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Approches cliniques et pédagogiques des troubles du spectre autistique (TSA)

De
175 pages
Ce numéro présente des approches cliniques et pédagogiques de l'autisme. L'article d'Annick Hubert-Barthélémy présente la classe pour enfants autistes qu'elle a créée avec l'équipe d'un hôpital de jour de Bourg-en-Bresse. Pourquoi et comment ces enfants entrent-ils dans un processus de subjectivation à partir d'une stimulation qui vise a priori le dressage ou le conditionnement ? Cette démarche pédagogique subjectivante pourrait représenter une alternative intéressante aux clivages encore d'actualité entre éducation et soins.
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CAHIERS DE PREAUT

Approches cliniques et pédagogiques des Troubles du spectre autistique (TSA)

Cahier N° 7

© L’Harmattan, 2010 5-7, rue de l’Ecole polytechnique ; 75005 Paris http://www.librairieharmattan.com diffusion.harmattan@wanadoo.fr harmattan1@wanadoo.fr ISBN : 978-2-296-13308-2 EAN : 9782296133082

« CAHIERS DE PREAUT » Directrice des Cahiers de PREAUT : Graciela Cullere-Crespin Secrétaire de rédaction : Chantal Breton Comité de rédaction : Hervé Bentata, Paris Graciela Cullere-Crespin, Paris Marie-Christine Laznik, Paris Dr Jean-Pierre Muyard, Carcassonne Dr Jean-Louis Sarradet, Paris Comité de lecture : Pr. Claude Bursztejn, Strasbourg Pr. Pierre Delion, Lille Dr Marcelle Delour, Paris Dr Marie-Thérèse Fritz, Dijon Dr Dominique Janody, Carcassonne Dr Charles Melman, Paris Dr Catherine Milcent, Paris Correspondants : France : Dr M. Allione, Alès F. Joly, Dijon Dr J.P. Muyard, Carcassonne D. Retaux, Bordeaux Dr P. Ridoux, Orléans Dr J.N. Trouvé, Marseille Dr A. Dispa, Marseille Dr D. Joseph-Ducosson, Pointe à Pitre Dr C. Devaux, Pointe à Pitre F. Beauzor, Pointe à Pitre

Etranger : S. Acquarone, Londres, Angleterre C. Mascarenhas Fernandes, Salvador de Bahia, Brésil E. Parlato-Oliveira, São Paulo, Brésil I. Sanchez, Quito, Equateur N. W. Scheimberg, Buenos Aires, Argentine

CAHIERS DE PREAUT

Approches cliniques et pédagogiques des Troubles du spectre autistique (TSA)

Cahier N° 7 Sous la direction de Graciela Cullere-Crespin

Avec la participation de : H. BENTATA, V. COMBES-DESJARDINS, G. CULLERE-CRESPIN, L’EQUIPE DE L’UDAP, A. HUBERT-BARTHELEMY, M. C. LAZNIK, R. LERNER, J-J.L.SARRADET

Observations cliniques de : L. BATISTA, psychologue, psychanalyste Equipe de la pouponnière « Les Poussinets » M. C. LAZNIK, psychanalyste

