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Les politiques de la reproduction

De
315 pages
Les questions relatives à la reproduction humaine ont été fortement politisées ces dernières décennies, en particulier avec les controverses publiques sur la libération de l'avortement et le développement de la procréation médicalement assistée. Des débats sont ici soulevés : Quel est le statut de l'embryon ? Quand commence la vie ? Qu'est-ce qu'une vie digne d'être vécue ? Quels sont la place des femmes et le rôle de la médecine dans la procréation ?
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Chapitre Un
LES CONTROVERSES DE LA REPRODUCTION

En juin 2005, le Vatican appela à l’abstention sur un référendum visant à assouplir la politique de procréation médicalement assistée qui était devenue très restrictive depuis 2004 en Italie. Le référendum portait sur l’abrogation de certains articles de la loi 40 qui interdisaient le recours à un tiers donneur et accordaient à l’embryon le statut de personne humaine.1 Ayant retenu la leçon de ses échecs lors des précédents référendums sur le divorce et l’avortement, le Vatican préféra, cette fois, jouer avec le quorum de 50% de participation nécessaire à la validation du scrutin et misa sur ce qu’il qualifia d’abstention « consciente ».2 Bien que la légitimité de l’instrument référendaire soit menacée en Italie par la désaffection des urnes, le Vatican n’hésita pas à recommander au citoyen de ne pas voter sur la vie.3 La stratégie fut payante. Seul 26% des Italiens prirent part à la consultation. Malgré l’approbation de la très large majorité des (rares) votants, le statu quo prévalut et les articles législatifs visés par le référendum sont toujours en vigueur. En février 2007, près de 60% des Portugais se prononcèrent en faveur de la libéralisation de l’avortement. Comme lors du vote italien, la participation fut inférieure à 50 %. Par conséquent, le Parlement n’était pas contraint d’entamer la réforme d’une des législations les plus restrictives d’Europe. Le résultat du référendum eut pourtant un effet différent que dans le cas italien. Le Parlement ne perdit pas de temps pour élaborer une loi laissant le libre choix aux femmes durant les dix premières semaines de la grossesse ; elle fut adoptée à peine un mois après le référendum. Malgré son opposition à l’avortement, le président portugais renonça à faire usage de son droit de veto. Il ratifia la loi, tout en affirmant que l’avortement restait « un malheur social » et que chaque femme devrait au préalable découvrir le fœtus, qu’il appela « enfant », par le biais d’une échographie avant de pouvoir recourir à un avortement.4 La loi est entrée en vigueur le 15 juillet 2007. En Israël, la Family Court de Ramat Gan a autorisé un don de sperme bien particulier en 2007. Un soldat israélien avait été tué alors qu’il était en poste dans la bande de Gaza au cours de l’année 2002. Ses parents obtinrent de l’armée qu’un prélèvement de sperme soit effectué. En Israël, plusieurs demandes de conception post mortem avaient déjà été satisfaites ; elles émanaient des partenaires des défunts. Le cas du soldat défunt était différent. Il était célibataire et n’avait consenti ni à un prélèvement de sperme ni à une conception post mortem. Sa famille lança un appel public afin de trouver une femme qui se chargerait de la gestation. Plusieurs femmes se portèrent volontaires. En 2003, une nouvelle régulation vint répondre aux prétentions familiales des parents. Le ministère de la Santé autorisa la conception post

mortem mais la réserva à la compagne du défunt. Invoquant leur droit d’assurer une descendance à leur fils, les parents du soldat portèrent le différend en justice, soutenus par une association en faveur du droit des familles. La Cour émit une décision alambiquée. Elle donna raison à la famille et autorisa l’insémination, tout en affirmant que cette décision ne devrait pas constituer un précédent juridique pour régler de futurs litiges.5 En juin 2007, le Président Georges W. Bush opposa pour la seconde fois son veto au financement fédéral de la recherche sur les cellules souches, pourtant voté par le Sénat à la majorité des deux tiers. Le Président Bush argumenta qu’il ne pouvait se résoudre à accepter que les impôts des Américains financent, « pour la première fois de l’histoire des Etats-Unis, la destruction délibérée d’embryons humains ».6 Selon lui, le Président des Etats-Unis « ne peut permettre que la nation franchisse cette ligne morale ». Ces petites histoires procréatrices illustrent de la complexité des enjeux modernes de la reproduction où s’entremêlent des questions liées au développement technologique, aux soins de santé, à l’épanouissement familial et aux rapports de genre. Ces phénomènes font-ils l’objet de recherches politologiques ? Que sait-t-on de la prise de décision dans les controverses sur la reproduction ? QUESTIONNEMENT La littérature porte un intérêt croissant aux enjeux moraux qui rendent la décision politique périlleuse, avec le développement des discussions relatives à la pornographie, à l’avortement, aux biotechnologies ou encore à la peine de mort (Baumgartner et al. 2008 ; Norrander et Wilcox 1999 ; Meier 1999 ; Mooney 2001). Lowi avait déjà souligné que les politiques dites morales impliquaient une redistribution de valeurs fondamentales et de normes sociales, ce qui les différenciait des autres catégories de politiques publiques quant aux types d’acteurs qui participent au processus d’élaboration et quant à la manière dont ce dernier se déroule (1972, 1988). Toutes les décisions touchant à des enjeux moraux ne sont pas nécessairement impossibles, ainsi que l’argumentent Mooney et Lee (2000) ; ils ont souligné que la difficulté de la prise de décision en politiques morales dépendait fortement du niveau de conflit. Dans une situation de conflit, la discussion de ces valeurs et de ces normes s’inscrit dans un contexte de politiques à visibilité élevée qui sensibilise un large public et peut déboucher sur des controverses de type conflit d’absolus (Tribe 1990). D’après la littérature, face à une telle polarisation, la détermination d’un compromis soutenu par une majorité est dans le meilleur des cas délicate, dans le pire impossible. Cette difficulté à trouver un compromis rend la décision politique mal aisée. Les gouvernements dans l’obligation de trancher un conflit d’absolus se retrouvent bien en peine de prendre une décision sans risquer de se compromettre aux yeux d’une partie de l’opinion publique (Meier 1999). De ce fait, la littérature prédit que les controverses morales débouchent régulièrement sur des non-décisions politiques, ceci même dans les cas où le statu quo ne 12

satisferait plus personne (Burns 2005). L’intervention publique dans ces domaines est néanmoins quotidienne si l’on pense aux politiques relatives à la pornographie, à la prostitution, à l’homoparentalité et à la reproduction. Dès lors, la question se pose de comprendre comment et dans quelles conditions ce type de politiques publiques s’élabore, et avec quel résultat. Pour y répondre, nous proposons une comparaison des politiques françaises et suisses en matière d’avortement et de procréation médicalement assistée, qui touchent de manière diamétralement opposée aux enjeux de la reproduction. Avant de présenter l’architecture de notre recherche, passons d’abord en revue les défis reproductifs que posent l’avortement et la procréation médicalement assistée depuis les années 1960.
LES DEFIS REPRODUCTIFS

