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Renforcement des systèmes de santé

De
382 pages
Cet ouvrage réunit les contributions de différents acteurs en santé de la sous-région des Grands Lacs africains, autour du thème du renforcement des systèmes de soins de santé. Six grands thèmes sont abordés : les soins de santé primaires; la coopération bilatérale, les ONG et les appuis spécifiques; la motivation du personnel; l'accessibilité financière; les acteurs et leurs interactions; les réseaux de santé internationale en Belgique.
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Anne Fromont, Bruno Dujardin, Karel Gyselinck,Renforcement des systèmes de santé
Alain Iyeti, Ina Kalisa, Remo Meloni
Capitalisation des interventions de la Coopération Belge
au Burundi, en République Démocratique du Congo et au Rwanda
En septembre 2011, la CTB et ses partenaires ont organisé un atelier
régional réunissant les acteurs en santé de la sous-région des Grands Lacs
africains (Burundi, RDC, Rwanda) autour du thème du renforcement
des systèmes de soins de santé. Six grands thèmes ont été abordés :
les soins de Santé Primaires ; la coopération bilatérale, les ONG et les
appuis spécifques ; la motivation du personnel ; l’accessibilité fnancière ;
les acteurs et leurs interactions ; les réseaux de santé internationale en
Belgique. La publication des actes de cet atelier a été pensée, dès le Renforcement
départ, comme une étape importante de capitalisation des expériences.
Ces actes reprennent la chronologie des séquences de la semaine. des systèmes de santé
Ce recueil est un ouvrage collectif. Pour chaque présentation, un ou
plusieurs rédacteurs a (ont) écrit l’article correspondant. Un appui scientifque Capitalisation des interventions de la Coopération Belge
a été fourni par l’Université Libre de Bruxelles. A la fn de chacun des
au Burundi, en République Démocratique du Congo et au Rwandathèmes abordés, une double synthèse est proposée sous la forme de points
clés ainsi que des recommandations pour la Coopération Belge.
National University of Rwanda
BTC - CTB
BELGIAN
DEVELOPMENT
AGENCY
ePhoto de 4 de couverture : Be-Cause Health.
ISBN : 978-2-336-29025-6
38 e
Anne Fromont, Bruno Dujardin,
Renforcement des systèmes de santé
Karel Gyselinck, Alain Iyeti,
Capitalisation des interventions de la Coopération Belge
Ina Kalisa, Remo Meloni
au Burundi, en République Démocratique du Congo et au Rwanda




Renforcement des systèmes de santé
Capitalisation des interventions
de la Coopération Belge au Burundi,
en République Démocratique du Congo
et au Rwanda
Études africaines
Collection dirigée par Denis Pryen et François Manga Akoa

Dernières parutions

Hygin Didace AMBOULOU, Les personnes, les incapacités et
la filiation en droit congolais, 2012.
Brice POREAU, Rwanda, une ère nouvelle, 2012.
Calvin Thomas DJOMBE, Cultures viriles et identité féminine,
Essai sur le genre en Afrique subsaharienne, 2012.
Losseni CISSE, La problématique de l’État de droit en Afrique
de l’Ouest, 2012.
Jessica HAMADZIRIPI, Poverty eradication in Zimbabwe,
Meeting the millennium development goals (MDGs) through
home-grown business approaches, 2012.
Romaric Franck QUENTIN DE MONGARYAS, L’école
gabonaise en questions, 2012.
Djibril DEBOUROU, La société baatonnu du Nord-Bénin,
2012.
Félix NTEP et Lambert LIPOUBOU (dir.), Repenser le marché
de l’Afrique à partir du culturel, 2012.
Dianguina TOUNKARA, L’émancipation de la femme
malienne. La famille, les normes, l’État, 2012
Philippe MEGUELLE, Chefferie coloniale et égalitarisme
diola, Les difficultés de la politique indigène de la France en
Basse-Casamance (Sénégal), 1828-1923, 2012.
Hassane GANDAH NABI, Commerçants et entrepreneurs du
Niger (1922-2006), 2012
Alphonse MAKENGO NKUTU, Droit constitutionnel et
re epouvoir exécutif en RDC (1 et 3 Républiques), 2012.
Alphonse NKOUKA-TSULUBI, 50 ans de politique extérieure
du Congo-Brazzaville, 2012.
Dingamtoudji MAIKOUBOU, Les noms de personnes chez les
Ngwabayes du Tchad, 2012
Abderrahmane NGAÏDÉ, L’esclave, le colon et le marabout. Le
royaume peul du Fuladu de 1867 à 1936, 2012.
Casimir Alain NDHONG MBA, Sur la piste des Fang. Racines,
us et coutumes, 2012.
Boubakari GANSONRE, Archives d’Afrique et communication
pour le développement, 2012.
Angelo INZOLI, Le développement économique du Burundi et
ses acteurs, xixe-xxe siècle, 2012.
Ouvrage Collectif

Comité scientifique :
Anne Fromont, Bruno Dujardin, Karel Gyselinck,
Alain Iyeti, Kalisa, Meloni



RENFORCEMENT
DES SYSTÈMES DE SANTÉ
Capitalisation des interventions
de la Coopération Belge au Burundi,
en République Démocratique du Congo
et au Rwanda




Actes de l’Atelier Régional Santé :
Rubavu, Rwanda - 12-15 Septembre 2011






L’Harmattan

5HPR ,QD



Cet ouvrage est publié avec le concours de la Coopération Belge, la CTB
(Agence belge de développement), National University of Rwanda - SPH
(School of Public Health), Be-Cause Health (Belgian platform for
International Health), le GRAP-PA Santé (Groupe de recherche en Appui à
la Politique sur la mise en oeuvre de l’agenda pour l’efficacité de l’aide) :
ULB (Université Libre de Bruxelles), UCL (Université Catholique de
Louvain), ULg (Université de Liège) et la CUD (Commission Universitaire
pour le Développement).





















