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Être infirmier en psychiatrie : entre servitude, engagement et révolte

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Qu’est-ce qu’être soignant en psychiatrie ? En quoi consiste exercer le métier d’infirmier ? Ces questions nous les avons dépliées avec en toile de fond, l’idée, la conviction, qu’habiter cette fonction ne se peut que si l’on aborde cette discipline qu’est la psychiatrie dans ces deux dimensions, clinique et politique. Si notre questionnement consiste à tenter de décrypter en quoi consiste et en quoi ne consiste pas soigner en psychiatrie, notre objectif est aussi de nous interroger sur les conditions sociétales et politiques dans lesquelles il est possible d’habiter cette fonction soignante.

Nous avons eu à cœur de livrer quelques éléments historiques de ce métier d’infirmier psychiatrique dont une des caractéristiques est la servitude. Cette posture ne nous semble pas pour autant inéluctable. Le parcours d’un de nos pairs, André Roumieux nous enseigne qu’il est possible de s’engager, d’ouvrir une brèche. L’histoire de deux médecins, Ignace Philippe Semmelweis et Frantz Fanon, sont également de nature à nous montrer que le discours dominant n’est pas pour autant celui de la vérité, même s’il est présenté comme tel. C’est donc aussi et surtout de l’engagement dont il est question, de l’engagement comme condition sine qua non, pour être et rester soignant.


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PATRICK TOUZET ÊTRE INFIRMIER EN PSYCHIATRIE : ENTRE SERVITUDE,
ENGAGEMENT ET REVOLTE
INTRODUCTION
SOMMAIRE
PARTIE 1 ÊTRE SOIGNANT EN PSYCHIATRIE A NOTRE EPOQUE CHAPITRE 1SERVITUDE ET ENGAGEMENT, COMMENT ÊTRE SOIGNANT ? CHAPITRE 2 SPECIFICITE DE LA PSYCHIATRIE CHAPITRE 3 PSYCHIATRIE ET AIR DU TEMPS CHAPITRE4SOIN ET POLITIQUE CHAPITRE 5 POUR UNE POLITIQUE DE CIVILISATION
PARTIE 2 BRIBES D’HISTOIRES CHAPITRE 1 LES MOMENTS CRUCIAUX DE L’HISTOIRE DE LA PSYCHIATRIE CHAPITRE 2 PETITE HISTOIRE DU PERSONNEL ANCILLAIRE CHAPITRE 3 PSYCHIATRIE, POLITIQUE ET… COMPROMISSIONS
PARTIE 3 ENGAGEMENT ET ÊTRE-SOIGNANT CHAPITRE 1 METAPHYSIQUE DU SOIN CHAPITRE 2 L’ÊTRE-SOIGNANT EN PSYCHIATRIE CHAPITRE 3 LA SERVITUDE VOLONTAIRE DES INFIRMIERS PSY CHAPITRE 4 L’ENGAGEMENT CHAPITRE 5 L’INFIRMIER PSY, DEMAIN, UN HOMME REVOLTE ? CHAPITRE 6 PHILIPPE IGNACE SEMMELWEIS CHAPITRE 7 FRANTZ FANON CHAPITRE 8 PRESTATAIRE DE SERVICE OU ÊTRE-SOIGNANT ? CHAPITRE 9 LES RENONCEMENTS NECESSAIRES… OU PAS ! CHAPITRE 10 LE PARRÊSIASTE
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
INTRODUCTION Chaque fois que j’ai essayé de faire un travail théorique, ça a été à partir de ma propre expérience ; toujours en rapport avec des processus que je vois se dérouler autour de moi. Michel Foucault Dits et écrits Être soignant en psychiatrie est un métier peu ordinaire, d’autant plus nous le verrons, celui d’infirmier en psychiatrie, dont l’histoire est plus proche de celle des marginaux et des fous, que de celle des autres professions paramédicales. Ce métier n’est pas ordinaire, en ce sens que nous sommes confrontés à des personnes hors normes, différentes ; dont le comportement peut déranger, inquiéter, voire faire peur. Si la fonction de l’infirmier psy est singulière et diffère de celle des infirmiers exerçant en soins somatiques, les infirmiers en psychiatrie sont pourtant une espèce en voie de disparition, dont il ne reste que quelques survivants dont nous sommes. En effet, depuis 1992 il n’existe plus désormais que des infirmiers « polyvalents », pouvant exercer dans toutes les disciplines médicales, des infirmiers à compétences multiples. Cet état est d’ailleurs parfaitement cohérent avec la politique globale de santé et, le fait que la psychiatrie doive désormais être une discipline médicale à l’identique des autres. Nous sommes entrés dans l’ère de l’uniformisation. Il nous importe donc avec notre expérience de « dernier des Mohicans », de faire partager, notre questionnement et nos doutes, sur ce métier qui est le nôtre. Cette réflexion va au-delà de la fonction d’infirmier psy et peut-être même au-delà du soin en psychiatrie. Il en va croyons-nous de la place que l’on accorde à la singularité, à la différence dans notre société et, de celle que l’on fait à tous ceux qui sont en marge du système. Il en va également de la place de la