Les questions relatives à la reproduction humaine ont entraîné, ces dernières décennies, une forte polarisation des positions dans le monde occidental (Burns 2005 ; Engeli 2009a, 2009b ; Luker 1984 ; Ginsburg 1989). Loin d’être à la périphérie des préoccupations publiques, le contrôle de la reproduction est l’un des fondements de l’organisation de la société, s’inscrivant dans le cadre de la « biopolitique » mise en valeur par Foucault (Memmi 2000). Qui a le devoir et/ou le droit de se reproduire, dans quelles circonstances et comment ? Quel est le statut ontologique de l’embryon ? Quand commence la vie ? Qu’est-ce qu’une vie digne d’être vécue ? Quelle parentalité doit être valorisée ? Quelle est la place des femmes dans la reproduction ? Quel est le rôle de la médecine dans la reproduction ? Telles sont les interrogations auxquelles l’Etat n’a pas manqué d’apporter sa réponse, même confronté à des situations de controverses politiques. La reproduction est un enjeu qui a longtemps pris une connotation tantôt démographique, lorsque la natalité était en jeu (Bergeron et Jenson 1999), tantôt nationaliste lorsque les rapports entre les origines ethniques et religieuses ou encore entre les nations étaient en question (Bacchi 1999 ; Connery 1977 ; Gordon 1986 ; Le Naour et Valenti 2003 ; Merchant 2005). Depuis les années 1960, l’avortement et la procréation médicalement assistée ont posé une nouvelle série de défis reproductifs qui soulignent les multiples facettes de la régulation de la reproduction en mettant en jeu la légitimité du développement technologique, des pratiques médicales, de la parentalité hétérosexuelle et des rapports de genre. L’évolution des mœurs, l’accès croissant des femmes à l’éducation et au marché du travail ainsi que la montée en puissance des revendications féministes se sont cristallisés sur la question de l’accès à la contraception et à l’avortement. Ces changements sociétaux coïncidaient avec un développement fécond des connaissances en matière de médecine reproductive. Avant le 20e siècle, les phénomènes biologiques de la reproduction étaient mal connus, particulièrement ceux à l’œuvre chez la femme. Taboue, la maîtrise de la fertilité consistait officiellement en des solutions simplistes tout aussi peu pratiques 13

qu’efficaces, qui n’avaient guère évolué au fil du temps et dont les principales étaient la sexualité pratiquée uniquement dans le but de concevoir et le coït interrompu (Letteron 1997). Elles furent rejointes, dans les années 1930, par les méthodes d’abstinence périodique en fonction du cycle d’ovulation, puis en fonction de la courbe de température (Friedmann 2006). Basées sur des connaissances lacunaires du cycle reproductif féminin, l’échec de ces méthodes était fréquent. A la fin du 19e siècle, les néo-malthusiens avaient tenté de diffuser l’usage du préservatif ainsi que des premiers diaphragmes et spermicide. En France et en Suisse, ils s’étaient rapidement heurtés à l’hostilité conjointe des Églises, du corps médical et des partis politiques (Friedmann 2006 ; Gaillard et Mahaim 1983). Ces moyens contraceptifs resteront encore longtemps méconnus. Les femmes qui ne voulaient pas poursuivre leur grossesse restaient démunies : l’accès à l’avortement était soit totalement interdit, soit fortement restreint à des cas exceptionnels. Restait la clandestinité : réalisé sans compétences, l’avortement illégal était dangereux et, dans tous les cas, onéreux et réprimé. La diffusion de la pilule contraceptive marqua la première grande révolution technologique dans le domaine de la médecine reproductive. Inventée dans les années 1950 aux Etats-Unis, la pilule offrit aux femmes, pour la première fois, une maîtrise efficace de leur cycle reproductif. En parallèle, les techniques d’avortement se perfectionnaient également, avec la diffusion de l’avortement par aspiration qui rendait l’acte moins intrusif pour le corps des femmes. L’avortement, secondé par la contraception, a lancé le premier défi à la construction dominante de la reproduction fondée sur l’obligation maternelle des femmes de donner des enfants à leur foyer. Les revendications féministes de la seconde vague ont contesté de manière radicale cette construction traditionnelle des rôles de genre. La procréation a été construite par les féministes comme un choix et le tandem contraception - avortement comme un droit à la reproduction maîtrisée. Avec le slogan « un enfant si je veux, quand je veux », la contraception et l’avortement sont devenus, dans un discours féministe émancipateur, des moyens permettant d’accéder à l’autodétermination reproductive, condition sine qua non de l’égalité entre les genres. Pour les féministes, les femmes devaient désormais avoir le droit formel et la possibilité matérielle de décider de leur reproduction. L’avortement et la contraception permettent de fait de ne pas avoir d’enfant, en entravant ou en arrêtant une grossesse avant son terme dit naturel. Le défi reproductif de l’avortement remet dès lors en cause l’obligation maternelle des femmes et pose la délicate question de déterminer qui peut avoir le droit de ne pas devenir mère et pour quelles raisons. Les nouvelles technologies de la reproduction ont poursuivi la remise en question systématique des conceptions dominantes. Leur diffusion a posé un second défi reproductif en permettant la dissociation entre l’acte charnel hétérosexuel et la fécondation, voire la gestation. C’est l’invention de la fécondation in vitro en 1978 qui a marqué le début d’un fertile développement technologique. L’engouement pour la procréation médicalement assistée fut immédiat et les avancées technologiques s’enchaîneront rapidement avec la 14

congélation des embryons, le diagnostic génétique de l’embryon in vitro et, plus récemment, la congélation des ovules. Si l’avortement interrompt une grossesse avant son terme dit naturel, les nouvelles technologies reproductives permettent d’entamer une grossesse qui n’aurait pas pu débuter par le biais de l’acte sexué de type hétérosexuel. Le développement technologique n’a pas fait que d’offrir un traitement médical à la stérilité, il a ouvert une boîte de Pandore de laquelle se sont échappées des potentialités d’éclatement du cadre naturel de la reproduction (Joyal 2006). Avec elles, ce sont de nouvelles mères, de nouveaux pères qui entrent symboliquement en scène (Bryld 2001). Une maternité de substitution offre la possibilité aux gays d’accéder à la parentalité. Des femmes célibataires, des lesbiennes vivant en couple peuvent devenir mères par un simple don de sperme. Avec cette remise en cause de la famille traditionnelle et des rapports de genre, se pose désormais la question de décider qui a le droit d’être mère, qui a le droit d’être parent. DES CONTROVERSES POLITIQUES ANIMEES L’avortement interrompt une grossesse, la procréation médicalement permet son initiation. Ils se rejoignent pour marquer un tournant décisif dans la perception sociale du rapport entre la sexualité et la reproduction qui sont désormais totalement dissociables l’un de l’autre. Se situant chacun à une extrémité du processus reproductif, l’avortement et les nouvelles technologies de reproduction ont amené le désordre dans l’ordre reproductif (Dhavernas 1999) en perturbant profondément le cadre normatif de la reproduction Des femmes, fortes d’une parfaite capacité reproductive, demandent à arrêter leur grossesse sans nécessité médicale a priori. D’autres, souffrant de stérilité, peuvent bénéficier des ovules d’une donneuse ou encore confier la grossesse à une autre. Les hommes deviennent pères, sans avoir de partenaire féminin ou malgré un sperme à la qualité déficiente. Ce désordre reproductif a fourni une potentialité de remise en question de l’ordre de genre traditionnel fondé sur la biologisation de la fonction sociale de la femme, destinée à la vocation maternelle par excellence. L’avortement, la contraception et la procréation médicalement assistée ont posé, chacun à leur manière, des défis qui ont lancé, dans les pays occidentaux, les deux principales controverses reproductives de ces quarante dernières années.7 Les féministes sont arrivées en force pour contester les rapports de genre traditionnels imposant la maternité comme seul rôle social légitime des femmes. C’était l’indépendance des femmes qui était revendiquée, l’indépendance contre des lois paternalistes qui empêchaient les femmes de décider pour elles-mêmes mais également l’indépendance contre le pouvoir exercé sur leur corps par les médecins. Les féministes comptaient bien les libérer de la triple emprise de l’Etat, du mari et du médecin. Le féminisme de la seconde vague se développa sur la politisation de la question de l’avortement, qui permit de rassembler les différents courants malgré leurs importantes divergences quant au bien-fondé de 15

