ont cependant développé une démence.
14
141806FSG_02.fm Page 15 Mardi, 8. décembre 2009 9:48 09
ÉPIDÉMIOLOGIE DES TROUBLES PSYCHIATRIQUES
Démences TABLEAU 2-I. – Évolution de la prévalence des démences
selon le sexe [106].
La maladie d’Alzheimer est la cause la plus fréquente
Incidence annuelle (/100) Prévalence (p. 100)Tranche de démence (65 à 70 p. 100 des cas), suivie des démences
d’âgevasculaires (10 p. 100), puis des démences mixtes Homme Femme Homme Femme
(20 p. 100). Les autres causes de démence sont la dégé-
60-64 0,2 0,2 0,4 0,5nérescence lobaire frontotemporale et la démence à corps
65-69 0,2 0,3 1,6 1,1de Lewy. Il est souvent difficile (voire impossible) d’établir
70-74 0,6 0,5 2,9 3,1une distinction fiable entre les sous-types de démence.
En 2005, l’étude de consensus Delphi a estimé que 75-79 1,4 1,8 5,6 6,0
24,3 millions de personnes étaient atteintes de démence 80-84 2,8 3,4 11,0 12,6
dans le monde, et que 4,6 millions de nouveaux cas 85-89 3,9 5,4 12,8 20,2
apparaissaient chaque année (un nouveau cas toutes les
90+ 4,0 8,2 22,1 30,8
7 secondes) [58]. Le nombre de personnes touchées
doublera tous les 20 ans pour atteindre 81,1 millions
en 2040. La majorité des personnes atteintes de de manière similaire chez l’homme et chez la femme
démence vit dans les pays en développement (60 p. 100 (Figure 2-2).
en 2001 et 71 p. 100 en 2040). Les taux d’accroisse- La prévalence des démences est plus élevée chez les
ment de la maladie ne sont pas uniformes et devraient femmes et augmente plus rapidement avec l’âge
augmenter de 100 p. 100 entre 2001 et 2040 dans les (Tableau 2-I). La prévalence de démences de type
pays industrialisés. Déjà en Inde, en Chine, en Asie du Alzheimer augmente avec l’âge, de 0,6 p. 100 chez les
Sud et dans l’Ouest du Pacifique, ces taux doivent avoir 65-69 ans à 22 p. 100 chez les sujets de 90 ans et plus
une augmentation de plus 300 p. 100 [58]. [106]. Chez les sujets âgés de 65 ans et plus, la préva-
Pour l’Europe, le groupe EURODEM a rassemblé lence de la démence varie entre 5,9 p. 100 en Italie à
les résultats des prévalences d’onze pays et a estimé la 9,4 p. 100 au Pays-Bas (Figure 2-3) [18].
prévalence chez les sujets âgés (> 65 ans) à 6,4 p. 100 En France, les informations sur les démences pro-
toutes démences confondues, à 4,4 p. 100 pour la viennent principalement de l’étude PAQUID, étude
maladie d’Alzheimer et à 1,6 p. 100 pour les démen- de cohorte menée en population générale depuis 1989
ces vasculaires [106]. La prévalence des démences de en Gironde et Dordogne chez des sujets âgés de plus
type Alzheimer augmente progressivement avec l’âge de 65 ans. Au cours de 10 ans de suivi, 437 cas inci-
25
40
20 35
3015
25
10 20
155
10
0 5
65 69 74 79 84 89 90
0
Âge (ans)
Démence de type Alzheimer homme
Démence de type Alzheimer femme
Démence vasculaire homme asculaire femme 65-74 ans 75-84 ans ≥ 85 ans
FIGURE 2-2. – Prévalence des démences de type Alzheimer FIGURE 2-3. – Prévalence des démences dans dix pays
et démences vasculaires : étude EURODERM [61]. d’Europe [18].
15
Prévalence (p. 100)
Prévalence (p. 100)
Belgique
Danemark
Finlande
France
Allemagne
Italie
Pays-Bas
Espagne
Suède
Angleterre
141806FSG_02.fm Page 16 Mardi, 8. décembre 2009 9:48 09
DONNÉES GÉNÉRALES
dents de démence ont été identifiés, dont 302 sujets Alzheimer [55]. La maladie d’Alzheimer a été retrouvée
atteints de maladie d’Alzheimer, soit une prévalence associée à l’obésité, une dénutrition et une obésité
de 17,8 p. 100 chez les sujets de plus de 75 ans [100]. abdominale [144]. La maladie d’Alzheimer serait aussi
Cette prévalence augmentait avec l’âge, comme pour associée au syndrome métabolique (RR : 3,2, IC
les autres études européennes, mais cette augmenta- 95 p. 100 : 1,2-8,4) [145, 173] et, logiquement, à une
tion était beaucoup plus marquée chez les sujets vivant trop forte consommation calorique [133].
en institution. Une association avec la présence de troubles du som-
meil (moins bonne efficacité du sommeil, difficultés
d’endormissement, plus grand nombre de siestes diurnes,Facteurs de risque connus
syndrome d’apnées du sommeil) a aussi été retrouvée [4].
Les principaux facteurs de risque de démence sont La consommation de tabac a un effet néfaste [2],
l’âge [113], les antécédents familiaux de démence [32], aggravé par le fait d’être « non porteur » de l’allèle ε4
la présence de l’allèle ε4 de l’apolipoprotéine E [126], de l’Apo E [117]. Le risque augmenterait avec le nom-
le sexe féminin (mais l’espérance de vie supérieure peut bre d’années-paquets [171].
expliquer cette différence [56]) et un bas niveau d’édu- Un traumatisme crânien sévère serait un facteur de
cation [166]. risque de développer une maladie d’Alzheimer plutôt
Le traitement hormonal substitutif augmente le ris- chez les sujets dépourvus de l’allèle ε4 de l’Apo E [80].
que de maladie d’Alzheimer [41]. L’hypertension arté- Un petit périmètre crânien entraînerait aussi un risque
rielle (HTA) et l’athérosclérose sont associées à un ris- accru de maladie d’Alzheimer [120].
que accru de démence vasculaire, mais aussi de maladie
d’Alzheimer [78, 161]. La production de la pro- Facteurs protecteurs connus
téine Aβ à l’origine des plaques séniles est favorisée42
par les facteurs vasculaires qui comportent l’HTA, En termes de facteurs protecteurs, un niveau culturel
l’hypercholestérolémie, le diabète et l’allèle ε4 de élevé acquis durant l’enfance [48] et la pratique régu-
l’Apo E [160]. Les troubles de la thyroïde sont aussi lière d’activités cognitives seraient de nature à retarder
associés aux troubles cognitifs et aux démences [167]. l’apparition de la maladie. Les études supérieures
Les sujets célibataires ou vivant seuls ont un risque auraient aussi un effet protecteur [35]. Cependant, le
double de développer une démence par rapport à ceux niveau d’éducation n’est pas seulement un indicateur
qui vivent en couple [17, 74]. Un faible réseau social de la stimulation cognitive cumulée, mais aussi du
et des sentiments de solitude augmentent le risque de contexte existentiel précoce, en particulier du statut
démence [62, 176]. On a aussi incriminé la principale socio-économique durant l’enfance [143].
profession exercée : travail manuel [182], métier impro- Les interactions sociales (avoir un réseau social de qua-
ductif [17], profession générant un risque élevé lité) ont également un effet protecteur [17, 62], le risque
d’erreurs [6]… L’absence d’activités de loisir ou intel- de démence diminuant avec le nombre de confidents
lectuellement non stimulantes est néfaste [105]. L’abus [159]. Les professions avec un challenge élevé, des pos-
et la dépendance alcoolique favorisent la survenue sibilités de contrôle importantes, des demandes sociales
d’une démence [114]. Un apport excessif en acides gras élevées et qui étaient « désirées » ont un effet protecteur
polyinsaturés oméga 6 est associé aux risques de mala- [6]. Une bonne hygiène de vie, c’est-à-dire saine et dura-
die d’Alzheimer et de démence vasculaire [103, 132]. ble, pourrait prévenir le risque de maladie d’Alzheimer
Le diabète majore aussi le risque de survenue de maladie [62, 140]. L’activité physique protège contre toutes les
d’Alzheimer par deux [8] et de démence vasculaire [3, formes de déclin cognitif, en particulier chez la femme
19], et avant cela même, de trouble cognitif léger de [103], même pratiquée tardivement par la marche [1].
type amnésique [108]. Le prédiabète (intolérance au Une sieste inférieure à 60 minutes aurait un effet pro-
glucose) est aussi corrélé au risque de maladie d’Alzhei- tecteur, et d’autant plus si le sujet serait porteur de
mer [178]. L’association entre diabète et maladie l’allèle ε4 de l’Apo E, alors qu’une durée supérieure
d’Alzheimer est particulièrement forte chez les sujets serait néfaste, surtout chez les porteurs de cet allèle [9].
porteurs de l’allèle ε4 de l’Apo E [135]. L’hyperlipidé- Un niveau élevé d’activités de loisir diminue le risque
mie serait cependant significativement associée à une de démence en général [155] et de maladie d’Alzheimer
augmentation de la prévalence seulement chez les non- en particulier [44], surtout celles de « type cognitif »ε4 et chez les cas de démence non [174].
16
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ÉPIDÉMIOLOGIE DES TROUBLES PSYCHIATRIQUES
Une consommation modérée de vin pourrait avoir inflammatoires non stéroïdiens était liée à un risque
un effet protecteur [96] à condition de ne pas porter moindre de maladie d’Alzheimer [47, 166]. Pour ce qui
l’allèle ε4 de l’Apo E [108]. Les conclusions de l’étude concerne le cholestérol, un taux d’HDL élevé est pro-
de Mukamal et al. [125] préconisent un à trois verres tecteur (risque relatif de 0,1) [25]. Les statines ont été
par jour. Le rôle anti-oxydant de certains composants pendant plusieurs années considérées comme protectri-
du vin (notamment les tannins, et les flavanoïdes) ou ces quant au risque de maladie d’Alzheimer, sans diffé-
un effet pseudo-œstrogène de l’alcool ont été évoqués. rence cependant par rapport aux fibrates [55]. Mais de
La convivialité associée à une consommation modérée nombreuses études ont ultérieurement démontré le
de vin au cours de repas équilibrés paraît aussi être une contraire avec des méthodologies différentes (modélisa-
bonne interprétation de ce constat. Cet effet protecteur tion des risques proportionnels en fonction du temps)
de la consommation modérée d’alcool a d’ailleurs été [102, 158, 181, 183]. Soulignons néanmoins que les
également retrouvé dans la cohorte de Rotterdam avec personnes porteuses de l’allèle ε4 de l’Apo E ont un ris-
la bière [151], soulignant que le type de boisson alcoo- que diminué de 67 p. 100 grâce aux statines [102].
lisée importait peu par rapport à la quantité et au
contexte de consommation [99]. Facteurs psychopathologiques
La consommation de poissons serait associée à un ris-
que moindre de maladie d’Alzheimer [84] en lien avec Un certain nombre de facteurs recensés précédem-
leur composition en acides gras [123]. Il a cependant été ment ont un lien direct avec le style et les habitudes de
montré qu’une consommation régulière était liée à un vie, qui dépendent fortement de notre éducation, de
meilleur niveau culturel, à une plus grande consomma- notre maturité, donc de notre personnalité et de notre
tion de fruits et légumes et de vin [10]. Des apports éle- histoire personnelle, en particulier infantile [37, 38].
vés en acides gras polyinsaturés oméga 3 (dont les deux Plusieurs facteurs relatifs à l’histoire de vie des individus
principes sont DHA et EPA), en partie corrélables à une ont déjà été évoqués précédemment pour ce qui
consommation élevée de poisson, protégeraient de la concerne la profession, le statut matrimonial, les habi-
maladie d’Alzheimer [93]. Les anti-oxydants consommés tudes alimentaires et donc, plus généralement, le style
dans l’alimentation (carotènes, vitamines C et E) seraient de vie. Plusieurs publications abondent dans le sens de
aussi associés à un moindre risque de maladie d’Alzhei- prendre au sérieux ce dernier et parlent de « style de vie
mer [180]. Un régime riche en folates est un facteur pro- saine », de « stress psychosocial » et de « facteurs de ris-
tecteur de survenue d’une maladie d’Alzheimer [109]. que psychosociaux » (FRP) [17, 137, 140, 182]. Nous
Enfin, un régime riche en niacine (vitamine B ou PP) l’avons vu, le risque de démence serait en effet amoindri3
pourrait protéger de la maladie d’Alzheimer et du déclin par une scolarisation prolongée, un engagement impor-
cognitif lié à l’âge [122]. Les flavanoïdes, substances tant dans des activités de loisir intellectuellement sti-
naturellement présentes dans les fruits, les légumes, les mulantes et une profession de nature complexe [66].
