//img.uscri.be/pth/846ac88405fa71d61673c1de69a4d0894e462d4a
Cet ouvrage fait partie de la bibliothèque YouScribe
Obtenez un accès à la bibliothèque pour le lire en ligne
En savoir plus

Collectivités, territoires et santé

De
414 pages
Quels sont le rôle et la place des collectivités territoriales au sein du système de santé et du secteur médico-social français ? Comment se rejoue un ensemble de "frontières" traditionnelles entre échelons local, national et européen ; entre social, médico-social et santé publique ; entre acteurs publics et acteurs privés ; entre politiques de santé et politiques ayant un impact social et sanitaire.
Voir plus Voir moins

COLLECTIVITÉS,
Sous la direction de TERRITOIRES ET SANTÉ
Thomas ALAM et Marion GURRUCHAGARegards croisés sur les frontières de la santé
Cet ouvrage collectif interroge le rôle et la place des collectivités territoriales au sein
du système de santé et du secteur médico-social français qui ont été très sensiblement COLLECTIVITÉS, modifi és par la loi Hôpital, patients, santé et territoires du 21 juillet 2009, la révision
générale des politiques publiques (ou la « modernisation de l’action publique »
aujourd’hui) et la dernière réforme territoriale (loi du 16 décembre 2010). Au cœur de TERRITOIRES ET SANTÉ
cet ouvrage collectif, c’est la « territorialisation » des politiques publiques – concept
analytique ou mot d’ordre réformateur ? – qui est interrogée. Au-delà, les différentes
contributions rassemblées permettent de comprendre comment se rejoue un ensemble de
Regards croisés sur les frontières de la santé« frontières » traditionnelles dans ce domaine : entre échelons local, national et européen ;
entre social, médico-social et santé publique ; entre acteurs publics et acteurs privés ;
entre politiques de santé et politiques ayant un impact social et sanitaire.
Dans le sillage des publications antérieures du GRALE, le pari de cet ouvrage est de
concilier trois objectifs : un objectif interdisciplinaire (droit, science politique, économie, GRALE
gestion, sociologie, anthropologie, STAPS, géographie), un objectif comparatif
(infranational et sectoriel), un objectif de recherche-action (à travers le dialogue et
la confrontation des regards entre universitaires, élus et professionnels de la santé).
Aussi, cet ouvrage devrait rencontrer l’intérêt des professionnels de santé, des élus locaux
et fonctionnaires territoriaux concernés, tout autant que des universitaires et étudiants
en Master 2.
Thomas ALAM est Maître de conférences en science politique à l’université de Lille
depuis 2010, et membre du Centre d’Études et de Recherches Administratives, Politiques
et Sociales (CERAPS, Université Lille 2/CNRS, UMR 8026).
Marion GURRUCHAGA a été Allocataire-monitrice en science politique au CERAPS.
Ses travaux traitent du changement institutionnel. Sa thèse porte sur la réforme de
l’administration de la santé et la création des agences régionales de santé.
Ont également contribué à cet ouvrage :
Jean-Charles BASSON, Isabelle BOURGEOIS, Florence DOUGUET, Alexandre
FAUQUETTE, Corinne GRENIER, Charlotte HAMMEL, Jacques HARDY, Nadine
HASCHAR-NOÉ, Juliette HONTEBEYRIE, Hervé HUDEBINE, Alain JOURDAIN,
Samuel JULHE, Marie-Claude MARAIS, Lise MONNERAUD, Mouna
MOUNCIFMOUNGACHE, Jorge MUÑOZ, Frédéric PIERRU, Jean-Marie PONTIER, Noémie
RAPEGNO, Anne-Gaëlle RIMBERT-PIROT, Christine ROLLAND, Philippe TERRAL,
et Alain VILBROD.
Avec la participation de :
Éric CORBEAUX, Laurent EL GHOZI, Cédric HARDY, Vincent HULIN, José
LALEEUW, Hervé LHERBIER, Alain LOPEZ, Gwen MARQUÉ, Pauline RENTHER,
Carmen SOLÉ et Monique WASSELIN. Préface de Jean-Marie Pontier
Illustration de couverture :
L’été, de Matthieu Gorre © D.R.
ISBN : 978-2-343-05275-5
39,50 €
Sous la direction de
COLLECTIVITÉS,
Thomas ALAM
TERRITOIRES ET SANTÉ
et Marion GURRUCHAGA
Regards croisés sur les frontières de la santé























Collectivités, territoires et santé






















GRALE
Le GRALE (Groupement de Recherche sur l’Administration Locale en
Europe) est un groupement d’intérêt scientifique (GIS), rattaché au CNRS, et
fondé sur un contrat de quatre ans renouvelable associant au Centre national
de la recherche scientifique plusieurs institutions ou entreprises : les
universités Paris-I - Panthéon-Sorbonne, Reims - Champagne-Ardenne, et
Lille-II - Droit et Santé, l’Institut d’études politiques d’Aix-en-Provence,
l’Assemblée des Régions de France ; le conseil régional d’Île-de-France,
Électricité de France, le Centre national de la fonction publique, et d’autres
institutions ou entreprises, en fonction des projets.
Le GRALE, qui réunit une quarantaine de centres de recherches et
institutions scientifique nationales et internationales, a pour mission de
promouvoir des recherches sur les collectivités locales, l’action publique
territorialisée et des problèmes juridiques qui s’y rapportent. Il trouve sa
raison d’être dans le réseau dense et diversifié des équipes de recherche ou
associations scientifiques des diverses disciplines qu’il contribue à entretenir
et à stabiliser. Ce réseau forme la base de l’Observatoire national de la
décentralisation mis en place par le GRALE en 2004 en partenariat avec le
ministère de l’Intérieur, et qui continue son activité de manière
indépendante.
Le GRALE est également au centre d’un réseau international associant des
chercheurs de plus de trente pays.
Contact : Université Paris I – 9, rue Malher – 75181 PARIS Cedex 04
Tél. : 01 44 78 33 44 – Mel : grale@univ-paris1.fr
Site : http://grale.univ-paris1.fr

Dernières parutions
Nadine DANTONEL-COR (dir.), Les politiques publiques locales de sécurité
intérieure, 2015.
Danielle PERROT (dir.), Collectivités territoriales et organisations
régionales. De l’indifférence à l’interaction, 2014.
Gérard MARCOU et Jacques FIALAIRE (dir.), Trente ans de la fonction
publique territoriale. Contradictions et adaptations, 2014.
†Jean-Philippe BROUANT et Gérard MARCOU (dir.), Les collectivités
territoriales et la politique du logement, 2014.
Cécile CLERGEAU et Jacques SPINDLER (dir.), L’immatériel touristique, 2014.
Marie-Christine STECKEL-ASSOUÈRE (dir.), Regards croisés sur les mutations
de l’intercommunalité, 2014.
Laurence SOLIS-POTVIN (dir.), Les effets du droit de l’Union européenne sur
les compétences des collectivités territoriales, 2013.
Bernard FATH, L’intelligence territoriale, une nécessité, 2013.


Sous la direction de
Thomas Alam et Marion Gurruchaga
















Collectivités, territoires et santé
Regards croisés
sur les frontières de la santé








Actes du colloque GRALE – CERAPS – Université de Lille
du 13 au 15 décembre 2012 « Collectivités, territoires et santé :
regards croisés sur les frontières de la santé » organisé à
l’université de Lille Droit et Santé par le CERAPS.















Préface de Jean-Marie Pontier























































































































































Responsable des publications du GRALE et maquette: Maud Lesueur
contact : maud.lesueur@laposte.net






© L’Harmattan, 2015
5-7, rue de l’Ecole-Polytechnique, 75005 Paris

http://www.harmattan.fr
diffusion.harmattan@wanadoo.fr

ISBN : 978-2-343-05275-5
EAN : 9782343052755
s omm aire
– Auteurs ..............................................................................................................11
– Table des sigles principaux ...............................................................................13
Préfa Ce ..............................................................................................................15
Jean-Marie Pontier
i n trodu Ct ion. f r ontières Cr itiques de la santé ....................23
Marion Gurruchaga et Thomas Alam

Partie i
l es frontières de la santé
au Pr isme des a rs
– La quadrature du cercLe de La « territoriaLisation » des
poLitiques de santé. La fusion de L’administration territoriaLe
de La santé à L’épreuve de La concurrence des institutions et
des rationaLités de L’action pubLique ........................................................45
Frédéric Pierru et Christine Rolland
– Les ars à L’épreuve de La désectoriaLisation de L’action pubLique ....75
Marion Gurruchaga
– Le groupement de coopération sanitaire, un instrument de pouvoir
aux mains du directeur généraL de L’ars ? ..........................................91
Charlotte Hammel
– table ronde : L’émergence des ars dans Le champ sanitaire,
sociaL et médico-sociaL : regards de praticiens ...................................109
Animée par Frédéric Pierru
En présence d’Éric Corbeaux, Laurent El Ghozi, Vincent Hulin, Alain Lopez,
Gwen Marqué et Carmen Solé
7Collectivités, territoires et santé. Regards croisés sur les frontières de la santé
Partie ii
l es frontières du médi Co -so Ci al
au Pr isme des a rs
– La Loi hpst, L’aboutissement d’un processus de pLanification
médico-sociaLe ? ............................................................................................135
Marie-Claude Marais et Noémie Rapegno
– Les ars : une nouveLLe institution pour une nouveLLe forme
de réguLation de L’action pubLique dans Le champ médico-sociaL ....155
Hervé Hudebine, Alain Jourdain et Jorge Muñoz
– table ronde. Les transformations du médico-sociaL :
regards de praticiens ..................................................................................179
Animée par Jacques Hardy
En présence de Pauline Renther, Cédric Hardy, Monique Wasselin, José
Laleeuw et Hervé Lherbier
Partie iii
l es a PPr o Pr iations territoriales
– coLLectivités, territoire et santé. L’impact de L’union européenne
sur La poLitique régionaLe de santé ........................................................207
Mouna Mouncif-Moungache
– Les coLLectivités dans L’action pubLique de La santé. recomposition
des champs d’intervention et construction de Légitimité .................233
Lise Monneraud
– o utiL de territoriaLisation de L’action pubLique et co-construction
du territoire. cas de mise en pLace d’une communauté hospitaLière
de territoire ..................................................................................................249
Corinne Grenier et Anne-Gaëlle Rimbert-Pirot
– Les régions et La santé. contribution à une socioLogie
de L’investissement des institutions régionaLes dans Le champ
sanitaire. L’exempLe des projets de maisons de santé ..........................277
Alexandre Fauquette
8Sommaire
Partie iv
l es Po litiques territoriales de santé
et la re Co mPo sition des Pr ofessions de santé
– Les coLLectivités territoriaLes face à La pérennisation de
L’offre de soins de premier recours. L’invention d’un diaLogue
entre éLus et professionneLs de santé Libéraux. retour
d’expériences d’interventions en santé pubLique .................................299
Isabelle Bourgeois
– La profession de sage-femme LibéraLe aux prises avec La Loi hpst ....319
Florence Douguet, Juliette Hontebeyrie et Alain Vilbrod
– La prévention sanitaire au LocaL. L’appropriation par Les
communes et Les intercommunaLités du Programme nationaL
nutrition santé en midi-pyrénées ...........................................................337
Nadine Haschar-Noé, Philippe Terral, Jean-Charles Basson
et Samuel Julhe
– externaLisation, extraversion et dépoLitisation. La privatisation
douce des poLitiques municipaLes de santé .............................................357
Thomas Alam