la maternité (Picq 1993 ; Sheldon 1997). Le développement de la procréation médicalement assistée offre bien davantage qu’un simple palliatif à la stérilité : il ouvre la voie à des parentalités différentes. Dans la discrétion des cabinets médicaux, de nombreux couples homosexuels se sont rapidement tournés vers ces nouvelles possibilités. Les plus endurants sont ensuite partis à l’étranger, lorsque leur pays de résidence leur en a interdit l’accès. D’autres procèdent tout simplement à des inséminations artisanales dans l’intimité d’arrangements privés. Plus récemment, les couples homosexuels demandent désormais davantage qu’un simple accès par la bande à ces techniques. Ils revendiquent la reconnaissance de leur nouveau statut, la légitimation sociale et politique de leur parentalité. Ces revendications ne tardèrent pas à tirer de leur quiétude les défenseurs des valeurs chrétiennes quant au respect de la vie dès son commencement. Les associations anti-avortement lancèrent une contre-offensive musclée, les Églises les suivirent dans leur entreprise de moralisation de la reproduction (Fink 2007 ; Minkenberg 2002). Selon ce courant, les embryons ont des droits, aux femmes incombe le devoir de porter la vie et aux médecins celui de la protéger. Seule une structure familiale traditionnelle assure le bienêtre des enfants. Avec le développement de la procréation médicalement assistée, les partisans d’une moralisation chrétienne de la reproduction se firent progressivement concurrencer par la montée en puissance d’une éthique laïque qui comptait également prendre à son compte la bonne marche des pratiques reproductives. Un foisonnement sans précédent de conférences, de prises de position, de discussions, a conduit à la consécration sociale d’une éthique de la biomédecine (Memmi 2000). Face à ces incursions intempestives dans le domaine de la médecine reproductive, les médecins comptaient bien protéger jalousement leurs prérogatives et profiter, à bon escient, du développement biotechnologique qui s’offrait à eux (Rothmayr 2003). Le domaine de la médecine reproductive a toujours représenté d’importants enjeux financiers. Le développement de la pilule contraceptive, par exemple, constitua un marché important pour les entreprises pharmaceutiques qui poussèrent le gouvernement américain à tester les premières pilules à Porto Rico, alliant ainsi profit commercial et régulation des naissances dans un contexte de pauvreté (Merchant 2005). Dans les pays libéraux en matière d’avortement, certaines cliniques tirent la majeure partie de leurs revenus dans l’offre d’avortement pour les étrangères, n’hésitant pas à connaître leurs services auprès des associations en faveur de l’avortement. Le développement des nouvelles technologies biomédicales, qui comprennent les diverses techniques de procréation assistée et la recherche sur les cellules souches, a fortement amplifié les perspectives financières pour les médecins ainsi que pour les entreprises pharmaceutiques (Montpetit et al. 2007). Les possibilités sont nombreuses, les motivations multiples : on congèle le sperme d’hommes qui vont suivre des traitements médicaux menaçant leur fertilité, on utilise les ovules d’une étudiante d’une grande université américaine, on diminue fortement les risques de contamination fœtale par le VIH avec le 16

recours à la fécondation in vitro, on congèle le placenta en vue d’une utilisation de ses cellules souches rendue peut-être possible dans le futur. Les controverses reproductives ont remis en question le monopole du corps médical sur le savoir reproductif et l’autonomie de leurs pratiques (Rothmayr 2003). La légitimité de la décision médicale est contestée par les féministes qui rejettent la mainmise des médecins sur leurs corps, par les défenseurs de l’embryon qui accusent ces derniers de manquer à leur devoir déontologique de protection de la vie, par les hommes et femmes politiques qui s’effraient de l’ampleur des conséquences du développement technologique et de ses applications. Les controverses reproductives voient s’affronter des groupes aux intérêts différents qui luttent pour imposer leur conception de la médecine, des rapports de genre et des valeurs morales. Les défis posés par l’avortement et la procréation médicalement assistée se fondent sur des dimensions économiques, technologiques, sociales et morales. De par leurs multiples facettes, les controverses reproductives font que chacun a son opinion et que cette opinion est tout aussi légitime que celle des autres, du point de vue de celui qui l’exprime (Burns 2005). L’enjeu n’est pas de déterminer une improbable meilleure conception des pratiques reproductives mais de comprendre comment les autorités publiques ont répondu à ces défis reproductifs qui ont provoqué des conflits si polarisés.8 DES DECISIONS POLITIQUES DIVERGENTES Les défis reproductifs posés par l’avortement et la procréation médicalement assistée placent les autorités publiques dans une situation difficile. Deux choix successifs doivent être réalisés. Il s’agit d’abord de se prononcer sur l’opportunité d’une intervention publique. Une non-intervention offre l’avantage non négligeable d’éviter le risque de s’aliéner une partie de l’opinion publique et ne pas mettre en péril de futures batailles électorales. En revanche, une nondécision peut nuire à la crédibilité des autorités envers une opinion qui attend un positionnement étatique sur de telles controverses. En cas de choix en faveur d’une intervention publique, les choses se compliquent encore davantage. Il est alors nécessaire de déterminer la direction et les modalités de cette intervention. Faut-il adopter une politique libérale qui laisserait entre les mains des médecins la responsabilité des pratiques médicales et entre celles des individus la responsabilité de leurs choix reproductifs ? L’intervention doit-elle être restrictive pour protéger la société des abus médicaux et sociaux ? Les politiques mises en place dans les pays occidentaux montrent que les réponses aux défis reproductifs sont plus proches du kaléidoscope que d’une réponse convergente (Salter 2007). Avec son célèbre arrêt Roe v. Wade de 1973, la Cour Suprême américaine a légalisé l’avortement, de manière provisoire tout au moins, en invoquant le droit au respect de la vie privée, mais sans l’assortir de garantie matérielle d’accès à l’avortement.9 Au Canada, après de nombreuses péripéties, la Cour fédérale est également intervenue dans la controverse pour annuler une 17

loi restrictive qui portait atteinte aux droits fondamentaux des femmes10, rendant de facto l’avortement libre depuis 1988. En Angleterre, la question de la libéralisation de l’avortement fut tranchée en 1967 déjà, avec une large extension de l’avortement thérapeutique. La France a tergiversé. Après un premier projet de loi qui n’avait réussi qu’à soulever les protestations de tous bords, elle a, dans la douleur, libéralisé l’accès à l’avortement durant les premières semaines de grossesse. Malgré de nombreuses oppositions, la France a continué sur le chemin de la libéralisation en offrant par la suite sa prise en charge par la Sécurité Sociale. L’Irlande, en revanche, interdit toujours l’avortement mais ne poursuit désormais plus en justice les femmes pour des avortements réalisés à l’étranger. La Belgique a longtemps été paralysée par la forte polarisation du conflit. Il a fallu que le roi se mette dans l’impossibilité temporaire de régner pour que puisse entrer en vigueur le compromis forgé en 1990 par une coalition laïque, regroupant les socialistes et les libéraux, qui avait réussi à contourner la forte opposition des démocrates chrétiens alors au pouvoir (Schiffino et Varone 2004). La Suisse a également connu l’inertie institutionnelle. Une longue bataille a été entamée au début des années 1970. Malgré cinq débats parlementaires et trois votations fédérales, l’unique réponse durant 30 ans fut l’absence de décision. Ce n’est qu’en 2002 que l’avortement a finalement été libéralisé. Les pays ont également apporté des réponses différentes aux défis de la procréation médicalement assistée, à l’exception notable du clonage reproductif sur lequel la majorité des pays européens ont jeté l’anathème. Les Etats-Unis et la Belgique ont opté pour des réponses libérales. La régulation des nouvelles technologies de la reproduction y est très faible, rien n’y est interdit, tout y est permis. Les médecins jouissent d’une large autonomie et l’accès pour les patients n’est soumis à aucune restriction. L’Allemagne et la Suisse ont opté pour une réponse très différente. De nombreuses techniques sont interdites, par exemple le diagnostic génétique de l’embryon in vitro et le don d’embryon, les autres sont très strictement surveillées et seuls les couples mariés stériles y ont accès. La France autorise toutes les techniques de procréation médicalement assistée mais les réserve aux couples hétérosexuels ; enfin, la loi anglaise est très libérale, tant pour l’autonomie médicale que pour l’accès, puisqu’elle autorise les célibataires.
LE PUZZLE DES POLITIQUES DE LA REPRODUCTION

