ACTUALITES DES CLINIQUES ADDICTIVES

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Le regroupement des diverses conduites pathologiques de dépendance sous la classe générique des Addictions est dorénavant acquis tant par les psychopathologues que part les instances gouvernementales en matière de santé publique. De plus sous l'effet grandissant des polyconsommations, les divers lieux d'accueil de ces sujets dépendants sont invités à se doter d' " addictologues " censés accueillir des patients addictifs quels qu'ils soient.
Après une introduction qui définit et précise les termes, les travaux se répartissent selon trois axes : incidences subjectives des toxicomanies, usage des alcools et clinique du sujet, considérations anthropologiques et métapsychologiques.
Publié le : dimanche 1 décembre 2002
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EAN13 : 9782296305465
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PSYCHOLOGIE CLINIQUE
N ouve11e serie fi 0 14

hiver 2002

Actualités des cliniques addictives
Sous la direction de Marie-Madeleine et de Jean-Paul Descotnbey Jacquet

L'Harmattan 5-7, rue de l'École-Polytechnique 75005 Paris FRANCE

L'Harmattan Hongrie Hargita u. 3 1026 Budapest HONGRIE

L'Harmattan Italia Via Bava, 37 10214 Torino ITALlE

Psychologie
Directeur Secrétaire de publication de rédaction:

Clinique Nouvelle série n° 14, 2002/2
et rédacteur en chef: Olivier Douville (paris X)

(revue de l'Association "Psychologie Clinique")

Claude Wacjman (paris)

Comité de rédaction : Paul-Laurent Assoun (paris VII), Jacqueline Barus- Michel (paris VII), Fethi Benslama (paris VII), Michèle Bertrand (Besançon), Sylvain Bouyer (Nancy), Jacqueline Carroy (paris VII), Françoise Couchard (paris X), Alvaro Escobar-Molina (Amiens), Alain Giami (INSERM), Florence Giust-Desprairies (paris VIII), Jean-Michel Hirt (paris XIII), Michèle Huguet (paris VII), Edmond Marc Lipiansky (paris X), Okba Natahi (paris VII), Max Pagès (paris VII), Edwige Pasquier (Nantes), Serge Raymond (Ville Évrard), t Claude Revault d' Allonnes, Luc Ridel (paris VII), Karl- Léo Schwering (paris VII), t Claude Veil, Claude Wacjman (paris), Annick Weil-Barais (Angers). Comité scientifique: Alain Abelhauser (Rennes II), Michel Audisio (Hôpital Esquirol), I-Iervé Beauchesne (Université de Bretagne Occidentale), Patrice Bidou (Laboratoire d'Anthropologie Sociale, Paris), Yvon Brès (paris), Michelle Cadoret (paris-Orsay) Christophe Dejours (CNAM), Marie-J osé Del V olgo (f\ix -Marseille II), Jean Galap (paris EHESS), René Kaës (Lyon II), André Lévy (paris XIII), Jean Claude Maleval (Rennes II), François Marty (Rouen), Jean Sebastien Morvan (paris V), Laurent Ottavi (Rennes II), Gérard Pommier (Nantes), Monique Sélim (IRD), Daniel Raichvarg (Dijon), François Richard (paris VII), Robert Samacher (paris VII), François Sauvagnat (Rennes II), Geneviève Vermes (paris VIII), Loick M. Villerbu (Rennes II). Correspondants internationaux: José Newton Garcia de Araujo (Belo Horizonte, Brésil), Lina Balestrière (Bruxelles, Belgique), Jalil Bennani (Rabat, Maroc), Teresa Cristina Carreitero (Rio de Janeiro, Brésil), Ellen Corin (Montréal), Abdelsam Dachmi (Rabat, Maroc), Pham Huy Dung (Hanoï, Vietnam), Yolanda Gampel (Tel-Aviv, Israël), Yolande Govindama (La Réunion), Nianguiry Kante (Bamako, Mali), Lucette Labache (La Réunion), Jaak le Roy (Maastricht, PaysBas), Livia Lésel (Fort de France, Martinique), Pro Mendehlson (Berkeley, U.S.A.), I<limis Navridis (Athènes, Grèce), Omar Ndoye (Dakar, Sénégal), Isildinha B. Noguiera (Sao Paulo, Brésil), Adelin N'Situ (Kinshasa, République démocratique du Congo), Shigeyoshi Okamoto (I(yoto, Japon), Arouna Ouedraogo (Ouagadougou, Burkina-Fasso), Jacques Réhaume (Québec, Canada), Joa Salvado Ribeiro (Lisbone, Portugal), Marie-Dominique Robin (Bruxelles, Belgique), Olga Tchijdenko (Minsk, Belarus), Chris Dode Von Troodwijk (Luxembourg), Mohamed Zitouni (Meknès, Maroc). Toute correspondance relative à la rédaction doit être adressée à Olivier Douville, Psychologie Clinique, 22, rue de la Tour d'Auvergne 75009 Paris e-mail: psychologie.clinique@noos.fr L'abonnement: 2003 (2 numéros) France: 36,60 Euros Etranger, DOM TOM: 39,65 Euros Ventes et abonnement: L' Harmattan, 5-7 rue de l'Ecole Polytechnique, 75005 Paris @ L'Harmattan,

2002 ISBN: 2-7475-3418-9

SOMMAIRE
Actualités des cliniques addictives
Sous la direction de Marie-Madeleine Jacquet et Jean-Paul Descombey Présentation, Marie-Madeleine Jacquet et Jean-Paul Descombey ........................... Les différentes acceptions de la notion d'addiction, Aliain Rigaud ..................
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Incidences subjectives des toxicomanies Aspects cliniques des toxicomanies et mondes contemporains,
Pommier.

Gérard
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....... ...... .................................. .... ....... ...... ..............................................................

La microsociété des" jeunes de la cité" et la signification de l'économie du deal, Joëlle Bordet....................................................................................................... Hantises et intoxications du sujet transculturel, Colette Lhomme-Rigaud ..... Usages des alcools et clinique du sujet Freud et l'alcool: quelques citations commentées, Catherine Rioult, Olivier Douville ....... Conduites d'alcoolisation actuelles, figures cliniques de l'excès, de la démesure et du vide, Marie-Madeleine Jacquet ......................................................... De la maladie alcoolique à la structure subjective, Cédric Garel, J eanClaude Maleval ................................................................ Boire ou choisir, Anne-Laure Seyeux, Christine DaI Bon ........................................ L'ivresse de la rue, Georges Nauleau, Sylvie Quesemand-Zucca ........................... Considérations anthropologiques et métapsychologiques Toxicomanie et féminité, Vladimir Marinov ............................................................. Contribution des travaux de J. Mc Dougall à l'éclairage des problématiques addictives, Jean-Paul Descombey .................................................. Actualité clinique de la pulsion de destruction et de mort, Françoise Couchard .. Varia: Psychologie clinique, psychanalyse et médecine Psychanalyse à l'hôpital général: quelles conditions pour la recherche clinique?, Catherine Desprats Péquignot Pour une clinique du sujet en médecine. À propos d'une expérience type Balint, Olivier Bernard et al. Varia: Regards actuels sur l'histoire de la psychopathologie Un inédit de L. Kanner: Sur deux applications opposées de la notion de métaphore aux psychoses, Gwénola Druel-Salmane, François Sauvagnat G. Gatian de Clérambault, du syndrome à la structure, Fabienne Hulak Lectures, German Arce Ross, 11ichel Audisio, Aboubacar Barry, Michelle Cadoret, Françoise Couchard, Jean-Paul Descombeys, Olivier Douville, MarieFlorence Ehret, Francesca Guaraldi, Marie-Madeleine Jacquet, Guy Jehl, Pauline Laroche, Pascal le Maléfan, Martine Menès, Sylvie Quesemand-Zucca, François Sauvagnat, Claude Wacjman

