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Chercher la vie

De
342 pages
La migration est tissée de paradoxes ; c'est à la fois un moment où la puissance d'agir s'exprime avec le désir de se mettre en mouvement pour échapper à un destin difficile dans son pays, et c'est aussi un moment où la fragilité de la personne et de son corps est mise à rude épreuve. La pandémie du VIH est un révélateur de cette situation très humaine et très politique. Cette recherche socio-anthropologique concerne les Africain-e-s sub-saharienn-e-s en mobilité, confrontés au VIH en France et au Maroc.
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Chercher la vie






Collection

Sexualité et société

Dirigée par Marie-Élisabeth Handman



















Illustration de couverture : Éditions Pepper – L’Harmattan, 2012.







© L'Harmattan, 2012
5-7, rue de l'École-Polytechnique ; 75005 Paris

http://www.librairieharmattan.com
diffusion.harmattan@wanadoo.fr
harmattan1@wanadoo.fr

ISBN : 978-2-296-96992-6
EAN : 9782296969926 Françoise Guillemaut et Claire Escoffier



Chercher la vie

Transmigrants face au VIH au Maroc et en France























Editions Pepper – L’Harmattan
Des mêmes auteures



Claire Escoffier


Transmigrant-e-s africain-e-s au Maghreb : Une question de vie ou de
mort, Paris, L'Harmattan, coll. Anthropologie critique, 2008.


Françoise Guillemaut


Jeunes et santé sexuelle, risques et réduction des risques, UDAF
Guadeloupe, DSDS Guadeloupe, études et recherches,
N°1/2010, 179 p., en ligne :
http://www.unaf.fr/IMG/pdf/v2Etude_Jeunes_et_
sante_sexuelle_Udaf_Guadeloupe_2010.pdf

Femmes migrantes, enjeux de l'épidémie à VIH et travail du sexe:
Stratégies et empowerment, Lyon, éditions Le Dragon Lune,
2006, 286 p.

Femmes et migrations en Europe: Stratégies et empowerment, Lyon,
éditions Le Dragon Lune, 2004, 167 p.

Femmes et migrations, les femmes venant de l’Europe de l’Est,
Lyon, éditions Le Dragon Lune, 2002, 108 p.

Santé Publique et prostitution dans une ville moyenne, Lyon,
éditions Le Dragon Lune, 2002, 101 p.


Remerciements

Nous tenons à exprimer nos remerciements à l’Agence
Nationale de Recherche sur le Sida pour son soutien financier
ainsi qu’à notre directrice de recherche, Marie-Élisabeth
Handman au Laboratoire d'anthropologie sociale (LAS) du
Collège de France pour son appui scientifique et sa présence
amicale tout au long de cette recherche. Nous remercions également
le LAS qui a facilité l'exécution de cette recherche.
Nous remercions le personnel soignant hospitalier et les
associations de terrain qui – de part et d’autre de la Méditerranée
– nous ont facilité les contacts avec les primo-arrivants. En
France, nous remercions toutes les personnes qui nous ont accordé
de leur temps et nous ont livré leur histoire, les professionnels de
terrain, et en particulier Bernadette M’Balla, Albertine
Pabengui, Michel Mabou, Bruno Ottimi pour leur disponiblité et
enfin Esther Madjissen pour ses compétences et son aide
chaleureuse.
Au Maroc la collaboration précieuse des médiatrices de
l’ALCS et du Pasteur Willy Bayanga nous a permis de contacter
sans difficulté des personnes vivant avec le VIH et de mieux
appréhender la situation des transmigrants en situation irrégulière.


Ferney-Voltaire, août 2011

Avertissement

Notre enquête a porté sur un nombre de femmes supérieur à
celui des hommes. Pour ne pas encombrer le texte de la marque
du féminin accolée aux substantifs, adjectifs et participes passés
masculins, comme cela se fait aujourd’hui dans la plupart des
textes sur le genre, et bien que la question du genre soit considérée
comme essentielle dans cet ouvrage, nous nous sommes pliées à la
règle de la grammaire française qui veut que le pluriel, lorsqu’il
renvoie aux deux genres, se dit et s’écrit au masculin. Nous
souhaitons que lectrices et lecteurs se souviennent que ce masculin
pluriel se rapporte ici majoritairement à des femmes.