Con Cl usion ......................................................................................................387
Jacques Hardy
– table des matières .............................................................................................399
9l iste des auteurs

aLam Thomas Maître de conférences en science politique, CERAPS, CNRS
UMR 8026, Université de Lille
Basson Jean-Charles Maître de conférences en science politique, Chercheur au
Prissmh-So I (EA 4561), LASSP (EA 4175, Institut d’études
politiques) et à l’IFERISS, Université de Toulouse
Bourgeois Isabelle Docteure en sociologie, Responsable d’études et
interventions en santé publique (Icone Médiation Santé)
Douguet Florence Maître de conférences en sociologie, LABERS (EA 3149),
Université de Bretagne-Sud
Fauquette Alexandre Doctorant en science politique, ATER, CERAPS,
CNRS UMR 8026, Université de Lille
grenier Corinne Professeure senior, HDR, KEDGE Business School
(Marseille-Bordeaux), Chercheure affliée au CERGAM
(IMPGT), Aix-Marseille Université
gurruchaga Marion Doctorante en science politique, CERAPS, CNRS
UMR 8026, Université de Lille
hammeL Charlotte Doctorante en droit public, Institut Maurice Hauriou,
Capitole, Université de Toulouse 1
Hardy Jacques Professeur de droit public, CERAPS, CNRS UMR 8026,
Université de Lille, Avocat au barreau de Paris
haschar-noé Nadine Maître de conférences en sociologie, Chercheuse au
Prissmh-So I (EA 4561), LASSP (EA 4175, Institut d’études
politiques) et à l’IFERISS, Université de Toulouse
hontebeyrie Juliette Docteure en sociologie, PRAG, LABERS (EA 3149),
Université de Bretagne-Sud
hudebine Hervé Docteur en science politique, Maître de conférences en
sociologie, LABERS (EA 3149), Université de Bretagne
o ccidentale
jourdain Alain Professeur honoraire en démographie, EHESP et
Centre de Recherches sur l’Action Politique en Europe
(CRAPE, UMR 6051) à Rennes
juLhe Samuel Maître de conférences en sociologie, Université de Bordeaux,
Chercheur au LACES (EA 4140), et au laboratoire
PrissmhSo I (EA 4561)
11Collectivités, territoires et santé. Regards croisés sur les frontières de la santé
Marais Marie-Claude Inspectrice principale hors classe des affaires sanitaires et
sociales, Direction générale de la cohésion sociale
Monneraud Lise Docteure en science politique, Chercheuse
post-doctorante à l’Institut de Santé Publique, d’Épidémiologie et de
Développement, Université de Bordeaux
Mouncif-Moungache Maître de conférences en droit public, Vice-doyen de la
Mouna Faculté de droit de Saint-Étienne
Muñoz Jorge Maître de conférences en sociologie, LABERS, (EA 3149)
Université de Bretagne Occidentale, Associé à Ritme Inra
Pierru Frédéric Docteur en science politique, Chargé de recherche en
sociologie, CERAPS, CNRS UMR 8026, Université de Lille
Pontier Jean-Marie Professeur de droit public, Université d’Aix-Marseille,
Membre du GRALE
raPegno Noémie Doctorante en géographie, CERMES 3, INSERM U988,
UMR8211, EHESS, Université Paris Descartes, Sorbonne
Paris Cité
riMbert-Pirot Doctorante au CERGAM (IMPGT), Aix-Marseille
Anne-Gaëlle Université, Assistante de recherche à KEDGE Business
School (Marseille-Bordeaux)
rolland Christine Sociologue, chercheuse associée au LISST, (CNRS UMR 5193,
Université Toulouse – Le Mirail), Consultante (coopérative
CISAME)
terral Philippe Maître de conférences HDR en sociologie, Chercheur au
Prissmh-SOI (EA 4561), LASSP (EA 4175, Institut d’études
politiques) et à l’IFERISS, Université de Toulouse
Vilbrod Alain Professeur de sociologie, LABERS (EA 3149), Université
de Bretagne Occidentale
Avec la participation de :
Éric corbeaux, Laurent el ghozi, Cédric hardy, Vincent hulin, José laleeuw,
Hervé lherbier, Alain loPez, Gwen Marqué, Pauline Renther, Carmen Solé et
Monique Wasselin.t able des sigles principaux
ANAP Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé
et médico-sociaux
ARH Agence régionale de l’hospitalisation
ARS Agence régionale de santé
CAFDES Certifcat d’aptitude aux fonctions de directeurs d’établissement ou de
service d’intervention sociale
CFES Comité français d’éducation pour la santé
CHT Communauté hospitalière de territoire
CME Commission médicale d’établissement
CNISMS Commission nationale des institutions sociales et médico-sociales
CNo S Comité national de l’organisation sanitaire et sociale
CNP Conseil national de pilotage
CNSA Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie
CPo M Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
CREAI Centre régional pour l’enfance et l’adolescence inadaptée
CRISMS Commission régionale des institutions sociales et médico-sociales
CRo SMS Comité régional de l’organisation sociale et médico-sociale
CRSA Conférence régionale de la santé et de l’autonomie
CSP Code de santé publique
DDASS Direction départementale de l’action sanitaire et sociale
DG Sanco Direction générale de la santé et des consommateurs
DGCS Direction générale de la cohésion sociale
DGS Direction générale de la santé
DRASS Direction régionale de l’action sanitaire et sociale
DSS Direction de la Sécurité sociale
DT Délégation territoriale
EHESP École des hautes études en santé publique
EHPAD Établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
EN3S École nationale supérieure de Sécurité sociale
EPCI Établissement public de coopération intercommunale
ESAT Établissement et services d’aide par le travail
FHF Fédération hospitalière de France
FIR Fonds d’intervention régional
GCS Groupement de coopération sanitaire
13Collectivités, territoires et santé. Regards croisés sur les frontières de la santé
GECT Groupement européen de coopération territoriale
GPEC Gestion prévisionnelle des emplois et des compétences
GRSP Groupement régional de santé publique
HIAP Health in All Policies
IGAS Inspection générale des affaires sociales
IME Institut médico-éducatif
INPES Institut national de prévention et d’éducation pour la santé
Loi HPST Loi Hôpital, patients, santé et territoires
Lo LF Loi organique relative aux lois de fnances
MAIA Maison pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer
MDPH Maison départementale des personnes handicapées
MIGAC Mission d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation
MISP Médecin inspecteur de santé publique
o NDAM o bjectif national des dépenses d’assurance maladie
PMT Projet médical de territoire
PNNS Programme national nutrition santé
PPP Partenariat public-privé
PRAPS Programme régional pour l’accès à la prévention et aux soins des plus
démunis
PRIAC Programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et
de la perte d’autonomie
PRITH Plan régional d’insertion professionnelle des travailleurs handicapés
PRS Projet régional de santé
PTS Programme territorial de santé
RDSS Revue de droit sanitaire et social
RGPP Révision générale des politiques publiques
SAVS Service d’accompagnement à la vie sociale
SRo MS Schéma régional d’organisation médico-sociale
SRo S Schéma régional d’organisation des soins
SRP Schéma régional de prévention
T2A Tarifcation à l’activité
UNCAM Union nationale des caisses d’assurance maladie
URCAM Union régionale des caisses d’assurance maladiePréface
par
Jean-Marie Pontier
Professeur de droit public
Université d’Aix-Marseille
Membre du GRALE
L’intitulé « Collectivités, territoires et santé » répond à une exigence actuelle, qui
voit se croiser des considérations et des interrogations tenant à des champs que l’on
avait tendance à examiner séparément, et qui aujourd’hui ne peuvent être étudiés
que conjointement et simultanément. Chacun des termes de cet intitulé renvoie à
une multiplicité de problématiques.
Le terme « collectivités » est apparemment le plus simple : généralement, lorsque
nous parlons de collectivités, nous sous-entendons qu’il s’agit de collectivités
publiques. Ces collectivités publiques sont représentées par l’État d’une part, les
collectivités territoriales d’autre part, et quand bien même l’État est lui-même une
collectivité territoriale – la plus importante même, puisqu’elle inclut les autres
collectivités – ces dernières ne peuvent exister, dans notre système tel que nous
l’avons depuis la Révolution, que par l’État et dans l’État.
Cela nous donne déjà une indication relativement aux politiques de santé,
puisqu’il est admis, dans notre pays, que l’État va avoir l’initiative en ce domaine,
que ses interventions bénéfcient d’une prévalence sur celles des autres collectivités,
qu’un contrôle, quelle qu’en soit son étendue et quelles qu’en soient ses modalités,
sera assuré sur ces dernières. Ces collectivités, que l’on a longtemps qualifées de
« secondaires » par rapport à l’État – et qui ne le sont plus aujourd’hui, tant leur
15Collectivités, territoires et santé. Regards croisés sur les frontières de la santé
rôle est, en tous domaines, devenu important – sont représentées principalement, si
l’on s’en tient au territoire métropolitain, par les collectivités que l’on peut qualifer
de « généralistes », et qui sont les communes, les départements et les régions.
Territoires… Parler des territoires est une relative nouveauté. Certes, il a toujours
été admis que les collectivités, alors seulement appelées « locales », disposaient
d’un territoire, territoire communal et territoire départemental. Ce territoire est
l’une des conditions de l’existence d’une collectivité décentralisée. Mais en dehors
de la théorie juridique, le terme « territoire » était peu utilisé pour les communes,
on parlait du « pays » (avant que ce dernier ne désigne clairement la communauté
installée sur le territoire national).
Mais d’une part, il a toujours été clair – et cela vaut pour aujourd’hui comme
pour hier – que le territoire d’une collectivité locale ne se différenciait pas du
territoire national, et que, par conséquent, les droits dont peut disposer une commune
(c’est elle qui était principalement prise en compte) sur son territoire ne peuvent
s’exercer que sous réserve des droits de l’État. o n le voit bien par exemple, à propos
des restrictions, qui sont des servitudes, imposées aux collectivités locales pour
les besoins de la défense nationale. D’autre part, le seul territoire véritablement
valorisé était celui de l’État.
Le territoire d’une collectivité locale apparaît surtout pris en compte, au
contentieux, avec les litiges relatifs à la délimitation territoriale par rapport à une
collectivité voisine, et, plus encore, avec la limitation de compétence que cela
implique pour la collectivité – le Conseil d’État ayant toujours interprété de manière
stricte cette compétence territoriale en sanctionnant les incompétences territoriales
(comme cela apparaît, par exemple, dans l’affaire Siméon de 1956, relativement à
la vente de glace alimentaire par une commune dans une autre commune).
Aujourd’hui, on parle des territoires et non plus du territoire (sous-entendu :
national). Cela dit bien un changement de perspective. Et il est signifcatif que
l’on parle, depuis quelques années, d’égalité des territoires, cette notion d’égalité
ayant été appliquée, depuis la Révolution, aux seules personnes physiques,
