Une histoire de l'ulcère gastro-duodénal

De
Publié par

L'auteur, spécialiste des maladies de l'appareil digestif, relate l'évolution des recherches et des théories consacrées à une maladie restée longtemps mystérieuse. Il est certain qu'avant l'identification de Helicobacter pylori comme responsable de l'ulcère, on a frôlé la vérité. Ce retard est dû en
partie aux entraves qu'a pu constituer la vogue des interprétations psychanalytiques.
Publié le : mercredi 1 juillet 2009
Lecture(s) : 194
Tags :
EAN13 : 9782296234499
Nombre de pages : 145
Voir plus Voir moins
Cette publication est uniquement disponible à l'achat

Une histoire de l'ulcère gastro-duodénalActeurs de la Science
Collection dirigée par Richard Moreau, professeur honoraire
à l'Université de Paris XII
et Claude Brezinski, professeur émérite à l'Université de Lille
La collection Acteurs de la Science est consacrée à des études sur
les acteurs de l'épopée scientifique moderne; à des inédits et à des
réimpressions de mémoires scientifiques anciens; à des textes
consacrés en leur temps à de grands savants par leurs pairs; à des
évaluations sur les découvertes les plus marquantes et la pratique de la
Science.
Dernières parutions
Nausica Zaballos, Le système de santé navajo. Savoirs rituels et
scientifiques de 1950 à nos jours, 2009.
Jérôme Janicki, Le drame de la thalidomide. Un médicament sans
frontières, 1956-2009,2009.
Etienne Mollier, Mémoires d'un inventeur. De la photographie 35 mm
au rétroprojecteur 1876-1962, 2009.
Pierre de Félice, Histoire de l'optique, 2009.
Marie-Thérèse Pourprix, Des mathématiciens à la faculté des sciences
de Lille, 1854-1971,2009.
Roger Teyssou, Dictionnaire biographique des médecins, chirurgiens
et anatomistes de la Renaissance, 2009.
Alexis et Dominique Blanc, Les personnages célèbres des Côtes-
d'Armor, 2008.
Jean-Pierre Renau, Eugène Woillez, le véritable inventeur du
« poumon d'acier », 2008.
Pierre Bayart, La méridienne de France ou L'aventure de sa
prolongationjusqu'aux Baléares, 2007.
Claude Brezinski, Comment l'esprit vient aux savants, 2007.
Serge Boarini, Introduction à la casuistique, 2007.
Agnès Traverse, Le projet SOLEIL, 2007.
Shefqet Ndroqi, Une vie au service de la vie, mémoires d'un médecin
albanais (1914-1997), 2007.
Ludovic Bot, Philosophie des sciences de la matière, 2007.
Général d'armée Jean-Pierre Kelche, Grand Chancelier de la Légion
d'honneur (sous la présidence de), Les Maisons d'éducation de la
Légion d'honneur: deux siècles d'apport à l'instruction et à
l'éducation des jeunes filles. Actes du Colloque organisé à l'occasionRoger TEYSSOU
Une histoire de l'ulcère gastro-duodénal
Le pourquoi et le comment
L'Harmattan@
L'Harmattan, 2009
5-7, rue de l'Ecole polytechnique, 75005 Paris
http://www.librairieharmattan.com
diffusion .harmattan@wanadoo.fr
harmattan I @wanadoo.fr
ISBN: 978-2-296-09631-8
EAN : 97822960963] 8Le propre de l'esprit scientifique est de se méfier
de tout concept abstrait détaché de ses signes.
