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Clinique psychiatrique, clinique psychanalytique

De
293 pages
Deux cliniques efficientes mais hétérogènes se disputent sur le champ psychopathologique : la clinique psychiatrique et la clinique psychanalytique. Constituée tout au long du 19e siècle et du début du 20e siècle, la première se rattache directement à la médecine scientifique. La seconde se construit d'abord par étayage sur son aînée et ne découvre que lentement son essence véritable, ce qui la conduit à une relation de concurrence avec la clinique psychiatrique. Ce recueil rassemble un ensemble de textes consacrés aux conditions génératrices de la clinique.
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CLINIQUE PSYCHIATRIQUE, CLINIQUE PSYCHANALYTIQUE
Etudes et recherches
1980-2004

@ L'Harmattan, 2005 ISBN: 2-7475-8375-9 EAN : 9782747583756

Paul BERCHERIE

CLINIQUE PSYCHIATRIQUE, CLINIQUE PSYCHANALYTIQUE
Etudes et recherches 1980-2004

L'Harmattan 5-7, rue de l'École-Polytechnique 75005 Paris France

L'Harmattan Hongrie Hargita u. 3 1026 Budapest

HONGRŒ

L'Harmattan Italia Via Degli Artisti 15 10214 Torino ITALŒ

Ouvrages du même auteur:

Les fondements de la clinique 1: Histoire et structure du savoir psychiatrique (1980), L'Harmattan, 2004. Genèse des concepts freudiens. (1983), L'Harmattan, 2004. Les fondements de la clinique 2

Géographie du champ psychanalytique, Navarin, Paris, 1988 (épuisé). Examen des Fondements de la Psychanalyse, L'Harmattan, 2004.

Dans la série Les grandes fondations post-freudiennes chez L'Harmattan (extraits d'Examen des Fondements de la Psychanalyse) : -JUNG -REICH -Mélanie KLEIN -FERENCZI- WINNICOTT -LACAN

Pour Sébastien

«L'homme ne peut avoir que des visions partielles, incomplètes, déformées, contradictoires en apparence, bien que toutes soient des visions de la vérité et comme telles participent à sa nature. [On] n'opposera donc pas une erreur à une vérité, [on] verra un certain nombre de vérités fragmentaires, les unes plus complètes ou plus profondes que les autres, mais toutes complémentaires les unes des autres ». Jean Herbert, Spiritualité hindoue.

Présentation

Ce recueil rassemble un ensemble de textes dont la rédaction s'étale sur près de vingt-cinq ans. La première partie réunit une série d'études dont le point commun réside dans l'effort de saisir les conditions génératrices de la clinique; elles se situent ainsi à l'intersection du champ psychanalytique et du champ psychiatrique (l'aire psychopathologique), complétant ou reformulant chacune d'importantes sections du domaine couvert par mes deux premiers livres. Ces textes portent, dans l'évolution de leur approche, la marque du parcours qui m'éloigna progressivement de mes positions initiales pour m'amener à celles défendues dans la seconde partie. L'essai plus conséquent qui constitue la seconde partie ouvrait un premier receuil paru en 1988 et lui donnait son titre, se voulant aboutissement et conclusion (<< troisième tome ») du programme de recherche dont les deux tomes de mes Fondements de la Clinique étaient le fruit. Il propose en effet une analyse des théories métapsychologiques qui en restitue la structure et la généalogie, éclairant par là tant les difficultés de la théorisation freudienne que le devenir ultérieur du mouvement psychanalytique, en particulier son éclatement en courants hétérogènes et concurrents. En dépit de l'importance des analyses qu'il proposait, il est clair, déjà par son format, qu'il représentait une étape, un palier, dans l'attente des recherches plus abouties qui sont venues depuis (cf. mon Examen des
fondements de la psychanalyse)

- sans

se substituer

d'ailleurs

à l'approche

spécifique

ici

développée, centrée sur la modélisation théorique dans son hétérogénéité, comme matrice organisatrice de la clinique psychanalytique. Je m'explique dans sa préface sur les circonstances de sa rédaction. J'ai adjoint en troisième partie quatre recherches théorico-cliniques qui se proposent chacune l'exploration d'une des frontières essentielles du champ psychanalytique. Leur approche «plurifocale» s'appuie sur l'essai précédent, tout en balisant le chemin qui mène aux positions défendues dans mon dernier ouvrage - la dernière en illustre d'ailleurs certains points-clés dans un appui direct sur la clinique; le compterendu critique placé en ouverture ressortit à la même problématique. Ecrit spécialement pour ce volume, l'Epilogue enfin renoue avec une dimension plutôt délaissée du legs freudien en se penchant sur le malaise contemporain à la lumière d'une exégèse critique des formulations de Freud sur la civilisation fortement étayée des analyses avancées dans l'Examen des fondements de la psychanalyse. J'espère que ce recueil pourra ainsi témoigner à la fois de l'unité de ton d'une réflexion sur la longue durée et de ses mutations évolutives au fil du temps et de l'expérience.

PREMIERE PARTIE
INTERSECTIONS CLINIQUES: Psychanalyse et Psychiatrie

Ch.1

- Réflexions

sur l'histoire du concept de Paranoïa1

L'histoire du concept de paranoïa dans la psychiatrie clinique2 se présente au premier abord comme un processus plutôt chaotique et l'on a grand mal à percevoir la logique qui l'anime. Comme dans des mouvements d'accordéon, le concept voit son extension s'élargir d'abord au-delà de toute mesure, finissant par englober en Allemagne une part majeure du spectre psychopathologique, pour ensuite se rétrécir à un tel point qu'il perd toute existence, ne laissant pour tout sillage qu'une nuée de syndromes «paranoïdes » orphelins de leur référent. Dans le même temps, l'acceptation du concept subit un véritable éclatement, chaque école lui attribuant un sens particulier dans son édifice nosologique, avec des variations du tout au tout d'un auteur à l'autre. Examinons tout de même les différents temps de ce procès: nous verrons qu'un point de vue psychanalytique - car le concept, comme on le sait, a aussi une longue carrière dans le champ freudien - peut y trouver malgré tout sens et enseignement. C'est en 1863 que Kahlbaum introduit le terme de paranoïa dans un essai nosologique extraordinairement brillant et créatif, en avance d'une bonne trentaine d'années sur l'horizon doctrinal de l'école clinique allemande de son époque. Disons qu'il tente d'y réaliser en un seul bond le programme que Jean-Pierre FaIret esquisse depuis quelques années et que deux générations d'aliénistes rempliront à grand-peine en un demisiècle - à savoir faire passer la clinique psychiatrique de son état antécédent essentiellement syndromique (première clinique psychiatrique de Pinel, d'Esquirol et de leurs élèves) à cette clinique des maladies mentales qui s'épanouira à la fm du siècle avec Magnan, Séglas et Kraepelin. Il s'agit, sur le modèle de la paralysie générale de Bayle, d'intégrer la diachronie et l'étiologie dans la clinique, de dissocier les « conglomérats disparates» de la première clinique, de décrire fmement les petits signes secondaires, les signes négatifs (absents) qui opposent des syndromes au premier abord proches, mais dont la structure et l'évolution vont se révéler d'une radicale hétérogénéité (par exemple dépression mélancolique et dépression hébéphréno-catatonique, pour flXer les idées). Dans son essai visionnaire, Kahlbaum forge une pléiade de néologismes (et de descriptions cliniques) promis à de brillantes carrières - par exemple hébéphrénie, catatonie, cyclothymie, presbyophrénie, plus tard héboïdophrénie. Mais surtout, à travers
une concentration méthodologique sur les formes cliniques terminales des psychoses

-

qui

caractérise d'ailleurs l'école clinique allemande depuis sa fondation (depuis Griesinger),

1

2 Cf. mes Fondements de la clinique. Histoire et strncture du savoir psychiatrique, plus détaillée des divers moments esquissés dans ce texte, et leur bibliographie.