Face à une reproduction mise dans tous ses états, les controverses reproductives ont été fortes. Les défis de l’avortement et de la procréation médicalement assistée ont constitué une série de tensions qui se sont transformées, au fil des controverses, en pressions en faveur d’un changement dans l’action publique s’opérant dans un contexte de politiques à haut profil : réformes des politiques restrictives en matière d’avortement, élaboration de politiques publiques en matière de procréation médicalement assistée. Bon gré, mal gré, les autorités publiques sont entrées dans la danse tout en offrant des réponses fort 18

divergentes : non-décision, réforme à la marge, changement profond. La question se pose de comprendre comment et pourquoi les solutions apportées aux défis reproductifs posés depuis les années 1960 divergent, alors que les pays étaient pourtant confrontés au même développement technologique et à une évolution des mœurs largement similaire. Pour reprendre la question désormais classique d’Heidenheimer et al. (1990 : 3), nous cherchons à comprendre et à expliquer « how, why, and to what effect different governments pursue particular courses of action or inaction » dans des situations de politiques reproductives conflictuelles. Pour ce faire, nous proposons de comparer les politiques suisses et françaises en matière de procréation médicalement assistée et d’avortement. La France et la Suisse ont fait face à des défis reproductifs similaires qui se sont posés à la même période. Les controverses ont été très fortes. Les féministes, les médecins et les milieux religieux ont posé la question de la régulation de la nouvelle donne en matière de reproduction dès la fin des années 1960, les uns invoquant le droit des femmes, les autres les privilèges de leur corps de métier ou le respect du caractère sacré de la vie humaine dès son commencement. A la fin des années 1970, le développement technologique dans le domaine de la procréation assistée a semé à nouveau le désordre, la controverse sur la reproduction est repartie de plus belle. La littérature sur les politiques morales insiste sur la conflictualité de ce type d’enjeux qui empêche la formation d’un compromis et tend à bloquer la prise de décision. En Suisse et en France, les processus de décision ont été longs, ils ont été conflictuels, mais les deux pays ont pourtant tranché sur les controverses reproductives. Les réponses suisses et françaises ont divergé sur plusieurs aspects, tant du point de vue du processus de décision que de son contenu. La France a apporté une première réponse à la controverse sur l’avortement dans les années 1970 déjà. La Suisse a attendu trente années de plus. Plusieurs tentatives de réformes ont successivement échoué : les unes ont essuyé un refus en votation populaire, les autres ne sont même pas parvenues à franchir l’étape parlementaire. Sur cette base, une première intuition d’élément de réponse nous porterait à imputer cette différence au poids des institutions. La divergence d’atouts institutionnels expliquerait les différences dans la résolution de la controverse sur l’avortement. L’Etat fort français avait les cartes en main pour trancher tandis que la Suisse se devait de composer avec un système institutionnel très ouvert qui rendait le processus de décision long et imprévisible. C’est pourtant le phénomène inverse qui s’est produit quant aux nouvelles technologies reproductives. La Suisse a rapidement tranché en faveur d’une solution restrictive dès la deuxième moitié des années 1980. A la même époque, la France était en pleine tergiversation, ne parvenant à décider ni de l’opportunité d’une intervention de l’Etat dans ce domaine ni de ses modalités. Ce n’est qu’après plus d’une décennie de controverse publique qu’une première loi est finalement tombée. Les différences institutionnelles entre les deux pays ne racontent, donc, pas toute l’histoire de ces divergences dans leurs réponses

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respectives. Les règles institutionnelles ont certainement pesé, elles n’ont pas déterminé à l’avance l’issue des controverses reproductives. Tournons-nous alors du côté des intérêts en présence. La littérature postule souvent par avance que l’intérêt des médecins se situe dans la préservation de la plus large autonomie médicale possible : au mieux, le champ des pratiques médicales relatives à la reproduction devrait être vierge de toute d’intervention étatique ; au pire, il devrait être régulé de la manière la plus libérale possible. De même, les féministes qui ont lutté pour retirer les décisions privées en matière d’avortement du champ d’action de l’Etat pourraient rejoindre le corps médical dans ses revendications en faveur d’une libre pratique de la reproduction médicalement assistée. Présentée ainsi, la prédiction quant à la résolution des conflits autour de la reproduction semble de prime abord plausible. Les médecins gagneraient en obtenant une large autonomie médicale, les féministes l’emporteraient en voyant l’accès des patients aux techniques reproductives libéralisé et les défenseurs des valeurs traditionnelles sortiraient triomphant en cas de politique encourageant la famille, par un accès restrictif à l’avortement et un large accès à la procréation médicalement assistée offerts aux couples hétérosexuels. Il y a certainement du vrai dans cette prédiction mais elle repose sur un postulat beaucoup trop simpliste ; les intérêts ne s’imposent pas aux acteurs, ils évoluent avec eux au fil du processus d’élaboration des réponses de l’Etat. Les politiques de reproduction ne se résument pas seulement à une lutte entre intérêts divergents, ce sont également des conflits de valeurs, ainsi que le souligne la littérature sur les politiques morales. Plus généralement, ces politiques sont le théâtre de luttes entre des visions du monde, des manières de concevoir la reproduction et la médecine, des représentations de ce qui est juste quant au statut de l’embryon et au degré de protection à accorder à ce dernier, quant à la place de la famille traditionnelle et à la légitimité sociale de ses modèles alternatifs, quant aux rôles des femmes dans la société et aux rapports de genre. Le corps médical ne s’est pas nécessairement mobilisé contre une intervention de l’Etat. En France, il fut, dans un premier temps, réticent quant à une modification de l’action publique dans ces domaines : selon eux, l’avortement ne constituait pas un problème médical, et les nouvelles technologies reproductives n’étaient qu’une question médicale. Il s’est progressivement fait une raison pour finalement appeler l’Etat à la rescousse face à des demandes sociales atypiques formulées par des femmes qui ne voulaient pas être mères, puis des femmes qui désiraient être mères sans père. De leur propre chef, les médecins suisses se sont, eux, imposés très tôt une autorégulation médicale qui délimitait très strictement les pratiques. Dans un premier temps, ils ont chaleureusement accueilli la prise en charge par l’Etat de cette régulation. Lorsque l’intervention publique a commencé à dépasser un peu trop leurs attentes, ils ont éprouvé bien de la difficulté à préserver une once d’autonomie. Placées de force devant la question de la maternité, les féministes se sont déchirées sur la légitimité de la procréation assistée. Certaines y virent 20

