Clinique et contexte dans le traitement des toxicomanes

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La toxicomanie, le traitement des toxicomanes, la vie institutionnelle ne peuvent être conçus sans tenir compte de variables introduites par la politique sanitaire. La politique sanitaire est déterminée à son tour par l'entrecroisement d'une série de discours : économique, juridique, scientifique, répressif, préventif, médical. Cet ordre de détermination a une incidence directe dans l'institution, dans le déplacement de ses intérêts et aussi dans le lien privilégié qu'entretient le thérapeute auprès d'un toxicomane.
Publié le : jeudi 1 janvier 1998
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EAN13 : 9782296373082
Nombre de pages : 136
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CLINIQUE ET CONTEXTE
DANS LE TRAITEMENT DES TOXICOMANES

en dix textes examinant diverses questions: certaines, venant aux praticiens du soin des toxicomanes, d'autres, adressées par ceux-là à des théoriciens de champs connexes, et réciproquement, - ce, dans le dessein d'ouvrir au lecteur quelques chemins pour y penser.

Une publication de l'Institut de Recherches Spécialisées 29, rue Grandval 51100 Reims

Editions L'Harmattan
5-7,rue de l'Ecole-Polytechnique 75005 Paris

L'Harmattan Inc.
55, rue Saint-Jacques Montréal (Qc) - CANADA H2Y lK9

précédentes

publications

de l'Institut de Recherches Spécialisées aux éditions L'Harmattan, Paris

DROGUE ET TOXICOMANIE
ÉTUDES.ET CONTROVERSES

[1993]

LE CHOIX
EXPÉRIENCE

DU TOXICOMANE
THÉORIE ANALYSE

[1994]

TOXICOMANIE,

TOXICOMANES

GESTION OU TRAITEMENT
[1995] LE DESTIN DU TOXICOMANE LE DESSEIN DES INSTITUTIONS [1996]

COMMENT

SOIGNER

DES TOXICOMANES?

[1997]

@ L'Harmattan, 1998 ISBN: 2 - 7384- 7091- 2

PRÉSENTATION

On aurait voulu diviser ce livre en deux parties. Une nommée « Clinique» réunissant les textes qui font cas des traitements de patients toxicomanes; l'autre titrée « Technique» constituée de contributions mettant en évidence les incidencesl dans le corps social des applications technologiques issues du progrès scientifique2. Tout ordonnancement des écrits nécessitant une succession dans le temps, une difficulté est apparue: par quel chapitre débuter l'ouvrage? Pas que l'ouverture par l'un lui accorderait une suprématie sur l'autre, sinon que, toute distribution dans l'espace (sans importance d'ordre) rendait caduc notre souci éditorial: celui de proposer au lecteur une mise en page qui respecterait une simultanéité des registres - le clinique et le technique, le thérapeutique et l'anthropologique -, lesquels constituent aujourd'hui la réalité de la prise en charge de patients toxicomanes, Cette simultanéité devenue impossible à faire passer par le moyen de l'édition (comment lire deux textes en même temps? comment lire en stéréo?) ce livre se lira sans chapitre. Cette absence de parties ne veut pas dire manque d'ordre. Ainsi le lecteur trouvera successivement une contribution issue de la rencontre avec un patient toxicomane suivi d'une réflection sur la modernité,

1. C'est par rapport à ces incidences que le mot contexte apparaît dans le titre de ce

recueil. 2. la sociologie des religions faisant partie de par la desaffectation à ['egard de la religion à cause de l'essor du discours scientifique.

La coincidence

(due au hasard) du nombre

de textes

(cinq de du début à

chaque registre) a fait que cette alternance est respectée la fin de l'ensemble.

L'idée d'aller du cas à la spéculation et vice versa, avec l'objectif de

maintenir toujours en tête cette double dimension (clinique et technique) trouve son intéret dans notre souci antérieurement formulé et que nous repetons : que le lectuer puisse être sensible - il

Y va de son effort - a cette double dimension qui détermine
aujourd'hui la thérapeutique deuxième: de patients toxicomanes. Espérons que ce choix sera, dans un premier temps, toléré; dans un apprécié ou critiqué.

*
Les textes ici publiés font partie d'interventions prononcées aux quinzièmes Journées de Reimspour une Clinique du Toxicomane.