céréales, le thé et le vin, ont un effet protecteur sur les Des facteurs de risque en lien avec la vie infantojuvénile
fonctions cognitives [101]. Les fruits et légumes consom- (conditions socio-économiques, développement, édu-
més plus de trois fois par semaine diminueraient le risque cation et scolarité) ont aussi été rapportés [66], comme
de maladie d’Alzheimer de 78 p. 100 en comparaison à la pauvreté durant l’enfance [19]. Persson et Skoog
moins d’une prise par semaine [45]. Une consommation [137] ont ainsi montré que certains facteurs de risque
importante de légumes serait cependant plus pertinente psychosociaux se retrouvaient significativement plus
que celle de fruits [85, 124]. Le régime méditerranéen chez les sujets de 70 ans et plus devenus déments (par
est associé à un risque moindre de maladie d’Alzheimer ordre de significativité statistique : enfant, avoir perdu
sans qu’aucun lien explicatif soit possible avec une co- un parent avant l’âge de 16 ans ; adulte, avoir eu un
morbidité vasculaire [156]. La consommation de café métier physique très rude ; entre 65 et 70 ans, avoir eu
aurait un effet protecteur [104]. Dans l’étude FINE, il a un conjoint très malade ; dans la même période, avoir
même été établi une courbe en U dans laquelle le moin- perdu un enfant). Cette étude a montré que le lien exis-
dre déclin cognitif correspondrait à une consommation tait autant avec la maladie d’Alzheimer qu’avec les
de trois tasses de café par jour [172]. autres démences et que le risque augmentait avec le
Le traitement de l’HTA pourrait entraîner une réduc- cumul de ces événements de vie. Ces auteurs conclurent
tion de l’incidence des démences [70, 89, 130]. Plu- que l’association entre facteurs de risque psychosociaux
sieurs études ont suggéré que la consommation d’anti- et démence était due aux effets du stress, entraînant des
17
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DONNÉES GÉNÉRALES
élévations prolongées des taux de glucocorticoïdes qui, l’augmentent significativement (avoir un conjoint
en excès, peuvent altérer certaines régions du cerveau. dominant et de se contenter d’un travail actif, mais
Clément et al. [39], en comparant des couples de sujets improductif) et deux sont protecteurs (avoir une bonne
déments et leurs conjoints servant de sujets contrôles, estime de soi et exercer une profession désirée).
ont montré une fréquence et un impact significative- Les sujets avec une maladie d’Alzheimer d’apparition
ment plus élevés d’événements de vie relatifs à précoce ont significativement plus d’antécédents psy-
l’enfance, à la vie conjugale et professionnelle (score chiatriques familiaux [53]. Des antécédents psychiatri-
cumulé) chez les malades (24,0 ± 11,2 et 10,1 ± 10,4 ques personnels seraient un facteur de risque de
respectivement ; p < 0,0001) et une prédominance de démence de survenue tardive [42]. D’un point de vue
profils de personnalité : passive-dépendante, évitante, psychiatrique, la dépression est le facteur de risque qui
obsessionnelle pour les sujets déments et hystérique et a été le plus discuté [52]. Certains auteurs n’y voient
narcissique pour les sujets contrôles. Ils abondent dans aucun lien, alors que d’autres estiment que, chez le sujet
le sens d’une dérégulation de l’axe du stress avec les âgé, c’est la situation psychopathologique la plus délé-
traumatismes infantiles, rendu vulnérable face aux tère pour évoluer vers une démence [52, 67, 68, 163],
autres événements de vie. Bernhardt et al. [16] avaient en passant ou non par un trouble cognitif léger [11].
rapporté que le fait de vivre avec un conjoint dominant Ce risque de démence semble augmenter avec le nom-
favorisait la survenue d’une démence. Une autre étude bre d’épisodes dépressifs [87]. Il serait plus marqué chez
de Charles et al. [34] a montré que certains événements les sujets avec un niveau élevé d’éducation [67]. Il est
de vie précédaient l’apparition de la démence et étaient cependant important de noter que l’ensemble de ces
vécus par l’entourage comme cause de la maladie (mort études n’ont pas pris en considération la variable « trai-
du conjoint : 15,4 p. 100 ; mort d’un proche : tement » dans l’estimation du risque.
15 p. 100 ; brouille familiale : 10,1 p. 100 ; mort d’un
enfant : 4,4 p. 100 ; retraite : 3,9 p. 100…). Meins et
Dammast [115] avaient retrouvé comme caractéristi- TROUBLES ANXIEUX
ques prémorbides de personnalité dans la maladie
d’Alzheimer moins de névrotisme, une meilleure tolé-
rance à la frustration et plus de rigidité par rapport aux Les troubles anxieux englobent l’anxiété, les phobies,
valeurs normatives. Une tendance à l’évitement du le stress post-traumatique et les troubles obsessionnels
conflit, à la soumission et à l’indécision serait un pro- compulsifs. L’anxiété des sujets âgés a été moins bien
cessus psychologique prémorbide plus fréquent chez les étudiée que la dépression ou les démences. L’anxiété
sujets avec une maladie d’Alzheimer, alors qu’on tardive a été identifiée comme un facteur de risque
retrouverait, chez les sujets avec une démence vascu- d’invalidité chez les sujets âgés [91]. Bien que les symp-
laire, plutôt des traits de domination et d’autoritarisme tômes anxieux soient l’une des expressions psychologi-
[12]. Wilson et al. [176] viennent de montrer qu’un ques les plus courantes chez les personnes âgées [128],
score élevé de caractère consciencieux (conscientiousness) peu d’études épidémiologiques de ces troubles ont été
est significativement associé à une réduction du risque réalisées dans cette tranche d’âge [153]. Les troubles
incident, donc qu’un bas niveau est un facteur de risque anxieux sont souvent associés à des affections commu-
de maladie d’Alzheimer, comme le sont aussi le nervo- nes et chroniques comme l’asthme, l’hypothyroïdie, les
sisme élevé (c’est-à-dire la tendance à éprouver de la maladies coronariennes, les démences et les déficiences
détresse psychologique et de l’instabilité émotionnelle), sensorielles [54], rendant difficile leur diagnostic chez
une faible extraversion, une faible ouverture d’esprit et ces sujets. Par exemple, il est fréquent que des troubles
un faible caractère agréable. Cette tendance à éprouver mnésiques puissent être interprétés comme les pre-
de la détresse psychologique est clairement associée à miers symptômes d’une démence alors qu’il ne s’agit
une incidence accrue de MCI et de maladie d’Alzhei- que de manifestations anxieuses. De même, les sujets
mer [176]. Plusieurs autres études ont montré un lien âgés souffrant d’une anxiété peuvent présenter un
entre la démence (maladie d’Alzheimer et démence vas- tableau clinique proche de celui décrit dans la dépres-
culaire) et des événements de vie négatifs ou des situa- sion [13, 81].
tions psychotraumatiques chroniques [32]. Kropiunigg La prévalence des troubles anxieux selon les critères
et al. [92] ont aussi rapporté quatre facteurs influençant du DSM-IV en population générale chez les personnes
le risque de développer une maladie d’Alzheimer : deux de plus de 60 ans a été estimée par Kessler et al. [88]
18
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ÉPIDÉMIOLOGIE DES TROUBLES PSYCHIATRIQUES
tion de la prévalence des troubles bipolaires en fin deTABLEAU 2-II. – Prévalence des différents troubles anxieux
en population générale. vie [49]. Ces troubles bipolaires sont également retrou-
vés chez les résidents en unité de soins de long séjour
Troubles anxieux Prévalence (p. 100) et dans les structures d’urgences psychogériatriques,
avec un taux moyen de 12,2 p. 100 [152, 168]. Phobies (agoraphobie et phobie sociale) 0,7-21,6
Anxiété généralisée 1,2-10,8
Troubles obsessionnels compulsifs 0,1-1,5
PSYCHOSESTrouble panique 0,1-3,5
en Angleterre à 15,3 p. 100 et en France à 14 p. 100 La prévalence des psychoses chez les sujets âgés varie
[147]. Si l’on prend en compte l’ensemble des symptô- entre 0,2 et 5,7 p. 100 dans la population générale et
mes anxieux, la prévalence augmente de 20 à 29 p. 100 peut atteindre 10 p. 100 en institution [36, 76, 131].
[46, 97]. En France, la prévalence des psychoses dans la popula-
Les phobies et l’anxiété généralisée sont les troubles tion générale était de 4,7 p. 100 et, pour 70 p. 100 des
anxieux les plus fréquents du sujet âgé [14, 95]. Une cas, le premier épisode était survenu avant l’âge de
méta-analyse (Tableau 2-II), étudiant la prévalence des 40 ans. La plupart des sujets présentaient des troubles
troubles anxieux spécifiques en population générale cognitifs pouvant faire penser à un stade prédémentiel
chez les sujets de plus de 60 ans, retrouvait la prédomi- [148]. Les psychoses des personnes âgées sont souvent
nance des troubles classiquement décrits [28]. associées à des troubles cognitifs ou à une détresse émo-
La prévalence de l’anxiété généralisée chez les sujets tionnelle.
âgés a été estimée à 1,9 p. 100 en Angleterre dans La prévalence de la schizophrénie, telle que définie par
l’étude Epidemiologic Catchment Area (ECA) [146], à le DSM-IV, est inférieure à 1 p. 100 en population
7,3 p. 100 en Allemagne [14] et à 10,8 p. 100 en générale. Chez les plus de 65 ans, cette prévalence varie
France [148]. de 0,1 à 0,5 p. 100 [43]. La proportion de patients
Les facteurs de risque d’anxiété dans la population atteints de schizophrénie et dont la maladie est apparue
âgée sont les mêmes que ceux de la dépression. Il s’agit après l’âge de 40 ans a été estimée à 23,5 p. 100 [71],
des pathologies chroniques, de l’entrée en institution, et la prévalence annuelle de la schizophrénie chez les
de la solitude et de la démence. individus âgés de 45 à 64 ans à 0,6 p. 100 [85]. Une
véritable schizophrénie commence à l’adolescence ou
au début de l’âge adulte et peut persister tout au long
de la vie. La schizophrénie du sujet âgé est plutôtTROUBLES BIPOLAIRES
considérée comme une psychose d’allure schizophréni-
que d’apparition très tardive (voir Chapitre 15).
Les troubles bipolaires observés chez les sujets âgés La prévalence spécifique de l’idéation paranoïde dans
représentent un groupe hétérogène pouvant être classé la population âgée en général a été estimée entre 4 et
6 p. 100 [60, 76], mais la plupart de ces patients étaientselon l’âge de début et la polarité des épisodes thymi-
atteints de démence. ques antérieurs [64]. Ils seraient à l’origine de 4,7 [179]
à 18,5 p. 100 [118] des admissions en psychogériatrie.
Pour Yassa et a.l [179], seuls les cas dont la maladie a
débuté après 60 ans ont été inclus. Aux Etats-Unis, en SUICIDE (voir aussi Chapitre 23)
population générale, la prévalence des troubles bipolai-
res étaient de 1,6 p. 100 chez les sujets de 55 à 64 ans
et de 0,5 p. 100 chez les sujets de plus de 65 ans [77]. Le suicide est la seule cause directe de mortalité
En France, une prévalence similaire a été retrouvée, associée aux troubles psychiatriques. Les personnes
mais avec une sur-représentation masculine [148]. âgées représentent le groupe dont le taux de suicide
Cette prévalence variait en médecine générale entre est le plus élevé en Europe (en 2005, de 16,4 à 22,9
2 p. 100 [164] et 8 p. 100 [119]. Une méta-analyse a pour 100 000). Ces taux augmentent avec l’âge avec
permis de mettre en évidence qu’il existait une diminu- un maximum vers 85 ans [129] et sont les plus élevés
19
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DONNÉES GÉNÉRALES
du monde. En France, à partir des données de la RÉFÉRENCES
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25
141806FSG_03.fm Page 26 Mardi, 8. décembre 2009 9:49 09
3
DÉMOGRAPHIE, ÉCONOMIE
ET SOCIOLOGIE DE LA PERSONNE ÂGÉE :
DES MUTATIONS SANS MODÈLE
. . . . . . . .