l’occasion de parfaire l’autonomie reproductive acquise avec la libéralisation de l’avortement, d’autres prédirent une expropriation forcée de la capacité maternelle des femmes. Les adversaires de l’avortement n’ont pas changé de ligne argumentative : la procréation assistée n’a pas trouvé grâce à leurs yeux, même réservée aux seuls couples mariés. LA PERSPECTIVE COMPARATIVE DES « TROIS I » Cet examen préliminaire des possibilités d’explication n’avait qu’un seul objectif, celui de mettre en valeur les différentes facettes du kaléidoscope des politiques en matière de reproduction qu’il s’agira de comprendre. L’élaboration des politiques articulant une dimension morale constitue un phénomène complexe où différents facteurs s’entrecroisent, dont la littérature peine encore à offrir une compréhension complète. L’analyse des politiques publiques fournit les outils conceptuels pour adopter une perspective compréhensive de l’élaboration de l’action publique dans le domaine de la reproduction. Pourtant, la recherche sur ce type de politiques se concentre, pour l’instant, sur des « tandems » explicatifs (Latham 2002). On étudie surtout les idées et les intérêts (Hansen et King 2001 ; Stetson 2001), les institutions et les intérêts (Bleiklie et al. 2004 ; Fink 2007 ; Montpetit et al. 2007) et plus rarement, les institutions et les idées (Montpetit et al. 2005). Ce constat n’est pas propre à la recherche sur les politiques de la reproduction. En analyse comparée des politiques publiques, il est appelé de plus en plus fréquemment dans la littérature à combiner ces trois éléments explicatifs mais cet appel se situe encore trop régulièrement dans la partie conclusive des publications (Surel 2004). Nous proposons de participer à la réflexion sur l’articulation théorique entre les institutions, les intérêts et les idées afin de dépasser les disputes stériles sur la détermination a priori de la prédominance d’un facteur sur un autre, ainsi qu’on peut encore trop souvent le constater dans la littérature, notamment en ce qui concerne les interactions entre les idées et les intérêts. La démarche dite des « Trois I » permet de dépasser ces cloisonnements théoriques pour mieux comprendre les différences plurielles et multiples des politiques de la reproduction. Cette démarche tire sa valeur ajoutée de l’appréhension conjointe des trois grandes dynamiques explicatives proposées dans la littérature que sont les institutions, les intérêts et les idées (Hall 1992, 1997 ; Heclo 1994 ; Palier et Surel 2005 ; Surel 1998, 2004). L’enjeu est de tester empiriquement l’impact des « Trois I » afin de mieux comprendre a posteriori le funnel of causality (Howlett et Ramesh 1995), de rendre compte des dynamiques des institutions, des intérêts et des idées dans l’élaboration des politiques publiques. Il a souvent été reproché à cette démarche un manque de clarté quant à la manière de saisir l’effet respectif de chacun des « Trois I ». C’est, en effet, avec une perspective comparative que la démarche des « Trois I » prend toute sa valeur. Les conflits autour de la reproduction ne sont pas immuables (Burns 2005). Les controverses se transforment au fil du temps, les réponses étatiques varient. Il faut tirer de la dynamique des controverses reproductives tout son 21

potentiel comparatif en soumettant à l’analyse des politiques publiques dont le cadre institutionnel, les intérêts en concurrence et les idées en conflit varient. Pour ce faire, il est nécessaire de se centrer à la fois sur le processus d’élaboration des politiques et sur leur contenu que nous appréhendons par le biais du policy design, soit la configuration particulière d’attributs d’une politique publique donnée. Le designing d’une politique publique n’est pas un simple assemblage mécanique d’attributs, c’est un processus de choix successifs et interdépendants qui sous-tendent et concrétisent l’élaboration de la réponse publique à un problème politiquement construit (Bosso 1994 ; DeLeon 1988 ; Lascoumes et Le Galès 2004 ; Linder et Peters 1984, 1991 ; Schneider et Ingram 1993, 2005). Ce regard nous permet d’interroger à la fois le processus et le contenu des politiques d’avortement et de procréation médicalement assistée en nous demandant comment et au moyen de quels instruments les pratiques reproductives sont régulées, qui sont les groupes visés par la régulation et avec quelles justifications. CONTRIBUTION THEORIQUE L’intérêt de la science politique pour les enjeux de procréation est encore timide (Engeli et al. 2008 ; Montpetit et al. 2007). La procréation médicalement assistée et l’avortement sont deux facettes de la reproduction se situant au cœur de l’intervention de l’Etat dans la régulation des rapports sociaux de genre. Les réponses étatiques varient quand il s’agit de déterminer qui a légitimement accès à la reproduction et à qui doit revenir le monopole des pratiques. La recherche en analyse des politiques publiques doit apporter sa contribution à l’explication de ces divergences. Les politiques d’avortement et de procréation médicalement assistée font partie de ces nouveaux types d’enjeux qui bousculent les conceptions classiques de l’élaboration des politiques en traversant les frontières des secteurs traditionnels découpés en fonction d’une logique professionnelle. Elles font partie des thématiques touchant à l’intime et aux rapports de genre, comme l’homosexualité, la pornographie, la violence conjugale, le viol ou encore la prostitution que l’analyse dite mainstream des politiques publiques tend encore à négliger, préférant laisser (par altruisme ?) le champ d’investigations à d’autres disciplines des sciences sociales et humaines (citons à titre d’exemple : Abrar et al. 2000 ; Mottier et Carver 1998 ; Handman et Mossuz-Lavau 2005 ; Mazur 2002 ; Mottier 2000 ; Perreau 2006 ; Outshoorn 2004). La littérature sur la régulation des nouvelles technologies reproductives néglige sa dimension de genre, oubliant par là que la procréation est l’un des principaux fondements de la hiérarchie sociale entre les sexes. Les rapports de genre traditionnels ont été construits sur la biologisation des différences entre les hommes et les femmes. L’avortement et la procréation médicalement assistée remettent en question la vocation des femmes à la maternité tout comme l’hétéronormativité de la conception traditionnelle de la famille. Sans apporter une contribution directe aux théories du genre, nous montrons comment les conflits de genre sont régulés dans les politiques de la reproduction en tentant de 22

participer au nécessaire rapprochement entre l’analyse des politiques qui touchent à des enjeux de genre et l’analyse mainstream des politiques publiques (Engeli et al. 2008 ; Mazur 1999, 2002 ; Muller 2007, 2008). Un développement des connaissances empiriques des politiques de reproduction n’acquiert son entière valeur que s’il s’accompagne d’une contribution théorique à la réflexion sur l’action publique. Deux lacunes de la littérature handicapent la compréhension de l’élaboration de l’action publique en matière de reproduction. Premièrement, les processus de résolution des conflits autour de la reproduction constituent des phénomènes complexes. La littérature met en avant le rôle des institutions et des configurations d’intérêts, bien que les résultats des études empiriques soient parfois contradictoires (Bleiklie et al. 2004 ; Fink 2007 ; Stetson 2001 ; Githens et Stetson 1996 ; Lovenduski et Outshoorn 1986 ; Montpetit et al. 2007 ; Varone et al. 2006). La littérature sur l’avortement a principalement centré son attention sur les mouvements féministes, tandis que la recherche sur la procréation médicalement assistée s’est concentrée sur les enjeux ayant trait au corps médical. Les politiques d’avortement et de procréation médicalement assistée ne constituent pas des domaines réservés les uns aux féministes, les autres aux médecins. De par les différentes facettes des politiques dites morales, de multiples acteurs aux revendications différentes sont concernés. Aborder la régulation de la reproduction par le biais des controverses permet de saisir ses différentes dimensions et d’étudier, de manière systématique, les intérêts en concurrence. Cependant, les intérêts en présence n’expliquent pas les conflits de valeurs dans lesquels se joue également l’élaboration de ce type de politiques. La recherche comparative sur ces thématiques n’a, jusqu’à présent, encore que trop peu développé la réflexion sur le rôle des idées dans l’élaboration des politiques de reproduction. C’est la seconde faiblesse de la littérature. C’est principalement la littérature sur les controverses morales qui attire l’attention sur ces conflits de valeur. Selon cette littérature, le compromis sur des politiques morales est impossible, étant donné que ces dernières touchent à des valeurs fondamentales irréconciliables (Meier 1999). Ce courant de recherche reste, pour l’instant, bien trop centré sur les spécificités du cas américain et ne fournit pas encore d’explication résistant à un test empirique comparatif. La situation est différente dans beaucoup d’autres pays qui ont apporté des réponses législatives aux défis reproductifs. Comment la décision se prend-t-elle ? Salter (2007) souligne l’importance des trading values qui permettent de forger un consensus sur la base duquel les politiques peuvent être élaborées. De même, Montpetit et al. (2007) esquissent la possibilité d’un compromis sur ce type de politiques, même dans une situation de concentration du pouvoir de décision. Pour l’instant, l’importance d’un tel type de compromis n’a pas encore été testée de manière empirique. Nous argumentons qu’a contrario de ce que la littérature sur les politiques morales avance, dans des situations de controverses reproductives, c’est l’élaboration d’un compromis soutenu par le plus grand nombre qui permet la prise de décision. La légitimité des décisions dans des situations de controverse morale est un facteur que la 23