Paru dans Perspectives psychiatriques, 1990, n021, pp. 4-7.

où l'on trouvera une analyse

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l'école française se focalisant plutôt sur la période d'état (Lasèque) - il distingue3 celles qui avancent de manière cyclique, avec une restitutio ad integrum entre les accès, celles qui suivent une évolution progressivement désagrégative, avec quelques épisodes d'allure cyclique à leur début, et ces formes stables dont l'extension quantitative de la formule initiale résume les possibilités diachroniques. C'est parmi ces dernières qu'il décrit la paranoïa, délire systématisé chronique primitif non évolutif, d'emblée limité dans sa symptomatologie à une perturbation du raisonnement. L'école allemande est encore loin de telles conceptions, la place marginale de Kahlbaum dans l'establishment hospitalo-universitaire et son style obscur et complexe ne favorisant par ailleurs guère la diffusion de ses idées. Dans un premier temps, le terme de paranoïa va donc être facilement adopté, mais pour désigner, non une maladie mentale spécifique type FaIret, mais le syndrome délirant au sens large, conformément à la méthodologie alors dominante en Allemagne, celle de l'école d'Illenau (Krafft-Ebing et Schule). Jusqu'à Kraepelin donc, il désigne une gamme d'états fort mal délimités sur les plans clinique, étiologique et de l'évolution, puisqu'ils peuvent être:

- hallucinatoires - dissociatifs ou

ou sans hallucinations, laissant intacte l'intégrité

de la personnalité,

primitifs ou secondaires à une psychose aiguë initiale (manie, mélancolie, confusion mentale, paranoïa aiguë),

- aigus ou chroniques, - s'ils sont chroniques,

- s'ils

obsessionnels, assimilés à une objectivation critique d'idées délirantes ou d'hallucinations (Westphall); - issus d'un terrain nettement prédisposé (psychose constitutionnelle) ou au contraire, maladie mentale acquise chez des sujets au «cerveau intact» - l'entité déborde donc quelquefois sur les états organiques, comme chez Ziehen qui fait des onirismes délirants, par exemple alcooliques, une paranoïa aiguë. En 1896, Kraepelin publie la cinquième édition de ce qui, en une quinzaine d'années, de petit manuel est devenu gros traité de psychiatrie, et qui connaîtra bientôt une diffusion mondiale. Il s'y inspire essentiellement de Kahlbaum et rend au terme de paranoïa l'extension que lui conférait ce dernier, grâce à l'isolement des états confusionnels organiques d'un côté, de la folie périodique et de la démence précoce de l'autre. Mais il divise l'entité en formes «combinatoires» (interprétatives - il y inclut le délire de quérulence) et formes «fantastiques» (hallucinatoires). Dès l'édition suivante de 1899, cette sixième édition qui va devenir rapidement le texte de référence de la psychiatrie classique, il détache ces «formes fantastiques» de la paranoïa pour les adjoindre à la démence précoce à titre de «deuxième forme paranoïde ». Ainsi peut-il donner de la paranoïa cette défmition fameuse: «développement insidieux, sous la dépendance de causes internes et selon une évolution continue, d'un système délirant durable et impossible à ébranler, qui s'instaure avec une conservation complète de la clarté et de l'ordre dans la pensée, le vouloir et l'action ». Ce qui permet en effet à Kraepelin de rattacher les ex«paranoïas fantastiques» à la démence précoce, c'est de dégager dans le syndrome d'influence qui les caractérise (l'automatisme mental de Clérambault) une atteinte «de la
3 Outre les fonnes dont l'évolution ne suit aucune règle (états confusionnels) et celles qui sont liées à un âge précis de la vie (démences) - que je laisse ici de côté pour dégager les trois grands axes qui inspireront Kraepelin.

- «abortifs »,

sont aigus, mal délimités des états confusionnels,

c'est-à-dire critiqués - le terme recouvre alors les états névrotiques

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pensée, du vouloir et de l'action» qui lui paraît de la même famille que le syndrome psychomoteur de l'hébéphréno-catatonie. La plupart des cliniciens seront sensibles à cette analyse, même s'ils refusent l'assimilation pure et simple des délires chroniques hallucinatoires à la démence précoce, la dissociation psychique demeurant souvent stable dans les premiers, qui débouchent rarement sur la désagrégation totale de la seconde (cf. l'exemple fameux du Président Schreber). Voici donc constitué le concept classique de paranoïa. Sérieux et Capgras le doteront bientôt de son traité clinique de référence (1909), opposant à l'intérieur du groupe deux formes canoniques, le délire d'interprétation et le délire de revendication. Mais c'est Bleuler qui, en 1906, fixe la conception psychopathologique de l'affection, limitée jusqu'à lui à la description de la «constitution paranoïaque» dont Krafft-Ebing avait, le premier, cerné les traits distinctifs - égocentrisme, méfiance, susceptibilité, orgueil, fausseté du jugement - et dont le délire paraissait le simple développement. Bleuler4 compare le délire paranoïaque à un état passionnel et le rattache à une situation initiale d'humiliation et d'échec (professionnel, affectif, sexuel) qui atteint très intensément le sujet et à laquelle il réagit par le déni délirant - soit qu'il en récuse de façon mégalomaniaque la réalité, soit qu'il l'attribue à une malveillance extérieure (ou les deux), constituant ainsi la formule d'un délire qui s'alimente ensuite de l'interprétation de tous les événements qu'il rencontre. La base constitutionnelle de la paranoïa se situe alors plutôt dans l'extrême émotivité de ces sujets (réactions affectives violentes et durables dominant l'intellect) et dans un «puissant sentiment de soi contrarié par une certaine infériorité» (le contraste entre les prétentions du sujet et ses capacités réelles), les traits de la description constitutionnelle classique résultant déjà de la réaction pathologique chez ces sujets initialement plutôt timorés (cf. les sensitifs de Kretschmer). Pour l'instant, les discussions se limitent à la question des délires hallucinatoires chroniques systématisés que l'école française constitue en entité (la psychose hallucinatoire chroniquede Gilbert Ballet). Leur rattachementà la démenceprécoce ne serajamais acquis, ce qui amènera Kraepelin lui-même à reculer et à constituer en 1913 le groupe des paraphrénies, apparentées à la démence précoce, mais indépendantes d'elle. C'est la position d'une moitié de l'école française, denière Sérieux et Capgras; mais l'autre, denière Séglas et Ballet, reviendrait bien à la conception large initiale de Kraepelin et Kahlbaum. Autre question: Kraepelin détache, en 1913 également, le délire de revendication de la paranoïa, tout en maintenant leur voisinage: le premier ne répond pas exactement à la défmition puisqu'on trouve un événement extérieur précis à sa source et qu'il fmit souvent par s'éteindre. Mais c'est d'un tout autre horizon que ces débats nosologiques que va surgir un bouleversement complet de l'abord des délires chroniques et une dissolution rapide du concept de paranoïa. Bleuler a publié en 1911 sa monumentale monographie sur la schizophrénie. Le changement d'appellation de la démence précoce y emporte une modification radicale de l'approche clinique: autour des concepts de dissociation et d'autisme, ce ne sont plus en effet la morphologie, l'évolution, l'étiologie qui représentent les critères décisifs de l'analyse clinique, mais la structure intime, l'ordonnancement, les mécanismes psychologiques qui génèrent l'état morbide. Jaspers tirera vite la leçon de cette mutation décisive en opposant les états processuels aux développements et réactions de la
4 Cela fait déjà quelques années qu'au Burghôlzi de Zurich, autour de Bleuler et Jung, on s'intéresse travaux en sont la première retombée, avant le grand ouvrage de 1911 sur la schizophrénie. à Freud. Ces