éventuellement morales. La récente création d’un « Commissariat général à l’égalité
des territoires », en 2014, eût été impensable il y a seulement quelques décennies.
Cette évolution traduit le changement de perception du local par rapport au
national. L’affrmation d’une prise en compte d’une pluralité de territoires est, en
soi, un changement de vision par rapport à ce que fut la politique du début de la
Cinquième République : si l’on parlait de l’aménagement, c’était de l’aménagement
16J.-M. Pontier. Préface
du territoire et non des territoires, la vision était une vision unifante. La vision
actuelle est une vision plurielle ou plurale, ce qui implique un certain abaissement
de l’État, quoi que l’on puisse penser de cette évolution.
Le troisième terme est celui de santé, un terme a priori simple. Ce terme est
spontanément évocateur, celui d’un bien qu’il faut, dans la mesure du possible,
préserver : « … et surtout la santé », entend-on dire lors de l’échange des vœux
de Nouvel An ; et un cinéaste un peu trop oublié aujourd’hui, Pierre Etaix, pouvait
réaliser un flm remarquable intitulé « Tant qu’on a la santé ». Et à partir du moment
où les pouvoirs publics ont disposé de moyens d’intervenir effectivement pour
lutter contre les épidémies, les maladies, cette intervention, non seulement a été
facilement admise, mais a été demandée, exigée.
Et il faut se souvenir que le Conseil d’État, si sourcilleux lorsque des
collectivités locales (des communes) empiétaient sur l’initiative privée et sanctionnait ces
empiétements au nom du respect de la liberté du commerce et de l’industrie, il n’a
jamais prononcé d’annulation, dès lors que ces interventions pouvaient se rattacher
au domaine de l’hygiène publique ou de la santé publique (voir par exemple la
jurisprudence sur les bains-douches et les lavoirs).
Par ailleurs, la santé est aujourd’hui pensée en termes beaucoup plus larges
qu’autrefois : il ne s’agit pas seulement de soigner, il s’agit, de plus en plus, d’avoir
une politique de prévention de certaines affections, de « promouvoir » (comme
l’on aime bien dire aujourd’hui, on promeut un peu pour tout, en abusant du terme)
la santé par une bonne hygiène de vie, et de mener également une politique de
veille et de sécurité sanitaires. Mais ceci signife que la santé déborde largement
aujourd’hui son territoire traditionnel.
Le colloque « Collectivités, territoires et santé » tenu à Lille en décembre 2012
a porté opportunément sur les questions de « frontières ». La frontière c’est ce qui
distingue, ce qui sépare. Mais l’idée sous-jacente, ici, n’est pas tellement celle de
distinction, mais celle de rapprochement. Dans quelle mesure peut-on rapprocher
ces trois termes ? Que sont ces frontières ? Du point de vue qui nous intéresse, trois
frontières peuvent être relevées, et être mises en question.
Une première frontière à laquelle on songe spontanément est celle qui distingue
la santé des autres domaines. La santé est un domaine d’intervention des pouvoirs
publics, comme le sont d’autres domaines, la liste de ces domaines d’intervention
s’étant allongée au fl du temps et des transformations des modes d’intervention de
la puissance publique, l’État providence qui a succédé à l’État gendarme étant celui
d’un interventionnisme marqué dans des domaines toujours plus divers. La santé
17Collectivités, territoires et santé. Regards croisés sur les frontières de la santé
n’a pas été le premier domaine d’intervention, elle n’est pas présentée comme un
domaine dit « régalien » (et pour autant que ce terme soit véritablement pertinent),
mais à partir du moment où la puissance publique a commencé d’intervenir dans
ce domaine, celui-ci est devenu un champ majeur de l’intervention publique.
Le problème que soulève le terme « santé » est plutôt celui des limites de son
champ d’application. Un domaine est très proche de celui de la santé, c’est celui
de « social », au point que, souvent, l’expression qui est utilisée associe les deux
termes, on parle de « sanitaire et social », formule qui revient souvent dans les
lois, on parle tout aussi fréquemment de « médico-social ». C’est dire que si,
en soi, ces deux domaines peuvent être intellectuellement distingués, les points
communs sont multiples.
De nombreux établissements sont à la fois des institutions sanitaires et sociales
et la prévention, considérée à juste titre comme une politique à privilégier par les
pouvoirs publics, mêle inévitablement le sanitaire et le social : on ne peut « faire »
du social sans prendre en compte la santé (par exemple la santé de populations
défavorisées) et, en améliorant la santé des populations, on conduit
nécessairement une politique sociale. La mission des agences régionales de santé (ARS)
le montre bien, la prévention en matière de santé implique des actions en faveur
d’une meilleure alimentation, d’une autre manière de se comporter (en faisant du
sport, etc.), ce qui est une action sociale aussi bien que sanitaire, et qui dépasse
même le cadre du social.
La santé est liée également, bien que de manière moins évidente, à d’autres
domaines d’intervention. Il en est ainsi, par exemple, du « culturel ». Celui-ci est
a priori un domaine tout à fait étranger à la santé. En réalité, il n’en est rien, les
zones de rencontre se multiplient. Il est acquis aujourd’hui que les arts (écoute de la
musique, spectacles) peuvent contribuer au rétablissement de certaines personnes
et les établissements hospitaliers cherchent à développer les actions en ce sens.
Inversement, le développement des pratiques culturelles – comme, d’ailleurs,
des pratiques sportives, pour lesquelles la chose est encore plus évidente – peut
contribuer à se maintenir en bonne santé.
Une deuxième frontière est celle de la différenciation des compétences. Lorsque
l’on parle de collectivités publiques, il faut immédiatement évoquer les
compétences, car une personne publique, quelle qu’elle soit, se défnit fondamentale -
ment par ses compétences. En matière de santé les compétences sont partagées,
même si c’est de manière « inégale » et, si on met à part l’État pour les raisons
précédemment énoncées, les communes disposent de réelles compétences en ce
18J.-M. Pontier. Préface
domaine, les départements également, les régions beaucoup moins. Et l’un des
thèmes récurrents depuis bien des années, qui devient une véritable ritournelle,
est celui de la clarifcation des compétences entre les collectivités : il faut, dit-on,
clarifer les compétences, notamment entre l’État et les collectivités territoriales,
mais, plus encore, entre les collectivités territoriales elles-mêmes.
C’est tellement vrai – tout au moins vu par le législateur – que les deux
dernières lois relatives aux collectivités territoriales qui ont été adoptées, la loi du
16 décembre 2010 de réforme des collectivités territoriales (loi RCT) et la loi du
27 janvier 2014 de modernisation de l’action publique locale et d’affrmation des
métropoles (loi MAPTAM) contiennent chacune un chapitre sur « la clarifcation
des compétences ». Malheureusement pour le législateur, les choses sont moins
simples qu’il ne le pense ou qu’il ne le souhaiterait, et la prise en compte des
territoires ne peut qu’aggraver l’imbrication des compétences.
Car en matière de santé – mais l’on pourrait faire la même observation pour
d’autres domaines – il existe des territoires spécifques, les « territoires de santé ».
Et naturellement (car l’on pouvait le présumer), ces territoires ne coïncident pas
avec le territoire des collectivités territoriales, ce qui aurait réglé le problème.
Peut-on d’ailleurs vraiment parler de « territoire » en ce domaine ? Ces
territoires de santé sont plutôt des « zones » telles qu’on les entend en droit, ou des
circonscriptions, et peu de véritables territoires, qui impliquent la présence d’une
communauté humaine ayant conscience d’elle-même.
Le cas des hôpitaux est fagrant. Pendant des décennies, et contre toute évidence,
on a maintenu le lien entre la commune et l’hôpital, alors que la zone de desserte
d’un hôpital ne coïncide plus, et depuis longtemps, avec le territoire de la commune
sur lequel se trouve ledit hôpital. Les habitudes, mais surtout divers intérêts locaux,
se sont coalisés pour maintenir cette fction ; il a fallu attendre 2009 pour que ce
lien puisse être distendu, parfois rompu.
Cela renvoie à une autre frontière, celle entre les établissements publics et les
collectivités territoriales. La situation juridique fut en d’autres temps très simple :
les établissements publics, personnes publiques spécialisées, ne disposaient pas
d’un territoire, ce qui les distinguait radicalement des collectivités territoriales
et impliquait nécessairement le rattachement des établissements publics à l’une
de ces dernières (par exemple de l’hôpital, établissement public, à la commune).
Il n’en est plus ainsi, les frontières se sont brouillées, et sur un double plan. D’une
part, les établissements publics – plus exactement certains établissements publics
– se sont vu reconnaître des compétences de plus en plus larges ; la spécialité,
19Collectivités, territoires et santé. Regards croisés sur les frontières de la santé
qui commandait, et qui commande toujours, en principe, le fonctionnement des
établissements publics, n’a plus grande signifcation parfois, tant ces compétences
sont étendues – plus étendues en fait que les collectivités territoriales qui leur
ont délégué des compétences en vertu de la loi (cas de certains établissements
de coopération intercommunale, les EPCI). D’autre part, certains établissements
publics sont, en vertu de la loi elle-même, des établissements publics territoriaux,
ce qui a pour double conséquence qu’ils n’ont plus à être rattachés à une collectivité
territoriale, et que la distinction avec ces dernières devient de plus en plus ténue.
Les établissements hospitaliers sont des établissements publics gouvernés par un
principe de spécialité qui a encore, ici, une signifcation, mais les transformations
qui affectent l’établissement public d’une manière générale ont aussi des
répercussions sur les établissements publics hospitaliers.
Ceci vaut particulièrement pour les ARS qui ont pris la suite, après 2009, des
agences régionales de l’hospitalisation. Ces ARS deviennent, à l’échelon régional,
les acteurs majeurs de la politique sanitaire de l’État. Et si ces ARS sont des
établissements publics de l’État, mais distincts de celui-ci (comme l’a rappelé le juge),
néanmoins les directeurs des ARS sont, en tant qu’autorités représentant l’État,
soumis au pouvoir hiérarchique des ministres compétents, ainsi que le Conseil
d’État l’a affrmé en 2012. L’État, par le biais des ARS, intervient donc de manière
directe dans l’organisation hospitalière locale, d’autant que la compétence des ARS
est large, couvrant à la fois la santé publique et l’organisation de l’offre de soins.
Les frontières sont également brouillées par les instruments mis en œuvre pour
atteindre les objectifs de la politique de santé, notamment par l’ARS : le Projet
