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Cure et médiations dans le traitement des patients psychotiques

De
304 pages
Réalisé par Monique Dechaud-Ferbus avec des textes inédits de Michel Schweich, ce livre poursuit, entre eux, un dialogue sur l'utilisation des médiations dans les cures. Il offre au lecteur avisé ou simplement curieux, les moyens d'approcher la compréhension des patients psychotiques…
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Monique DechauD-Ferbus Monique DechauD-Ferbus
Michel schweich
Michel schweichCure et médiations dans le traitement
des patients psychotiques
Réalisé par Monique Dechaud-Ferbus avec des textes inédits de Michel Schweich,
ce livre poursuit, entre eux, un dialogue sur l’utilisation des médiations dans les Cure et médiationscures. Il offre au lecteur avisé ou simplement curieux, les moyens d’approcher la
compréhension des patients psychotiques… Michel Schweich y développe le
traitement détaillé de nombreux patients asilaires, mettant en évidence leur capacité dans le traitement
à faire un transfert autre que « fusionnel ». leur permettant de sortir de la
chronicité grâce à un travail psychanalytique aménagé par des médiations. Qu’elle soit des patients psychotiques
sur le divan, comme le montre Monique Dechaud-Ferbus avec la Psychanalyse
corporelle (PPC), ou en face à face, avec des médiums « expressionnistes »,
l’interrelation est optimisée dans un espace Winnicottien favorisant la subjectivation
du patient et sa créativité. Michel Schweich fut précurseur de l’utilisation des
médiations dans le traitement des patients psychotiques, comme le furent Daniel
Préface de Daniel widlöcherWidlöcher et Serge Lebovici qui les ont introduites pour le traitement des enfants
et adolescents, alors que J. de Ajuriaguerra médiatisait la relation, par les éprouvés
du corps du patient sur le divan, dans le dialogue tonico-émotionnel de la
relaxation psychanalytique. Ces thérapies, sont actuellement en plein développement,
sollicitées par les demandes d’aide de patients en souffrance identitaire, en
particulier les patients psychotiques.
Michel Scweich, professeur de psychiatrie, ancien médecin chef
des Hôpitaux psychiatriques et Monique Dechaud-Ferbus,
fondatrice de l’AePPC (relaxation psychanalytique J.de Ajjuriaguerra),
sont tous deux membres de la Société de Paris et de
l’internationale de psychanalyse.
association pour l’enseignement
de la Psychothérapie Psychanalytique corporelle
relaxation ajuriaguerra (aePPc)
www.aeppc.asso.com
Illustration de couverture : Anaïd Derebeyan, illustration des Nourritures terrestres de André Gide.
© Adagp, Paris 2015. Espaces théoriques
ISBN : 978-2-343-06311-9
31 €
Cure et médiations dans le traitement des Monique DechauD-Ferbus
Michel schweich
patients psychotiques








Cure et médiations
dans le traitement
des patients psychotiques Espaces théoriques
Collection dirigée par Michèle Bertrand
Partout où le réel est donné à penser, les sciences de l'homme et de la
société affûtent inlassablement outils méthodologiques et modèles
théoriques. Pas de savoir sans construction qui l'organise, pas de
construction qui n'ait sans cesse à mettre à l'épreuve sa validité. La
réflexion théorique est ainsi un moment nécessaire à chacun de ces
savoirs. Mais par ailleurs, leur spécialisation croissante les rend de
plus en plus étrangers les uns aux autres. Or certaines questions se
situent au confluent de plusieurs d'entre eux. Ces questions ne
sauraient être traitées par simple juxtaposition d'études relevant de
champs théoriques distincts, mais par une articulation rigoureuse et
argumentée, ce qui implique la pratique accomplie, chez un auteur, de
deux ou plusieurs disciplines. La collection Espaces théoriques a donc
une orientation épistémologique. Elle propose des ouvrages qui
renouvellent le champ d'un savoir en y mettant à l'épreuve des
modèles validés dans d'autres disciplines, parfois éloignées, aussi bien
dans le domaine des SHS, que dans celui de la biologie, des
mathématiques, ou de la philosophie.

Déjà parus

Michèle BOMPARD-PORTE, Daniel BENNEQUIN, Christian
MICHEL, Or Méduse médite… Vagabondages parmi la
mythologie grecque, 2013.
Valérie BOUCHERAT-HUE, Handicap psychique et handicap
somatopsychique, 2012.
Monique DECHAUX-FERBUS, La psychothérapie
psychanalytique corporelle, 2011.
Michèle BOMPARD-PORTE, Si je t’oublie, ô Babylone…,
2009.
Christian JOUVENOT, La folie de Marguerite. Marguerite
Duras et sa mère, 2008.
Claude de TYCHEY (sous la dir.), La prévention des
dépressions, 2004.
Pierre Loïc PACAUT, Un culte d'exhumation des morts à
Madagascar : le Famadihana. Anthropologie psychanalytique,
2003.
Michèle PORTE (sous la direction de), Les Traumas psychiques,
2003. Monique Dechaud-Ferbus
Michel Schweich





Cure et médiations
dans le traitement
des patients psychotiques








Préface de Daniel Widlöcher















Remerciements

À Michel Schweich qui m’a fait confiance au-delà de son temps.
À Anaïd Derebeyan-Schweich, son épouse, pour les photos qui illustrent ce
livre et son soutien affectueux et indéfectible, grâce à qui ce livre a pu se
faire.
À son neveu Jean-Pierre Petroff pour ses encouragements.
À ses enfants François et Henri, ses petits-enfants et arrières petits-enfants
qu’il affectionnait tout particulièrement.
À Marie-Lise Roux qui m’a toujours soutenue avec affection
À mes maîtres en psychanalyse qui m’ont donné le goût de transmettre.
À mes petits-enfants Thomas, Louis, Emma et Léopol car c’est eux qui
poursuivront
la transmission.
Aux patients qui, par leur courage devant la souffrance, sont des modèles de
résistance et d’endurance. Je leur dis ici mon respect et ma reconnaissance.
Pour ce travail, je suis reconnaissante :
À mon fils Olivier Dechaud, qui m’a appris et donné un cadre pour organiser
ma pensée sur ordinateur.