P. Denoux et A.-S. Rigaud
Au niveau mondial, européen et français, des muta- que pays dans la transition démographique caractérisée
par trois phases successives : tions significatives sont en train d’opérer, certes à
– la réduction des taux de mortalité avec maintien àl’échelle du siècle, mais aussi à celui de la décennie,
un niveau important des taux de natalité, qui conduitvoire de l’année. L’accroissement de l’espérance de vie
à une augmentation de la population et à un accroisse-génère d’importantes mutations sociologiques et psy-
ment de l’écart entre les deux types de taux ;chologiques. Alors même que la retraite constitue un
– la réduction du taux de natalité et le ralentissementdéfi pour l’économie et la socialité, que les relations
de la croissance de la population (la majorité de l’Afri-intergénérationnelles se trouvent bouleversées, les poli-
que subsaharienne) ;tiques de santé mentale se voient questionnées par la
– le rapprochement des taux de natalité et de mortalitédépendance et la maladie d’Alzheimer.
et la stabilisation de la population (les pays occidentaux).
Alors que le poids relatif de la population européenne
sur la population mondiale ne cesse de décroître [3, 40],
CONTEXTE DÉMOGRAPHIQUE GÉNÉRAL celui de l’Afrique et de l’Amérique du Sud est en pro-
gression constante. La croissance de l’âge médian carac-
téristique des pays occidentaux se stabilise actuellement
Au niveau mondial entre 38 et 46 ans pour la majorité des pays européens,
tandis que la quasi-totalité du continent africain affiche
Des problèmes importants concernant le vieillissement un âge médian compris entre 15 et 19 ans [41]. Cette
vont intéresser des régions du monde qui subissent croissance portera la France à un âge médian de 40 ans
actuellement une mutation démographique rapide, prévu en 2010 et de 18 ans pour le Mali, par exemple.
comme la Chine ou l’Amérique latine. L’Afrique reste le En 2050, il devrait atteindre 45 ans en France et 25 ans
continent qui, du fait de sa forte fécondité et de difficul- au Mali, signant le début du vieillissement des popula-
tés affectant l’ensemble de sa population, ne connaît pas tions dites « jeunes ».
encore de vieillissement significatif. Dans tous les pays,
l’urbanisation, les modifications des structures familiales
Au niveau européenet, dans la plupart d’entre eux, le développement de
l’activité professionnelle féminine entraînent des change-
ments de la place et du rôle des personnes âgées. Dans l’Union européenne, pour la tranche des 65 ans
Généralement, les variations démographiques obser- ou plus, la France arrive en huitième position, à égalité
vées proviennent essentiellement de la position de cha- avec la Grèce, derrière la Suède, le Royaume-Uni, le
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DÉMOGRAPHIE, ÉCONOMIE ET SOCIOLOGIE DE LA PERSONNE ÂGÉE
Danemark, l’Allemagne, la Belgique, l’Italie et l’Autri- (plus de 65 ans) dans la population française continue
che. Hors Union européenne, elle est aussi devancée par sa progression (16,3 p. 100 en 2007 ; 16,4 p. 100 en
la Suisse et le Japon. Pour les sujets âgés de 75 ans ou 2008 ; 16,5 p. 100 en 2009). Actuellement, près de
plus, la France arrive en cinquième position derrière la 5,6 millions de 75 ans et plus vivent en France [22], soit
Suède, l’Allemagne, le Royaume-Uni et le Danemark. une augmentation de plus de 30 p. 100 en 10 ans.
Pour les 85 ans ou plus, la France est au premier rang. D’une manière générale, les pays occidentaux ne par-
viennent plus à pourvoir au renouvellement de leur
population sans s’appuyer sur l’immigration.
En France
Entre 1950 et 2000, la population générale française ESPÉRANCE DE VIE :
a augmenté de 18 millions de personnes. Deux facteurs
UN INDICATEUR INDISPENSABLEstructurels sont à considérer pour expliquer l’accroisse-
ment de la population âgée : la baisse de la fécondité
(indice de fécondité passant de 2,67 en 1958 à 1,75
Espérance de vie : état des lieuxen 1998) et l’allongement de la durée de vie. La pro-
portion des personnes de 60 ans ou plus a presque dou-
e blé au XX siècle. L’effectif de la population des 85 ans L’espérance de vie à la naissance (la longévité) connaît
ou plus était de 200 000 personnes en 1950 et devrait dans les sociétés occidentales des progrès considérables.
dépasser les deux millions en 2020. De l’ordre de quel- D’environ 45 ans pour les hommes et 50 ans pour les
e ques centaines dans les années 1960, le nombre de cen- femmes au début du XX siècle, en 2008 [22], elle est pas-
tenaires a dépassé les 8 000 en l’an 2000 et devrait sée en France à 77,5 ans pour les hommes (contre 74,7
approcher les 21 000 en 2020. en 1998) et à 84,3 ans pour les femmes (contre 82,4 en
1998). Alors qu’en 10 ans, les gains d’espérance de vie
sont de 3 années pour les hommes et de 2 années pour les
À l’échelle de la décennie femmes, elle n’a pas augmenté en 2008 et marque même
un léger recul pour les femmes alors qu’elles étaient en
Pour la première fois, les jeunes de moins de 20 ans tête des pays de l’Union européenne en 2006 [23]. L’aug-
représentent moins du quart de la population [20] (24,9 mentation de l’espérance de vie à la naissance est la
contre 26 p. 100 en 1998) alors que les plus de 60 ans conséquence, d’une part, de la réduction de la mortalité
atteignent déjà 21,6 p. 100 (contre 20,2 p. 100 en infantile et des jeunes adultes et, d’autre part, de la dimi-
1998). Selon certaines estimations [26], à l’horizon nution de la mortalité aux âges élevés. L’espérance de vie
2030, le nombre de personnes de plus de 60 ans pro- est un indicateur fondamental de santé publique, très sou-
gresserait en France de 56 p. 100 et atteindrait 19,7 mil- vent mis en avant, mais qui rend mal compte de l’état de
lions (contre 12,6 millions en 2005). Cependant, tous santé d’une population. Déjà en 1996, l’OCDE s’inter-
scenarios confondus, les projections conduisent à une rogeait sur les causes à invoquer [30] : doit-on considérer
estimation pour 2050 d’une population des plus de cet accroissement de l’espérance de vie comme l’effet
65 ans supérieure au quart de la population totale [34]. d’une amélioration de la longévité des non-malades ou
comme la conséquence d’un meilleur accompagnement
des malades chroniques ? Longévité des sains ou longévité
À l’échelle de l’année des soins ? De la réponse à cette question dépendent beau-
coup de choix en économie et politique de santé publique.
Dans un contexte français de remontée récente de la
fécondité (actuellement plus de deux enfants en moyenne
Longévité ou espérance de vie ?par femme), 834 000 naissances et 543 000 décès ont
eu lieu en 2008, soit un accroissement naturel de
290 500 personnes, en augmentation tendancielle depuis Le plus souvent, l’espérance de vie est représentée à la
1999 (228 500). naissance mais les espérances de vie à 60 ans (âge de la
Selon les résultats issus du recensement 2008 et les retraite), à 75 ans et à 85 ans (âge d’entrée en établisse-
estimations pour 2009 [21], la proportion des sujets âgés ment d’hébergement collectif) sont également des indica-
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DONNÉES GÉNÉRALES
e teurs intéressants. Au début du XX siècle, à 60 ans, elle et 3,8 p. 100 pour les femmes des principales causes
n’était que de 13 ans pour les hommes et d’un peu moins médicales de décès [7] (effectif total de 17 059 décès,
de 15 ans pour les femmes. Aujourd’hui, elle est de plus soit 3,2 p. 100 du total des cause médicales de décès),
de 20 ans pour les hommes et de près de 26 ans pour les plus que le cumul des accidents de transports
femmes et, en 2020, elle devrait atteindre près du double (1,0 p. 100) et des suicides (2,0 p. 100). Si pour les
de ce qui était constaté 120 ans plus tôt (respectivement tranches comprises entre 65 et 94 ans nous observons,
de l’ordre de 23 ans pour les hommes et de 28 ans pour entre 1987 et 2006, une relative stabilité du taux des
les femmes) [5]. troubles mentaux et du comportement comme cause de
À 85 ans, les progrès attendus continuent à être impor- décès, il n’en est pas de même pour le grand âge. En
tants : environ 6,5 ans d’espérance de vie actuellement vingt ans, les troubles mentaux et du comportement
pour les femmes et un peu plus de 5 ans pour les hommes. sont devenus cause du décès de deux fois plus de sujets
L’écart entre les espérances de vie féminine et masculine de 95 ans et plus [8]. Ces chiffres confirment d’autant
aux âges élevés ne diminuera pas avant le deuxième quart plus l’urgence d’une prise en charge de cette tranche
e du XXI siècle. À 60 ans, l’écart entre les espérances de vie d’âge qu’elle est de surcroît objet d’une massification
masculines selon les catégories socioprofessionnelles – pro- croissante.
fesseurs d’une part et ouvriers non qualifiés d’autre part –
est d’environ 5 ans [6]. Les différences entre régions sont
également sensibles, de l’ordre de 3 ans pour le sexe mas- Mutations sociologiques
culin entre le Poitou-Charentes et Midi-Pyrénées, d’une et psychologiques
part, et le Nord-Pas-de-Calais, d’autre part.
L’espérance de vie sans incapacité est un indicateur syn-
De nombreuses modifications sociologiques et psy-
thétique de l’état de santé de la population. Il distingue
chologiques sont consécutives à l’accroissement de la
les années vécues en incapacité du fait d’affections géné-
longévité :
ratrices de handicap [35]. Sa mesure reste difficile car elle
– l’émergence d’une importante population de
se heurte à divers écueils, dont la notion d’incapacité elle-
seniors qui, pour avoir été retirés de la production, ne
même (incapacité sévère, incapacité modérée). En parti-
se satisferont plus longtemps de n’être que des consom-
culier, les années de vie gagnées lors des dernières années,
mateurs à la charge des actifs. Un rapprochement des
à 60 ans, l’ont été essentiellement sans incapacité sévère.
modèles de référence de certains retraités avec ceux des
Cependant, même si le nombre moyen d’années à vivre
actifs [32] est en train de s’opérer. Il s’avère de plus en
sans incapacité tend à augmenter, l’accroissement des
plus nécessaire de redéfinir de nouvelles formes deeffectifs de la population âgée s’accompagnera très vrai-
citoyenneté à travers leur réintégration en responsabilitésemblablement d’une augmentation de la population âgée
dans la vie sociale, sous d’autres modalités que cellesdépendante d’ici 2010, et plus encore en 2020, avec son
dévolues aux bénéficiaires de service et aux cibles mar-cortège de phénomènes particuliers. Ce point permet de
keting ;souligner l’importance de la démarche de prévention en
– la modification du ratio de genre dans cette nou-vue de réduire les causes d’incapacité et de handicap.
velle population principalement féminine n’a pas été
prise en considération dans toutes ses conséquences
possibles à long terme [27] ;Troubles mentaux et du comportement
– la nécessité d’une redéfinition des politiques de lacomme causes de décès
vieillesse, non seulement sous l’angle gestionnaire d’une
planification modifiée des retraites, mais aussi sous
(1)Ainsi, les troubles mentaux et du comportement celui d’une refondation des valeurs de solidarité, de fra-
représentaient, en 2005, 2,7 p. 100 pour les hommes
ternité, au service d’une réorganisation de la répartition.