Jean HamburgerPréface
Ce livre décrit les étapes qui ont mené à la découverte
de la cause d'une affection digestive courante, l'ulcère gastro-
duodénal. Il comprend trois grandes parties. La première dé-
crit mon parcours personnel de gastroentérologue et les pro-
grès accomplis dans la connaissance et le traitement de cette
maladie tout au long de ma pratique quotidienne, tant privée
qu'hospitalière, de 1965 à 2008 ; la seconde expose les deux
grandes périodes historiques au cours desquelles différents
systèmes ont voulu élucider le mystère de sa genèse: la mé-
decine humorale d'abord, jusqu'en 1850, puis les sciences
fondamentales (physiopathologie, histopathologie, bactério-
logie) et les disciplines plus spécifiquement psychologiques
(psychiatrie, psychanalyse et psychosomatique) ; la troisième
est une digression sur la pensée médicale et l'interprétation
qu'en fait chaque époque. Elle m'a été inspirée par l'histoire
exemplaire que fut la découverte finale de l' Helicobacter py-
lori. Nous la devons sans conteste aux travaux bactériologi-
ques de J. Robin Warren et de Barry J. Marshall qui, dès 1982
isolent et cultivent cette bactérie à partir d'estomacs humains,
travaux récompensés par le prix Nobel de physiologie et de
médecine en 2005.
Je terminerai cette préface par cette remarque de F.J.V.
Broussais: Lorsqu'un fait important et fécond en consé-
quences est enfin connu, il est curieux de voir comment ceux
qui nous ont précédé pouvaient s'y prendre jadis pour ne pas
l'apercevoirl.
1 Broussais Fl.V., Examen des doctrines médicales et des systèmes de nosologie,
Paris, 1829,2,276.
71
Une expérience
Ma génération2 a eu la chance d'utiliser les premiers
endoscopes3 japonais à fibres de verre, encore à éclairage
distal et à vision latérale. En ce qui me concerne, ce fut à Lari-
boisière, dans le service du Professeur François Besançon, dès
1969. Auparavant, dans les années soixante, la radiographie
était pratiquement notre unique moyen de diagnostiquer
l'ulcère. Le malade ingérait une bouillie barytée, souvent avec
un haut-le-cœur. On variait les incidences en prenant des
clichés debout ou couché, en faisant pivoter le patient sur la
table radiologique: oblique antérieur ou postérieur droit ou
gauche, procubitus (à plat ventre), décubitus (à plat dos),
Trendelenburg (position couchée sur le ventre, la table incli-
née, tête plus basse que les pieds), compression de la paroi
abdominale avec un ballonnet gonflable, etc... Nous suivions
le parcours de l'index opaque, le sulfate de baryum, depuis
l'œsophage jusqu'au duodénum, postés derrière nos écrans,
revêtus d'une pesante chasuble plombée. Plus tard, avec
l'apparition des amplificateurs de brillance4, nous suivîmes le
déroulement de l'examen sur un écran de télévision, à l'abri
des rayons X, derrière un paravent aux épaisses vitres
plombées. Les films étaient développés dans une chambre
noire. On les plongeait dans le révélateur, on les lavait dans un
2 Je suis né en 1936.
3 Appareil muni d'une source lumineuse et d'un système optique permettant d'éclairer et
d'explorer l'intérieur d'un organe, en l'occurrence l'œsophage, l'estomac et le duodénum.
4 Dispositif qui transforme l'image optique en image électronique, ce qui augmente sa
luminosité et sa précision, permettant son examen en temps réel.