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Présentation
Marie-Madeleine Jacquet \Jean-Paul Descombey 2

Le regroupement des diverses conduites pathologiques de dépendance sous la classe générique des Addictions est dorénavant acquis tant par les psychopathologues que les instances gouvernementales en matière de santé publique. Il suffit de se référer aux nouvelles orientations de la MILDT (Mission interministérielle de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie) qui, curieusement sans pour autant avoir changé de dénomination, intègre désormais l'abus d'alcool et de médicaments dans ses programmes de prévention et de soin. De même sous l'effet grandissant des polyconsommations, les divers lieux d'accueil de ces sujets dépendants sont invités à se doter d' «addictologues» sensés pouvoir accueillir les patients addictifs quels qu'ils soient. Certes cette position œcuménique d'un rassemblement transnosographique autour des conduites addictives a l'intérêt de décloisonner les échanges cliniques et de ne plus s'attacher au seul toxique, au profit d'une appréhension des comportements, voire du lien qui unit l'usager à sa ou ses pratiques symptomatiques. Cependant il peut y avoir danger à méconnaître, minimiser, effacer, non seulement ce qui appartient spécifiquement au sujet, c'est-à-dire son histoire et son fonctionnement psychique propres, mais encore le choix du type d'addiction avec ou sans drogue, celui de son usage, des contextes socio-culturels du moment, voire enfm des diverses pratiques thérapeutiques appelées à la rescousse pour endiguer ses déviances. En maintenant fondamentale la causalité psychique inconsciente comme soubassement de ces addictions manifestes destinées à colmater à bas bruit les failles des assises narcissiques et les pathologies du lien, la fonction de telles activités abusives dans une économie psychique singulière, reste à interroger. Le point de vue économique dévolu à la
1 Maître de conférences en Psychologie clinique Laboratoire de Psychologie clinique des Faits Culturels. SPSE. Université Paris X-Nanterre. marie-madeleine. jacquet@u-paris 10. fro 2 Psychiatre, psychanalyste, ancien chef de service de l'Hôpital St Anne.

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métapsychologie freudienne, mais aussi l'axe topique, dynamique et génétique qui ont prévalu chez les premiers analystes abordant à leur insu bien souvent de tels patients, reste des pôles féconds de réflexion et de questionnement. Face aux multiples variations du spectre addictif, cette orientation de recherche psychanalytique est d'autant plus indiquée qu'il est essentiel de préparer et proposer des abords psychothérapiques aménagés, tant nos difficultés de suivi font le lit de contre-attitudes et mouvements contretransférentiels inopportuns. En ce sens chercher ce qu'il y a de plus spécifique au fonctionnement psychique de ces sujets va de pair avec les modifications du cadre qu'ils nous imposent d'établir en retour. C'est cette expérience partagée qui est au cœur des travaux présentés dans ce numéro de P!Jchologie Clinique. Après une introduction qui vise à défmir et à préciser les termes, ils se répartissent selon trois axes, qui les mettent en résonance les uns par rapport aux autres: - Incidences subjectives des toxicomanies - Usage des alcools et clinique du sujet - Considérations anthropologiques et métapsychologiques.

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Les différentes

acceptions

de la notion d'addiction
Alain Rigaud1

Résumé Au terme d'un état des lieux des usages de la notion d'addiction, l'auteur met en évidence six acceptions, chacune prenant sa pertinence et trouvant ses limites conceptuelles dans le discours des disciplines ou du champ qui s'y réfèren t. Mots clés Addiction; classification des troubles mentaux; individuation;

séparation.

La notion d'addiction tient plus que jamais l'actualité. Son intérêt tiendrait à la possibilité réaff1rmée d'édifier, en s'appuyant à la fois sur différentes observations cliniques et sur plusieurs modèles théoriques, une nouvelle entité et de la constituer comme une nouvelle catégorie diagnostique transnosographique. Celle-ci serait susceptible d'être insérée dans les grandes classifications internationales des troubles mentaux et du comportement, principalement le DSM et la ClM, et offrirait l'avantage de «promouvoir une approche globale de troubles et de patients trop souvent cloisonnés, ou ignorés, au gré de clivages administratifs et thérapeutiques plus ou moins dépassés »2. De ce point de vue, comme l~ formule J.-L. Balmès3, «le concept d'addiction est politiquement correct car il repose sur la ttansversalité du savoir, modèle dominant. Par contte, il n'est certainement pas défini au plan épistémologique. La notion d'addiction ne peut être que composite, hétérogène et floue, d'autant plus que l'on veut lui donner une valeur fédérative ».
1 Psychiatre des Hôpitaux, chef de service, Intersecteur d'Alcoologie 51 AOl (EPSD-Marne) - 27, rue des Elus - 51 100 Reims. Secrétaire général de l'Association Nationale de Prévention de l'Alcoolisme et Vice-président d'ELSA-Association Française des Equipes de Liaison et de Soins en Addictologie. 2 Venisse, J .-L., Les nouvelles addictions, Paris, Masson, 1991. 3 Balmès J.-L., Le concept d'addiction est-il politiquement correct? Alcoologie et Addictologie2002 ; 24 (2) : 102-104.

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Les questions d'ordre épistémologique restent donc également d'actualité et de fait, l'on peut en 2002 rester d'accord avec J.-L. Pédinielli qui affumait en 19974 que « formulé en termes sémiologiques, ce concept [d'addiction] présente quelques incertitudes. Sa pertinence descriptive est pauvre puisqu'il ne permet aucun choix, mais sert seulement à rapprocher des conduites déjà reconnues [...]». De plus, son emploi appelle toujours quelques réserves ou précautions, à l'instar de cet avertissement que D. Wicllôcher nous lançait en 19845 à propos de la catégorie des états-limites: «La tentation peut être grande, sur la foi de quelques observations, de regrouper sous un jour original des tableaux cliniques connus et d'édifier ainsi une nouvelle entité. Très nombreuses ont été les tentatives, rares les réussites. Celles-ci d'ailleurs ne reposent que sur l'accord de la communauté des praticiens et on peut s'interroger sur ce critère de succès. Les auteurs soulignent toujours l'intérêt pratique de ces nouveaux découpages. [...] Une autre réserve doit être émise: ces tableaux psychopathologiques ne sont souvent que l'exagération de traits observables chez un très grand nombre de sujets, voire chez tous les individus. En dépit de la précaution des auteurs d'établir un diagnostic différentiel, [.. .], chacun risque de retrouver ces traits chez nombre de ses patients et l'on assiste alors à une inflation de "diagnostic" nouveau, venant en quelque sorte se substituer à d'autres cadres nosologiques». e Ainsi, au seuil du 21 siècle, l'acception et la pertinence de la notion d'addiction ne paraissent guère mieux établies et continuent de mériter d'être interrogées quant à leurs limites. D'un point de vue clinique, la notion d'addiction reste nécessairement composite et floue puisque par défmition elle rassemble des tableaux cliniques jusque-là dispersés dans différentes catégories diagnostiques et l'on peut, encore avec J.-L. Pédinielli4, « s'interroger [. . .] sur l'intérêt de ce concept dans une perspective diagnostique». En revanche, la question reste bien celle à la fois de la nature et de la valeur sur le plan de la pathogénie des points communs entre ces tableaux qui autorisent leur regroupement. Cette question situe une fois de plus la discussion sur le plan épistémologique où la notion d'addiction s'avère là encore nécessairement composite. Une étude historique de son

