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Comprendre et soigner la crise suicidaire

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304 pages

Comment soigner les suicidants ? Cet ouvrage s'emploie à répondre avec précision à cette question en détaillant le vécu de la relation soignant/suicidant de l'après crise au suivi psychothérapique. Toutes les étapes du suivi des suicidants sont illustrées par des exemples cliniques issus de la pratique du médecin, de l'infirmier des urgences, du psychothérapeute.

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Chapitre 1
LES DONNÉES ACTUELLES
François Danet
SUICIDE ET MÉDECINE
La prise en charge des conduites suicidaires est devenue en 1998 une priorité nationale de santé publique, fondée sur le principe d’un continuum entre tentative de suicide et suicide. Dans ce cadre, la mise en œuvre d’une lutte efficace et pertinente contre le suicide s’appuie sur la mise en œuvre de recherches portant sur les mécanismes psychopatho-t i él logiques mobilisés dans la problématique suicidaire et sur l’évaluation n d des diverses initiatives en matière de prise en charge médicale, sociale, st u psychiatrique et psychothérapique des suicidants et des personnes à haut ée e s rrisque de passage à l’acte suicidaire. i o ut Contrairement aux travaux médicaux sur des pathologies comme l’hys-on a térie ou la schizophrénie, lespremiers travauxmédico-psychologiques e n surlesuicide etlesconduites suicidaires sont très récentsetdatent ocopi desannées1970(Moron, 1975). Ilspeuventêtrerésusparces trois t ho constatations: – La p lesuicide etlesconduites suicidairesontété de lAntiquité jusqu’au node débutduXIXsiècle condamnésparles religionsmonothéistesetpar u D lesÉtatsoccidentaux, qui punissaientles suicidaireset suicidéspar
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SUICIDE ET CRISE SUICIDAIRE:LES BASES DE LA PROBLÉMATIQUE
l’interdiction de certains ritesfurairesetpardescondamnations pénales ; abandonnée par la religion etle droit, la problématiquesuicidaire a e intéressé auXIXsiècle les sociologues, qui en ontfaitl’un desaxes fondateursde leurdiscipline naissante, arguantde façon plusoumoins véhémente etdans une dynamique de concurrence disciplinaire qu’une approche psychologiqueseraitmoinspertinente ; c’estla création despremiers servicesd’urgence danslesannées1960 qui a faitdécouvrirla problématiquesuicidaire auxmédecins, dufait de laffluxdesuicidantsdansces servicesmisen place pouraccueillir, soigneretorienter touteslespathologiesaiguës. Lespsychiatreset psychologuesappelésenrenfortpourmettre en motles« problèmes» relatésau réveil ontensuite élaboré desconcepts théoriquesetdes stratégies trapeutiques sous-tendusparlidée de liensfortsentre crisesuicidaire et troublespsychiatriques.
Depuiscespremiers travauxmédico-psychologiques surla probléma-tiquesuicidaire, lespsychiatresetpsychologuesmobilisésdanslesoin des suicidantsontobtenudespouvoirspublics troisdécisionsessentielles qui légitimentleurspratiquesauprèsde cette populationrécemment considérée commeune catégorie ayantdroità des soinsmédicauxet psychotrapiques spécifiques(Dupont, EsperetPaire,2001) : lesdécretsdu9 mai 1995 ontimposé aux servicesdaccueil des urgencesde fourniràtoute personnese présentantensituation d’ur-gence la possibilité dêtre prisen charge par un psychiatre, dans un contexte oùles suicidants représentaient40% de la population nécessitant un « avispsy»; lesuicide etla crisesuicidairesontdevenus une priorité desanté publique en 1998. La mission daccueil, desoin etdorientation de la problématiquesuicidaire a été attribuée aux servicesd’urgence, eten particulierauxpsychiatresetpsychologues ; la circulaire du 22octobre2001relative à laccueil enurgence dans lesétablissementsdesanté despersonnes victimesdeviolenceset detoutespersonnesensituation de détresse psychologique a été à lorigine de laffectation de psychologuesdansles servicesdaccueil des urgences, en particulierpourprendre en charge les suicidants.