À Catherine Alicot pour son affectueuse disponibilité.
À Annie Gachet pour sa participation à l’élaboration du lexique.
À toute l’équipe de l’Association pour l’enseignement de la Psychothérapie
Psychanalytique Corporelle (PPC) pour l’intérêt qu’elle a manifesté à cette
entreprise.









Illustration de couverture : Anaïd Derebeyan-Schweich



© L’HARMATTAN, 2015
5-7, rue de l’École-Polytechnique ; 75005 Paris
www.harmattan.fr
diffusion.harmattan@wanadoo.fr
harmattan1@wanadoo.fr
ISBN : 978-2-343-06311-9
EAN : 9782343063119 Les auteurs
Michel Schweich (Pr)
Professeur de psychiatrie
Ancien médecin chef des hôpitaux psychiatriques
Psychanalyste titulaire formateur de la Société psychanalytique de Paris (SPP)
Membre de l’Association psychanalytique internationale (API)
Monique Dechaud-Ferbus
Psychanalyste titulaire de la Société psychanalytique de Paris (SPP)
Présidente de l’Association pour l’enseignement de la psychothérapie
psychanalytique corporelle (AEPPC) Relaxation J. de Ajurriaguerra
Ancienne Consultante à l’Hôpital Sainte Anne
Daniel Widlöcher (Pr)
Professeur Émérite à l’université Paris VI. Membre de l’Association Psychanalytique
de France. Président élu de l’Association Psychanalytique Internationale
Ancien chef de service à l’Hôpital de la Salpétrière
Et pour leur participation
Yves-Claude Blanchon
Médecin chef de service Hôpital CHU de ST Etienne
Service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent
Chantal Frère Artinian
Pédopsychiatre psychanalyste Titulaire SPP et API
Membre formateur de L’AEPPC
Présidente de la BFP (Bibliothèque Francis Pasche)
Valérie Boucherat-Hue
Psychologue clinicienne, Psychothérapeute à l’Hôpital Ste Anne
Psychanalyste SPP et IPA
Membre formateur de l’AEPPC
Maitre de Conférence en psychopathologie clinique
Jacques Leclerc
Cadre infirmier en pédopsychiatrie
Laurent Descours
Les Médiations avec ou sans divan 5dans la cure des patients psychotiques Sommaire
Préface ....................................................................................................................................................................................................................................................................11
Daniel Widlöcher
1 Présentation .......................................................................................................................................................................................................................15
Introduction .....................................................................................................................................................................................................................................15
Monique Dechaud-Ferbus
En préalable ..........................................................................................................................................................................................................................................17
us
Pour introduire la pensée de Michel Schweich ................................................................................18
Monique Dechaud-Ferbus
Apport de la psychanalyse à la connaissance
et au traitement des malades psychotiques adultes ............................................................22
Michel Schweich
2 Le psychanalyste en psychiatrie.............................................................................................................27
Contextualisation .................................................................................................................................................................................................................27
Monique Dechaud-Ferbus
A Le soin psychique en question ......................................................................................................................29
Quelle place pour la psychopathologie
dans un monde DSMisé ? .................................................................................................................................................................................29
Yves-Claude Blanchon
Inquiétudes quant aux soins infirmiers
en psychiatrie institutionnelle ............................................................................................................................................................35
Jacques Leclerc et Laurent Descours
Transmettre à partir d’une expérience ...................................................................................................................38
Chantal Frère Artinian
B Contribution à l’introduction de la psychanalyse
dans l’institution psychiatrique pour adulte .........................................45
De l’histoire de la psychiatrie à l’histoire de l’introduction
de la psychanalyse dans les institutions ..................................................................................................................45
Michel Schweich
Les Médiations avec ou sans divan 7dans la cure des patients psychotiques3 Structures ou organisations ? psychotiques ...............................................63
Fonctionnement psychique et relation d’objet ...............................................................................63
Monique Dechaud-Ferbus
Structures psychotiques -
Schizophrénies et délires chroniques non dissociatifs ...............................................71
Michel Schweich
Les psychoses délirantes non dissociatives
Incertitude identitaire, Alphonsine, Albertine, Schreber ..........................................84
Michel Schweich
4 La question du transfert dans la cure
des patients psychotiques .......................................................................................................................................109
Transfert et interprétation ................................................................................................................................................................109
Monique Dechaud-Ferbus
Argument pour le transfert dans la psychothérapie
psychanalytique des patients schizophrènes .......................................................................................112
Michel Schweich
Le transfert dans la psychothérapie psychanalytique
des patients schizophrènes, son utilisation (technique,
co-pensée, co-créativité) ............................................................. ...............................................................................................................114
Michel Schweich
Discussion de l’argument de Michel Schweich .........................................................................135
Monique Dechaud-Ferbus
5 Les concepts études comparatives :
états-limites, hystéries et psychoses ...........................................................................143
Les états-limites ..................................................................................................................................................................................................................143
Michel Schweich
6 Hystérie grave, borderline et psychose..............................................................181
Défaillance partielle du processus de symbolisation
dans l’hystérie grave ................................................................................................................................................................................................181
Michel Schweich
Distinctions entre hystérie et état limite .....................................................................................................184
Michel Schweich
Les Médiations avec ou sans divan8 dans la cure des patients psychotiquesHystérie et psychose ............................................................................................................................................................................................189
Michel Schweich
Réflexions sur le problème du rire en psychopathologie ..............................190
Michel Schweich
7 Apport de la psychothérapie psychanalytique
des patients psychotiques à la métapsychologie ............199
À propos des origines de l’identification ......................................................................................................199
Michel Schweich
8 Vers d’autres recherches ..............................................................................................................................................207
Du fonctionnement mental des schizophrènes :
hypothèses sur les origines .................................................................................................................................................................207
Michel Schweich
9 Le patient psychotique et son corps,
recherche sur la médiation corporelle .....................................................................235
Préalable ...................................................................................................................................................................................................................................................235
Monique Dechaud-Ferbus
Quelques remarques sur notre usage inconditionnel
des médiations dans la psychothérapie psychanalytique
des psychoses .. .............. ............................................. ...............................................................................................................................................................236
Valérie Boucherat-Hue
Corps et médiation dans la Psychothérapie Psychanalytique
Corporelle : dispositif pour les pathologies du narcissisme,
les troubles identitaires, psychoses et somatisations .................................................245
Monique Dechaud-Ferbus
10 Quelques illustrations de figurations co-créées
par le patient et son psychanalyste
dans le processus de la cure..............................................................................................................................267
Lexique.......................................................................................................................................................................................................................................................................279
Bibliographie .................................................................................................................................................................................................................................................289
Les Médiations avec ou sans divan 9dans la cure des patients psychotiques Préface
Daniel Widlöcher
Professeur émérite à l’Université Paris-VI
Les patients asilaires, à la sortie de la dernière guerre étaient dans un
état catastrophique et beaucoup de soignants ont cherché, devant cette
situation, à trouver des réponses pour les aider. Dans notre société
actuelle où le handicap laisse peu d’espoir pour vivre, le psychanalyste
doit trouver ses outils à partir de son expérience. Pour travailler avec les
patients qui dans les institutions sont de plus en plus inaccessibles, nous
devons reconnaître la diversité des méthodes.