santé et de celle du soin dans une démocratie digne de ce nom. Il est pour nous question dans cet écrit, de la transmission d’un regard, de la transmission de notre expérience du soin en psychiatrie, pour venir faire contrepoids au discours ambiant, empreint de rationalisme et, dont une des conséquences est d’évacuer le sujet, qu’il soit d’ailleurs malade ou soignant, peu importe. Ce discours « tendance », présente la souffrance non pas comme un phénomène constitutif de l’être humain, non pas comme un effort d’adaptation de l’être au monde mais, comme un phénomène à éradiquer, comme si elle était extérieure à la personne, au sujet. Cette façon de voir les choses est présentée comme une construction scientifique infaillible, niant par le fait même, que la science peut se tromper, que le discours scientifique est falsifiable et non pas inscrit dans les « tables de la loi ». Il ne nous faut pas oublier ce qu’il en est du poids des laboratoires pharmaceutiques pour appuyer ou conforter ce discours. Si les traitements médicamenteux ont une utilité indéniable, une discipline médicale telle que la psychiatrie ne peut être asservie aux laboratoires pharmaceutiques, dont l’objectif est avant tout financier. Sinon, les soignants seraient réduits à n’être que des distributeurs de psychotropes, ils ne rencontreraient plus des malades, ils se confronteraient tout au plus à des symptômes, à éliminer. Bien entendu, la tâche apparaitrait
dès lors plus simple pour les gestionnaires de la santé. L’efficacité serait alors plus facilement quantifiable et évaluable, elle aurait du moins l’apparence de la simplicité, alors que la confrontation à l’humain ne par définition appartenir qu’peut-être qu’au domaine du complexe. C’est d’une psychiatrie qui a pour fondement la rencontre dont nous voulons nous entretenir, de notre place de « petites mains », avec notre regard d’infirmier psy. Nous avons à cœur de décrire ce qui a fondé notre métier, sans sombrer dans l’angélisme, ni dans le misérabilisme, en livrant notre analyse de ce qui fait problème en ce qui concerne notre identité professionnelle. Notre propos souffre peut-être d’un manque de subjectivité, mais est-il possible de parler de l’engagement en étant dégagé ? Le philosophe Michel Foucault ne déclarait-il pas que son travail théorique était basé sur son expérience propre ? Alors qu’on ne nous jette pas la pierre, du moins pas pour cette seule raison ! Notre questionnement n’a de valeur que s’il ne consiste pas en une seule observation de notre nombril, du nombril de l’infirmier psy, que s’il contribue à nourrir une réflexion sur cette double fonction qui incombe à ceux qui travaillent dans la psychiatrie publique, être à la fois des cliniciens et des acteurs politiques. En effet nous affirmons que la psychiatrie est une discipline clinique et politique. La première dimension semble évidente pour tout un chacun, alors que la dimension politique est occultée par une partie des soignants. Pourtant ce qu’il en est de leur rôle en ce qui concerne l’ordre public et la sécurité de la population ne devrait pas leur échapper, pas plus d’ailleurs que la question du vivre ensemble. Au-delà des prises en charge individuelles, les soignants en psychiatrie, ont un rôle à jouer en ce qui concerne « l’administration » de la population des malades mentaux. Notre réflexion se situe en ce début de XXIe siècle, marqué par la fin des utopies, par une incapacité d’une partie de nos contemporains à penser une société meilleure ou du moins une société autre. Elle se situe à un moment où le meilleur ne peut le plus souvent être pensé que de façon individualiste, je suis infirmier, le meilleur serait pour moi d’être cadre de santé ou cadre de pôle ; je suis psychiatre, le meilleur serait pour moi d’être chef de pôle… Pourtant s’il est une fonction qui ne peut s’imaginer hors du contexte social et politique, c’est bien celle de soignant en psychiatrie. Nous pensons que nous avons le devoir, chacun à notre niveau, de nous battre pour qu’existe un peu plus de vivre-ensemble dans notre société, d’autant plus en tant que soignant en psychiatrie. Ce, pour la simple raison que ceux qui souffrent de troubles mentaux, dont la désinsertion sociale est une des conséquences, peuvent ne pas ou ne plus trouver de place dans une société qui ne reconnait que ceux qui sont performants ; ils subissent alors en quelque sorte une double-peine. Le moteur de ce travail, a été de penser qu’être soignant est une fonction qui mérite que l’on y réfléchisse, que l’on fasse l’effort de penser, parce que l’autre a déjà suffisamment à faire avec sa souffrance, alors il peut bien prétendre avoir le soutien de quelqu’un qui conserve son humanité, qui a au moins conscience qu’il habite le même monde que lui. En effet, penser la fonction de soignant ne doit pas nécessairement conduire à une théorisation déshumanisée, elle doit au contraire nous amener à nous recentrer sur l’essence de notre métier, l’inter-humanité. Les quelques concepts que nous proposons sont des outils pour penser le soin, pour penser notre être-soignant-au-monde. Si notre réflexion est polémique c’est que nous pensons que les propos lisses ne font pas avancer le monde. La servitude, l’engagement, la révolte, ne sont pas des étapes successives que traverserait l’infirmier psy. Il n’est pas question dans notre ouvrage, du passage de l’un de ces états vers un autre, d’un processus qui irait dans le sens d’une progression, le soignant venant en quelque sorte rompre avec son
statut de servitude volontaire. Les infirmiers psys dont nous sommes, conjuguent avec plus ou moins de bonheur, plus ou moins de lâcheté, plus ou moins de courage, avec ces différents états et, ils continuent néanmoins à exercer leur métier de soignant. Mais, d’un point de vue chronologique, l’une des constantes est cette difficulté qu’ils ont à s’affirmer comme des soignants « libres » ou du moins autonomes. Peut-être cette situation est-elle liée à ce sacerdoce qu’est le soin ? Cette difficulté de dire stop, de dire non j’arrête de subir, afin de pouvoir dans un deuxième temps être véritablement acteur est-elle indépassable pour autant ? Nous avons toutefois l’espoir peut-être vain, mais l’avenir nous le dira, que les infirmiers psy puissent prendre en main leur destin, pour s’affirmer haut et fort comme ce qu’ils sont : des cliniciens du quotidien. En disant cela, nous n’avons pas idée qu’un changement, qu’une rupture puisse s’effectuer suite à une seule prise de conscience. Ce serait faire preuve d’une naïveté déconcertante et d’un orgueil démesuré. Nous pensons néanmoins que c’est à partir d’expériences singulières de soins, de réflexions sur la clinique du quotidien ainsi que par leur partage et leur diffusion, que des changements pourront émaner.
PARTIE 1 ÊTRE SOIGNANT EN PSYCHIATRIE A NOTRE EPOQUE Néanmoins, bien qu’il ne fût pas philosophe de métier, il continuait à s’accorder le droit de penser par lui-même. Robert Musil
L’homme sans qualité
CHAPITRE 1 SERVITUDE ET ENGAGEMENT, COMMENT ÊTRE SOIGNANT ? Comment être soignant ? Qu’est-ce qu’être soignant en psychiatrie ? En quoi consiste soigner ceux qui souffrent de maladies mentales ? Ces questions n’appellent pas une réponse, la réponse, mais plutôt une myriade de propositions et de pistes de réflexion. Etre soignant en psychiatrie est un exercice périlleux, confrontés que nous sommes à la complexité d’un sujet humain, en proie à la souffrance psychique et à des maladies mentales, qui ont des répercussions sur la vie de ce dernier, sur ce qu’il en est de son être-au-monde. Déjà, nous percevons que le soignant aura une tache malaisée à circonscrire, puisqu’il devra faire face non seulement aux manifestations pathologiques d’une personne mais, aussi et surtout à cette dernière, en tenant compte de ce en quoi consiste son environnement, dont le malade et lui font partie intégrante. Ne pas prendre en compte l’environnement, serait en quelque sorte considérer le sujet malade comme un isolat et faire fi de sa condition d’animal social et politique. Autant dire qu’une telle façon de soigner s’apparenterait à « mettre une compresse sur une jambe de bois ». De la psychiatrie vétérinaire en quelque sorte ! Cette réduction de la fonction soignante est pourtant dans l’air du temps et, si l’on pousse le bouchon un peu plus loin, la focalisation sur le symptôme à éradiquer, tend à faire de ce professionnel un expertestroubles, un expert comme il en fleurit d’ailleurs dans tous les domaines d’activités. Ce phénomène s’inscrit dans une certaine logique, l’hôpital doit devenir une entreprise comme les autres et doit de ce fait être « managé » comme tel. Le soignant est alors condamné dans un tel