Schématiquement, lespsychiatres, psychologues,voire lesinfirmiers charsde prendre en charge les suicidantsdansles servicesd’urgence, le font selon deuxmodalitésorganisationnellesdifférentes(Danet,2006) :
LES DONNÉES ACTUELLES
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dans les grands centreshospitaliers, ils sontle plus souventinsérés dansles servicesd’urgence, etoffrent une « couverture psychiatrique » 24 heures sur 24. Les urgentistesetpersonnelsparamédicaux tentent alorsde leur«refiler» lespatientsdifficilementappréhendablesparla médecine objectivante : – lesclandestinsetSDF auprétexte qu’ils sont« déprimés», – lespersonnesâgéesaumotif que la démence pourraitconstituer une indication dhospitalisation en gérontopsychiatre, – et toutesles situationsdeviolence « carlaviolence cestpsy». Malgré cette présencesurleterrain de l’urgence, ilstissentde critiques visantà lesconsidérercomme des« passagersclandestins» de l’urgence, dufaitqu’ils se défendenten permanence contre lexpansion desdemandes. danslescentreshospitaliersplusmodestes, ilsappartiennentle plus souventà lhôpital psychiatrique du secteuren question, qui lesmetà disposition des servicesd’urgence. Peuprésents surde largesplages horaires, leuractivitése limite aux strictesindicationspsychiatriques, aux suicidantsetaux victimesdeviolence. Bien querelativement absents, chacune de leurs visitesestconsidérée commeune intrusion.
Cesmouvementsintertransrentielsnégatifsportésparles urgentistes etpersonnelsparamédicauxdes urgences témoignentde leursdifficultés à contenirla problématique du reste qui émerge aux urgencesengendrée parles situationscliniquesouextra-cliniquesindésirablesquiy« atter-rissent». Lespsychiatres, psychologuesetinfirmierspsychiatriquesqui parviennentle mieuxà dépassercescontradictionsentrevécudintrusion etangoisse dabandonsontceuxquis’inscriventdans une dynamique de co-construction de la médecine d’urgence, non pasà la place des turgentistes, maisà leurstés. i él n dCes troisdécisionspolitiques récentesne doiventdonc pasmasquer st uque lesoin des suicidantsestencore considéré parnombre dacteursdu ée edispositif hospitaliercommesuperu, en particulierquand les suicidants s i r o rentrenten concurrence avec de «vraismalades», cest-à-dire des ut personnesatteintesde maladiesoublessuresmenaçantle pronosticvital, on a e ncommeun infarctusdumyocarde ou un accidentde lavoie publique polytraumatisé. Soignerles suicidantsexige de ceuxqui en acceptent ocopi t holattribution qu’ilsconnaissentnonseulementla psychopathologie de la problématique du suicide, les techniqueset réseauxdesoinsqui lui – La p sont spécifiques, maisaussi qu’ilsmaîtrisentles tenantsetaboutissants nod ude la légitimité àsuivre les suicidants. Cestà ce prixqu’ilspourront D justifierauprèsde leursinterlocuteurs« que les suicidantsontbesoin
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SUICIDE ET CRISE SUICIDAIRE:LES BASES DE LA PROBLÉMATIQUE
de soins », en particulierquand ils serontlobjetdaccusationsde gêner le bon déroulementdes soinscede « uxqui en ont vraimentbesoin contrairementauxTS aucaramel mouqui pleurnichentetnesontpas malades». Ce chapitre sera structuré de la façon suivante : dans un premier temps, nous expliquerons comment le suicide et la crise suicidaire sont devenus des préoccupations de la psychiatrie, en particulier en constatant qu’il existe des liens forts entre pathologie et problématique suicidaire; leslignesquisuivent aborderont les résultats des travaux épidémiolo-giques et psychopathologiques sur la biographie, la personnalité et les facteurs sociaux et familiaux de la problématique suicidaire.Ils’agira alorsde comprendre ce qui justifie lintervention des soignantsauprès des suicidants; nous décrirons enfin le déroulementde la crisesuicidaire, première modélisation authentiquementpsychopathologique de cette nouvelle entité nosologique.