4 Pédinielli J.-L., Rouan G., Bertagne P., Psychopathologie des addictions, Paris, PUF, collection "Nodules", 1997. 5 Widlocher D., Le psychanalyste devant les problèmes de classification, Confrontations p!Jchiatriques,1984 , n° 24, p. 144-145. 10

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émergence6 montre en effet qu'elle se situe entre plusieurs disciplines connexes ou perspectives voisines. C'est à la fm du XIXo siècle que les problèmes posés par les toxicomanies ont mobilisé d'un côté des réponses traditionnelles appuyées sur les perspectives morale, sociale ou religieuse, et de l'autre des interrogations adressées à la neurologie et à la psychiattie ainsi qu'à leur toute jeune cadette, la psychanalyse, chez lesquelles on relève quelques notions ou termes précurseurs. C'est à partir des années 1930 et avec l'expression nouvelle de drug addiction que le terme addiction commence à être employé dans le monde médicopsychologique et psychanalytique anglo-saxon pour à la fois désigner les toxicomanies jusque-là qualifiées de drug habits et signifier que le comportement de consommation obéit à des processus inconscients qui sont d'un tout autre ordre que les vertus dormitives de l'opium. Ces différents discours et approches convergent en 1945 quand o. Feniche17 avance l'hypothèse de l'existence d'« addictions sans drogues» à côté des classiques' addictions avec drogues, i.e. les toxicomanies. Il est vrai que cet auteur s'efforce alors d'assurer dans son grand œuvre la synthèse entre psychiatrie, psychologie et psychanalyse. À partir des années 1950 et de cette extension de la notion d'addiction, le champ des recherches va s'élargir en s'appuyant sur de nouvelles avancées: il y a du côté des sciences humaines celles de la psychanalyse anglo-américaine qui privilégie l'approche développementale, de la psychologie avec notamment l'approche behavioriste puis cognitivo-comportementale, et enfm de la sociologie avec son extension aux modèles dits éclectiques, tel notamment celui de s. Peele8 ; du côté des sciences fondamentales, il yale renouvellement des modèles bio-médicaux à partir des découvertes des neuro-sciences et des recherches en génétique des comportements; quant aux perspectives morale, sociale et religieuse, elles sont intégrées au sein de modèles globalistes tels principalement l'addictionology et le Twelwe-step program issu des Alcoholics and Narcotics Anonymous qui lui est associé et qui pour A. Goodman1 «virtuellement constituent [ensemble] un mouvement culturel majeur» au delà du champ de la santé mentale. Parallèlement, et partir des années 80, la psychiatrie remet en chantier ses systèmes nosographiques: l'American P!)lchiatric Association pour sa part propose
6 Jacquet M.-M. et Rigaud A., Emergence de la notion d'addiction: Des approches psychanalytiques aux classifications psychiatriques, in : Les addictions (sous la dir. de S. Le Poulichet), Monographiesdepsychopathologie, PUF, Paris, avril2000, 11-79. Ed. 7 Fenichel O., ThéoriepsychanalYtiquedesnévroses[1945], Paris, PUF, 1953. 8 Peele S., Love and addiction, New York, Taplinger, 1975 ; Peele S., The meaning of addiction: compulsiveexperienceand its interpretation,Mass., Lexigton Books (DC. Heath & Co.), Lexington, 1985. Il

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successivement le DSM-III en 1980, le DSM-III-R en 1987 et le DSMIV en 1994, tandis que l'OMS élargit et précise sa CIM-9 qui date de 1976 pour publier en 1992 la CIM-10. Nous soulignerons que l'on ne trouve dans aucune des versions de ces deux systèmes le terme addiction ou l'adjectif addictif. Au contraire, elles maintiennent au long de leur révision une distinction entre: 1 0) les toxicomanies au sens large, à savoir non seulement le comportement de dépendance mais aussi celui d'usage nocif qui ensemble sont classés sous la dénomination de troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'une substance incluant alcool et tabac; 2°) les troubles de l'alimentation avec principalement les différentes formes d'anorexie mentale et de boulimie; 3°) les troubles du contrôle des impulsions. Il convient toute fois de souligner que la dispersion de ces catégories n'est qu'apparente: les Troubles mentaux et du comportement liés à une substance constituent dans le DSM-III R une sous-catégorie des Troubles du contrôle des impulsions tandis que le DSM-IV précise à propos des Troubles du contrôle des impulsions non classés ailleurs, que d'autres «problèmes
ayant trait au contrôle des impulsions peuvent

[...]

être observés

parmi

les éléments caractéristiques des Troubles liés à l'utilisation d'une substance, des Paraphilies, de la Personnalité antisociale [...] ». La CIM10 pour sa part précise que la distinction est établie « par convention ». Cette approche taxinomique est avant tout descriptive et les regroupements qu'elle opère sont effectués en raison de certaines similitudes des taqleaux cliniques. C'est bien le cas avec les troubles du contrôle des impulsions qui apparaissent comme une quasi sur-catégorie qui tend assez nettement à exclure les troubles des conduites alimentaires. Pour autant, ces systèmes nosologiques reconnaissent que ces regroupements ne signifient pas que ces tableaux cliniques partagent d'autres caractéristiques importantes, cette hypothèse devant pour être démontrée « faire l'objet d'études approfondies », ainsi que le DSM-IV l'aff1tme en laissant entendre que c'est précisément le cas pour la notion d'addiction. C'est en effet à la fm des années 1980, quand la CIM-10 et le DSMIV sont en cours de révision, que cette notion a été avancée par le courant cognitivo-comp ortementalis te, pour justement ordonner un nouveau regroupement transnosographique de nature à constituer le champ des addictions dont les limites resteraient à préciser. Ce courant s'appuie sur le travail princeps de A. Goodman en 19901 qui propose de réévaluer le concept d'addiction en lui donnant une « défmition [...J qui soit scientifiquement utile ». Il avance à cet effet une définition performative de l'Addictive Disorder - le Trouble Addictif - en l'appuyant

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sur une nouvelle critériologie déterminée empiriquement. Il ajoute: «Moins formellement, addiction peut être défmie comme un processus par lequel un comportement, qui peut fonctionner à la fois pour produire du plaisir et fournir un échappatoire à un malaise interne, est employé comme un modèle caractérisé par (1) une faillite récurrente pour contrôler le comportement (impuissance) et (2) une poursuite du comportement en dépit de conséquences négatives significatives (inflexibilité) ». Dans cette perspective, l'Addiction équivaut à dependence plus compulsion, formule où les termes dependence et compulsion sont à prendre dans leur acception cognitivo-comportementale. A. Goodman poursuit deux objectifs: d'une part, «apporter une base pour l'intégration de ces systèmes» que sont la psychiatrie/psychologie et l'addictionology/12-step !)Istem; d'autre part, constituer le Trouble Addictif comme une «catégorie hiérarchiquement surorganisatrice [...] qui subsumera tous les troubles addictifs individualisés» et permettra de proposer une modification de «la structure logique du système de classification diagnostique en psychiatrie ». Dans cette perspective, les troubles « communément identifiés» comme addictifs sont ceux qui ont «une composante addictive proéminente », c'est-à-dire qui présentent l'un ou l'autre de ces «traits addictifs marquants» que sont la dépendance et la compulsion. Mais A. Goodman doit reconnaître que si la « Dépendance à une substance psychoactive» et le « Jeu pathologique» répondent exactement au jeu de critères qu'il a proposé, ce n'est pas le cas de ces autres troubles «communément identifiés» comme addictifs qui n'y répondent que par une analogie partielle: le regroupement transnosographique n'est donc pas homogène et inclut au regard de sa critériologie, des tableaux qui sont « Goodman positif» et d'autres « Goodman négatif ». Devant ce problème, à savoir: «Si toutes les addictions comprennent à la fois dépendance et compulsion, il y a des dépendances et des compulsions qui ne sont pas des addictions », A. Goodman cherche une issue à deux niveaux: il annonce d'abord sur le plan descriptif des améliorations dans l'organisation et la formulation «déterminées empiriquement» de sa critériologie qui lui permettent d'envisager que des troubles aujourd'hui Goodman négatif puissent devenir demain Goodman positif, ce qui préjuge qu'ils le sont déjà sans que l'on puisse le reconnaître; il avance ensuite l'hypothèse d'ordre pathogénique que « les traits similaires dans les manifestations comportementales des différents troubles addictifs [...] reflètent des analogies entre certaines configurations des variables liées à la personnalité ou d'ordre biologique» si bien que «les troubles addictifs seraient décrits avec plus de précision comme un processus addictif