© L’Harmattan, 2012
5-7, rue de l’École-Polytechnique ; 75005 Paris
http://www.librairieharmattan.com
diffusion.harmattan@wanadoo.fr
harmattan1@wanadoo.fr
ISBN : 978-2-336-29025-6
EAN : 9782336290256
ont participé à cet ouvrage :
Comité organisateur
Meloni Remo, JHSS/CTB – Bruxelles, président
Achour AIT MOHAND, Psychiatre, MPH, Kigali
Bossyns Paul, CTB - Bruxelles
Janssen Willy, CTB- Kigali
Kalisa Ina, NUR/ESP – Kigali
Munyandamutsa Naasson, IRDP/appui scientifique CBR – Kigali
Schirvel Carole, Be-Cause Health
Tihon Vincent, CTB – Kigali
Comité scientifique et de rédaction
Fromont Anne, ESP-ULB - GRAP-PA Santé – Bruxelles, secrétariat
Demol Vanessa, ESP-ULB, Bruxelles, secrétariat
Dujardin Bruno, ULB/ESP – Bruxelles, appui scientifique
Gyselinck Karel, cellule santé EST-CTB – Bruxelles
Iyeti Alain, point focal CTB-RDC
Kalisa Ina, NUR/ESP – Kigali
Meloni Remo, JHSS/CTB – Bruxelles, président
Rédacteurs
Ahadi Simbi, Direction d’Etudes et Planification du Ministère de la Santé
Publique, RDC
Bewa Emery, MEMISA
Bossyns Paul, CTB
Cartier Paul, DGD – Bruxelles
Constant Eric, appui scientifique CBR-UCL - Bruxelles
Dujardin Bruno, ULB/ESP – Bruxelles
Dusoulier Luc, ancien Directeur de la Mutualité chrétienne de Hainaut
Picardie, Mutualité de Bukavu
Fromont Anne, ESP-ULB - GRAP-PA Santé- Bruxelles
Gyselinck Karel, cellule santé EST-CTB – Bruxelles
Iyeti Alain, Direction d’Etudes et Planification du Ministère de la Santé
Publique, RDC
Janssen Willy, CTB - Kigali
Kahindo Mbeva Jean-Bosco, CEMUBAC
Kakoma Jean-Baptiste, Directeur NUR/ESP – Kigali
Kalisa Ina, NUR/ESP – Kigali
Kayiteshonga Yvonne, Psychologue, Doctorat en Psychologie clinique,
Ministère de la santé – Kigali, Rwanda Ladrière Fabienne, Direction d’Etudes et Planification du Ministère de la
Santé Publique, RDC
Lambert Vincent, MSF Belgique
Martini Jessica, ESP-ULB - GRAP-PA Santé- Bruxelles
Meloni Remo, JHSS/CTB – Bruxelles
Miyé Hamidou, CTB, PAISS-Bujumbura, Burundi
Munyandamutsa Naasson, IRDP/appui scientifique CBR – Kigali
Musole Thérèse, CEA/Louvain développement – Kivu
Ngirigi Liboire, DG de la santé - Burundi
Noterman Jean-Pierre, attaché santé RDC
Phasi Ndudi GT RDC de Be-Cause Health, Benelux Afro Center
Shema Joseph, CTAMS/MOH - Kigali
Stasse Stéphanie, CTB -RDC
Tihon Vincent, CTB
Van Bastelaere Stef, cellule EST-CTB
Van Der Rosst Dirk, Be-Cause Health
Verhoeven Franck, CARAES
Wodon Alain, CEMUBAC - Bruxelles
Zinnen Véronique, UCL - GRAP-PA Santé- Bruxelles Note éditoriale
Les politiques de santé, assurant un appui au système de santé dans son
ensemble, garantissent de façon durable une offre de soins toujours meilleure.
Le regain d’intérêt pour les soins de santé primaires a remis au jour l’importance
du développement et du renforcement des systèmes locaux de santé. Le « district
sanitaire Nkunzimana» en est l’illustration, et son rôle pivot dans un système de
santé doit garantir des soins fondamentaux de qualité à la population. Malgré les
actions engagées dans ce sens sur le terrain, les réalités vécues au niveau des
pays en développement relèvent certains défis qui, non pris en considération ou
non résolus, peuvent constituer des freins au développement des systèmes de
santé : approches verticales et compartimentées, « vision dynamique » du
système de santé faiblement considérée, présence de plusieurs bailleurs avec
souvent des objectifs et agendas différents voire contradictoires avec ceux du
partenaire…
La Coopération Belge tente, depuis quelques années, de mettre en place une
approche sectorielle dont la particularité est un double ancrage entre un appui
aux structures de santé aux niveaux opérationnel et central. Cette approche ne
peut être mise en œuvre sans se heurter aux limites et contradictions rapportées.
Ces constats mettent en évidence la nécessité de (i) revisiter et partager entre les
différents acteurs les concepts sur lesquels s’appuient le développement et le
renforcement des systèmes locaux de santé, en particulier des districts
sanitaires ; (ii) rediscuter du rôle de la coopération internationale en matière de
développement dans le secteur de la santé, et ouvrir une concertation, au niveau
de la Coopération Belge, sur la formulation et l’exécution des programmes dans
ce secteur.
Ces considérations ont amené l'idée puis la mise en œuvre d'un atelier régional
réunissant les acteurs en santé de la sous-région des Grands Lacs autour du
thème du renforcement des systèmes de soins de santé. La publication des actes
de cet atelier était pensée, dès le départ, comme une étape importante de
capitalisation des échanges qui ont eu lieu. Ces actes reprennent la chronologie
des séquences de la semaine. Pour chaque présentation, un ou plusieurs
rédacteurs ont rédigé l’article correspondant. Les échanges avec les participants
ont été pris en notes et retranscrits dans leur version originale. Enfin, à la fin de
chacun des six grands thèmes abordés, une double synthèse est proposée sous la
forme d’une part de points clés, d’autre part de recommandations formulées par
des acteurs pour la Coopération Belge.
Les comités organisateurs et scientifiquesSOMMAIRE
Programme
Introduction : Buts et approche du séminaire
Thème 1: Les Soins de Santé Primaire (SSP)
I- Introduction conceptuelle
II- Travail de l’IRDP dans la communauté rwandaise. Liens de
ce travail à la démarche SSP dans le secteur santé
III- Approche systémique : utilisation de modèles pour travailler
dans des réalités complexes
IV- Mise en œuvre des soins de santé primaires depuis Alma-
Ata : expérience du Rwanda
V- La mise en œuvre de la stratégie de renforcement du système
de santé en RDC : processus, résultats, défis et perspectives
VI- Travaux de groupes
Thème 2 : Renforcement du système de santé par la coopération
bilatérale, les ONG et les appuis spécifiques : cas de la santé
mentale, du sida, de la tuberculose et des épidémies de rougeole
VII- La note de politique belge sur le droit à la santé et aux soins
de base
VIII- Comment une coopération bilatérale peut appuyer le système
de santé de façon globale ?
IX- Appui institutionnel à travers le programme national de
santé mentale au Rwanda
X- Promouvoir la santé mentale en intégrant les soins de santé
mentale sans les soins de santé primaires
XI- Appui de Memisa-Belgique au renforcement du système de
santé en République Démocratique du Congo
XII- Appui au niveau intermédiaire (provincial) du système de
santé en RDC XIII- Un programme d’appui sectoriel pour le renforcement du
système de santé : expérience du Burundi
XIV- Action dans un contexte de dysfonctionnement chronique :
le cas de l’épidémie de rougeole en RDC : l’opportunité
d’une situation d’urgence pour renforcer le système de santé
XV- Le VIH dans une perspective systémique
Thème 3 : Renforcement du système de santé à travers la
motivation du personnel
XVI- Les ressources humaines pour la santé : introduction
conceptuelle et revue de la littérature
XVII- maines pour la santé : une introduction à la
problématique
XVIII- Réflexions critiques sur les stratégies de motivation du
personnel : panel de discussion
Thème 4 : Renforcement du système de santé à travers
l’accessibilité financière
XIX- Le forfait à Kisantu-RDC comme point d’entrée pour la
rationalisation du système
XX- Présentation d’un forfait-mutuelles à Bukavu, Sud-Kivu-
RDC
Thème 5 : Les acteurs et leurs interactions
XXI- Acteurs et interactions dans une perspective systémique :
introduction conceptuelle
XXII- Interactions entre patient et prestataire : quels supports pour
quelle relation ?
XXIII- Estime de soi et santé : revue de littérature
XXIV- Comment le système de soins de santé peut faciliter l’estime
de soi et les interactions positives entre acteurs ? Thème 6 : Comment des réseaux de santé internationale en
Belgique peuvent-ils appuyer le renforcement des systèmes de
santé ?
XXV- Be-Cause Health : une jeune initiative belge en santé
internationale
XXVI- Le GRAP-PA Santé : la recherche en appui à la politique
Conclusions et perspectives
Références et lectures recommandées Programme
erI Atelier Régional Santé :
Renforcement des Systèmes de Santé
Rubavu, Rwanda
12 au 15 septembre 2011
JOUR 1 : lundi, 12 septembre 2011
Président : Étienne Mugisho (Belgique)
Rédacteur principal : Klaus Grutjen (Rwanda)
8:00 - 8:30 Arrivée et enregistrement des participants
Mot d’ouverture – Pr Jean-Baptiste Kakoma, Directeur
NUR/ESP8:30 – 08:50
(Session plénière) But et approche du séminaire – Pr Bruno
Dujardin, appui scientifique ULB/ESP
Thème 1 : Les Soins de Santé Primaire (SSP)
08:50 - 09:05 Introduction conceptuelle – Dr Meloni Remo, JHSS/CTB
Travail de l’IRDP dans la communauté rwandaise.
Liens de ce travail à la démarche SSP dans le secteur
09:05 - 09:25
santé – Dr Naasson Munyandamutsa, IRDP / appui
scientifique CBR
09:25 - 09:35 Séance de questions/réponses
Approche systémique : le renforcement des systèmes à
09:35 - 10:15 partir d’un modèle – Karel Gyselinck, Cellule santé EST-
CTB
10:15 - 10:25 Séance de questions/réponses
10:25 - 10:40 Pause-café
10:40 - 11:00 Expérience pays Rwanda – Ina Kalisa, NUR/ESP
11:00 - 11:10 Séance de questions/réponses
13
11:10 - 11:30 Expérience pays RDC – Dr Alain Iyeti, MSP/RDC
11:30 - 11:40 Séance de questions/réponses
*
Expérience pays Burundi
11:40 - 12:00
Liboire Ngirigi, Directeur Général de la santé du Burundi
12:00 - 12:10 Séance de questions/réponses
12:10 - 14:00 Déjeuner
Introduction au travail de groupe – Pr Bruno Dujardin,
14:00 - 15:30 appui scientifique ULB/ESP
Travaux de groupes
Restitution+Discussion brève par groupe (10 min par
15:30 - 17:00 groupe)
Discussion globale 40 min
* L’article correspondant à cette présentation ne nous étant pas parvenu, nous avons choisi de
ne pas le reprendre dans les actes complets.
JOUR 2 : mardi 13 septembre 2011
Président : Norbert Birintanya (Burundi)
Rédacteur principal : Alain Iyeti (RDC)
Thème 2 : Renforcement du système de santé par la coopération
bilatérale, les ONG et les appuis spécifiques : cas de la santé mentale,
du sida, de la tuberculose et des épidémies de rougeole
Synthèse de la veille et introduction de la journée –
8:00 - 8:10
Norbert Birintanya (Burundi)
Le droit à la santé et aux soins de santé
8:10 - 8:50
Paul Cartier, DGD
Introduction conceptuelle : comment une coopération
bilatérale peut appuyer le système de santé de façon
8:50 - 9:10
globale ?
Paul Bossyns, CTB
9:10 - 9:40 Séance de questions/réponses
14
Appui institutionnel à travers le programme de santé
mentale au Rwanda
Yvonne Kayiteshonga, ministère de la Santé / Kigali,
9:40 - 10:20 Rwanda
Santé mentale au Kivu
Thérèse Musole, ONG Louvain Développement / Kivu
10:20 - 10:40 Pause-café
Séance de questions/réponses
Discutants : Frank Verhoeven, CARAES, et Éric Constant, 10:40 - 11:30
appui scientifique CBR-UCL
Appui institutionnel à travers un appui au niveau
décentralisé
Expérience Memisa (20 min) au niveau du district : 11:30 - 12:10
Dr Emery Bewa, Memisa
Expérience CEMUBAC au niveau provincial (20 min) :
Jean-Bosco Kahindo, CEMUBAC
12:10 - 12:30 Séance de questions/réponses
12:30 - 14:00 Déjeuner
Appui au secteur de la santé par la CTB : Burundi
14:00 - 15:30
Hamidou Miye, CTB
15:30 - 15:45 Pause-café
Action dans un contexte de dysfonctionnement
chronique : le cas de l’épidémie de rougeole en RDC :
15:45 - 16:05 l’opportunité d’une situation d’urgence pour renforcer
le système de santé
Vincent Lambert, MSF
Le VIH dans une perspective systémique
16:05 - 16:25
Vincent Tihon, CTB
16:25 - 17:00 Séance de questions/réponses
15
JOUR 3 : mercredi 14 septembre 2011
Président : Jean de Dieu Ngirabega (Rwanda)
Rédacteur principal : Sublime Nkindiyabaremakurinda (Burundi)
Thème 3 : Renforcement du système de santé à travers la motivation
du personnel
Synthèse de la veille et introduction de la journée – Jean
8:00 - 8:10
de Dieu Ngirabega (Rwanda)
Introduction conceptuelle
8:10 - 8 :40
Véronique Zinnen, GRAP-PA
8:40 - 8:50 Séance de questions/réponses
Code de conduite internationale et ses implications
8:50 - 9:20 locales en termes de rétention du personnel de soins
Dirk Van der Roost, Be-Cause Health
9:20 - 9:30 Séance de questions/réponses
9:30 - 10:00 Pause-café
Réflexions critiques sur les stratégies de motivation du
personnel (panel de discussion autour de questions
importantes – 5 min par expert/par questions
*
+ discussion)
Thèmes : expérience de rétention : le projet de la CTB en
RDC ; projet d’appui au secteur santé par le
développement des RHS au Burundi ;stratégie de
10:00 - 12:00 motivation du personnel de santé : quelle participation
pour la diaspora ?; rationalisation des services et
motivation du personnel ; motivation du personnel au
travers du financement basé sur la performance.
Experts : A. Simbi (Minsa, RDC), H. Miye (Burundi, CTB),
N. Phasi (diaspora, GT RDC et RH de Be-Cause Health),
J.-P. Noterman (attaché santé RDC), W. Janssen (Rwanda,
CTB)
12:00 - 13:30 Déjeuner
16
Thème 4 : Renforcement du système de santé à travers l’accessibilité
financière
Panel de 3 présentations (20 min chacune)
? Le forfait à Kisantu comme point d’entrée pour la
rationalisation du système – Stéphanie Stasse,
CTB-RDC
13:30 - 14:30
? Proposition de présentation forfait-mutuelles –
Luc Dusoulier, Bukavu
? Présentation mutuelles Rwanda – Joseph Shema,
CTAMS/MOH
Séance de questions/réponses
14:30 - 15:00
Discutant : Anatole Mangala, RDC
* Les articles correspondant à certaines de ces présentations ne nous étant pas parvenus, nous
avons choisi de ne pas les détailler dans les actes complets.
Thème 5 : Les acteurs et leurs interactions
Introduction conceptuelle
15:00 - 15:15
Stef Van Bastelaere, Cellule EST-CTB
15:15 - 15:30 Pause-café
Interactions entre patient et prestataire : quels
supports pour quelle relation?
Éric Constant, appui scientifique CBR-UCL
15:30 - 17:00 ? L’estime de soi en santé
? Comment le système de soins de santé peut faciliter
l’estime de soi et les interactions positives entre
acteurs ?
Bruno Dujardin, appui scientifique ULB/ESP