Chapitre I

Migration et risques sanitaires



Selon le rapport ONUSIDA (2009), « L’Afrique
subsaharienne reste la région la plus durement touchée par le
VIH dans le monde, et représente plus des deux tiers (67 %)
de l’ensemble des personnes vivant avec le VIH et près des
trois quarts (72 %) des décès liés au sida en 2008. On estime
qu’en 2008 1,9 million [1,6 million – 2,2 millions] de
personnes ont été nouvellement infectées par le VIH en
Afrique subsaharienne, ce qui porte à 22,4 millions [20,8
millions – 24,1 millions] le nombre des personnes vivant
avec le VIH. En 2008, plus de 14 millions d’enfants en
Afrique subsaharienne avaient perdu un parent ou leurs deux
parents du fait du sida. » L’Afrique centrale est une zone
d’épidémie généralisée comme l’Afrique de l’Ouest où la
Côte-d’Ivoire (prévalence du VIH à 3,9 %) et le Ghana
(prévalence à 1,9 %) connaissent les taux de prévalence les
plus élevés. La région du Sahel est moins affectée mais la
prévalence y est d’environ 1 % selon les pays. Il s’agit là des
régions d’origine des personnes rencontrées au cours de
cette étude au Maroc et en France.
Selon l’ONUDIDA (2009) en Afrique subsaharienne, les
femmes et les jeunes filles continuent d’être affectées de
manière disproportionnée par le VIH ce qui représente 60 %
de l’ensemble des infections à VIH. L’infection touche
particulièrement les jeunes femmes de quinze à dix-neuf ans.
Les principaux modes de transmission sont les rapports
hétérosexuels, la transmission mère-enfant et l’allaitement, le
commerce du sexe et les rapports sexuels entre hommes. 10
Sur le plan politique, rappelons que les deux dernières
décennies ont été marquées par le renforcement des
frontières des pays industrialisés et une restriction drastique
de l’attribution de visas à l’encontre des ressortissants des
pays du Sud qui tentent de se rendre dans le pays de leur
choix pour s'y réfugier ou poursuivre leurs études, pour y
trouver un travail ou au nom du regroupement familial.
Parmi ces ressortissants, nombreux sont originaires
d’Afrique de l’Ouest et d’Afrique centrale. Avant d’arriver en
France, ils ont pour la plupart effectué un long périple
terrestre à travers le continent et ont été contraints de
stationner pour une durée plus ou moins longue dans des
pays « de transit » situés en périphérie de l’espace
communautaire européen comme le Maroc en attendant de
trouver l’opportunité d’atteindre l’Espagne et la France. Au
cours de ce séjour prolongé au Maghreb, ces personnes qui
sont en majorité des jeunes (vingt-cinq ans en moyenne)
voyagent seules, ont pour la plupart une sexualité active,
parfois des rapports sexuels monnayés et/ou avec des
personnes de même sexe, et nos travaux ont montré que ces
rapports sexuels sont presque toujours non protégés
(Escoffier, 2008).
La présence de ces populations mobiles aux trajectoires
migratoires et sexuelles encore mal connues (Escoffier, 2008)
interpelle les autorités marocaines de santé publique ainsi
que les autorités sanitaires des pays d’accueil comme la
France qui les prennent en charge à leur arrivée sur leur
territoire sans bien appréhender leur niveau de connaissances
dans le domaine de la prévention des infections sexuellement
transmissibles (IST)/sida ni la teneur de leurs itinéraires
thérapeutiques.
En France, les recherches menées par Lot et Semaille
(2005) ont montré que si les Africains d’origine subsaharienne
représentaient 29 % des personnes atteintes par le sida en
1994, en 2001, leur proportion est passée à 43 % des cas. Les
auteurs montrent aussi qu’entre 1992 et 2003, alors que le 11
nombre de cas de sida a globalement diminué de 26 % en
population générale, le nombre de cas a augmenté de 18 %
chez les migrants qui arrivent en grande majorité d’Afrique
subsaharienne (1 nouveau cas sur 3 au premier semestre
2004).
D’après l’enquête VESPA (ANRS, VESPA, 2004) « Les
étrangers, hommes ou femmes, qui constituent 6 % de la
population générale, représentent 18 % de la population
séropositive. Parmi eux, près d’une femme atteinte sur 3
(31 %) est étrangère, alors qu’un homme sur 7 est atteint
1(13 %). » Les données épidémiologiques récentes indiquent
que, après une diminution de la part des migrants d'Afrique
subsaharienne parmi les personnes diagnostiquées entre 2003
et 2007 (de 44 % à 32 %), on observe une stabilisation
depuis 2007. Le taux d'incidence reste néanmoins très élevé
dans cette population. Il est de 354 pour 100 000 chez les
femmes vs 145 chez les hommes d'une nationalité d'Afrique
subsaharienne (alors qu’il est de 4 et 6 pour 100 000 pour les
femmes et hommes de nationalité française).
Les données de 2008 montrent également que 20 % des
Africains dépistés en 2008 sont porteurs de la souche VIH-1
de sous-type B, présent en Europe de l’Ouest et quasi-
inexistant en Afrique, ce qui atteste de la réalité des
contaminations après l’arrivée en France et pose la question
de la prévention en direction des migrants primo-arrivants.
L’ensemble des travaux épidémiologiques indiquent aussi
que dans la majorité des cas le diagnostic se fait après
l’arrivée en France, ces personnes ignorant auparavant leur
statut sérologique, mais qu’une fois diagnostiquées, elles
s’engagent de manière régulière dans les soins dans 71 % des
cas (Lot et Semaille, 2005).
L’enquête réalisée en Île-de-France (Lydié, 2007) précise
que


1 Surveillance virologique, CNR du VIH, données au 31 décembre 2008, Institut
national de veille sanitaire (InVS) 2009. 12
« Les caractéristiques socioéconomiques de ces patients [VIH] révèlent
des conditions de vie dégradées par rapport aux personnes vivant avec
le VIH nées en France. Les patients originaires d'Afrique
subsaharienne cumulent plus souvent des facteurs sociaux péjoratifs :
absence de logements personnels, d'emploi et de revenus qui
expliquent, en partie, la moins bonne observance thérapeutique chez
ces patients. »

L'étude montre que trois types de populations migrantes
sont plus vulnérables au VIH : les personnes pas ou peu
scolarisées, les femmes et les personnes en situation de
précarité sociale et administrative, et que le recours aux soins
est moindre dans les situations administratives les plus
précaires. En 2004, déjà, l’enquête RETARD (Calvez et al,
2006) indiquait une corrélation entre la précarité sociale et
économique et la migration chez les personnes atteintes
originaires d’Afrique subsaharienne, précisant que

« La découverte de la séropositivité est fortuite et inattendue pour le
patient. La maladie est rarement évoquée dans l’entourage, y compris
au partenaire. Ce profil se retrouve de façon dominante chez les
femmes, et dans une moindre mesure chez les hommes, originaires
d’Afrique subsaharienne. C’est dans ce profil que le retard au dépistage
et aux soins est associé à des situations de pauvreté économique et de
précarité des conditions de vie. » (Calvez et al, 2006)

Les auteurs du rapport Pialoux/Lert (2009) évaluent les
besoins de cette population en matière de VIH : accès aux
soins et au dépistage, nécessité d’une situation administrative
stable et pérenne, accès rapide à la couverture maladie,
documents multilingues, interprétariat et médiation pour
faciliter l’appropriation des informations et faciliter la
communication avec les soignants. La priorité donnée au
dépistage dans le programme de la Direction générale de la
santé (DGS) 2004-2008 a entraîné une diminution des
diagnostics au stade sida au niveau national, mais le
diagnostic à un stade avancé persiste parmi les étrangers.
Cette situation renforce l’intérêt de stratégies de réduction 13
2des risques adaptées et la Haute autorité de santé (HAS)
recommande de renforcer l’offre de dépistage à l’initiative
des soignants dans cette population. Pour beaucoup de
personnes immigrées vivant en France avec le VIH, les
soignants et les volontaires associatifs sont les seuls
dépositaires du secret sur la séropositivité. C’est pourquoi les
recommandations sont principalement centrées sur les
services de soins en parallèle avec la poursuite des
programmes d’information et la mobilisation communautaire
pour réduire la stigmatisation.
Déjà, les besoins de prévention avaient été identifiés par
l’enquête menée par Nathalie Lydié en 2007 : améliorer les
connaissances sur la transmission et les traitements, tenir
compte du fort multipartenariat masculin et améliorer le
contrôle des femmes sur l’utilisation du préservatif, travailler
sur les représentations de la maladie pour faciliter le
dévoilement de la séropositivité et rompre l’isolement des
personnes atteintes.
Le rapport Pialoux/Lert (2009) conclut que ses
recommandations s’appliquent autant à la population
générale qu’aux populations africaines vivant en France.
Concernant les migrants, les auteurs recommandent de
rendre accessible l’information sur l’ensemble des stratégies
préventives : préservatifs, traitement, prophylaxie post-
exposition, compétences de négociation de safer sex et de
dévoilement de la séropositivité, car l’information, la
disponibilité des moyens préventifs, les conditions d’accès
aux services, les modes de communication sont nouveaux
pour des personnes qui sont arrivées depuis peu, en
particulier pour celles dont le diagnostic est fait quelques