Monique Dechaud-Ferbus a su montrer à travers les travaux inédits de
Michel Schweich, Psychanalyste chevronné, l’application
thérapeutique qui permette aux patients de trouver leur chemin de retour dans le
monde commun.
Les médiations, que moi-même j’ai pu mettre en place pour
travailler avec de jeunes patients, lui ont permis l’abord de grands patients
psychotiques institutionnels. La technique de médiation, que Michel
Schweich nous propose, s’appuie sur une co-création. Il a ouvert un
champ clinique remarquable avec des équipes institutionnelles qu’il
avait pu former, comme nous le voyons dans les cas qu’il développe
avec une grande rigueur. Il signe la pratique et non seulement en
concrétise la source psychanalytique mais la rend plus vivante.
Je ne peux que recommander la lecture de ce travail très enrichissant
pour notre pratique clinique.
Les Médiations avec ou sans divan 11dans la cure des patients psychotiques « J’ai perdu ma mère par le suicide, j’ai plus personne au monde, je
suis seul, je me demande s’il existe des fous, s’il y a des malades
mentaux partout. Je crois pas. Ils sont peut-être oubliés du monde, délaissés
par tout le monde. Alors maintenant, ils errent en route, ils sont dans
des hôpitaux psychiatriques parce qu’ils ont perdu peut-être toute leur
mémoire. Il y en a qui n’ont pas la lucidité en pierre. Moi je suis, je ne
sais pas vous dire quoi, je suis désorienté, j’ai d’autres amis mais ils
sont loin, y en a qui sont à Paris, y en a qui sont endormis…
— Qu’est-ce qui ne va pas ?
— Ça, je ne peux pas le dire. Ce sont des choses qu’on ne peut pas dire.
Le manque d’amitié… »
Un effondrement central de l’âme, une espèce d’érosion essentielle, à
la fois riche et fugace, de la pensée. La séparation anormale des
éléments de la pensée, une maladie qui touche à l’essence de l’être, à ses
possibilités centrales d’expression, et qui s’applique à toute une vie.
Une maladie qui affecte l’âme dans sa réalité la plus profonde, et qui
en injecte les manifestations, le poison de l’être. Une véritable
paralysie, une maladie qui vous enlève la parole, le souvenir qui encrasse
la pensée. Une fatigue renversante et centrale, une espèce de fatigue
aspirante, une fatigue du commencement du monde, la sensation de son
corps à porter, un sentiment de fragilité incroyable et qui devient une
1brisante douleur.
1 Je remercie Jacques Leclerc et Laurent Descours pour la reproduction de cet extrait du
documentaire Regard sur la folie de Mario Ruspoli, tourné en 1961 à l’hopital
psychiatrique de Saint Alban en Lozère. Il s’agit d’une citation de la conférence qu’ils ont
donnée : voir Leclerc J., Descours D., Conférence au colloque « Pour soigner le psychisme.
Réfexion, Transmission et Formation des soignants en Pédopsychiatrie », CHU de
StEtienne, 27 septembre 2013.
Les Médiations avec ou sans divan 13dans la cure des patients psychotiques 1
Présentation
Introduction
Monique Dechaud-Ferbus
La crise sociale que nous traversons se répercute dans l’évolution de la
demande de soins et nous rencontrons de plus en plus souvent des
difficultés pour repérer l’organisation psychique de certains patients. Valérie
2Boucherat-Hue , en parlant de « péripsychose » et de « périnévrose »,
met l’accent sur l’informe et le flou de ces organisations. Ces patients,
en particulier les patients psychotiques, posent le problème des limites
de leur appareil psychique, du défaut de pare-excitation et du
débordement de leur excitation. Ce sont ces patients psychotiques actuels et
les « nouveaux patients » que Jean-Luc Donnet nomme « névroses de
guerre économique ». Les différences que nous notons entre ces
pathologies dites « du négatif », comprenant les problématiques narcissiques
et identitaires, avec les patients névrosés que Freud a étudiés à la fin du
xixe siècle et pour lesquels il a créé la métapsychologie et la clinique de
la cure type, n’impliquent pas de hiérarchie comme on le croit encore
trop souvent, mais nous renvoient à notre responsabilité qui implique
un changement de regard et d’utilisation de nos outils. Cette actualité
montre la pertinence de la démarche de M. Schweich et la situe dans la
succession de Freud qui n’a cessé de se préoccuper des obstacles de la
psychanalyse et d’en remanier les concepts.
2 Boucherat-Hue V., Le « péripsychotique » dans les cliniques interstitielles de
l’excitation et de l’inhibition somatopsychiques, Recherches en psychanalyse, 2012/1, n° 13.
