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Mes gardes de nuit à l'hôpital

De
169 pages
L'auteur, médecin anesthésiste, rassemble ici de nombreux souvenirs de ses gardes de nuit à l'hôpital et en déduit diverses réflexions. Ce livre est destiné à toutes les familles et à leurs malades qui attendent parfois pendant plusieurs heures aux services des urgences des hôpitaux. Il s'adresse aux médecins qui souhaitent connaître le travail des anesthésistes pendant la garde, et à tous ceux qui ont déjà été opérés en urgence ou qui le seront un jour...
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Mes gardes de nuit à l'hôpital

www.librairieharmattan.com diffusion.harmattan@wanadoo.fr harmattanl@wanadoo.fr @ L'Harmattan, 2006 ISBN: 2-296-01985-4 EAN: 9782296019850

Bruno GREFFE
Médecin anesthésiste

Mes gardes de nuit à l'hôpital

L'Harmattan 5-7, rue de l'École-Polytechnique; 75005 Paris

FRANCE
L'Hannattan Hongrie

Espace L'Harmattan

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L'Harmattan

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L'Harmattan

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Konyvesbolt Kossuth L. u. 14-16

Fac..des Sc. Sociales, Pol. et Adm. ; BP243, KIN XI
Université de Kinshasa

Via Degli Artisti, 15 10124 Torino
ITALIE

1200 logements viJJa96 12B2260
Ouagadougou 12

1053 Budapest

- RDC

Pratique et Ethique médicales Collection dirigée par Richard Moreau et Roger Teyssou
La collection Les Acteurs de la Science, prévue pour recevoir des études sur l'épopée scientifique moderne, se dédouble pour accueillir des ouvrages consacrés spécifiquement aux questions fondamentales que la santé pose actuellement. Cette nouvelle série cherche à faire le point objectivement et en dehors des modes sur des connaissances, des hypothèses et des enjeux souvent essentiels pour la vie de l'homme. Elle reprend certains titres publiés auparavant dans Acteurs de la science.

Déjà parus
Georges TCHOBROUTSKY, Les limites de la médecine, 2006. Vanina MOLLO, Catherine SAUV AGNAC, La décision médicale collective, 2006. Jacques FRANCK, La ballade du généraliste, 2006. Henri LAMENDIN, Petites histoires de l'art dentaire d'hier et d'aujourd' hui, 2006. Arnault PFERSDORFF, Ethique et pédiatrie, 2006. Claude WAGNER, L'ergothérapie, 2005. Philippe RAULT-DOUMAX, Etablissements de soins publics et privés. Y a-t-il un avenir au partenariat hôpital-clinique, 2005. Céline PELLETIER, Pratiques de soins parentales et négligence infantile. Des signes au sens, 2004. Bahram MA TINE, François RÉGNIER, Des maux en parole. Conversations sur une pratique médicale multiculturelle, 2004. Jacques LIRON, Médecin malgré tout, 2004. Emmanuelle DHONTE-ISNARD, L'embryon surnuméraire, 2004. Emmanuelle DHONTE-ISNARD, L'embryon humain in vitro et le droit, 2004. Philippe RAUX-DOUMAX, Hôpitaux, cliniques, quel futur ?, 2004. Pierre SCHULLER, La face cachée d'une vocation. Lettres à un futur médecin. Préface de Bernard Lebeau. Elie BERNARD-WEIL, Stratégies paradoxales et Sciences humaines.

Dédicace
Ce livre est dédié à toutes les personnes qui attendent aux services des urgences des hôpitaux, parfois pendant plusieurs heures, sans explication, et avant qu'un chirurgien ou un anesthésiste ne vienne leur expliquer ce qu'il envisage de faire concenlant le patient malade (enfant, parent, proche...) Une attention particulière est destinée à ceux qui nous ont précédés, et sans aucun doute que nous avons souhaité imiter, et je pense en particulier au Professeur Maurice Goulon. Que l'équipe des médecins et des infinnières anesthésistes qui m'a aidé pendant les 23 années de mes fonctions de Chef de Service à l'hôpital de Longjulneau, et sans lesquels ce livre n'aurait pas vu le jour, soit chaleureuselnent remerciée. Merci aussi à Monsieur Jean Claude Gauthier, à Olivier Martinez, à Anne Cécile Greffe Martinez et à Catherine Benoît pour leur aide et leurs conseils infonnatiques. Merci au Docteur Renée Le Gall d'avoir accepté de relire le manuscrit. J'exprime aussi toute ma reconnaissance à mon ami le Docteur Jean Louis Clastre, Médecin en Chef (er) du Service de Santé des Années, qui avec une infinie patience m'a conseillé au sujet des nuances de la langue française et de toutes ses subtilités.