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fondamental et sous-jacent qui s'exprime par une ou plusieurs des différentes manifestations comportementales ». Ainsi se défmit et s'opère ce regroupement transnosographique qui vient constituer la catégorie des nouvelles addictions, dites comportementales et qui s'étend depuis un noyau dur, qui comprend les conduites de dépendance aux substances psychoactives (alcool et tabac inclus), le jeu pathologique et la boulimie, jusqu'à cette galaxie aux limites floues de conduites qui conjuguent en proportion variable, voire inconstante, divers traits addictifs sans pour autant répondre totalement aux critères diagnostiques de l'Addiction de Goodman. Nous apercevons ainsi que la notion d'addiction et les hypothèses qui la sous-tendent cristallisent aujourd'hui un enjeu analogue à celui qu'a constitué naguère en zoologie la cladistique pour refonder une taxinomie ordonnée jusque-l~ par l'approche classique, de la systématique: il s'agit de se méfier des apparences pour déterminer si les analogies observables dans un ensemble donné de manifestations procèdent d'une origine ancienne commune ou sont au contraire l'effet d'une adaptation aux mêmes contingences actuelles. Pour ce qui concerne l'Addiction et les addictions, nous constatons que tout examen de la question nous renvoie constamment de l'une à l'autre de deux polarités: d'un côté l'approche descriptive qui propose de regrouper des tableaux cliniques différents en raison de certaines de leurs similitudes et qui justifie l'hypothèse intéressante en soi - qu'elles procèdent d'un processus pathogénique commun dont le modèle explicatif reste à élaborer précisément; de l'autre une approche épistémologique qui part des aperçus cliniques et théoriques les plus pertinents pour forger un modèle général explicatif, appuyé sur des modèles secondaires, et qui interroge les différents tableaux cliniques pour découvrir dans quelle mesure ils procèdent d'un ou plusieurs des processus intégrés dans le modèle explicatif. Mais chacune de ces deux approches trouve rapidement ses limites. La première se heurte à l'obstacle écarté par A. Goodman mais maintenu par J.-L. Pédinielli4, à savoir « l'impossibilité de raisonner en termes purement taxinomiques et d'intégrer dans les addictions tous les comportements défmis par un trouble du contrôle des impulsions ou une dépendance ». Le fait que cette intégration dans le groupe des addictions exige du tableau candidat qu'il présente toutes les caractéristiques de l'Addiction nous renvoie aux limites de la seconde approche: quelles sont précisément ces caractéristiques? S'agit-il du jeu de critères dont la cotation se situe sur le plan descriptif? S'agit-il d'autres éléments cliniques considérés comme des signes de l'hypothétique processus addictif sous-jacent? S'agit-il de la configuration des relations entre un

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type de comportement et les autres processus ou aspects de la vie du sujet? Ces dernières questions indiquent combien l'approche épistémologique' est actuellement dominée par la théorie du comportement et de l'apprentissage, si bien que l'approche clinique et diagnostique qui en procède reste sous la prééminence de l'observation du comportement, de sa description et de sa fonction, ce qui nous renvoie à nouveau vers l'approche descriptive. Ce renvoi incessant entre ces deux polarités dessine une sorte de circularité du raisonnement où les limites d'une approche se dépassent grâce aux hypothèses ouvertes par l'autre et inversement et dont il paraît impossible de sortir. Impossible à moins d'apercevoir comment l'approche descriptive et l'approche épistémologique abordent deux autres problèmes de nature à les interroger. Le premier problème tient au fait que le Trouble Addictif et les tableaux cliniques susceptibles d'être considérés comme une addiction comportementale sont fréquemment associés à d'autres manifestations d'ordre psychopathologique voire à des troubles mentaux ou du comportement plus avérés. La question alors est de savoir s'il ne s'agit véritablement de rien d'autre que d'une association fortuite, ce dont on doit douter du fait même de la fréquence de ces associations, ou si au contraire l'addiction est un trouble primaire ou secondaire. La question est vite tenue pour résolue quand une manifestation addictive apparaît de manière évidente comme symptomatique et donc secondaire d'une autre affection mentale. Elle pourrait néanmoins rester ouverte pour interroger ce qui détermine l'émergence et le type de la conduite addictive induite. Par exemple, comment comprendre sur le plan de la pathogénie et de la psychopathologie que des troubles des conduites alimentaires, de type anorexie et/ ou boulimie, ou encore des comportements de consommation de substances psychoactive, puissent dans certains cas constituer des formes d'entrées ou plus tard des formes évolutives de certains cas de schizophrénie,alors que rien de tel n'adviendra dans beaucoup d'autres cas? Est-on d'ailleurs dans ces cas encore autorisé à parler d'addiction? Ne s'agirait-il pas plutôt de manifestations impulsives ou compulsives? Et s'il s'agit bien de quelque chose d'ordre addictif, qu'est que l'existence de cette dimension addictive secondaire peut nous apprendre sur le cas? Si l'association concerne des troubles de l'humeur, on se contente souvent de penser qu'ils sont inhérents à l'Addiction, alors même qu'ils sont absents de la critériologie de A. Goodman, et pour cause puisque ils sont effectivement inconstants et que cette inconstance interroge leur détermination. Et si l'on tendait moins souvent à qualifier comme troubles de l'humeur, des manifestations qui mériteraient plutôt d'être

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10 considérées comme de la dysphorie9, ou de la labilité émotionnelle, la réflexion serait portée à interroger de manière plus exigeante les rapports entre les conduites dites addictives et les troubles de la personnalité. Leur fréquence et leur diversité conduisent souvent à penser que « la plupart des troubles de la personnalité sont représentés dans la population des sujets présentant une addiction»4 alors qu'il conviendrait plutôt de soumettre à l'investigation clinique la question de savoir si certaines associations ne sont pas plus fréquemment observées que d'autres et dans l'aff1tmative de chercher à comprendre ce qui les détermine. L'on pourrait ainsi interroger ce qui distingue sur le plan de l'expression clinique et de la pathogénie, et par voie de conséquence sur le plan des stratégies thérapeutiques à promouvoir, un consommateur de substances psychoactives illicites avec une personnalité dyssociale d'un autre avec une personnalité émotionnellement labile, d'un troisième avec une personnalité dépendante ou d'un quatrième avec un trouble anxieux. De même pour les consommateurs d'alcool dont l'approche clinique gagnerait à croiser le type de personnalité avec le type de comportement de consommation. On pourrait multiplier les pistes pour cette clinique comparée en considérant encore d'autres troubles dit addictifs et l'on serait sûrement vite conduit à mieux distinguer impulsion, compulsion et addiction, ou usage nocif et dépendance, c'est-à-dire ce qui est communément identifié comme addictif et ce qui le serait véritablement en répondant strictement aux critères de A. Goodman. L'on serait également conduit à s'intéresser plus précisément à la fonction particulière qu'un comportement addictif assure pour un trouble de la personnalité donné, sans se réduire à ces motivations générales et simples que sont «produire du plaisir et fournir un échappatoire à un malaise interne ». Dans le même ordre d'idée, il y a également ce fait d'observation que certains sujets peuvent présenter au long de leur évolution (sur une vie entière) la succession de différentes conduites addictives. Ce fait milite d'ailleurs pour l'hypothèse de l'addiction et sa perspective intégratrice, le symptôme devenant secondaire derrière le processus, tant beaucoup de
9 Abraham K., Esquisse d'une histoire du développement de la libido basée sur la psychanalyse des troubles mentaux (1924), chap III : les deux étapes de la phase orale, in : O.C.II, Développementde la libido, P.B.P. n0313, Ed.Payot, Paris 1966, 272-278. Abraham 1<., Etude psychanalytique de la formation du caractère (1925), chap II : contribution de l'érotisme oral à la formation du caractère, in : O.C.II, Développementde la libido,P.B.P. n0313, Ed. Payot, Paris 1966, 332-342. 10 Rigaud A., L'alcoolique entre la dysphorie et la dépression, Communication au 14ème Congo Int. de Psychothérapie Médicale, Lausanne (Suisse), 9-15 octobre 1988, sur le thème: "Formation en psychothérapie médicale", P.rychologie Médicale, 1989,21, Il, 1639-1642.