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personnalité - c'est-à-dire, dans ses propres termes, les états dont la genèse psychologique est compréhensible (cf. la théorie bleulerienne de la paranoïa, esquissée plus haut) à ceux dont le noyau comporte une subversion fondamentale du fonctionnement subjectif (comme dans les états organiques ou dans la schizophrénie bleulérienne) dont le concept de processus (trouble générateur, dira Minkowski) vient rendre compte. Or comment se situe la paranoïa en face d'une analyse clinique de ce type? L'ensemble des cliniciens de cette ultime période créative de la psychiatrie clinique va se rencontrer sur la certitude que la frontière entre les deux groupes pathologiques passe à l'intérieur du groupe paranoïaque. On y rencontre certes des délires qui s'organisent dans un état passionnel intense et sont tout entiers déductibles d'une conviction délirante basale que Clérambault baptisera le « postulat idéo-affectif» (formule initiale des « délires en secteur », ses psychoses passionnelles: érotomanie, revendication, jalousie - et tout aussi bien les sensitifs de Kretschmer, dont le délire à la même structure). Mais la grande majorité des délires d'interprétation paranoïaque paraissent relever d'une tout autre structure: ils naissent dans un état de doute et de perplexité et ne systématisent qu'après bien des hésitations leurs soupçons initiaux; la plupart des interprétations paraissent jaillir d'un sentiment de signification qui se présente comme une certitude ineffable, une intuition indiscutée, et non un raisonnement, fut-il vicieux; sous la mince couche pseudo-logique, le délire a plutôt la structure d'une expérience, et la pensée du malade présente d'autre part la même invraisemblance, la même étrangeté fantastique que dans les états paranoïdes, dont on est tout naturellement conduit à rapprocher ce type de cas. Ils seront donc progressivement considérés comme des formes torpides du processus paranoïde et rattachés à la schizophrénie paranoïde (terminologie allemande) ou aux psychoses délirantes chroniques (terminologie française), rejoignant donc de toute manière le groupe des états paranoïdes. Au terme de ce long procès, que subsume donc le terme de paranoïa pour la psychiatrie clinique moderne, celle qui atteint au cours des années 1930 son point d'équilibre et entame aussitôt un vertigineux déclin? Il est impossible de trouver une communauté d'acception pour cette vieille notion; disons qu'on l'emploie encore pour désigner des aires sémantiques d'extension très variable: - il demeure bien sûr des tenants de la conception première kraepelinienne, mais ils font figure de survivances dans la mesure où ils paraissent ne pas tenir compte des débats plus récents. - les plus restrictifs (Clérambault) tendraient à limiter son emploi à un type caractérologique bien défmi, parfois dénoté du qualificatif « de combat », et qui totalise divers traits de caractère: psychorigidité, méfiance, excitabilité et irritabilité, extrêmes susceptibilité et sensibilité à la critique, à l'agression, aux échecs, tendance à survaloriser ses propres aptitudes et qualités, propension aux attitudes envieuses et jalouses, au dénigrement, à la dissimulation et à la sournoiserie, goût pour les idéologies de tout poil pourvu qu'elles forment système et fournissent une clé à l'explication de la marche du monde; - d'autres, comme Kretschmer, lui attribuent une signification plus large, recouvrant l'ensemble des délires systématisés « psychogènes », c'est-à-dire qui laissent facilement apercevoir leur caractère de réaction affective à des événements vécus. On y inclut alors généralement les divers types de personnalités qui constituent le terrain d'élection de ces réactions psychopathologiques. L'hypersensibilité en est le trait commun

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et engendre des réactions agressives et quérulentes, des réactions sensitives, des intrigues perverses ou des replis autistiques réactionnels, en proportion variable suivant la structure particulière du malade en cause; mais il s'agit toujours d'états subaigus, en général résolutifs à moyen terme, qui fmiront par recevoir globalement le label de réactions (et personnalités) paranoïdes. - les derniers (Jaspers, Claude, Ey) n'utilisent plus le terme de paranoia que comme un concept assez flou désignant plus une particularité syndromique qu'un groupe nosologique particulier. Il s'agit alors d'opposer les psychoses délirantes bien systématisées, où le développement délirant paraît cohérent et logique, l'activité intellectuelle, les réactions affectives, le contact à l'ambiance conservés et même intenses, aux formes dites paranoïdes où la désagrégation de la personnalité, les perturbations structurales de la pensée, l' apragmatisme autistique sont au premier plan. Le terme retrouve ainsi une partie de sa signification pré-kraepelinienne, puisqu'il peut alors recouvrir nombre de formes franchement hallucinatoires. Bref, qu'il recouvre maintenant une notion caractérologique, psychodynamique ou syndromique, le terme de paranoia tend à perdre toute véritable consistance conceptuelle, et le champ clinique qu'il recouvre encore s'inscrit dans divers groupes d'appellation « paranoïde» confluant curieusement autour d'un centre référentiel (le sufflXe «oïde» signifie «ressemblant à » - ici la paranoïa) désormais virtuel. Il ne faudrait pas pour autant conclure que ce long processus historique n'aura débouché que sur la confusion et le chaos. Je ne reviendrai pas ici sur l'analyse qui peut être proposée de l'échec du projet clinique en psychiatrie. Situons-en rapidement l'axe autour de l'hypothèque nosologique, bref du modèle médical, qui à la fois a autorisé la constitution du savoir psychiatrique et en a en même temps marqué la limite, l'enfermant dans les apories du concept métaphorique de « maladie mentale ». A lire au contraire l'histoire dont je viens d'esquisser les grandes lignes à la lumière freudienne, on peut y discerner les tâtonnements de l'approche clinique - c'est-à-dire d'une approche objectivante - autour des diverses figures d'une dynamique subjective très homogène. Que peut-on y entendre en effet? - Que le développement paranoïaque repose sur une puissante réaction du moi, dans une expérience où le sujet se sent menacé dans ses fondements même. A l'extrême, celle-ci peut se limiter à la posture crispée du moi paranoïaque, où l'organisation défensive se réduit au «caractère », mais reste potentiellement porteuse d'une réaction délirante plus étoffée. - Que l'élaboration délirante tend à se présenter comme un procès quasi théorique, la mise en forme dogmatique d'une expérience vitale, donnant un sens à la trajectoire d'un sujet et lui assignant une place dans l'univers, au moment même où cette place semble faire le plus question, être la plus précaire. - Que de proche en proche, elle plonge dans la dissociation subjective (l'automatisme mental, la confusion et l'autisme), aux frontières de la «mort au sujet », de la désagrégation schizophrénique (<< du monde», «meurtre d'âme» schréberiens). fm Réduite à un trognon paranoïde, l'élaboration délirante est alors bancale et diffluente ; polymorphe et efflorescente ou pauvre et fugace, elle n'arrime plus que faiblement une subjectivité de plus en plus repliée sur l'univers chaotique du vécu corporel. Bref, au-delà de l' indécidable des débats nosologiques, le pôle paranoïaque balise le champ psychotique d'une de ses configurations fondamentales, celle où s'illustre la lutte du sujet pour s'assurer d'une identité, pour conserver ou affmner un moi dans la transaction

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avec l'autre, le dos à l'abîme - c'est-à-dire à l'effondrement de toute existence qui se soutienne d'une inscription dans le discours, face à l'Autre: au-delà commence l'univers mystérieux, infrasubjectif, des états autistiques, l'autre pôle fondamental du champ psychotique. Ainsi la dynamique paranoïaque, comme Freud le pressentait, illustre-t-elle bien la structure intime du moi, lieu où le sujet s'inscrit dans le discours, dans le champ de l'Autre, et constitue une identité accessible aux transactions relationnelles et sociales.

