Eléments de géopsychiatrie

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EAN13 : 9782296249127
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Éléments

de géopsychia.trie

.

Daniel Dory

Eléments

"

~.

de géopsychiatrlé

5-7,

Éditions L'Harmattan rue de l'École-Polytechnique 75005 Paris

GEOTEXTES Collection dirigée par Daniel Dory

La géographie connaît depuis quelques décennies de profonds bouleversements tant internes que dans ses rapports avec le monde qu'elle interprète, explique et contribue également à transformer. Ce contexte suscite un grand besoin d'outils théoriques, de synthèses solides, de mises au point conceptuelles, ou encore d'études de cas illustrant une problématique et/ou légitimant une démarche. S'adressant aux chercheurs, enseignants et étudiants, les ouvrages de la collection GEOTEXTES visent à mettre à leur portée des travaux originaux de grande qualité (brefs si possible), constituant de véritables outils de travail au service de la recherche géographique fondamentale dans toute sa diversité. A cette fin seront privilégiées des synthèses sur l'état de la réflexion dans divers dQIJlaines, ainsi que des ouvrages collectifs permettant de cerner un problème précis ou un champ d'investigations au travers d'une pluralité de perspectives.

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@

L'Hannattan, 1991 ISBN: 2-7384-1120-7

INTRODUCTION

Tout au long de son histoire la géographie s'est développée en s'appropriant de nouveaux objets et en établissant des relations changeantes avec les savoirs disciplinaires qui, partir d'autres perspectives, en rendent compte. L'émergence extrêmement récente de l'analyse géographique portant sur la répartition deS maladies mentales et des dispositifs sanitaires destinés à les prendre en charge est une manifestation de ce processus. Nous proposons de nommer géopsychiatrie le champ scientifiqye qui en résulte, ou, pour être plus exact, le projet scientifiqu~dont cet ouvrage vise à exposer les acquis, les incertitudes et les perspectives. Car après deux décennies au cours desquelles de nombreux travaux ont vu le jour concernant différents aspects de la problématique géopsychiatrique, le moment nous semble venu de tenter une première mise en cohérence des acquis, tant théoriques que méthodologiques, en la matière. Cette option impliquait corrélaë tivement de procéder à un inventaire des qu~~îons, hypothèses psychiatrie, et méthodes d'autres disciplines - épidémiologie, sociologie des maladies mentales, psychologie, . __ par rapport auxquelles la géopsychiatrie a à se forger une identité propre. C'est donc à partir d'une visée essentiellement théorique que ce travail a été conçu, la structuration du domaine géopsychiatrique comme champ de recherche spécifique au sein de la géographie de la santé, et plus largement de la géographie générale, nous apparaissant comme une priorité épistémologique. C'est, en effet, seulement au moyen de l'élucidation, même provisoire et hypothétique, des axes structurant les recherches empiriques et conceptuelles déjà réalisées qu'il deviendra possible de disposer d'un savoir dont les modes d'organisation et les principes d'accu5

mulation permettront un travail systématique de production et de vérification d'hypothèses. La nature du projet exposé dans ce travail en a déterminé l'agencement. C'est ainsi qu'en un premier chapitre seront exposés à la fois le contexte scientifique d'émergence de la géopsychiatrie ainsi que les difficultés auxquelles se heurte le plus communément cette jeune spécialisation de la géographie de la santé dont les rapports avec la géographie sociale sont, du fait même de ses objets, extrêmement féconds. Les chapitres suivants proposent à la fois un état de la question aussi complet que possible, et les grandes lignes d'une problématique d'ensemble du champ géopsychiatrique. Les moyens de combler quelques-unes des lacunes du savoir alors mises en évidence font l'objet du dernier chapitre consacré aux perspectives de la recherche. L'ampleur des matériaux de diverses provenances qu'il nous a fallu analyser, ainsi que l'état de la recherche géopsychiatrique actuelle expliquent, enfin, que nous nous soyons borné, dans ce travail, à une conception stricte, et sans doute restrictive, de la maladie mentale. On ne trouvera donc pas dans ce texte de développements concernant la débilité mentale ou le suicide, ni d'analyse des problèmes très particuliers posés par la psychiatrie des enf~ ; cette dernière lacune tenant à l'absence totale de travaux géographiques sur la question. Ainsi qu'on le verra, ce ne sont pourtant pas là les seuls problèmes sur lesquels il faudra à l'avenir encore beaucoup travailler. Toutefois l'importance de l'enjeu scientifique et pratique que représente une meilleure compréhension des intéractions complexes entre les sociétés et leurs environnements humains et physiques, dont la santé mentale ou son absence constitue un révélateur privilégié, justifie à l'avance ces efforts et autorise une vision optimiste de l'av.enir de la géopsychiatrie. Cet ouvrage constitue une version remaniée de la première partie de la thèse de Doctorat en Sciences, (Géographie), réalisée sous la direction du Professeur Yola Vethasselt, que nous avons soutenue à la Vrije Universiteit Brùssel le 6 juin 1990.

.

6

CHAPITRE

1 '1

Contexte

et difficultés

de la géopsychiatrie

La géopsychiatrie est une spécialisation extr~mement récente au sein de la géographie médicale. En effet, ce n'est que depuis envi., ron deux décennies que des géographes se penchent sur le yaste et complexe champ de la santé mentale, tentant de rendre compte de la localisation des patients psychiatriques, de~ caractéristiques potentiellement pathogènes des environnements analysés dans toute leur complexité, ou encore de l'accessibilité des dispositifs de soins, pour ne citer que quelques thèmes parmi les plus étudiés. Lorsque l'on songe à l'ampleur et à la gravité des problèmes liés à la pathologie mentale, ainsi qu'à leur coût économique et social, dans la plupart des pays dits développés et à kUT accroissement vertigineux déjà prévisible dans le tiers-monde, on ne peut manquer de s'interroger sur ce que l'on pourrait qualifier de
«

retard

»

dans la recherche géographique.

Il y a à ce fait deux séries de causes, étroitement mêlées et que l'on ne distinguera ici que pour la commodité de l'exposé. L'une tient à l'histoire contemporaine de la géographie médicale, l'autre à la nature de la maladie mentale et de la psychiatx:ie, Dans la mesure où ces données éclairent non seuleme.nt la~enèse de la géopsychiatrie, mais également ses caràctéristiques' act1iel~ les, il est indispensable de les examiner de façon, qùelqjle peu détaillée. Après quoi, nous nous attacherons à évoql1er ks détn~rches et problématiques propres à d'autres discipline~aYàIlr:éga.lement la santé mentale pour objet (épidémiologie psycl).i<;itrique, sociologie, anthropologie, psychologie de l'environnemeilL..), Face à elles, la géopsychiatrie se doit simultanément de gérer un héri. tage, de nouer des relations de complémentarité interdiscipliIlaire et enfin (voire surtout), d'affirmer sa spécificité. Cette dernière tâche ne pouvant être accomplie de façon satisfaisante qu'au moyen d'une fécondation permanente de la géospychiatrie par les avancées de la recherche géographique dans son ensemble, et de la géographie de la santé en particulier. 7

I. HISTOIRE ET DÉVELOPPEMENTS RÉCENTS DE LA GÉOGRAPHIE MÉDICALE

Sans entrer dans le détail de l'histoire de la géographie médicale - une histoire qui reste encore d'ailleurs pour l'essentiel à

écrire

~,

il est possible de proposer quelques réflexions concer-

nant les conditions et le moment d'émergence de la géopsychiatrie. Sans remonter à Hippocrate, et de façon extrêmement schématique, il est possible de distinguer trois moments dans l'évolution moderne et contemporaine de la géographie médicale (1). Le premier correspond à la période de parution des topographies médicales qui, dans divers pays européens, s'échelonne depuis environ la deuxième moitié du XVIII' siècle jusqu'aux alentours de la fin du XIX' siècle, moment où les découvertes pasteuriennes en périment la démarche (2). On a affaire essentiellement ici à des monographies locales (d'abord surtout rurales, puis de plus en plus urbaines, dans le cas de la France tout au moins) visant à mettre en rapport causal les caractéristiques physiques des lieux surtout climatiques - avec les maladies qui y surviennent. 'Bien que cette question mérite des recherches historiques poussées, il semblerait que le développement contemporain de la cartographie médicale ne soit pas un produit direct de ces travaux, mais résulte plutôt de la nécessité de rendre compte d'une série de phénomènes épidémiques (choléra surtout) survenus vers la moitié du XIX' siècle, principalement en Angleterre où des cartes opérationnelles de localisation des décès sont établies (on songe à celle de Snow en particulier, lors de l'épidémie de choléra à Londres en 1854) (3).