régional de santé (qui se décline lui-même en plan stratégique régional de santé, en
schémas régionaux, en programmes), le schéma régional de prévention, le schéma
régional d’organisation des soins, le schéma régional d’organisation
médico-sociale. Tout cela fait un ensemble impressionnant d’instruments qui orientent,
encadrent, enserrent, les politiques de santé qui pourraient être conduites à l’échelon
local. Et le recours à ces instruments soulève de nouvelles questions juridiques,
notamment celle de la valeur juridique des schémas, et de leur portée.
Dès lors, une double question ne peut manquer d’être posée, relativement à
l’autonomie des collectivités territoriales et aux territoires.
S’agissant des premières, est-ce que la recomposition et la redistribution des
compétences, notamment avec la création des ARS, n’affectent pas les
collectivités territoriales, ne les affaiblit pas ? Depuis quelques décennies, en fait depuis
eles débuts de la V République (et non depuis 1982), un puissant mouvement de
20J.-M. Pontier. Préface
décentralisation s’est d’abord dessiné lentement, puis affrmé fortement, et s’est
développé, pour aboutir (provisoirement) à ce que nous connaissons aujourd’hui.
N’y a-t-il pas contradiction entre ce mouvement de décentralisation et cette forme
de dessaisissement des collectivités territoriales que l’on croit discerner dans le
domaine de la santé ? En réalité, les deux mouvements sont logiques,
compréhensibles ; les évolutions dans les structures administratives ne sont jamais univoques,
ne vont jamais dans un sens unique, parce que les préoccupations à prendre en
considération ne vont pas toutes dans le même sens.
Autrement plus problématique, et bien que moins évidente, ou aux effets moins
perceptibles, tout en étant réels, est la question des territoires. Et cette question est
la suivante : ne serions-nous pas en train de changer de territoire, de nature des
territoires ? En d’autres termes ne serions-nous pas en train de passer des territoires
des collectivités territoriales à des territoires fonctionnels ? Et si cela se vérifait,
l’invocation des territoires des collectivités territoriales ne serait-elle pas une
invocation vaine, une sorte d’incantation réitérée, mais déconnectée de la réalité ?
Comment concilier, en défnitive, la pluralité et la diversité des territoires, le
respect des compétences des différentes collectivités, le maintien du rôle de l’État,
la satisfaction de l’exigence d’égalité dans l’accès aux soins ? Comment assurer le
« droit à la santé », tout en respectant les droits individuels et ceux des collectivités
territoriales, et en établissant d’inévitables obligations pour les citoyens ? Cela
fait beaucoup de défs à relever, et c’est pourquoi il est nécessaire d’y réféchir,
comme c’est le cas avec cet ouvrage qui rassemble les contributions du colloque
tenu sur ces questions.
21in trodu Ct ion
f r ontières Cr itiques de la santé
par
Marion gurruchaga
Doctorante en science politique
CERAPS, CNRS UMR 8026, Université de Lille
Thomas aLam
Maître de conférences en science politique
CERAPS, CNRS UMR 8026, Université de Lille
I. Les « mondes de la santé ? » en dialogue : confrontation pluridisciplinaire,
production interdisciplinaire et débats entre universitaires et acteurs
II. Au-delà du « sens commun réformateur » de la loi HPST, luttes
d’institution et rapports de pouvoir multi-niveaux
Bibliographie
Introduire la publication des actes d’un colloque implique pour les organisateurs
plusieurs points de passages obligés : revenir sur la genèse du projet, sur son
originalité scientifque, bien sûr ; mais aussi se remémorer toutes les réunions
préparatoires, la rédaction et les envois de mails et de courriers, les insomnies,
les déconvenues et les déceptions, mais aussi les découvertes scientifques, les
rencontres humaines, les moments de convivialité, d’entraide et de soutien. C’est
aussi prendre toute la mesure de la dette que nous avons contractée auprès de tous
ceux qui ont rendu possible cette œuvre collective. En ce sens, cet ouvrage ponctue
un travail d’organisation et de réfexion très chronophage entamé en juillet 2011
1sur un thème initialement identifé par le GRALE – et relativement peu traité par
2la littérature scientifque – sur les rapports entre collectivités territoriales et santé.
Il est plus précisément le fruit d’un colloque international et pluridisciplinaire
1. Groupement de recherche sur l’administration locale en Europe, GIS rattaché au CNRS.
o2. À noter les numéros thématiques « Régions et santé », Les Tribunes de la santé, n 12, 2006/3,
o110 p., et « Les nouvelles frontières de la santé », Les Tribunes de la santé, n 6, 2005/1, 76 p.
23Collectivités, territoires et santé. Regards croisés sur les frontières de la santé
organisé à l’université de Lille 2 les 13, 14 et 15 décembre 2012, suite à un appel
à candidatures largement diffusé qui était autant destiné à sélectionner les
contributions qu’à cartographier les enquêtes en cours sur cet objet d’étude. Pour le dire
différemment, il est la traduction concrète et réifée des efforts et des investisse -
ments consentis par des acteurs (universitaires, élus, militants, fonctionnaires et
chargés de mission associatifs) et des institutions concernés pour prendre le temps
d’appréhender collectivement et de manière originale les transformations récentes
des politiques de santé, à la croisée d’enjeux politiques et sociaux, de régulation,
de démocratie, d’aménagement du territoire et de pouvoir.
Par ailleurs, la localisation de l’événement, à Lille, n’est pas un hasard tant
la Région Nord-Pas-de-Calais est régulièrement présentée comme pionnière et
3engagée en termes de politique de santé, et tant le CERAPS (Centre d’Études et de
Recherches Administratives, Politiques et Sociales) se caractérise par une longue
tradition de recherches sur le local appréhendé par la science politique, le droit et
la sociologie et s’est investi depuis plus d’une dizaine d’années sur l’analyse des
politiques de santé. En tant qu’organisateurs du colloque, au côté du professeur
Jacques Hardy, nous tenons ainsi à remercier tous ceux qui ont contribué à faire
de cet événement une réussite et à faire vivre les valeurs du CERAPS basées sur
l’envie, le plaisir et la solidarité. Sur le plan scientifque, nous pensons bien évidem -
4ment aux intervenants du colloque ainsi qu’aux membres du comité scientifque :
Henri Bergeron (CR CNRS, sociologie), Marie-Caroline Bonnet-Galzy (directrice
générale des services, Lille Métropole Communauté Urbaine), Jacques Caillosse
(Pr, droit public), Jean-Gabriel Contamin (Pr, science politique), Corinne Delmas
(MCF, sociologie), Pierre Mathiot (Pr, science politique), Jorge Muñoz (MCF,
sociologie), Rémi Pellet (Pr, droit public), Frédéric Pierru (CR CNRS, sociologie),
3. Voir par exemple, s. fantoni-quinton, p. frimat, « Maintien au travail et maladie : un
oexemple d’accompagnement individualisé en région Nord », Santé publique, vol. 23, n 3, 2011,
p. 251-259 ; m.-m. defebvre, j. schapiro, « Une démarche expérimentale de territorialisation
opar la labellisation des flières gériatriques en Nord-Pas-de-Calais », Santé publique, vol. 21, n 5,
2009, p. 523-535.
4. Au-delà des contributeurs de cet ouvrage, nous pensons particulièrement à ceux qui ont ouvert
ces journées (Daniel Lenoir, directeur général de l’ARS Nord-Pas-de-Calais, Françoise
RougerieGirardin, pour la mairie de Lille, Jean-Marie Pontier, professeur de droit public, Gérard Marcou,
directeur du GRALE, Pierre Mathiot, directeur de Sciences Po Lille et Jean-Gabriel Contamin,
directeur du Ceraps) ainsi qu’aux présidents de séance et aux discutants des communications :
Jean-Marie Pontier, Jorge Muñoz, Frédéric Pierru, Stéphane De La Rosa, François Briatte, Jacques
Caillosse, Caroline Huyard, Jacques Hardy, Marion Gurruchaga, Henri Bergeron, Pierre Mathiot
et Corinne Delmas.
24M. Gurruchaga et T. ALam. Introduction. Frontières critiques de la santé
Jean-Marie Pontier (Pr, droit public), Johanne Saison (MCF, droit public) et
JeanLouis Salomez (Pr, santé publique). Il va sans dire que ce colloque n’aurait pu voir
le jour sans le soutien institutionnel et fnancier d’une longue liste de partenaires,
dont la diversité est un indice en soi de la pertinence et de l’intérêt des questions
traitées dans cet ouvrage : le conseil régional du Nord-Pas-de-Calais, le conseil
général du Nord, la ville de Lille, le CERAPS, le CNRS, le GRALE, Sciences
Po Lille, la Faculté des Sciences Juridiques, Politiques et Sociales, l’université de
Lille, l’IPAG de Lille, l’IDP, l’Université de Valenciennes et du Hainaut-Cambrésis,
le cabinet Barthélémy. Il n’aurait pas non plus vu le jour sans le soutien sans faille
d’un comité d’organisation élargi, composé d’Anne-Laure Thévenot (CERAPS),
Djazia Bielecki (CERAPS), Younès Haddadi (CERAPS), Jean-Gabriel Contamin
(Pr, science politique), Marie Devos (doctorante, droit public), Vivien Deleplace
(CERAPS), Alexandre Fauquette (doctorant, science politique), Stéphane Guérard
(MCF, droit public), Arnauld Noury (MCF, droit public), Sandrine Perrot (juriste,
ministère de la Santé), Lucile Ruault (doctorante, science politique) et sans la
contribution décisive au moment du colloque de Julie Aubertin, Hakim Bellebna,
Mélissa Haussaire et de Benjamin Plouviez. Nous avons une dette tout à fait
particulière vis-à-vis de Younès Haddadi, de Djazia Bielecki et de Nathalie
CaponDesmarchelier pour les aspects logistiques, vis-à-vis d’Anne-Laure Thévenot pour
la communication et la conception graphique de l’affche du colloque et vis-à-vis
de Matthieu Gorre, artiste plasticien, qui nous a autorisés à utiliser une de ses
œuvres pour illustrer notre manifestation. Enfn, notre gratitude va également à
Muriel Parès pour la précieuse supervision éditoriale de cet ouvrage, et à Maud
Lesueur pour la mise en forme du manuscrit.
5I. Les « mondes de la santé ?  » en dialogue : confrontation pluridisciplinaire,
production interdisciplinaire et débats entre universitaires et acteurs
Les différentes contributions rassemblées ici interrogent le rôle et l’investissement
des collectivités territoriales au sein du système de santé et du secteur médico-social
français qui ont été très sensiblement modifés par la loi Hôpital, santé, territoires du
21 juillet 2009, la révision générale des politiques publiques (ou la « modernisation
de l’action publique » aujourd’hui) et les dernières réformes territoriales hésitantes
5. H.S. becker, Les mondes de l’art, Paris, Flammarion, 1985.
25Collectivités, territoires et santé. Regards croisés sur les frontières de la santé
6vis-à-vis de la remise en cause de la clause générale de compétence . Au cœur
de cet ouvrage collectif, c’est la question de la territorialisation des politiques
7publiques – concept analytique ou mot d’ordre réformateur ? – que l’on souhaite
analyser plus fnement. Au-delà, nous souhaitons aussi comprendre comment
se rejoue un ensemble de « frontières » traditionnelles dans ce domaine : entre
échelons local, national et européen ; entre social, médico-social et santé publique ;