17
JOUR 4 : jeudi 15 septembre 2011
Président : Karel Gyselink, Cellule santé EST-CTB
Rédacteur principal : Ann Vermoesen, CTB-EST
Thème 6 : Comment des réseaux santé internationale en Belgique
peuvent appuyer le renforcement des systèmes de santé ?
Synthèse de la veille et introduction de la journée –
8:00 - 8:10
Karel Gyselink, Cellule santé EST-CTB
Présentation générale Be-cause Health
8:10 - 8:30
Dirk Van der Roost, Be-Cause Health
8:30 - 8:50 Questions/réponses
Lien avec les acteurs de terrain membres de Be-Cause
8:50 - 9:10 Health
Dirk Van der Roost, Be-Cause Health
9:10 - 9:40 Réactions/questions-réponses
9:40 - 10:20 Pause-café
Le GRAP-PA Santé : la recherche en appui à la
politique
10:20 - 11:20
GRAP-PA : Bruno Dujardin (ULB), Jessica Martini (ULB)
et Véronique Zinnen (ULg)
11:20 - 11:50 Réactions/questions-réponses
Séance de clôture
11:50 - 12:10 Synthèse générale et recommandations – Paul Bossyns,
CTB-EST
Mot de clôture
12:10 - 12:25
Secrétaire permanent de la ministre de la Santé du Rwanda
12:25 - 14:00 Déjeuner et fin
14:30 Départ
18
JOURNÉES DE LA COOPÉRATION TECHNIQUE BELGE**
Jeudi
Thème 7 : Focus groupe avec les acteurs
15 septembre
Planification ascendante : comment nourrir les
politiques de santé des expériences de terrain ?
14:00 - 17:00
Ensemble des acteurs du séminaire
Animation : Jessica Martini, GRAP-PA
Vendredi Thème 8 : Approche programme
16 septembre
Introduction conceptuelle
8:00 - 8:40
Paul Bossyns
Fonctionnement du programme d’appui institutionnel
8:40 - 9:10
au secteur santé au Burundi
Construction de l’appui sectoriel par une approche
9:10 - 9:40
programme CTB en RDC
9:40 - 10:10 Vers une approche programme au Rwanda
10:10 - 10:30 Pause-café
10:30 - 12:00 Débat : ce qui manque
12:00 - 14:00 Déjeuner
14:00 Départ
** Cette partie de l’Atelier étant spécifiquement tournée vers la Coopération Technique Belge,
les présentations correspondantes ne seront pas reprises ici.
19
Pourquoi cet atelier régional concernant le Rwanda, le
Burundi et la RDC ?
Les actions de santé dans le monde ont fluctué au cours des dernières
décennies autour d’approches bien différentes, parfois complémentaires.
Outre les différences « classiques » entre l’approche pasteurienne (ou
verticale), plutôt orientée vers la lutte contre la maladie, et l’approche
systémique, plutôt orientée vers le renforcement des systèmes de santé et
plus appropriée à la définition de la santé selon l’OMS (parfait état de santé
physique, mentale et sociale), on voit se développer ces dernières années un
concept bien dangereux : la santé comme bien de consommation. Cette
évolution mène tout droit à la commercialisation des soins, avec un effet
délétère sur l’estime de soi des prestataires et des utilisateurs et le risque de
créer des besoins inutiles en ignorant des besoins fondamentaux.
Dans le cadre de la coopération au développement, ces différentes approches
créent un sentiment de confusion chez les acteurs, aussi bien les expatriés
que les récipiendaires de l’aide qui ont parfois le sentiment que les décisions
de politique de santé se prennent ailleurs que dans leur pays, et que, de plus,
ces décisions ne correspondent pas nécessairement aux priorités locales.
Or, la Coopération Belge (non seulement la coopération bilatérale mais
l’ensemble des intervenants belges du secteur : bilatéral, ONG, universités,
fondations…) a depuis des décennies œuvré dans les trois pays de la région
des Grands Lacs, Rwanda, Burundi et RDC, à renforcer des systèmes de
santé fondés sur les Soins de Santé Primaires.
Cette constance et le mouvement qui se dessine en réaction à ces approches
inadaptées, mouvement explicité dans le rapport mondial de la santé 2008 de
l’OMS consacré aux Soins de Santé Primaires, nous ont semblé constituer
une opportunité pour une réflexion commune sur les valeurs humanistes
défendues dans la déclaration d’Alma-Ata.
Le séminaire se devait donc de faire le point avec les acteurs des trois pays
sur l’état de leur système de santé, des plans pour l’avenir, et des possibilités
de collaboration pour en tirer des bénéfices réciproques dans l’objectif
d’améliorer la santé dans la région.
Nous avons aussi voulu mettre un accent particulier sur les aspects de santé
mentale (problème majeur de Santé Publique dans ces trois pays martyrs)
invulnérable sans une bonne organisation du service de santé et une
approche fondée sur les SSP.
Les présentations lors du séminaire n’engagent que leurs auteurs, mais elles
montrent une grande richesse d’initiatives et de réussites locales, et aussi une
21
grande cohérence dans l’objectif d’améliorer l’offre de soins. Elles ont aussi
mis en évidence de grands potentiels de collaboration. La Coopération Belge
peut se féliciter de l’appui qu’elle apporte à ces acteurs qui travaillent
solidairement dans des conditions souvent très difficiles. Nous
l’encourageons à garder le cap.
Notre souhait est que ce séminaire constitue l’une des premières étapes pour
établir une coopération régionale des plus fructueuses pour l’amélioration
des conditions de vie de ses habitants.
Dr Remo MELONI, décembre 2011
22
Introduction :
buts et approche du séminaire
Mot d’ouverture
Par le Pr Jean-Baptiste Kakoma, Directeur NUR/ESP
Le Professeur Kakoma a souhaité la bienvenue aux participants des
différents pays pour ce premier atelier régional qui vise le renforcement du
système de santé. Il a souligné l’importance du développement des soins de
santé primaires qui contribuent à une offre de soins toujours meilleure. Le
développement des districts de santé est une bonne illustration des approches
visant le renforcement des systèmes de santé. Cependant, bien des défis
restent à relever. Cet atelier est une opportunité de comprendre et d’échanger
les expériences des uns des autres et d’arriver à une conception commune
des concepts de santé dans une dynamique de réflexion et de capitalisation.
Des propositions opérationnelles pour les programmes en cours ou futurs
devraient émerger des contraintes et des réussites exposées.
Buts et approche du séminaire
Par le Pr Bruno Dujardin, appui scientifique ULB/ESP
Au Nord comme au Sud, les soins de santé primaires (essentiels !) sont,
depuis trente ans, la stratégie prioritaire pour le renforcement des systèmes
de santé (OMS, 1978-2008).
Cependant, de nombreux défis restent à relever. Entre autres, la recherche de
complémentarité entre programmes spécifiques et approche systémique, le
passage d’une approche projet à l’appui sectoriel, les interventions centrées
sur le patient et les acteurs qui restent encore marginales, la coordination
entre les intervenants, ou encore la capitalisation des expériences et les
scaling-up sont quelques exemples des enjeux actuels.
Buts du séminaire :
Cet atelier régional s’est construit autour d’une volonté de faire se rencontrer
et de favoriser les échanges entre les acteurs de la coopération de la sous-
région des Grands Lacs. Il s’agit donc de faire participer les responsables
nationaux des trois pays mais aussi d’assurer la participation de
représentants de la Coopération Belge (DGD, CTB régionaux et centraux),
23
de l’appui scientifique des trois pays, du GRAP-PA Santé, de Be-Cause
Health et d’autres ONG ou partenaires du privé. Il représente aussi, grâce à
la publication de ces actes, une très belle occasion de capitaliser les
expériences de la Coopération Belge ainsi que d’assurer une meilleure
visibilité de nos interventions.
Les buts de cet atelier sont donc, à partir des interventions menées par les
acteurs du terrain :
- partager et discuter les concepts de base ;
- partager les expériences (les réussites comme les échecs !) ;
- identifier le rôle et les nouvelles priorités de la coopération
internationale ;
- renforcer la planification ascendante pour une coopération plus
efficiente et de meilleure qualité.
Objectifs spécifiques du séminaire :
1. Arriver à une compréhension commune des concepts clés pour le
renforcement des systèmes de santé.
2. Échanger des expériences régionales pour la promotion d’un
système de santé local performant.
3. Faire des propositions opérationnelles pour la qualité de l’exécution
des programmes en cours, les formulations des futurs programmes.
4. Promouvoir une dynamique de capitalisation et de réflexion
continue dans le secteur de la santé de chacun des pays avec l’appui
des acteurs de la Coopération Belge.
5. Identifier les contraintes/obstacles au renforcement des systèmes de
santé inhérents à la situation des pays, aux institutions de la
Coopération Belge (DGCD, CTB) et aux politiques internationales
de coopération.
En outre, cet atelier présentait comme avantages de :
• mettre en évidence les lignes de force et les priorités pour le
renforcement des systèmes de santé de la région grâce au
témoignage des acteurs ;
• améliorer la visibilité de la CB secteur santé au Rwanda, au
Burundi et en RDC ;
• faciliter la mise en réseau des acteurs de tous niveaux ;
• être l’amorce de ce qui pourrait devenir un séminaire de
référence et une priorité pour la CBR, y compris pour l’appui
scientifique.
24
Les acteurs présents :
– Ministères de la Santé et membres de l’ESP/UN Rwanda,
Burundi, RDC ;
– directeurs et experts techniques des appuis de la CTB
secteur santé au Rwanda, au Burundi et en RDC ;
– représentants résidents, attachés santé des trois pays et
autres partenaires techniques et financiers (PTF) clés (OMS,
Luxembourg, GIZ) ;
– DGD – groupe thématique santé Bruxelles ;
– appui scientifique (ULB-UCL-ITG) ;
– GRAP-PA Santé (ULB-UCL-Ulg) ;
– Be-cause Health : ONG (CEMUBAC, Memisa, Damien…).
Spécificités de ce premier atelier :
• réunit les acteurs des différents niveaux : national (opérationnel –
organisationnel – politique) et international ;
• capitalise l’expérience des acteurs du terrain pour identifier les
priorités et les solutions ;
• influence les stratégies et politiques nationales et internationales
(planification ascendante : GRAP-PA interviews et focus groupes) ;
• améliore l’estime de soi des acteurs.
Thèmes abordés :
• Thème 1 : Les soins de santé primaires (SSP)
• Thème 2 : Renforcement du système de santé par la coopération
bilatérale, les ONG et les appuis spécifiques : cas de la santé
mentale, du sida, de la tuberculose et des épidémies de rougeole
• Thème 3 : Renforcement du système de santé à travers la motivation
du personnel
• Thème 4 : Renforcement du système de santé à travers l’accessibilité
financière
• Thème 5 : Les acteurs et leurs interactions
• Thème 6 : Comment des réseaux de santé internationale en Belgique
peuvent appuyer le renforcement des systèmes de santé ?
Journée de la Coopération Belge :
• Thème 7 : Focus groupe avec les acteurs
• Thème 8 : Approche programme
Chaque thème de travail est introduit par une brève présentation
conceptuelle des éléments discutés. Pour chaque sujet, des expériences, si
possible dans les trois pays, sont ensuite présentées, et concrétisent le cœur
des discussions. Chaque présentation fait l’objet d’une séance de
questions/réponses qui permet de nombreux et riches échanges avec le
public. Pour la journée sur les soins de santé primaires, l’après-midi est
25
consacrée à des travaux en petits groupes favorisant les échanges et la
participation. En début de journée, une brève synthèse de la veille mettra en
évidence les lignes de force qui étaient ressorties. Cette synthèse sera reprise
ici à la fin de chaque thème sous la forme d’un encart. En outre, dans l’esprit
de contribuer à la planification ascendante, des recommandations pour la
Coopération Belge suivront cette synthèse. Ces recommandations sont issues
des présentations, des débats avec le public et des différents travaux de la
semaine.
Organisation du séminaire (Comité scientifique) :
• Remo Meloni (CTB) : Président
• Paulin Basinga – Ina Kalisa (ESP Kigali)
• Karel Gyselinck (cellule santé CTB/Bruxelles)
• Alain Iyeti (RDC) (point focal CTB)
• Bruno Dujardin (ULB-appui scientifique)
Nous espérons que ce premier atelier régional sera pour chacun une réelle
opportunité de réflexion, de synthèse et de capitalisation de ses propres
expériences pour mieux renforcer les systèmes de santé.
26
Thème 1 : Les Soins de Santé Primaire
(SSP)
I- Introduction conceptuelle
Par le Dr Remo Meloni, JHSS/CTB
Contexte
Ce séminaire a pour objectif le renforcement des systèmes de santé fondés
sur les soins de santé primaires. Il s’adresse à des institutions actives dans les
trois pays des Grands Lacs (Rwanda, Burundi et RDC) où des partenaires
belges et nationaux mettent en œuvre des projets ou des actions visant le
renforcement des systèmes de santé pour doter ces pays de systèmes
durables offrant aux populations les soins répondant à leurs besoins
primordiaux.
La Belgique a immédiatement adhéré à la déclaration d’Alma-Ata, et sa
coopération a tout de suite soutenu dans la région des interventions fondées
sur la stratégie des SSP.
Bien avant la conférence d’Alma-Ata, des projets pilotes ont probablement
1nourri les concepts développés alors. Les expériences de Kasongo et
Kisantu en RDC ont non seulement été à la base du développement d’un
système de santé fondé sur les SSP au Zaïre mais, par l’enseignement donné
à un très grand nombre d’élèves de tous les continents, elles ont aussi nourri
des politiques fondées sur les SSP aussi bien en Asie (Thaïlande notamment)
qu’en Afrique, en Amérique du Sud et… en Belgique par le développement
des projets SyLoS (Systèmes Locaux de Santé).
La Belgique continue cet appui dans la région des Grands Lacs depuis ce
temps, et les projets appuyés actuellement dans les trois pays continuent
pour leur majeure partie à viser le renforcement des systèmes de santé
fondés sur les SSP, ce qui fait de la Belgique un acteur de développement
assez unique pour le cap qu’elle maintient dans cette direction.
Par ailleurs, dans le monde, on assiste ces dernières années à un regain
d’intérêt pour les SSP, notamment sous l’impulsion de l’OMS. Le rapport