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comportements sont susceptibles d'être considérés comme fonctionnant de manière addictive. Mais ce faisant, la pensée contourne la question du « choix de l'addiction », expression que nous dérivons de celle employée par S. Freud - le « choix du symptôme» - pour interroger le processus inconscient par lequel le complexe d'Œdipe détermine l'une plutôt qu'une autre des trois grandes organisations névrotiques. Des études prospectives ainsi que des études de cas permettraient également de mieux observer ces successions de tableaux et probablement de dégager des configurations de successions plus fréquentes, comme la pratique clinique nous en donne l'intuition, et ainsi d'interroger ce qui détermine ces passages et leur ordre. Pour ne prendre qu'un exemple, on peut affirmer que la dépendance à l'héroïne et la dépendance à l'alcool répondent toutes les deux aux critères de A. Goodman et peuvent donc être considérées comme un Trouble Addictif, et pourtant il est tout aussi exceptionnel que l'abstinence conduise un alcoolodépendant à s'autosubstituer par l'héroïne, ou à rechercher un autre opiacé sur ordonnance, qu'il est très fréquent d'observer chez les héroïnomanes une autosubstitution par l'alcool. Nous apercevons ainsi que cette série de faits cliniques invite à poursuivre l'approche clinique comparative et psychodynamique, et que celle-ci tend à se heurter à la dimension voire à la volonté intégratrice des perspectives nosographiques et thérapeutiques soutenues par la notion d'addiction. Le second problème à considérer, est celui de la place et de l'importance que les réflexions et la recherche autour de la notion d'addiction réservent à la dimension de l'inconscient et à l'approche psychanalytique. Nous avons montré ailleurs, à travers l'étude de son émergence6, ce que la notion d'addiction devait à la psychanalyse de langue anglaise et à sa perspective développementale. Des auteurs comme E. Glover dans les années 1930 et M. Litde dans les années 1960, et d'autres plus près de nous comme - hélas sans pouvoir être exhaustif - J. McDougall, P. Gutton, B. Brusset, P. Jeammet, S. Le Poulichet, M. Corcos, ont montré avec leurs propositions voire leur modélisation, que des processus inconscients sont mis en jeu dans les addictions, indiqué de quel ordre sont leur nature et leur fonction et comment ils procèdent pour une large part d'une faille dans la construction des assises narcissiques du sujet induite par une perturbation des processus de séparation-individuation pendant la petite enfance. Après E. Glover11, S. Le Poulichet12 a de surcroît bien montré comment des processus

11 Glover E., On the aetiology of drug-addiction, International Journal of P!)'choanafysis, 932, vol. XIII, 298-328. 1 12Le Poulichet S., Toxicomaniesetp!)'chanafyse, aris, PUF, 1987. P 17

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inconscients d'ordre addictif peuvent être mis en jeu sans impliquer pour autant une expression comportementale. Ces approches psychanalytiques présentent l'intérêt de montrer que la notion d'addiction tire peut-être sa pertinence d'une toute autre dimension, plus originaire et plus fondamentale, également plus subtile parce qu'immatérielle, que celle de l'approche comportementale et descriptive à laquelle elle ne cesse d'être ramenée. Ces approches montrent également que les troubles dits addictifs ont tous en commun d'être largement déterminés par les perturbation des processus de séparation-individuation survenues pendant la petite enfance, mais aussi que cette communauté d'origine -le tronc commun - laisse la place à des spécificités induites par le moment et la manière dont ces perturbations sont venues pour un sujet donné affecter son développement. Leur prise en compte, à l'instar de ce que M. Little13 nous a indiqué, pourrait enrichir notre compréhension de la pathogénie et du choix de l'addiction ainsi que des spécificités cliniques de ces figures qui sont connues depuis longtemps et qu'on rassemble aujourd'hui dans la catégorie des addictions. Là encore, tout se passe comme si la prise en compte de ces spécificités risquaient de mettre trop en cause l'affltmation de l'existence de ces points communs qui soutiennent l'intérêt et la fonction intégratrice de la notion d'addiction tout autant qu'ils en situent les limites. Mais en vérité, il ne s'agit d'abord de rien d'autre que d'affltmer que la singularité d'un sujet et de ses déterminations, ainsi que leur intelligence, ne sauraient se réduire et se fondre dans un type de comportement; ensuite de rappeler que l'intérêt de l'approche comportementale pour répondre à des objectifs de recherche, de santé publique, de prises en charge médico-sociales et d'organisation institutionnelle pour faire face aux besoins des personnes en difficulté avec de telles conduite, ne saurait faire oublier ou méconnaître que toute perspective thérapeutique doit tôt ou tard considérer la singularité de chaque cas. Au terme de ce parcours, quelle valeur et quel(s) sens peut-on reconnaître ou accorder à la notion d'addiction? Nous proposerons de distinguer au moins six acceptions, chacune prenant sa pertinence et trouvant ses limites conceptuelles dans le discours des disciplines ou du champ qui s'y réfèrent: 1.l'acception clinique apparue au seuil des années 1930 dans le monde anglo-saxon et restreinte aux toxicomanies; addiction est ici le

13 Little M., Des états-limites: l'alliance thérapeutique, [Transference neurosis and transference psychosis: towards basic unity, 1981], Collection "La psychanalyste", Paris, éditions Des femmes, 1991.