Au motif d’une rationalisation des coûts, admettre
(1) Troubles mentaux et du comportement correspondant aux implicitement ou explicitement la secondarisation des
codes F00-F99 (CIM-10, depuis 2000), 290-319 (CIM-9) 290- soins longs et coûteux prodigués à un sujet âgé consti-
315 (CIM-8), à l’exception d’abus d’alcool et psychose alcoo-
tue une inflexion éthique aventureuse ;lique (respectivement F10 ; 291,303) et de pharmacodépen-
– la création d’un nouvel équilibre dans les relationsdance, toxicomanie (respectivement F11-F16 ; F18-F19 ; 304-
305 ; 304-305). intergénérationnelles, tenant compte des plus récentes
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DÉMOGRAPHIE, ÉCONOMIE ET SOCIOLOGIE DE LA PERSONNE ÂGÉE
pondérations démographiques et supposant une trans- moniale (les non-salariés investissant dans le capital
formation importante des représentations et des modè- productif professionnel), une conception statutaire (le
les du vieillissement (voir Chapitre 12). L’exigence de secteur public considérant la retraite comme un traite-
repenser les relations intergénérationnelles sous l’angle ment différé) et une conception assurantielle (le secteur
de la transmission symbolique se fait de plus en plus privé se prémunissant contre le risque de ne pouvoir
pressante ; faire face).
– le bouleversement du contrat intergénérationnel Malgré cette multiplicité, ces régimes ont en com-
appelle urgemment une transformation des règles de la mun de respecter les principes de la Sécurité sociale
e transmission matérielle. Au XVIII siècle, à 30 ans, un (solidarité intergénérationnelle et intragénérationnelle),
homme sur deux avait déjà hérité de son père, actuel- d’avoir assuré aux retraités un niveau de vie moyen
lement, un homme sur dix [25] ; équivalent à celui des actifs (l’un des plus favorables
– la consolidation constante d’autres systèmes de parmi les pays européens) et d’avoir donc permis de dis-
valeurs s’écartant fortement des valeurs dominantes, sou- socier retraite et pauvreté. Néanmoins, il faut noter que
tenue par une part désormais non négligeable de la popu- la parité de ressources actifs/retraités est essentiellement
due aux revenus du patrimoine de ces derniers [9] (res-lation : l’ancrage contre le virtuel, l’économie contre la
pectivement un dixième et un quart des revenus).consommation outrancière, la lenteur de la réflexion
Ainsi la population française âgée dispose-t-elle d’uncontre la mobilité activiste, la ruse contre la force, la
double pouvoir économique : en tant que consomma-modestie qualitative contre la performance quantitative
teur, son pouvoir d’achat revivifie de nombreux sec-et, peut-être plus fondamentalement encore, le sens
(2)teurs de l’économie et, en tant qu’épargnant ou bour-contre la vacuité ;
sier, elle irrigue les marchés financiers et contribue à– la présence incarnée quotidiennement d’une autre
leur essor. En 1998, les 60-74 ans plaçaient sur les mar-temporalité ne confondant pas accélération et évanouis-
chés financiers 76 p. 100 de leur épargne [14] et les pla-sement de soi, déplacement et dispersion devra, à
moyen terme, être reconnue comme un contrepoint cements effecués par les plus de 75 ans (7 p. 100 de la
indispensable et signifiant à nos vaines agitations. population) constituaient 31 p. 100 de l’ensemble des
placements de tous les Français.
En 2040, il y aura en France 7 retraités pour 10 actifs
et le coût des retraites atteindra le triple de ce que nousRETRAITE, UN DÉFI POUR L’ÉCONOMIE
connaissons, tandis que le PIB et la masse salariale ne
ET LA SOCIALITÉ feront que doubler. Déficit qu’une amélioration de
l’emploi, pour l’instant bien hypothétique, ne suffirait
pas à compenser. La vague démographique commen-
En matière de retraite, les systèmes actuels de finance-
cera avec l’arrivée à la retraite en 2010 d’un effectif de
ment par répartition (les actifs du moment paient les nouveaux retraités supérieur à la génération précédente
retraites du moment) connaissent des problèmes du fait de 200 000 individus (passage de la génération 1945 à
de la démographie des régimes de retraite (plus que de celle de 1946).
la démographie générale), obligeant à des compensations Indéniablement, les modifications structurelles à
qui mettent en œuvre la solidarité entre les groupes l’œuvre vont entraîner une transformation majeure du
sociaux. De plus en plus, un complément est recherché rapport au travail. D’une part, l’âge de cessation de
par des systèmes de financement par capitalisation (épar- (3)l’activité est passé en quatre décennies de 66 ans à
gne individuelle dans des fonds de pension). Le poids des 59 ans (entre 1950 et 1996). D’autre part, il coïncide
retraites dépend aussi des stratégies de mise en retraite de moins en moins avec l’âge de passage à la retraite
anticipée et du chômage des travailleurs âgés. [4], souvent précédé d’une période de non-travail.
Cependant, à l’horizon 2050, selon le scénario ten-
danciel [13], une remontée du niveau d’activité des
Retraites ou Bérézina ?
(2) Focalisés sur les produits plutôt à forte valeur ajoutée que
Dans notre société, la retraite par répartition, repo- de masse.
sant sur des régimes multiples, est globalement soute- (3) L’âge de cessation de l’activité est l’âge où le taux d’activité
nue par trois conceptions [10] : une conception patri- devient inférieur à 50 p. 100.
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DONNÉES GÉNÉRALES
60-64 ans (allongement de la durée des études, de morbidité (en particulier sur le plan thymique).
réforme des retraites) l’amènerait à retrouver son Cependant, toutes les personnes âgées ne réagissent pas
niveau des années 1970-1980 (1 à 2 ans de plus négativement à la perte de leur conjoint, certaines
qu’actuellement). L’âge idéal de passage à la retraite retrouvant un compagnon ou envisageant cette possi-
est, pour la majorité des Français, situé entre 60 et bilité. La recomposition des couples s’effectue égale-
65 ans, à l’exception de 75 p. 100 des ouvriers qui ment au grand âge, en particulier 2,4 p. 100 des maria-
souhaiteraient la prendre avant 60 ans [1]. ges concernent des sujets de plus de 60 ans. Par ailleurs,
Enfin, les périodes de non-travail se multiplient au le nombre de divorces impliquant des personnes de plus
cours de la vie professionnelle, atténuant considérable- de 60 ans est en augmentation depuis 20 ans [15]. Les
ment pour les nouvelles générations, et particulièrement recompositions familiales, qui concernent actuellement
les ouvriers, l’opposition entre temps de travail et de les plus jeunes générations, seront également à prendre
non-travail (allongement de la durée des études, chô- en compte dans l’avenir.
mage, formation, préretraite…). Bien que l’âge légal du L’isolement est aussi lié à l’habitat. Si les personnes
départ à la retraite soit 65 ans, le Conseil constitutionnel âgées vivant dans une agglomération importante rési-
n’a vu aucune objection au projet de loi de financement dent surtout dans le centre, à l’opposé, dans les zones
de la Sécurité sociale [33] qui repousse l’âge de la retraite rurales, la population est dispersée et éloignée des ser-
d’office à 70 ans. Quoiqu’il en soit, nous ne connaissons vices, des réseaux professionnels de soutien et des cen-
pas encore quelles pourront être les conséquences psy- tres de soins bien équipés. En l’absence d’entourage
chologiques de la dilution progressive de ce qu’il a long- propre et/ou dès que survient une dépendance, même
temps été convenu d’appeler la « rupture de la retraite » réduite, l’organisation de la vie de ces ruraux âgés
qui pourrait bien, peu à peu, s’avérer obsolète. Le pas- devient précaire. En 2005, environ 3 millions de per-
sage à la retraite n’en reste pas moins un moment sen- sonnes de plus de 60 ans vivaient dans les communes
sible : au niveau européen, pour la tranche 50-65 ans, le rurales où ils représentaient 23 p. 100 des habitants,
fait d’être sans emploi non seulement dégrade la percep- tandis que les autres résidaient dans des communes
tion de sa santé, mais induit aussi des manifestations urbaines et composaient 19 p. 100 de la population
dépressives [38], des limitations d’activité et des mala- citadine [24].
dies chroniques. La féminisation, l’urbanisation et la ter- Une enquête récente sur les violences déclarées au
tiarisation [19] ont déjà par ailleurs considérablement cours des deux dernières années par les 16-75 ans révèle
modifié le profil socioprofessionnel du retraité. que les 55-75 ans ne signalent quasiment pas de violen-
ces physiques ou sexuelles, mais plutôt des violences
morales et psychologiques (surtout messages et appels
Isolement et maltraitance téléphoniques malveillants, critiques injustes, dénigre-
ment de l’apparence physique…) ainsi que des vols et
En 2005, 20,5 p. 100 de la population française âgée des dégradations de biens. Cette dernière décennie, la
de 60 à 74 ans et 22,9 p. 100 de celle âgée de 75 ans vieillesse a fermement reposé à la société la question de
vit seule à domicile [24]. L’isolement est principale- la maltraitance institutionnelle, mais aussi familiale et
ment lié au veuvage pour les générations actuelles de sociétale.
personnes âgées. En 1990, 72,6 p. 100 des femmes
âgées de plus de 80 ans étaient veuves, soit plus de
Lien social et lien familial1 100 000 femmes. Le veuvage féminin résulte, d’une
part, de la surmortalité masculine et, d’autre part, de la
différence d’âge entre les époux. À l’inverse, la proba- L’importance de la famille qui est le cadre naturel des
bilité pour un homme de se trouver isolé est faible. Une relations intergénérationnelles, de la solidarité sociale,
femme sur deux est seule à 70 ans et un homme sur de l’échange de services et de l’affectivité est considéra-
deux l’est à 85 ans. Cela a une influence considérable ble. Avec l’avancée en âge, les relations intergénération-
sur le maintien à domicile et majore le risque d’institu- nelles occupent une place importante, notamment
tionnalisation pour les femmes. lorsqu’une famille est proche géographiquement. Toute
Le veuvage est un événement de vie considéré comme modification de la structure familiale influence les
l’un des plus difficiles à surmonter. Ses conséquences conditions de vie des sujets âgés. La famille comporte
néfastes ont été démontrées en termes de mortalité et souvent quatre générations. Ses membres ne résident
30
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DÉMOGRAPHIE, ÉCONOMIE ET SOCIOLOGIE DE LA PERSONNE ÂGÉE
e plus sous le même toit comme au début du XX siècle : propre maison sont exposées à une situation de stress
les personnes âgées souhaitent habiter seules et être qui augmente leur risque de développer des problèmes
autonomes. La séparation des lieux de vie, les recom- tant physiques qu’émotionnels, notamment des symp-
positions familiales, les nouveaux moyens de commu- tômes anxieux et dépressifs [28, 37]. Les aidants font
nication modifient fortement les relations entre les dif- état d’un plus grand usage de psychotropes pour gérer
férentes générations. leur dépression et d’autres formes de souffrance psycho-
Environ la moitié des personnes âgées reçoit une aide logique. De plus, les conjoints, eux-mêmes âgés, ont
régulière de la part de leurs enfants. Le même pourcen- une surmortalité de 63 p. 100 par rapport à la mortalité
tage de personnes âgées assure la garde de leurs petits- des conjoints de même âge n’ayant pas de charge parti-
enfants pendant les vacances ou en période scolaire culière [36]. L’augmentation de la charge des aidants
liée à la perte d’autonomie contribue grandement à(20 p. 100 au moins un jour par semaine). Les grands-
l’institutionnalisation du patient [39]. Le médecin doitparents répondent aux aléas et aux difficultés de la vie
pouvoir apprécier l’impact de ces relations d’aide afinprofessionnelle de leurs enfants, notamment en période
de crise économique et de chômage. Cependant, les d’éviter des situations d’épuisement qui sont source
personnes âgées fournissent moins de services qu’elles d’altération de la qualité de vie et parfois de rejet de la
n’en reçoivent, notamment lors de l’apparition de la personne âgée aidée.
dépendance. Les aidants naturels informels sont, dans
plus de 80 p. 100 des cas, des femmes (épouse ou fille).