1Voir la thèse doctorale de Kaza Asila Pangu : « La santé pour tous d’ici l’an 2000, c’est
possible ».
27
mondial 2003 annonce déjà sans équivoque la nécessité de renforcer les
systèmes de santé en se fondant sur les principes des SSP énoncés à Alma-
Ata en 1978 : un accès universel et une couverture adaptée aux besoins,
l’équité en santé dans le cadre d’un développement soucieux de la justice
sociale, la participation communautaire à la définition et à l’application des
programmes de santé et, enfin, des approches intersectorielles de la santé.
Ces principes restent valides, malgré de nécessaires adaptations dues aux
changements spectaculaires de ces trente dernières années. Le rapport 2008,
on le verra plus loin, reprend ces quatre principes en les adaptant au nouveau
contexte.
L’OMS sera l’institution de référence pour suivre le fil de l’exposé et
l’évolution de la pensée « santé publique » de ces dernières décennies.
Historique : les évolutions des approches en santé publique
Jusqu’aux années 1960, l’approche santé publique, héritage de la pensée
pasteurienne, se basait essentiellement sur la lutte contre la maladie. Elle a
donné lieu à différentes réussites, notamment l’éradication de la variole et le
contrôle du pian, mais aussi à de cuisants échecs dont le plus important, qui
a amené l’OMS à des questionnements de fond, a été la tentative
d’éradication du paludisme. Le paradigme dominant jusqu’à cette époque
était le paradigme pasteurien fondé sur l’approche suivante : étant donné un
problème de santé isolé, médical surtout, que mettre en œuvre pour y
répondre adéquatement, en cadrant le plus possible ce problème ? Ce
paradigme, qui a permis des évolutions spectaculaires de la médecine et
donné des résultats remarquables dans le contrôle des maladies, notamment
les maladies transmissibles, reste le paradigme dominant des programmes de
contrôle de certaines maladies. À titre d’exemple, les trois maladies ciblent
des financements du fonds mondial : le sida, la tuberculose et le paludisme.
La définition OMS de la santé, la déclaration d’Alma-Ata en 1978 (DAA)
ainsi que l’objectif « Santé pour tous en l’an 2000 » sont des idéaux, par
définition, impossibles à atteindre. Mais ces idéaux vont contribuer à
l’apparition d’un nouveau paradigme en santé publique et à l’arrivée aux
SSP. Ce nouveau paradigme est fondé sur cette approche : étant donné un
ensemble de problèmes de santé (au sens large) dus à un ensemble de
facteurs très divers (complexité), que mettre en œuvre pour y répondre
adéquatement ? Il s’agit donc d’une approche systémique.
28
Que sont les SSP ?
Les SSP ne sont pas une approche inventée pour être appliquée dans les pays
en voie de développement, bien que les interprétations qui en ont été faites
après Alma-Ata pouvaient conduire à cette conception : simples, bon
marché, facilement mis en œuvre par du personnel aisément formé sur le tas,
etc.
En Belgique, au Canada, en France, en Thaïlande, les systèmes de santé sont
fondés sur les SSP, et le terme est utilisé couramment (voir les sites internet
de ces pays). Les SSP ne sont donc pas des soins au rabais, pour les plus
pauvres… Ce sont des soins qui doivent répondre aux besoins fondamentaux
des gens, pour leur permettre une vie meilleure (voir la définition de la santé
de l’OMS : « état de complet bien-être, physique, mental et social »).
Ce qui est commun aux différents pays qui mettent en œuvre les SSP, c’est
l’accent mis sur la fonction de synthèse qui doit être faite au premier échelon
de soins, échelon directement en contact avec la population (intégration des
soins dans la communauté).
Le Dr Malher, par deux fois Directeur Général de l’OMS dans les
années 1970-1980, propose une piste importante pour la définition des SSP :
« Les SSP commencent avec les gens et leurs besoins ressentis… »
Tenant compte de cette piste et de la définition de la santé selon l’OMS, on
arrive donc, pour trouver une bonne définition des SSP, à la nécessité de
trouver un équilibre entre des aspects bio-psycho-sociaux. Les SSP se
doivent donc de tenir compte de ces différents aspects, tous capitaux pour
une bonne santé.
Le corollaire pour l’atteinte de cet équilibre dans la mise en œuvre des SSP
est notamment la nécessité de développer une complémentarité entre
l’approche systémique et l’approche pasteurienne. Les deux paradigmes
doivent donc être considérés de manière complémentaire.
Que sont donc les SSP ? Un niveau de soins tel que défini par l’organisation
du système de santé anglais en 1920 ? Une idéologie ? Ou bien une stratégie
pour atteindre la santé pour tous et dans laquelle ils constituent l’épine
dorsale du système de santé ? Nous opterons pour cette dernière définition.
29
Figure 1 : Schéma d’organisation d’un système de soins de santé fondé sur les SSP
Ce schéma montre que l’organisation du système de soins se fait à partir du
premier échelon, intégré dans la population qu’il dessert et qui a comme
fonction principale d’établir des liens avec cette population et d’assurer la
synthèse aussi bien des actions individuelles (en rapport avec chaque patient)
que collectives (en rapport avec les actions dans la communauté).
C’est aussi à partir de ce premier échelon que s’organisent les relations avec
l’hôpital de référence, les structures spécialisées ou logistiques, etc. Le
premier échelon, dans le cadre des SSP, constitue une plaque tournante d’où
les patients sont orientés à travers le système de santé.
Il est donc impossible de séparer le concept de SSP de celui de système de
soins de santé qui aurait, suivant le rapport OMS 2003, les caractéristiques
principales suivantes pour être basé sur les soins de santé primaires :
– s’appuie sur les principes d’équité, d’accès universel, de participation
communautaire et d’approches intersectorielles exposés à Alma-Ata ;
– tient compte de questions générales en rapport avec la santé des
populations, en prenant en compte et en renforçant les fonctions liées à la
santé publique ;
– crée des conditions favorables à une prestation efficace de services aux
groupes des déshérités et des exclus ;
– organise des soins intégrés qui associent la prévention, les soins aigus et
les soins chroniques à tous les niveaux du système de santé ;
– évalue en permanence et cherche constamment à améliorer la
2performance .