Éditorial

Jean-Louis Sarradet, Président de PREAUT Graciela C. Crespin, Vice-Présidente de PREAUT Ce numéro présente une esquisse du psychisme de l’autisme à partir d’expériences cliniques et pédagogiques. L’article d’Annick Hubert-Barthélémy, qui ouvre ce numéro, présente la classe pour enfants autistes qu’elle a créée avec l’équipe d’un hôpital de jour de Bourg-en-Bresse. Elle est partie d’une observation du travail accompli dans une CLIS pour enfants autistes, qui avait été mise en place par C. Milcent et J.L. Sarradet dans l’école élémentaire de la rue Titon, à Paris 11è. Cette CLIS avait mis au point des techniques pédagogiques inspirées des méthodes TEACCH et ABA. La question qu’aborde A. Hubert-Barthélémy, et qui guide son expérience à Bourg-en-Bresse, est celle de comprendre pourquoi - et aussi commentces enfants entrent dans un processus de subjectivation à partir d’une stimulation qui vise à priori le dressage ou le conditionnement ? Elle décrit en détail le fonctionnement de l’expérience qu’elle a appelée l’Atelier-Classe, ses tâtonnements et les résultats observés chez les enfants qui y ont été accueillis tout au long d’une période expérimentale de 3 ans. L’ensemble de ce matériel fait actuellement l’objet d’un travail de thèse de doctorat à laquelle elle travaille. PREAUT s’est fortement intéressé et investi dans cette expérience, et va promouvoir, en collaboration avec A. Hubert-Barthélémy, des Ateliersclasse expérimentaux en partenariat avec des hôpitaux de jour qui accepteront de reprendre avec nous cette expérience. L’enjeu serait celui de valider, à terme, l’intérêt de cette démarche pédagogique subjectivante, qui pourrait représenter une alternative intéressante aux clivages encore d’actualité entre éducation et soins. D’autres articles, tels celui de M. C. Laznik sur le petit Eric, bébé positif à l’examen du 4è mois du protocole PREAUT, ou celui de G. C. Crespin, sur l’approche différentielle d’un syndrome autistique et d’un trouble relationnel précoce dans deux thérapies parents/bébés, nous apportent une approche plus clinique de la problématique autistique.

Le Pr R. Lerner nous présente les résultats de la Recherche Multicentrique menée entre 1999 et 2008 sur 727 enfants par une équipe pluridisciplinaire de l’Université de São Paulo, au Brésil. La grille de cette étude, vouée au dépistage des troubles relationnels précoces, a mis au point l’indicateur IRDI. Actuellement, le Pr Lerner travaille auprès du Pr Cohen à l’Université de Paris 6, à croiser les résultats de la recherche multicentrique avec ceux de la recherche PREAUT, actuellement en préparation. Par ailleurs, une recherche associée à PREAUT démarre en ce moment dans plusieurs états brésiliens. Valérie Combes-Desjardins, qui a participé au programme PILE (Programme International pour le Langage de l’Enfant) dans le service du Pr Golse, à l’hôpital Necker, nous propose une approche très personnelle de la genèse de la relation psychique à l’autre. Le bébé in utero construit avec son environnement une enveloppe psychique qu’elle appelle proximale (et qui relierait les 5 sens), dont la continuité va assurer la rencontre distale, essentiellement langagière, à autrui. Les questions qui ont suivi son exposé montrent que son concept n’a pas paru clair pour l’assistance, mais cette pré-conscience (comme l’aurait peut-être appelée Freud), cette intuition de l’autre hors langage, a sans doute évoqué pour tous quelque chose. Au cours des habituelles Observations Cliniques, M. C. Laznik continue à tirer le fil fécond de la pulsion invocante, qui lui permet de repérer les carences modulaires de la voix des proches de l’enfant autiste. Des équipes de pouponnière nous présentent des situations illustrant le concept de « mère à temps partiel », ainsi que des tableaux de stratégies d’évitement de sévices : retrait relationnel, repli sur soi, insensibilité à la douleur et aux émotions, confinant à l’autisme. Ces observations illustrent l’intérêt d’un diagnostic différentiel précoce.

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« L’Atelier-Classe » : le processus de subjectivation peut-il être suscité chez les enfants autistes par les apprentissages ?
Annick Hubert Barthélémy1 Enseignante, Psychanalyste Introduction par J. L. Sarradet Nous avions déjà présenté à ce Séminaire 2 le travail des enseignants d’une Classe d’Intégration Scolaire (CLIS) recevant des enfants autistes à Paris, rue Titon, dans le XI° arrondissement. Une autre classe vient d’être créée dans un hôpital de jour à Bourg-en-Bresse, avec le même nombre d’enfants, c'est-à-dire cinq enfants par classe, à plein temps. La CLIS parisienne a vu le jour sous l’impulsion de Catherine Milcent, qui a été formée aux Etats Unis et au Canada, à la méthode TEACCH3. Elle avait déjà créé, auparavant, une classe pour enfants autistes à Meudon. Etant psychanalyste, j’étais au début très réticent face à ces techniques. Cependant, j’ai pu constater personnellement l’évolution spectaculaire de ces enfants, qui ont été pris en charge très tard, ils avaient tous entre 9 et 10 ans, avec des troubles bien installés, qui n’avaient pas été traités auparavant, ou très peu. Conjointement à cet enseignement spécialisé, un suivi psychanalytique en CMP4 a été mis en place pour chaque enfant. Ainsi, je recevais tous les enfants en thérapie et animais une réunion mensuelle dans la classe. Lors de ces rencontres, le psychanalyste donnait du sens aux observations faites par les enseignants, en reprenant l’histoire, souvent chaotique, des enfants, voire en formulant des hypothèses pour orienter le travail des enseignants. Cette double inscription n’était pas facile à tenir, mais garantissait l’articulation du clinique et du pédagogique.