Le nombre d’heures passées à l’aide varie de 2 heures à LA SANTÉ, UNE DIMENSION
plus de 100 heures par semaine, illustrant la diversité
TRANSVERSALE
des situations d’aide. L’aide apportée est d’une part psy-
chologique, orientée vers l’organisation du réseau de
soutien, d’autre part pratique, concernant les activités La santé générale
sociales et domestiques : gestion administrative, lessive,
courses, repas. Enfin, à mesure que la dépendance croît,
La majorité des citoyens de l’Europe des vingt-cinq
elle concerne les soins personnels : préparation des
se déclare en bonne, voire en très bonne santé ; cepen-
médicaments, toilette, habillage, aide au déplacement. dant, cette appréciation s’altère fortement avec l’âge et
Plusieurs auteurs constatent qu’en moyenne 80 p. 100 le chômage. Cette appréciation positive est par ailleurs
des gestes d’assistance envers les personnes âgées dépen- fort dépendante, pour la population française tout au
dantes sont délivrés par l’entourage et 20 p. 100 par les moins [16], du niveau socioprofessionnel élevé de la
aides professionnelles. personne, de la profession de sa mère et de la longévité
(4)relative de son père renforçant l’hypothèse d’une
« transmission intergénérationnelle de la santé » [17].
Mais d’une manière générale, la France se contre-dis-RELATIONS INTERGÉNÉRATIONNELLES
tingue peu du reste de l’Europe, sauf lorsqu’il s’agitEN MUTATION
d’invoquer les raisons perçues pour lesquelles les besoins
sanitaires du patient n’ont pas été satisfaits [2], variable
éminemment culturelle. Les raisons perçues invoquéesLe rôle d’aidant naturel est source de valorisation et
par les Français sont le coût (30 contre 0 p. 100 pour lesd’amélioration de la relation avec la personne malade.
Espagnols), l’absence de temps (21 contre 50 p. 100En revanche, elle est source de stress important, en par-
pour le Danemark), le différé (21 contre 2 p. 100 pourticulier au cours des démences comme la maladie
les Pays-Bas), la mise sur liste d’attente (4 contre près ded’Alzheimer. En effet, dès les premiers stades, la maladie
30 p. 100 pour les Anglais) ainsi que d’autres raisonspeut avoir un impact majeur sur les aidants [29]. De
(24 p. 100). L’analyse par groupe d’âge révèle que tousplus, en raison de la progression de la maladie, l’impli-
les pourcentages diminuent fortement avec l’âge, àcation des aidants dans la prise en charge augmente. En
l’exception de la file d’attente.particulier, les troubles du comportement (dépression,
agitation, errances, incontinence) sont des facteurs de
stress majeurs pour les aidants. Les personnes qui pren- (4) La longévité relative est la différence entre l’espérance de
nent en charge une personne âgée dépendante dans leur vie à la naissance (longévité) et l’espérance de vie à l’âge actuel.
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DONNÉES GÉNÉRALES
maligne), l’ALD 8 (diabètes de types 1 et 2) et l’ALD 12La dépendance
(hypertension artérielle sévère). Soixante-quinze pour
cent des effectifs de ces trois dernières ALD concernentEn matière de dépendance, la première variable est
des personnes de 44 à 79 ans [18].le nombre de dépendants. Plusieurs théories s’affron-
Avec, dans la population âgée de 60 ans et plus, untent, celle de Fries qui prédit une « compression de la
taux de prévalence de 2,7 p. 100 (3,4 p. 100 pour lesmorbidité » semble se vérifier dans les faits, induisant
femmes et 1,8 p. 100 pour les hommes ; 14 p. 100 à 90un accroissement du nombre de dépendants inférieur à
ans), l’affection de longue durée (ALD 15) et/ou le trai-l’accroissement démographique. En France, comme
(6)tement pour une maladie d’Alzheimer ou apparentéedans beaucoup de pays européens, sont mis en place
caractérise 400 000 personnes déclarées [11]. Cesdes financements pour les aides et les soins à domicile
patients d’âge moyen de 82 ans (87,7 p. 100 d’entreet en hébergement fondés sur une mesure standardisée
eux ont 75 ans ou plus), essentiellement des femmesde la dépendance (grille AGGIR, par exemple). D’après
(72 p. 100 des malades, 1,4 fois plus atteintes que lesle ministère de l’Économie, de l’Industrie et de
hommes), sont 5 fois plus souvent hospitalisés que lal’Emploi, les produits et services destinés au marché de
la santé à domicile sont extrêmement divers. Ce marché population générale pour des affections du système ner-
est d’ores et déjà considérable : environ 4 milliards veux (troubles mentaux, affections dégénératives…) et
d’euros (dont 2,8 pour les matériels et les prestations 10 fois plus pour des raisons psychiatriques. En 2007,
de service associées) en 2006. Il occupe déjà 60 p. 100 d’entre eux prenaient un traitement médica-
40 000 personnes, et le nombre d’emplois pourrait pro- menteux [12] spécifique et conséquent : 1 683 DDJ/
(7)gresser de 20 à 30 p. 100 dans les cinq prochaines 1 000 ha , (plus de 2 fois plus qu’en Allemagne, 6 fois
années. Cependant, seulement 5 p. 100 des Français plus qu’en Italie). Ces patients « visibles » ne représen-
déclarent vivre dans un logement avec des équipements teraient que la moitié des 850 000 sujets déments
adaptés aux personnes âgées ou aux handicapés [38] détectés au moyen de tests multiples dans la population
contre 17 p. 100 aux Pays-Bas et 1 p. 100 en Italie. Il française [31]. L’augmentation régulière (11,3 p. 100
faut mentionner le rôle fondamental que jouent les par an depuis 3 ans) du taux de reconnaissance en affec-
familles dans la prise en charge de la dépendance. Elles tion de longue durée pour la maladie d’Alzheimer sem-
sont souvent les premiers aidants à domicile. Les flux ble confirmer un écart important entre la représenta-
financiers entre générations sont importants. Un tiers tion et la réalité. Pourtant, dans la population des
des personnes âgées de plus de 65 ans déclare donner 60 ans et plus du régime général, 70 p. 100 des
ou prêter de l’argent à ses descendants. 210 000 personnes suivies pour ALD 15 n’ont pas
recours à des traitements spécifiques [11] et, en
moyenne, font 3 fois moins appel aux neurologues et
La maladie d’Alzheimer psychiatres libéraux (21 p. 100) qu’aux autres spécialis-
tes (62 p. 100) et 2 fois moins qu’à l’hospitalisation de
Aux affections psychiatriques de longue durée courte durée (40 p. 100).
(5)(ALD 23 depuis 2004) apportant en moyenne
90 000 nouveaux cas chaque année (92 461 en 2007), il
faut ajouter le triste écot annuel versé par la maladie
CONCLUSIONd’Alzheimer (ALD 15 depuis 2004, antérieurement
ALD 23) de plus de 40 000 nouveaux patients (47 587
en 2007) [12]. Malgré cette nouvelle catégorisation, les
Pour conclure, les multiples mutations démographi-
affections psychiatriques de longue durée (ALD 23) res-
ques, économiques et sociologiques auxquelles nous
tent dans le peloton de tête après l’ALD 30 (tumeur
assistons laissent entrevoir la nécessité de repenser le
positionnement du sujet âgé et plus particulièrement
(5) Depuis 2004, l’intitulé de l’affection de longue durée 23 du vieillissement pathologique. Les transformations à
(ALD 23) « psychose, trouble grave de la personnalité, arriéra-
tion mentale » a été transformé en « affection psychiatrique de
longue durée », excluant toutes les formes d’affections cérébra- (6) Prescription de mémantine ou d’un inhibiteur de la choli-
les chroniques, y compris la maladie d’Alzheimer renvoyée en nestérase.
ALD 15 « maladie d’Alzheimer et autres démences ». (7) Doses définies journalières pour 1 000 habitants.
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DÉMOGRAPHIE, ÉCONOMIE ET SOCIOLOGIE DE LA PERSONNE ÂGÉE
santé des parents. Bulletin d’information en économie de lal’œuvre esquissées ici indiquent toutes que nous nous
santé, 2007 : 118.trouvons dans une profonde rupture culturelle, entraî-
17. DEVAUX M, JUSOT F, TRANNOY A, TUBEUF S. La santé desnant des modifications importantes de nos pratiques.
seniors selon leur origine sociale et la longévité de leurs
Les disciplines afférentes s’en trouvent infléchies et parents. Économie et Statistique, 2008 : 411.
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33
141806FSG_04.fm Page 34 Mardi, 8. décembre 2009 9:50 09
4
MODIFICATIONS NEUROPHYSIOLOGIQUES
AVEC L’ÂGE ET IMPACT CLINIQUE
. . . . . . . .
I. Saulnier, B. Beaumatin et Th. Dantoine
Le vieillissement cérébral débute dès l’âge de 25 ans. avoir des conséquences cliniques et doivent donc être
Ce n’est bien sûr pas une maladie, mais ses conséquen- pris en compte pour bien interpréter tout examen cli-
ces sont à l’origine d’une fragilisation des capacités nique ou paraclinique du sujet âgé.
d’intégration/assimilation de nouvelles connaissances
ou d’adaptation à des situations de stress. Il est donc
important de connaître le vieillissement pour distin- THÉORIES DU VIEILLISSEMENT
guer ses effets propres de ceux secondaires à des mala-
ET SYSTÈME NERVEUXdies afin d’éviter des erreurs diagnostiques et de per-
mettre une prise en charge adaptée. Comme pour tous
les organes, le vieillissement cérébral est variable, car Les mécanismes à l’origine du vieillissement sont
dépendant de divers facteurs génétiques, environne- complexes, multifactoriels et concernent aussi le vieillis-
mentaux, des habitudes de vie et des maladies contrac- sement cérébral [1].
tées tout au long de l’existence. Ainsi peut-il s’accom- Certaines altérations acquises du matériel génétique
pagner ou non d’une légère diminution des capacités [1, 8, 25] pourraient intervenir dans le vieillissement.
fonctionnelles du cerveau. Comme pour tous les orga- Les altérations de l’ADN (délétions, mutations et alté-
nes, plus le sujet âgé aura subi de maladies physiques rations de réparation) sont plus fréquentes avec l’avan-
ou/et psychiques, plus ses réserves fonctionnelles cée en âge. Elles sont surtout situées au niveau de
s’amenuiseront dans le grand âge et plus le sujet aura l’ADN mitochondrial et pourraient être induites par
des difficultés à s’adapter aux situations d’agression des facteurs extérieurs (radiations) et/ou intrinsèques
(physique, psychique ou environnementale). De plus, (division cellulaire). L’expression de gènes et la synthèse
les systèmes de régulation physiologique de l’orga- de protéines peuvent être modifiées et perturbent ainsi
nisme peuvent être moins efficaces. Le vieillissement le cycle cellulaire, alors que les cellules neuronales ont
du système nerveux central peut, selon l’individu, une très faible capacité de renouvellement et sont donc
contribuer à un certain degré de déclin cognitif et encore plus sensibles à ces altérations de l’ADN.