-

(1) On trouvera

quelques

indications

historiques

dans:

A.T.A.

Lear-

month,

«

Medicine and medical geography before the Second World

War: A personal perspective », Geographia Medica, (Budapest), vol. 8, 1978, p. 67-102 ; et, dans une moindre mesure, R.L. Singh et al., {( Approaches towards geography of health: a synoptic review", Geographia Medica, vol. 6-7, 1976-1977, p. 1-21. (2) Sur cette question, cf. M.-F. Rofort, Les topographies médicales aux XVIII' et XIX' siècles, aux origines de l'épidémiologie, de la géographie des maladies et de la santé, Géos, (Montpellier), n° 11, 1988, ainsi que du même auteur, «Les observations médico-météorologiques au XvIII' siècle ", in Bull. Assoc. Geogr. Franç., n° 5, 1988, p. 357-366. De même on consultera utilement, G. Leclerc, L'observation de l'homme, Éd. du Seuil, Paris, 1979, (surtout le chapitre 9). (3) Cf. E.W. Gilbert, «Pioneer maps of health and disease in England », The Geographical Journal, n° 2, 1958, p. 172-183, et G.M. 8

Ce qu'il importe surtout de retenir des topographies médicales, c'est que l'environnement y est conçu comme une juxtaposition de facteurs physiques (température, vents, qualité de l'eau, mais aussi miasmes,...) agissant un à un sur l'apparition et la fréquence des maladies dans une relation de causalité linéaire : les donnés socio-démographiques étant dès lors réduites à la fonction de simples indicateurs de risque (professionnel, par exemple), pour des groupes exposés à l'action mécaniquement cçJnçue des «pathogènes ". La deuxième période, qui s'ouvre, comme nous l'avons vu, par un bond qualitatif dans la connaissance de l'étiologie des maladies, est également contemporaine de l'expansion coloniale moderne des grandes puissances européennes. Ce fait dont l'importance est énorme implique la mise en contact d'un nombre croissant d'Européens avec des milieux naturels tropicaux considérés co=e particulièrement malsains, mais où le modèle biologique d'explication de la pathogenèse paraît du fait du foisonnement de la vie végétale et animale, donc des germes - promis à sa plus vaste extension. Autre élément qui contribue à caractériser cette période: l'apparition, d'abord, et l'institutionnalisation progressive, ensuite, de' la géographie comme discipline académique, et donc d'une communauté scientifique de géographes professionnels. Contrastant avec l'ère des topographies médicales produites presque exclusivement par des médecins (4-), cette deuxième période voit donc fleurir des entreprises de théorisation de la part de géographes Max Sorre notamment (5) ou encore de médecinsgéographes, comme Jacques May (6).

-

Howe, « Disease mapping", in M. Pacione, (Ed.), Medical Geography: Progress and Prospect, Croom Helm, London, 1986, p. 35-63. Des cartes concernant la fièvre jaune ont été établies antérieurement à celles sur le choléra, comme en témoigne l'article de G.W. Shannon, «Disease mapping and early theories of yellow fever ", Professional Geographer, vol. 33, na 2, 1981, p. 221-227. (4,) Cette absence de géographes nous conduisant à ranger les topographies médicales dans la préhistoire de la géographie médicale, plutôt que dans son historie proprement dite. (5) M. Sorre, « Complexes pathogènes et géographie médicale ", Annales de Géographie, na 235, 1933, p. 1-18. Voir également, P. George, «Max. Sorre », CTHS, Bulletin de la section de Géographie, 1975, p. 185-195.

(6) J.M. May

«

Medical geography:

its methods and objectives », The
«Jacques

Geographical Review, n° 1, 1950, p. 9-41 ; et J.P. Thouez, M. May, 1896-1975 », Geographers, vol. 7, 1983, p.85-88.

9

La géographie médicale qui se constitue alors sera essentiellement naturaliste dans son projet, et écologique dans sa démarche. Il s'agit avant tout de rendre compte de la répartition de maladies infectieuses transmissibles (paludisme, choléra, maladie du sommeil...), au moyen d'une étude des contraintes mésologiques déterminant l'aire d'extension de l'agent, des éventuels hôtes intermédiaires et réservoirs, et des vecteurs qui, avec l'homme potentiellement malade, constituent des complexes pathogènes (Sorre). Dans cette perspective, les différents aspects relevant de la géographie sociale (7) ne sont pertinents qu'en fonction des risques d'exposition ou de surexposition qu'ils entraînent pour la population considérée et, ce, même lorsque la possibilité d'une transformation anthropique des complexes pathogènes est envisagée. Toujours est-il que le succès de cette approche est incontestable. Bénéficiant des avancées considérables de la recherche médicale de l'époque qui découvre les agents causaux (virus, bactéries, protozoaires, champignons, ricketsies, etc.) et les modalités de transmission et de diffusion (problème des vecteurs, hôtes intermédiaires et réservoirs), d'un nombre sans cesse croissant de maladies, la géographie médicale dont les démarches visent à compléter et approfondir les questions posées par l'investigation biomédicale, fournit des contributions importantes. A titre d'exemple, mentionnons les innombrables travaux consacrés à l'analyse géographique du paludisme, où l'étroite collaboration des médecins et des géographes a permis - et permet encore - des progrès significatifs (8). On aurait pu, dans la même optique, également citer le choléra, les bilharzioses, l'onchocercose, etc. Cette deuxième étape du développement de la géographie médicale caractérisée par l'inscription de sa problématique dans le modèle biomédical, se situe dès lors à l'intersection entre l'épidémiologie et l'analyse de divers facteurs physiques (à l'origine surtout envisagés de manière indépendante: climat, hydrologie, pédo(7) Pour n'en citer que quelques-uns, extraits de la liste établie par J. May, 1950 : distribution de la population, densité, niveaux de vie, logement, revenu, communication, coutumes religieuses et superstitions... La façon dont ces différents éléments s'articulent au sein de la totalité sociale n'est pas abordée, autre indication de l'orientation biomédicale . presque exclusivement privilégiée. (8) Voir sur ce sujet, dans la rubrique « Géographie médicale et de la santé" de la bibliographie, les références complètes de Le Lannou, 1936 ; Gourou, 1949 ; Prothero, 1962 ; Learmonth, 1978 ; Learmonth, Akhtar, 1979 ; Charmot, Roze, 1979 ; Delmont, Quilici, 1981 ; Charmot, 1983; Amat-Roze, Rémy, 1983 ; Paul, 1984.