Avant-propos
Deux motifs me font depuis longtemps réfléchir à l'éventualité d'écrire un livre se référant au travail accolnpli pendant mes gardes de médecin anesthésiste dans un hôpital général: - le premier résulte du très grand nombre de gardes prises la nuit (entre les années 1969 et 2005) et de la connaissance des problèmes techniques et humains rencontrés; - le second, plus important à mon avis, est en rapport avec le croisement d'un regard et souvent la rencontre de toutes ces familles inquiètes pour un proche ou un enfant adlnis en salle d'examen du service des urgences et qui patienteront parfois plusieurs heures avant de pouvoir parler au médecin ou au chirurgien responsable. Les familles ont en effet déjà eu bien des difficultés pour obtenir qu'un médecin de garde ne se déplace à domicile au chevet de leur parent, attente parfois de plusieurs heures, suivie, en cas de décision d'hospitalisation, de la nécessité d'affronter les embouteillages de la circulation, avant d'attendre à nouveau dans une salle de consultation du service des urgences de l'hôpital qu'un examen clinique soit effectué par le responsable de la garde, qui décidera ensuite du choix des différents prélèvements sanguins, envoyés rapidement pour analyse au laboratoire, de la nécessité d'un électrocardiogramme, d'une échographie, d'une radiographie ou Inême d'un scanner. Chacune de ces étapes, pourtant indispensable, nécessitera un certain délai. Une fois obtenus les résultats des examens delnandés, il faudra encore patienter et guetter l'arrivée du médecin ou du chirurgien qui décidera si une hospitalisation est nécessaire avec parfois l'obligation d'effectuer rapidement une intervention chirurgicale, ou bien qui, au contraire, rassurera la famille en la persuadant qu'un retour au domicile est préférable.

Si dans les cas les plus favorables, le délai entre chacune de ces périodes ne dépasse pas quelques minutes, dans d'autres cas et en particulier lorsque les patients admis au service des urgences sont très nombreux, les temps d'attente pour la réalisation des différents examens sont beaucoup plus longs. De plus, si le chirurgien ne peut quitter la salle d'opération en raison d'une intervention urgente, un temps d'attente supplémentaire sera nécessaire. On croise alors dans les couloirs des falnilles résignées et qui attendront entre 3 et 6 heures avant que le médecin ou le chirurgien responsable ne leur résume la situation puis propose la solution envisagée. Pendant ce temps, à n'en plus finir, à chacun de ses passages la falnille ne cesse de questionner l'infirmière, dix fois et sans doute beaucoup plus, avec chaque fois la même demande: « le nlédecin a dit qu'il reviendrait dans une heure, au nlaxinlunl, et cela fait encore revenu ». Inême de la part d'un sourire « oh
d'autres urgences

déjà trois heures qu'il est parti, et il n'est pas Ce qui entraîne la même réponse, toujours la de l'infirmière, mais toujours accompagnée vous savez bien qu'il est très occupé et qu'il a
à prendre en charge, nlais je le connais
».

bien,

il est très sérieux, et dès qu'il pourra il sera là

Maintenant que je bénéficie d'un certain recul, j'apprécie d'autant Inieux la grande fonction humanitaire du travail des infirmières et de leurs collaboratrices, leur qualité de dialogue, d'apaiselnent, d'Îlnmense patience, de calme, de constance, de sang-froid et de bonté. Au cours des pages qui suivront, j'essaierai d'expliquer les raisons de ces attentes qui peuvent paraître incompréhensibles à l'entourage de nos malades et à leurs proches. Mais même en partie soulagée par des paroles d'apaiselnent, l'inquiétude reste importante pour les familles, en particulier pour ce qui concerne les questions que dans l'émotion du moment elles ont oublié de poser, mais aussi quant aux interrogations qui restent en suspens, aux paroles qui n'ont pas été dites, et leur désarroi peut être encore majoré si l'autorité décisionnelle n'a pas conclu fermelnent, tout en précisant cependant que « tout ira bien », qu'il s'agit d'une intervention sans gravité, que l'évolution ultérieure se déroulera sans problème particulier. 8