2 Rapport OMS 2003, p. 115-116.
30
Pourquoi les SSP ne se sont-ils pas développés comme
prévu ?
Jusqu’aux années 1970, il y a eu un optimisme partagé par diverses
institutions internationales sur les possibilités d’un développement durable et
notamment humain, surtout dans les pays du Tiers Monde qui venaient de
recouvrer leur indépendance.
Cet optimisme s’est brisé dans les années 1970. Outre les tensions continues
dues à la guerre froide, d’importants changements dans le pouvoir des
acteurs et une crise économique mondiale ont défini le contexte international
de cette décennie.
Cependant, malgré ces difficultés internationales majeures, on ne peut pas
dire que les SSP n’ont pas fonctionné : pendant certaines périodes, ils ont
fonctionné dans des pays comme la Tanzanie, le Sri Lanka, le Kerala, la
Chine, Cuba, le Mozambique et le Nicaragua dans les années 1980. Dans ces
PED, il y avait une volonté politique manifeste de les mettre en œuvre. Dans
de nombreux autres pays, ils ont manifestement été un échec.
Outre l’environnement qui s’est dégradé, la réaction contre Alma-Ata a été
immédiate, et certains ont même appelé la conférence de Bellagio, qui eut
lieu dès l’année suivante, en 1979, la « contre-révolution qui mettait en
valeur des SSP verticaux ». Elle réunissait des grands, telles la Fondation
Rockefeller, la Banque mondiale, la Ford Foundation, l’USAID, et même
l’OMS…
La Fondation Rockefeller mettait en exergue des « signes inquiétants de
diminution d’intérêt pour des problèmes de population » (contrôle de la
population et PF), ce qui était correct, la base des SSP étant de répondre aux
« besoins ressentis » en priorité, et donc pas en faveur d’une politique
agressive de planification familiale, décidée de haut en bas.
La conférence notait aussi que le paradigme « holistique » est trop lent et
que « la santé pour tous en l’an 2000 » n’est pas réaliste ; en conséquence,
elle préconisait de fonder les priorités sur les principes de coût-efficacité
pour obtenir des résultats mesurables et rapides : les « SSP sélectifs » étaient
3nés, et ils ont encore nombre de partisans bien dotés de nos jours .
Pourquoi ces interprétations réductrices ?
• Difficultés de synthétiser, et puisqu’il est difficile de tout faire en
même temps, on sélectionne…
• Parce que le développement d’un système complexe crée des
tensions bien plus difficiles à gérer que la lutte contre une maladie…