10

logie,...) et sociaux. Sous le nom d'écologie des' maladies (9) ou celui, sans doute plus approprié, de géographie des maladies (10), ce genre de recherches continue à témoigner de son utilité (11), ainsi que de sa capacité à élaborer de nouveaux concepts opérationnels, tel celui de paysage épidémiologique (12). La troisième étape du développement de la géographie médicale - qui est également celle au cours de laquelle la géopsychiatrie fait son apparition en tant que spécialisation de mieux en mieux identifiable - débute vers la première moitié des années soixante-dix (avec des décalages notables suivant les pays, les USA et l'Angleterre devançant plus ou moins fortement les autres). Plusieurs phénomènes contribuent à expliquer les changements intervenus alors dans l'économie interne et les objets de la géographie médicale. Le premier tient aux modifications intervenues tout au long du xXe siècle dans le tableau de la pathologie envisagée à l'échelle mondiale. Dans ses grandes lignes, il s'agit du recul dans l'ensemble des pays « développés » de la mortalité due aux maladies parasitaires et infectieuses au profit (si l'on peut dire...) d'affections chroniques et/ou dégénératives (cancers, pathologie cardio-vasculaire et respiratoire chronique, maladies mentales et troubles liés au vieillissement). Cet état de fait résulte en grande partie des succès mêmes de la mise en œuvre des mesures préventives et thérapeutiques découlant du modèle biomédical évoqué plus haut. Au cours des années 1970, cette« transi-

tion épidémiologique

»

est pour l'essentiel achevée dans les pays

« développés» et commence à se manifester de plus en plus fortement dans le tiers-monde, où les maladies infectieuses, tout en restant à un niveau préoccupant, régressent localement ou régionalement - surtout dans certains quartiers urbains et dans les
(9) Cf. A. Learmonth, Disease ecology, Blackwell, Oxford, 1988. (10) P. George, «Perspectives de recherche pour la géographie des maladies », Annales de Géographie, n° 484, 1978, p. 641-649. (11) On trouvera des indications sur le large éventail de sujets abordés et de méthodes utilisées dans les deux ouvrages collectifs suivànts, issus de la collaboration entre géographes et médecins (surtout parasitologues), CTHS, Bulletin de la section de Géographie, fasc. 1, n° 83, 1978, Paris, 1979, et De l'épidémiologie à la géographie humaine, Travaux et documents de géographie tropicale, Bordeaux, n° 48, 1983. (12) Sur cette notion on consultera utilement: G. Rémy, «Racines, dynamismes et projections géographiques des maladies », in Rete!Laurentin, (Éd.), Une anthropologie médicale en France? Éditions du CNRS, Paris, 1983, p. 99-105. Par ailleurs, H. Picheral propose dans Mots et concepts de la géographie de la santé, Géos, n° 2, 1985, une première tentative de clarification terminologique fort utile. 11

couches les plus aisées de la population - et où parallèlement l'incidence des maladies chroniques et dégénératives s'accroît significativement (13). L'un des traits les plus importants dans ce changement pour le sujet qui nous occupe ici est sans conteste que le savoir médical se trouve dès lors confronté à des pathologies dont l'étiologie est, non seulement, totalement ou partiellement inconnue (ce qui n'est pas nouveau) mais, surtout, dont le caractère multifactoriel et complexe marque ses propres limites et impose des démarches interdisciplinaires (que cette nécessité soit plus ou moins reconnue et mise en pratique est un autre problème...). Ces bouleversements dans la situation épidémiologique du monde, et la mise en question qu'ils provoquèrent du modèle biomédical jusque-là hégémonique ne pouvaient rester longtemps sans effets dans le domaine de la géographie médicale, et ce, d'autant plus qu'à la même période la géographie dans son ensemble connaît de profondes transformations, tant dans ses méthodes (14) que dans son projet scientifique, voire dans l'organisation même des savoirs hétérogènes (à la fois naturalistes et sociologiques) qui la composent (15). En particulier, deux aspects de ces développements auront un impact notable sur le cours de la recherche en géographie médicale. Le premier consiste en l'introduction de théories spatialistes (notamment la théorie des lieux centraux issue des travaux de Christaller) qui, au moyen d'une approche géométrique du terri-

(13) Parmi les raisons les plus fréquemment avancées, on mentionnera l'allongement de l'espérance de vie, les conditions de l'urbanisation, le manque de protection sanitaire sur les lieux de travail, sans oublier de meilleures infrastructures sanitaires permettant de diagnostiquer des cas qui autrement seraient restés inconnus. On reviendra plus loin sur les facteurs socioculturels dans l'étiologie de la pathologie mentale. (14) Il s'agit surtout ici de la diffusion des techniques mathématiques d'analyse spatiale dont l'introduction en géographie date des années 60. Sur ces questions, cf. I. Burton, « The quantitative revolution and theoretical geography'" The Canadian Geographer, vol. 7, n° 4, 1963, p. 151-162, B.P. Fitzgerald, Developments in geographical method, Oxford University Press, Oxford, 1974 ; P. Claval, La nouvelle géographie, PUF, Paris, 1982. ,., (15) Il est impossible de traiter ici des avatars récents de l'histoire de la géographie; on peut consulter, sur ce point qui nous éloignerait trop de notre sujet, par exemple: D. Dory, « L'histoire de la géographie, objets, enjeux et perspectives ", Revue de Synthèse, n° 3-4, 1988, p. 443-450. 12

toire, permet sation (16).

une analyse

ngoureuse

des phénorilènes

de locali-

L'un des premiers champs d'application de cette démarche a été l'opitimisation de l'implantation de divers services (commerces de détail, grandes surfaces, équipements culturels, etc.) à une échelle urbaine et régionale. En définissant des aires de desserte, des réseaux de transport, des hiérarchies de services, etc., ces travaux ont fourni un cadre conceptuel aux géographes qui, vers ly début des années 1970, se pencheront sur ies dispositifs de soins, la localisation des médecins, l'accessibilité des hôpitaux, etc. II ne pouvait pourtant être question d'un simple transfert des apprqches spatialistes dominantes, teintées de technocratisme et reposant sur des postulats d'économie libérale, déjà contestables dans leur champ d'application, mais franchement irréalistes-dans le cas de la santé, bien de consommation distribué de façon particulière, et où l'indépendance et l'information du consommateur sont plus que réduites. C'est donc à la confluence du courant spatialiste qui offre des techniques d'analyse et de ce qui, aux USA, prendra le nom (parfaitement imprécis) de «géographie radicale» qu'une géographie de l'offre de soins, mais surtout de ses inégalités, verra le jour (17). Pour la géopsychiatrie, quijusqu'à présent repose essentiellement sur des données de prévalence traitée, l'apparition et l'essor de cet axe de recherche constitue, bien évidemment, une condition de base. Le deuxième élément d'enrichissement récent de la géographie générale à avoir- des répercussions en géographie médicale est l'adoption progressive de démarches systémiques. Outre leur intérêt propre comme outil de modélisation et leur prodigieuse fécondité dans des domaines tels que la géographie
(16) L'engouement pour cet ensemble de techniques quantitatives et de théories a été considérable tout au long des années 60, au point de parfois conduire à identifier purement et simplement la géographie à l'analyse spatiale. A l'heure actuelle, un approfondissementcle laréflexion épistémologique mène à une intégration plus judicieuse de l'appràch,e spa-

tiale dans la démarche géographique dont elle constitue un moment - souvent indispensable mais qu'elle ne résume pas. (17) On aura, bien entendu, à revenir sur ces questions par.la suite. Deux textes sont particulièrement significatifs des orientations premières de cette géographie des dispositifs de soins: P. de Vise, Misused arid misplaced hospitals and doctors, a location al analysis of the urban health care crisis, Association of American Geographers, Resource Paper n° 22, Washington, 1973 ; G.W. Shannon, G.E.A. Dever, Health care delivery, spatial perspectives, Mc Graw-Hill, NY, 1974. 13