fonctionnel, sans pour autant être à l’origine d’altéra- Le stress oxydatif des lipides [1] participe très active-
tions importantes telles que l’on peut les voir au cours ment au vieillissement cérébral normal. Les radicaux
de pathologies neurodégénératives. Ainsi, par exemple, libres, produits très réactifs issus du métabolisme de
le risque de syndrome confusionnel, même chez le l’oxygène, exercent un stress oxydatif très prononcé,
sujet âgé indemne de toute pathologie démentielle, capable d’altérer l’ADN, les acides gras de la membrane
peut-il survenir plus fréquemment avec l’âge. cellulaire ou les protéines du cytosquelette [5]. Le cer-
Le vieillissement « normal » ou physiologique du sys- veau, par sa richesse en lipides, est l’organe cible par
tème nerveux se fait à plusieurs niveaux (structural, excellence de l’agression oxydative au cours du vieillis-
métabolique, biochimique et électrique) qui peuvent sement. L’organisme se protège contre ces radicaux
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MODIFICATIONS NEUROPHYSIOLOGIQUES AVEC L’ÂGE ET IMPACT CLINIQUE
libres par plusieurs systèmes de défense : superoxyde et l’ADN [5]. Les modifications des protéines du cyto-
dismutase, catalase, paraoxonase, glutathion peroxy- squelette à l’origine de leur diminution ont des réper-
dase, vitamines anti-oxydantes (A, E, C), dont les acti- cussions sur le transport des neurotransmetteurs et des
vités diminuent au cours du vieillissement, accentuant neurotrophines. Ainsi des réactions en cascade sont-
ainsi leurs effets dans le cerveau vieillissant. elles observées et responsables de phénomènes de désa-
Un autre système de protection de l’organisme, les daptation de la vasomotricité, diminuant le débit san-
protéines de choc thermique (Hsp, pour heat shock pro- guin cérébral et affectant, par conséquent, l’apport
teins), est altéré [1]. Les Hsp représentent une famille d’oxygène, de glucose et donc d’énergie au cerveau. Le
de protéines produites en réponse aux agressions, au déficit de certaines neurotrophines comme le nerve
choc thermique, aux traumatismes ou aux glucocorti- growth factor (NGF) peut affecter le fonctionnement
coïdes. Ces protéines rendent les cellules plus résistantes des neurones cholinergiques. Enfin, la réparation de
à une nouvelle agression et stimulent les systèmes de l’ADN et l’intégrité de la barrière hémato-encéphalique
réparation et le catabolisme des macromolécules sont perturbées par ces processus inflammatoires et oxy-
endommagées. Au cours du vieillissement, la sécrétion dants. En découlent une diminution de la réponse
de ces protéines est diminuée et leurs effets cellulaires immunitaire et une perméabilité accrue à diverses sub-
sont réduits en raison d’un défaut de transduction du stances vers le cerveau, qui ne sont pas favorables à un
signal intracellulaire. fonctionnement cérébral optimal et facilitent ainsi
La glycation non enzymatique des protéines modifie l’apparition de lésions cérébrales plus sévères et la sur-
leurs propriétés (plus résistantes à la protéolyse), empê- venue de maladies neurodégénératives. La peroxydation
chant leur renouvellement [1]. Les produits terminaux des phospholipides membranaires entraîne une modi-
de la glycation ou AGE (advanced glycation end- fication de la fluidité des membranes [25]. Il existe aussi
products) induisent la formation de pontages moléculai- une baisse de la synthèse des lipides et notamment les
res entre les fibres de collagène qui les rendent plus rigi- phospholipides membranaires qui jouent un rôle
des et moins solubles. Ces AGE se lient à des récepteurs majeur dans la conduction nerveuse.
spécifiques des macrophages, des cellules endothéliales En dehors des effets du stress oxydatif sur les vais-
et mésangiales, en induisant la sécrétion de cytokines seaux, les microvaisseaux se raréfient et sont plus tor-
pro-inflammatoires ou de facteurs de croissance délétè- tueux, du fait peut-être d’un certain degré d’atrophie
res pour le système nerveux. cérébrale [5]. Leur capacité à répondre de manière
appropriée aux changements métaboliques est donc
réduite, et ils sont responsables d’une diminution du
débit sanguin cérébral qui entraînera une baisse desMODIFICATIONS STRUCTURALES
apports nutritifs nécessaires aux signaux des neurones,DU SYSTÈME NERVEUX ET VIEILLISSEMENT
plus particulièrement dans les structures où le niveau
d’activité neuronale est élevé. Les modifications biochi-
miques de la membrane neuronale secondaires à cesLes changements structuraux sont abordés en détail
phénomènes auront pour conséquence une réductiondans le chapitre 5. Nous rappelons simplement dans les
de son excitabilité, de sa fluidité et de sa capacité deparagraphes suivants les éléments structuraux pouvant
expliquer les modifications métaboliques, biochimiques transport [25].
et électriques du cerveau vieillissant. De plus, la quantité d’eau du cerveau s’amenuise en
rapport avec celle de la composition corporelle globale
et fragilise le système nerveux du sujet âgé [1].
Modifications métaboliques
et vieillissement
Modifications biochimiques :
neurotransmission et vieillissement Ces modifications associées au vieillissement sont en
grande partie liées au stress oxydatif des lipides, com-
posants principaux du cerveau. Ce stress oxydatif Au cours du vieillissement, la neurotransmission
s’accompagne de phénomènes inflammatoires qui altè- cérébrale est modifiée. Son origine est multiple : modi-
rent (en plus des lipides) les protéines du cytosquelette fications de la synthèse et de la fonctionnalité des neuro-
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DONNÉES GÉNÉRALES
transmetteurs et de la structure des neurones. Le cer- des pertes cognitives pathologiques ; elle est en effet
veau humain a tendance à s’atrophier [5, 25], en beaucoup moins importante que dans la maladie
rapport avec une perte neuronale répétée par mort cel- d’Alzheimer. Les voies sérotoninergique et noradréner-
lulaire [4]. Les neurones les plus fréquemment touchés gique peuvent aussi s’émousser lors du vieillissement
sont ceux du cortex cérébral associatif, des noyaux normal, impliquant des anomalies du sommeil [25].
amygdaliens, du putamen, du noyau basal de Meynert, Le nombre de dendrites et d’épines dendritiques
de la substance noire, du locus cœruleus (tronc céré- diminue. Cette perte est responsable d’un défaut de
bral), de la corne antérieure de la moelle épinière et communication entre les neurones et aura un impact
ceux, surtout, qui synthétisent des neurotransmetteurs. sur la neuroplasticité du cerveau du sujet âgé. Elle
Ainsi les neurones les plus atteints sont-ils, de façon s’accompagne d’une perte de synapses corrélée à celle
décroissante, ceux de la voie glutamatergique (hippo- des dendrites. Les composants des synapses changent
campe, cortex associatif), puis ceux de la voie choliner- (membrane, vésicules ou granules). La repousse axonale
gique (noyau basal, septal médian, bande diagonale de compensatrice est ralentie et moins efficace. Ces modi-
Broca), enfin ceux de la voie sérotoninergique (raphé fications sont responsables d’une perturbation du fonc-
dorsal) et dopaminergique (locus cœruleus) [5]. tionnement synaptique et de la neurotransmission.
L’atteinte dopaminergique [20] est la plus constante,
la plus précoce et la plus sévère (3 à 5 p. 100 par décen-
nie dès l’âge de 25-30 ans). Elle concerne les trois sys- Modifications électriques :
tèmes dopaminergiques ascendants, le mésostrié, le activités électriques cérébrales de base
mésolimbique et le mésocortical. Elle entraîne une et vieillissement
désafférentation du lobe frontal. La synthèse de dopa-
mine est diminuée, mais son métabolisme est accru,
Au cours du vieillissement, l’activité électrique deentraînant une production de radicaux libres néfaste
base du cerveau se modifie : ralentissement dupour le tissu cérébral. Le stress favorise la défaillance
rythme α dans l’ensemble du cerveau et en temporal,progressive et sélective de l’activité dopaminergique
augmentation de l’onde β et modification des poten-mésocorticale. La désafférentation sensorielle d’une
tiels évoqués (PE) [25]. personne âgée (favorisée par la solitude et l’atteinte
En psychologie cognitive ou en neurologie, la tech-visuelle ou auditive) facilite une sous-stimulation de la
nique des PE [6] est souvent utilisée pour analyser levoie dopaminergique mésocorticale et donc une dimi-
fonctionnement cognitif. Il s’agit donc de chronomé-nution de la synaptogenèse compensatrice. Les facteurs
trer l’activité cérébrale et, par conséquent, les opéra-personnels interviennent également. Un sujet psychas-
tions mentales. La vitesse de l’influx, mais aussi l’ampli-thénique présente plus fréquemment un hypofonction-
tude de l’onde de dépolarisation diminuent avecnement chronique des voies dopaminergiques mésocor-
el’augmentation de l’âge, et ce dès la 50 année [11]. Auticales, tandis que le sujet hypersthénique a épuisé ses
travers de paradigmes sur les temps de réaction à desvoies dopaminergiques à l’âge mûr. Tous ces facteurs
tests évaluant la vitesse de traitement de l’information,contribuent donc à réduire l’efficacité de la voie dopa-
des auteurs [6] ont pu analyser les composantes des PEminergique mésocorticale. Cette atteinte dopaminergi-
corticaux. Ils permettent l’étude de l’activité électriqueque sera responsable de troubles de l’équilibre et de la
des voies nerveuses de l’audition, de la vision et de lamarche, d’une labilité émotionnelle, de troubles affec-
sensibilité. tifs et cognitifs chez la personne âgée.
La latence des PE précoces occipitocentraux (N1 etÀ l’opposé, l’atteinte cholinergique est beaucoup plus
P1) n’est pas influencée par l’âge [17], alors que cellesfaible. Elle peut être due au déficit en NGF [5], à la
diminution du nombre de neurones et d’afférences cho- des ondes plus tardives (N2, P2 et surtout P3) augmen-
linergiques et du nombre de récepteurs [13]. L’inner- tent avec l’âge (P2 de 0,7 ms/an en moyenne < N2 de
vation cholinergique du cortex et de l’hippocampe per- 0,8 ms/an < P3 de 1,8 ms/an). Toutefois, il existe dans
met la modulation du traitement de l’information la littérature des contradictions sur la corrélation entre
sensorielle (attention, signal, synchronisation des infor- la latence de P3 et le vieillissement. Certaines études
mations, suppression des stimuli non pertinents) [13]. ont mis en évidence un effet de l’âge sur la latence de
Cette modification avec le vieillissement peut favoriser P3 dans la région frontale [18, 19] et non pariétale [18]
les déficits de la mémoire, sans pour autant provoquer en rapport avec une perte cellulaire [19], tandis que
36
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MODIFICATIONS NEUROPHYSIOLOGIQUES AVEC L’ÂGE ET IMPACT CLINIQUE
d’autres ne l’ont pas retrouvé [24]. Ces différences voûte, le balancement des bras diminue et les virages se
seraient liées aux fluctuations de l’état d’éveil des sujets. font en bloc. L’ensemble de ces changements est dû à
De plus, il semblerait y avoir une corrélation entre la fois au vieillissement du système nerveux central et
l’électrophysiologie et le fonctionnel. En effet, au cours périphérique (par diminution de la vitesse de conduc-
du vieillissement, il existe une atteinte structurale et tion) et à celui du système musculaire (sarcopénie et
augmentation du tonus musculaire). Les pas se transfor-fonctionnelle liée à l’âge du cortex préfrontal [3]. À la
surface du scalp, l’amplitude des ondes semble répartie ment. Surviennent une diminution de la vitesse et de la
de façon homogène avec l’âge [18], suggérant que les longueur des enjambées, une variabilité de la longueur
sujets âgés utilisent plus les régions frontales. Il existe, des pas et de la symétrie, une augmentation de la frac-
là aussi, une corrélation avec les études en psychologie tion du double support et une invariabilité de la fré-
quence du pas. Les troubles de l’équilibre sont donccognitive qui montraient l’existence d’une atteinte de
entraînés par une faible longueur du pas, un ralentisse-la mémoire de travail et des fonctions exécutives dans
le vieillissement cognitif. ment de la vitesse et une augmentation du double sup-
Pour les processus sensoriels, les PE précoces en port. Ces troubles augmentent ainsi le risque de chute.
réponse à des stimuli sensoriels sont retardés lors du L’augmentation du temps de conduction des nerfs
périphériques est responsable d’une diminution de lavieillissement physiologique. Cela expliquerait le ralen-
sensibilité proprioceptive, favorisant ainsi l’instabilitétissement des transmissions sensorielles vers le cortex et
posturale [1]. notamment vers les aires primaires avec l’âge.
Le vieillissement s’accompagne aussi d’un ralentisse-En résumé, l’activité électrique est ralentie dans
l’hémisphère gauche, et il existe une baisse de la réacti- ment psychomoteur, se caractérisant par un accroisse-
vité aux stimulations et des pseudo-foyers de fréquence ment du temps entre l’identification sensorielle et la
réponse motrice [6]. Ce phénomène témoigne de lalente en temporal gauche.
difficulté d’une personne âgée à s’adapter aux situa-
tions [1].
Le vieillissement du système nerveux sympathiqueCONSÉQUENCES CLINIQUES
contribue à diminuer la sensibilité des barorécepteurs,
DU VIEILLISSEMENT favorisant l’apparition de l’hypotension orthostatique
chez les sujets âgés lors des changements brutaux de laDU SYSTÈME NERVEUX EN PRATIQUE
position allongée à la position debout [1].