Ch. 2 - Le concept de Paraphrénie et la nosologie psychiatrique des psychoses5

L'introduction de la notion de Paraphrénie par KIaepelin en 1912-1913 représente dans l'histoire de la psychiatrie clinique un événement extrêmement significatif. Je voudrais montrer qu'il s'agit d'une des dernières manifestations d'un phénomène capital dans l'évolution des conceptions cliniques et nosologiques au cours de la deuxième moitié du XIXe siècle et des premières années du XXe siècle: le dialogue et l'échange de concepts entre les deux grandes écoles qui sont à la source de la clinique psychiatrique, l'école française et l'école allemande (au sens linguistique)6. A partir en effet de la Grande Guerre, si les cliniciens français continuent à puiser largement dans les travaux de leurs voisins, la psychiatrie allemande, elle (et par conséquent, celle du reste du monde à partir de KIaepelin), ne se laissera plus influencer par les conceptions françaises. Au reste la notion de paraphrénie qui porte largement l'empreinte des influences françaises ne s'imposera pas en Allemagne et sera assez rapidement rejetée, tandis qu'elle exercera en retour une notable influence sur les auteurs français de l'entre-deux-guerres. Il s'agissait pourtant là d'un point crucial, qui me semble engager très profondément le repérage et par conséquent la compréhension clinique des psychoses. C'est également le dernier point d'importance sur lequel un consensus unanime n'avait pu être réuni et ne l'est toujours pas à l'heure actuelle. Pour situer cette notion, les problèmes auxquels elle tente de répondre et ceux qu'elle pose, il me semble indispensable de remonter assez haut dans l'histoire de la clinique psychiatrique pour en esquisser à grands traits le mouvement, ou plutôt la dialectique, car c'est à l'intérieur des oppositions internes au mouvement clinique que s'inscrivent les influences qu'exercent les auteurs et les écoles les uns sur les autres.

-1C'est de Pinel que procède la clinique psychiatrique, non qu'une clinique de troubles mentaux n'ait existé bien avant lui, mais parce qu'il est le premier à fonder la clinique comme une discipline autonome, une pure science de l'observation, méthodologiquement séparée, et des hypothèses étiopathogéniques, et des considérations pratiques et thérapeutiques. J'ai tenté d'analyser ailleurs les présupposés de base d'une telle démarche, et l'ombre qu'elle jetait sur l'ensemble du cycle qu'elle initiait, comme la lumière qu'elle commençait à projeter sur le champ de la psychopathologie. Ce qui nous intéresse plutôt ici, c'est le développement du savoir dont elle ouvrit la possibilité. Les conceptions de Pinel lui-même, de son élève Esquirol et de l'école de celui-ci ont régné sans partage
5 6

Version élargie de la« Présentation» du n° 19 d'Analytica (1980) consacré aux Pamphrénies. Cf. Les Fondements de la clinique. Histoire et structure du savoir psychiatrique.

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jusqu'au milieu du XIXe siècle. La folie y est considérée comme un genre homogène, à l'intérieur duquel se découpent des espèces qui se présentent comme des tableaux synchroniques, des syndromes dont le concept se ramasse autour de la manifestation la plus centrale, la plus apparente de l'état morbide. Ainsi de Pinel à Baillarger et Delasiauve, une analyse qui se fait progressivement plus fme oppose les états d'excitation (manie), les états de dépression (lypémanie), les états délirants (monomanie), les états stuporeux (stupidité), les états d'incohérence (démence), les actes impulsifs (folie ou monomanie instinctive). Ces formes se succèdent, s'associent, se combinent; leur étiologie est d'ailleurs non spécifique, et elles sont plutôt pensées comme des types de réactions psycho-cérébrales que comme des maladies au sens moderne, anatomo-clinique, qu'inaugurait Bichat. Déjà cependant, une espèce s'isole progressivement de la folie ainsi conçue: l'idiotie représente un état dont la pathogénie et l'évolution semblent fixées et qui se distingue cliniquement de tout autre. Mais surtout, dès 1822, la découverte fortuite de la paralysie générale par Bayle prépare le bouleversement conceptuel et méthodologique qui trouvera en FaIret son théoricien. Car à la clinique synchronique issue de Pinel, la paralysie générale s'oppose comme une entité pathologique qui étale en un cycle diachronique une séquence d'états morbides qui recouvre l'ensemble des syndromes pinelliens. Le diagnostic s'appuie, non sur la partie centrale du tableau, mais sur de petits signes, secondaires en apparence mais essentiels en réalité, déjà très fmement analysés, qui le spécifient et le différencient de tout autre tableau semblable: la monomanie, la manie, la démence même, de la paralysie générale ne peuvent être confondues avec d'autres syndromes de ce type. De plus, cette première «forme naturelle» (FaIret) présente une pathogénie particulière et typique: la méningo-encéphalite qui lui est spécifique. Il faudra trente ans pour que s'impose cette révolution conceptuelle à travers l'enseignement de Jean-Pierre FaIret, qui en tire une critique radicale de l'ancienne méthodologie et les principes pour la construction d'une nouvelle clinique: étude de l'évolution de la maladie, du passé et de l'avenir du malade, recherche d'une pathogénie spécifique, recueil des signes négatifs, attention aux petits signes secondaires qui permettent la différenciation d'entités jusque-là confondues dans les «conglomérats disparates» de la nosologie de Pinel et d'Esquirol. En même temps, les liens de la clinique et de la nosologie, étroitement complémentaires depuis Pinel (puisqu'il s'agissait du découpage d'un spectre homogène de phénomènes), se desserrent: la folie n'est plus un genre, mais une classe de maladies juxtaposées les unes aux autres dans ce qu'on appellera plus tard une classification - nomenclature. Toute une série de troubles qui, depuis un certain temps déjà, tendaient à s'isoler comme «vésanies symptomatiques» des «vésanies pures », de la folie proprement dite (conception de Baillarger), peut déjà répondre à cette nouvelle optique: troubles mentaux de l'alcoolisme, des maladies infectieuses et des lésions cérébrales, folie épileptique. J.-P. FaIret et ses élèves commenceront à en décrire de nouvelles: folie circulaire, délire de persécution à évolution progressive de Lasègue, persécutés - persécuteurs (futur délire de revendication), et folie du doute avec délire du toucher (névrose obsessionnelle) de FaIret fils, etc. Mais surtout Morel, le plus important des élèves de FaIret, reprend l'enseignement de son maître en y ajoutant sa touche personnelle: c'est l'étiologie (la pathogénie serait un terme plus exact) qui lui semble constituer le grand principe de l'isolement des «formes nouvelles ». Pour cette immense classe de maladies mentales sans cause organique que Baillarger regroupait dans les «vésanies pures », il va proposer un principe de compréhension et de classement: l'étude

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du terrain, de la prédisposition, comprise dans les termes de son temps comme dégénérescence plus ou moins héréditaire. Ainsi se trouvent jetées les bases de la deuxième clinique psychiatrique, la «clinique des maladies mentales », pour reprendre le titre assigné à la chaire de psychiatrie dans les facultés françaises de médecine. Tout est déjà prêt pour le demi-siècle d'observation et de discrimination qui va suivre: la notion d'entités clinico-évolutives déroulant une séquence de tableaux cliniques en un cycle typique, l'opposition des troubles mentaux acquis, de cause pathologique spécifique, et des troubles mentaux constitutionnels, s'enracinant dans la prédisposition d'une personnalité tarée, apte à délirer (au sens large) dans des situations vitales données.