Mêtne si au cours de nos consultations précédant chaque anesthésie nous sommes tnaintenant dans l'obligation d'expliquer à notre patient qu'une anesthésie comporte toujours un certain risque, l'effet psychologique produit peut accroître son inquiétude et son anxiété, et il est vrai qu'il m'arrive parfois, volontairement, d'oublier d'ajouter cette phrase aux conséquences médicolégales possibles. Il faut enfin tenir cOtnpte, pour les familles venues accompagner un parent proche, qu'en plus des contrariétés rencontrées sur place à l'hôpital, d'autres préoccupations peuvent être source d'appréhension, comme par exemple le problème des enfants rentrés de l'école, et qui sont seuls à la tnaison. A l'évidence, ce livre n'apportera pas de solution, mais il va tenter de donner des explications au sujet des retards et des délais de prise en charge par les équipes hospitalières. Rien pourtant ne laissait présager, malgré les efforts de persuasion déployés par notnbre d'équipes, que l'inquiétude des familles persisterait cotntne auparavant. En effet, devant les améliorations considérables observées au plan technique entre 1969 et 2004, et qui ont permis de parler d'une véritable révolution dans certaines spécialités, qu'il s'agisse de la conception de nouveaux équipements, du développement de nouvelles spécialités médicales, des publications de très nombreuses techniques particulièrement innovantes ou de l'élaboration d'innombrables nouveaux médicaments, on doit se rendre à l'évidence: le domaine de la recherche relatif aux problèmes psychologiques provoqués par l'inquiétude des familles et de leurs proches n'a pas, lui, progressé au mêtne rythme. Si au plan technologique l'anesthésie a suivi une évolution très importante au cours de ces mêmes années, en même temps qu'on a pu prendre en charge des patients dont les facteurs de risque étaient infiniment plus importants, les problèmes rencontrés en garde, la nuit, alors que l'effectif des anesthésistes est nettement inférieur à celui de la journée, sont bien différents. En effet, par définition, l'urgence en garde est imprévisible, c'est-à-dire qu'à son début, vers 16 ou 18 heures, on ne sait pas encore à quel type d'intervention on va être confronté, ni à quel degré d'urgence on devra faire face pendant la nuit. Ce caractère 9

imprévisible, véritable déclencheur d'anxiété ou d'angoisse chez les participants, ne doit pas modifier l'efficacité ni parfois l'extrême rapidité de l'action entreprise comme celle de la conduite des différentes étapes chronologiques qui ne souffrent aucune erreur dans la séquence de leur déroulelnent. C'est pourquoi il m'apparaît extrêmement important d'insister sur l'acquisition d'un certain nombre d'automatislnes, c'est-à-dire de gestes appropriés et progralnmés qui font que l'un déclenche l'autre sans qu'il ne soit nécessaire de faire appel à une réflexion approfondie. Notre service a été organisé en fonction de cet aménagement, c'est-à-dire que si le lundi un Inédecin anesthésiste assure les anesthésies du bloc opératoire des salles d'orthopédie, le mardi il a la responsabilité de l'ORL et de la chirurgie viscérale, le mercredi celle des chirurgies urologique et gynécologique, le jeudi il prend en charge l'ophtalmologie et la chirurgie viscérale, le vendredi la stomatologie etc. Pendant sa garde, et alors qu'il est seul, il doit pouvoir faire face aux urgences de tous types des différentes spécialités chirurgicales, auxquelles il est préparé, puisqu'il est régulièrement confronté aux situations plus spécifiques de ces problèmes particuliers, et dont découle la mise en pratique d'un certain nombre d'automatismes de base et leur application au cours de certaines circonstances rencontrées en garde de nuit. Parmi elles on peut citer, sans les détailler: en salle d'opération, l'emplacement réservé aux anesthésistes qui doit pouvoir répondre, pendant la garde, à une anesthésie générale pratiquée en extrême urgence avec tout l'équipement nécessaire disposé pour son elnploi immédiat, y compris les seringues déjà relnplies de médicaments intraveineux appropriés. Le médecin anesthésiste, qui connaît la pratique des différentes techniques d'anesthésie loco-régionale, comme celle de la mise en place des cathéters veineux centraux, doit être habitué également à prendre en charge les sujets en état de choc hémorragique ou infectieux comme ceux dont on considère qu'ils ont « l'estonlGCplein », c'est-à-dire qu'ils ont mangé récemment. A portée de main, on doit pouvoir bénéficier de sondes d'intubation trachéale de calibres différents. 10