littérature tend à négliger. Confrontées aux défis reproductifs, les autorités publiques ont dû faire une série de choix extrêmement délicats au vu de l’ampleur des controverses. Le compromis était nécessaire. Il s’est fait en fonction des intérêts et des définitions en concurrence. En Suisse et France, le compromis a débouché sur des fictions juridiques reposant sur des montages législatifs permettant une normalisation de ces défis reproductifs (Iacub 2002). STRUCTURE DE L’OUVRAGE Le deuxième chapitre discutera la conceptualisation de notre variable dépendante, les policy designs en matière d’avortement et de procréation médicalement assistée. Dans les années 1980, l’approche du policy design en analyse des politiques publiques s’est développée en réaction à la focalisation excessive de la littérature sur les phases de mise en œuvre et d’évaluation qui donnait, à tort, l’impression d’une élaboration mécanique des politiques publiques qui chercherait non pas à déterminer le problème à résoudre mais à simplement sélectionner les instruments pour le régler. L’approche du policy design a mis en valeur le processus de choix qui mène à l’élaboration d’une politique publique, processus contraint par les valeurs et les représentations que les acteurs se font du problème à résoudre. Les enjeux de la régulation politique de la reproduction s’articulent autour de trois grandes questions : Quelles sont les techniques autorisées ? Qui a le droit d’accéder à l’avortement et à la procréation médicalement assistée et sous quelles conditions ? Quelles prestations sont garanties par l’Etat ? De multiples réponses sont possibles, chaque policy design en représente une combinaison particulière dont nous évaluerons le caractère restrictif, modéré ou libéral, c’est sur cette base que nous nous proposons de comparer les politiques d’avortement et de procréation médicalement assisté en France et en Suisse. Le troisième chapitre discutera de la construction de nos variables indépendantes et développera les explications esquissées dans l’introduction. Nous y plaiderons en faveur d’une perspective compréhensive de l’analyse comparée des politiques de reproduction qui s’attache à comprendre et à expliquer les dynamiques d’interaction des institutions, des intérêts et des idées en adoptant la démarche dite des « Trois I ». Dans un premier temps, nous montrerons que les résultats empiriques présentés dans la littérature sont à la fois contradictoires quant à l’impact des institutions et des intérêts et lacunaires quant à la non-prise en compte des idées, des cadres normatifs et cognitifs qui sous-tendent les conceptions de la reproduction, de la médecine et des rôles de genre. Dans un second temps, nous entrerons de plain-pied dans la résolution du puzzle des politiques en matière de reproduction en développant trois séries d’hypothèses relatives aux rôles des institutions, des intérêts et des idées pour mieux comprendre deux phénomènes liés : (1) Pourquoi et comment des décisions sont prises dans certaines controverses sur la reproduction et pourquoi pas dans d’autres ? (2) Pourquoi et comment certains designs sont libéraux alors que d’autres sont restrictifs ou modérés ? Dans une logique d’élaboration de 24

propositions théoriques concurrentes, nous formulons trois séries d’hypothèses pour expliquer à la fois le processus d’élaboration des politiques publiques en matière de reproduction (policy design as process), et son résultat (policy design as output). Pour être menée à bien, la démarche des « Trois I » doit reposer sur une approche comparative permettant de faire varier à la fois les institutions, les intérêts et les idées afin de mieux pouvoir distinguer leurs effets. C’est ce que nous nous attacherons à démontrer dans le quatrième chapitre qui présentera notre stratégie de comparaison multi-niveaux. Les analyses comparatives qualitatives souffrent du problème communément appelé par la littérature « Grand nombre de variables – Petit N » qui pose des difficultés quant à la validité interne et à la généralisation des résultats. Deux stratégies de sélection des cas sont régulièrement avancées par la littérature pour résoudre le problème du nombre : en fonction des systèmes les plus similaires ou les plus divergents. Outre le fait qu’elles présentent des limites non négligeables, ces deux stratégies ne permettent pas d’appréhender les phénomènes de multicausalité de plus en plus mis en avant dans la littérature. Pour ce faire, nous adoptons une méthode qui s’appuie sur les avantages de ces deux stratégies en visant à obtenir un triple contraste permettant une stratégie itérative de test sur différents niveaux : entre les pays, entre les secteurs ainsi que dans une perspective longitudinale par le biais de la reconstruction du processus décisionnel (process tracing). Les chapitres suivants constituent la partie empirique de notre thèse. Dans un premier temps, la trajectoire des politiques sera analysée de manière qualitative sous la forme quatre études monographiques qui nous permettront d’expliquer avec finesse leur singularité. Les chapitres cinq à huit présenteront notre analyse des politiques d’avortement et de procréation médicalement assistée en France et en Suisse. Dans un second temps, nous nous pencherons plus concrètement sur la comparaison des politiques. Le neuvième chapitre sera consacré au test comparatif de nos hypothèses par le biais d’analyses reposant sur la méthode de Qualitative Comparative Analyse (QCA) qui offre l’avantage de systématiser le test empirique par le recours à l’algèbre booléenne. Dans cette discussion comparative, nous montrerons de quelles manières les institutions, les intérêts et les idées se sont entrecroisés dans l’élaboration des politiques d’avortement et de procréation médicalement assistée. Dans une situation de controverse reproductive, les atouts institutionnels cèdent clairement le pas aux alliances entre les coalitions qui, une fois scellées, font preuve d’une grande efficacité, que cela soit pour bloquer le processus ou le favoriser. En revanche, lorsque les alliances n’existent pas, les différences institutionnelles s’avèrent influentes, particulièrement en Suisse. Le compromis est possible, voire nécessaire pour trancher les controverses relatives à la reproduction. La majorité des designs reflètent la lutte entre des définitions des problèmes à résoudre et des intérêts divergents. Le corps médical s’est révélé être un redoutable acteur qui réussit bien souvent à l’emporter sur les féministes et les défenseurs de la protection de l’embryon. Ces derniers n’en sont pas toujours ressortis perdants, ils ont à bien des occasions réussi à bloquer toute tentative d’aller vers 25

davantage de libéralisation en matière d’avortement et de procréation médicalement assistée. Finalement, nous mettrons ces résultats en perspective dans le chapitre conclusif. Nous reviendrons sur les apports de la démarche des « Trois I » appliquée à l’étude comparative de l’élaboration des policy designs en matière de reproduction en soulignant les implications théoriques et méthodologiques pour l’analyse comparée des politiques publiques.

NOTES
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Ce type de référendum permet d’abroger une loi dans sa totalité ou certains articles seulement. 2 Propos de Mgr Ruini, président de la Conférence épiscopale, cité par Le Monde dans son édition du 12 juin 2005. 3 Selon le slogan « on ne vote pas sur la vie » qui a été largement utilisé par les opposants aux nouvelles technologies reproductives et à l’avortement durant la campagne référendaire. 4 Propos du Président du Portugal, Anibal Cavaco Silva, rapportés dans USA Today du 10 avril 2007, édition électronique. 5 Chicago Tribune, 29 janvier 2007. 6 Message du 20 juin 2007 adressé au Sénat des Etats-Unis concernant le Stem Cells Research Enhancement Act of 2007, diffusé sur : http://www.whitehouse.gov/news/releases/2007/06/20070620-5.html, consulté en juin 2007. C’est nous qui traduisons. 7 Par le passé, les enjeux de la reproduction n’ont pas toujours débouché sur des controverses comme c’est le cas depuis les années 1960 (Burns 2005). 8 Par controverse, nous entendons un conflit public. Nous ne prêtons pas aux controverses une finalité analytique normative qui permettrait de parvenir à une « bonne » gestion des défis reproductifs. L’enjeu est d’étudier l’impact des controverses sur l’élaboration des politiques en matière de reproduction, et non pas de déterminer quelle serait la meilleure solution aux controverses, si tant est qu’il en existe une. 9 Nous ne proposons qu’un rapide aperçu de la diversité des politiques en Europe et en Amérique du Nord. Pour davantage de précisions, se référer à Stetson (2001) ; Bleiklie et al. (2004) ainsi qu’à Montpetit et al. (2007). 10 Tels que garantis par la Charte canadienne des droits et libertés.