* Ce livre est constitué et paraît à l'initiativede l'Institut de
Recherches Spécialisées (I.R.S.), l'une des cinq structures composant l'Association Centre d'Accueil et de Soins pour les Toxicomanes, sise 27 rue Grandval à Reims. L'I.RS. y orchestre rapport au traitement est de publier. des toxicomanes diverses activités en en et de la toxicomanie,

réponse au mandat que l'Association reçoit de l'Etat. Parmi elles, l'une

*

POUR

UNE CLINIQUE

DIFFÉRENTIELLE

Vincent CAlAIS'

Je présenterai deux cas, de suivis en institution;

ces patients Y ont

d'autres interlocuteurs. Je reprendrai ensuite deux questions générales. Mr.C, que je suis depuis 6 mois, m'avait précisé d'emblée: « Ce
que j'attends de vous, c'est de la rigueur ». Il me désigne ses projets professionnels répétée. prometteur, et artistiques comme virant à l'échec, de façon A propos de son dernier emploi, où l'avenir s'annonçait il me dit que cette activité lui était devenue envahissante. et vie privée; puis une il est viré quelque

Plus de distinction entre vie professionnelle temps après. Il avait beaucoup investi cette place;

critique à l'adresse d'un supérieur lui sera fatale:

tout s'écroule. Le sentiment

d'injustice et d'incompréhension est à son comble. Il reviendra sur les lieux, brisant pas mal de choses, comme égaré. Une fois de plus, ce sera le juge, et la prison.

Disons que, du sentiment d'envahissement jusqu'à l'acte
résolutoire, il s'agit là d'une séquence type pour C. Il ne m'a pas renseigné beaucoup, jusqu'ici, sur son enfance. Une atmosphère familiale plutôt bohème; le père est photographe, la mère retoucheuse, il y a beaucoup de passage à la maison, du monde

'. Le Trait d'Union,

BOULOGNE.

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artistique. Il faut pourtant supposer une irresponsabilité parentale qui se pose un peu là ; les parents se séparent (il a 10-11 ans), l'un pour l'amour d'une anglaise, l'autre pour un ami du mari, apparemment sans faire trop de cas de leurs cinq fils, qui auront tous des destins difficiles. C situe l'origine de ses problèmes à 13 ans et demi. Il ne supporte plus rien, et particulièrement son beau-père,« ce père qui n'était pas

mon père ». Il fugue;

pendant un an, s'enchaînent errance,

prostitution masculine, drogues diverses...

«Mon corps ne tenait pas », «mon corps n'avait pas d'importance ». Il aura cherché à se faire aimer, mais dans ses rapports avec les autres,« tout est artifice ». Il me dira avoir eu alors l'impression de ne pas exister. De retour à ]a maison, suite à un hasard, il eut ce sentiment que les autres, autour, « survivaient ».Une mort du sujet s'indique, dans l'intervalle de cette fugue qu'il dit décisive. Sur quoi s'est déclenchée cette sortie de ]a scène, et ce lâchage du corps? Des indications, et souvenirs se recoupent sur le thème homosexuel, mais je ne peux pour l'instant l'isoler avec précision. Quoi qu'il en soit, que peut-on repérer à partir du réel, du sujet comme réponse du réel? Ce qui trouve à se répéter, pour C, c'est ce
«

mur », devant lequel il ne cesse de se retrouver,et cette issue
fracasser une vitrine, par exemple, et se faire arrêter.
«

régulière:

Invité à s'expliquer sur ce

mur », il me décrira ces montées

angoissantes, comme devant une question informulable. Il revient, là, sur ce qui a présidé à sa fugue, ce point initial: un non-dit régnant dans la famille,personne vers qui se tourner. Cette question informulable, C m'en a donné récemment un échantillon, discret. Il a revu un ancien ami, ils ont beaucoup discuté, et C fut pris d'un malaise « bizarre », dont il a tenu à me parler. «Suis-je parana? », demande-t-il, «je sentais comme une
induction quand j'écoutais X, une signification, je ne sais pas... »

La pointe de persécution dans ce « bizarre» ne lui avait pas échappé. Mais relevons surtout l'affieurement d'une signification énigmatique, se détachant comme présence d'une intention.

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e aurait été « un petit garçon modèle» ; le seul point qui l'interroge, telle une obscurité, c'est une sorte de boulimie, vers 8 ans ; il était plutôt rond alors. TIreviendra sur la cause, l'origine de sa toxicomanie et de tout le reste: il a été, vers 12 ans, abusé sexuellement par un frère aîné. TIa voulu que la famille fasse justice, qu'on remette de l'ordre; on a étouffé l'affaire,dans un non-dit, en se moquant gentiment. La cause, c'est donc la jouissance d'un Autre, à ses dépends. e a raison, et je me garde de mettre en cause ce noyau de délire. C'est à 18 ans, précisera-t-il, auprès d'une amie pour laquelle il retrace son passé, que cette reconstruction se fera. TIparle là d'une certaine accalmie; on peut relever cet effet d'apaisement, corrélatif à la reconstruction délirante. Je souligne en outre la sobriété et l'efficacité
de celle-ci: d'une part,elle se contente des éléments de la réalité
(celle des jeux sexuels des frères) pour signifier le réel du rapport à la

jouissance; d'autre part elle localise la cause comme révolue,
appartenant au passé. e indique un autre effort de stabilisation, au moment où sa femme est enceinte.