Intervention faite au Séminaire sur la clinique du bébé du 19 mars 2009 à l’Association Lacanienne Internationale, Paris. 2 Cf. le cahier de PREAUT n° 3 3 TEACCH : Treatment and Education of Autistic and related Communications Handicapped Children, E.Schoppler 4 CMP : Centre Médico-Psychologique

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J’ai été invité à rendre visite à la classe de Bourg-en-Bresse, où le contexte rappelle le premier dispositif, puisqu’il s’agit d’un hôpital de jour où travaillent des psychanalystes. Dans ce type d’institution, ce qui habituellement n’est pas assez mis en place, c’est l’approche pédagogique. C’est la vieille querelle « éducation versus soins ». Dans l’expérience de cette institution, ces querelles entre approches psychanalytiques et approches cognitives sont devenues obsolètes, puisque l’équipe a fait la preuve que ces deux approches, loin de s’exclure, sont complémentaires et se potentialisent pour aider les enfants présentant des troubles du spectre autistique. Présentation de l’hôpital de jour de Bourg-en-Bresse par Françoise Crozat Je suis psychanalyste à Lyon, où je travaille dans un hôpital de jour et par ailleurs, je supervise l’équipe de Bourg-en-Bresse depuis plusieurs années. J’avais été psychologue auparavant dans cet hôpital de jour, et c’est ainsi que j’ai invité Annick Hubert à venir y travailler. Je voudrais rappeler le contexte de travail dans cet hôpital de jour où, depuis longtemps, le projet est d’aider les enfants psychotiques et autistes à se subjectiver. Beaucoup d’activités sont proposées à de nombreux enfants qui ne parlent pas, il y a tout un travail de construction de l’imaginaire autour de l’enfant pour lui permettre d’entrer dans le langage et de prendre la parole, dans notre effort permanent que les choses prennent du sens. Il y a aussi un travail important de fait avec les parents. Au fil des années, nous avons pris conscience que les enfants autistes, surtout ceux qui étaient déficitaires, n’étaient pas assez aidés dans l’institution. Pourtant, il y avait dans cet hôpital une institutrice détachée de l’enseignement privé depuis 1985. Avec Annick Hubert, nous nous sommes intéressées à l’initiative de la CLIS parisienne de la rue Titon, et nous l’avons visitée. En raison de sa double formation de psychanalyste et de pédagogue, Annick s’est intéressée aux capacités d’apprentissage des enfants autistes et elle prépare une thèse sur ce sujet. Nous avons donc saisi l’occasion de mettre en place un travail avec des enfants autistes de l’hôpital de Bourg-en-Bresse, dans le cadre de sa recherche. L’objectif était de viser, à travers les apprentissages, une possible subjectivation, dans une démarche un peu différente de celle employée avec les enfants psychotiques.