Les Médiations avec ou sans divan 15dans la cure des patients psychotiquesComme M. Schweich, qui dans les années 1950 remédiait au scandale
du manque cruel de traitements pour la psychose par des traitements
utilisant des médiations, nous devons, devant les répercussions de la
crise sociale, faire de la psychanalyse autrement. Ainsi, en « trouvant
créant » un dispositif à médiation qui tienne compte des particularités
de fonctionnement psychique de ces patients un processus de
transformation va pouvoir se développer. C’est pourquoi nous sommes
intéressés par le dispositif qu’avait créé M. Schweich pour aborder les
patients psychotiques, dispositif dans lequel le perceptif et
l’interrelationnel sont les paramètres opérants de la cure. M. Schweich s’est donc
confronté, tout en s’appuyant sur la métapsychologie, à la nécessité de
trouver l’outil adéquat, car ce ne sont pas les patients qui ne « sont
pas capables », comme nous le répétait Francis Pasche, mais nos outils
qui ne sont pas pertinents pour eux. C’est ainsi qu’intervient le recours
aux médiations. Encore actuellement, la conceptualisation de Michel
Schweich indique que ce qui compte c’est la perception de l’autre dans
la relation et qu’il s’agit bien d’un transfert.
L’intérêt de ces médiations, c’est l’instauration et l’utilisation d’un
espace appelé « tiers », espace psychique winnicottien (que nous
développerons plus loin avec la médiation corporelle utilisée dans le
traitement par la psychothérapie psychanalytique corporelle : relaxation
Ajuriaguerra), dont la valeur est la mise en évidence dans le travail
interrelationnel, du jeu, de la co-créativité, de la co-responsabilité, de la
3co-implication. C’est au fond ce qui renvoie à ce que Daniel Widlöcher
avait théorisé dans les années 1980 sous le terme de co-pensée.
C’est une nouvelle donne pour la psychanalyse où la façon d’agir de
l’objet contribue à la création, ou à la différenciation du fonctionnement
psychique.

3 Widlöcher D., Des atouts pour la psychanalyse, Paris, Odile Jacob, 1998.
Lebovici S., Empathie et « enactement » dans le travail de contre-transfert, Revue
française de psychanalyse, t. LVIII, numéro spécial, 1995, p. 1553-1563.
—, Interprétation métaphorique et métaphorisante, communication remaniée et publiée
sous le titre « La consultation thérapeutique et les interventions métaphorisantes », in
Maury M. et Lamour M., Alliances autour du bébé, Paris, PUF, 2000, p. 239.
Les Médiations avec ou sans divan16 dans la cure des patients psychotiquesEn préalable
Monique Dechaud-Ferbus
Ce livre rassemble l’essentiel des notes et des travaux inédits, de Michel
Schweich disparu il y a quelques années. Il projetait de transmettre son
expérience mais, il différait toujours, faute de temps cette publication.
Parmi les documents que sa femme Anaïd Derebeyan a retrouvés lors de
sa disparition, figurait un épais dossier qui m’était adressé. J’y ai trouvé
des notes concernant ce projet de livre et des textes qu’il avait choisis,
ainsi qu’une ébauche de ce travail dont nous avions longuement parlé.
C’est une reconnaissance et une même volonté de transmission,
associée à mes centres d’intérêt pour les patients, pour l’histoire de la
psychiatrie et de la psychanalyse, comme je l’ai montré dans mon livre Cet
4autre divan , qui m’ont convaincue de répondre à son désir et, de ce
fait, de lui rendre un respectueux et vivant témoignage au nom de cette
amitié née de la rencontre de nos recherches. Pendant plus de vingt
ans, nous avons animé un séminaire à l’Institut de psychanalyse de
5 la Société Psychanalytique de Paris , séminaire que Michel Schweich
avait ouvert aux analystes en formation. Nous y mettions en chantier
nos recherches sur les médiations, qui nous permettaient d’aborder
psychanalytiquement les patients schizophrènes dont il avait une grande
expérience, ainsi que des patients états-limites et d’autres dont j’avais
une grande pratique à l’Hôpital Sainte Anne. Beaucoup de nos
collègues ont apporté leur contribution théorico-clinique à ce séminaire. Ils
nous ont fourni une précieuse collaboration et se retrouveront dans ces
pages. M. Schweich terminait souvent ses interventions en remerciant
les participants à ces séminaires qui, disait-il, « m’ont aidé au cours des
discussions à préciser ma pensée ».
Notre collaboration m’a aidé à développer avec d’autres collègues, la
PPC méthode de psychothérapie psychanalytique à médiation
corporelle émanant d’Ajuriaguerra et créée à Sainte Anne dans les années
soixante, soixante-dix.
Ce livre est une façon de poursuivre le dialogue ouvert par nos recherches.
4 Dechaud-Ferbus M., Cet autre divan. Psychanalyse de la mémoire du corps (préf. Raymond
Cahn), Paris, PUF, coll. « Le fl rouge », 2011.
—, La psychothérapie psychanalytique corporelle. L’inanalysable en psychanalyse, Le
divan par devant, Paris, L’Harmattan, coll. « Espaces théoriques », 2011.
e5 Société Psychanalytique de Paris (SPP), rue St Jacques à Paris 5 .
Les Médiations avec ou sans divan 17dans la cure des patients psychotiquesPour introduire la pensée de Michel Schweich
Monique Dechaud-Ferbus
Créativité et processus
Des années et des années d’expérience avec des patients
psychotiques, états-limites, hystériques graves et schizophrènes ont amené
M. Schweich à orienter ses réflexions, sous-tendues par une solide
conception métapsychologique du fonctionnement psychique, vers
l’objet et le sujet en devenir.
La question du processus s’est révélée centrale et, avec elle, celle du
dispositif utilisant la médiation. C’est là que toute sa créativité lui a
permis d’aborder des patients, dont les plus malades, par leur propre
créativité. Il a créé pour sa pratique des « objets » qui, en quelque sorte,
avaient été carencés dans la relation primaire.
Il soulève les questions de l’attention, de l’utilisation des éléments
symboliques intermédiaires, du contenant cadre, de la conviction, tous
éléments qui seront utiles dans la cure.
Dans le traitement tout se passe comme si le patient revivait une relation
primaire telle qu’elle aurait dû être et non telle qu’elle avait été. Nous ne
pensons pas que chez les patients psychotiques adultes les plus avérés il y ait eu
un désert absolu, notamment au niveau des représentations. Si ce manque
avait été total, le patient ne vivrait pas. Il y a donc eu ébauche
d’hallucination primitive, ébauche d’espace psychique, sans quoi il n’y aurait pas
d’élaboration délirante. On ne crée rien ex nihilo et à la naissance, l’enfant a
des possibilités d’investissement d’objet qui préexistent à cette relation. En
cela, Michel Schweich rejoint la position de Francis Pasche pour qui l’objet
« est toujours déjà là ». C’est une potentialité qui doit trouver à se révéler
par les conditions offertes dans les relations primaires ou celles réoffertes
dans la cure, mais toutefois c’est la démonstration de la mise en route d’un
processus progrédient qui démarre dans l’inter relationnel.