Après un temps de vacillement,il prendra « un tournant» :
laissant là des projets artistiques aux U.S.A où il a une opportunité, choisit d'être un père, pour cet enfant à venir. C'est un challenge: être un père, se faire reconnaître comme tel, par une famille qu'il aura
«

il

créée ». Essai de suppléance, dirai-je, qui n'est pas sans boiter,
dans ses emplois.

depuis des années... Je précise qu'il est, depuis cette époque,
opérateur téléphonique

En dix ans, e a pu faire le tour de ce qui se propose comme
stupéfiant. Mais je veux plutôt évoquer son rapport à la substitution, qu'il a connue dès le début des années 1980, auprès de médecins militants. TIa eu beaucoup de réticences devant la méthadone, qu'il regardait comme positif; méthadone,
«

un traitement à vie ». A la longue, c'est devenu
cette

comme un traitement, au fond. Mais il reste partagé; C'est inquiétant », dit-il.

il lui reproche son effet: une libido en rade, un désir de

création artistique absent.«

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Mais je soulignerai qu'il me présente constamment ce traitement de substitution comme« une question suspendue ». « Je sais que le jour où j'arrêterai, je serai face à une inconnue ». C'est net, la méthadone est ià subjectivée comme un moyen, de différer. L'inconnue, c'est bien sa question, sa question informulable, qui s'origine du trou de la fordusion, est ià mise en suspend, en
souffrance. Elle l'attend.
«

Ce jour-là », dit-il, « il ne faut pas que je

sois seul». Je m'emploie, quant à moi, à ce qui pourrait faire qu'il soit, effectivement, un peu moins seul. Avec la rigueur qu'il m'a demandée, je garde un œil sur ses constructions supplétives, par exemple sur ce projet de cadreur-monteur en décor de théatre, palliatifespéré au cadre du fantasme. Son hépatite C l'atteint, l'affecte, par périodes; il est sensible que ses anticipations sur les manifestations secondaires prévisibles, et ses inquiétudes sur certains signes corporels, empruntent à l'hypocondrie. Je mentionnerai, pour condure, qu'actuellement la causalité avancée au départ: l'abus sexuel du frère, se voit prise dans une élaboration plus large, où il dessine une période, plutôt, comme origine des troubles. Rappelons à ce propos que 13 ans - 13 et demi, est l'âge où il est pubère. Mr. B, 29 ans, se drogue par périodes depuis l'âge de 15 ans. Entrons de suite dans le vif du sujet, en précisant que c'est l'âge de son premier rapport sexuel. D'un suivi pendant 3 ans auprès d'un psychiatre, il s'étonnera de n'en avoirpratiquement rien retenu, si ce n'est qu'on lui aura fourni du Temgésic, pour ses états de manque. Auprès du psychiatre qu'il consulte actuellement dans l'institution, il soulèvera cette question: « faire une vraie psychothérapie ». A l'instar de C, B a été l'objet d'une série plutôt longue de traitements de substitution. Je fais sa connaissance dans le cadre d'un suivi « appartement thérapeutique », avec une collègue. Ce suivi restera, pendant plusieurs mois, « utilitaire », et peu intéressant. B s'en tient à ses déboires professionnels et financiers, et à des questions pratiques.

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On pourrait dire de lui que c'est un fils de bonne famille, qui aura mal tourné. Une canière de tennisman va se dissoudre à l'adolescence -le tennis, c'était l'idéal d'un paternel cadre financier qui n'a jamais aimé son travail: un père que B me peindra comme un arriviste resté petit bourgeois. Je sais peu de chose de la mère, si ce n'est que B l'a souvent qualifiée de« trop près de lui ».B est croyant, sa foi lui est un secours majeur dans sa lutte contre la tentation de la drogue, il a toujours eu des dettes et des problèmes d'argent, les signifiants« maîtriser» et« se contrôler» sont omniprésents, et je trouve ses explications rationalisantes bien vaines, en tout cas fatiguantes. Je reste donc dans un premier temps sur cette impression d'une symptomatologie obsessionnelle, qui hormis cette toxicomanie, se complique de deux points: qu'en est-il exactement de cette impuissance sexuelle, qu'il a évoquée, et surtout que sont ces crises abdominales, violentes, depuis des années, « maladie inconnue» dira-t-il ? Sur une question d'argent, où je ne cède pas à sa demande, surgit une première crise: un temps sans issue, mais fécond, qu'il qualifiera de« première fois de sa vie àù il affronte sa réalité ». S'en suivra une sorte de remise en cause, en cascade, que je vais scander, en authentifications à venir. il veut « arrêter tous ces faux-fuyants: la
drogue, l'argent, l'apitoiement sur lui-même, tous ces traitements...
»