En cas de grande urgence, notamment de type hémorragique, on doit pouvoir préparer en un très court délai, les réchauffeurs du liquide perfusé qui permettent en outre l'injection rapide, sous pression, jusqu'à des débits pouvant atteindre 1 litre par minute. Pour prévenir certaines complications, d'une part, le médecin doit connaître les différentes inclinaisons possibles de la tête en fonction du type d'intervention, COlnmeles positions variées du malade sur la table d'opération, par exemple sur le dos, sur le ventre ou sur le côté et, d'autre part, les positions appropriées des bras pour éviter les conséquences d'un risque de compression ou d'hyperextension. Si toutes ces notions peuvent selnbler évidentes à chaque médecin anesthésiste, elles le seront d'autant moins que ces médecins auront été auparavant sectorisés pendant plusieurs années, par exemple dans un service de neurochirurgie ou de chirurgie orthopédique et qu'ainsi ils n'auront été confrontés qu'à ces types d'interventions. Pour ces médecins, non préparés à l'extrêlne variété des urgences reçues pendant les gardes de nuit, l'absence d'acquisition préalable de ces différents automatismes, obligera chaque fois à un temps de réflexion responsable de la perte de précieuses minutes pourtant si nécessaires à leur vigilance. Et cette affinnation est encore renforcée si l'élnotion et l'anxiété augmentent la perte de telnps pour aboutir au dérèglement d'un bon fonctionnelnent. Le but de l'acquisition de ces automatismes est donc de libérer un maximum de temps de réflexion pour mieux gérer un cas difficile ou cOlnplexe. En effet, si dans les circonstances de grande urgence, on commence par ouvrir tous les tiroirs des appareils d'anesthésie les uns à la suite des autres, si l'on court à plusieurs reprises chercher dans les armoires de la salle de réveil, si l'on est amené à appeler un autre service pour se faire prêter l'un ou l'autre de leurs médicaments, toutes ces démarches nuisent à une prise en charge calme et sereine du patient et surtout occupent une place excessive dans la gestion des différentes actions. La grande urgence nécessite le plus grand calme possible afin que l'on puisse alors se consacrer totalement aux problèlnes spécifiques déjà bien difficiles. Il faut donc que l'esprit des anesthésistes Il

soit ainsi libéré de toutes les tâches répétitives pour que le protocole établi préalablelnent puisse être systématiquement appliqué. Un autre point important repose sur l'appréhension des patients, leur peur de l'anesthésie, leur inquiétude de ne pas se réveiller à la fin de l'intervention. II s'agit là d'un problème de confiance aussi important que celui d'un contrat passé entre deux personnes qui ne se connaissaient pas auparavant. Le lien institué entre nous a été de courte durée, et pourtant une relation de sécurité a pu s'établir au point que l'on m'a souvent demandé: «Est-ce bien vous qui allez n1'endorn1ir? ». Si en garde j'ai pu les rassurer à ce sujet, il n'en a pas été de même au cours des consultations effectuées pendant la journée, sur rendezvous, où pendant que nous recevions nos patients, cinq autres Inédecins anesthésistes se répartissaient entre les salles d'opération, les salles d'accouchement, ou examinaient des lnalades dans les services d'hospitalisation chirurgicale pour les patients nécessitant une intervention en urgence. L'agencelnent de la programmation des jours d'intervention est actuellement fonction de la date proposée par le chirurgien, qui opèrera. Pour affinner au malade que le même médecin qui l'a vu en consultation sera bien celui qui l'endonnira, il faudrait qu'aussitôt fixée la date opératoire, les secrétaires des services de chirurgie puissent vérifier sur l'ordinateur, la prévision pour les deux mois à venir, de la présence au bloc opératoire du médecin anesthésiste concerné, pour pouvoir modifier la date de l'intervention en accord avec le chirurgien et le patient. Peu d'hôpitaux ou de cliniques ont pris en considération l'effort nécessaire pour qu'une telle éventualité puisse avoir lieu. Pourtant, depuis le développement de l'infonnatique, la transmission immédiate de ce genre de renseignelnent devrait pouvoir être appliquée sans soulever de problème particulier. Si trop souvent les patients nous expliquent leur appréhension de l'anesthésie, bien supérieure nous disent-ils, à celle de l'acte opératoire, c'est sans doute en rapport avec cette peur de l'inconnu dans lequel nous allons les plonger en les endonnant, et avec l'inquiétude qu'ils auront de ne pas se réveiller!... De temps en temps il m'est alors arrivé d'exagérer en me lnoquant d'eux. En effet, en souriant,je les traitais « d'égoïste», en ajou12