2 Réduction des risques : approche validée par ONUSIDA qui se démarque de la
notion habituelle de prévention en considérant 1) que le risque zéro n’existe pas, 2)
que chaque individu peut aménager les moyens de se protéger en fonction de ses
pratiques, 3) que la communauté cible peut être impliquée dans les décisions. Cette
méthode relève plus de la responsabilisation et de l'échange de savoir que de
l'imposition d'une norme de prévention souvent mal adaptée.
14
mois après l’arrivée. Rappelons que le niveau de
connaissances du VIH/sida et l’image des préservatifs est
moins bon dans cette population (INPES [Lidyé], 2007).
L’activité préventive au sein du suivi VIH est donc
essentielle.
Pour Pialoux et Lert, il convient de tenir compte de la
difficulté majorée du dévoilement de la séropositivité dans
ces populations et des rapports de genre plus défavorables
aux femmes ; ils recommandent par conséquent le
recrutement d’interprètes formés à la problématique de la
sexualité, la création d’ateliers associatifs, la mise en place de
médiations culturelles. La discrimination est encore forte
dans les populations immigrées, mais elle est moindre quand
l’information s’améliore. Les populations immigrées venant
de différents pays d’Afrique ne constituent pas une
communauté unique et s’organisent dans un mouvement
associatif très diversifié. De plus, les restrictions de la
politique d’immigration et la place de l’immigration dans le
débat politique en France ne favorisent pas le travail sur la
discrimination des personnes séropositives dans ces
populations. Dans un contexte marqué par la diversité
communautaire et des débats politiques stigmatisants,
l’implication des communautés est une tâche très difficile et
le rôle des professionnels de santé et l’information par les
media et les associations communautaires en complément de
l’information grand public constituent des ressources
essentielles. Les auteurs estiment donc nécessaire de
favoriser l’organisation par les associations d’événements
permettant la rencontre entre séropositifs dans un souci
d’éviter la stigmatisation et de soutenir les personnes
séropositives, à l’instar des « soirées Séromantiques » du
Comité des familles.
Il convient aussi d’apporter des réponses aux couples,
surtout les couples sérodifférents en désir d’enfant. Cette
situation est plus fréquente dans les populations immigrées,
majoritairement hétérosexuelles, dans laquelle l’infection 15
survient plus tôt dans la vie et a une dominante féminine,
dans des communautés où le nombre d’enfants est plus
élevé. L’impact du traitement antirétroviral sur la
transmission entre les partenaires et pour l’enfant si c’est la
femme qui est positive, concerne particulièrement cette
population.
En population générale dans l’hexagone, le niveau faible
de l’épidémie associé à la stabilité des attitudes et des
comportements face au sida justifie l’intégration du VIH à
une stratégie globale associant contraception, prévention du
VIH, des IST, des violences sexuelles et lutte contre
l’homophobie. Cette orientation a été prise depuis le début
des années 2000. Sa mise en œuvre est essentielle, en
particulier dans le volet qui concerne l’information et
l’éducation sexuelle des adolescents. Plus largement, elle
comporte l’accès au dépistage et la large disponibilité du
préservatif.
C’est à partir de ces éléments que nous pourrons discuter
nos propres résultats de terrain et ré-examiner les objectifs
que nous nous étions fixés en 2008, à savoir : comprendre
l'influence réciproque de la mobilité et du VIH-sida chez les
populations d'Afrique subsaharienne nouvellement arrivées
en France, via le Maroc : nous prendrons en considération
ces primo-arrivants, en France depuis moins de dix ans ;
discuter les facteurs déterminants socioculturels et
géopolitiques de vulnérabilité au VIH des populations
mobiles et des communautés d’accueil ; déterminer les
conditions d'accès à la prévention et aux soins pour les
primo-arrivants africains en France ; établir des
recommandations ayant pour objectif d’améliorer les
stratégies de réduction des risques et l’accès aux soins.
Car, à partir de nos travaux antérieurs, en France et au
Maroc (Guillemaut, 2006 ; Escoffier, 2008), nous savions
que les migrants sont exposés aux risques de transmission du
VIH au cours de leur processus migratoire de manière
différente pour les hommes et pour les femmes. Ces 16
éléments nous ont permis de poser les hypothèses suivantes :
l’exposition aux risques est particulièrement influencée par
les conditions de la migration et de l’installation, souvent
précaires dans les pays d’accueil. Les migrants développent
des stratégies de réduction des risques pour eux-mêmes mais
celles-ci sont limitées du fait du manque d'accès aux
dispositifs locaux de prévention et surtout aux moyens de
prévention (méconnaissance des modes de transmission,
difficultés d'accès aux préservatifs, ignorance des lieux de
consultations gratuites ou des diverses modalités de prise en
charge ou encore durcissement des politiques publiques
concernant la santé et la migration).
L'étude des trajectoires migratoires, des représentations
(sur les modes de transmission, sur les possibilités d'accès
aux soins) et des pratiques sexuelles devrait nous permettre
de mieux comprendre les enjeux du VIH dans la mobilité et
dans les populations récemment arrivées en France.
Cet ouvrage s’articule autour de trois axes qui examinent
plus particulièrement ces enjeux selon des points de vue que
nous détaillons ci-dessous :