Depuis cette première rectification subjective, les questions à mon adresse se pressent. Je prends le temps d'interroger longuement avec lui ces énigmatiques « crises de ventre ». Si les examens médicaux pendant des années n'ont rien donné, il s'avère par contre que lui-même en sait beaucoup, sur ces crises de vomissements spectaculaires, où il se vide de 10 kg en 48 heures, affolant les équipes hospitalières qui iront jusqu'à l'intervention chirurgicale. C'est qu'elles se produisent à des moments et dans des circonstances précises, que leur point d'origine n'est autre que celui de la rencontre sexuelle. B en sait un bout, aussi, sur leur valeur expiatoire, et réconciliatrice; et qu'un Dieu le frapperait, là, où lui ne peut s'arrêter...

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La reprise dans les chaînes signifiantes de cette obscure somatisationaurases effets: une dernière « minicrise» dansles circonstances attendues, que B me décrit comme une crise
d'angoisse carabinée, marquera leur résolution, et leur connexion à ce qu'il dénomme des maux de ventre, spasmodiques, eux plus anciens. L'impuissance, évoquée, s'avère être une éjaculation précoce, rencontrée dès la première fois, et immuable depuis. C'est cependant le ressouvenir d'une période où sa sexualité fut normale, mais avec une partenaire qu'il aime sans amour, précise-t-il, qui vient éclairer ce nouage entre la drogue et le sexuel. Le hasch, puis l'héroJhe, se entre sexe et sentiment »,
«

révèlent être le moyen, « séparateur,

selon ses termes. Ainsi ce sujet
condition, en éjaculateur retardé.

divise l'amour », et renverse sa

Je l'arrêterai sur l'éthique qu'il indique dans cette croisée: devant le « fiasco sexuel» qu'il rencontre, l'adolescent s'en fera le prétexte

d'un « Puisque l'amour n'est pas fait pour moi... » justifiant dès lors
ce choix d'une sexualité faux-fuyant, se connecte devant la vie. B insiste sur la nécessité d'apprendre lui fais remarquer à contrôler ses émotions. Je ce qu'il fait. n se que contrôler, c'est précisément hors amour. Une sexualité-bestiale, cet autre signifiant-maître: se ». Au plaindra-t-il, qui va se nouer à « la jouissance de la déglingue

vengeance,

débat, se plaint, ne voit aucune amélioration. Lui si pressé de régler ça... Je l'invite à prendre ce symptôme au sérieux, à y mettre le temps.

Cette période se terminera par deux retours, qui réarticulent inhibitionsexuelleet intoxication. prendraiactede sa ponctuation; Je
«

aujourd'hui

», dira-t-il,« j'ai l'impression d'avoir fait une boucle ».

B vient me revoir plusieurs mois après. n a une décision à prendre. Sa nouvelle amie est enceinte, vont-ils garder l'enfant? Luiest bousculé, mais il est plutôt pour. Dans le même temps, il se plain~ écoeuré; il ne se drogue plus, s'en tient à un Subutex minimal, et bien entendu son éjaculation précoce lui est revenue en pleine figure. n est littéralement divisé: il aime cette femme, l'échec sexuel est cuisant. Sa situation est catastrophique, il aurait toutes les raisons de se raviser, de tourner les

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talons devant trop de difficultés.Là,ce« fuir devant la difficulté» que je souligne, lui revient comme en écho. N'est-ce pas en somme ce qu'il a toujours fait, avec la came, notamment, devant son fiasco sexuel ? Mais B est animé depuis la rentrée d'un « faire face », nouveau
pour lui. Et une série de rêves Qui qui ne rêvait plus, depuis la drogue) vient attester, clairement, un sujet de l'insconcient sur le mode d'un
«