physique

g!obale (18), elles ont contribué

à complexifier
«

la notion

d'environnement,

comprise dès lors comme

à la fois un milieu

et un système de relations (19) ». La façon dont les sociétés ou/et les groupes humains s'insèrent dans la trame de ces relations constitue alors l'objet de recherche d'une géographie sociale aux intentions plus explicatives, et dessinant des orientations qui explorent les interfaces entre la géographie médicale et l'anthropologie écologique (20). On voit donc comment, à partir du début des années soixantedix, la situation sanitaire mondiale ainsi que les progrès et limites du modèle biomédical imposent d'autres objets à la géographie médicale (21). Simultanément, les développements de la géographie dans son ensemble mettent à sa disposition de nouvelles méthodes et, surtout, lui font bénéficier des acquis des réflexions épistémologiques qui, à la même époque, s'attachent à reformu1er le projet scientifique de la géographie (22).
(18) On songe ici tout particulièrement aux travaux de Georges Bertrand dont l'importance pour la géographie médicale n'est encore guère explorée. Cf. par exemple: G. Bertrand, « Le paysage entre la nature et la société ", Revue Géographique des Pyrénées et du Sud-Ouest, tome 49, fasc. 2, 1978, p. 239-258, et G. Bertrand, « Construire la géographie physique ", Hérodote, n° 26, 1982, p. 90-116. Sur l'approche systémique en géographie médicale voir également les intéressantes réflexions de H. Picheral (1983). (19) P. George, L'Environnement, PUF, Paris, 1976, p. 3. A cet égard, il convient également de se souvenir du contexte plus général du début des années 70, où l'on « découvrait" la crise écologique globale et où l'attention fut attirée sur la complexité des facteurs environnementaux. (20) A titre d'exemple, on peut citer le remarquable article de M.S. MEADE, « Medical geography as human ecology: the dimension of population movement ", The Geographical Review, vol. 67, n° 4, 1977, p. 379-393. (21) Pour un aperçu des nouveaux problèmes traités ainsi que des méthodes mises en œuvre pour les affronter, on consultera par exemple, le Fascicule 2 du Bulletin de la section de Géographie du CTHS, 1978, Paris, 1981, consacré aux « Pays tempérés et sociétés développées. (22) On pourrait multiplier les citations et les références en vue " de montrer les. antécédents immédiats de la géographie médicale actuelle. Mentionnons tout particulièrement Pyle (1976) ; Verhasselt, (1977), Picheral, (1982, 1983). Bien entendu, l'interprétation de l'histoire de la géographie médicale proposée dans ce sous-chapitre repose sur la consultation d'un nombre important d'autres textes, dont on trouvera les réfé-

rences dans la rubrique
bibliographie. 14

«

Géographie médicale et de la santé"

de la

Dans la mesure où cet enrichissement récent de la géographie médicale n'a pas impliqué la disparition, ni même, on l'a vu, l'obsolescence de la démarche naturaliste (l'écologie des maladies), et que les deux coexistent, voire s'interpénètrent en fonction du thème des recherches et des problèmes posés, quelques questions n'ont pas manqué de surgir, qui ont donné lieu à. d'utiles débats. Tout d'abord, il s'agit de savoir si l'on se trouve actuellement en présence d'une ou de deux géographies médicales (en l'occurrence, on distingue l'écologie des maladies et la géographie des dispositifs de soins) (23). Cette question repose sur une base réelle, à. savoir une spécialisation de fait de nombreux géographes dans l'un ou l'autre domaine, ce qui s'accompagne de la publication de manuels également spécifiques. Le risque de fracture est donc certain, et il ne peut être envisageable de le conjurer que par le biais d'une réflexion approfondie sur l'objet et le contenu de la géographie médicale, intégrant ces deux problématiques dans un canevas théorique cohérent, situant l'objet de chacune dans l'environnement global de l'autre (ainsi, par exemple, comment pleinement rendre compte de la répartition d'une pathologie donnée sans s'interroger sur la nature, l'efficacité et la distribution du dispositif sanitaire destiné à. la prendre en chargè ?). Toutefois, force est de reconnaître que l'élaboration théorique des fondements de la géographie médicale est encore largement à. entreprendre, et ce, d'autant plus que, au fil des publications, ces tendances centrifuges se manifestent de façon itérative. Ainsi, dans un arti2 de récent, ce ne sont pas deux mais sept approches, plus ou moins divergentes, qui étaient identifiées au sein de la géographie médicale contemporaine! (24) Ensuite, et partiellement en liaison avec ce qui précède, se pose la question de savoir si la dénomination la plus appropriée à. la discipline est «géographie médicale" ou «géographie de la santé". Comme tel, ce problème peut sembler être d'un mince intérêt. Cependant, il recouvre, lui aussi, une alternative dont les
(23) Cf. par exemple, J.D. Mayer, « Relations between two traditions of medical geography: health systems planning and geographicalepidêmiology ", Progress in Humain Geography, n° 2, 1982,p; 216"230. Voir . également Barrett, (1986). (24) B.K. Paul, « Approaches to medical geography: an historical perspective ", Social Science and Medicine, vol. 20, n° 4, 1985, p. 399-40,9. Les approches identifiées par l'auteur sont: 1 l'écologie des malades; 2 - la cartographie des maladies; 3 - l'analyse associative; 4 - l'étude de la diffusion des maladies; 5 - la géographie de la nutrition ;,6-1& géographie des soins de santé; 7 - l'ethnomédecine et le pluralisme médical.

-

15

répercussions
«

théoriques

ne sont pas négligeables.
»

En faveur

de

géographie de la santé

militent plusieurs arguments. Les plus

souvent utilisés soulignent que le domaine de la santé est infiniment plus vaste que celui de la médecine à proprement parler, et surtout que l'on marque ainsi de façon claire la rupture avec le modèle biomédical, nécessité non seulement heuristique, mais également épistémiologique (25). Ce dernier point est évidemment crucial et pourrait emporter la décision si la notion de santé était aisément définissable, et si l'essentiel des recherches n'étaient pas centrées sur la maladie, donc sur le manque de santé. A quoi l'on pourrait ajouter le poids des usages, sachant que la dénomi-

nation

«

medical geography» est très majoritairement utilisée dans
sans doute plus

la littérature de langue anglaise, qui représente de 90 % de la production mondiale.

En l'état actuel de la réflexion épistémiologique, cette incertitude terminologique est à interpréter comme la marque d'orientations potentiellement divergentes au sein d'une discipline en plein essor. Pour notre part, il nous semble plus urgent d'accroître la pertinence scientifique et sociale de la discipline en approfondissant ses fondements théoriques et méthodologiques que de légiférer d'emblée sur les noms qu'elle doit rendre (ce qui ne veut pas dire que ce problème soit sans importance). C'est pourquoi

nous utilisons ici le terme de

«

géographie médicale»

avec une

légère connotation écologique, et « géographie de la santé» avec une insistance plus marquée sur les dispositifs de soins et le contexte sanitaire d'ensemble (social, culturel, économique, etc.), mais sans chercher pour autant à figer la terminologie de façon prescriptive. Simplement il semble, à l'heure actuelle, commode et légitime de s'exprimer de la sorte. De ce bref parcours dans l'histoire de la géographie médicale et de la santé, il ressort clairement que la géopsychiatrie ne pouvait émerger que très récemment, tant sont impératives les conditions préalables (de théorie, méthode, problématique) à son développement au sein de sa discipline-mère. Cependant, ce mûrissement interne à la géographie médicale n'est pas seul en cause; la nature des maladies mentales et de la psychiatrie ont incontestablement pesé de tout leur poids dans l'avènement tardif de leur étude géographique. C'est donc sur elles qu'il faut nous pencher maintenant.

(25) C'est

dans cet esprit

que la commission
«

de J'Union

Géographi-

que Internationale a opté pour
drons plus loin sur les ambiguïtés 16

géographie de la santé ». Nous revienet les potentialités du concept de santé.