Chapitre Deux
LES POLICY DESIGNS EN MATIERE DE REPRODUCTION

La régulation politique de l’avortement et de la procréation médicalement assistée est une entreprise délicate. La littérature sur les politiques morales a souligné le risque de non-décision dans des situations de conflit. La France et la Suisse ont pourtant tranché ces controverses reproductives. Les réponses étatiques sont complexes, touchant à différentes dimensions des enjeux de la reproduction. D’une part, les réponses étatiques aux défis reproductifs mettaient en jeu à la fois l’autonomie médicale de pratiquer, l’accès des patients aux techniques reproductives et le niveau minimal d’accès à ces techniques garanti par l’Etat (Bleiklie et al. 2004 ; Norrander et Wilcox 1999 ; Yishai 1993). D’autre part, ces différentes dimensions n’ont pas toujours été régulées en même temps, pas plus qu’elles n’ont nécessairement suivi une trajectoire identique (Bleiklie et al. 2004 ; Norrander et Wilcox 1999). L’élaboration des politiques publiques est un processus de choix qui se divise, schématiquement, en plusieurs étapes : un problème doit d’abord être politisé et atteindre l’agenda institutionnel ; si la décision d’intervenir est prise, s’ensuit l’élaboration des solutions possibles à ce problème qui se conclut par la détermination de la solution à appliquer.1 L’enjeu est de déterminer une variable dépendante qui puisse rendre compte avec finesse de ce processus de choix et de son résultat, le contenu de la politique, tout en permettant d’expliquer les similitudes et les différences entre les différentes politiques à l’étude. Pour ces raisons, nous avons choisi d’entrer dans l’analyse des politiques publiques en matière de reproduction par le biais du policy design, qui nous permet d’appréhender à la fois le processus de designing des politiques publiques et son résultat, le contenu des policy designs. Les concepts développés par la littérature sur le policy design sont particulièrement appropriés pour appréhender une comparaison de politiques publiques. L’approche du policy design, pour reprendre le jargon de ses partisans, permet de se pencher sur le processus de détermination et d’assemblage des attributs des politiques publiques. Le policy design est appréhendé de trois manières différentes dans la littérature. Il est conceptualisé par certains comme étant le processus de designing, de formulation de la politique publique. D’autres le considèrent comme étant le résultat final du processus, soit le contenu de la politique publique. Finalement, Ingram et Schneider (1990, 1991 ; Schneider et Ingram 1993, 2005) comprennent le policy design en tant que combinaison dynamique du processus et du résultat, c’est par ce biais que nous l’appréhendons. Cela nous permet d’expliquer à la fois le processus de décision que la littérature sur les politiques morales présente comme si incertain en cas d’enjeux à haut profil, et son résultat, soit le contenu des politiques publiques, compris comme étant la

configuration particulière d’attributs choisis en fonction des objectifs de la politique publique à réaliser. Le policy design nous permet d’interroger le contenu des politiques en nous demandant quelles sont les techniques régulées, au moyen de quels instruments, qui sont les groupes visés par la régulation et avec quelle justification. Pour ce faire, nous argumentons qu’il est pertinent de distinguer trois dimensions analytiques de la régulation de la reproduction se centrant sur les relations entre trois principaux groupes d’acteurs : l’autonomie médicale de pratiquer, la détermination des conditions d’accès pour les patients et le niveau d’accès garanti par l’Etat. LES APPORTS DE LA LITTERATURE SUR LE POLICY DESIGN La littérature sur le policy design s’est fortement développée durant les années 1980, à la suite de l’émergence d’un nouveau champ d’analyse en politiques publiques portant sur les phases de mise sur agenda et de formulation ainsi que sur le contenu des politiques publiques (Dror 1971 ; Dryzek 1983 ; May 1991 ; Linder et Peter 1984, 1988). Ce développement s’est fait en réaction à deux tendances de la recherche. D’une part, la littérature sur le policy design s’opposait à la vision de l’Etat en tant que boîte noire ainsi qu’au modèle du garbage can (Dryzek 1983). D’autre part, elle rejetait également une focalisation excessive sur les phases de mise en œuvre et d’évaluation, qui donnait l’impression que cette partie de la trajectoire constituait l’unique centre de gravité de l’action publique (Linder et Peters 1990 : 52). Dans l’évaluation des performances, la faute était ainsi très souvent attribuée à une mise en œuvre inefficace, sans que l’on s’intéresse aux implications des phases de définition du problème et de formulation, considérées comme étant sans ambiguïté (Palumbo et Callista 1990). Cette attention disproportionnée sur la fin du processus ne permettait pas de prendre en compte les caractéristiques complexes des politiques créées et modulées par les phases antérieures (Ingraham 1987). L’enjeu principal de la réflexion autour du policy design est ainsi de déterminer les facteurs explicatifs du « processus de création et de sélection des stratégies d’interventions de l’Etat » (Varone 1998 : 23). DeLeon (1988) nous rappelle à juste titre que l’approche du policy design n’apporte pas un ensemble de concepts nouveaux. Des auteurs classiques comme Lasswell (1971) avaient déjà souligné l’importance de ces phases. Nous rejoignons néanmoins Varone pour souligner que la « contribution spécifique de l’approche du policy design consiste à souligner l’influence de l’environnement sur le design d’une politique publique et à proposer une vision transversale et intégrative des différentes étapes de celle-ci » (1998 : 16 et 17-24). D’une part, le policy design met l’accent sur une perspective analytique du processus de formulation d’une politique publique. D’autre part, il se centre sur la prise en compte de facteurs liés au contexte culturel et politique pour expliquer le choix d’une politique publique (voir aussi May 1991). De cette base commune, la littérature a pris une série de directions diverses, parfois contradictoires. Des outils analytiques ont été développés, soit 28