3 Le nombre de Global Health Initiatives a littéralement explosé ces dernières années.
31
• Parce que la collaboration intersectorielle nécessite un leadership à
tous les niveaux et une volonté politique de développement : le
système de santé ne peut se développer isolément ; il ne peut le faire
qu’avec une politique de développement cohérente.
• La participation communautaire peut être un facteur de remise en
cause politique. Les gouvernements y ont touché avec la plus grande
prudence.
Et au niveau international :
• L’UNICEF, qui était un allié de la première heure, n’a pas tardé à
embrasser l’approche sélective, probablement plus à même de
montrer des résultats rapides à ses bailleurs…
• La Banque mondiale, qui a pris de plus en plus d’importance dans
les politiques d’aide dans le secteur, a été un acteur clé dans le
renforcement du langage coût-efficacité.
• Véritable explosion des GHI et des programmes verticaux bien
financés.
• Définition des OMD, qui constituent aussi une approche sélective et
qui prêtent à la confusion classique entre indicateurs et objectifs.
La renaissance ?
4Le rapport OMS 2008
Le rapport structure les réformes des SSP en quatre groupes qui reflètent la
convergence entre les conditions permettant de relever les défis du monde
actuel dans le domaine de la santé, les valeurs d’équité, de solidarité et de
justice sociale qui animent le mouvement des SSP, et les attentes croissantes
de la population dans des sociétés en voie de modernisation. La transition
épidémiologique, concomitante de la modernisation, est également en
marche dans la majorité des pays tropicaux.
? Les réformes qui font en sorte que les systèmes de santé contribuent
à l’équité, à la justice sociale et à la fin de l’exclusion, essentiellement
en tendant vers l’accès universel aux soins et à la sécurité sociale –
réformes de la couverture universelle.
? Les réformes qui réorganisent les services de santé sous la forme de
soins de santé primaires, c’est-à-dire autour des besoins et des attentes
de la population, afin de les rendre plus pertinents socialement et plus
réactifs aux changements du monde tout en produisant de meilleurs
résultats – réformes des prestations de services.
? Les réformes qui rendent les collectivités plus saines, en combinant
les actions de santé publique avec les soins de santé primaires et en