II. NATURE

DES MALADIES MENTALES DE LA PSYCHIATRIE

ET SPÉCIFICITÉS

Si l'on

peut,

sans trop de mal,
«

acquiescer

à la remarque

de

C.J. Smith suivant laquelle

si la maladie mentale était conta-

gieuse, les géographes auraient probablement commencé à l'étudier depuis longtemps (26) ", il n'en reste pas moins qu'il s'agit là d'un élément que nous pouvons qualifier de secondaire par rapport à l'effet des caractéristiques des maladies mentales et du savoir psychiatrique que nous allons maintenant passer en revue. En tout premier lieu, il convient d'insister sur l'ambiguïté de l'expression « maladie(s) mentale (s) ", qui n'est pas moindre que l'incertitude entourant son opposé apparent, à savoir la « santé mentale ». En effet, si le concept de santé, dans son acception la plus large, renvoie à une multiplicité de problèmes (dont la plupart ne sont pas d'ordre exclusivement sémantique) (27), la santé mentale apparaît comme encore plus difficile à cerner. Ainsi, dans le cas d'une maladie où la dimension somatique est dominante (comme le paludisme, le choléra ou).agrippe), les critères issus du modèle biomédical (après analyses bactériologiques, sérologiques, etc.) peuvent être adoptés par les géographes sous réserve d'y inclure les aspects psychosociologiques et culturels indispensables. En d'autres termes, on a là une discontinuité, plus ou moins facilement identifiable, entre un état prémorbide et un état morbide. Dans les exemples cités, on dispose en outre d'informations étiologiques précises. Le cas des maladies chroniques et dégénératives (le cancer, par exemple) est déjà beaucoup plus complexe, en ce que les facteurs étiologiques sont partiellement inconnus et agissent parfois sur de très longues périodes. Toutefois, ici également, les critères médicaux peuvent servir de point de départ à l'investigation géographique. Tout autre est la situation conceptuelle de la santé mentale. Le nombre et la complexité des facteurs intervenant dans sa défi(26) C.J. Smith, The geography of mental health, Association of American Geographers, Resource Paper, n° 76-4, Washington, 1977. (27) Il n'est ni utile ni nécessaire de proposer à ce stade de notre travail de longs développements sur la notion de santé en tant que telle. Nous en entreprendrons plutôt la discussion lorsque les prémices indispensables à sa saisie globale auront été élaborées au cours des chapitres suivants. Pour une première approche de la question, cf. H. Péquignot, Article « Santé" in Encyclopaedia Universalis, tome 16, 1985, p. 437-443 ; I. Smirnov, « La santé de l'homme en tant que problème philosophique ", Sciences sociales, (Moscou), n° 1, 1.987, p. 165-180.

17

nition, sa conservation ou son altération s'opposent d'emblée non seulement à tout recours au seul modèle biomédical, mais encore à tout effort théorique qui n'intégrerait pas l'histoire et les variations culturelles à la démarche. Il en va d'ailleurs de même pour la définition - en quelque sorte symétrique - de la maladie mentale, tant il est vrai, comme le remarque F. Cloutier, que « c'est par analogie avec les habitudes de pensée proprement médicales que nous parlons de maladie en pathologie mentale. La maladie y a des limites infiniment moins nettes, moins rigides, et n'y connaît une étiologie unique que dans des cas exceptionnels. En revanche, elle répond à une variété de facteurs d'ordre biologique, psychologique ou social (28) ". Des repères sont pourtant indispensables à la fondation de tous les savoirs portant sur la santé/maladie mentale (psychopathologie, psychiatrie, sociologie des maladies mentales, ethnopsychiatrie, etc., et, pour ce qui nous concerne plus particulièrement, géopsychiatrie). Si des états tels que le bien-être ou le bonheur subjectif ne sauraient être retenus, vu leur imprécision tout d'abord, et ensuite du fait qu'il existe d'innombrables façons morbides d'accéder au bonheur subjectif, quelques critères généraux que nous emprunterons encore à F. Cloutier semblent pouvoir être retenus (29). Les attitudes vis-à-vis du moi, c'est-à-dire l'aptitude à se percevoir comme individu dans son rapport avec l'environnement, à se livrer à une certaine introspection, et à accepter son image réelle forcément différente de l'idéal de la personnalité; Le contact des perceptions avec la réalité, rendu et des représentations; possible par une critique

.

. L'intégration de la personnalité, « processus par lequel la personnalité acquiert son unité et sa cohésion. C'est le principe qui confère un sens au phénomène émotionnel, qui imprime une direction au comportement, qui introduit une logique interne dans le système. Il est évident qu'une telle notion n'est pas sans avoir des incidences philosophiques et doctrinales" (Cloutier, 1968, p. 55). Ce dernier point est extrêmement important, car il souligne que toute tentative de cerner la notion de santé mentale est
(28) F. Cloutier, La santé mentale, PUF, Paris, 1968, p. 9. (29) Cloutier, op. cit., chapitre IV. Voir également R.H. Ahrenfeldt, « La notion de santé mentale ", Encyclopédie Médico-Chirurgicale, Paris, Psychiatrie, 37960 A 10, 11, 1966, ainsi que la réaètualisation de cet article par C. Leroy, Le concept de santé mentale", Encyclopédie " Médico-Chirurgicale, Paris, Psychiatrie, 37960 A 10, 2, 1984. 18

nécessairement sous la dépendance d'une lité et de son développement (30).

théorie

de la personna-

. L'adaptation au milieu, le milieu étant ici à comprendre
comme l'environnement à la fois humain et non humain (ce dernier pouvant être naturel ou artificiel) de l'individu. Pouree qui est de l'adaptation, elle ne saurait s'assimiler à un mimétisme passif, mais plutôt à la résultante plus ou moins fragile des efforts du sujet pour résoudre les tensions issues de l'environnement. et de ses changements. Vu la grande importance de cette question pour la géopsychiatrie, nous aurons à y revenir à plusieurs repn" ses par la suite. Ces quatre critères de la santé mentale, aussi insuffisants soientils, nous permettent cependant d'avancer. En effet, une fois la mesure prise des incertitudes entourant la ligne de partage entre santé et maladie mentale, il est possible de se tourner vers les différents types de maladies mentales désignées par le savoir psychiatrique afin de baliser par là même le champ de la géopsychiatrie. Mais ici encore, d'énormes difficultés attendent le chercheur. Il suffit, en effet, de parcourir la littérature psychiatrique pour être frappé par l'extrême variabilité des critères mis en œuvre pour l'identification et le classement des entités nosographiques. Il en résulte que, tantôt, un même terme change de significac tion en quelques décennies (par exemple, la psychopathie) ; tantôt, il renvoie à la fois à un élément d'un syndrome et à une entité nosographique particulière (par exemple, l'autisme) ; tantôt, il reçoit une signification différente suivant les pays et les traditions psychiatriques (par exemple, la schizophrénie). On pourrait multiplier les exemples en remontant dans le temps (31), ou
(30) Au plan pratique, ceci suppose la nécessité pour le géographe de se familiariser avec les différentes théories psychologiques et psychosociologiques, afin de bien saisir le contexte d'intelligibilité 'des faits analysés par la géopsychiatrie. Peu importe d'ailleurs, au stade actuel de la recherche, que ses préférences le portent vers l'une ou l'autre de ces théories et que ce soit à partir d'elle qu'il argumente ses hypothèses, pour autant que ce choix soit explicite et susceptible d'être questionné par d'autres approches. Pour ce qui nous concerne, la psychologie individuelle comparée d'Alfred Adler nous semble offrir un cadre aPproprié pour penser les problèmes de la psychopathologie et c'est donc en prenant surtout appui sur elle que nous formulerons les théories hypothéti~ ques faisant intervenir des problématiques relevant de son champ de pertinence. Cr., par exemple, D. Dory, « La spécificité théorique de la psychologie adlérienne », Actualités Psychiatriques, n° 4, 1981, p. 46-50. (31) Des connaissances historiques - même sommaires - sont indispensables pour s'orienter dans les débats nosographiques. A ce propos, 19

en étudiant les différentes classifications actuellement Toujours est-il qu'il est impossible de ne pas prendre fait:

en usage. acte d'un

«La confusion nosographique qui persiste toujours dans la psychiatrie, ne fût-ce que dans un seul milieu socioculturel, présente un obstacle formidable au progrès, tant dans l'évaluation et l'analyse comparative des données épidémiologiques, si nécessaires à nos recherches sur l'étiologie des troubles mentaux, que dans le domaine pratique de nos activités préventives et thérapeuti-

ques (32).