Les politiques publiques en France et au Maroc
Les politiques migratoires européennes visent à arrêter
les nouvelles entrées d'étrangers non communautaires et
produisent un effet nouveau, celui de la prolongation du
séjour voire de l'installation des migrants dans les pays de
transit ; le Maroc se voit ainsi confronté sur son territoire
national à la gestion de l'arrêt des flux migratoires vers
l'Europe.
Les travaux en matière de liens entre les politiques
migratoires et la prise en compte de l'épidémie restent à
approfondir, dans une perspective qui envisage les
migrations plutôt que l'immigration, la mobilité plus que
l'intégration (Tarrius, 2000, 2005, 2006) et qui examine les
notions de frontières géographiques et administratives, mais 17
aussi sociales et de genre, car « il s'agit d'engager la
recherche sur le développement des biopolitiques dans le
cadre inédit de leur gestion transnationale » (Fassin et al.,
2002).
Alors que, au début de l'épidémie, l'accent pouvait être
mis sur les questions de gestion des risques de transmission
et par conséquent de leur réduction, les questions actuelles
de l'épidémie ajoutent à ces perspectives celles de la
réduction des inégalités sociales, économiques et politiques
en matière d'accès à la prévention, au dépistage et aux soins.
En outre, en matière de migration ces questions se posent
de manière paradoxale ; d'un côté le fait que la pandémie
affecte massivement l'Afrique soulève des vagues de
compassion pour l'accès aux thérapeutiques des personnes
vivant avec le VIH, qui mobilisent les acteurs des pays du
Nord, citoyens, décideurs politiques et laboratoires
pharmaceutiques. En revanche, lorsque cette problématique
se manifeste sous son angle migratoire, elle suscite
essentiellement de la méfiance et du rejet xénophobe de la
part de ces mêmes acteurs. L’étranger est alors souvent
considéré comme source de chaos social et de danger
(Fassin et al., 2002, Guillemaut, 2006) selon un mécanisme
analysé par Paul Farmer (1996) de retournement de
l'accusation contre la victime. Par ailleurs la peur d'accroître
la stigmatisation des étrangers originaires d'Afrique a
produit une relative invisibilisation, motivée par des
arguments de prudence et d'éthique, de la situation de la
pandémie parmi ces ressortissants vivant en France, limitant
la possibilité de prendre la mesure exacte du phénomène et
la configuration sociale de celui-ci jusqu'à récemment.
Afin de pouvoir mieux appréhender l'ensemble de ces
liens et de ses interactions entre les phénomènes micro et
macro-sociaux, nous avons approfondi sur le terrain un
certain nombre de problématiques, formulées sous forme
de questionnements. 18
Quelles sont les réalités d'exposition aux risques pour
les transmigrants au cours de leur processus migratoire,
incluant les différentes étapes géographiques mais aussi les
temps d'installation dans des situations le plus souvent
clandestines ? Quelles sont les réponses actuelles en termes
de réduction des risques, d'accès au dépistage et aux soins
mises en œuvre par les institutions sociales ou de santé ou
par le secteur associatif en France et au Maroc ?
Quels sont les liens entre la situation sociale et
économique des personnes transmigrantes et leur capacité à
se maintenir en bonne santé ? Les personnes en situation de
migration sont-elles en capacité d'adopter des conduites
préventives ou d'accès au dépistage et aux soins ? Les
institutions ou associations en charge de ces problématiques
développent-elles des moyens pour faciliter cet accès ou
atteindre des populations réputées difficiles à aborder
(comme le préconisait le Programme national de lutte
contre le sida de la DGS pour 2004-2006) ? Les politiques
migratoires entravent-elles les politiques de santé ?


Genre, mobilités et VIH
Que ce soit en matière de migration ou de VIH, il
importe de problématiser les questions de rapports sociaux
de sexe car, dans les deux phénomènes l'influence du genre
se fait sentir, que ce soit dans les politiques publiques et leur
application ou dans les contraintes auxquelles sont soumis
les transmigrants et leurs stratégies pour y faire face
(Escoffier, 2008, Guillemaut, 2006).
Cet axe de recherche examine les questions suivantes :
Comment les hommes et les femmes en migration
envisagent-ils la question des risques VIH, du dépistage et
de l'accès aux soins, au Maroc et, pour ceux qui y
parviennent, en France ? Quelles sont leurs stratégies de
prévention respectives, leurs protections imaginaires
(Mendès-Leite, 1995), leurs attitudes vis-à-vis des soins et 19
de l'accès aux dispositifs de santé ou de prévention ? Les
politiques publiques de santé parviennent-elles à atténuer
les effets discriminants des politiques migratoires ?
Intègrent-elles des perspectives sexo-spécifiques ? Quelles
sont les représentations des professionnels de santé sur les
femmes et les homosexuels transmigrants ? Sont-elles des
obstacles à l'accès aux soins ? Les femmes et les
homosexuels transmigrants accèdent-ils à ces dispositifs, y
trouvent-ils des réponses adaptées ?


Pratiques préventives individuelles et collectives
Quel que soit le mode de relation sexuelle pratiqué, on
constate un cumul des risques d’infection par le VIH dans
cette population jeune à destination de l’Europe, et qui
utilise peu les préservatifs et les méthodes de contraception,
en dépit d’un niveau relativement élevé de connaissance des
modes de transmission du VIH.
Cet axe de recherche examinera les questions suivantes :
Quelles sont les pratiques prônées ou adoptées pour
rester en bonne santé en mobilité et se prémunir contre les
« attaques » provoquant les maladies ? Nous examinerons
les pratiques d’hygiène corporelle (ablutions, propreté) ainsi
que l’existence des pratiques dites de « l’assèchement
vaginal » qui sont jugées contre-productives car elles
augmentent les risques d’infection au VIH/IST (Fernandez
in Guillemaut, 2006).
Quelle est la nature des représentations liées au fluide
séminal et à sa circulation ? Dans quelle mesure ces
représentations affectent-elles l’usage du préservatif ? Y a-t-
il des leaders d’opinion, des « personnes ressources »,
promotrices de stratégies de prévention au sein de la
communauté migrante ? Comment la notion de prévention
du VIH se modifie-t-elle en fonction de ces personnes, des
rencontres ou des événements vécus ? Comment
l’expérience personnelle acquise en voyage et les risques 20
pris en route modifient-ils le rapport au discours de
prévention et les pratiques de protection individuelle ?
Enfin nous examinerons la prise en charge communautaire
des personnes vivant avec le VIH et des personnes malades
du sida, les processus de négociation de leur prise en charge
par les pairs et la nature des réseaux qui se mettent en place.
Nous observerons également la nature des recours aux
soins ne relevant pas de la médecine occidentale s’ils sont
utilisés par les transmigrants malades du sida.