Pour M. Schweich, le thérapeute-analyste de grands psychotiques doit
faire partie de l’institution à un titre ou à un autre. Il est là dans la
ligne de Paul-Claude Racamier, Sacha Nacht, René Diatkine, Raymond
6 7Cahn … dans la tradition du « psychanalyste sans divan » . Si bien que,
dans ses cures, il insiste sur l’interaction avec l’équipe soignante, qui
6 Cahn R., La fn du divan ?, Paris, Odile Jacob, 2002.
7 Racamier P.-C., Le psychanalyste sans divan, Paris, Payot, 1970.
Les Médiations avec ou sans divan18 dans la cure des patients psychotiquespermet d’articuler les phénomènes de transfert avec le thérapeute
individuel, et avec le reste de l’équipe qui fonctionne comme un espace
contenant. Pour lui, il y a une demande implicite chez tout psychotique,
même très profondément régressé, et c’est là que se joue une certaine
sensibilité du thérapeute au moindre mouvement, à la moindre
manifestation de cette demande, laquelle évidemment ne s’exprime pas dans un
langage verbal, ou encore à travers des propos délirants, mais il s’agit
de matériaux psychiques qui empruntent le langage du corps.
Son travail a amené M. Schweich à une conviction qui a sous-tendu
toute son approche généreuse et humaine de ces grands malades, pour
la plupart institutionnels. Il était convaincu qu’ils étaient capables de
transfert et d’un transfert utile et utilisable dans le processus d’une cure
psychanalytique.
De la conviction chez le thérapeute
comme illusion anticipatrice maternelle
à la conviction chez le patient comme
illusion anticipatrice de l’objet à venir
M. Schweich était profondément convaincu qu’un processus psychique
pouvait démarrer à partir des conditions permettant au cadre d’être
trouvé.
Le cadre spécifique, dont on peut rapprocher les paramètres de ceux
utilisés dans le dispositif de la Psychothérapie Psychanalytique Corporelle
8(PPC) , dépend de la structure du patient. Les premiers temps
interrelationnels du déroulement du processus s’emploient à renforcer l’appareil
psychique en s’appuyant sur le travail avec un objet analyste faisant
fonction d’objet primaire.
M. Schweich montre les différences existant entre le travail psychique
avec les patients schizophrènes et le travail psychique avec les patients
états-limites et les hystériques graves, ce qui apparaîtra dans les cas qu’il
a traité. Ces cas, il les a choisis volontairement et pédagogiquement
extrêmes, si bien que les paramètres qu’il veut dégager apparaissent
plus clairement. Il nous donne, et c’est une chance exceptionnelle, à
voir le déroulement complet du processus de plusieurs traitements.
Ainsi ces cas sont-ils devenus des modèles, des repères pour le travail
de la cure. Pour exemple, le développement de la cure du cas Philippe
8 Dechaud-Ferbus M., Cet autre divan…, op. cit.
Les Médiations avec ou sans divan 19dans la cure des patients psychotiquespermet de voir à quel point, chez ce patient schizophrène, l’élément
perceptif, le cadre, les intermédiaires, la symbolique qu’on lui propose
ont une fonction déterminante. Le rapprochement est cohérent avec
certaines thérapies d’enfant où est mise en œuvre ce qu’on nomme
actuellement un « espace tiers ».
C’est dans ce sens de confrontation qu’il a animé, pendant de nombreuses
années, avec le psychanalyste psychiatre Gérard Dedieu-Anglade, le
séminaire psychanalytique du lundi à Sainte-Anne. De même qu’il a
assuré pendant toute sa pratique une activité de consultation dans
l’institution. Ces moments de transmission ont marqué, les participants et
les lieux, qui sont restés des lieux d’enseignement privilégiés.
Professeur de psychiatrie et membre titulaire formateur de la Société
Psychanalytique de Paris, Michel Schweich a exercé sa responsabilité
en institution, où il a pu mettre au point sa méthode de traitement des
schizophrènes. Cette méthode, développée dans ses textes, inscrit
plusieurs paramètres qui en font un outil pour un apport toujours moderne,
accessible et efficace. On le voit développer le mouvement de la
co-pensée, comme D. Widlöcher en montre toute la perspicacité, et qui
rejoint la co-création. Il a mis en évidence et démontré que les patients
schizophrènes avaient la capacité de faire un transfert. Ce qui a permis
de faire profiter ces patients, profondément délaisssés, d’un traitement
psychique, ce qui a contribué à les sortir de la chronicité.
Pendant très longtemps le problème du transfert dans la psychothérapie
psychanalytique des schizophrènes a été controversé en s’appuyant sur
9ce que Freud défendait dans son ouvrage, Métapsychologie .
On sait que Freud, identifiant la profonde régression du schizophrène au
retour à un stade anobjectal « où le malade va se trouver dans un état
narcissique et sans objet », en a déduit que le psychotique était dans
l’incapacité de faire un transfert, car l’objet, pour autant qu’il était perçu, ne
pouvait être investi par lui que comme un prolongement de lui-même.
L’expérience clinique de M. Schweich lui a montré que les patients
schizophrènes les plus retranchés étaient capables d’investir le
thérapeute comme une personne autre, et que celui-ci gardait dans le
psychisme du malade son individualité et son statut de personne réelle,
même si le transfert reproduisait une relation symbiotique avec le « bon
objet ». Ses recherches l’on conduit à essayer de rendre compte de ce
phénomène sur un plan théorique.
9 Freud S. (1915), Métapsychologie (trad. Marie Bonaparte et A. Bergman), in Les Essais,
Paris, Gallimard, 1952, chapitre 7.
Les Médiations avec ou sans divan20 dans la cure des patients psychotiquesLa dernière conférence qu’il a donnée à la Société Psychanalytique de
Paris traite de ce sujet qui l’a amené à d’autres constatations et à mettre
en travail une prise en charge très particulière de ces patients.