»

Il n'en reste pas moins impossible de faire l'économie d'une classification des maladies mentales. Ceci est tout autant vrai pour la géopsychiatrie que pour toutes les autres disciplines que, faute de mieux, nous désignerons par l'expression de « champ psychiatrique ». En l'attente d'une classification idéale susceptible de faire l'unanimité - attente qui, au demeurant, peut être fort longue (33) -, trois attitudes sont possibles pour la géopsychiatrie. La première consiste à contourner le problème en utilisant sans plus la classification qui prime dans le pays, au moment où l'on réalise les recherches. La raison principale de ce choix est, bien entendu, le fait que les sources (essentiellement de prévalences traitées) dont dispose le géographe sont issues de statistiques sanitaires et hospitalières établies en fonction desdites entités nosographiques. Bien que parfaitement conscients de leur caractère relatif et de leur faible comparabilité, les géographes (et ils ne sont pas les seuls) ont jusqu'à présent recouru à ces nosographies. Les inconvénients de cette attitude étant par ailleurs atténués par la prise en compte de seulement un petit nombre d'entités morbides (essentiellement schizophrénie et psychose maniaco-dépressive). La seconde attitude vise davantage à affronter le problème des classifications psychiatriques à partir d'une réflexion épistémologique les questionnant en fonction du projet de la géopsychiatrie. C'est la démarche que nous avons adoptée dans ce travail et elle
on peut consulter, pour une première approche: Y. Pélicier, Histoire de la psychiatrie, PUF, Paris, 1976 et M. Collée, C. Quétel, Histoire des maladies mentales, PUF, Paris, 1987. (32) Ahrenfeldt, (1966), op. cÎt., p. 3. (33) Cf., H. Ellenberger, « Les illusions de la classification psychiatrique », L'Evolution Psychiatrique, fasc. 1, 1963, p. 221-242, et C. Gentili, E. Rebecchi, «Politique et nosographie », Perspectives Psychiatriques, na 73, 1979, p. 297-300. 20

mérite donc quelques explications. Ainsi que nous l'avons vu plus haut, les critères de base de la santé et de la maladie mentale sont sous la dépendance d'un canevas théorique qui en légitime l'usage. Il n'est guère difficile de procéder à la même démonstration pour les entreprises nosographiques, qui perdent ainsi leur caractère absolu et figé, pour devenir le produit d'une théorie implicite (qui régit les principes de la classification) et l'origine d'une théorie explicite qui en illustre et justifie la valeur. Ceci a été fort bien exprimé par M. Thuilleaux :
« Une théorie est indispensable pour étayer tout essai declassification (et, dans les domaines dont nous nous occupons, une classification représente le seul procédé méthodologique de valeurscientifique). En revanche, leur validité ne peut être querel(j.tive ; rela" tive à la classification que l'on aura adoptée. Et l'on comprendra par là l'irréductibilité des points de vue défendus par les divers théoriciens et les échecs renouvelés dans les tentatives de conciliation entreprises pour unir ces théories divergentes (34). »

Il est dès lors possible, voire nécessaire, quand bien même on reprendrait provisoirement, et faute de mieux, uneq1..lelconqlle classification, de s'interroger sur sa cohérence interne et son projet. Rien ne prouve en effet que les catégories nosographiques, mises en évidence par telle ou telle orientation psychiatrique, soient uniformément pertinentes pour la recherche géopsychiatrique. Mais cette critique (au sens kantien) neutralise en quelque sorte l'arbitraire du choix souvent imposé par le contexte de la recherche et ouvre également la voie à des possibilités comparatives. Ainsi, prendre appui sur l'identification des grands cadres nosographiquês que sont les névroses, les psychoses, les états-limites, les démences, les arriérations mentales et les sociopathies ou psychopathies (35) ne préjuge en rien de leur valeur heuristique,
(34) M. Thuilleaux, Connaissance de la folie, PUF, Paris, 1973, p. 89-90. Relevons incidemment la pertinence, pour cette discussion,des recherches de G. Bachelard sur l'obstacle épistémologique substantialiste (voir chap. VI de La formàtion de l'esprit scientifique, Vrin, Paris, 1972) et de la notion de paradigme chez T. Kuhn, (La structure des révolutions scientifiques, Flammarion, Paris, 1972). (35) C'est à titre purement indicatif que nous proposons les esquisses de définitions suivantes: l'essentiel conservé, le malade est conscient de son état morbide troubles sont interprétables à la lumière d'une stratégie adaptative

-

Les névroses

sont

des affections

mentales

où le sens

du réel

est pour

et ses mor21

mais constitue simplement une mise en ordre possible et commode des matériaux de départ. Nous aurons, bien entendu, à revenir sur l'étude géopsychiatrique des différents diagnostics. Une troisième attitude, enfin, face à la confusion nosographique, consisterait à tenter de résoudre le problème au moyen de la constitution d'une classification des entités morbides immédiatement pertinente pour la recherche géopsychiatrique. Divers critères d'ordonnancement peuvent, à cet égard, être envisagés: impact différentiel de l'environnement humain et non humain, nature des facteurs environnementaux intervenant dans l'étiologie, vulnérabilité particulière aux modifications de l'environnement, aptitude différente à recourir aux soins en fonction de la distance, etc. On perçoit aisément l'intérêt de cette démarche. Elle nous paraît cependant encore prématurée, tant du fait de l'état

bide actuelle ou passée. Les manifestations symptomatiques en sont diverses et souvent plastiques: obsessions, phobies, angoisse, voire hystérie (mais cette entité semble de moins en moins fréquente dans les pays dits développés), dépressions... Les psychoses sont des troubles majeurs où le contact avec le réel est perdu, le malade n'étant pas conscient de son état. Il y a aliénation au sens propre, comme dans la schizophrénie, la psychose maniacodépressive, les délires aigus ou chroniques. Les états-limites constituent des entités morbides complexes, intermédiaires entre les deux précédentes et dont les caractéristiques et l'évolution font encore l'objet de nombreux débats théoriques.

Les démences constituent un

«

affaiblissement global de la vie psychi-

que dont le type est réalisé dans la sénilité pathologique" (Y. Pélicier). Les arriérations mentales sont des déficits plus ou moins graves et d'origine variée du développement des fonctions mentales. Les psychopathies constituent une entité morbide à la frontière de la psychopathologie et de la criminologie. Ses manifestations principales sont la fréquence des passages à l'acte violents, des troubles de l'affectivité, des conduites asociales... On pourrait ajouter les toxicomanies (dont l'alcoolisme) à cette liste, pour peu qu'elles ne relèvent pas toutes de l'une ou l'autre des catégories précédentes. Pour des données complémentaires, on consultera utilement: Y. Pélicier, La psychiatrie compréhensible, Fayard, Paris, 1972 ; P. Sivadon, article, « Malades mentaux ", Encyclopaedia Universalis, tome Il, 1985, p. 546-549. Il existe par ailleurs d'innombrables manuels de psychiatrie. En langue française, le plus complet est: H. Ey, P. Bernard et Ch. Brisset, Man}Iel de Psychiatrie, Masso?, Paris, 1974. Voir également J.D. Guelfi, Eléments de psychiatrie, Editions Médicales et Universitaires, Paris, 1979. Enfin une approche extrêmement intéressante du sujet est proposée par J. Corraze, Les maladies mentales, PUF, Paris, 1977. 22