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synonyme anglais de la dépendance aux substances psychoactives et exclut defacto ce que l'on qualifie aujourd'hui comme conduites d'usage à risque et d'usage nocif, même si certains de ces comportements peuvent comporter un ou plusieurs traits dits addictifs, tel la recherche d'un état agréable ou le soulagement d'un malaise. 2.l'acception psychanalytique qui spécifie certains processus inconscients assurant une fonction de protection de la vie psychique, quand au cours de la première enfance une faillite traumatique de l'environnement est venue trop précocement affecter les processus de séparation-individuation et par conséquent la construction des assises narcissiques du sujet. En avançant la notion de « processus d'engendrement de corps étrangers », S. Le Poulichet14 montre après M. Litde, qu'il s'agit bien pour le sujet de se protéger des « dangereuses figures du lien à l'autre» qui apparaît « envahissant ou anéantissant ». Si ces processus inconscients n'impliquent pas nécessairement une expression comportementale et clinique sous la forme d'une conduite addictive, celle-ci les réalise avec cette fonction d'assurer, comme M. Corcos l'a bien formulé, «une défense contre une dépendance affective perçue comme une vulnérabilité dépressive et plus profondément comme une menace pour l'identité du sujet et une »15. aliénation à ses objets d'attachement 3.l'acception cognitivo-comportementale, c'est-à-dire le Trouble Addictif ou Addiction défmi par A. Goodman en 1990. 4.l'extension contemporaine de la précédente acception pour constituer, à partir du Trouble Addictif, le regroupement transnosographique des nouvelles addictions comportementales qui comprend, au delà du noyau dur de troubles qui répondent strictement aux critères de A. Goodman, des conduites impulsives, compulsives ou de dépendance «communément identifiées comme» addictives, parce qu'elles s'avèrent répétitives et durables: il s'agit de l'ensemble non fmi des troubles liés à l'utilisation d'une substance psychoactive (et donc pas seulement la dépendance au sens strict), des troubles des conduites alimentaires, des troubles du contrôle des impulsions et enfm d'autres troubles « qui ne sont pas représentés dans la nomenclature diagnostique
U Le Poulichet S., De la « substance psychique» au paradigme de l'addiction, 121133 et Le Poulichet S., Les identificationsaddictivesinconscientes,187-200., in : Le Poulichet S. (sous la 00. de), Les addictions,Monographiesde psychopathologie, d. PUF, Paris, avril E 2000. 15 Corcos M., Les conduites de dépendanceà l'adolescence: aspects communs et aspects spécifiques,texte destiné au groupe de travail de la MILDT relatif aux aspects communs et aux aspects spécifiques aux différentes addictions, non publié et cité dans MILDT, rapport RASCAS, op. cit. 19

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courante », pour reprendre la formulation de A. Goodman. Les notions d'impulsion, de compulsion et de répétition ainsi que celle de dépendance qui sont ainsi souvent appelées, sur les plans clinique et théorique, pour rendre compte sur un mode descriptif et compréhensif de ces nouvelles addictions, restent néanmoins d'autant plus imprécises en pratique qu'elles ne sont pas référées au(x) discours dont elles sont issues; de plus, l'approche globale des déterminants communs ne favorise guère leur étude particulière ni l'appréciation de leur importance et effets respectifs. 5.l'acception hypothétique d'un modèle général explicatif de 4 qui se propose, avec ses modèles complémentaires l'Addiction pluridisciplinaires, de rendre compte à la fois du Trouble Addictif défmi par A. Goodman et des nouvelles addictions comportementales, pour définir de nouvelles stratégies thérapeutiques communes; cette acception complète les deux précédentes pour soutenir la perspective intégratrice. 6.l'acception administrative française actuelle qui rassemble et désigne les différents comportements de consommation de substances psychoactives - alcool, tabac et produits dopants inclus - sous les expressions de pratiques addictives et de conduites addictives. Ces pratiques de consommation vont de l'usage récréatif et considéré comme sans risque significatif jusqu'au mésusage décliné selon les produits en trois types de comportement - l'usage à risque, l'usage nocif et l'usage avec dépendance - qui constituent les conduites addictives proprement dites et donc un sous-ensembles des pratiques addictives16. Les risques et les dommages induits par ces produits et les pratiques de consommation mobilisent depuis 1998, sous l'égide la MILDT (Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie)17, une nouvelle politique publique et une évolution des représentations et des approches conceptuelles dans ce champ. La déclinaison de cette politique dans le champ sanitaire et social et son appui sur l'évolution épistémologique engagée à partir de la notion d'addiction, viennent constituer une nouvelle discipline sous le terme d'addictologie. Cette dernière notion ne recoupe pas pour autant le champ de l'Addiction et des nouvelles addictions, et ce malgré le radical addict qui supporte autant qu'il induit des représentations communes: la parenté sémantique des termes addictologie et addictives avec la notion d'Addiction n'est en effet justifiée dans le champ des conduites de consommation de substances psychoactives que par la capacité propre - mais non inéluctable - de ces
16 Reynaud M., Parquet P.-J. et Lagrue G., Les pratiques addictives. Usage, usage nocif, dépendance aux substances psychoactives. Ed. O. Jacob, Paris 2000, 273 p. 17 MILDT : Plan triennal de lutte contre la drogue et de prévention des dépendances 1999-2000-2001 adopté par le Gouvernement le 16 juin 1999.

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substances, d'induire une dépendance véritable (CIM-l0: Flx.2), alors situable comme forme clinique du Trouble Addictif de Goodman, par une même approche descriptive et comportementale, et enfm par l'implication dans l'émergence et l'évolution de ces pratiques de consommation de certains déterminants, notamment d'ordre psychologique, psycho-pathologique et sociétal, communs à certains de ceux mis en jeu dans les nouvelles addictions comportementales. Que conclure? D'abord que le terme addiction est un terme dont l'acception n'a ces_sé de s'étendre depuis un siècle mais dont les limites restent floues. Nous partageons l'avis de J.-L. Pedinielli: «formulé en termes sémiologiques, ce concept [d'addiction] présente quelques incertitudes. Sa pertinence descriptive est pauvre [car] il ne permet aucun choix mais sert seulement à rapprocher des conduites déjà reconnues »4. Ensuite, que ce terme soutient, malgré les incertitudes qu'il comporte, ou peut-être grâce à elles, une perspective intégratrice afftrmée sur un mode performatif, pour opérer un regroupement descriptif et théorique. Ici, nous rappellerons avec D. Widlocher5 que «Toute nosologie est le reflet d'une théorie explicative, et cette dernière est elle-même liée à une pratique thérapeutique ». La pratique thérapeutique dont il s'agit en l'occurrence, se fonde clairement sur l'approche cognitivocomportementale dans laquelle A. Goodman se situe résolument. Enfm, nous soulignerons qu'en dehors de cet ancrage, la valeur scientifique de l'Addiction reste incertaine: s'agit-il d'un concept? D'un modèle? Ou plus simplement d'une notion? En fait, son acception paraît à géométrie variable, et dépenqre de l'objet qui ordonne les discours qui s'y réfèrent: médecine et psychiatrie, psychologie, psychopathologie et psychanalyse, cognitivo-comportementalisme, sociologie, santé publique, etc... L'Addiction est en fm de compte tiraillée entre trois pôles, celui du champ des substances psychoactives et de leur consommation, celui de l'approche cognitivo-comportementale et celui du champ pluridisciplinaire de la psychopathologie. Chacun y trouve la possibilité et l'avantage de fonder une perspective fédératrice et intégratrice pour les phénomènes dont ils s'occupent, c'est-à-dire de les rapprocher en afftrmant que leurs similitudes procèdent d'un tronc commun. Mais cette approche pragmatique se révèle très vite réductrice quand elle en vient à considérer que ces similitudes sont plus importantes que leurs différences, et se permet de les tenir pour négligeables. Il convient moins, à notre avis, d'opposer l'importance des similitudes à la contingence supposée des différences mais au contraire de reconnaître que ces différences ont aussi une valeur car elles émergent également du tronc commun, la séparation-individuation, qui constitue

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un moment si crucial du développement individuel. Tout autant que celle des similitudes, l'analyse de ces différences est indispensable pour qui veut comprendre plus fmement la diversité et la complexité des processus mis en jeu non seulement pour constituer une organisation addictive mais surtout pour en déterminer le type, c'est-à-dire pour déterminer le choix de l'addiction. Ces différences apparaîtront alors comme des spécificités qui nous indiqueront combien la subjectivité et la singularité de ses déterminations ne sauraient en fin. compte se laisser saisir à travers un type de comportement.