tant qu'ils ne pensaient qu'à eux et pas à moi! J'ai parfois même ajouté sur un ton enjoué: «vous ne pouvez imaginer les tracasseries qu'une telle hypothèse m'occasionnerait si je ne vous réveillais pas! » Je complétais mon argumentation en précisant
que
«

je n'avais pas choisi ce nlétier pour nle faire peur!...

».

Un peu, mais pas trop rassurés par mes propos, les patients se détendaient et je sentais leurs craintes en partie soulagées. Mais il faut encore le préciser, pendant les gardes de nuit, et en dehors des cas où un autre médecin anesthésiste avait interrogé et examiné un patient pendant la joun1ée, pour la totalité des autres Inalades, j'endonnais celui auprès duquel j'avais effectué une consultation d'anesthésie au cours des heures précédant l'entrée en salle d'opération. Quel changelnent depuis 1981 lorsque j'arrivai dans cet hôpital! D'une part un seullnédecin anesthésiste était alors de garde pour les salles d'opération, les salles d'accouchement, pour les malades hospitalisés dans les services de chirurgie, d'autre part il n'y avait aussi, au début, qu'une seule infinnière anesthésiste de garde pour les différents lieux d'anesthésie, les salles de réveil et les salles d'accouchement. Elles sont heureusement 2 aujourd'hui et l'on doit reconnaître que la multiplication des péridurales pour accouchement (moins de 100 par an en 1981, plus de 1000 actuellement) a amplelnent justifié la création d'un deuxième poste. Nous devons rappeler aussi que dans un certain nombre de cas nous avons sans doute eu de la chance. Mais peut-on parler de chance quand un exalnen clinique, attentif, associé à l'interprétation des différents examens paracliniques, nous pennettait d'évaluer les différents facteurs de risque au prelnier plan desquels il faut rappeler les problèmes cardiovasculaires. Le cœur

est en effet le moteur, la « ponlpe

»

qui pennet l'apport de sang

et d'oxygène aux organes nobles: le cerveau, les artères du cœur, les reins, le foie, les poumons etc. On a ainsi pu définir des scores de gravité dont la définition très sitnple revient à la Société Américaine des Anesthésistes (ASA). Cinq degrés de gravité progressive ont ainsi été établis et précisés: ASA 1 : aucun facteur de risque particulier. ASA 2 : un ou deux facteurs de risque entièrement équilibrés par le traitelnent, par exemple diabète pondéré par des médica13

ments antidiabétiques sous fonne de comprÎlnés ou bien une hypertension artérielle modérée et traitée efficacelnent, ou encore une hypercholestérolémie. ASA 3 : les facteurs de gravité sont alors beaucoup plus importants, même s'ils sont atténués par les différentes thérapeutiques. Mais si des interférences surviennent pendant l'anesthésie ou l'intervention, une instabilité parfois importante des grandes fonctions vitales pourra en résulter. Par exemple les patients qui présentent une insuffisance cardiaquel compensée par un traitelnent important ou ceux dont l'insuffisance rénale2 est majeure, sans que l'on ait encore parlé de la nécessité d'une hémodialyse3 (séances de rein artificiel), ou ceux dont le diabète4 est corrigé par de fortes doses d'insuline5 et chez qui les pics du taux de sucre dans le sang (hyperglycémie) peuvent alterner au cours de la même journée avec un niveau trop bas (hypoglycémie), ou encore l'asthlnatique6 aux crises journalières répétées, avec le risque d'une poussée encore plus grave déclenchée, pour différentes raisons, par une anesthésie générale etc. ASA 4 : pour qui les facteurs de risque sont les mêmes que précédelnment, associés à un facteur très itnportant de déséquilibre, cause alors possible du déclenchement d'une complication grave, voire gravissime, au cours de l'anesthésie ou de l'intervention. Panni les cas rencontrés, on peut citer: l'insuffisance cardiaque congestive, dont le cœur est très dilaté, et qui renvoie
1