L’ensemble de ces troubles est responsable d’un fort
risque de chute, bien sûr accru en cas de pathologiesTroubles de la marche et de l’équilibre
associées. Il est donc primordial de dépister le risque de
chute de la personne âgée, en pratique courante, par unLe contrôle des mouvements fins se fait au niveau
examen complet de la personne et par les tests suivants :pyramidal, et celui de la posture et des mouvements
appui unipodal, get up and go test [22] et épreuve degrossiers au niveau extrapyramidal [25]. La coordina-
Tinetti [26]. tion des mouvements est régulée par le cervelet. Ce der-
nier reçoit l’influx des motoneurones spinaux et des
noyaux moteurs des nerfs crâniens. Avec l’âge, les gestes
Troubles du sommeil moteurs fins sont plus lents et les mouvements grossiers
(voir aussi Chapitre 29)sont altérés. Ils sont alors responsables de troubles de la
posture et de la marche. Il existe aussi une modification
de la vitesse des mouvements : plus rapides à type Les modifications du sommeil sont liées aux change-
d’hyperkinésie, de tremblements ou de tics ou, au ments de l’activité électrique cérébrale et à ceux des
contraire, plus lents à type d’hypokinésie ou d’akinésie. neurotransmetteurs cholinergiques et sérotoninergiques
Ces anomalies vont aussi contribuer à la perte d’équi- [25]. Avec l’augmentation de l’âge, l’organisation circa-
libre et au risque de chute. dienne se modifie [10]. Le sommeil est entrecoupé de
La démarche du senior se modifie également. Elle multiples sommes pendant les 24 heures, mais la durée
devient plus hésitante, le polygone de sustentation totale du sommeil reste identique. Les stades du som-
s’élargit, la marche se fait à petits pas, la posture se meil changent : sommeil paradoxal identique, augmen-
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DONNÉES GÉNÉRALES
tation de la période d’éveil tranquille, temps plus long gence cristallisée est en effet relativement conservée au
pour s’endormir, nombre de réveils par nuit plus grand âge. Aussi la mémoire sémantique peut-elle être
important. Les stades 3 et 4 sont quasiment nuls et longtemps stable, car elle dépend de la culture et de
favorisent donc l’impression qu’a la personne âgée de l’expérience des individus, acquises tout au long de leur
moins dormir, alors que la durée totale du sommeil est vie [15]. En revanche, l’intelligence fluide est plus tou-
inchangée. Le sujet âgé a aussi tendance à être réveillé chée à l’âge mûr et de façon plus précoce [21]. Par
plus facilement qu’une personne jeune. Ces troubles du exemple, la mémoire épisodique est plus vulnérable en
sommeil sont à rechercher systématiquement chez la cas de pathologies démentielles, psychiatriques, mais
personne âgée, car ils contribuent à dégrader leurs aussi chez les sujets âgés normaux [15]. De manière
contacts sociaux, à favoriser les troubles fonctionnels, générale, la plainte mnésique est aussi fréquente chez le
thymiques et cognitifs. sujet âgé sain que chez le sujet atteint de la maladie
d’Alzheimer (présente chez 50 p. 100 des plus de
50 ans). La fragilisation des capacités de mémorisation
Conséquences du vieillissement cérébral du sujet âgé a été démontrée à plusieurs étapes de ce
sur les effets pharmacologiques processus : défaut attentionnel, moins bonnes stratégies
des psychotropes et des médicaments d’encodage ou de récupération des informations.
Une étude de Bernard et al. [3] a montré, à travers
une analyse associant l’imagerie cérébrale, unCes conséquences sont abordées en détail dans le cha-
contraste entre le cerveau de sujets sains âgés et le cer-pitre 11. Nous soulignerons essentiellement la fré-
veau de patients atteints de maladie d’Alzheimer. Lesquence du syndrome extrapyramidal en cas de prise
zones cérébrales lésées dans la maladie d’Alzheimerd’antagonistes de la dopamine par aggravation de
étaient, en revanche, préservées chez le sujet âgé sain.l’atteinte dopaminergique liée au vieillissement, des
En effet, il a été noté une atteinte structurale et fonc-déficits cognitifs et des syndromes confusionnels secon-
tionnelle liée à l’âge du cortex préfrontal, alors quedaires à la prise de médicaments anticholinergiques
les structures hippocampiques antérieures et du cor-(psychotropes, antiparkinsoniens non dopaminergi-
ques, anti-incontinence urinaire) ou de l’hypotension tex cingulaire postérieur étaient saines. Cela permit
orthostatique et des chutes secondaires à la prise de une meilleure compréhension des mécanismes mné-
vasodilatateurs. siques au cours du vieillissement. En effet, les modèles
théoriques sur la spécificité cérébrale attestent de
l’implication du cortex entorhinal et des hippocampes
Réduction modérée dans le stockage et la consolidation des informations.
Or ce sont bien ces zones qui sont lésées dans le cadredes performances cognitives
de la maladie d’Alzheimer, alors que le cortex préfron-
tal a un rôle dans les activités exécutives, la mémoireOutre les effets du vieillissement sur les fonctions
de travail, les capacités attentionnelles (attention divi-neurosensorielles (audition, vision), l’effet de l’augmen-
sée et sélective) ou encore l’encodage et les stratégiestation de l’âge sur les capacités intellectuelles est
de rappel. Ce sont donc ces dernières compétencesaujourd’hui consensuel. Le vieillissement cognitif est
intellectuelles qui sont diminuées au cours du vieillis-cependant à distinguer des maladies fréquentes dans le
sement normal. Tous ces éléments sont détaillés dansgrand âge, telles que les maladies neurodégénératives et
le chapitre 7. la maladie d’Alzheimer, ainsi que les déficits cognitifs
En pratique, face à une plainte cognitive, des testslégers. Comme pour toutes les fonctions de l’orga-
neuropsychologiques sont proposés aux personnesnisme, une grande hétérogénéité du déclin cognitif en
fonction de l’âge est à souligner : ainsi convient-il de âgées dans le cadre d’une évaluation qui se déroule de
différencier l’impact du vieillissement sur le concept la manière suivante. Sans être totalement exhaustifs, les
d’intelligence cristallisée (qui concerne les expériences tests les plus utilisés sont ceux évaluant :
et les connaissances didactiques acquises), de celui sur – la mémoire épisodique (RL/RI-16) [27] ;
le concept d’intelligence fluide (qui concerne l’adapta- – la mémoire de reconnaissance visuelle (DMS 48) [2] ;
tion aux situations nouvelles mobilisant la mémoire, – les fonctions exécutives : trail making test, test du
l’attention et le raisonnement, par exemple). L’intelli- Stroop, test des fluences verbales [16], BREF [14] ;
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MODIFICATIONS NEUROPHYSIOLOGIQUES AVEC L’ÂGE ET IMPACT CLINIQUE
– la mémoire de travail (« mémoire de chiffre » de la pas crier) ou son positionnement face au patient pour
WAIS III) [28] ; qu’il puisse lire sur les lèvres.
– les fonctions instrumentales : figure de Rey [23], En cas de troubles de la vision, le format des polices
DO80 [12]. doit être suffisamment gros. La vision du sujet âgé doit
Certains tests sont parfois longs, coûteux en ressour- être contrôlée, afin de distinguer un trouble sensoriel
ces cognitives, et nécessitent par conséquent plus d’une agnosie visuelle. Pour assurer un bon traitement
d’attention. Aussi, pour tenir compte des effets du dit « sensoriel » d’une cible, l’évaluation du sujet âgé
vieillissement, l’ordre de passation des tests devrait-il doit se faire en neuro-ophtalmologie si une déficience
être adapté, surtout si les personnes âgées sont fragiles visuelle est suspectée [7]. Mais en neuropsychologie, un
et fatigables ou présentent des troubles de la vigilance. test peut être intéressant à utiliser avant de commencer
Il est donc souhaitable de débuter l’évaluation par des toute évaluation, le test de détection de formes du
tests qui imposent un « effort » cognitif important (RL/ VOSP [29], qui consiste à détecter la présence ou
RI-16 ou le sous-test « mémoire de chiffre » de la l’absence d’une cible (lettre X). Un déficit à ce test
WAIS III) pour terminer par des tests plus simples témoigne d’un défaut des capacités sensorielles visuelles
(DO80, évaluation des praxies). Comme pour la pas- pouvant contribuer par conséquent à un déficit de
sation d’une WAIS III [28], il est aussi conseillé d’alter- l’identification visuelle (agnosie visuelle).
ner, lors du testing, les tâches verbales et les tâches
visuelles, afin d’éviter l’épuisement des sujets.
CONCLUSION
Impact du vieillissement
sur les organes des sens Le vieillissement a un impact certain sur le métabo-
lisme, la neurotransmission et l’activité électrique du
Le vieillissement a un impact sur les organes des cerveau et du système nerveux périphérique humain.
sens : la vue (presbytie, cataracte) et l’ouïe (presbyacou- Ces modifications variables d’un sujet âgé à l’autre peu-
sie : difficulté pour l’audition des sons aigus ; gêne pour vent avoir des conséquences sur l’état fonctionnel glo-
les conversations à plusieurs voix, tendance à l’évite- bal et cognitif du sujet âgé. Ces notions ont donc une
ment et à l’irritabilité) [9]. Ces organes sont primor- implication directe et quotidienne sur notre pratique
diaux pour communiquer avec l’environnement. Leur gérontologique, neurogériatrique et neuropsychologi-
atteinte peut provoquer un isolement et avoir des que. Connaître ces effets du vieillissement est indispen-
conséquences cognitives encore plus importantes chez sable, afin de ne pas les majorer – ce qui entraînerait
le sujet âgé, car elle s’ajoute aux effets du vieillissement un sous-diagnostic des maladies neurodégénératives au
cérébral déjà décrit. grand âge – mais aussi de ne pas les sous-estimer – ce
En cas d’hypoacousie, il est important d’inciter les qui aboutirait à des diagnostics excessifs de pathologies.
personnes âgées à porter leur appareil suffisamment tôt.
La passation des tests neuropsychologiques doit être
adaptée aux déficits afin d’éviter des erreurs de diagnos- RÉFÉRENCES
tic (positif ou négatif). La sélection des tests doit être
rigoureuse et standardisée. Toutefois, et comme le rap-
1. ALBARÈDE JL, ALBRAND G, BEAUGEARD D et al. Corpus de
pelle Weschler [28], selon la nature d’un handicap gériatrie, tome 1. Montmorency, 2M2, 2000, 185 pages.
(moteur ou sensoriel), le sujet peut être désavantagé si 2. BARBEAU E, TRAMONI E, JOUBERT S et al. Évaluation de la
le test est présenté de façon standardisée. Il faut donc mémoire de reconnaissance visuelle : normalisation d’une
s’adapter aux modes de communication de chaque per- nouvelle épreuve en choix forcé (DMS 48) et utilité en neu-
ropsychologie clinique. In : M Van Der Linden et membressonne et rester vigilant quant aux données quantitatives
du GREMEM. L’évaluation des troubles de la mémoire. Mar-et privilégier les aspects qualitatifs lors de l’interpréta-
seille, Solal, 2004 : 85-101.
tion des tests. Lors de la passation de tests face à une
3. BERNARD FA, DESGRANGES B, EUSTACHE F, BARON JC. Neu-
personne présentant une hypoacousie, il est primordial ral correlates of age-related verbal episodic memory decline :
d’ajuster son discours (parler distinctement et articuler, a PET study with combined subtraction/correlation analysis.
prendre plus de temps pour expliquer les consignes, ne Neurobiol Aging, 2007 : 28 : 1568-1576.
39
141806FSG_04.fm Page 40 Mardi, 8. décembre 2009 9:50 09
DONNÉES GÉNÉRALES
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40
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5
CHANGEMENTS STRUCTURAUX
DANS LE CERVEAU VIEILLISSANT
. . . . . . . .