QUELQUES REPÈRES SÉMANTIQUES
D’un pointdevuesémantique, leterme de «suicide » doitêtre rapproché de celui dhomicide, le premierindiquantle meurtre desoi, etlesecond le meurtre dautrui.Comme leur suffixe -cidel’indique, ces termes appartenaient initialement au champ juridique, et non pas à celui de la médecine, qui préfère les suffixes de -pathie(maladie, neuropathie = maladie des nerfs), -ose(dégénérescence, arthrose = dégé-nérescence des articulations), ou -ite(inflammation, otite = inflammation des conduits auditifs).
Cela dit, si le suicide et la crise suicidaire ont quitté le droit alors que l’homicide y restait accolé, c’est parce que la psychiatrie s’est appuyée sur des constatations scientifiques qui justifient l’intérêt psychopatholo-gique et le soin des suicidants.
Psychiatrie et suicide
La psychiatrie, telle qu’elle est pensée et pratiquée depuis sa séparation d’avec la neurologie en 1968, estissue de laréunion desdeux théories, pratiquescliniquesetcorpsprofessionnels suivants(Gansel etDanet, 2006,2007) :
LES DONNÉES ACTUELLES
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la description desmaladiesmentales, élaborée parlesmédecinsalié-nistesquitravaillaientdanslesasiles, futurshôpitauxpsychiatriques, avec comme paradigme laschizophrénie; la description desvroses, élaborée parlespsychanalystespour une clientèle deville, avec comme paradigme lhystérie. e CesdeuxaxescliniquesveloppésauXIXsiècle navaientpas prévudappréhenderlesuicide commeune maladie, ce qui estdevenu progressivementle casdepuis unetrentaine dannées, pourdesmotifs dontcertains sontcorrélatifsles unsdesautres, etdautresindépendants, que nouspouvons subdiviserde la façonsuivante.
Motifs épidémiologiques Lesuicidereprésente latroisième cause desannéesdevie perdues (10%), aprèslesmaladiescardio-vasculaires(12%) etlescancers (30%). Le nombre desuicidesest, danschaque paysoùla médecine est veloppée,suffisammentimportant(onze mille paran en France), pour sensibiliserlopinion publique etle pouvoirpolitique. La pratique de lautopsie psychologique, qui consiste àreconstituer avec lesprocheslhistoire etles trajectoiresdesoin etdevie d’unsujet décédé, meten évidence lexistence d’une maladie mentale chezplusde 90% despersonnesmortespar suicide. Lespatientsatteintsdeschizophréniesesuicidentenviron huitfois plusen moyenne que la population générale,surtouten débutde maladie. Ils’agit souventd’unsuicide,sans tentative desuicide préalable,rendant la prévention délicate. Lespatientsqui ontdansleursantécédentsaumoins un épisode t i éldépressif majeuront unrisque desuicidevingtfoisplusélevé que la n d population générale (Terra,2000). st u Touteslesmaladiesmentales, exceptésleretard mental etles ée e s i rdémences, ontpourconséquenceun exsdesuicide par rapportà la o ut population générale (HarrisetBarraclough, 1994). on a e n Motifs liés à l’organisation sanitaire ocopi t hoLessordes servicesd’urgence danslesannées1970a attiré de nouveaux usagersque cesdispositifsnavaientpasprévudaccueillir, – La p dont une grande proportion dintoxicationsmédicamenteuses volontaires nod etde blessuresauto-infligées,suite à desidées suicidaires, ce que nous u D velopperonsauchapitre2.