Chapitre II

Méthodologie



Notre démarche est socio-anthropologique. Elle combine
les approches de l’anthropologie sociale et de la sociologie
interactionniste de l’École de Chicago. Contrairement à la
démarche hypothético-déductive, cette méthode de
recherche est inductive ; elle associe l’observation directe du
contexte dans lequel évoluent les « sujets » de la recherche,
l’étude des logiques qui sous-tendent leurs pratiques et
l’analyse du sens qu’ils donnent à leurs actions. La recherche
présente examine particulièrement le point de vue des
différents acteurs – migrants, transmigrants, personnes
vivant avec le VIH (PVVIH) et leurs proches, soignants (au
sens large) – sans porter de jugement de valeur sur la
« rationalité » des pratiques des uns et des autres. Nous
avons pratiqué une forme d’ethnographie multi-située : le
« terrain » n’est pas un territoire « insulaire », c’est un flux en
mouvement qui n’arrête pas de se transformer ; on peut
suivre ces transformations géographiquement, ou dans le
temps.
Notre méthode relève du domaine de « l’anthropologie
médicale appliquée » qui vise à améliorer l’opérationnalité
des programmes de santé en tenant compte du point de vue
des patients et des soignants concernés, et à contribuer à
améliorer la qualité de la prise en charge de l’infection à VIH,
ainsi que le quotidien des patients.
L'approche du terrain a été essentiellement
ethnographique, basée sur l'observation participante,
entretiens individuels semi-structurés, collecte d’itinéraires 22
diagnostiques et thérapeutiques, et récits de vie. Nous n’avons
pas réalisé de focus groups de manière formelle mais à plusieurs
reprises deux, trois ou quatre personnes sont venues se
joindre à la conversation – avec l’assentiment des personnes
interviewées – et ont par leur intervention inopinée enrichi les
différents thèmes abordés en apportant un éclairage nouveau,
parfois contradictoire.
Le recours à l’ethnographie permet de travailler sur des
terrains globalisés et d’appréhender le processus de
globalisation à partir des cheminements et réflexions des
acteurs, eux mêmes en situation de mobilité contrainte par
les événements et les politiques publiques. Cette méthode ne
se limite pas à travailler sur un seul site à un moment donné
mais elle prend en compte les diverses temporalités, les
réseaux sociaux et l’espace. Les données collectées sont
couplées et confrontées avec d’autres matériaux, dont des
données épidémiologiques.
La recherche ethnographique est caractérisée par sa « non
représentativité » au sens statistique du terme. L’utilisation
du procédé de triangulation qui permet de croiser plusieurs
points de vue tout en épargnant des déductions rapides et
subjectives permet ainsi de saturer les données récoltées dans
des conditions variées dans le temps et l’espace. Notre
implication longue sur des terrains complémentaires permet
d’apporter un aspect longitudinal qui permet aux trajectoires
migratoires et aux récits de vie d’apparaître dans leur
ensemble.
Cette étude combine la collecte de données qualitatives et
quantitatives existantes. Les données chiffrées ont été
fournies d’une part par la recherche bibliographique et
d’autre part par les structures de soin (Centres d’information
et de dépistage anonyme et gratuit (Cidag), les services
hospitaliers), les associations humanitaires (Association de
lutte contre le sida (ALCS), Caritas) au Maroc et, en France,
les associations de proximité (Aides, Entraides, Sépia,
Grisélidis, La case de santé…). 23
Les thèmes abordés
Pour informer les axes de recherche proposés, nous
avons étudié au Maroc et en France le point de vue des
migrants au travers de l’étude des trajectoires migratoires et
avons examiné la situation socio-démographique du
migrant : la formation du projet migratoire, le statut juridique
au Maroc et en France (situation régulière, sans-papiers,
demandeur d’asile, réfugié) ; les itinéraires empruntés, les
routes, les étapes, la durée du voyage, les difficultés
rencontrées pendant le parcours (abus, agressions), les
soutiens communautaires (groupes) ;les problèmes de santé
rencontrés pendant le voyage avant l’arrivée au Maroc, au
Maroc et en France ; le mode de vie au Maroc et en France
(habitat, moyens de subsistance, relations avec les
communautés d’accueil, projet migratoire) ; les recours
thérapeutiques au Maroc et en France (automédication,
privé, public, ONG, associations nationales et
internationales) ; les connaissances en matière d’IST et de
VIH/sida, et les comportements à risques.
Concernant les acteurs des dispositifs de dépistage, de soins
ou de soutien (le secteur associatif et professionnel), nous
avons examiné plus particulièrement les conditions qui
permettent aux professionnels d'être en contact ou non avec
les migrants, les capacités d'accueil et de suivi ; les
pathologies rencontrées, les réponses proposées et le suivi de
l'observance ; les difficultés rencontrées par les
professionnels et intervenants, qu'elles soient d'ordre
institutionnel ou administratif (liées au défaut de titre de
séjour par exemple) ou encore relationnel (compréhension
réciproque, empathie…) ; les pratiques, les représentations et
les difficultés vis-à-vis de ces problématiques rencontrées par
les intervenants sanitaires et sociaux et les militants
associatifs ; l’étude et la mise en lien des programmes locaux
et dispositifs des politiques publiques vis-à-vis de la
migration et vis-à-vis du VIH/sida en France et au Maroc.
24
Les entretiens
De part et d’autre de la Méditerranée, nous avons
interrogé des personnes originaires de République
démocratique du Congo (RDC), de la République du Congo,
de Guinée Conakry, du Tchad, du Mali, du Sénégal, de Côte-
d’Ivoire et du Nigeria. Pour ces derniers, les entretiens se
sont faits en anglais.
Nous avions voulu privilégier les rencontres avec les
migrants arrivés en France à travers le Maroc et l’Espagne
mais nous n’avons pu rencontrer que deux personnes qui
avaient fait le périple terrestre. Deux autres, arrivées
récemment et sans-papiers n’ont pas souhaité courir le risque
de confier leur récit à une personne inconnue.
L’une des difficultés rencontrées a été liée aux
contraintes administratives de la gestion du budget de
l’étude. Nous avions prévu en France comme au Maroc
d’indemniser nos informateurs, soit pour le temps qu’ils
nous consacraient et les enseignements qu’ils nous
apportaient, soit pour liens sociaux qu’ils nous permettaient
d’instaurer, considérant d’une part que nous avions affaire à
des personnes sans ressources et que cette compensation
pourrait être le symbole d’une solidarité minimale et, d’autre
part, que, participant à l’avancée de la recherche au même
titre que les chercheuses une compensation matérielle nous
semblait légitime ; le chercheur reçoit un salaire en échange
de son travail de réflexion, il nous semblait que les
transmigrants pouvaient aussi être dédommagés des
connaissances qu’ils et elles transmettaient aux chercheuses.
Or, ce montage s’est avéré impossible parce que du point de
vue administratif, cette compensation aurait été considérée
aux yeux de l’administration comme un salaire et aurait dû
être soumis à une déclaration d’embauche et à des cotisations
sociales…
Au total, au Maroc et en France, 45 entretiens
approfondis ont été conduits auprès des primoarrivants et de 25
surcroît 14 dossiers ont été étudiés. Nous avons rencontré 35
professionnels.
Au Maroc les entretiens ont été menés dans les villes où
résident en majorité les transmigrants : 20 à Rabat et 5 à
Casablanca. Nous avons rencontré 12 personnes vivant avec
le VIH (7 femmes et 5 hommes dont l’un disait avoir été
guéri). Deux femmes VVIH avaient de jeunes enfants sous
traitement antirétroviral (ARV). Les 13 autres entretiens ont
été menés auprès de primo-arrivants dont deux venaient de
faire le test de dépistage et étaient séronégatifs, les autres
ignoraient leur statut sérologique. Au Maroc, au cours des
trois missions de vingt jours effectuées à Casablanca et à
Rabat, nous avons mené 15 entretiens approfondis
(d’environ 3 heures) auprès des responsables des associations
caritatives (Caritas) et humanitaires (Médecins sans
Frontières – MSF), des représentants d’instances religieuses
impliqués de près dans la vie des migrants (pasteurs, prêtres
catholiques) et diverses personnes ressources bien établies
sur les soins et la prévention et ayant accès aux services
hospitaliers.
Nous avons collaboré avec l’Association de lutte contre
le sida (ALCS) très active dans le dépistage et la prise en
charge des personnes vivant avec le VIH. En France, à Lyon
et à Toulouse, nous avons mené des entretiens sur le terrain
à partir des réseaux d'interconnaissance, des associations de
lutte contre le sida, des associations communautaires, des
associations de défense des migrants et à partir des services
hospitaliers (Centres d’information et de dépistage anonyme
et gratuit (Cidag), Permanences d’accès aux soins de santé –
PASS), ainsi que des fonctionnaires du ministère de la Santé.
Nous avons aussi interrogé selon les mêmes critères 20
personnes dans les villes de Lyon, Toulouse et Paris par le
biais de réseaux d’interconnaissance hors des dispositifs
associatifs (10), et par le biais des associations et des Cidag
(10). Parmi les personnes rencontrées 10 sont séropositives
au VIH, une au VHB, deux souffrent d’autres pathologies 26
chroniques, les autres savent qu’elles sont séronégatives.
Nous avons également étudié les dossiers (parcours, situation
sociale, administrative et de santé) de 14 primo-arrivants
séropositifs (dossiers anonymisés) avec les intervenants des
associations de lutte contre le sida.
Nous avons mené des entretiens (entre 1 heure et 3
heures, et parfois nous nous sommes revus) avec 18 hommes
(hétérosexuels et homosexuels) entre quinze et trente-cinq
ans et 27 femmes à différents stades de la vie reproductive
(adolescentes, femmes enceintes, femmes célibataires,
femmes ayant accouché au Maroc, femmes vivant avec le
VIH, femmes recevant les anti-rétroviraux dans les
structures publiques). Sur les dossiers étudiés, 10 dossiers
étaient ceux de femmes, 4 d’hommes.
Vingt entretiens ont été réalisés à Lyon Toulouse et Paris
auprès de professionnels de santé, militants associatifs,
travailleurs sociaux, agents de l’État.