entre acteurs publics et acteurs privés ; entre politiques de santé et politiques ayant
un impact social et sanitaire.
Dans le sillage des publications antérieures du GRALE sur l’administration
locale en Europe, le déf de cet ouvrage – qu’on espère avoir relevé ! – est d’avoir
concilié trois objectifs : un objectif interdisciplinaire (droit, science politique,
économie, gestion, sociologie, anthropologie, STAPS, géographie), un objectif
comparatif (infranational et sectoriel), un objectif de recherche-action (à travers le
dialogue et la confrontation des regards entre universitaires, élus et professionnels
de la santé). Ce mélange pourra surprendre tant les réfexes et manies discipli -
naires, les langages vernaculaires, les références bibliographiques, et surtout les
épistémologies sous-jacentes (radicalement tournées vers l’action ou plutôt vers la
compréhension et/ou l’explication) s’avèrent très contrastées. Entre la sociologie
critique et les sciences de gestion, entre l’analyse juridique qui repose sur l’exégèse
des textes de loi et les retours d’expérience de sociologues des organisations
embarqués comme « médiateurs » ou d’inspecteurs de l’IGAS, entre le discours des
réformateurs et l’analyse sociologique, celle qui fait du sociologue un « chasseur
8de mythes » , il y a en effet plusieurs mondes ! La diversité des contributions
réunies ici, que ce soit en termes d’approches disciplinaires, de positionnement
des auteurs, ou encore de postures (qu’elles soient normatives, prescriptives – et
6. Les différentes lois votées traduisent les hésitations du « législateur » et de « l’exécutif ». La
loi du 16 décembre 2010 a supprimé la clause générale de compétence que la loi du 27 janvier 2014
de modernisation de l’action publique territoriale et d’affrmation des métropoles a rétablie pour
les départements et les régions. Mais au même moment, le Premier ministre, Jean-Marc Ayrault,
annonçait dans une interview au Monde datée du 24 janvier 2014 que la prochaine loi de
décentralisation pourrait revenir sur cette clause pour la réserver aux communes. Son successeur, Manuel
Valls, dans son discours de politique générale du 8 avril 2014, affrmait, quant à lui, vouloir supprimer
défnitivement cette clause…
7. J. godard, « La “mise en ordre” de l’action publique pour l’emploi par la territorialisation »,
in A. faure et E. negrier (dir.), Les politiques publiques à l’épreuve de l’action locale : critiques
de la territorialisation, Paris, L’Harmattan, 2007.
re8. N. eLias, Qu’est-ce que la sociologie ?, Paris, Éditions de l’Aube, 1991 (1 éd. allemande :
1970), p. 55 et s.
26M. Gurruchaga et T. ALam. Introduction. Frontières critiques de la santé
auxquelles les médecins praticiens sont accoutumés par profession – ou davantage
distanciées), est ainsi révélatrice de la pluralité des « mondes de la santé » ou des
différents univers sociaux qui composent ce qu’on a (trop ?) l’habitude d’appeler
« le système de santé français ».
Et c’est d’ailleurs le pari assumé ici : un pari éditorial puisque cet ouvrage est tout
autant destiné aux professionnels de santé, aux élus locaux et aux fonctionnaires
territoriaux concernés, sans oublier les universitaires, les étudiants en master, les
militants associatifs, etc., et chacun pourra y trouver son bonheur tout en découvrant
(peut-être) de nouvelles clés d’analyse. Pari scientifque aussi puisqu’aucune vérité
scientifque universelle n’est ici gravée dans le marbre. Derrière ce parti pris
dialogique, on ne cherche pas en effet à offrir un point de vue de « nulle part » sur la
question. Plutôt que de rechercher cet improbable point de vue au-delà des points
de vue, « ce géométral [qui] n’est pas pour nous ; Dieu seul, s’il existe, qui voit
9une pyramide sous tous les angles à la fois, doit pouvoir contempler l’Histoire » ,
on se contentera, déjà, de confronter des analyses et des points de vue
institutionnellement situés. Ainsi, les deux tables rondes, très animées, dont nous livrons ici
une synthèse, n’ont pas dégagé une vérité défnitive sur la transformation du rôle
des collectivités territoriales dans le domaine du sanitaire et du médico-social.
Elles montrent combien le discours réformateur et volontariste, souvent (mais pas
toujours) appuyé par le juriste qui rationalise et fait parler « le législateur », se
heurte aux expertises de terrain, celles qu’expriment les élus du territoire, les agents
des collectivités territoriales et des agences régionales de santé, les représentants
associatifs… Elles enrichissent ainsi davantage cette production universitaire
hétérogène d’éclairages complémentaires, et souvent divergents – et qu’on peut
analyser conjointement comme autant de points de vue au sens littéral de points
d’observation (d’observation à partir d’un point dans l’espace) – dont la prise en
compte de la relativité généralisée est susceptible d’approcher, encore une fois
10sans jamais pouvoir l’atteindre, la « vérité » selon Pierre Bourdieu .
re9. P. veyne, Comment on écrit l’histoire, Paris, Seuil, 1978 (1 éd. : 1971), p. 40.
10. « Du fait que la vérité du monde social est un enjeu de luttes dans le monde social et dans
le monde (sociologique) qui est voué à la production de la vérité sur le monde social, la lutte pour
la vérité du monde social est nécessairement sans fn, interminable. […] La vérité, c’est la relativité
généralisée des points de vue, mis à part celui qui les constitue comme tels en constituant l’espace
des points de vue ». P. bourdieu, Science de la science et réfexivité , Paris, Raisons d’agir, 2001,
p. 121-122.
27Collectivités, territoires et santé. Regards croisés sur les frontières de la santé
11II. Au-delà du « sens commun réformateur » de la loi HPST, luttes
d’institution et rapports de pouvoir multi-niveaux
Plusieurs dynamiques sont abordées dans les différentes contributions que nous
avons ici organisées en quatre parties. Les deux premières parties reviennent
d’abord sur la question des « frontières » qui sont explicitement visées par la
loi HPST en lien avec les politiques de maîtrise des dépenses publiques et de
réforme territoriale. Les deux premières parties traitent précisément des frontières
« territoriales » et « sectorielles » (2.2) tandis que les deux dernières questionnent
la manière dont ces réformes sont appropriées localement et contribuent à
l’apparition de « nouveaux » acteurs (2.3). Mieux cerner l’épaisseur institutionnelle et la
« nouveauté » de ces évolutions appelle d’abord un détour socio-historique succinct
permettant de tenir à distance les écrits réformateurs hagiographiques (2.1).
A. Réformes de la santé et « genèse continue de la discontinuité »
Loin d’une révolution radicale, telle que l’analysent tout à la fois ceux qui en
vantent les mérites ou ceux qui la conspuent, la loi HPST ne fait que reprendre,
cristalliser et synthétiser une réfexion administrative au long cours. Si elle constitue
une étape supplémentaire dans la reprise en mains par l’État, via les agences
régionales de santé, des leviers de décision au détriment de tous les contre-pouvoirs,
qu’ils soient politiques (élus locaux), médicaux ou syndicaux, la continuité tend à
12l’emporter sur la rupture ou, pour le dire mieux, ces métamorphoses de l’action
publique sanitaire et médico-sociale gagneraient à être appréhendées au prisme
13de la « genèse continue de la discontinuité » . Non seulement la conception
homéostatique du changement – « ou ça change ou ça ne change pas » – participe
d’une conception rassurante de l’évolution des institutions (ou des « systèmes »
14pour parler comme les professionnels de santé) , mais elle est aussi très proche
11. C. topaLov (dir.), Laboratoires du nouveau siècle : la nébuleuse réformatrice et ses réseaux
en France, 1880-1914, Paris, Éditions de l’EHESS, 1999, p. 44.
12. F. pierru, « Napoléon au pays du New Public Management, L’exemple de la
“déconcenotralisation” de la politique de santé », Savoir/agir, n 11, mars 2010, p. 29-37.
13. P. bourdieu, R. chartier, « Gens à histoire, gens sans histoire : dialogue entre Pierre
oBourdieu et Roger Chartier », Politix, vol. 2, n 6, 1989, p. 59.
14. K. orren, S. skowronek, « Beyond the Iconography of o rder. Notes for a “new”
Institutionalism », in L. C. dodd, C. C. jiLLson (dir.), The Dynamics of American Politics.
Approaches & Interpretations, Boulder, Westview Press, 1994.
28M. Gurruchaga et T. ALam. Introduction. Frontières critiques de la santé
des discours réformateurs qui sont d’autant plus prompts à durcir l’ampleur de la
rupture opérée par la réforme qu’ils en tirent les principales rétributions
symbo15liques et matérielles .
16o bservateur attentif de ces réformes, Frédéric Pierru rappelle régulièrement
que bien avant la loi HPST, plusieurs rapports offciels n’avaient pas manqué de
critiquer depuis les années 1980 la fragmentation des services déconcentrés, les
nombreux gaspillages dans leur gestion (doublons), de même que leur faiblesse
structurelle face aux logiques clientélaires et politiques locales, caractéristique de la
17régulation croisée mise en évidence par les sociologues dans les années 1970 . Ces
rationalisations justifantes dénonçaient déjà le cloisonnement excessif du système
de santé, les dérives économiques et sanitaires de l’hospitalo-centrisme français,
la faiblesse des alternatives à l’hospitalisation pour mieux plaider en retour pour
un renforcement des pouvoirs de l’État, seul légitime à conduire la « nécessaire
rationalisation » et l’« impérative régulation » du système. Autant dire que le
18« discours réformateur » qui accompagne la loi HPST n’a rien de très neuf en ce
qu’il reprend bon nombre de ces vieilles antiennes réformatrices. Pour la création
des ARS, le consensus réformateur s’est construit autour du « décloisonnement de
15. T. aLam, J. godard, « Réformes sectorielles et monstration de la modernité. Les usages des
osavoirs managériaux dans les politiques de l’emploi et de l’alimentation », Politix, n 79, 2007/3,
p. 77-100 et T. aLam, « Les mises en forme savante d’un mythe d’action publique : la sécurité
osanitaire », Genèses, n 78, 2010/1, p. 48-66. Pour mémoire, Raymond Soubie et Philippe Ritter,
deux énarques artisans de la loi HPST, ont su tirer proft de la réforme engagée. Le premier a été
président du groupe de travail qui élabora en 1993 le rapport « Santé 2010 » où apparaît la première
référence aux ARS (R. soubie, Santé 2010, Paris, La Documentation française, 1993). Présent
dans différents cabinets ministériels depuis les années 1960, R. Soubie devient conseiller social
auprès du Président de la République entre 2007 et 2010, période durant laquelle la loi HPST est
élaborée et votée. Ainsi son activisme réformateur lui permet-il d’entretenir différents marchés pour
les activités de conseils de l’agence Altedia, spécialisée dans « la conduite du changement » qu’il
a fondée dans les années 1990. Philippe Ritter, quant à lui, était chargé de mission sur les ARS au
cabinet de la ministre de la Santé. Il est également l’auteur d’un rapport préalable à la création des