-2-

II nous faut maintenant examiner dans quel contexte s'inscrit l'œuvre de Kraepelin, dont on peut désigner le temps fort avec la parution de la sixième édition de son Traité, en 1899. A cette date, on peut dire que l'école française a très largement intégré les nouvelles orientations: qu'il s'agisse du groupe de Magnan, plus proche de Morel, ou de celui qui,autour de Seglas et de Ballet, se rattache plus directement aux FaIret père et fils, les descriptions cliniques répondent aux critères défInis ci-dessus, la discussion portant plutôt sur le regroupement et la classification des entités ainsi isolées. Ainsi les «folies dégénératives» de Magnan regroupent des formes cliniques un peu disparates, mais ayant chacune une forte individualité clinique et évolutive; de même pour les «délires systématisés» de Seglas et Arnaud. On ne peut guère en dire autant des auteurs allemands pré-kraepeliniens. S'ils sont très fortement influencés par Morel et reprennent ses conceptions doctrinales, leur clinique est encore fort proche de Griesinger, c'est-à-dire d'Esquirol, et ils continuent à décrire les syndromes de Baillarger et de Delasiauve. Ainsi sont-ils restés sourds aux exhortations de Kahlbaum, qui tentait de retransmettre l'essentiel de l'enseignement de J.-P. FaIret dans un style, il est vrai, peu accessible. Ses remarquables descriptions de I'hébéphrénie, de la catatonie, de l'héboïdophrénie, sa conception restreinte et précise de ce qu'il nomme paranoïa (délire systématisé chronique primitif sans évolution du tableau clinique, en particulier vers la démence) auront peu d'écho. Ainsi si l'école allemande, avec KrafftEbing, reprend le terme de paranoia, c'est pour lui faire désigner le syndrome délirant7, la monomanie intellectuelle de Baillarger, sans égard à l'évolution, au terrain ou à la nature particulière du tableau. De même, les folies intermittentes regroupent l'ensemble des états morbides à répétition, quelle que soit leur structure clinique, et la notion d'intermittence a ainsi plus la valeur d'un critère étiologique (terrain dégénératif) qu'elle ne s'intègre, comme chez FaIret ou Magnan, à la description d'une « forme naturelle ».

7

C'est dans ce sens que Freud utilise aussi ce tenne, ce qui explique les flottements apparents de sa nosologie,
du cas Schreber ; mais il raisonne en tenne de mécanisme psychopathologique et non de

comme son diagnostic maladie mentale.

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Ce qui fait au contraire l'originalité des travaux allemands depuis Griesinger8, c'est l'ampleur de l'effort de synthèse et de domination théorique des problèmes psychopathologiques. Les auteurs allemands sont des hommes de système: ils visent sur le plan dogmatique à la complétude, et cette visée leur confère. sans nul doute une pénétration assez différente de celle des auteurs français. Chez ceux -ci, il existe certes une armature conceptuelle qui encadre la démarche clinique, mais elle paraît bien mince à l'examen et l'esprit positiviste reste prégnant: décrire avant tout, tenter de repérer quelques traits généraux au ras de la clinique, user de larges options doctrinales assez floues résument bien l'attitude française et sa méfiance à l'égard des dogmes et des systèmes. Comme le rapporte Freud, les cliniciens allemands aiment partir « d'une interprétation physiologique du tableau clinique et de l'interrelation des symptômes [tandis que] l'observation clinique française gagne indubitablement en autonomie en reléguant les considérations physiologiques au deuxième plan »9. Reste que cet effort d'une interprétation «physiologique» de la clinique est loin d'être sans intérêt: de Griesinger à Bleuler et Jaspers, la psychopathologie allemande produit toujours de remarquables analyses, incomparablement plus achevées que les bien plates tentatives des auteurs français. C'est Krafft-Ebing par exemple qui, le premier, repère et décrit la « constitution paranoïaque », ensuite reprise par l'ensemble des cliniciens et restée un acquis clinique incontesté. De même, l'analyse par Griesinger de l'invasion des phénomènes délirants et de la déformation subséquente du moi va constituer une des bases de la conceptualisation freudienne (cf. chapitre suivant).

-3-

A bien des égards, Kraepelin reste un représentant typique de l'école allemande. Ce que l'on sait de sa biographie le montre d'abord intéressé par la psychologie expérimentale et élève de Wundt qui l'orienta vers la psychiatrie. Il a toujours conçu la psychopathologie comme une pathologie des fonctions psychologiques, telles qu'elles se dégagent de l'analyse du sujet normallO. La première édition (1883) de ce qui n'est encore qu'un petit manuel obéit typiquement à cette conception dans une nosologie restée syndromique. Les éditions suivantes s'alignent plutôt sur la nosologie de Krafft-Ebing. Mais à partir de la quatrième (1893) et surtout, de la cinquième édition (1896) de ce qui est déjà devenu, par le volume, un traité, une influence se fait nettement sentir, qui réoriente l'ensemble des conceptions de l'auteur: celle de Kahlbaum. De celui-ci, Kraepelin reçoit et intègre l'enseignement de J.-P. FaIret, avec une touche particulière qui manifeste l'influence qu'exerça Griesinger sur lui comme sur l'ensemble de la psychiatrie allemande. Griesinger en effet concevait la folie non tout à fait, à l'image de Pinel et d'Esquirol, comme un genre unitaire à l'intérieur duquel se découpent des espèces par le jeu
8

Et d'ailleurs avant lui, mais c'est de lui que date l'introduction dans les pays de langue allemande de la démarche

clinique telle que l'initiait Pinel. 9Standard Edition, 1. 1, p. 134 -135,« Préface à la traduction des Leçons du mardi de Charcot» (1892). 10 J'ai indiqué ailleurs la conception inverse (issue de A. Comte et de C. Bernard) des cliniciens français, pour qui la psychopathologie, véritable champ expérimental de la psychologie, en était la clef. Freud en reprendra l'idée à Charcot.