Le contexte
La recherche de terrain a été facilitée par le fait que les
deux chercheuses sont engagées sur le terrain en France et au
Maroc depuis plusieurs années. Les contacts personnels avec
des primoarrivants, notre connaissance des réseaux d'ONGs,
associatifs et humanitaires nous ont permis d’entrer en
contact avec les personnes en situation irrégulière sans trop
de difficulté au Maroc.
Nos entretiens se sont déroulés au Maroc entre février
2009 et mars 2010. Contrairement aux années précédentes
qui avaient été le témoin de nombreuses rafles, d’expulsions
massives et de refoulements à la frontière algéro-marocaine
suscitant la crainte parmi les primo-arrivants en situation
irrégulière, notre recherche s’est déroulée dans une période
d’accalmie permettant aux transmigrants de se déplacer avec
moins d’appréhension, ce qui explique peut-être en partie
que nous n’ayons essuyé aucun refus. 27
En France par contre où les entretiens se sont déroulés
début 2010 dans un climat de crainte et de peur de
l’expulsion, nous avons essuyé deux refus de personnes sans
papiers qui ont dit avoir peur et ne pas vouloir risquer de
s’attirer des ennuis ; à Lyon et à Toulouse, il a été plus facile
de rencontrer les personnes qui étaient « en règle » –
plusieurs d’entre elles venaient juste d’obtenir leurs papiers
dans la semaine ou les mois précédents. D’autres personnes
étaient en cours de régularisation pour soin.
À Paris les associations (Les p’tits bonheurs, Bondeko)
nous ont permis de rencontrer des militants de la lutte contre
le sida qui ont pris le temps – malgré leur emploi du temps
surchargé – de parler de leur itinéraire personnel, de leur
engagement et des difficultés rencontrées. Dans les
structures hospitalières à Paris, notre travail a été grandement
facilité par le personnel soignant et les assistantes sociales qui
ont contacté les personnes venant consulter ou qui étaient
hospitalisées. Grâce à cette collaboration étroite avec le
personnel soignant, nous n’avons essuyé aucun refus
d’interview.
En France comme au Maroc certains de nos
interlocuteurs migrants sont des personnes avec qui nous
avions tissé des liens depuis plusieurs années ce qui nous a
permis de suivre leur parcours géographique, administratif
ou de santé sur trois à cinq ans. Les histoires de vie sont
souvent difficiles, mais elles sont très richesgrâce à la grande
réflexivité des protagonistes, par rapport à leur histoire et à
leur contexte de vie, ce qui nous a parmi de co-construire
avec elles et eux un certain nombre des analyses proposées
ici.
Cette recherche a montré que l’empathie manifestée par
les chercheuses et leur acquisition inconditionnelle à leur
cause réassure les transmigrants sur le fait qu’elles ne les
trahiront en aucun cas. Cette confiance qui ne se sent pas
menacée suscite une étonnante liberté de parole et un
véritable plaisir à pouvoir se dire. Néanmoins, dans certaines 28
circonstances douloureuses (écoute de violences perpétrées,
situations de souffrance physiques), le récit livré n’exprime
rien d’autre que le désir que cette parole devienne
témoignage. Nous avons recueilli de nombreux récits de
violences et de trahisons, d’abus et de situations
d’exploitation qui ponctuent les parcours clandestins. Dans
ces moments précis, le « terrain » reprenait sa signification
initiale empruntée au vocabulaire militaire et qui est celui de
battlefield (Albera : 2001) ou de champ de bataille dans lequel
des confrontations violentes ont lieu et dont le chercheur est
le témoin. Plusieurs fois, les transmigrants nous ont
demandé de témoigner des atteintes aux droits de la
personne ou des injustices qu’ils avaient subies, de faire
connaître leur situation et de plaider leur cause. Nous
espérons, avec ce livre, contribuer à répondre à leur
demande.