ARS. Membre de plusieurs cabinets ministériels avant d’être nommé préfet de l’Ain en 1995, il
dirige ensuite l’agence régionale de l’hospitalisation (ARH) d’Île-de-France à partir de 2003. Suite
à son investissement dans la réforme HPST, il prend la direction de l’Agence nationale d’appui à
la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP), créée par cette même loi.
o16. F. pierru, « Planifer la santé, une illusion technocratique », Les Tribunes de la santé, n 37,
2012/4, p. 91-92.
17. P. grémion, Le Pouvoir périphérique, Paris, Le Seuil, 1976.
18. Sur le discours réformateur, se reporter à F. desage, D. gueranger, Sociologie des réformes
et des institutions intercommunales, Paris, Éditions du Croquant, 2011, p. 25-50.
29Collectivités, territoires et santé. Regards croisés sur les frontières de la santé
l’action publique », de la lutte contre la « fragmentation » des services déconcentrés
et de la dualité État-assurance maladie et des économies d’échelle réalisables. Il
s’agissait de créer une agence régionale qui disposerait d’une autonomie suffsante
pour adapter les politiques nationales aux particularités régionales tout en mettant
fn à la fragmentation de l’action publique, avec l’espoir de lutter plus fnement
19contre les inégalités territoriales de santé .
Si la loi, dans ses motifs, s’appuie sur ce « sens commun réformateur », que l’on
peut résumer comme un accord a minima sur la manière de penser, de problématiser
les enjeux, et ainsi de cadrer les solutions envisageables, c’est que les secteurs du
sanitaire et du médico-social ont fait l’objet d’une intense activité réformatrice
depuis les politiques dites de « modernisation » impulsées par le Commissariat
e 20général au plan à l’aube de la V République . Loin de dessiner un projet
réformateur cohérent ni participer d’une logique linéaire, ces réformes ont néanmoins
eu pour conséquence de consacrer l’État comme le régulateur principal du secteur
et la région comme niveau d’intervention.
Sans souci d’exhaustivité, on peut rappeler que les ordonnances Debré de
1958 créent les centres hospitalo-universitaires (CHU) et le statut de praticien
hospitalier, premier pas vers une organisation de l’offre de soins centrée autour de
21l’hôpital . La loi du 31 décembre 1970 qui instaure la carte sanitaire et les comités
régionaux d’organisation sanitaire et sociale affne les outils de la planifcation et
verrouille les possibles institutionnels ultérieurs. La loi du 31 juillet 1991 poursuit
19. Véritable « cathédrale législative », la loi HPST ne fait pas que redéfnir des équilibres
territoriaux et professionnels en créant une nouvelle organisation régulatrice via les ARS. En termes
de contenus, cette loi traite notamment dans son titre I de la modernisation des établissements de
santé et redéfnit la gouvernance au sein des structures hospitalières avec la création de nouvelles
instances : le conseil de surveillance et le directoire se substituent au conseil d’administration et au
conseil exécutif renforçant le « présidentialisme ». De plus, la loi crée et encourage, par un fnan -
cement prioritaire, les communautés hospitalières de territoire (CHT), renouvelant ainsi le cadre de
la coopération entre établissements publics de santé. Le deuxième titre promeut la qualité et l’accès
aux soins en valorisant le premier recours, notamment les médecins libéraux. Le titre III, intitulé
« Prévention et santé publique » regroupe des mesures hétéroclites : l’interdiction de la vente d’alcool
et de cigarettes « bonbons » aux mineurs, mais aussi l’affrmation de l’importance de l’éducation
thérapeutique. C’est dans son titre IV que l’organisation territoriale du système de santé est abordée.
e 20. D. duLong, Moderniser la politique. Aux origines de la V République, Paris, L’Harmattan, 2007.
21. H. jamous, Sociologie de la décision. La réforme des études médicales et des structures
hospitalières, Paris, Éditions du CNRS, 1969.
30M. Gurruchaga et T. ALam. Introduction. Frontières critiques de la santé
22sur ce « sentier de dépendance » en harmonisant les règles applicables aux
établissements de santé, qu’ils soient publics ou privés, et plus encore en créant le
Schéma régional d’organisation sanitaire (SRo S). L’ordonnance du 24 avril 1996
renforce et prolonge les pouvoirs de planifcation et de régulation étatique avec la
création des agences régionales de l’hospitalisation (ARH) et le développement de
la contractualisation avec les établissements de santé. La création de ces ARH, qui
regroupent les services de l’État et de l’assurance maladie en charge des questions
hospitalières, permet de penser la coopération entre ces deux institutions et porte
en germe la création future des ARS. En ce qui concerne la santé publique, la
réorganisation des institutions intervenant dans les différents secteurs de la santé
au niveau régional se poursuit avec la loi du 9 août 2004 qui crée les groupements
23régionaux de santé publique .
La reprise en main par l’État du secteur social et médico-social s’inscrit dans
une temporalité différente puisque ce secteur très militant est longtemps resté
sanctuarisé vis-à-vis de la planifcation étatique. La loi de 1975 consacre en effet
l’indépendance du secteur par rapport à la législation sanitaire et défnit les condi -
tions de fonctionnement et de transformation des institutions, tandis que les lois
de décentralisation redistribuent les compétences entre niveaux d’action publique
et transfèrent une partie de l’action sociale (protection maternelle et infantile, aide
sociale à l’enfance) vers les conseils généraux. Rétrospectivement, la loi de 1986
peut être vue comme une première étape dans la convergence des sentiers
institutionnels en initiant, d’abord de manière plus souple, la logique planifcatrice qui
prévaut dans le sanitaire à travers les schémas départementaux des établissements
24sociaux et médico-sociaux, rendus obligatoires et opposables par la loi de 2002 .
25Sauf à céder à la double illusion du « jamais vu » et du « toujours ainsi » ,
la loi HPST s’inscrit dans une longue série des réformes qui a consacré l’État
comme régulateur principal et le niveau régional comme niveau pertinent pour
l’action publique en santé. Ce rapide aperçu des transformations sectorielles peut
22. P. pierson, « Increasing Returns, Path Dependence, and the Study of Politics », American
oPolitical Science Review, vol. 94, n 2, 2000, p. 251-267.
23. Pour un historique des réformes de santé, voir N. destais, Le système de santé. Organisation
et régulation, Paris, LGDJ, 2003 ; J.-C. barbier, B. theret, Le système français de protection
sociale, Paris, PUF, 2009 ; B. paLier, La réforme des systèmes de santé, Paris, PUF, 2010.
24. Pour un historique des réformes du médico-social, nous renvoyons le lecteur à la partie 2
du présent ouvrage et notamment à la contribution de Claude Marais et de Noémie Rapegno p. 135.
25. J.-C. passeron, Le raisonnement sociologique. Un espace non poppérien de l’argumentation,
reParis, Albin Michel, 2006 (1 éd. : 1991), p. 282.
31Collectivités, territoires et santé. Regards croisés sur les frontières de la santé
donner l’impression d’un activisme réformateur qui se dissipe vite si l’on veut bien
reconnaître que les réformes sont d’autant plus nombreuses que le champ de la
santé est vaste. Que l’on touche au sanitaire, au médico-social, à la santé publique
ou à l’assurance maladie, c’est toujours de « réforme de la santé » qu’il s’agit,
d’où la vertigineuse sédimentation de réformes dont la loi Bachelot ne constitue
que l’ultime avatar en date.
B. Territorialisation et sectorisation : enjeux de frontières
À bien des égards, la loi HPST est présentée par ses promoteurs comme une
réforme technique, pragmatique et axiologiquement neutre. o n soulignera d’ailleurs
dans l’ensemble des contributions réunies ici la très faible prise en compte de la
dimension partisane. Pourtant une multitude d’indices de la violence faite aux
différents territoires et groupes professionnels trahit la dimension politique de cette
réforme. Pour la première fois, l’élite des cliniciens parisiens descend dans la rue
pour manifester contre une réforme à laquelle ils estiment ne pas avoir été assez
26associés , tandis que les associations de collectivités prennent position contre une
réforme qui les met à distance en leur donnant tout au plus une voix consultative
27dans de nombreux domaines .
Si les élus et les professionnels de santé sont éloignés des arènes décisionnaires
par la loi, d’autres acteurs sont poussés sur le devant de la scène. Pour la première
fois, une loi de santé fait référence aux patients ainsi qu’au territoire dans son titre
même. L’intitulé affche une rupture dans l’appréhension de la santé. Les intitulés
des réformes précédentes permettaient de distinguer les indices du «
cloisonne28ment », ou pour le dire en termes plus politistes, de sectorisation de la santé.
La loi HPST traduit la volonté de penser la santé de manière plus globale en
26. F. pierru, « Le mandarin, le gestionnaire et le consultant. Le tournant néolibéral de la
opolitique hospitalière », Actes de la Recherche en Sciences Sociales, n 194, 2012/4, p. 32-51.
27. Par exemple, dans La Voix du Nord du 7 octobre 2009, Michel Autès, vice-président Santé au
conseil régional Nord-Pas-Calais et président de la commission santé et affaires sociales au sein de
l’Association des Régions de France dénonce « une institution caporalisée » et le fait que les conseils
régionaux soient mis de côté : « Un poste au conseil de surveillance, c’est tout. » Concernant la mise
en place des ARS, l’Association des Régions de France dénonce dans son rapport d’activité 2010
(p. 47) : « En dépit des assurances de la ministre de la Santé, les Régions regrettent de ne pas avoir
obtenu une place satisfaisante dans la gouvernance des ARS (conseil de surveillance, conférence
régionale de la santé, territoires de santé et conférences des territoires, Projet régional de santé). »
28. p. muLLer, Les politiques publiques, Paris, Presses universitaires de France, 2009.
32M. Gurruchaga et T. ALam. Introduction. Frontières critiques de la santé
partant du territoire et des patients. La loi affche ainsi l’objectif de décloisonner
l’action publique ainsi que de territorialiser celle-ci via le Projet régional de santé
et l’adaptation de politiques nationales aux spécifcités régionales.
Pour autant, cet objectif de « territorialisation » mérite d’être interrogé en tant
que concept analytique. Catégorie foue de l’action publique, la territorialisation
est un « concept écran » qui dissimule la diversité des rationalités à l’œuvre et
29permet peut-être d’en expliquer le succès politique . Présenté comme une entité
dotée de propriétés spécifques naturelles et homogènes, le territoire rend diffcile
toute prise de position confictuelle en ce qu’elle disqualife ceux qui la porteraient.
30La territorialisation, adossée à la rhétorique de la proximité , est en effet une
31ressource politique de légitimation qui permet l’enrôlement des acteurs locaux .