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des comparaisons et des oppositions, mais plutôt comme un grand cycle, un procès où chaque espèce est une étape dans la dégradation progressive de l'esprit que représente la maladie mentale. Ainsi oppose-t-il des formes primaires où le bouleversement émotionnel est le facteur essentiel du dérangement mental (états de dépression et d'excitation) à des formes secondaires où il s'est émoussé, laissant derrière lui un affaiblissement mental et une déformation, voire une dissociation du moi. C'est dans ces formes secondaires qu'il décrit la folie systématisée (Verrücktheit), séparant ainsi, parmi les premiers (un peu après Guislain, un peu avant Baillarger), psychoses affectives et psychoses délirantes «( maladies de l'entendement») que Pinel et Esquirol ne distinguaient pas. Cette théorie de la « psychose unique» est une conception très originale11dans cette première moitié du XIXe siècle dont fait encore partie Griesinger; il s'agit à n'en pas douter d'une œuvre charnière, qui du reste exerça de son propre aveu une très forte influence sur FaIret. De ce grand cycle psychotique, il restera essentiellement deux traces dans la psychiatrie allemande ultérieure. D'une part une attention particulière aux formes terminales des psychoses aiguës, et par exemple la description de la « paranoïa secondaire », forme délirante résiduelle où la personnalité est déjà fortement désagrégée, apathique et le délire « pâle, décoloré» (Kraepelin). D'autre part l'opposition, entre autres chez Kahlbaum, des délires systématisés primitifs stables (auxquels ce dernier réserve le terme de paranoïa) et des psychoses à cycle évolutif, avec des débuts aigus, une évolution désagrégative et une terminaison démentielle particulière: la paralysie générale sert ici de modèle à la description de la Vesania typica (la psychose unique de Griesinger réduite au rang de simple forme morbide) ou de la catatonie. De Kahibaum donc, Kraepelin reprend le concept d'entité morbide à forme clinicoévolutive et à étiopathogénie spécifique, ainsi que l'accent sur la spécificité des états terminaux, avec la notion de signes particuliers les annonçant dès les débuts du cycle morbidel2. Cette dernière notion est présente chez les FaIret, mais sans insistance particulière; Morel, par contre, la néglige, puisqu'il décrit une seule forme démentielle terminale, et c'est là ce que retiendront fmalement les auteurs français. Dans sa tentative d'aboutir enfm à une nosologie étiopathogénique, Kraepelin pourra s'appuyer sur l'isolement déjà classique des psychoses acquises, de cause somatique évidente (états toxi-infectieux, démences organiques), et des formes « dégénératives », où la prédisposition pathologique de la personnalité est au premier plan du trouble morbide (oligophrénies, troubles névrotiques ou psychopathiques). Pour le reste, c'est-à-dire pour ce à quoi nous réservons depuis Freud le terme de psychose, il va largement s'inspirer de Kahlbaum pour opposer (en 1899) : - les délires chroniques systématisés non hallucinatoires, où le tableau clinique reste qui ne concerne pas le domaine du délire
de ces cas, conçus comme constitutionnels;

stable, la personnalité, l'affectivité,le jugement demeurant par ailleurs intacts pour tout ce

- il réserve

le terme de paranoïa à la désignation

- les états aigus qui évoluent de manière périodique, mais laissent à leur décours un psychisme intact et où l'on ne remarque pas d'atteinte vraiment profonde de la personnalité
au cours des accès

- il s'agit

de la psychose

maniaco-dépressive;

- les états aigus ou chroniques qui évoluent immanquablement vers une forme particulière de détérioration mentale où l'intelligence, la mémoire, l'orientation temporolIOn peut au demeurant en retrouver sur la catatonie, l'origine chez les psychistes allemands, et aussi dans les conceptions de

Parc happe. 12Dans sa monographie

Kahlbaum

offre une démonstration

très achevée de ce style d'observation.

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spatiale sont intactes, alors que l'on remarque une atteinte profonde, primaire, mais d'aggravation progressive, de l'affectivité, de la volonté et de l'attention (et donc du jugement) dans le sens de l'indifférence, de l'apathie et de la désagrégation de la personnalité. Dans ce dernier groupe, d'abord baptisé «processus dégénératifs» (1893) puis «processus démentiels» (1896), KIaepelin réunit d'abord l'hébéphrénie et la catatonie de Kahlbaum à ce qui lui paraît être une forme délirante du même processus et qu'il nomme «démence paranoïde». Mais en 1899, en rebaptisant le groupe démence précoce, il lui adjoint comme deuxième forme paranoïde toute la classe des psychoses délirantes hallucinatoires que sa conception restreinte et homogène de la paranoïa l'avait amené à en exclure, et qu'il appelait jusque-là paranoïas fantastiques. Son argumentation à ce sujet est fort significative: «je crois ne pas me tromper en considérant l'absence de trouble primitif de la volonté dans la paranoïa comme en rapport étroit avec l'absence de délire de possession corporelle. L'idée que des forces étrangères agissent, comme le ferait la télépathie, sur l'organisme, sur les sensations les pensées, les actes volontaires, n'est pour moi que l'expression de ce même trouble de la volonté qui se reconnaît dans toutes les manifestations extérieures des déments précoces. Dans la vraie paranoïa, j'ai quelquefois observé l'idée d'une influence provenant d'aliments empoisonnés, mais jamais par contre la conception d'être livré, comme unjouet inerte, à la domination d'une personnalité étrangère. Les idées de préjudice peuvent être extrêmement romanesques et invraisemblables, mais elles se maintiennent cependant toujours, ainsi que les idées de grandeur, dans le cadre des choses possibles et naturelles; les fictions de pure fantaisie sont exceptionnelles. La personnalité corporelle ou psychique, si elle peut être lésée ou s'accroître, devenir l'objet de la haine ou se revêtir d'une haute dignité, reste ce qu'elle était dans sa nature intime. Le malade est éclairé sur sa mission, sur les pièges qu'on lui tend, sur les promesses qu'on lui fait, sur ses revendications, mais sa personnalité elle-même n'est soumise à aucune transformation, comme il arrive souvent dans la démence précoce. La psychose n'anéantit donc pas et n'altère pas le noyau de la personnalité; elle produit seulement une falsification morbide de la conception du monde. » C'est, on le voit, sur la base d'un raisonnement psychopathologique (assimilation du syndrome d'influence à un trouble de la volonté et analyse de l'hébéphréno-catatonie comme atteinte prédominante de cette même «faculté mentale ») qu'est opérée l'identification de deux groupes cliniques, que l'auteur lui-même reconnaît comme suffisamment hétérogènes pour les avoir jusque-là séparés dans sa classification, et pour continuer à les maintenir distincts dans sa description (la confusion totale des deux formes paranoïdes date de Bleuler). Non que le raisonnement soit sans intérêt, loin de là, mais c'est le faux pas méthodologique qui est ici essentiel (et typique de la psychiatrie allemande). Les autres arguments que présente KIaepelin sont justiciables du même genre de critique: les paranoïas fantastiques sont les seules qui conduisent à des états que les Français appellent «démence vésanique» (apathie, indifférence autistique au monde extérieur, résidus délirants stéréotypés et hermétiques) et qui évoquent l'hébéphrénie. Une fois de plus, si la remarque est intéressante, on ne peut, en stricte analyse clinique, identifier deux processus du fait de la ressemblance (car KIaepelin lui-même les distingue au moins statistiquement)
des états terminaux 13

.
soigneusement l'un de l'autre dans leur fameux manuel (1922).

13Dide et Guiraud, par exemple, les distingueront

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-4L'œuvre de KIaepelin va être rapidement connue en France. Christian en 1899, et surtout Seglas en 1900 et Sérieux en 1901, fIXent alors ce qui va être désormais la conception française de la démence précoce. L'assimilation de l'hébéphrénie et de la catatonie, la description de la forme délirante dite paranoïde sont accueillies avec faveur (ce qui correspond à la conception restreinte de 1896 chez KIaepelin). Par contre, l'adjonction des paranoïas fantastiques à la démence précoce se heurte à des critiques très fermes, et sera rejetée par la plupart des auteurs14. C'est que les cliniciens français s'étaient justement attachés dans le même temps à décrire minutieusement les formes variées des psychoses délirantes aiguës et chroniques. La notion kraepelinienne de paranoïa leur paraît certes intéressante, et va être à la source des travaux de Sérieux et Capgras, qui regroupent dans leurs «folies raisonnantes» le délire de revendication, connu de longue date, et leur nouvelle description du délire d'interprétation, élaboration parfaite du concept kraepelinien, mais aussi reprise de diverses descriptions françaises antérieures (notamment de Seglas et Ballet). Une partie des délires hallucinatoires polymorphes de Magnan paraît pouvoir trouver dans la démence précoce une plus juste place. Mais il reste: - les bouffées délirantes polymorphes que la conception restrictive de la maniacodépressive, propre à l'école française, interdit d'y faire entrer sur le seul argument de l'évolution par accès; elles resteront en marge des classifications, comme un fait clinique incontestable, si mal situé (<< n'empêche pas d'exister », comme répondait Charcot à ça Freud discutant une réalité clinique qui cadrait mal avec les doctrines psychologiques alors en vigueur) ; - tout un groupe de délires chroniques hallucinatoires autour de deux formes canoniques: le délire chronique à évolution systématique de Magnan et la psychose d'influence de Seglas. Pendant dix ans, l'école française accumulera les obselVations de cas de ce genre où, malgré des décades d'évolution, aucune atteinte désagrégative de la personnalité, aucun émoussement affectif n'est constatable (le Président Schreber en est un exemple frappant et célèbre). C'est en prenant acte de ces faits, en s'appuyant aussi sur une série de cas publiés depuis la communication en 1908 par un élève de Seglas (L. Cotard) de deux cas de syndrome hallucinatoire chronique sans délire, que Gilbert Ballet propose, en 1911, le regroupement de l'ensemble de ces délires chroniques, à la fois hallucinatoires et non démentiels (au sens de la démence précoce), dans sa psychose hallucinatoire chronique. Le syndrome hallucinatoire, que Clérambault appellera plus tard «triple automatisme» (automatisme mental, sensoriel et moteur), manifestation d'une «désagrégation» de la personnalité (au sens restreint de dédoublement), lui paraît en être la base, le délire étant une manifestation explicative secondaire et surajoutée, empruntant sa forme et son degré de vivacité à la personnalité particulière du malade.