Insuffisance cardiaque: le cœur est constitué de 2 pompes, la droite (ventricule droit)

de faible puissance, la gauche (ventricule gauche) dont l'efficacité est très importante. La défaillance de l'une ou de l'autre entraîne une accumulation du sang en amont dont résulte une diminution du débit cardiaque. 2 Insuffisance rénale: en chirurgie, il s'agit le plus souvent d'une baisse de la perfusion sanguine du rein avec pour conséquence une diminution de la sécrétion d'urine suivie de l'accumulation dans le sang de l'urée et de différents électrolytes dont certains peuvent être très dangereux. 3 Hémodialyse et rein artificiel: il s'agit d'un filtre qu'on dispose à l'extérieur du corps humain et qui reçoit le sang avant de le renvoyer dans la circulation, purifié des excès d'urée, de potassium, de sodium ou de calcium, comme d'autres éléments toxiques. 3 séances par semaine sont en général nécessaires. 4 Diabète: il s'agit d'une maladie en rapport avec un taux de sucre trop élevé dans le sang et qui provient d'une diminution de la sécrétion d'insuline par le pancréas. 5 Insuline: hormone secrétée par le pancréas, son action consiste à diminuer le taux de sucre dans le sang, en lui permettant d'entrer dans les cellules et d'y être utilisé. 6 Asthmatique: au moment de leurs crises, les asthmatiques ont du mal à respirer, car

leurs voies aériennes (les bronches) se contractent,
de circuler correctement dans les poumons. 14

«

se spasment », et empêchent l'air

difficilement dans la circulation le sang qu'il reçoit, comme en témoigne un débit cardiaque très diminué. Mais aussi le choc toxi infectieux7, au stade hypokinétique, avec un débit cardiaque insuffisant, et dont les causes peuvent être multiples en particulier d'origine chirurgicale. On peut rapporter encore le grand état de choc hémorragique8 au décours de la rupture d'un anévrisme de l'aorte abdominale9, source d'un saignement intraabdolninal très important, ou le cas d'un insuffisant respiratoire]O au stade de détresse respiratoire aiguë, avec effondrement de la quantité d'oxygène transportée dans le sang artériel]] en même temps que s'y accumule le gaz carbonique dont le rejet vers l'extérieur au moment de l'expiration n'est plus assez efficace. Au stade ASA 4, il est évident que des risques très itnportants seront pris pendant l'anesthésie et l'acte opératoire. Les familles du patient doivent alors être prévenues de l'évolution aléatoire, et mêlne redoutable, pouvant parfois survenir en salle d'opération ou en période postopératoire. ASA 5 : à ce stade, mêlne si dans certains cas exceptionnels on a pu pratiquer des interventionsde « sauvetage» dont le suivi postopératoire a été élnaillé de nOlnbreuses complications, l'unanimité des médecins anesthésistes a adlnis le consensus
7

Choc toxi-infectieux : il s'agit d'une infection générale due à des décharges massives, dans le sang, de bacilles provenant d'un foyer septique. 2 phases se succèdent: la pre-