Enfn, comme l’a montré Sylvie Tissot à propos des « quartiers » de la politique
de la ville, la territorialisation est synonyme de « spatialisation des problèmes
sociaux » au détriment d’une action d’envergure nationale en termes de réduction
32des inégalités sociales . Comme le soulignait un médecin-conseil de l’ARS auprès
de Marion Gurruchaga, le découpage territorial est souvent artifciel :
« Faut aussi nuancer quand on dit on va faire des politiques par territoire, ici
pour la région Nord-Pas-de-Calais, on n’a pas toujours tant de différences que
ça entre les populations de chaque territoire, donc on ne va pas prioriser sur les
maladies cardio-vasculaires dans tel territoire et sur le diabète dans un autre. Les
33préoccupations, elles sont les mêmes je veux dire . »
En termes de frontières, si cette réforme redessine indiscutablement les conf -
gurations bureaucratiques locales/territoriales, elle épargne toutefois le niveau
national. Alors que la fusion est opérée entre les différentes entités régionales
et infra-régionales, la fragmentation pourtant décriée persiste au niveau
national. Loin de réduire le nombre des tutelles, la réforme y superpose une nouvelle
institution pour assurer le pilotage des ARS, le Conseil national de pilotage. En
mettant l’accent sur les mécanismes de régulation entre les différents niveaux
29. J. godard, 2007, art. cit.
30. c. Le bart, r. Lefebvre (dir.), La proximité en politique. Rhétoriques, usages, pratiques,
Rennes, Presses Universitaires de Rennes, 2005.
31. L. monneraud, L’agir sanitaire. Processus et formes d’expression à travers le cas aquitain,
IEP Bordeaux, Thèse soutenue en décembre 2009.
32. S. tissot, f. poupeau, « La spatialisation des problèmes sociaux », Actes de la Recherche en
oSciences Sociales, n 159, 2005/4, p. 4-9 ; S. tissot, L’État et les quartiers. Genèse d’une catégorie
d’action publique, Paris, Seuil, 2007.
33. Entretien réalisé en novembre 2010.
33Collectivités, territoires et santé. Regards croisés sur les frontières de la santé
d’action publique, niveau national et niveau régional, puis niveaux régional et
infra-régional, la contribution de F. Pierru et C. Rolland permet de relativiser le
discours réformateur et la volonté affchée de territorialiser l’action publique en
réinscrivant les ARS dans les luttes d’institutions dans lesquelles elles sont prises.
Point de décentralisation non plus ici, tant cette contribution met également au
jour l’interventionnisme constant du niveau national.
Par ailleurs, la loi HPST a pour objectif le décloisonnement de l’action publique.
Ce décloisonnement passerait par la fusion au sein des ARS d’organisations
sectorielles. Les ARS disposent de compétences larges tant en termes de secteurs que
de fonctions. Le sanitaire, l’offre ambulatoire, le médico-social, la santé publique,
la veille sanitaire sont dans le giron de cette institution qui à la fois alloue les
ressources, inspecte, planife, autorise. Recourant à une focale davantage micros -
copique, attentive à l’organisation interne des agences et à l’usage des ressources
dont elles disposent, la contribution de Marion Gurruchaga relativise l’ampleur de
la « désectorisation » opérée. Elle met ainsi au jour combien l’objectif réformateur
de décloisonnement est mis à mal par les contraintes quotidiennes tant
organisationnelles que budgétaires. À bien des égards, les ARS font fgure de régulateur
« attrape-tout », mais aussi de redistributeur désargenté.
Une réforme se matérialise par des discours, des textes juridiques, des
ins34titutions, mais également par des instruments qui redéfnissent les façons de
travailler ou de coopérer. La contribution de Charlotte Hammel s’intéresse aux
relations entre les ARS et les établissements de santé. Elle concentre son analyse
sur un instrument particulier créé par la loi HPST : le groupement de coopération
sanitaire (GCS) qui permet à des établissements de santé de mettre en commun
certaines de leurs activités ou de se répartir les différents pans de l’activité de soins.
Plus qu’une présentation juridique d’un dispositif, l’auteur propose une réfexion
sur les usages dont il peut faire l’objet, de l’incitation à l’obligation de coopérer.
Ainsi, le discours réformateur volontariste et rationalisateur se heurte souvent
aux réalités de terrain telles qu’exprimées par les élus du territoire, les agents
des institutions déconcentrées et des collectivités territoriales, des représentants
associatifs. Les deux tables rondes qui scandent cet ouvrage donnent à voir cet
autre discours, davantage politisé. En effet, toute réforme modife des équilibres
34. P. Lascoumes, P. Le gaLès (dir.), Gouverner par les instruments, Paris, Presses de Sciences
Po, 2005.
34M. Gurruchaga et T. ALam. Introduction. Frontières critiques de la santé
institutionnels préexistants, redistribue les ressources et reconfgure les interac -
tions entre acteurs. La synthèse de la première table ronde est symptomatique des
rapports de force renouvelés suite à cette loi.
La première partie de cet ouvrage revient ainsi sur la création des ARS, idée
ancienne qui trouve les conditions de sa réalisation dans sa rencontre avec la
révision générale des politiques publiques (RGPP) qui permet la congruence de
différentes rationalités et de mots d’ordre réformateurs. En faisant varier les regards
disciplinaires ainsi que les niveaux et objets d’analyse, ces contributions permettent
de réinscrire les ARS dans leur environnement institutionnel et de saisir leurs
multiples dimensions.
Si comme nous l’avons dit précédemment, et sans pour autant adhérer à une
forme d’évolutionnisme réformateur, la loi HPST s’inscrit dans une longue série
de réformes qui a consacré l’État comme régulateur et la région comme niveau
territorial pertinent, les modifcations introduites dans le médico-social apparaissent
plus importantes. Non pas parce que tout change, mais parce que la loi renverse la
logique institutionnelle qui prévalait dans le secteur. En effet, les politiques
médicosociales sont construites « par le bas », c’est l’offre de services proposée par les
établissements qui a longtemps défni la politique menée, même si les dernières
réformes resserrent le cadrage, avec par exemple la mise en place de fenêtres de
soumission des projets. La contribution de Claude Marais et Noémie Rapegno
consacrée au médico-social réinscrit ici utilement les ARS dans une perspective
historique. Les auteurs y retracent tout d’abord l’historique des réformes qu’a
connues le secteur médico-social avant de s’intéresser plus particulièrement à
l’introduction des appels à projets, qui modife la logique institutionnelle en don -
nant la main aux ARS et aux conseils généraux pour l’organisation du secteur et
sa transformation. Le chapitre d’Hervé Hudebine, Alain Jourdain et Jorge Muñoz
s’intéresse à la façon dont les acteurs se saisissent du cadre institutionnel renouvelé
par la loi HPST. Dans un contexte d’incertitude et d’ambivalence qui marque les
premiers mois de mise en œuvre, les acteurs passent par une phase d’apprentissage.
Dans un premier temps, les ARS proftent des marges de manœuvre dont elles
disposent pour co-construire leur politique médico-sociale en prenant appui sur la
concertation, mais, très vite, la verticalisation de l’action publique et la prégnance
de plus en plus en forte des instances nationales cadrent fortement l’action des
agences.
La table ronde sur le médico-social aborde les différents processus à l’œuvre
dans le secteur médico-social. Soumis comme bien d’autres secteurs à l’impératif
de la « professionnalisation » et du regroupement, le médico-social se transforme.
35Collectivités, territoires et santé. Regards croisés sur les frontières de la santé
De nouveaux profls émergent alors, du militant associatif au professionnel ges -
tionnaire, qui prennent appui sur de nouveaux savoirs, portés ou non par des
experts. Ce sont ces dynamiques en cours et ces nouveaux rôles que dépeignent
les intervenants.
C. Appropriations territoriales et émergence de nouveaux acteurs
À trop penser la question des rapports entre collectivités, territoires et santé en
focalisant uniquement sur la loi HPST et sur les réformes territoriales nationales
récentes, on risque fort de négliger combien ces évolutions sont également
redevables de dynamiques transnationales. C’est tout l’intérêt de la contribution
de Mouna Moungache qui ouvre la troisième partie que de rappeler comment et
combien l’Union européenne accompagne la « politique régionale de santé ». Si
à l’origine, la santé publique relevait essentiellement de la compétence des États
35et était exclusivement appréhendée sous l’angle du marché intérieur , elle est
désormais consacrée comme une « compétence partagée » à la faveur des traités
de Maastricht et de Lisbonne. Que ce soit à travers la politique de cohésion,
l’encouragement des coopérations interrégionales ou encore la mise en place de
plateformes d’échanges de « bonnes pratiques » pour que les autorités locales
s’approprient la « stratégie européenne sur la santé » (Europe 2020 Strategy),
36l’européanisation de la santé (indirecte et/ou cognitive) entretient la croyance
que la région est le niveau d’intervention pertinent. o n aurait d’ailleurs pu élargir
encore la focale à l’o rganisation mondiale de la Santé, à travers par exemple le
37plan Europe 2020 qui contribue à la circulation circulaire des mêmes mots d’ordre
réformateurs, voire à la défnition « globale » de la santé de l’OMS qui, comme le
35. Ce n’est donc pas un hasard si l’affrmation de l’UE sur ces questions s’est d’abord exercée
à travers la jurisprudence de la Cour de justice des Communautés européennes et si la direction
santé-protection des consommateurs s’est particulièrement développée autour de la question de
la sécurité sanitaire des aliments à la faveur de scandales alimentaires des années 1990, rapatriant
progressivement des expertises éparpillées dans les différents services de la Commission européenne.
Voir T. aLam, « La Commission européenne et la crise de l’ESB. Détour par la sociologie de
l’action publique », papier présenté aux Entretiens Franklin Public Trust and Food Science, Paris,
26-27 avril 2001 et S. guigner, « L’odyssée de l’administration européenne de la santé : la quête
od’un leadership », Politique Européenne, n 11, 2003, p. 31-55.
36. P. hassenteufeL, « Quelle européanisation des systèmes de santé ? », Informations sociales,
on 175, 2013/1, p. 48-59.
37. o MS europe, Santé 2020 : Cadre politique et stratégie, Copenhague, WHo Regional
Offce for Europe, 2013.
36M. Gurruchaga et T. ALam. Introduction. Frontières critiques de la santé
souligne Lise Monneraud, est parfaitement congruente avec l’impératif de
territorialisation. Comme le met en évidence cette contribution, indépendamment de la
loi HPST, les collectivités territoriales n’ont d’ailleurs pas manqué de « bricoler »
très tôt et d’investir de sens la « territorialisation », « label répondant à un souci de
légitimation à un double niveau, managérial et démocratique ». Mais comme elle