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Existe-t-il un concept « toxicotnanie » ?

pertinent

de la

Gérard Pommier1
Résumé Cet article essaie de délimiter la naissance d'un concept de toxicomanie. Il part de l'évolution historique de la prise de drogues dans le dernier siècle, drogues qui étaient d'abord largement socialisées, pour aboutir à une délimitation entre drogues légales et drogues illégales. Cette évolution dévoile l'importance des idéaux sans lesquels l'angoisse change de sens jusqu'à s'inverser: la drogue est d'abord un mode d'intégration au lien social. Elle devient ensuite une façon de supporter la rupture du même lien social. Elle est utilisée dans la béance du corps psychique et de l'organisme. On est ainsi amené à définir les conditions d'apparition de cette béance et l'on propose de voir dans l'inhibition le motif principal de la toxicomanie qui est ainsi définie comme un concept à part entière bien qu'elle ne soit pas une nouvelle catégorie nosographique. Enfin la progression de cette caractéristique est parallèle à la défection du lien social et elle est en ce sens en voie de mondialisation, sous forme légale ou illégale. Mots-clés Toxicomanie; idéal; lien social; inhibition; chimiques; mondialisation.

manque organique;

effets

Evolution concept

historique

de la toxicomanie

et naissance

de son

Depuis moins d'un siècle, les sociologues, les psychiatres et les législateurs ont considéré comme une catégorie en soi les consommateurs réguliers de drogues assujettis à une addiction. Pour la clarté, on peut dater l'apparition de cette catégorie avec les premières lois dressant la liste des drogues interdites et des peines prises à l'encontre des utilisateurs et de leur fournisseurs. Avant cette date, la drogue faisait
1 Psychanalyste, 7, rue du Val de Grâce 75007 Paris, Maître de conférences psychologie, Université de Nantes. en

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normalement partie de la vie sociale, et cela depuis la nuit des temps et dans toutes les cultures. Après cette date, une ligne de démarcation a été instaurée entre les drogues légales et les drogues illégales, dont le nombre tend à s'accroître, puisque l'alcool et le tabac s'acheminent vers des réglementations de plus en plus strictes. La drogue illégale, c'est celle de l'autre dieu, celle de l'autre culture, créditée d'être restée plus humaine. Ainsi de la prise de haschich, d'opium, de champignons hallucinogènes, toujours quelque peu contaminée d'un mysticisme latent. Les nouvelles drogues légales, les sédatifs, les somnifères etc., prennent en revanche une extension extraordinaire, bien qu'ils soient eux aussi l'occasion d'abus et d'une addiction qui n'avoue pas son nom. Ce bref rappel d'une évolution en cours ne défmit pas avec pertinence un concept de toxicomanie, même du point de vue psychiatrique et encore moins psychanalytique. Il s'agit au mieux d'une catégorie sociologique, sinon policière, qui permet, parmi d'autres mesures, de criminaliser les couches de la population adonnées aux drogues illégales. En dehors de ce contexte, le terme de toxicomanie a d'autant moins de sens qu'il est vain d'identifier un sujet à son symptôme. Lorsqu'on a dit : l'alcoolique, l'insomniaque, l'énurétique etc., on s'est seulement économisé la peine de comprendre pourquoi un sujet boit, pourquoi il ne dort pas, s'oublie dans son lit etc... Si son but est seulement de calmer l'angoisse, le recours aux drogues concerne aussi bien la psychose, la névrose que la perversion. Et rien ne justifie un concept particulier pour désigner non une maladie, mais un traitement. L'angoisse des hommes les a toujours amenés à se droguer, et on devrait donc ne considérer la toxicomanie que comme une facilité de vocabulaire adaptée aux particularités de la société actuelle, prompte à occulter ce qui la dérange grâce à la médecine et à la psychologie. Seule l'existence de centres de soins spécialisés lui donne quelque pertinence. Pourtant la critique de cette catégorie en apparence superficielle de toxicomanie découvre des problèmes nouveaux qui, en retour, la fondent. Regardons mieux les conditions de son apparition. Le Pharmakon témoigne sans doute du malaise universel des civilisations, mais jusque récemment, il était bien intégré dans le tissu social, c'est-àdire religieux. Il avait comme fonction d'endormir le conscient et de laisser parler l'inconscient, c'est-à-dire ce qui correspondait aux représentations religieuses de la société concernée. Ce rôle sacré légitimait la drogue et elle avait ensuite un autre rôle, plus thérapeutique, celui de calmer l'angoisse provoquée par le désir. Dans notre culture, le vin, sang du Christ, participe au mystère de la messe et en ce sens l'alcool est la drogue légitime de la chrétienté. Dans d'autres civilisations, les servants du culte communiquent avec les mystères sacrés en utilisant

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d'autres drogues et les shamans s'initiaient aux volontés des «esprits auxiliaires» grâce à diverses sortes d'hallucinogènes. Forts de la familiarité ainsi acquise avec l'inconscient, connaissance médiatisée par les mythes de leur culture, ils se proposaient d'exorciser ceux que ce même inconscient faisait souffrir. En conséquence de ces pratiques sacrées, les drogues elles-mêmes acquirent la réputation de soulager des esprits malins. Dans le même sens, les médicaments psychotropes ne rompent pas avec les coutumes passées: outre leur action sur les nerfs, une part de leur efficacité relève d'une croyance en cette nouvelle religion qu'est devenue la science. Ils ont seulement l'inconvénient d'occulter leur propre condition d'effectuation, en laissant croire que la cause de la souffrance est organique, alors qu'elle est psychique dans l'immense majorité des cas. Ne pouvant se verbaliser, la souffrance psychique se proroge ainsi et l'intoxication médicamenteuse est reconduite. La légitimité d'un Pharmakon a donc été toujours relative à son intégration dans la sphère sacrée d'une culture et l'on commence à soupçonner que les psychotropes traditionnels ont perdu leurs lettres de créance au fur et à mesure du déclin des croyances religieuses. Cette marginalisation des idéaux se produit dans la mesure où l'idéal hégémonique de notre société brille par l'absence déclarée d'idéal. Car la «marchandise» ou le «marché» sont le contraire d'un idéal. Non que l'idéal soit forcément « spirituel », mais quel qu'il soit, il se réalise grâce aux hommes qui l'accréditent en commun ~a justice, la fraternité, la liberté, par exemple) et non par l'acquisition de biens (qui n'en est que la conséquence éventuelle). Ses conséquences ne sont pas seulement celles subies par les marginaux et les précaires du monde du travail. Elles frappent aussi, par ricochet, les autres, y compris les nantis: eux non plus ne peuvent plus croire aux lendemains qui chantent. Une brisure intérieure refend tout un chacun, violence à cet égard plus grande que celle subie par les hommes du Moyen Age, qui vivaient au moins en communauté de croyances avec leurs oppresseurs. Au contraire, le corps se défait en même temps que le corps social lorsqu'il perd toute perspective idéalisée de son histoire. De nouvelles machines à rêver ont alors été recherchées ailleurs, dans d'autres cultures, créditées de proposer des idéaux plus consistants. On en prendra pour preuve le chemin qu'empruntèrent de nouvelles drogues avant de se populariser dans notre civilisation. Cette voie a d'abord été littéraire, initié en Angleterre par les Confessions d'un mangeur d'oPium de Thomas de Quincey, traduit par Musset, suivi d'un nombre

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croissant d'essais comme ceux de Baudelaire, Balzac, Gautier ou Nerva12. La mode fit le reste, d'abord dans les cercles d'écrivains, dont des psychiatres comme Moreau de Tour ne furent pas absents. La drogue a ainsi d'abord fonctionné en toute innocence et en toute légalité comme un moyen d'accès à des mondes nouveaux dans un univers trop connu. Elle a d'abord fait rêver, moins au titre de son effet chimique que comme objet littéraire. Nombre de romans populaires prirent ensuite pour thème la déchéance délicieuse engendrée par la « Fée Morphine ». Le lecteur aura d'abord été enivré par cette littérature avant d'avoir avalé un seul grain de Laudanum.