4 Cette partie est largement tirée du rapport de l’OMS.
32
menant des politiques publiques saines dans tous les secteurs – réformes
des politiques publiques.
? Les réformes qui remplacent à la fois la quête disproportionnée de
résultats à court terme d’un côté, et le laisser-faire du désengagement
des pouvoirs publics de l’autre, en introduisant l’autorité dirigeante
inclusive, participative, négociatrice qu’appelle la complexité des
systèmes de santé contemporains – réformes du leadership.
La première de ces quatre séries de réformes vise à réduire l’exclusion et les
disparités sociales en matière de santé. Finalement, les déterminants de
l’inégalité en matière de santé exigent une réponse sociétale, avec des choix
politiques et techniques qui affectent de nombreux secteurs différents. Les
inégalités en santé résultent aussi des inégalités en matière de disponibilité,
d’accès et de qualité des services, de la charge financière qu’elles imposent
aux individus et même des barrières linguistiques, culturelles et fondées sur
les différences de sexe qui sont souvent inhérentes à la manière dont la
pratique clinique est mise en œuvre.
Pour que les systèmes de santé réduisent les inégalités, il faut commencer
par rendre les services disponibles à tous, c’est-à-dire qu’il faut combler les
lacunes qui existent dans la prestation des services. Les réseaux de services
sont beaucoup plus étendus aujourd’hui qu’il y a trente ans, mais de vastes
groupes de population ont été laissés à la traîne. En certains endroits, la
guerre et les troubles civils ont détruit l’infrastructure ; ailleurs, une
marchandisation incontrôlée a créé des services mais pas nécessairement
ceux qui sont nécessaires. L’insuffisance de l’offre reste une réalité dans de
nombreux pays, ce qui fait de l’extension de leurs réseaux de services une
préoccupation prioritaire, tout comme c’était le cas il y a trente ans.
Constats généraux :
Organisateurs et prestataires de soins ont du mal à penser en termes de
5« avec » au lieu de « pour » les gens . Une exception notable qui se dessine
aussi bien au Nord qu’au Sud est la médecine de famille et les approches
centrées sur le patient. Certains pays (Nicaragua, Costa Rica, Pays-Bas…)
ont pu montrer une grande efficacité par une approche soutenue à partir
d’une planification ascendante (partir du patient et de la communauté).
Toute la problématique est de rendre les gens acteurs (de leur
développement ou de leur guérison) au lieu d’en faire des objets passifs, pris