l’explique, l’action sanitaire se trouve fabriquée à partir d’autres compétences que
les acteurs locaux réaménagent, au sein de politiques transversales et sectorielles
existantes partiellement réagencées. Le territoire est donc loin d’être une essence
fxe, comme l’indique en fligrane la contribution d’Alexandre Fauquette sur les
conseils régionaux et la santé. Certes, les régions puisent dans des objectifs et
des répertoires d’action communs, mais leur investissement différencié dans la
santé semble dessiner une typologie entre régions « affrmées » (minoritaires)
et « suiveuses » en fonction de l’autonomie recherchée vis-à-vis de l’État et des
ARS. C’est cette même tension entre territoire « prescrit » et territoire « construit »
qu’interrogent Corinne Grenier et Anne-Gaëlle Rimbert-Pirot à travers la manière
dont un outil de gestion proposé par la loi HPST – la communauté hospitalière
de territoire – est approprié par les établissements dans une logique de « survie ».
Logique économique, donc, injonction managériale, on l’a vu, mais également
rationalité politique permettent sans doute de mieux saisir les modalités
d’inter38vention des collectivités territoriales au-delà du « concept-écran » de territoire .
Les élus locaux, en effet, sont d’autant plus sensibles à ces préoccupations qu’ils
cherchent peut-être aussi à en maximiser les rétributions symboliques associées
à l’engagement sanitaire. La conjugaison de ces différentes dimensions
(économiques, gestionnaires et politiques) permet ainsi de mieux comprendre comment,
indépendamment de l’état de santé des populations, des institutions communales
et intercommunales s’engagent dans la promotion de la santé en devenant « villes
actives PNNS » ou en adhérant au programme privé Epode, comme le montrent
les contributions complémentaires de Nadine Haschar-Noé, Philippe Terral,
JeanCharles Basson et Samuel Juhle d’une part, et de Thomas Alam, d’autre part. Là
encore, l’appropriation localisée de ces programmes est très différenciée, tout
autant du fait d’une autonomisation vis-à-vis de programmes souvent assez fous,
que de la tension entre fragmentation et mise en ordre de l’action publique de
prévention sanitaire.
38. J. godard, art. cit., 2007.
37Collectivités, territoires et santé. Regards croisés sur les frontières de la santé
La loi HPST n’est donc pas un « tournant » dans l’investissement des collectivités
territoriales dans la santé. Pour autant, adossée aux politiques d’austérité et de
décentralisation, elle contribue à ouvrir de nouveaux possibles sanitaires et médico-sociaux
à travers l’émergence d’instruments – comme les GCS ou les CHT étudiés dans les
contributions de Charlotte Hammel et de Corinne Grenier et Noémie Rapegno – et à
travers l’apparition de nouveaux acteurs et métiers. Si les GCS et les CHT renvoient
à une « logique de survie », c’est aussi la gestion de la pénurie de l’offre de soins qu’il
s’agit d’organiser. Un bon exemple est le fait que la loi HPST assouplit les conditions
d’ouverture des centres de santé, les établissements privés (à but lucratif ou non)
obtenant ainsi le droit d’ouvrir et de gérer un centre de santé sans autres conditions
que leur viabilité fnancière et la pratique du tiers payant. Derrière l’objectif louable de
lutter contre la désertifcation médicale, la création de « maisons de santé » associant
des médecins libéraux – payés à l’acte, donc – est par ailleurs encouragée par l’État,
au risque de mettre en péril, aux yeux de certains, la spécifcité des centres de santé
39mutualistes et municipaux et la qualité des soins . De ce point de vue, les
contributions complémentaires d’Alexandre Fauquette et d’Isabelle Bourgeois rappellent
combien cette dynamique est soutenue par une très large majorité de collectivités
territoriales qui participent aux constructions immobilières et à une partie des charges
40de fonctionnement des « maisons de santé » . Le développement de ces projets
tournés vers « l’offre médicale » est très largement entretenu par des consultants,
« courtiers » ou « médiateurs » qui permettent de faire exister le dialogue entre élus
et professionnels de santé libéraux. La contribution réfexive d’Isabelle Bourgeois,
« sociologue embarquée » dans un cabinet d’étude en santé publique, montre d’ailleurs
la diversité des confgurations possibles lorsque des mondes aux valeurs, croyances
et principes d’action différents se rencontrent. C’est un autre segment professionnel,
les sages-femmes libérales, qu’abordent Florence Douguet, Juliette Hontebeyrie et
Alain Vilbrod. En effet, la « cathédrale législative » qu’est la loi Bachelot leur offre
de nouvelles compétences (consultations et suivis gynécologiques de prévention et
de contraception auprès des femmes en bonne santé, prescription de contraceptifs
intra-utérins, locaux et hormonaux), tâches jusqu’alors dévolues aux seuls médecins,
sans pour autant que cela s’accompagne d’une reconnaissance d’un statut médical
spécifque ni d’une revalorisation salariale ou de leurs actes quand elles travaillent en
libéral. Aussi, cette nouvelle division du travail médical destinée à pallier le manque de
39. Voir P. frechani-maujore, « Les municipalités laissent mourir les centres de santé »,
Le Monde diplomatique, avril 2014, p. 22-23.
40. Ce répertoire d’action a d’ailleurs été abordé de manière signifcative par les élus locaux lors
de la première table ronde du présent colloque.
38M. Gurruchaga et T. ALam. Introduction. Frontières critiques de la santé
médecins spécialistes ne rencontre-t-elle pas de manière automatique l’enthousiasme
des sages-femmes. Si certaines saisissent ces nouvelles opportunités, la plupart « font
de la résistance » ou restent attentistes. Comme l’analysent ces trois sociologues, le
métier de sage-femme s’apparente donc encore à ce que Eliot Friedson qualifait de
paraprofession au sens où « son autonomie est toujours partielle parce qu’elle procède
41de la profession dominante et qu’elle est limitée par elle » . La montée en puissance du
raisonnement économique, l’injonction à la maîtrise des dépenses de santé et à la
territorialisation des politiques de santé accentuent signifcativement la démédicalisation
42progressive d’un secteur longtemps dominé par les professions médicales . Les deux
contributions sur la promotion de la santé ont ainsi largement insisté sur l’importance
des labels (Villes actives PNNS, Epode, VIF) et plus généralement sur l’intervention
des agences et des communicants spécialisés en marketing social. Comme le montre
Thomas Alam à propos du programme Epode, ces derniers servent d’intermédiaires
entre les collectivités territoriales volontaires et les sponsors privés, essentiellement
issus de l’industrie agroalimentaire, dans le cadre de partenariats public-privé dont
la légitimité repose sur des faisceaux de croyance consensuels en leur modernité et
en leur caractère pragmatique et extérieur à l’idéologie, dans la veine de la troisième
43voie blairiste . Ces derniers brouillent ainsi combien le marketing du programme
est particulièrement utile aux sponsors privés dans leur stratégie de lobbying et de
négociation connexe. Du côté du public, l’intervention des institutions communales et
intercommunales dans la promotion de la santé se manifeste par la création de postes
de chargé de mission et/ou de techniciens en santé qui restent relativement dominés
dans la hiérarchie symbolique interne des institutions. Enfn, et pour revenir au premier
article de cet ouvrage, dans le cœur même des nouvelles agences régionales de santé,
re41. E. freidson, La profession médicale, Paris, Payot, 1984 (1 éd. US : 1973), p. 86.
42. p. hassenteufeL, Les Médecins face à l’État. Une comparaison européenne. Paris, Presses
de Science Po, 1997.
43. r. wettenhaLL, « The Rhetoric and Reality of Public-Private Partnerships », Public
oOrganization Review: A Global Journal, vol. 3, n 1, 2003, p. 77-107 ; j. richter, « Public-Private
oPartnerships for Health: A Trend With No Alternatives? », Development, vol. 47, n 2, 2004, p. 43-48.
Cette modernité est toute relative dans la mesure où la genèse des bureaucraties étatiques modernes
doit beaucoup à des PPP qui n’en portaient pas le nom, que l’on songe à la perception de l’impôt
par les fermiers généraux dans la France de l’Ancien Régime, à la collecte de l’impôt et des taxes
douanières par l’East Indian Company au début de l’Empire britannique ou encore à la contribution
des navires privés à la victoire de Sir Francis Drake contre l’Invincible Armada en 1588. Restituer
l’historicité des PPP permet ainsi de rompre avec une vision évolutionniste et téléologique qui les
associe spontanément à la « modernisation » des activités étatiques. c. hood, The Art of the State.
Culture, Rhetoric and Public Management, o xford, Clarendon Press, 1998, p. 201-206.
39Collectivités, territoires et santé. Regards croisés sur les frontières de la santé
et plus précisément dans les délégations territoriales créées en remplacement des
DDASS, un nouveau métier aux contours fous, celui d’animateur territorial, doit être
inventé : comment assurer à distance cette mission et son exigence de proximité avec
les acteurs locaux, sans composer inévitablement avec les pressions des élus et des
responsables d’établissement, écueil que voulait précisément supprimer la loi HPST ?
Bibliographie
– aLam t., « La Commission européenne et la crise de l’ESB. Détour par la sociologie
de l’action publique », Papier présenté aux Entretiens Franklin Public Trust and Food
Science, Paris, 26-27 avril 2001.
– aLam t., « Les mises en forme savante d’un mythe d’action publique : la sécurité
osanitaire », Genèses, n 78, 2010/1, p. 48-66.
– aLam t., godard J., « Réformes sectorielles et monstration de la modernité. Les usages
des savoirs managériaux dans les politiques de l’emploi et de l’alimentation », Politix,
on 79, 2007/3, p. 77-100.
– barbier J.-C., theret B., Le système français de protection sociale, Paris, PUF, 2009.
– becker H.S., Les mondes de l’art, Paris, Flammarion, 1985.
– bourdieu P., Science de la science et réfexivité , Paris, Raisons d’agir, 2001.
– bourdieu P., chartier R., « Gens à histoire, gens sans histoire : dialogue entre Pierre
oBourdieu et Roger Chartier », Politix, vol. 2, n 6, 1989, p. 53-60.
– defebvre m.-m., schapiro j., « Une démarche expérimentale de territorialisation
par la labellisation des flières gériatriques en Nord-Pas-de-Calais », Santé publique,
ovol. 21, n 5, 2009, p. 523-535.
– desage F., gueranger D., Sociologie des réformes et des institutions intercommunales,
Paris, Éditions du Croquant, 2011.
– destais N., Le système de santé. Organisation et régulation, Paris, LGDJ, 2003.
o– Dossier « Les nouvelles frontières de la santé », Les Tribunes de la santé, n 6, 2005/1,
76 p.
o– Dossier « Régions et santé », Les Tribunes de la santé, n 12, 2006/3, 110 p.
e– duLong D., Moderniser la politique. Aux origines de la V  République, Paris, L’Harmattan,
2007.
re– eLias N., Qu’est-ce que la sociologie ?, Paris, Éditions de l’Aube, 1991 (1 éd.
allemande : 1970).
40