avec l’objectif d’expliquer la formulation des politiques publiques, soit avec l’enjeu normatif d’élaborer la « bonne » politique. Dans une perspective normative, le policy design est l’art de la « bonne formulation », d’une adéquation réussie des solutions à un problème donné dans un souci d’efficience (Ingraham 1987 ; Miller 1984). Dans cette perspective, les attributs, et particulièrement les instruments, sont déterminés de manière mécanique, plusieurs attributs pouvant conduire à un résultat similaire. A contrario, d’autres auteurs se penchent sur l’analyse du processus d’élaboration pour souligner que ce dernier ne doit pas être compris en dehors de son contexte sociopolitique. Il n’est là plus tant question d’invention que de choix des attributs du policy design, choix qui ne suit pas nécessairement une logique d’optimalisation (Ingram et Schneider 1990). Le policy design n’est pas élaboré en dehors de tout contexte, ainsi que le soulignent Bobrow et Dryzek (1987 : 19) : « policy design, like any kind of design, involves the pursuit of valued outcomes through activities sensitive to the context of time and place ». L’accent est mis sur un processus de choix, contraint par les valeurs et par les représentations des acteurs qui participent au processus d’élaboration et déterminé par la représentation que les acteurs se font du problème à résoudre (Bosso 1994 ; DeLeon 1988 ; Kraft 2000 ; Ingram et Schneider 1988 ; Linder et Peters 1987 ; Schneider et Ingram 1993). Cette conceptualisation permet de prendre en compte l’aspect dynamique du policy design, où les acteurs agissent et interagissent selon des motivations différentes et parfois contradictoires (May 1991 ; Ingram et Schneider 1991). C’est la combinaison d’une série d’attributs qui donne son caractère particulier à une politique publique donnée et qui la distingue d’autres politiques publiques produites dans d’autres pays ou élaborées à des moments différents. LES ATTRIBUTS DU POLICY DESIGN Deux attributs ont souvent été utilisés pour décrire le policy design en tant que résultat substantiel : les buts et les instruments (Majone 1989). Schneider et Ingram (1993, 2005 ; Ingram et Schneider 1991) proposent de prendre également en compte les groupes cibles, dont le comportement est principalement visé par les instruments de la politique publique. Parallèlement, il semble pertinent d’inclure les instances chargées de la mise en œuvre, dont le comportement est tout autant influencé par la politique publique. La détermination des attributs d’une politique publique nécessite une série de choix. Les attributs ne s’assemblent pas automatiquement, de multiples combinaisons sont possibles et le policy design adopté représente une combinaison particulière d’attributs parmi d’autres. Le design est défini par une ou plusieurs décisions contraignantes, dans le sens où leur non-respect implique une possibilité de sanction. Il peut être formulé sous différentes formes, par exemple législative, réglementaire ou encore contractuelle. Dans cette recherche, quatre questions sont posées afin de saisir la nature de la régulation : Quels sont les buts mis en 29

avant ? Quels sont les instruments sélectionnés ? Qui sont les groupes cibles visés ? Quelles sont les instances chargées de la mise en œuvre ? Les buts constituent les objectifs, les finalités d’une politique publique et reflètent la représentation du problème public à résoudre. Les politiques publiques peuvent contenir plusieurs buts soumis potentiellement à des réinterprétations et à des changements. Ils peuvent être généraux ou précis, cohérents ou ambigus. Knoepfel et al. (2001) soulignent que les lois fixent rarement des buts concrets, s’en tenant plutôt à des principes généraux. C’est par les règlements qu’ils sont le plus souvent explicités. Les instruments sont les outils à la disposition des autorités pour réaliser les buts de la politique. Ce sont les éléments opérationnels de l’intervention publique (Knoepfel et al. 2001 : 179). Le concept d’instrument couvre une large palette de moyens, allant de la simple récolte d’informations à la prescription autoritaire (Eliadis et al 2005). Les politiques publiques contiennent la plupart du temps un ensemble d’instruments, combinés de manière particulière (instruments mix). La littérature s’accorde sur leur interchangeabilité d’un point de vue technique, différents instruments pouvant très bien produire des effets identiques. Un nombre croissant de chercheurs soulignent cependant qu’un tel choix ne se fait pas dans un vacuum mais qu’il s’insère dans un contexte sociopolitique valorisant certains instruments plutôt que d’autres (Atkinson et Nigol 1989 ; Linder et Peters 1989, 1990, Lascoumes et Le Galès 2004 ; Schneider et Ingram 1993). Peters (2005) définit deux dimensions politiques déterminant le choix des instruments : le degré d’acceptabilité sociale de l’instrument et sa légitimité. Développant le raisonnement plus en avant, Lascoumes et le Galès (2004 : 12) soulignent qu’ « un instrument d’action publique constitue un dispositif à la fois technique et social qui organise des rapports sociaux spécifiques entre la puissance publique et ses destinataires en fonction des représentations et des significations dont il est porteur ». Les instruments ne sont pas indifféremment puisés dans une « boîte à outils », mais choisis en fonction « des finalités qui leur sont attribuées » (Le Galès 2004 : 238 ; Lascoumes et Le Galès 2004 : 15). De nombreux auteurs se sont penchés sur la classification des types d’instruments et les typologies varient fortement (entre autres : Bardach 1979 ; Elmore 1987 ; Doern et Phidd 1992 ; Hood 1986 ; McDonnell et Elmore 1987 ; Howlett 1991 ; Varone 1998). Howlett et Ramesh (1995) proposent de retenir la classification basée sur un continuum évoluant selon le degré d’investissement de l’Etat. Selon cette perspective, on peut distinguer deux types principaux d’instruments : les instruments substantiels et les instruments procéduraux. Les instruments substantiels sont ceux qui « indented to directly affect the nature, types, quantities and distribution of the goods and service provided by in society » (Howlett 2005 : 35). Quant aux instruments procéduraux, ils regroupent la récolte et la diffusion d’informations ainsi que les procédures d’autorisation et de contrôle. Les instruments visent à influencer le comportement des groupes cibles, compris comme étant les groupes sociaux ou les individus dont les actions ou la situation sont reliées aux buts de la politique publique, de manière directe ou 30

indirecte. Schneider et Ingram (1993, 2005 ; Ingram et Schneider 1991) ont montré que la sélection et la définition des groupes cibles ne doivent pas être attribuées à un raisonnement logique de type technocratique mais à l’exercice de relations de pouvoir. Les membres d’un groupe cible partagent certes certaines caractéristiques communes comme la profession, le statut civil ou encore le fait d’être concernés par une situation ou un problème commun ; mais pour chaque politique, plusieurs groupes cibles peuvent être déterminés, sans nécessairement correspondre à un groupe social existant. Les groupes cibles sont socialement construits par la politique publique en tant que catégorie d’individus dont le comportement doit être modifié. Cette construction peut être positive ou négative et les groupes cibles peuvent être définis par un principe général ou par des critères spécifiques d’ordre technique, éthique, économique, politique, etc. Schneider et Ingram (1993) proposent une typologie des groupes cibles basée, d’une part, sur leur construction sociale, et d’autre part, sur leur pouvoir, politique et économique. Elles distinguent quatre types de groupes : le premier type est celui des groupes avantagés. Les politiques publiques en leur faveur représentent un grand intérêt pour les autorités, les avantagés détiennent un certain pouvoir et sont positivement perçus. De ce fait, la régulation leur apportera des bénéfices substantiels qui seront bien acceptés du reste de la population en raison de leur image positive. Les groupes du deuxième type, les contestataires, jouissent également d’un pouvoir important mais sont négativement construits, ce qui place l’Etat dans une situation plus délicate. D’un côté, il ne peut négliger les ressources de pouvoir des contestataires. De l’autre, il ne peut pas non plus irriter le reste de la population, les contestataires souffrant d’une représentation sociale négative. Enfin, les deux derniers types de groupe ne disposent pas de ressources particulières. L’un, les dépendants, est positivement perçu tandis que l’autre, les déviants, est négativement construit. Faute de moyens de pression, ces deux derniers groupes ne sont pas capables d’imposer un traitement particulier en leur faveur. Des mesures symboliques, positives mais dénuées d’efficacité sont prises en la faveur des dépendants, tandis que les déviants peuvent être « punis », sans conséquence négative pour les autorités. Finalement, le dernier attribut d’une politique publique concerne les instances chargées de la mise en œuvre, soit les acteurs dotés de la compétence d’adopter des mesures de l’application d’une politique publique. Les instances peuvent appartenir au secteur public mais elles peuvent également relever du secteur privé (Ingram et Schneider 1988). Knoepfel et al. (2001) soulignent que l’attribution des ressources de mise en œuvre va de pair avec la détermination des instances. L’attribution de la mise en œuvre est un enjeu de pouvoir, une politique pouvant être vidée de son sens originel durant sa mise en œuvre. De ce fait, certains acteurs peuvent stratégiquement choisir de concentrer leurs ressources sur cette phase afin de défendre au mieux leurs intérêts, tandis que d’autres peuvent regagner de l’importance, même s’ils avaient été exclus des phases précédentes (Varone 1998).

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