Chapitre III

Politiques publiques, migrations et VIH



En matière de migration, il paraît important de clarifier
d’emblée le débat sémantique qui oppose les défenseurs de
ceux qui parlent « des migrants en situation irrégulière » à
ceux qui parlent de « migrants illégaux ». Rappelons d’abord
que le phénomène de la situation irrégulière a été définie en
1975 par le Bureau international du travail (BIT) et
largement adoptée au cours des dernières décennies : « Est
en situation irrégulière un migrant qui se trouve au cours de
son voyage, à son arrivée ou durant son séjour dans un pays
dans des conditions contrevenant aux instructions ou
accords internationaux, multinationaux ou bilatéraux
pertinents ou à la législation nationale. » Cette situation est
souvent le fait de personnes qui n’ont pas de permis de
résidence ou de séjour en règle. De nombreuses
organisations de défense des sans-papiers ont pris position
pour la définition du BIT (la Platform for International
Cooperation on Undocumented Migrants (PICUM), le
Groupe d’information et de soutien des immigrés (Gisti) et
nombre d’associations, ONGs, autorités locales et acteurs de
la société civile considèrent que « aucun être humain n’est
illégal que ce soit du point de vue juridique ou éthique ».
Le terme générique de « migrant » recouvre un ensemble
de statuts juridiques et de situations sociales hétérogènes.
Précisons que le concept même de migrant ne fait pas
actuellement l'objet d’un consensus dans les milieux
scientifiques et politiques en Europe. La définition la plus
large qui en est donnée par les responsables de l’Union 30
Europénne est celle de « non-citoyens de l’UE originaires de
pays tiers ». L’Agence des Droits fondamentaux de l’UE
rappelle dans son premier rapport annuel (2008) qu’aucune
définition officielle des migrants et des minorités ethniques
n’existe dans l’UE et que le terme fait référence aux
« groupes sociaux potentiellement vulnérables qui peuvent
être victimes du racisme, de la xénophobie, de la
discrimination raciale ou ethnique tels : la première
génération d’immigrés, les personnes issues de l’immigration
des générations suivantes, les groupes tels que les Roms, les
Sintis… » Le projet MigHealthNet qui travaille sur la santé
des migrants, considère comme migrants en sus des groupes
3cités ci-dessus, les sans-papiers , les demandeurs d'asile, les
candidats au regroupement familial déboutés, les immigrés
clandestins, les réfugiés et les migrants en situation
irrégulière. Les réfugiés sont considérés également comme
des migrants qu’ils soient demandeurs d’asile, déboutés du
droit d’asile, bénéficiant de la protection subsidiaire ou
réfugiés statutaires.
Quelle que soit la définition du terme migrant, pour toutes
les personnes concernées l’accès aux soins, qui relève du droit
à la santé (édicté dans la Constitution de 1946 en France et
défini par divers textes internationaux), consiste en premier
lieu dans l’accès à la matérialité des soins (qualité, proximité,
efficience…) et en second lieu dans l’accès au financement
des soins de santé. Dans les pays industrialisés il s’agit du
système d’assurance-maladie et, si ce type de dispositif n’existe
pas, d’aides financières (de l’État, des collectivités locales, ou
encore de la communauté internationale à travers des
organisations intergouvernementales et des organisations non
gouvernementales). De plus cette accessibilité doit pouvoir

3 Le terme de sans-papiers s’est imposé en France en 1996 à la suite de l’occupation
de l’église Saint-Bernard par des personnes en situation irrégulière qui estimaient
avoir droit au titre de séjour. Le terme qui n’existe pas en droit fait exister ces
personnes qui n’ont pas de statut légal et qui réclament l’accès au droit d’avoir des
droits. 31
être garantie dans le temps. Enfin l’accès aux soins concerne
également la protection des droits du patient.
En ce qui concerne notre objet d’étude, la question de
l’accès aux soins est conditionnée depuis 1998 en France par
la possibilité d’obtenir ou non un tire de séjour « vie privée
vie familiale ». Ce droit a été appliqué de manière plus ou
moins régulière, son appréciation relevant du médecin
inspecteur de santé publique (MISP) et de la préfecture dans
chaque département, la charge de démontrer le besoin de la
délivrance de ce type de titre de séjour revenant à l’étranger.
Deux arrêts du Conseil d'État [CE n°301640 7 avril 2010
(niveau de ressources insuffisant) ; CE n° 316625 7 avril
2010 (coût global du traitement)] précisent, en avril 2010, les
conditions d’évaluation de l’accès aux soins dans les pays
d’origine des étrangers et viennent de ce fait apporter une
jurisprudence plus favorable que les normes appliquées
précédemment. Cette jurisprudence implique qu'avant de se
prononcer sur un refus de titre de séjour, une préfecture doit
pouvoir affirmer que l'accès aux soins est une réalité pour
l'ensemble de la population dans le pays d’origine du
demandeur, ou que la situation du malade est compatible
avec la possibilité de se soigner (accès géographique,
coût…). Ainsi, seul l'accès effectif et régulier aux soins dans
le pays est à prendre en compte et non plus l'existence de
services de soins. Auparavant, les préfectures devaient
simplement vérifier l'existence de conséquences graves en
absence de soins pour le malade et s’assurer que des
hôpitaux existaient dans le pays d'origine quel que soit le
coût financier des soins ou la localisation géographique de
ces hôpitaux. Et précisément, en matière de VIH, la volonté
internationale de faciliter l’accès aux traitements
antirétroviraux avait tendance à donner l’illusion que l’accès
aux soins était effectif dans la plupart des pays africains ; or
en 2010 en Afrique subsaharienne seuls un tiers des patients
ont un accès effectif aux traitements (ONUSIDA, 2009). 32
À la Direction générale de la santé (DGS) la position de
la chargée de mission est pragmatique et selon elle,