actuel du savoir psychiatrique (36) que de l'avancement de la recherche géopsychiatrique. Ge qui précède, concernant la définition de la santé mentale et le problème des nosographies, met en lumière un autre trait spécifique du savoir concernant la pathologie mentale: sa distanciation extrême envers le modèle médical. Nous avons déjà fait allusion à cela à plusieurs reprises, il convient maintenant d'y revenir. Parmi les traits principaux du modèle biomédical se trouvent un certain nombre de postulats que l'on peut fOITXmlèrainsi a) la causalité organique des troubles; b) dont le processus pathogène est compréhensible à l'aide des acquis de la biologie; c) et auquel renvoie une interprétation adéquate des symptômes (séniéiologie) (37). La conséquence majeure de la mise en œuvre de ce modèle est incontestablement une individualisation conceptuelle du malade et de « sa » maladie, qui fait évidemment écho au caractère nécessairement individuel de la démarche thérapeutique. On a aussi vu précédemment que, en cas d'affection somatique à l'étiologie biologique élucidée (le paludisme, par exemple), ce modèle était adéquat et pouvait être intégré à la démarche géographique. Par contre, lorsqu'on a affaire à des maladies, certes organiques, mais dont l'étiologie est complexe et/ou inconnue, et en tout cas fait intervenir des facteurs extra-biologiques, comme les cancers, le modèle biomédical s'avère insuffisant, même s'il fournit le point de départ de l'investigation (une approche séméiologique au sens strict est, en effet, possible dans ce cas). Pour ce qui est des maladies mentales, ou tout au moins d'un certain nombre d'entre elles, il est facile de montrer l'inadéquation du modèle biomédical à leur égard. On a bien sûr en vue ici l'ensemble des névroses et des psychopathies, et un certain nombre de tableaux morbides relevant de la psychose. Dans ce cas, il s'agit non seulement de troubles fonctionnels (par opposition à organiques) plus ou moins graves, dont les mécanismes biologiques sont encore largement inconnus

-

et sans

doute

rare-

ment déterminants à eux seuls -, mais encore d'affections l'origine est pour l'essentiel à rechercher dans les rapports

dont mor-

(36) Dont le caractère encore largement conjecture1 ressort de l'étude des divers manuels mentionnés à la note 35. Voir également à cet égard: Ch. Bury, R. Quero, « La psychiatrie: une médecine encore au temps de Molière? ", Psychologie Médicale, vol. 20, na 12, 1988, p. 1809-1812: (37) Voir également: K. Jones, G. Moon, Health, disease and society, an introduction to medical geography, Routledge & Kegan Paul, London, 1987, chapitre 1. 23

bides du sujet avec son environnement. Les symptômes renvoient dès lors non seulement à l'histoire du sujet, mais encore à celle de ses environnements humains immédiats (la famille, entre autres) ou plus globaux (la société dans son ensemble), ainsi qu'à la culture qui fournit une partie des matériaux avec lesquels lesdits symptômes seront élaborés (38). Ceci sans négliger l'impact de l'environnement non humain, l'un des domaines d'étude privilégiés de la géopsychiatrie, comme on le verra plus loin. Le rapport de la géopsychiatrie avec le modèle médical s'en trouve donc être fort problématique, ce qui ne saurait manquer d'influencer notablement sur la spécificité de ses démarches au sein de la géographie médicale (39). En effet, les particularités des maladies mentales ainsi que les incertitudes entourant encore leurs genèse, évolution et contexte sont à l'origine d'âpres controverses aux enjeux compliqués. Fait qui a également contribué à retarder l'émergence de la géopsychiatrie dans la mesure où il impose au chercheur sinon de prendre parti, tout au moins d'être en mesure de comprendre les termes du débat, ce qui suppose de longs détours théoriques. Pour la commodité de l'exposé, nous distinguerons ici deux pôles conflictuels majeurs, l'un portant sur les stratégies thérapeutiques, l'autre sur la place et le rôle de la psychiatrie (et du psychiatre) dans la société. Face à la maladie mentale dans sa diversité se sont élaborées, au cours des siècles, d'innombrables stratégies thérapeutiques dont l'éventail est large: de l'incantation rituelle à la chimiothérapie, en passant par l'électrochoc, la psychanalyse, l'ergothérapie, les thérapies de groupe, etc. (40), stratégies elles-mêmes mises en pratique dans des milieux plus ou moins institutionnalisés: communauté villageoise, psychothérapies individuelles, lieux de rélégation divers des fous, asiles d'aliénés puis hôpitaux psychiatriques, quartiers ou unités de voisinage, etc. L'histoire de ces modèles
(38) Un premier aperçu d'ensemble de cette problématique peut être fourni par l'ouvrage, par ailleurs assez décevant, deA. Servantie, M.F. Becut, A. Bernard, Normal et pathologique, introduction à l'anthropologie psychiatrique, Éditions Universitaires, Paris, 1971. (39) Ceci résultant également du rapport analogue qu'entretient la psychiatrie elle-même avec le reste de la médecine. Sur cette question, cf. D. Joshi, « La santé mentale dans une perspective historique ", Annales Médico-Psychologiques, n° 2, 1971, p. 185-214. (40) Pour un excellent aperçu historique on consultera, W. Schmidbauer, Les voies de la psychothérapie, de la magie à la clinique, Privat, Toulouse, 1973. 24

de soins se distinguant également de ceux qui visaient à guérir les maladies somatiques en ce que le savoir psychiatrique dont on a vu les limites - ne permet guère de justifier décisivement l'adoption d'une (ou de plusieurs) technique(s) au détriment d'autres qui se verraient dès lors périmées et par conséquent abandonnées. Ainsi, en médecine somatique moderne, divers médicaments. ont définitivement remplacé les saignées courantes au XVIII"siècle (41). Dans le domaine de la santé mentale, ce schéma historique ne s'est pas déroulé de la même façon. Certes, des psychotiques délirants ne sont que très rarement brûlés vifs de nos jours sous l'accusation de sorcellerie, et les malades mentaux ru,: sont guère abandonnés au cours des rivières dans des embarcations spéciales. Toutefois, nombre de techniques et d'orientations thérapeutiques fort anciennes sont encore mises en œuvre aujourd'hui moyennant quelques remaniements (voir, par exemplê, le rôle de la catharsis grecque dans la cure psychanalytique, les rituels traditionnels de resocialisation dans des stratégies de réintégration communautaire des patients, et ce, pas uniquement au Sénégal, sans parler des différentes techniques orientales et/ou mystiques

-

périodiquement

(re)découvertes

le temps d'une mode (42)).

.

Ainsi, dans chaque société, la panoplie des soins de santé mentale témoigne d'une grande diversité et dépend de nombreux facteurs tels que le niveau socio-économique atteint, la tolérance plus ou moins grande envers les comportements déviants, l'interprétation dominante de la maladie, etc. (43). Des débats sont donc inévitables entre les partisans de ces diverses stratégies thérapeutiques, dont la pertinence du modèle médical dans le champ de la pathologie mentale est l'un des enjeux majeurs. En simplifiant considérablement, il est possible de distinguer deux positions extrêmes, entre le.squelles s'intercale une foule de nuances. Pour les tenants du modèle médical strict en psychiatrie, qui sont pour l'essentiel des psychiatres se voulant des
«

médecins comme les autres ", l'organo-genèse des troubles men-

(41) Bien entendu ceci ne consiste pas à nier la réalité et parfois l'efficacité des médecines traditionnelles. Simplement, il est permis de considérer ces pratiques comme extérieures à la médecine somatique moderne alors qu'elles sont encore largement intégrées (ou disponibles) dans la nébuleuse actuelle des soins de santé mentale. (42) Voir, par exemple, A. Haynal, « La mode des nouvelles thérapies », L'Évolution Psychiatrique, vol. 52, 1, 1987, p. 189-197. (43) Cf. l'excellente mise au point de H.B.M. Murphy, V. Kovess, J.P. Valla, «Aspects socioculturels du choix d'un modèle de soins en psychiatrie", Confrontations Psychiatriques, n° 21, 1982, p. 281-301. 25