Cet ouvrage vise à transmettre la richesse de cette recherche et de
ses découvertes, notamment sur les médiations et leur utilisation. Il
se veut être aussi une mise à jour sur la psychose et les institutions.
M. Schweich s’appuie sur de nombreux cas cliniques qu’il a analysés
en détail avec une grande clairvoyance et toujours une grande
huma10nité . Son travail avec les patients schizophrènes s’appuyait sur une
médiation par le dessin, la pâte à modeler et autres supports. Nous
donnerons quelques exemples de ces créations que nous avons pu
retrouver dans les documents qu’il nous a laissés. D’autres créations sont
conservées au musée de l’Hôpital Sainte-Anne à Paris. Il appelait ces
coproductions : « expressionnistes ».
M. Schweich voulait présenter un état des lieux concernant le traitement
des psychoses et leur compréhension. Il avait un double souci de
transmission et de recherche. J’ai tenté de rendre compte de ses travaux et de
sa pensée en utilisant le mieux possible les documents qu’il m’a légués.
Ce livre est donc la poursuite d’un dialogue avec Michel Schweich
sur les médiations, celles qu’il avait utilisées dans ses cures et celles
corporelles qui sont opérantes dans la psychothérapie
psychanalytique corporelle.
10 Les productions, qui servaient de médiation dans la cure à certains de ses patients, sont
eexposées à l’hôpital Sainte-Anne à Paris XIV . Widlöcher D., Des atouts…, op. cit.
Lebovici S., Empathie et “enactement”…, op. cit., p. 1553-1563.
—, Réponse à Robert Emde…, op. cit.
—, Interprétation métaphorique et métaphorisante,…, op. cit.
Les Médiations avec ou sans divan 21dans la cure des patients psychotiquesApport de la psychanalyse
à la connaissance et au traitement
des malades psychotiques adultes
Michel Schweich
Ce livre est destiné à transmettre mon expérience personnelle couvrant de
nombreuses années d’exercice sur le terrain, et de réflexion sur ma
pratique. Les références aux auteurs cités ne sont là que pour me positionner
par rapport aux différents courants de pensée concernant les psychoses.
J’adresse naturellement ce livre aux spécialistes et étudiants, mais aussi
à un plus large public. Je me suis efforcé de dire « simplement des
11choses compliquées » . Cependant, il ne m’a pas été possible
d’éviter l’emploi de termes techniques. C’est donc pourquoi je souhaite y
adjoindre un lexique pour aider le lecteur à saisir le sens des termes qui
ne lui sont pas familiers.
J’ai donné une large place aux paroles des malades dont, pour la plupart,
je me suis occupé personnellement. C’est avec une grande clarté qu’ils
peuvent s’exprimer lorsque s’établit la relation avec le psychiatre-analyste.
12Malgré l’opinion pessimiste de Freud , qui déniait aux malades
psychotiques la possibilité de faire un transfert et, de ce fait, les considérait
comme inaccessibles à la psychanalyse, un certain nombre de pionniers
ont entrepris des cures de psychotiques avérés, moyennant des
aménagements par rapport à la technique classique. Parmi ces auteurs, je
meciterai M Sechehaye et sa « réalisation symbolique », Federn et son
meinfirmière M Schwing, Frieda From-Reichmann et son équipe à
l’hôpital Chesnut-Lodge.
Malgré la réticence, à l’époque, des psychanalystes didacticiens en
France, leurs travaux ont suscité un très vif intérêt parmi les jeunes
psychiatres et analystes en formation dans les années 1950. J’en veux
pour preuve le succès qu’ont eu les symposia sur la psychothérapie des
13schizophrènes en 1956 à Lausanne et en 1959 à Zurich .
11 M. Schweich fait écho ici à des propos tenus par Maurice de Goncourt – « J’en arrive à me
demander si le talent suprême ne serait pas d’écrire très simplement des choses très
compliquées. » – au cours d’une conversation avec J.H. Rosny Aisné et cités par Anatole France, in
France A., La vie littéraire, t. 7, Œuvres complètes, Calmann-Lévy, 1926, p. 276.
12 Freud S. (1915), Métapsychologie…, op. cit., chapVII, p. 147.
13 2è Symposium international sur la psychothérapie de la schizophrénie, Zurich 1959 ;
S. Karger, New-York, 1960. Raymond Cahn y faisait une conférence sur la scizophrénie.
Les Médiations avec ou sans divan22 dans la cure des patients psychotiquesCependant l’essor des neuroleptiques a entériné une certaine
désaffection pour l’approche psychanalytique des psychoses. Un certain
nombre de psychiatres analystes n’en ont pas moins continué à
travailler heureusement « en analystes » avec des psychotiques confirmés en
milieu hospitalier, conjointement aux traitements médicamenteux et
sociothérapiques.
Durant ces dernières années, un regain d‘intérêt se manifeste pour la
psychose chez les psychanalystes, parallèlement aux progrès
considérables effectués dans la connaissance des premières relations des
parents avec les enfants.
L’avènement de la génétique ne gêne en rien cette dynamique. Si une
prédisposition génétique peut se concevoir, entraînant notamment une
certaine vulnérabilité aux carences et aux traumatismes primaires, elle
ne constitue qu’un facteur de risque lié à l’environnement.
Le psychisme, y compris ses aspects pathologiques, se structure en
fonction des relations avec l’entourage dès les stades les plus précoces
du développement.
L’importance de plus en plus grande accordée au développement
psycho-affectif et psycho-sexuel chez l’enfant, qui constitue le
soubassement du fonctionnement psychique et des troubles chez l’adulte, justifie
amplement la pratique des psychothérapies analytiques des
psychotiques, quelles qu’en soient les difficultés.
Mais il faut s’entendre sur le terme de « psychose ».
Selon les circonstances on désigne ainsi :
• soit un mode de fonctio nnement psychique mettant en œuvre des
mécanismes du Moi et une dynamique pulsionnelle archaïques sans que
le sens de la réalité soit suffisamment altéré pour compromettre
gravement l’adaptation de l’individu à son environnement ;
• soit une altération ou un retrait de la réalité tellement massif que la vie
dans le groupe devient impossible.