9bac rempli d'eau courante, puis on les fixait en les immergeant
dans un bain de sels d'argent avant de les laver à nouveau pour
les sécher ensuite. Parfois, on les examinait encore mouillés
pour améliorer une incidence et reprendre un cliché en cours
d'examen. Par la suite, les machines à développer évitèrent
toutes ces manipulations. Nous interprétions des ombres chi-
noises et une sémiologie complexe permettait de définir les
différents types de niches ulcéreuses5 et, surtout, quand elles
siégeaient dans l'estomac, de déterminer leur nature bénigne
ou cancéreuse sur des critères morphologiques qu'avait bien
définis René Charles Albert Gutmann (1885-1981) dès 1937 :
la niche ulcéreuse à plateau ou triangulaire ou encastrée, la
niche dans une lacune, la niche à ménisque, étaient toutes sus-
pectes de malignitë. Les niches bénignes, traduction radio-
logique de la simple perte de substance au niveau de la paroi
gastrique, pouvaient être rondes, ovalaires, semi-lunaires,
triangulaires, en bouchon de champagne, plates, en cupules, en
queue d'aronde. Les ulcères du bulbe duodénal donnaient lieu
à des descriptions très métaphoriques, presque poétiques:
ulcères en trèfle, en papillon, en orchidée, en chapeau
mexicain. Et que dire de l'aspect en perle enfilée du rare
ulcère post-bulbaire ? Les éponymes parsemaient les comptes
rendus et faisaient feuilleter fébrilement leurs dictionnaires de
termes médicaux aux secrétaires: niche de Haudeck, récessus
de Cole7. Longtemps encore, la radiologie digestive cohabita
avec l'endoscopie. J'ai attendu 1980 pour me défaire de ma
table télécommandée Siemens Klinograph. Et, quand je m'y
suis résolu, l'endoscopie était autonome depuis au moins cinq
ans, l'endoscopie haute en première intention étant de rigueur
et ma table télécommandée de moins en moins utilisée. On
était loin des années 70 au cours desquelles le gastroentéro-
logue, en quelque sorte auxiliaire du radiologue, vérifiait une
niche ulcéreuse radiologiquement douteuse, pratiquait une
fibroscopie gastrique seulement quand il y avait discordance
5 Image radiologique correspondant au moulage opaque de l'ulcère siégeant en un
point de la paroi gasro-duodénale.
6 Gutmann R.-A., Le cancer de l'estomac au début, étude clinique, radiologique et
anatomopathologique, Paris, 1939, 153-168.
7 Brombart M., Atlas de radiologie clinique du tube digestif, Paris, 1964,2,353,363,
365.
10entre une symptomatologie clinique évocatrice d'ulcère et un
transit gastro-duodénal apparemment normal ou même exi-
geait une radiographie de l'estomac avant de pratiquer une
gastroscopie.
L'endoscopie que j'ai connue à mes débuts, chez le
Professeur André Cornet (1911-2007), à Laënnec, en 1965-66,
se pratiquait encore avec des endoscopes semi-rigides de
conception ancienne. Ils étaient tous dérivés d'un modèle
conçu par Rudolph Schindler (1888-1968) en 1932. Voici la
description qu'en donnait Charles Debray (1907-1979) en
1937 : La caractéristique essentielle de ce gastroscope est la
flexibilité ou plutôt la demi-flexibilité de sa moitié inférieure
qui autorise une angulation de 34° d'angle avec l'axe primitif
sans que les images soient déformées et cessent d'être rondes.
Mais cette souplesse relative impose la multiplication des
lentilles et des prismes qui transmettent l'image ce qui rend
l'appareil coûteux et relativement jragilé. L'appareil encore
utilisé en France dans les années soixante était le gastroscope
standard OPL, dérivé du modèle de Wolf-Schindler et
perfectionné sur les indications de Charles Debray9. On ne
pouvait alors explorer ni la totalité de l'estomac ni passer dans
le duodénum pour y voir une éventuelle ulcération, encore
moins effectuer des biopsies. L'examen se déroulait selon un
protocole immuable et les médecins qui le pratiquaient étaient
peu nombreux. On commençait par une anesthésie locale du
fond de la gorge, de la luette, des amygdales et de I'hypo-
pharynx avec un pulvérisateur à bec long contenant une
solution de la cocaine. Ensuite, avec un très long porte-coton
courbe imbibé de coca'ine et introduit dans le pharynx, on
anesthésiait la bouche oesophagiennelO. Puis le malade était
allongé sur le côté gauche, la tête soutenue en extension, dans
l'axe de la colonne vertébrale, par un aide. L'opérateur, debout
ou à genou sur un oreiller posé sur le sol, à la tête du malade,
8 Debray Ch., La pratique de la gastroscopie dans le diagnostic et la conduite du trai-
ternent de l'ulcère de l'estomac, Paris, thèse, 1937,7.