système à être performant. La conception d’un soignant prenant en compte l’être-au-monde en souffrance, que nous faisons nôtre, engage non seulement le professionnel mais avant tout l’homme, le sujet. Un sujet qui lui-même ne peut, ne doit faire fi, de l’environnement dans lequel il est clinicien. Cet environnement, c’est en premier lieu l’institution de soin, mais, c’est aussi et surtout la société dans laquelle nous vivons. Nous voici de plain-pied dans le vif du sujet, de notre sujet, en introduisant un vocable d’importance dans notre propos, celui d’engagement. Pourquoi ce thème de l’engagement et de l’exercice soignant en psychiatrie ? Pourquoi revêt-il une telle importance dans notre esprit ? Nous pensons qu’il est une des clefs pour ouvrir un possible pour les infirmiers en psychiatrie, enfermés qu’ils sont dans une posture de servitude. En effet, concernant notre profession, le propos du philosophe Etienne De La Boetie :Soyez résolus à ne plus servir, et vous voilà libres,illustre parfaitement ce qui pourrait s’offrir à nous, face à la situation qui est la nôtre :les infirmiers en psychiatriesouffrent d’un syndrome de servitude.Cet état existe depuis les origines de ce métier, que l’on nommait à la fin du XVIIIe et au début du XIXe siècle, gardien d’asiles. En effet, le gardien et ensuite l’infirmier psychiatrique, étaient dans une relation de dépendance totale à l’aliéniste, puis au psychiatre, leur marge de manœuvre était on ne peut plus limitée. L’infirmier en psychiatrie était entièrement dévoué au psychiatre, tel un animal domestique, plus canidé que félin d’ailleurs ! La question de l’engagement nous conduit à une autre interrogation : peut-on être soignant sans posséder, sans revendiquer, un espace de liberté et de créativité ?
Persistance de la servitude André Roumieux, infirmier en psychiatrie, l’un des premiers à avoir non seulement mis en mots son vécu professionnel, mais également à avoir interrogé avec beaucoup de finesse l’institution psychiatrique, écrit :L’histoire de mon travail, c’est je crois, avant tout l’histoire d’une domesticité à caractère tout à fait particulier, d’une sorte de négritude sociale composée d’abord d’obscurs, de marginaux qui ont poussé jusqu’à nous, de génération en génération, {1} l’histoire d’un silence institué. Certes, ce collègue s’est évertué à briser ce « silence institué » en publiant ses écrits, mais l’effort est à poursuivre, afin que le mutisme ne (re)devienne la règle. Notons d’ailleurs qu’il y a plus insidieux que le mutisme, le propos attendu ou la parole vide, c’est-à-dire une parole dans lequel le sujet n’y est pas, ou si peu. Cette parole vide peut prendre la forme du jargon professionnel et, donner lieu à des textes dont l’intérêt ne saute pas aux yeux de prime abord. Depuis les écrits de Roumieux, les progrès accomplis dans cette discipline médicale qu’est la psychiatrie, ainsi que la professionnalisation du métier d’infirmier psychiatrique - on parle d’ailleurs maintenant d’infirmier expert et de pratiques avancées - pourraient nous laisser penser que cette période est révolue. Désormais, l’infirmier en psychiatrie grâce à son professionnalisme aurait atteint l’état de liberté, l’indépendance professionnelle. Feu la servitude ! Nous affirmons que ce n’est que poudre aux yeux, la servitude persiste et, la volonté que les infirmiers psychiatriques continuent à être sous contrôle n’est pas du domaine du fantasme. La servitude demeure, le maître seul a changé, ce n’est maintenant plus le psychiatre, fusse-t-il maintenant chef de pôle. Le maître ou plutôt les maîtres, ont désormais pour noms manager, ou gestionnaire. Bien entendu, il existe à l’heure actuelle des chefs de pôle qui sont plus « managers » que médecins, ce qui complexifie encore un peu plus la situation pour les infirmiers psy.  