La toxicomanie

au défaut des idéaux

Cette rupture assez récente dans le tissu traditionnel des croyances oblige à penser un problème nouveau, qui sort du cadre de la sociologie dans lequel la toxicomanie semblait se confmer. Car l'introduction des nouvelles drogues témoigne de la marginalisation des idéaux du moi, si importants pour le psychisme. Leur perte d'influence va contraindre chaque sujet à se construire des idéaux qui lui soient propre. S'il ne le fait pas, privé du secours de la fraternité de masse, il devra affronter une angoisse qu'il ne connaissait pas au bon vieux temps où les cieux étaient surpeuplés. Quel était le message de ces habitants des cieux? Ils figuraient d'abord sous une forme inversée les invariants de son propre inconscient et sa subjectivité s'en trouvait ainsi dédouanée. Son destin lui tombait dessus de là-haut. Et en conséquence, les dieux énonçaient les règles et les interdits d'une jouissance bien ordonnée. On voit donc en quel sens la marginalisation des idéaux retentit: elle découvre la difficulté des hommes et des femmes à se rencontrer. Elle révèle la nudité du sexe, et l'angoisse de l'être humain aux prises avec un érotisme dont les conditions d'effectuation sont extérieures à son corps. De sorte que le Pharmakon change de sens. Il quitte la sphère divine et se sécularise. Il est désormais consacré aux difficultés de la rencontre du prochain, à ce que la sexualité recouvre de néant, devenu condition de la jouissance. Le désir a comme condition le vide qu'il aspire à combler et les rituels de l'idéal qui le bordaient n'ont plus d'efficacité symbolique. Il est difficile de supporter cette proximité du vide, mais la plupart des protagonistes de notre société y parviennent, car la dure vérité de ce rapport n'en représente pas moins une libération. Mais cet affrontement ne va pas sans vin, sans tabac, sans café, sans tranquillisants, sans ces expédients
2 cf. Max 1\1ilner, L'imaginaire des drogues,Paris, Gallimard, chapitre « De Thomas de Quincey à Henri :Michaux. 26

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nocturnes de l'angoisse contemporaine. En contrepartie du lâcher prise des idéaux de masse, il faut payer le prix d'une liberté nouvelle qui crée cette angoisse légère et hypomane facilement consommatrice d'euphorisants, propices à son errance noctambule. Dans les églises et les armées, où l'on sait ce qu'il faut penser, il est interdit de fumer. En revanche d'autres ne le supportent pas, surtout lorsqu'ils sont confrontés, non seulement au lot commun d'une marginalisation de l'idéal, mais plus encore, lorsque l'image même de leur corps, sa présence au monde est remise en question au point de flotter. Comment cela se peut-il? Le défaut d'amour, dont chacun a subi un jour l'épreuve, expérimente ce que « flotter» veut dire, quand le sol lui même se dérobe sous les pieds, pourtant alors de plomb. Le défaut d'amour, c'est le défaut de ce qui leste la présence: bien plus que l'ennamoration si souvent jouée les yeux fermés, c'est le regard et la parole qui vous assurent que vous êtes bien là où il le paraît. L'effondrement de ce moi aimé se produit non seulement pour ceux qui n'ont plus la force d'aimer ou d'être aimés, mais aussi pour ceux qui sont rejetés du lien social, sans travail, méprisés ou criminalisés. Cela leur arrive d'autant plus violemment qu'un idéal ne leur permet pas de prendre leur mal en patience, qu'ils n'ont plus de tribu, même petite, qui les assure de la vérité de demain, que leur tribu s'est réduite à celle des sans tribu, eux les hommes devenus les négatifs de ce que voulait dire être un homme il y encore peu. C'est alors que flotte ce corps, dont la croissance diffère de celle des animaux, car elle dépend de l'attention qui lui est portée. Par la suite et tout au long de sa vie, son existence procède de sa place par rapport aux autres, qu'il s'agisse de sa fonction sociale, aussi modeste soit-elle, ou de l'amour dont il ne peut se passer. La délimitation de cette place importe, car le corps psychique est animé par la violence des pulsions, qui le poussent vers une jouissance anéantis sante au delà d'une certaine limite. Les idéaux dont aucune société ne s'est dispensée refoulaient ou sublimaient cette violence: ce n'est plus le cas. Dans ce défaut, les hommes se fabriquent encore des idéaux à la taille de leur tribu, mais ils ne sont vraiment efficaces que lorsqu'ils prétendent à l'universalité. Lorsque cette ligne de défense cède aussi, reste l'amour et l'avenir de la famille, mais de manière détournée, la foi en l'amour dépend elle aussi des idéaux: croire en l'amour, c'est croire en l'Homme. Le travail et l'amour semblent appartenir à des réalités bien différentes, mais contrairement aux apparences, l'amour ne dépend pas simplement

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de la sphère privée: des contraintes sociales et des idéaux extérieurs au couple conditionnent son existence3. Que ce soit par les voies du travail ou par celle de l'amour, c'est du semblable dont le soulagement de la pulsion est attendu: c'est lui que le fantasme met en scène, c'est de lui dont on attend le soulagement de la pulsion. C'est beaucoup lui demander! Mais après tout, il attend le même service, et des arrangements sont possibles4. Le défaut d'amour va inhiber l'action, défaut d'amour de l'homme pour la femme certes, mais aussi, mise en défaut plus générale de l'amour dans le lien social. Ce n'est pas d'une sorte d'idylle amoureuse de la fraternité dont il s'agit, mais de l'empêchement concret à agir subi par des individus, par une classe, une race, une foi, un sexe: l'interdiction de l'action signifie un rejet, d'un défaut d'amour en ce sens. De sorte que, de défection en défection, le corps se confronte à la violence de ses pulsions. La rupture des liens à autrui, qui faisait carburer leur excès de puissance, provoque d'abord leur rabattement sur le corps psychique et ce dernier se confronte ensuite à la béance qui le sépare de l'organisme. Car notre corps psychique se greffe seulement sur notre carcasse, qu'il commande plus ou moins bien. Notre corps psychique, c'est ce souffle qui existait avant nous dans le désir de nos parents. C'est lui qui tire l'organisme vers la vie et continue de l'orienter. Toujours en avant de lui, il aff1rme que demain existe.

Le Pharmakon

dans la béance du corps et de l'organicisme

Ainsi, lorsque l'idéal se marginalise, il ne reste plus que cette béance entre le corps psychique et l'organisme, source d'une angoisse sans nom. On la comparerait à celle de celui qui entendrait constamment battre son propre cœur, circuler son sang, claquer ses valvules, mourir à chaque seconde des millions de ses propres cellules. Cette béance engendre une angoisse effrayante: celle de traîner son propre organisme. Et il faut combler ce gouffre, sous peine de tomber à chaque seconde dans rien et encore dans rien. Le Pharmakon a pris cette fonction. Il a rompu avec le sacré. Il n'aide plus à surmonter la distance qui sépare d'autrui. Dans la solitude et sans mots, il affronte la béance du corps psychique à la chair qui le supporte. Cette caractéristique concerne en propre le toxicomane que la post-modernité fait naître. Comment une telle béance peut elle non seulement s'ouvrir, mais encore rester dans cet état? La pulsion, qui
3 La plupart des cultures ont par exemple largement méconnu l'amour, non qu'il n'exista point, mais parce qu'elles ne lui ont laissé qu'une place marginale dans les échanges matrimoniaux. ~ Ce marché problématique porte le masque de l'amour, sentiment qui ferme les yeux sur l'incommensurabilité du désir à son objet. 28

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