mière « hyperkinétique » ou choc « chaud», avec vasodilatation (dilatation des vaisseaux) et une augmentation du débit cardiaque, la seconde « hypokinétique» ou « choc
froid» beaucoup plus grave, en rapport avec une insuffisance cardiaque et une baisse très importante du débit cardiaque, d'où un manque d'apport d'oxygène au cerveau, aux reins, au cœur, au tube digestif, au foie. Le traitement qui est en général très efficace au cours de la première phase, est beaucoup plus incertain au cours de la seconde. 8 Choc hémorragique: insuffisance circulatoire aiguë en rapport avec un saignement excessif extériorisé ou non. Si l'hémorragie est très importante, le débit cardiaque diminue considérablement avec alors une baisse importante d'apport de l'oxygène aux organes vitaux. Il faut donc « remplir» le patient au plus vite grâce aux perfusions accélérées de différentes solutions qui précèdent l'apport de flacons de sang, en même temps qu'il faut tarir au plus vite la source de cette hémorragie. 9 Anévrisme de l'aorte abdominale: c'est une dilatation localisée de l'artère aorte dont les parois sont alors fragilisées. Le risque est alors celui d'une fissure ou d'une rupture. 10 Insuffisance respiratoire: c'est l'impossibilité plus ou moins importante d'assurer la transformation du sang veineux chargé en gaz carbonique (C02), en sang artériel chargé en oxygène (02). Les causes en sont multiples, et le contexte de survenue aigu ou chronique. Il Sang artériel: le sang qui pénètre dans le capillaire pulmonaire est « mal» oxygéné. Il en ressort « très» oxygéné, avec une concentration en oxygène de l'hémoglobine (un des constituants principaux des globules rouges) approchant 100%. En même temps, il s'est débarrassé de son surplus de gaz carbonique (C02). 15

suivant: que l'on opère ou que l'on n'intervienne pas, la survie du patient ne dépassera pas 24 heures. L'attitude des anesthésistes et des chirurgiens est alors de soulager au maximum la douleur, afin d'assurer une fin de vie la plus calme et la plus apaisée possible. La compétence du médecin anesthésiste ne se limite donc pas à endormir puis à réveiller les patients. Il doit faire face à tous les problèmes qui pourraient survenir en salle d'opération puis au cours des suites immédiates. Son appellation officielle précise qu'il est Anesthésiste Réanimateur, c'est-à-dire qu'en plus de sa fonction propre de médecin anesthésiste, il doit pouvoir effectuer les gestes de réanitnation adaptés à l'état de son malade, pendant la même période et en fonction des circonstances. En pratique, il est également médecin généraliste dans les services de chirurgie où il est régulièrement appelé pour des problèmes de fièvres d'origine variée ou d'infection pulmonaire, pour des troubles du rythme12 ou une insuffisance cardiaque, pour ajuster les doses d'insuline d'un diabète déséquilibré, pour prendre en charge des douleurs thoraciques d'étiologies diverses, pour prescrire les perfusions appropriées devant un trouble ionique du sang, en cas de déshydratation13 ou au contraire
Troubles du rythme cardiaque: on peut simplifier en précisant qu'il existe un véritable «circuit électrique» à l'intérieur du cœur dont l'origine se situe dans l'oreillette droite, et qui s'étend ensuite jusqu'aux parois des deux ventricules. Différentes raisons peuvent provoquer l'accélération de la fréquence de ces influx, déclenchant alors une augmentation importante du rythme des contractions cardiaques. Pour d'autres motifs l'interruption du« circuit électrique» est responsable d'arythmies, ou d'une décélération des contractions cardiaques, ce qui est alors très préoccupant. Dans d'autres cas, les iInpulsions sont transmises à contre-courant à partir de la paroi des ventricules et elles déclenchent des extra systoles, des tachycardies ventriculaires, voire une fibrillation ventriculaire, «trélnulation inefficace» de la paroi des ventricules, rendant alors le cœur incapable d'éjecter le sang dans la circulation: c'est l'arrêt circulatoire avec les conséquences dramatiques qui en résultent. 13 Déshydratation, hyper hydratation:
12

- la

déshydratation

correspond

à une diminution

du volume

sanguin,

par perte

exces-

sive d'eau (urinaire ou digestive), ou en cas de défaut d'apport hydrique, de chaleur extérieure excessive ou d'une température trop élevée, en particulier chez le vieillard et le nourrisson; l'hyperhydratation est une situation moins fréquente, survenant en général au décours d'une intervention, et souvent en rapport avec un excès des volumes liquidiens perfusés et associée à l'hypersécrétion de certaines hormones. Elle peut être responsable d'hypertension artérielle et à l'extrême d'œdème aigu pulmonaire. Elle impose la restriction de tous les apports liquidiens et nécessite le plus souvent la mise en route d'un traitement diurétique (qui augmente la quantité d'urine émise).

-

16