Il y a eu un réel changement de paradigme au sein de l’institution psychiatrique, le discours dominant est désormais financier, managérial et non plus soignant, pourtant ceux que cela choquent ne sont pas légion. Investissement, rationalisation des moyens, efficience, au nom duNew public management,les vocables qui résonnent désormais dans les murs sont des structures de soins. Serait-ce dire que le soin en psychiatrie peut se résumer à des actes mesurables et quantifiables ? Le soin en psychiatrie doit-il répondre aux seules aspirations des économistes ? Ressaisissons-nous, l’essence de la fonction de l’infirmier psychiatrique, sa raison d’être, consiste avant tout à être-là, à être-avec ceux qui souffrent de pathologies mentales, afin de les accompagner, les soutenir, leur permettre de (re)trouver une place, leur place, dans la société, et également, favoriser leur capacité à pouvoir tisser des liens. Or être, est moins évident que faire, même si ces deux états ne sont pas incompatibles et sont par le fait même complémentaires. L’être humain et, jusqu’à preuve du contraire, l’infirmier en psychiatrie fait partie de la communauté des hommes, est corps et esprit, action et pensée. Mettre l’accent sur l’être, alors que notre époque est axée sur le faire, n’est en rien faire l’apologie de l’apragmatisme, ou encore prôner l’attente dukairos,le moment opportun, celui qui verra enfin l’expression du désir du psychotique s’exprimer. En effet, attendre que rien ne
se passe n’a jamais aidé ou soigné personne. Non, mettre l’accent sur l’être permet de donner du sens au faire, à nos actions qui n’ont pas de sens en soi. Qu’est-ce que je fous là ? Etre soignant, suppose la capacité de penser en quoi consiste cette fonction, de façon générale, c'est-à-dire : qu’est-ce qu’être soignant dans notre société, ici et maintenant ? Qu’est-ce que la société attend de moi ? Qu’est-ce que les décideurs des hôpitaux attendent de moi ? Qu’est-ce que les malades peuvent attendre de moi ? Quelle place puis-je prendre en lien avec ces différentes attentes et ce qu’il en est de mes valeurs morales ? Mais, être soignant, c’est également avoir la possibilité de penser ce qu’est être soignant, lors de chaque situation de soin singulière à laquelle nous sommes confrontés. Etre soignant suppose aussi une capacité à se laisser convoquer par la réflexion éthique. Ce faisceau d’interrogations peut se résumer à la question éminemment éthique que le psychiatre Jean Oury formulait ainsi :Qu’est-ce que je fous là ?Cette question ne concerne pas seulement l’ici et maintenant, elle est véritablement ontologique et existentielle. C’est dire que cette question itérative, lorsque nous la faisons nôtre, contribue à la constitution de notre être soignant. Accepter ce questionnement, le revendiquer et, le prendre à bras le corps, revient en quelque sorte à faire l’effort de se dédouaner de ce rapport de servitude que nous évoquions précédemment. Si tant est, bien entendu que nous ne contentons pas de la question, mais que nous fassions l’effort de cheminer à partir d’elle. Se poser cette question, c’est nous autoriser à penser, c’est nous dire, que nous avons un pouvoir, celui de ne pas être passif, celui d’être capable de prendre en main notre destin. C’est prendre le chemin de l’agir et non pas celui du pâtir. L’autre, le médecin ou l’autre, le manager, ne sont pas les seuls à détenir le pouvoir ou plutôt un pouvoir lié à un savoir, validé par un diplôme, socialement valorisé. Michel Foucault nous a enseigné que le pouvoir n’est pas l’apanage d’une seule classe sociale, les rapports de pouvoir sont omniprésents dans une société. C’est cet inconfort du questionnement ontologique, du questionnement de l’être, qui nous laisse entrevoir le possible de l’engagement. Un engagement à la fois personnel mais aussi un engagement qui relie au monde. En effet, si l’engagement est un mouvement personnel, singulier, il n’est en rien egocentrique, on s’engage en lien avec un groupe social, avec une conception du monde. Cet engagement soignant peut alors se décliner cliniquement et politiquement. De l’engagement politique L’engagement dans la clinique du quotidien suppose une certaine liberté, celle de revendiquer la nécessité d’avoir un espace de créativité, pour aménager les conditions de la rencontre, afin d’être soignant. Toutefois, l’engagement politique est également incontournable. Peut-on décemment penser qu’un modèle théorique, c'est-à-dire une conception de l’étiologie des maladies mentales et de la manière de les soigner, puisse faire fi du monde dans lequel vit le malade ? Pour notre part, un modèle conceptuel psychiatrique est au-delà de la maladie mentale, une idée de l’homme, une conception de celui-ci au sein de la société, une représentation de son être au monde. Ce serait vain et réducteur, de considérer que le soin psychiatrique ne consiste qu’en