Le sujet en proie à son délire ou retranché dans son autisme apparaît à
l’entourage, ainsi qu’à toute personne rencontrée, comme « aliéné »,
c’est-à-dire comme étranger à notre monde, avec lequel il lui semble
impossible de partager quoi que ce soit. Mais pour ces psychotiques
avérés, le trouble ne se résume pas à une inadéquation au groupe
sociofamilial, il se caractérise aussi par une très grande souffrance
existentielle.
Le malade mental n’est pas seulement quelqu’un qui « déraille », c’est
un être qui souffre et qui ressent une très grande angoisse, même si
celle-ci est souvent déniée par lui. L’angoisse et ses manifestations
Les Médiations avec ou sans divan 23dans la cure des patients psychotiquesconstituent un appel au secours qui, s’il n’est pas entendu, peut
entraîner des conduites suicidaires ou/et agressives envers autrui.
Certes les analystes s’intéressent de plus en plus aux structures
psychotiques et acceptent de prendre en psychothérapie psychanalytique
des malades dans l’intervalle des épisodes de décompensation. Mais
ils restent encore en retrait par rapport aux malades qui nécessitent une
hospitalisation dans un service spécialisé : « c’est l’affaire du psychiatre
et de son équipe ».
Ainsi est maintenue une cloison étanche entre psychiatrie et
psychanalyse. Ce livre va tenter de la supprimer.
14Mise à part la mélancolie , la plupart des psychanalystes envisagent la
psychose dans sa globalité, pour la distinguer de la névrose.
Pour celle-ci, la diversité symptomatologique et structurale ne leur
échappe pas, quelle que soit la diversité des tableaux cliniques. Mais ma
présence, pendant de nombreuses années, auprès des malades mentaux,
ne m’a pas permis d’ignorer les différences cliniques considérables qui
caractérisent leurs comportements et la diversité des troubles du cours
de leur pensée, pour la plupart bien décrits par les auteurs classiques.
Il m’est apparu qu’à travers une symptomatologie diverse et parfois
trompeuse, il est essentiel de repérer et de définir les structures qui en
constituent les soubassements.
J’entends le terme de « structure », non pas dans le sens d’une
constitution immuable et figée, mais dans celui d’une organisation qui,
malgré sa fixité apparente, peut se transformer en fonction de la relation
thérapeutique.
Si l’on envisage la structure sous l’angle ontogénétique, il apparaît que
des niveaux de fixation spécifiques la caractérise, comme l’a montré
15Freud à la fin de son étude sur le cas Schreber . Deux groupes de
psychoses, apparaissent, les schizophrénies d’une part et les psychoses
délirantes non dissociatives, y compris la paranoïa, d’autre part. C’est
pourquoi je les étudierai séparément. Certes il existe des cas limites,
comme il en existe entre névrose et psychose, j’en donnerai quelques
exemples, mais, dans les cas typiques, les conditions de la cure et le
maniement du transfert ne sont pas superposables.
14 « … que je ne traiterai pas dans cet ouvrage en tant qu’entité nosographique et structurale.
Ce qui ne m’empêchera pas de prendre en considération les dépressions qui accompagnent à
un moment ou à un autre de leur évolution les différents syndromes », ajoute M. Schweich.
15 Freud S. (1911), Remarques psychanalytiques sur l’autobiographie d’un cas de paranoïa
(Dementia paranoides) (Le Président Schreber), in Cinq psychanalyses (trad. M. Bonaparte
et R. M. Lœwenstein), Paris, PUF, 1954.
Les Médiations avec ou sans divan24 dans la cure des patients psychotiquesDans chacun des cas dont j’ai eu à m’occuper, le repérage du niveau
régressif, où s’établit d’emblée la relation transférentielle, la
compréhension des mécanismes de défenses archaïques du Moi mobilisés dans
le transfert ainsi que leur évolution progrédiente, au fur et à mesure des
progrès de la cure, ont été mes meilleurs guides.
Pour moi, la connaissance du psychisme des psychotiques et de la
genèse de leurs symptômes s’inscrit obligatoirement dans une démarche
thérapeutique.
J’étudierai bien entendu le transfert dans la psychothérapie
psychanalytique des schizophrènes et des psychoses non dissociatives.
La relation de personne à personne, relation asymétrique qui s’établit
au cours des séances individuelles entre le patient et son thérapeute
psychanalyste, est à la base de la construction du transfert et, du moment
opportun, du travail interprétatif.
C’est autour de cet axe que gravitent les divers aspects de la relation
thérapeutique qui se déploie avec les différents membres de l’équipe
soignante impliqués par le malade à l’intérieur du cadre plus large de
l’institution qui inaugure mon travail « en schizophrénie ».
Se pose la question à laquelle je tenterai de répondre : de quels moyens
de communication le malade mental dispose-t-il pour qu’une relation
thérapeutique puisse s’instaurer ?
Il m’est vite apparu que, tout particulièrement chez les malades
schizophrènes, la parole ne suffisait pas à elle seule à exprimer ce qu’ils
ressentent ni à traduire leurs pensées, qu’il était donc indispensable de
prendre en considération toutes les formes de communication non
verbales, préverbales.
J’ai porté une attention toute particulière au rôle des images dans la
psychothérapie, aussi bien en séance individuelle que dans les groupes,
c’est-à-dire les ateliers d’expression. Tout se passe comme si le
langage verbal avait besoin de se ressourcer sur ses origines : le langage
en images.
La série évolutive des images créées par le malade reflète et favorise
les progrès de la cure et s’inscrit dans la relation transférentielle.
Je serai amené à développer les moyens de communication
préverbaux et le rôle du langage par images dans la psychothérapie des
schizophrènes. Je développerai et rassemblerai certaines notions
théoriques qui pourraient apporter un complément à la métapsychologie
freudienne en faisant toujours référence aux cas cliniques exposés
Les Médiations avec ou sans divan 25dans la cure des patients psychotiquesprécédemment afin de ne pas perdre le lecteur dans les terres arides
16de la théorie .
Vous avez sans doute remarqué que j’emploie de préférence le mot de
« malade », terme qui n’est plus bien en cours auprès des
psychanalystes depuis plusieurs dizaines d’années bien qu’utilisé couramment
par Freud et ses successeurs. Si l’on se réfère à l’étymologie, le malade,
du vieux français « malabde » dérivé du latin mâle habitus, est celui qui
se trouve affligé d’une douleur, quelle qu’en soit l’origine : il souffre
physiquement ou/et psychiquement. Il n’est pas un être passif, ses
symptômes témoignent de sa lutte pour la guérison.