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Introduction d’Annick Hubert Comme il vient d’être dit, j’ai à la fois une formation de professeur et de psychanalyste, et ai exercé en parallèle ces deux fonctions jusqu’au moment où, en raison d’un surcroît de travail, j’ai pris ma retraite de l’enseignement. Au bout d’un certain temps, cependant, le lien avec la pédagogie m’a manqué, et grâce à Françoise Crozat, il m’a été possible de revenir dans l’enseignement spécialisé. En effet, une enseignante allait partir en retraite dans son hôpital de jour, ce qui m’a permis de retravailler avec elle. Par ailleurs, grâce à Jean-Louis Sarradet, j’ai pu observer pendant presque deux ans le travail effectué par l’enseignante et une éducatrice spécialisée dans la CLIS de la rue Titon à Paris. J’ai consacré la première année à l’observation, et au cours de la deuxième année, j’ai été en mesure de mettre en place un atelier avec l’enseignante de Bourg-en-Bresse. Au début, cet atelier a accueilli deux enfants de l’hôpital de jour dont la problématique stagnait et dont la prise en charge se trouvait un peu « en panne ». Le Dr Brisset, médecin responsable, a été d’accord pour que l’expérience soit tentée. Avant de mettre en place cet atelier, l’équipe s’est déplacée à Paris, rue Titon, afin d’approfondir sa formation. De mon côté, pour avoir un cadre qui me permette de mener à bien cette expérience, j’ai déposé un projet de thèse. Je vais ce soir tenter de retracer pour vous le chemin pratique et théorique de cette recherche. Je ne pourrai malheureusement pas utiliser les enregistrements vidéo qui ont été faits, car nous n’avons pas pu obtenir l’autorisation d’utiliser les images. L’observation de la CLIS de la rue Titon La première fois que je me suis rendue rue Titon, j’ai vu l’enseignante raconter une histoire à cinq enfants qui, dans un grand calme, manifestaient beaucoup d’intérêt, ce qui m’a fortement impressionnée. Les enfants avaient l’air heureux d’être en classe. Comme j’avais, par ailleurs, une pratique de psychanalyste et une connaissance clinique des enfants autistes, cette observation m’a beaucoup questionnée. La méthode utilisée était inspirée de la méthode ABA5, qui a comme particularité d’utiliser la surstimulation. En l’occurrence, cela signifiait que l’on introduisait un changement d’activité toutes les dix minutes.

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ABA : Applied Behavior Analysis, méthode créée par I. Lovaas aux USA dans les années 70.

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La collaboration entre les enseignantes de Bourg-en-Bresse et celles de la rue Titon a été très enrichissante, car nous avons pu aborder des questions très techniques sur le plan de la pédagogie, tout en les articulant avec l’orientation psychanalytique. J’ai alors pris conscience qu’il y avait parfois de véritables barrières entre ces deux approches. Cela a donc nécessité beaucoup de réflexion et d’élaboration conceptuelle, pour nous permettre, progressivement, de les articuler afin de pouvoir passer de l’une à l’autre. Ma question principale était de comprendre les raisons pour lesquelles ces enfants ne semblaient pas angoissés en classe et se montraient, au contraire, disponibles et intéressés. Il m’a semblé d’emblée que ce qui « fonctionnait » dans la méthode ABA se passait à l’insu des utilisateurs, et peut-être même des concepteurs de la méthode. Ainsi, la première hypothèse qui m’est venue pour tenter d’expliquer ce qui permettait de neutraliser les angoisses des enfants, était que la stricte structuration du temps et de l’espace, assortie des changements réguliers des adultes qui s’occupaient d’eux, luttait d’une part contre l’usure, et d’autre part, la médiation des apprentissages scolaires mettait à distance la relation. Présentation de la thèse Habituellement, pour ce qui est des enfants en difficulté, on sépare la conduite de la thérapie, creuset de l’avènement du sujet, des apprentissages éducatifs et scolaires. Il est même considéré « dangereux » d’imaginer mélanger les deux : pédagogique et thérapeutique. Pas de sujet, donc pas d’élève, et peu d’éducation au sens d’apprentissages, en ce qui concerne les étapes de la construction de la personne. Or, nous savons par expérience qu’il faut souvent beaucoup de temps en psychothérapie dynamique (quand d’ailleurs celle-ci apparaît possible) pour qu’émerge un sujet, notamment à partir d’un syndrome autistique. Le temps est pourtant compté avec les enfants autistes, car après dix ou douze ans, il leur devient difficile, sinon impossible, d’entrer dans les apprentissages. Au-delà des débats, cette thèse dont les références essentielles sont celles de la psychopathologie clinique, se propose d’élaborer une voie particulière, avec la médiation des apprentissages scolaires, pour entrer en contact avec des enfants autistes mutiques, dans le but d’élaborer un système de relations et de communication.