14Même en Allemagne, où l'œuvre de Kraepelin résistances sur ce point.

devient

mpidement

la bible des psychiatres,

il y aom quelques

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Ainsi se trouve constituée la doctrine française des délires chroniques. Reste le problème nosologique: faut-il rapprocher les psychoses hallucinatoires chroniques des paranoïas (position de Seglas, Chas lin, Dupré, Dide et Guiraud) ou des démences paranoïdes (position de Sérieux et Capgras, Delmas, Génil-Perrin, Clérambault) ? Les cas intermédiaires, comme les évolutions d'une forme à l'autre, peuvent servir d'argument clinique aux deux parties, la psychopathologie se pliant, elle, à ce qu'on veut lui faire dire.

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Lorsque donc, en 1912-1913, K.raepelin introduit le groupe des paraphrénies, c'est après une bonne décade de polémiques. Aussi la huitième édition du Traité constitue-t-elle à bien des égards une refonte de son système. Quatre volumes, 2 500 pages (le double de l'édition précédente), une parution étalée sur cinq années (1909-1913) : dans cette somme minutieusement élaborée, K.raepelin vise à l'évidence à totaliser l'ensemble de la psychiatrie de son époque. Les concessions aux conceptions françaises sont très importantes, je les ai étudiées en détail ailleurs. Pour le sujet qui nous occupe, on peut remarquer l'exclusion du délire de quérulence de la paranoïa: en se réclamant très explicitement de Sérieux et Capgras, qui avaient bien opposé délire d'interprétation et délire de revendication 15, K.raepelin se montre plus royaliste que le(s) roi(s) ; il maintient cependant la parenté des deux états: « ce déplacement a seulement une signification secondaire: les différences entre délire de quérulence et paranoïa ne jouent que sur un certain déplacement des relations entre les influences externes, psychogènes et les causes morbides internes. » Mais surtout, l'ancienne démence précoce se voit remplacée par un groupe de « démences endogènes », composé d'une démence précoce restreinte et des paraphrénies. La paraphrénie systématique, reprise du délire chronique à évolution systématique de Magnan, constitue l'axe du groupe et regroupe la moitié des cas ainsi étiquetés. Un deuxième sous-groupe, les formes expansives et confabulantes, comprend des formes non hallucinatoires, transition vers la paranoïa, mais où l'aspect extraordinaire et efflorescent des idées délirantes, et leur peu d'influence sur le comportement, évoquent « sans aucun doute un affaiblissement psychique ». Le troisième sous-groupe, la paraphrénie fantastique, est une transition vers la démence paranoïde, et constitue ce que les Français appellent un délire fantastique hallucinatoire. D'autre part, parmi les neuf formes cliniques de démence précoce que K.raepelin décrit dans cette huitième édition, on retrouve, en dehors des désormais classiques formes simples, hébéphrénique et catatonique, des trois nouvelles formes dysthymiques (le terme est moderne, mais l'idée est, on le voit, plus ancienne) et de la démence paranoïde grave, deux formes au moins dont le classement dans la démence précoce n'est pas évident pour K.raepelin lui-même, puisque les symptômes hébéphrénocatatoniques cardinaux n'y sont pas manifestes. Il s'agit d'abord de la schizophasie où, comme dans la paraphrénie fantastique, les désordres de la pensée et de son expression priment de loin ceux de l'affectivité et de la volonté, pour employer la terminologie de
15 Opposition que Clérambault parachèvera en détachant revendicateurs, du délire d'interprétation paranoïaque.

les psychoses

passionnelles,

dont le concept s'inspire des

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l'époque. Quant à la «démence paranoïde légère », on voit mal ce qui la sépare des paraphrénies, puisqu'on a «affaire là à un développement inhabituellement lent du processus morbide, qui rend possible pendant longtemps que le patient continue à vivre comme une personne apparemment saine» - c'est la définition même des paraphrénies dans la conception de Kraepelin. Incontestablement, seules l'interprétation du syndrome d'influence, au premier plan dans cette forme, comme trouble de la volonté, et celle du délire de persécution physique comme atteinte de l'intégrité de la personnalité, justifient une telle distinction: le critère psychologique a une fois de plus primé sur l'analyse clinique. Si elle fourmille d'idées intéressantes, la nouvelle conception paraît donc bien imparfaite, voire bancale: à ne pas vouloir vraiment se rendre aux arguments des Français tout en en retenant l'essentiel, on n'obtient qu'un compromis bâtard et un rien confus. Aucun concept précis ne rend réellement compte des paraphrénies, ni de leur séparation de la démence précoce. Quoi d'étonnant à ce que ce groupe disparate ait été aussitôt rejeté par les psychiatres allemands, y compris par les élèves de Kraepelin ? D'ailleurs entre temps, la roue de l'histoire a tourné: en 1911, Bleuler a publié son monumental ouvrage sur « le groupe des schizophrénies », et l'application du point de vue psychanalytique à la lecture et à la compréhension des symptômes lui confère une avance et un prestige inégalables. Sa conception d'ensemble16d'autre part, est claire et synthétique, et recouvre sans difficulté toute l'ancienne démence précoce, des formes les plus déficitaires aux formes paranoïdes les plus élaborées; rien ne s'oppose donc plus, côté allemand, à l'unité du groupe. Bientôt (1913 ), Jaspers viendra parfaire l'édifice nosologique de la psychiatrie allemande en élevant, sur la base d'une très remarquable méthodologie, des conceptions dogmatiques qui représentent une synthèse des points de vue de Bleuler et de Kraepelin. C'est à cette occasion que la paranoïa disparaît de la nosologie allemande.

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L'ensemble des discussions qui vont aboutir, au cours des années 1920, à une dissolution du groupe paranoïaque - que le terme lui-même disparaisse ou qu'il soit conservé pour désigner un champ plus restreint ou plus large - se déroule avec pour toile de fond les conceptions doctrinales que Jaspers défmit dès 1910, et qu'il met à la base de sa Psychopathologie générale (1913), ouvrage qui marque le point le plus avancé atteint par la pensée clinique en psychiatrie. Tous les auteurs de cette période partagent en effet les préoccupations et les méthodes clairement défmies par Jaspers, qui apparaît là comme le penseur de tout un courant, le dernier d'ailleurs à enrichir la psychiatrie clinique qui semble s'être depuis figée sur les apories alors rencontrées. Le point-clé en est l'opposition des relations de compréhension - par lesquelles l'observateur se représente intuitivement le vécu du malade à un moment donné (compréhension statique ou «phénoménologie ») et la succession des moments de ce vécu
dans un engendrement séquentiel (compréhension génétique) - et des relations causales que l'on invoque lorsque la compréhension se heurte à une butée et que des faits psychiques
16 Très inspirée, notons-le au passage, de la psychasthénie

-

de Pietre Janet.