taux est postulée, et il revient à la recherche neurologique de découvrir l'étiologie de chaque affection particulière. L'individualisation de la pathologie mentale conduit à privilégier les traitements chimiques au détriment de toute remise en cause des facteurs potentiellement pathogènes dans l'environnement du patient. A l'opposé se situent ceux qui insistent surtout sur le caractère relationnel de la maladie mentale et mettent en cause par là non seulement le cadre de pensée médical, mais également son lieu d'exercice privilégié: l'hôpital psychiatrique. La manifestation la plus vigoureuse de ce courant au cours des deux dernières décennies a significativement porté le nom d'antipsychiatrie, et est apparue simultanément aux USA (T. Szasz), en Angleterre (Cooper et Laing), en Italie (F. Basaglia) et en France (M. Mannoni, R. Centis) en réaction au modèle asilaire de traitement de ce que l'on désigne - de façon peu satisfaisante d'ailleurs - par le terme de « folie» (44). Le mouvement de désinstitutionnalisation des malades mentaux a été en quelque sorte parallèle à ce courant plus qu'il ne s'en est véritablement inspiré (sauf, peut-être, dans le cas italien), ne serait-ce que parce que, en bon nombre de pays, il l'a précédé (aux USA et, dans une moindre mesure, en France). On reviendra sur ces questions ultérieurement. Ce qu'il convient également de retenir de cette contestation du modèle médical, c'est qu'elle a donné lieu à des polémiques extrêmement violentes, non seulement sur la meilleure manière de traiter les malades mentaux, mais encore sur le rôle et la place de la psychiatrie dans la société, ce qui constitue le deuxième pôle du débat évoqué plus haut. Car dire que le modèle médical est inadéquat à la pathologie mentale et constater en même temps sa permanence impliquait d'analyser son efficacité sociale dans la légitimation d'un mécanisme de ségrégation et de contrôle. C'est ainsi qu'au cours des années 1970 (surtout) ont paru quantité de pamphlets dénonçant le rôle répressif de la psychiatrie, dont la fonction se résumerait à procéder, à l'aide d'arguments d'apparence scientifique, à l'exclusion des individus perturbant l'ordre social (45). Les faiblesses de cette argumentation
(44) Cf. O. Mannoni, « Le(s) mouvement(s) antipsychiatrique(s) ", Revue Internationale des Sciences Sociales, n° 4, 1973, p. 538-552. (45) Voir, par exemple, N. Boulanger, J.F. Chaix, Travail, Famille, Psychiatrie, Mercure de France, Paris, 1972 ; B. Cuau, D. Zigante, La politique de la folie, Stock, Paris, 1974; J. Verdès-Leroux, « Psychiatrie, Psychanalyse et "normalisation" Année Sociologique, vol. 25, ", 1974, p. 139-163.

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qui aboutit, si on la pousse à ses limites logiques, à nier purement et simplement la maladie mentale et la souffrance qu'elle entraîne, au profit d'une vision simpliste du fou comme victime expiatoire, sont trop évidentes pour que l'on s'y attarde. Toutefois, ces critiques ont permis de formuler de vraies questions concernant l'aptitude du discours médical à transformer des problèmes sociaux en maladies individuelles relevant d'une pure approche sanitaire. Or, ce problème qui se pose pour la médecine dans son ensemble, ainsi que l'a fait observer notamment le sociologue Irving Zola dès 1972 (donc avant Illich...) (46), prend un relief particulier en psychiatrie, vu les particularités des patients et la faible efficacité proprement thérapeutique en ce domaine. Ainsi, par exemple, c'est en vertu de la légitimation que confere l'idéologie médicale qu'il est de plus en plus fréquent dans nombre de sociétés contemporaines de voir la violence traitée comme simple phénomène individuel pathologique relevant au mieux de neuroleptiques, au pire de l'internement (47). C'est en grande partie l'extension de la pertinence attribuée au discours médical sur un nombre croissant d'événements individuels et sociaux (par un processus idéologique de pathologisation de nombreuses conduites plus ou moins gênantes pour la société) qui a provoqué une mise en question recurrente du rôle du psychiatre dans la société, et corrélativement, de la place qui y occupe le fou. Il est bien sûr impossible d'exposer ici les positions des uns et des autres dans un débat qui déborde très largement du seul champ de la géopsychiatrie que nous avons entrepris d'explorer dans ce travail, mais dont il faut néanmoins connaître l'existence (48). Ce qui précède suffirait déjà largement à expliquer la tardive Pourtant, deux autres et difficile émergence de la géopsychiatrie.
(46). I.K. Zola, « Medicine as an institution of social control », The Sociological Review, vol. 20, n° 4, 1972, p. 487-504. (47) Situation qui est pourtant loin de satisfaire bon nombre de psychiatres, comme en témoignent notamment A. Giesselmann et al., « Psychiatrisation de la violence, une demande croissante de la société '>, Congrès de Psychiatrie et de Neurologie de Langue Française, LXXVIIIe session, 1980, Masson, Paris, p. 318-320. (48) Pour une première approche, en quelque sorte « panoramique" de la question, voir P.F. Chanoit, « La psychiatrie aujourd'hui ", Raison Présente> n° 83, 1987, p. 5-15 ; R. Castel> « La psychiatrie dans notre société L'Évolution Psychiatrique> n° 3> 1984, p. 719-729 ; J. Oulès> "> Le psychiatre dans la société> Privat, Toulouse> 1965 ; R. Jaccard, La folie, PUF, Paris> 1979 ; ainsi que du même auteur: L'Exil intérieur, schizoïdie et civilisation> PUF, Paris, 1975.

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séries de particularités de la maladie mentale et du savoir psychiatrique sont encore à prendre en considération pour ne pas être trop incomplet. La première a trait à l'image de la maladie mentale dans les sociétés modernes, étrange mélange de peur et de fascination, auquel s'ajoute la curiosité quelque peu anxieuse que suscite le psychiatre, assimilé la plupart du temps purement et simplement

au

«

médecin des fous» (sans parler de l'image encore plus trou-

ble du psychanalyste...) (49). Il en résulte que le retentissement émotionnel conscient et/ou inconscient de recherches portant aussi - sur la folie ne saurait être le même que lorsqu'il s'agit d'étudier des surfaces d'érosion, la hiérarchie urbaine ou la diffusion du choléra. Et ce, d'autant plus que rien ne prépare, au cours de ses études universitaires, le géographe à aborder de telles questions. La dernière spécificité du champ psychiatrique qu'il nous faut également mentionner relève plutôt de la sociologie et de la politique des sciences. Il s'agit du sous-développement persistant en France comme ailleurs - de la recherche tant médicale que générale concernant la santé mentale. Cette situation - qui peut sembler paradoxale vu l'énorme coût économique, social et humain de ce secteur - se traduit par un manque chronique de crédits pour la recherche, par la prolifération de structures plus ou moins éphémères, où le travail temporaire est plus la règle que l'exception, par la quasi-impossibilité d'élaborer des stratégies d'investigation à moyen et long terme, etc. Bref, on se trouve généralement en présence d'un domaine délaissé, dans l'ensemble peu prestigieux, et peu gratifiant, subsistant tant bien que mal dans une atmosphère de pénurie (50). Cette situation est d'autant plus déplorable que, par son objet même, la recherche dans le domaine de la santé mentale est nécessairement interdisciplinaire, et à donc un besoin vital d'attirer de nouveaux chercheurs en permanence. Faute d'éléments concrets permettant d'être optimiste pour l'avenir, il est toujours possible de penser qu'il est concevable que des recherches d'une aussi grande importance pour la pratique thérapeutique, la réflexion théorique et la planification ne
(49) Cf. P. BoiraI, J.P. Brouat « Être fou ça n'arrive qu'aux autres ", « Psychiatrie et Santé Mentale, n° 92, 1987, p. 43-48 et J. Mauduit, médias ", L'Évolution Psychiatrique, n° 3, 1984, p. 731-743. (50) Voir, par exemple, C. Brisset, « Sur la recherche en psychiatrie », Psychiatrie Française, n° 2, 1985, p. 111-119; C. Veil, « Comment devenir chercheur en psychiatrie », Psychiatrie Française, Numéro spécial, 1987, p.95-99.

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