5 Ce constat pourrait aussi être fait dans le cadre de la coopération internationale : parmi les
coopérants bien intentionnés et sincèrement engagés, beaucoup pensent encore à travailler
« pour » les nationaux, et n’arrivent pas à franchir le pas de travailler « avec » les
responsables locaux. Restes de contamination colonialiste ?
33
en charge (même si c’est avec les meilleures intentions) par des tiers
spécialisés.
Que tirer du processus de mise en œuvre des SSP ?
L’idée fondamentale des SSP est une synthèse de plusieurs dimensions :
– une approche standardisée (bureaucratique) a peu de chances de
réussir à « imposer » une telle synthèse ;
– il faut donc des espaces de liberté pour des approches locales
adaptées à leur contexte ;
– le leadership politique nécessaire pour appuyer et guider une réelle
politique de SSP est crucial et doit être durable ;
– ce leadership peut (doit) s’attendre à beaucoup d’opposition : des
alliances et des coalitions seront nécessaires.
Ces aspects paraissent particulièrement cruciaux pour les personnels en
charge de projets de renforcement des systèmes de santé fondés sur les SSP
(notamment les experts en santé publique travaillant dans ce type de projets).
Recommandations pour la Coopération Belge et le
partenariat avec les pays
La Belgique doit continuer dans la région ce qu’elle a commencé il y a
plusieurs dizaines d’années. La mise en place de systèmes de santé durables
dans des conditions générales difficiles nécessite de la persévérance. Des
résultats (remarquables ?) ont été déjà obtenus et sont encore possibles.
34
Commentaires et échanges avec le public
1- Les quatre principes du rapport de l’OMS de 2008 sont présentés
comme de réelles réformes à réaliser. Le langage d’Alma-Ata a été
modernisé, ce qui crée de nouvelles dynamiques et opportunités :
- la couverture universelle reprend l’idée de « santé pour tous » ;
- les déterminants sociaux de la santé sont la voie actuelle pour
une vision de l’approche intégrée et multisectorielle des SSP.
Qu’en pensent les présentateurs ?
La remarque sur Be-cause Health englobe également la DGD, la CTB, le
monde académique, c’est-à-dire que beaucoup d’acteurs belges font partie de
cette plateforme.
Réponse : Tout à fait d’accord avec le commentaire : le rapport modernise
effectivement le langage de la Déclaration d’Alma-Ata et tient compte de
l’évolution de ces trente dernières années, bien que fondamentalement, les
concepts ne soient pas neufs (voir notamment le discours de Mahler : « Le
marécage et les crocodiles »).
2- Le monde se trouve actuellement dans une situation de crise
économique et financière. Par manque de ressources, on est arrivé
dans les années 1980 aux SSP sélectifs. Quelle implication pour le
renforcement des systèmes de santé dans le domaine de la
coopération au développement ?
Réponse : Les OMD ont été choisis en dehors d’une période de crise, or ils
peuvent aussi être assimilés à des soins sélectifs et risquent de se faire au
détriment du développement durable des SSP. Aussi, ce n’est pas pour des
raisons économiques qu’on a opté pour ces SSP sélectifs, mais plutôt à
cause d’une idéologie qui reste en tension avec l’approche systémique qui
est à la base de ce type de choix.
3- Les SSP impliquent, pour obtenir la confiance de la population, des
services capables d’apporter des solutions à tous les problèmes de la
population. À l’inverse, les programmes sélectifs ne sont pas
capables d’apporter une réponse, comme par exemple dans le cas de
la prévention maternelle et infantile.
Quel est le lien entre les SSP et la communauté ?
Réponse : Le premier échelon est enraciné dans la communauté. Ce contact
permanent permet une relation de confiance qui permet de reconnaître les
besoins et demandes des gens et d’y répondre en mettant en place des soins
adaptés et durables.
35
II- Travail de l’IRDP dans la
communauté rwandaise. Liens de
ce travail à la démarche SSP
dans le secteur santé
Par le Dr Naasson Munyandamutsa, IRDP, appui scientifique
CBR
L’Institut de Recherche et Dialogue pour la Paix, crée en
2001, travaille dans la communauté pour renforcer le
système et nourrir la réflexion : quelle voie à construire
pour quelles solutions ? Il s’agit d’un exercice
démocratique où les questions à traiter sont issues du
dialogue. La réflexion et la recherche de solutions se font
avec les gens à tous les niveaux (local, intermédiaire,
central). L’aide fournie aux structures vise à produire du changement. Cette
initiative, née du génocide, crée un espace d’échange pour continuer à vivre
ensemble.
La paix est un idéal large et complexe, obtenu par le respect des différences,
la sécurité des personnes et des biens, l’entente entre personnes et le
dialogue. Elle permet de construire et de faire des projets d’avenir.
Dans le contexte de l’après-génocide, l’extrême violence subie par les
acteurs nuit à la collaboration en introduisant de la suspicion, des tensions,
des rapports compliqués. L’IRDP est alors une interface, par une approche
participative, entre gouvernement, institutions, société civile, population,
diasporas et grass roots. Cette zone grise, où l’on pense, est donc un espace
de vie dans lequel on formule, structure et organise les questions. Ces débats
se font en clubs de dialogues, en groupes de travail, nationaux, universitaires
ou spécifiques à différents niveaux (national, régional, local, public,
diaspora…).
Son objectif est de « mener une analyse du contexte sociopolitique,
économique et culturel du Rwanda d’aujourd’hui ainsi que les facteurs pour
ou contre la paix afin de proposer des voies de sortie et des stratégies de
consolidation de la paix ». Par l’analyse sociopolitique, économique et
culturelle, les obstacles sont levés.
Au niveau méthodologique, la recherche-action participative permet de
susciter le débat contradictoire. Ces débats sont filmés, et les documentaires
qui en découlent permettent de réduire la distance et sont catalyseurs de
discussion.
37