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apparaissent impossibles à se représenter et sans lien génétique à d'autres faits de conscience. C'est alors qu'il est fait appel à des explications de type organique, sur la base des cas où l'on a pu effectivement retrouver un tel lien causal (intoxications, processus cérébraux, etc.). Il faut bien comprendre l'intérêt de cette distinction, même si elle peut paraître dépassée, voire illusoire devant la révolution freudienne. Il s'agit en effet de départager, d'un point de vue simplement clinique, les cas au niveau desquels l'observateur a l'impression de retrouver les repères habituels, banals, de la pénétration psychologique du semblable, et ceux où le discours et le comportement du malade font appel à des expériences où il ne peut plus retrouver ce cadre partagé de la psychologie «normale ». Il est un fait que ces derniers correspondent soit à une étiologie organique, soit à ce type de pathologie auquel nous avons fmi par réserver le terme de psychose, et que Jaspers distinguait en «processus psychiques» (schizophrénie au sens large allemand) et « phases» maniaco-dépressives. Quant aux premiers, il y retrouvait la pathologie constitutionnelle, un certain degré de prédisposition et un certain degré de réaction aux événements vitaux étant toujours associés dans ce vaste groupe que les Allemands appellent «personnalités psychopathiques» et dont nous avons pris l'habitude de détacher les névroses. Comment se situe donc la paranoïa en face d'une analyse clinique de ce type? L'ensemble des cliniciens de cette période va se rencontrer sur la certitude que la frontière entre les deux groupes pathologiques passe à l'intérieur du concept kraepelinien. On y rencontre en effet deux types bien différents de délires «à base interprétative ». Tout d'abord, des délires qui s'originent dans un état passionnel intense, et sont tout entiers déductibles d'une conviction délirante basale que Clérambault appellera le «postulat idéoaffectif ». Les interprétations qui alimentent et étendent le noyau délirant correspondent alors effectivement à une déformation passionnelle de la réalité par une obsession mentale; elles restent vraisemblables, ébranlent parfois l'interlocuteur, et ne font jamais appel à des modes de pensée d'une absurdité évidente. Le délire est étroitement dépendant de sa base affective, et tend à s'éteindre lorsque survient une sédation de l'état passionnel. A côté des revendicateurs de Sérieux et Capgras (revendicateurs proprement dits et idéalistes passionnés de Dide), Clérambault proposera d'inclure dans ce cadre les érotomanies et les délires de jalousie purs. Kretschmer, dont les conceptions doctrinales sont assez différentes, comprend d'une manière très semblable son délire de relation des sensitifs (on peut en considérer l'affect générateur comme la honte) et inclut également dans ce groupe pathologique un type de cas pour lequel le terme de « paranoïa de désir» lui paraît adéquat, puisqu'il s'agit de personnalités asthéniques qui se défendent de leurs difficultés vitales et adaptatives par un développement rectiligne de «réalisations autistiques de désir» (les « délires de rêverie» ou « schizomanies »de l'école de Claude). Reste la grande majorité des délires d'interprétation paranoïaques, ceux dont Clérembault disait qu'ils naissent dans un état de doute et de perplexité et ne systématisent qu'après bien des hésitations leurs «soupçons préétablis ». La plupart des interprétations paraissent alors jaillir d'une impression de signification qui se présente à la conscience du malade comme une intuition indiscutée, que son contenu soit explicite ou pas (cf. le délire de supposition). Tous les auteurs qui étudient ces cas (Jaspers, Guiraud, Targowla et Dublineau) font remarquer l'aspect purement intuitif d'un délire qui relève plus de l'expérience que du raisonnement. Comme le dira Guiraud ces phénomènes « mérite le nom

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d'interprétation seulement parce que les "donc", les" par conséquent" et autres propositions de relation logique sont conservés, ce qui donne au langage un masque syllogistique. Mais derrière ce masque, il n'y a ni doute critique, ni essai de groupement systématique; le rapprochement des idées se fait d'emblée avec la certitude de l'évidence [...] ; la fonction logique est réduite à un résidu: l'habitude d'exprimer nos pensées sous forme de raisonnement ». La pensée du malade présente d'autre part la même invraisemblance, le même caractère bizarre et fantastique que dans les délires paranoïdes hallucinatoires ou schizophréniques auxquels tout naturellement on est conduit à rattacher ce type de cas. Ils seront donc progressivement considérés comme des formes torpides de schizophrénie paranoïde17. Ainsi se trouve reconstituée l'unité des délires chroniques au prix de la perte de leur individualité; la description de la schizophrénie se trouve d'ailleurs recentrée sur eux et non plus sur l'hébéphrénie

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Examinons maintenant ce qu'il est advenu, en France, de cette notion de paraphrénie, qui après tout en provenait. Ce n'est pas l'axe du groupe, la forme systématique, qui va susciter l'intérêt, mais plutôt le trait commun des trois autres formes plus rares: les idées délirantes fantastiques. Ainsi le terme de paraphrénie se voit-il presque toujours adjoindre l'adjectif « fantastique », même s'il ne s'agit pas de ce que Kraepelin entendait par là stricto sensu. A cela, une grande raison: l'attachement des cliniciens français à une notion dont la cohérence clinique va être encore renforcée par les travaux de Clérambault: la psychose hallucinatoire chronique. Le délire chronique de Magnan, alias paraphrénie systématique, en constituant un des axes majeurs, il ne saurait être la base d'une nouvelle notion. Malgré les efforts de quelques auteurs (en particulier Halberstadt), la paraphrénie va donc demeurer la désignation d'un petit groupe de cas spectaculaires plutôt qu'une grande notion nosologique. C'est dans un contexte particulier que le terme de paraphrénie va être repris: celui des travaux qui, autour de Claude et du groupe de l'Evolution psychiatrique, tentent de cerner une nouvelle constitution morbide, la constitution schizoïde. La notion vient d'Allemagne, où, de Jung à Bleuler et Kretschmer, elle recouvre quelque chose de très large et d'assez vague: la tendance à l'introversion, la coupure d'avec l'ambiance vitale, comme tempérament basal prédisposant au processus schizophrénique. C'est autre chose qu'y cherchent Claude, Borel et Robin: la clef d'un groupe spécifique de cas, bien différencié des paranoïaques et des psychasthéniques (qui sont au contraire inclus dans la notion allemande), et qui réagissent aux difficultés de la vie par la fuite du réel (schizomanie) et le

17 Entre les réactions pamnoïdes (que Kretschmer étudie en détail) et les schizophrénies paranoïdes, curieusement plus que des entités ressemblant à la paranoïa qui, elle, n'est plus retenue par la nosologie

il ne reste allemande

- elle ne conserve qu'une place de syndrome clinique. Kretschmer, lui, est amené à inclure dans« une large zone de psychoses intennédiaires mixtes situées entre le cycle circulaire et le cycle schizophrène» mélancolies chroniques «( formes taciturnes teintées de paranoïa)}), paraphrénies, paranoïas et schizophrénies cycloïdes à évolution intennittente (catatonies ou paranoïas périodiques) - soit toutes les formes dont l'évolution échappe au schéma canonique (processus / phases) de Jaspers.