Il en est de même pour les termes de « patient » et de « patience » – du
latin pâti… Le patient est aussi cet être qui souffre et fait preuve de
courage et de persévérance dans le but de guérir. La patience est une qualité
que partagent le thérapeute et le malade.
À ceux qui, malgré cela, voudraient encore me faire grief d’employer
de tels mots, je répondrai : « Si les signes vous fâchent, ô quant
(com17bien) vous fâcheront les choses signifiées ».
16 France A., Le jardin d’Epicure, in Œuvres complètes, t. IX, Paris, Calmann Lévy éd.,
1927, p. 428-429. Dans Le jardin d’Epicure, Anatole France écrit à propos de l’art et de la
création artistique : « Il ne faut pas qu’ils [les poètes] disputent trop vivement des lois de
leur art : ils y perdent leur grâce avec leur innocence et, comme les poissons tirés hors de
l’eau, ils se débattent vainement dans les régions arides de la théorie ».
17 Rabelais F. (1073), Tiers livre, C.20, p, 444 édition intégrale Paris, Seuil, 1073Paris, Seuil,
1973 : « Alors disait Pantagruel : Si les signes vous faschent, ô quant vous fascheront les
choses signifés ! Tout vray à tout vray consonne. »
Les Médiations avec ou sans divan26 dans la cure des patients psychotiques2
Le psychanalyste
en psychiatrie
Contextualisation
Monique Dechaud-Ferbus
18Daniel Widlöcher , soutient de façon optimiste, la multiplicité des
modèles en psychanalyse dans la mesure où il y voit la créativité d’une
psychanalyse vivante, qui cherche à se doter des outils nécessaires. Il
faut reconnaître que la psychiatrie a bien besoin de cet optimisme et de
cette créativité car certaines dégradations des conditions de soin sont
inquiétantes.
Quand M. Schweich a rencontré le milieu psychiatrique et
psychanalytique, c’était à la sortie du traumatisme de la deuxième guerre mondiale :
il y eut alors prise de conscience de l’appartenance du milieu asilaire à
un univers concentrationnaire qui avait été le témoin de 40 000 morts
chez les malades mentaux, victimes bien sûr du nazisme, mais aussi de
leurs mauvaises conditions de vie et de l’indignité de leur traitement.
Cette prise de conscience et la révolte qu’il s’en est suivi ont poussé
le milieu à la recherche pour créer une façon d’aborder ces patients
psychotiques asilaires en leur reconnaissant leur humanité. Aller dans
un asile à l’époque était effrayant et le resta même bien plus tard. Je
me souviens d’une visite dans un hôpital de Provence, dans les années
1970, qui avait tout à voir avec l’horreur des tableaux de Breughel : les
fous enchaînés au radiateur n’étaient pas une image, mais la terrible
réalité.
18 Widlöcher D., Guide des psychothérapies, Carnet Psy, n° 98, 2005, p. 21-23.
—, La place de la recherche clinique en psychanalyse, in Courants de la psychanalyse
contemporaine sous la dir. d’A. Green, Revue française de psychanalyse hors série, 2001, p. 37-48.
Les Médiations avec ou sans divan 27dans la cure des patients psychotiquesDonc c’est dans cette ambiance nauséabonde que l’urgence était à la
reconnaissance de l’humain dans l’homme. René Angelergues, dans
son remarquable livre de 1989 : La Psychiatrie devant la qualité de
19l’homme , dénonce l’exclusion sociale du malade mental, le rendant
« étranger » à la nature humaine.
Cette question de l’exclusion, Freud nous la pose en mettant le
psychotique hors transfert. C’est ce que conteste (à l’appui de la clinique)
M. Schweich qui, de ce fait, donne à la psychanalyse un champ
d’exercice plus vaste.
C’est aussi l’exclusion des patients en grande souffrance qui étaient
réfractaires aux traitements connus qui a impulsé la recherche
d’Ajuriaguerra et sa découverte du « dialogue tonico émotionnel » à la base des
traitements de psychothérapie psychanalytique à médiation corporelle.
19 Angelergues R., La psychiatrie devant la qualité de l’homme, Paris, PUF, coll. « Les champs
de la santé », 1989.
Les Médiations avec ou sans divan28 dans la cure des patients psychotiquesA
Le soin psychique
en question
Quelle place pour la psychopathologie
dans un monde DSMisé ?
Yves-Claude Blanchon
20Dans son ouvrage L’homme selon le DSM , Maurice Corcos donne la
parole à Lewis Carroll par la bouche de Humpty Dumpty, l’œuf
pontifiant et imbu de lui-même qui, dans la comptine traditionnelle
qu’ingénument Alice fredonne lors de leur rencontre, finit par se fracasser au
pied du mur où il trônait. Alice, intriguée de l’arbitraire de sa
polysémie, lui demande s’il a le droit de faire que les mots aient autant de sens
différents. À quoi, Humpty Dumpty, doctoral, répond : « La question
21est de savoir… qui est le maître. »
Tout est dit, décrété, classé.
Rien ne sert plus alors de revenir :
• Sur le caractère hégémonique du DSM au cours du temps, dont la
section consacrée aux troubles mentaux de la CIM X n’est qu’un pâle reflet
avec ses catégories fourre-tout comme celle des troubles des conduites,
grâce auxquelles on peut psychiatriser tous les « perdants » et
marginaux d’une société individualiste.
Rien ne sert plus alors de revenir :
• Sur l’erreur historique que rappelle l’épistémologue Christopher
22Lane qui conduisit les cliniciens les meilleurs à se désintéresser
d’emblée ou progressivement de cette entreprise peu enthousiasmante
20 Corcos M., L’homme selon le DSM, Paris, Albin Michel, 2011.
21 Carroll L., De l’autre côté du miroir (trad. J. Papy), Paris, J.-J. Pauvert, 1961.
22 Lane Ch., Comment la psychiatrie et l’industrie pharmaceutique ont médicalisé nos
émotions, Paris, Flammarion, 2009.
Les Médiations avec ou sans divan 29dans la cure des patients psychotiques