9 Debray c., Housset P., Gastrocopie, EMC 9012 A 10,9-1967, 1-8.
10 Appelée aussi bouche de Killian, du nom du laryngologiste Gustav Killian (1860-
1921), elle correspond à l'extrémité supérieure de l'œsophage, zone fragile au niveau
de laquelle les appareils rigides ou semi-flexibles provoquaient parfois des perfora-
tions.
11introduisait précautionneusement le gastroscope qui progres-
sait à l'aveugle dans l'œsophage. Le franchissement de la
bouche oesophagienne et surtout du cardia était un moment
délicat, l'opérateur risquant de perforer la paroi s'il poussait
brutalement l'appareil. Quand il était parvenu dans l'estomac,
on le dilatait en y insufflant de l'air à l'aide d'une poire en
caoutchouc. Ensuite, l'œil rivé à l'oculaire, l'opérateur
inspectait à travers l'objectif latéral la paroi gastrique éclairée
par une lampe électrique de bas voltage, située à l'extrémité
distale de l'appareil. Un ballonnet gonflable fixé au bout de
l'endoscope permettait d'écarter la paroi gastrique de l'objectif
sur lequel elle avait tendance à se plaquerll. A l'exception du
gastroscope opérateur créé par E.B. Benedict (?-?)12en 1949,
peu répandu, mais qui permettait une biopsie orientée grâce à
une pince introduite par une tubulure latérale de l'appareil,
aucun endoscope semi-flexible n'était muni, à cette date, d'un
tel dispositif. Il n'y avait pas d'autre ressource, le plus
souvent, que d'effectuer des prélèvements par aspiration-
section, d'un intérêt général indéniable mais d'une précision
aléatoire. Il s'agissait d'une sonde tubulaire de 100 mm de
long, de 4 mm de diamètre externe, munie à son extrémité
distale d'un cylindre percé d'un minuscule hublot de 2 mm de
diamètre derrière lequel coulissait un couteau manoeuvré de
l'extérieur par un fil. On la faisait avaler au malade sous
contrôle radiologique et on l'orientait à l'intérieur de
l'estomac. On aspirait ensuite la muqueuse à travers la
minuscule ouverture et on relevait la lame qui sectionnait la
muqueuse invaginée. On retirait la sonde et l'on récupérait le
fragment resté à l'intérieur de l'emboutI3. En 1959, Charles
Debray et Pierre Housset mirent au point un gastroscope semi-
flexible à biopsie par aspiration section dirigée. Cet appareil
comportait un canal dans lequel on glissait la sonde qui était
placée dans le champ de l'objectif grâce à une biellette qui se
relevait quand on la poussaie4. Les choses évoluèrent quand,
dès 1967, on commença à utiliser des endoscopes à fibres de
11 Oblonski, A. d', Manuel de gastroscopie pratique, Paris, 1959,26-35.
12
Par convention, lorsque les dates d'état civil ne sont pas connues, elles sont indiquées
par un ou des points d'interrogation entre parenthèses: (date-?) ou (?- ?).
13Cheli R., La biopsie gastrique par sonde, Paris, 1966.