F. Terro, C. Yardin, M.-P. Boncœur-Martel,
D. Valleix et J.-P. Clément
Le vieillissement est associé avec des changements Historiquement, ce sont les études neuro-anatomi-
progressifs des structures cérébrales. La modification ques qui ont constitué les bases de la compréhension
du cerveau avec l’âge est déterminée par une interac- de ces changements. Elles ont par la suite été validées
par de nombreuses études variées de neuro-imagerie. Lation complexe entre des facteurs génétiques et envi-
ronnementaux. Les méthodes appliquées à l’étude du neurobiologie a enfin permis d’intégrer ces modifica-
cerveau vieillissant comportent les études anatomi- tions dans une approche globale.
ques et de neuro-imagerie, mais elles doivent être
complétées par les données de la neurobiologie dont
elles sont indissociables. Les changements apparais- ÉTUDES ANATOMIQUES
sant dans le cerveau durant le vieillissement normal et
lors de processus tels que la maladie d’Alzheimer (MA)
seront abordés dans ce chapitre. Elles ont principalement reposé sur des études post-
Il y a toujours un murmure d’attente et un frisson mortem, considérant l’atrophie cérébrale et d’éven-
de curiosité lorsque la discussion porte sur les super- tuels autres types de modifications anatomiques. Par
centenaires. Jusqu’à présent, c’est Mme Jeanne Cal- des mesures volumétriques, on a ainsi pu préciser que
ment qui détient le record (certifié) de longévité : la réduction des lobes frontaux est proportionnelle-
d’après le livre Guinness des records , elle est décédée à ment plus importante que celle des lobes temporaux,
l’âge de 122 ans et 164 jours. L’Ancien Testament pariétaux et occipitaux. De même, on a pu observer
comporte, quant à lui, de nombreux exemples de que la diminution en volume de la substance blanche
supercentenaires : ainsi Adam aurait-il vécu 930 ans, est plus importante que celle de la substance grise. Ces
mais le record de longévité revient à Mathusalem, dis- modifications avec l’âge se trouvent sous la dépen-
paru à l’âge de 969 ans. Après le Déluge, la situation dance de processus tels que la perte neuronale, la dimi-
de la terre se détériora significativement, et Abraham nution de l’arborisation dendritique ou encore la
n’aurait vécu « que » 275 ans et Joseph serait décédé démyélinisation des fibres nerveuses (voir plus loin).
à 110 ans, un âge plus réaliste. Dans la démarche de Pourtant, bien que ces phénomènes globaux soient
mieux comprendre ces changements structuraux, il relativement bien décrits, ceux aboutissant à la vulné-
apparaît donc nécessaire de différencier le vieillisse- rabilité de certaines régions cérébrales restent mal
ment cérébral normal, mais hétérogène, du vieillisse- connus. Cette vulnérabilité aux processus du vieillis-
ment cérébral pathologique, en rappelant qu’il est par- sement dépendrait principalement de leur ordre
fois difficile de distinguer les cerveaux porteurs d’une d’apparition au cours de l’évolution et du développe-
maladie neurodégénérative non encore cliniquement ment du cerveau humain. Les régions cérébrales asso-
explicite. ciatives s’opposeraient aux régions cérébrales primai-
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DONNÉES GÉNÉRALES
res, les premières étant plus vulnérables à ces processus (dégénérescence artérielle athéromateuse) et dans la
que les secondes [78]. Mais une autre hypothèse expli- substance blanche peut être à l’origine d’une démence
cative complète la précédente : le dysfonctionnement vasculaire. Enfin, la multiplication des infarctus favo-
avec l’âge de certains systèmes de neurotransmission rise la pathologie démentielle [68].
pourrait être à l’origine de la topographie régionale de Bon nombre de données anatomiques, et principale-
l’atrophie cérébrale. Ainsi le déficit du système dopa- ment dans le registre pathologique, découlent des pro-
minergique expliquerait-il l’atteinte préférentielle du grès de la neuro-imagerie, présentée dans le paragraphe
cortex préfrontal avec l’âge par déconnexion de la suivant.
boucle frontostriatale. De même, le déficit du système
cholinergique, projetant sur une grande partie du sys-
tème limbique pourrait être à l’origine de l’atteinte ÉTUDES DE NEURO-IMAGERIEavec l’âge des structures lobaires temporales médianes,
en particulier l’hippocampe. Une étude a montré
qu’avec l’âge, l’atrophie cérébrale touchait de façon Par comparaison avec l’importance de la littérature
plus importante le gyrus de Heschl, les gyri pré- et en matière de pathologie cérébrale du sujet âgé, les
post-centraux, la partie orbitale du cortex préfrontal, références traitant du vieillissement normal sont rela-
le gyrus pariétal supérieur et la région hippocampique
tivement peu nombreuses. On retrouve néanmoins un
[52]. L’atteinte des cortex associatifs et limbiques,
article de Radiology publié en 2000 par Courchesne et
s’inscrit dans l’hypothèse des déficits en neuromédia-
al. [19] qui est une analyse quantitative in vivo par
teurs ; à l’inverse, l’atteinte des cortex primaires audi-
IRM du développement cérébral et du vieillissement
tifs et sensorimoteurs (les gyri) semble contredire
cérébral chez des volontaires sains. Cette étude a porté
l’hypothèse développementale du vieillissement céré-
sur 116 volontaires âgés de 19 mois à 80 ans. Elle
bral, mais semble corrélable à la perte d’audition et au
démontre que le volume cérébral total diminue pro-
ralentissement moteur, liés à l’âge. Tous ces effets
gressivement dans le groupe des 16 à 80 ans avec une
seraient considérés comme plus prononcés chez
chute de ce volume de l’ordre de 26 p. 100 pour la
l’homme que chez la femme [16].
population des 71-80 ans, ce qui correspond à unLes principales régions cérébrales affectées par les
volume global similaire à celui observé chez desmaladies liées à l’âge sont les noyaux de la base, le glo-
enfants âgés de 2-3 ans. bus pallidum et l’amygdale, l’hippocampe, les noyaux
Lorsque l’on s’intéresse plus spécifiquement audu raphé et le locus cœruleus [58]. Le poids et le
volume de la substance grise et de la substance blan-volume du cerveau, en particulier dans les hémisphè-
che, l’étude révèle une perte de 5 p. 100 de substanceres cérébraux, sont réduits de 7 à 8 p. 100 dans la
grise par décennie durant l’âge adulte. À la différencemaladie d’Alzheimer. Une atrophie corticale générali-
de la substance grise, la substance blanche voit sonsée, parfois sévère chez les individus atteints de mala-
volume se réduire beaucoup plus tardivement, aprèsdie d’Alzheimer jeunes, est observable. Les volumes de
40 ans, et ne diminue que de l’ordre de 13 p. 100 chezla substance blanche et de la substance grise profonde
les volontaires les plus âgés du groupe des 70-80 ans. sont aussi diminués dans la maladie d’Alzheimer, et
Ces notions étaient déjà connues avant cette étude,l’amygdale, l’hippocampe et le gyrus parahippocam-
mais avec probablement une sous-estimation de lapique sont principalement touchés, provoquant une
perte du volume cérébral total par les études nécrop-dilatation par compensation des cornes inférieures des
siques (par évaluation du poids cérébral prenant enventricules et une augmentation du liquide céphalora-
compte une partie du liquide cérébrospinal résiduelchidien. La réduction des volumes hippocampiques et
dans les cavités ventriculaires et les replis des leptomé-amygdaliens peut être observée in vivo en neuro-
ninges, d’après les auteurs). imagerie avec la tomodensitométrie computérisée ou
Lorsque l’on s’intéresse plus précisément au cortexl’imagerie par résonance magnétique [47, 71]. La pré-
sence de lésions hémorragiques liées à l’angiopathie et à son évolution dans le temps avec le vieillissement
amyloïde se retrouve à l’autopsie de beaucoup de physiologique, il est intéressant de mentionner le tra-
sujets âgés qui n’ont pas obligatoirement été préala- vail de Salat et al. [67]. Les auteurs ont mesuré l’épais-
blement reconnus déments [58]. La pathologie céré- seur du cortex cérébral chez 106 patients non déments
brovasculaire avec des lésions dans la substance grise âgés de 18 à 93 ans. L’atrophie corticale semble pré-
42
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CHANGEMENTS STRUCTURAUX DANS LE CERVEAU VIEILLISSANT
dominer en situation préfrontale avec une préserva- Pour conclure ce paragraphe, il faut souligner com-
tion relative du cortex temporal et du cortex parahip- bien la bonne connaissance du vieillissement physiolo-
pocampique, ce qui est cohérent avec les données gique normal du cerveau humain est importante pour
permettre un diagnostic précoce des affections neuro-antérieures.
dégénératives et notamment analyser les éléments évo-Une autre manière d’évaluer le vieillissement cérébral
par IRM est de recourir à des techniques utilisant l’ima- cateurs d’un syndrome démentiel débutant.
C’est un enjeu diagnostique majeur de notre époque,gerie de tenseur de diffusion et le tracking de fibres.
comme en attestent les tentatives des différentes équipesStadlbauer et al. [73] se sont intéressés à ce thème. Leur
pour déterminer des valeurs seuils entre le vieillissementtravail a été publié dans Radiology en 2008. Les auteurs
normal, le trouble cognitif léger et la maladie d’Alzhei-ont quantifié les différences concernant les fibres de
mer. Signalons, en la matière, le travail tout à fait inté-substance blanche du corps calleux ainsi que les fibres
ressant du laboratoire français de Neurosciences de Jus-de projection chez 38 volontaires sains âgés de 18 à
sieu [18], qui a publié en 2008 dans Radiology son étude88 ans. Ont été évaluées la fraction d’anisotropie et la
sur l’évaluation prospective d’une technique de seg-diffusivité moyenne. Ils retrouvent des données déjà
mentation automatique du volume de l’hippocampe.établies, à savoir une réduction significative du volume
de substance blanche dans les lobes frontaux, le genou
du corps calleux et le bras postérieur de la capsule
interne. Ils insistent sur l’atteinte plus importante des DONNÉES NEUROBIOLOGIQUES
fibres de projection que ne le laissait prévoir la réduc-
tion du volume total de la substance blanche, ce qui
Comprendre les mécanismes du vieillissement et
traduit un processus certainement beaucoup plus com-
appréhender les sources de longévité a toujours fascinéplexe que la simple perte de substance blanche liée à
l’homme. En particulier, le vieillissement du cerveau
l’âge.
constitue encore un défi pour la neurobiologie. Le
Mentionnons, enfin, un papier extrêmement récent,
vieillissement du cerveau est le premier facteur de risque
publié dans AJNR en novembre 2009 par Bullitt et al.
des maladies neurodégénératives. Malgré ce rôle cen-
[13] et qui concerne les effets de l’exercice sur la vascu-
tral, les mécanismes moléculaires et cellulaires du
larisation cérébrale chez des sujets sains, évaluée par
vieillissement cérébral restent mal compris. Cela amène
angio-IRM. Quatorze sujets âgés en bonne santé ont
à poser plusieurs questions fondamentales : comment
bénéficié d’une angio-IRM. Ces quatorze patients
un neurone humain peut-il survivre près d’une centaine
étaient divisés en deux groupes de sept, l’un avec une
d’années, voire plus, et rester fonctionnel ? Le neurone
activité physique élevée, et l’autre avec une activité phy-
possède-t-il des systèmes de réparation de l’ADN, de
sique faible. L’analyse des vaisseaux par angio-IRM a clairance des protéines endommagées ou encore de pro-
été réalisée en aveugle du statut de l’activité physique tection contre les radicaux libres toxiques ? Enfin, com-
du patient. Il s’avère que la tortuosité vasculaire céré- ment et quand ces systèmes de « contrôle qualité »
brale est moindre chez les sujets ayant une activité phy- deviennent-ils inopérants, conduisant ainsi à la transi-
sique par comparaison aux sujets moins actifs. Les tion d’un état de vieillissement normal à un état de
auteurs supposent que cela pourrait être une voie vieillissement pathologique ? Les réponses à toutes ces
d’explication du rôle protecteur de l’activité physique questions devraient permettre de comprendre les méca-
sur la vascularisation cérébrale, mais ils ne peuvent sta- nismes du vieillissement cérébral et ouvrir la voie à l’éla-
tuer sur la relation causale entre l’activité physique et boration de stratégies thérapeutiques contre les mala-
l’amélioration de la morphologie cérébrale. En effet, il dies neurodégénératives. Cette dernière partie veut faire
est peut être également exact qu’une meilleure santé un état des avancées récentes dans la compréhension
« cérébrale » favorise l’activité physique… Ils concluent des mécanismes du vieillissement du cerveau en inté-
leur travail en espérant que l’on puisse, par des études grant des données de différents domaines, allant de la
ultérieures, déterminer si la pratique d’une activité phy- neuropsychologie jusqu’à la biologie du neurone et des
sique chez les patients âgés peut permettre de modifier macromolécules, avec ce qui a été précédemment évo-
l’aspect du cerveau d’un point de vue anatomique, céré- qué quant à la neuro-imagerie et la neuro-anatomo-
brovasculaire ou même fonctionnel. pathologie.
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