j'y arrive».
Un lapsus de sa mère, intéressée de très près manifestement par

ce futur petit fIls, déclenchera la colère de B, qui se livrera, dans la foulée, à une rétrospective borne ici à deux souvenirs : -l'un, celui de la confusion où s'était soldée sa première rencontre sexuelle. Avait-il éjaculé, ou uriné? J'en souligne l'équivalence libidinale. -l'autre, souvenir rapporté par l'entourage, et qui vint comme en surplomb de cette rétrospective, c'est celui du plaisir à l'endroit du petit zizi, quand sa mère changeait ses couches. Ma reconstruction actuelle est la suivante: son éjaculation précoce est la défense, devant la jouissance de l'Autre maternel. Je termine sur une précision: dans ses ébats amoureux ou B écartait toute idée de pénétration, il a pu se sentir« unifié », « corps et sexe non désunis ». De ce cas en cours, retenons le trait suivant: devant l'inhibition de la fonction phallique. la drogue a fait pièce, de ce trouble de sa vie sexuelle. Je me

C'est à partir de ce qui ne va pas, dans ce mot d'ordre
clinique différentielle ».

«

Pour une

clinique du toxicomane», que je propose l'intitulé « Pour une
J'ai rapproché ces deux cas sur ce point commun: ces deux toxicomanies se sont enclenchées dans le sillage d'un phénomène relatif au corps. Respectivement, un lâchage, et, disons, une perturbation. C'est évidemment un rapprochement scabreux. Chez C, il fait suite à un déclenchement psychotique, à un dénouage qui fait déconsister, radicalement, l'image du corps. Chez B, il ya ratage de l'acte; le corps est ici en jeu, mais en tant qu'organe dysfonctionnant.

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Deux phénomènes, donc, propres à démarquer les conditions: psychose, ou névrose. Respectivement, un corps sexué à la merd d'une jouissance délocalisée, et une sexualité aux prises avec la jouissance phallique, toujours compliquée. TI aura pourtant, dans les deux cas, le même traitement, la même y réponse: par l'hérome. Tout est là, serait-on tenté de dire: dans cette identité du moyen. C'est là qu'il est justifié de parler de la drogue, au singulier. La drogue, mode de jouissance, mythe

d'aujourd'hui, ui permettraitun traitement du réel en direct. « Se q
péter les neurones ». Doit-on de là déduire le toxicomane? Les données cliniques ne vont nullement dans ce sens, la rue encore moins. Nous sommes à l'heure de « l'éparpillement », et il faut en prendre acte, « le toxicomane» est un idéal qui pour beaucoup d'entre eux est déjà une vieillerie,passablement mis à mal depuis les substitutions. J'ai usé id de la démarcation clinique classique névrose/psychose; pour être plus à l'heure d'aujourd'hui, il conviendrait peut-être de démarquer autrement. Reste que cette coupure est essentielle, et me rappelle à la prudence, et à l'effort diagnostique, devant toute toxicomanie. Car, qu'un sujet en arrive à traiter la jouissance par l'action du psychotrope sur l'organisme, ça n'est pas rien. Ça pose d'emblée la question de savoir si c'est par défaut, par défaut de tout traitement par le symbolique Une toxicomanie doit-elle être regardée comme un symptôme? Pour certains, peut-être. Auquel cas, il s'agirait de permettre à ces sujets de : savoir y faire avec. Ce qui suppose une réforme de l'entendement.

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LE RETOUR

DE L'ANIMISME lA PROMISCUITÉ

OU LES BELLES PHARMACEUTIQUE

HEURES

DE

Alain

DUFOUR'

Au cours d'un colloque récent consacré à « La féminité» un gynécologue fit état de quelques observations que son expérience lui donne l'occasion d'effectuer. Soi dit en passant ce concept, la féminité, partage plus d'un trait avec celui de toxicomanie. Toutes deux, féminité et toxicomanie présentent ce caractère fuyant, insaisissable, un goût de mystère qui contribuent sans doute à l'attraction qu'elles exercent. TIne semble pas que cette parenté puisse se réduire à celle que la philosophie engendre au titre de l'abstraction. TIn'est pas impossible que ce que recouvre aujourd'hui l'équivoque de la passion toxicomaniaque soit en partie venue prendre la place de celle jusqu'alors réservée dans nos cultures à la féminité. Parmi les constats de ce médecin également obstétricien, l'effet provoqué par le recours aux TIIS par un nombre croissant de femmes à la ménopause, est susceptible de nous intéresser. Les Traitements Hormonaux de Substitution partagent en effet avec leurs homologues pour les toxicomanes, le pouvoir de déclencher des espoirs sans limite, de ranimer les croyances les plus archaïques. C'est ainsi que des patientes, ayant apprécié les améliorations et pensaient-

" Centre Jet 94, Le Perreux.

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