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Pour cela, nous avons pensé inverser les propositions, c’est-à-dire entrer d’abord en communication via la médiation symbolique (symbolique au sens du code commun) constituée par les apprentissages scolaires. L’hypothèse que nous formulons consiste à préparer l’émergence d’une subjectivité en proposant aux enfants des outils de communication sur la base des connaissances de tout un chacun. Cela nécessite, bien sûr, une façon de faire particulière, dont les enfants nous montrent le chemin : par exemple, un certain nombre d’enfants avec TED6 apprennent à lire avant de parler. Il en est attendu la mise en place d’un processus de subjectivation, de structuration. La notion de subjectivité n’est pas toujours admise pour les enfants autistes. Pourtant, dans un cadre où l’espace et le temps sont balisés, où les rituels des activités sont repérés, les enfants se l’approprient rapidement, et une subjectivité peut commencer à s’exprimer et même à se construire, dans une relation avec l’autre ou les autres. Subjectivité et subjectivation sont des termes de référence psychanalytique dont le maniement n’est pas aisé. Serge Lesourd en donne une définition qui est intéressante pour l’axe de travail qui est le nôtre : « la subjectivation est un parcours qui intègre les particularités de la construction de la subjectivité »7. La notion de parcours nous paraît répondre à ce que nous avons trouvé dans nos observations. Se référant au travail de Jacques Lacan, Serge Lesourd rappelle que la soumission du sujet au langage est entendue en termes d’une dépendance, pour la pensée, de la structure (grammaticale) du langage, dans le sens aussi d’un espace ordonné par le signifiant (cette unité phonématique qui représente le sujet pour un autre signifiant sur le plan symbolique). Nous gardons comme idée centrale qu’il ne peut naître de sujet sans langage, même si ce dernier est réduit à un code. Ainsi, avec des moyens différents, l’enfant autiste entre en communication à partir du moment où il peut se saisir des outils fournis par l’Autre au sens des personnes occupant pour lui cette place symbolique : celui qui transmet. Ces personnes seront des personnes de la réalité, c’est-à-dire identifiables et connues pour l’enfant. Nous pensons que cette place centrale - appelée S1 ou signifiant-maître dans la théorie lacanienne- est présente chez l’enfant autiste, sauf qu’elle est vide. Mais sa présence dans la structure nous permet de faire l’hypothèse que S1, même vide, fonctionne et permet à l’enfant d’y accrocher du savoir.

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TED : Troubles Envahissants du Développement ; plus récemment, l’appellation plus spécifique retenue est TSA : Troubles du Spectre Autistique (juillet 2009). 7 Lesourd, S. (2006), Comment taire le sujet ?, Ramonville, Saint-Agne, Erès.