14 Debray C., Housset P., op. cit., 1-2.
12verre conçus par Basil Hirschowitz en 1958 et ramenés du
Japon. Ce fut une révolution copernicienne pour la gastro-
entérologie et pour l'étude des ulcères, car on pouvait accéder
au duodénum: The principle of fiber optics has been applied
in the developpement and construction of a completly flexible
optical intrument which allows direct vizualization of the
cavity of the duodenum15. (le principe des fibres optiques a été
appliqué à l'élaboration puis à la construction d'un appareil
optique totalement flexible qui permet une visualisation direc-
te de l'intérieur du duodénum). Les premiers gastroscopes
étaient à vision latérale et l'éclairage était assuré par une
lampe de bas voltage, tout au bout de l'appareil, comme dans
le vieux Wolff-Schindler. Le corps de l'appareil était constitué
de 200.000 fibres de verre de Il!! de diamètre, destinées à
transmettre l'image jusqu'à l'oculaire, pratiquement sans perte
de luminosité. Une manette, grosse roue dentée fixée au
manche de l'appareil, permettait un béquillage (manœuvre
pour faire varier l'angle de flexion de la portion distale de
l'endoscope) limité à deux positions (avant, arrière) par l'inter-
médiaire de câbles coulissant à l'intérieur d'une spire
métallique et d'une gaine externe, souple et imperméable. Il
mesurait 85 cm de long et Il mm de diamètre. Les appareils à
vision axiale, plus courts, étaient communs dès 1967 mais
destinés initialement à explorer l'œsophage. Plus tard, ils
furent allongés et l'angle de flexion antéro-postérieur de la tête
porté jusqu'à 1200, ce qui les rendit aptes à explorer la totalité
du tube digestif haue6. Outre le faisceau de fibres de verre
optiques transmettant l'image, un autre faisceau assurait
l'éclairage en propageant la lumière d'une puissante lampe
externe. Ces appareils comportaient déjà des conduits internes,
très fins, permettant d'insuffler de l'air, d'injecter de l'eau et
d'aspirer les liquides contenus dans l'estomac. Enfin, et c'était
indispensable pour pratiquer des prélèvements tissulaires, un
canal permettait le passage des longues pinces à biopsies à
IS
Hirschowitz B., Demonstration of a new gastroscope the « fiberscope », Gastro-
enterology, 1958,35,50-53.
16Terris G., Les progrès de la fibroscopie dans l'exploration gastroduodénale, EMC,
9012 A 10, 1-1972.
13mors, particulièrement utiles dans le dépistage histologique
des ulcères cancéreux.
Je ne sais plus au juste combien j'ai pratiqué de gastro-
scopies, probablement plusieurs milliers, comme la plupart de
mes collègues. Le paysage du tube digestif supérieur m'était
familier, tout comme, du reste, celui du côlon. Au début de ma
pratique, la fibrogastroscopie était effectuée avec une simple
anesthésie locale, rarement sous anesthésie générale. En 2008,
mes derniers examens se faisaient le plus souvent sous anes-
thésie générale, en guidant l'endoscope et en observant sa
progression, sur un écran à cristaux liquides17. On faisait
d'abord descendre le tube souple dans l'œsophage, aux parois
roses et lisses, animées de contractions espacées, puis on
franchissait le cardia, ce passage étroit entre œsophage et
estomac, que les Anciens appelaient le portier supérieur.
L'arrivée dans l'estomac élargissait l'horizon. Cette vaste
poche, tapissée d'une muqueuse plissée, rose foncé à rouge,
contenait un liquide opalescent ou bilieux, plus ou moins
abondant, appelé pittoresquement lac muqueux. Nous progres-
sions dans le fundus, vaste puits vertical pour déboucher dans
la portion horizontale de la poche gastrique, l'antre, après être
passé sous l'arceau ou ogive ou fer à cheval, cet arc qui
marque la frontière entre l'estomac vertical ou fundus ou
fornix, et l'estomac horizontal, l'antrum pyloricum, appelé
autrefois vestibule pylorique ou petite tubérosité de l'estomac.
Contrairement à ce que laisserait présumer son nom, rien de
mystérieux dans cette antichambre de l'intestin grêle dont la
muqueuse a ceci de particulier qu' eHe ne fabrique pas d'acide
chlorhydrique. Cette spécificité, nous le verrons, est très im-
portante pour expliquer les mécanismes qui précèdent la
formation de certains ulcères. L'antre communique avec le
début du duodénum par le pylore ou portier inférieur, selon
l'ancienne terminologie. Son étroit orifice était un peu plus
difficile à franchir car, solidaire des ondes péristaltiques, il se
déplaçait comme un bouchon sur une vague. Il fallait saisir
l'opportunité de son ouverture poUf le traverser en y glissant
17
Dans les endoscopes modernes, l'image n'est plus transmise par des fibres optiques
mais par une minucule caméra couleurs située à l'extrêmité distale de l'appareil.
14

Soyez le premier à déposer un commentaire !

17/1000 caractères maximum.