« Il n’y a pas de prise en charge hospitalière sans la garantie de la prise
en charge administrative et sociale qui permet la qualité et la continuité
des soins, en particulier le titre de séjour et un titre de travail dans un
pays de transit ou de résidence. Un traitement antirétroviral peut être
initié mais s'il n’y a pas de prise en charge globale, pas de continuité du
traitement on n’a pas de garantie qu’il puisse y avoir une continuité
effective des soins et si le traitement est interrompu c’est grave, c’est
pire que rien. »

Pour la France, on constate que la concrétisation des
politiques publiques concernant l’accès aux soins illustre un
conflit entre le ministère des Affaires sociales et le ministère
de l’Intérieur, de l’Immigration et de l’Identité nationale.
L’avis du 17 juin 2010 du Conseil national du sida (CNS) et
de la conférence nationale de santé précise que

« Les contradictions entre les politiques de santé et les autres politiques,
en particulier de sécurité et d’immigration entravent le travail de
prévention, de réduction des risques et d’accès aux soins. Aussi, il
apparaît nécessaire de lever les contradictions entre les politiques
publiques dans l’intérêt des impératifs de santé publique [constatant]
les contradictions croissantes entre des impératifs de santé publique et
les autres politiques publiques, notamment celles relatives aux
questions de sécurité et de contrôle de l’immigration. » (CNS, 2010).

Au Maroc, les contours des politiques publiques sont
plus flous ; du fait de la pression paradoxale de l’Europe, le
Maroc doit tout à la fois contenir les flux migratoires en
provenance d’Afrique subsaharienne et en direction de
l’Europe, et en même temps faire la preuve de sa capacité à
respecter les droits humains au rang desquels ceux qui
concernent la santé.
Ces situations paradoxales entre la migration traitée
comme une atteinte aux lois des pays de réception ou de
transit et le respect de la vie humaine via la possibilité d’avoir 33
accès aux soins a été largement discutée en particulier par
Didier Fassin (2002) qui souligne que

« pour ces derniers [les immigrés], il n’est pas possible de penser les
questions d’accès aux soins et au dépistage, de conduites à risque ou de
prévention, de suivi médical et d’observance des traitements,
indépendamment des politiques plus ou moins restrictives et
répressives à l’égard de l’immigration, des politiques sociales plus ou
moins libérales vis-à-vis des étrangers, des politiques de lutte contre les
discriminations dans les services publics mais aussi en matière d’emploi
ou de logement. Ce sont là, tant du côté de l’étude des pratiques
médicales que du côté de l’analyse des politiques publiques, des champs
encore à explorer dans lesquels le sida a introduit des évolutions
significatives. L’analyse des politiques publiques doit ainsi s’efforcer de
saisir le contraste entre les succès du combat pour une égalité de droit
et les silences en matière d’inégalités de situation. »

Dans ce chapitre, nous rappellerons rapidement les
conditions socio-historiques de l’arrivée des migrants
4d’origine africaine en France , puis nous aborderons les
questions de santé sous l’angle des politiques publiques et
des actions de la « société civile » (ici nous entendons par
société civile les associations, les professionnels de santé et
du social) en France.
Nous examinerons ensuite les conditions d’accès aux
soins des transmigrants au Maroc en considérant là encore
les politiques publiques marocaines, le rôle du secteur
hospitalier et celui des ONG locales et internationales.

Politiques publiques en France
Depuis leur création par l’État à la fin du XIXe siècle les
politiques publiques en matière de migration en France ont
alternativement contrôlé ou limité les migrations, en fonction
du contexte social économique et politique.

4 Par commodité nous parlerons d’Africains s’agissant des Subsahariens, excluant
donc les Maghrébins. 34
Les périodes de pénurie de main-d’œuvre, de la fin du
XIXe siècle avec l’expansion de l’industrie ou des années
1920 et 1950 – avec la nécessité de reconstruction d’une
économie dévastée par les guerres – ont inauguré les
dispositifs de contrôle et, pour la dernière période, de
recrutement de travailleurs (hommes) immigrés bien portants
par le biais de l’Office national de l’immigration (ONI) créé
en 1945, ou par des agences privées directement liées aux
industries. Les critères de recrutement de main-d’œuvre
incluaient en effet le fait d’être en âge de travailler et celui
d’être bien portant (Noiriel, 1988 [2006]).
Après la Seconde guerre mondiale, les ordonnances de
1945 conféraient à l’ONI le monopole du recrutement et de
l'introduction en France des travailleurs étrangers, et
subordonnaient le droit au séjour à la production d'un
contrat de travail visé par les services de l'emploi. Mais très
vite l'immigration s'est échappée du cadre institutionnel
prévu et s'est laissée porter par les besoins économiques. En
dépit des textes, les travailleurs étrangers entraient en France
munis d'un passeport de touriste, ou même clandestinement ;
ils trouvaient sans difficulté à s'embaucher et obtenaient
ensuite les documents – carte de séjour et carte de travail –
qui régularisaient leur situation.
Jusque dans les années 1950-1960, les migrants étaient
essentiellement originaires des pays européens, la proportion
d’hommes et de femmes étant relativement équilibrée (Weil,
2004 [1991]), et leur répartition dans les contingents de
main-d’œuvre se faisait en fonction de la division sexuelle du
travail en cours (les hommes dans l’industrie lourde et les
mines par exemple, les femmes dans l’industrie de
transformation, la domesticité, et hommes et femmes dans
l’agriculture). Le glissement vers une migration d’origine
extra-européenne, jusqu’alors très marginale, s’est opéré
progressivement.
Les périodes de crises économiques ou politiques ont
provoqué l'installation de politiques publiques restrictives et