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Une subjectivation peut se mettre en place et nourrir une subjectivité restée constante dans sa structure. Cette nourriture est constituée d’échanges avec les soignants dans un dispositif de face-à-face adulte/enfant. La « réussite » de l’activité, avec les encouragements et les compliments, se transforme en « objet de satisfaction », et laisse une trace mnésique chez l’enfant qui, très vite, demande plus, et les échanges deviennent importants pour lui. Nous considérons que la boucle de l’échange est réalisée lorsque l’enfant peut accepter le refus de l’adulte. L’objet de satisfaction est « médiatisé » à plusieurs niveaux, dans la relation avec l’adulte autour d’une nomination et dans la transmission d’un savoir, laquelle, ne jouant pas sur une demande affective trop étroite, réussit à maintenir une distance qui est acceptable pour l’enfant. La subjectivation serait ainsi, de notre point de vue, une double organisation psychique. Une première organisation où le savoir coupe la « boucle du besoin » et la boucle de la satisfaction immédiate, et une deuxième organisation qui installe un désir dépendant de l’Autre, adulte en position de « référent premier », détenteur du résultat escompté (grand Autre articulant les échanges sociaux). Une subjectivité existait, mais en panne, bloquant le processus de subjectivation. Celle-ci pourrait alors advenir sous une forme particulière, à travers ce processus de transmission qu’est l’Atelier-Classe. Le dispositif « Atelier-Classe » Notre hypothèse est que le dispositif que nous avons mis en place permet à l’enfant d’évoluer grâce à la conjonction de deux facteurs : la mise en place d’un repérage spatial : un seul lieu de référence, avec une place assignée, à partir duquel peut s’instaurer une dynamique d’échanges avec les enfants ; la mise en place d’un repérage temporel : des intervenants pluriels dont la présence auprès d’un enfant ne dépasse pas dix minutes pour chaque prise en charge. Cela a pour effet d’alléger l’angoisse qui surgit chez ces sujets dans la relation duelle, qu’ils ressentent comme intrusive. Ce que nous avons observé, en définitive, c’est que la stimulation faite avec bienveillance et fermeté, et qui renvoie d’ailleurs au « forçage nécessaire » dont parle Jean Bergès, permet à l’enfant d’effectuer cette entrée en relation. Les apprentissages scolaires permettent la mise en place d’un objet symbolique apaisant pour le pulsionnel. L’arrêt des crises et l’apparition d’une possibilité de communiquer attestent de progrès importants pour ces enfants. On peut parler d’une « adaptation réussie » avec certaines limites.

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De nombreux chercheurs, comme Chantal Lheureux-Davidse (20068) ont insisté sur le fait que les émergences du langage des enfants autistes dépendent du partage des émotions, de l’intégration de l’image du corps et de la possibilité de retrouver une certaine sécurité du sentiment d’exister en continu pour effectuer le passage du bruitage au mot. Pour Michel Grollier (2007)9 et d’autres, les différents courants s’occupant d’autisme ont toujours oscillé entre éduquer et soigner. Enfin, Lacan souligne, dans le Séminaire XI, pour l’autiste, « cette place d’où nous avons à faire obstacle à la jouissance débridée qui envahit l’enfant ». Nous avons construit, à partir de tout cela, une référence commune. Nous avons décidé de mettre en place, à l’hôpital de jour, un dispositif d’éducation structurée à référence psychanalytique : « l’Atelier-Classe » Ce dispositif a été mis en place en juillet 2007 avec une équipe constituée de la psychologue du service : Laure Châtillon, de l’institutrice : Geneviève Ferrando, d’une éducatrice spécialisée : Dominique Volland et de trois infirmiers au départ, le tout avec le soutien et la participation du chef de service : le Docteur Catherine Brisset. L’ouverture de l’Atelier-Classe s’est faite avec quatre enfants, testés auparavant avec le P.E.P.-R10 car c’est le seul test qui prenne en compte les possibilités de l’enfant avec la notion d’émergence. L’atelier-classe a ouvert début septembre à raison de quatre fois deux heures par semaine pour les enfants, à la suite desquelles a lieu une heure de concertation entre soignants. Celle-ci permet, entre autres, l’écriture d’un journal de bord et d’une élaboration de la progression pédagogique. Sept activités ont été choisies, qui peuvent être regroupées en quatre ensembles : 1. L’ensemble mathématique et logique : doit installer une entrée dans l’abstraction par le comptage et le raisonnement : nous

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LHEUREUX-DAVIDSE C., « Emergences du langage verbal chez des enfants autistes », Perspectives psychiatriques, Autismes : nouveaux enjeux cliniques et thérapeutiques, Paris : EDK, juillet-septembre 2006, n°3, vol 45, pp. 226-230 9 Grollier Michel, « Analyse d'énoncés d'enfants autistes à partir de la psychanalyse, quelle ouverture pour une énonciation ? » in L'Évolution psychiatrique,Volume 72, numéro 3, p. 421-435, juillet-septembre 2007. 10 PEP-R : Profil Psycho Educatif Révisé, Schopler et Coll., 1990

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