Etudes sur la psychothérapie de psychoses

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Cet ouvrage résume l'évolution de la psychothérapie des schizophrènes ces quarante dernières années. Avec Racamier et Benedetti l'auteur a développé en Europe ce nouveau mode d'approche des schizophrènes en suivant les trois pionners tels que Sullivan, Fromm-Reichman. Les travaux scientifiques les plus récents ont confirmé l'hypothèse que les éléments psychogénétiques jouent un rôle important dans la genèse de la schizophrénie.
Publié le : jeudi 1 janvier 1998
Lecture(s) : 158
EAN13 : 9782296371538
Nombre de pages : 192
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Études sur la psychothérapie des psychoses

Collection Psychanalyse et Civilisations Série Trouvailles et Retrouvailles dirigée par Jacques Chazaud

Renouer avec les grandes oeuvres, les grands thèmes, les grands moments, les grands débats de la Psychopathologie, de la Psychologie, de la Psychanalyse, telle est la finalité de cette série qui entend maintenir l'exigence de préserver, dans ces provinces de la Culture et des Sciences Humaines, la trace des origines. Mais place sera également donnée à des Essais montrant, dans leur perspective historique, l'impact d'ouverture et le potentiel de développement des grandes doctrines qui, pour faire date, continuent de nous faire signe et nous donnent la ressource nécessaire pour affronter les problèmes présents et à venir. Dernières parutions
Au-delà du rationalisme morbide, Eugène MINKOWSKI, 997. 1 Des idées de Jackson à un modèle organo-dynamique en psychiatrie, Henri Ey, 1997. Du délire des négations aux idées d'énormité, J. COTARD, . CAMUSET, M J. SEGLAS,1997. Modèles de normalité et psychopathologie, Daniel ZAGURY,1998. De lafolie à deux à l'hystérie et autres états, Ch. LASEGUE,1998. Leçons cliniques sur la démence précoce et la psychose maniacodépressive, C. KRAEPELIN, 1998. Les névroses. De la clinique à la thérapeutique, A.HESNARD,1998. L'image de notre corps, J. LHERMITTE, 1998. L'hystérie, Jean-Martin CHARCOT,1998. Indications à suivre dans le traitement moral de la folie, F. LEURET,1998. La logique des sentiments, T. RIBOT, 1998. Psychiatrie et pensée philosophique, C-J. BLANC,1998. Le thème de protection et la pensée morbide, Dr. Henri MAUREL,1998. L'écho de la pensée, Charles DURAND,1998.

Christian Müller

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Etudes sur la psychothérapie des psychoses

L'Harmattan 5-7. rue de l'École Polytechnique 75005 Paris - FRANCE

L'Harmattan Inc. 55. rue Saint-Jacques Montréal (Qc) - CANADA H2Y lK9

DU MÊME

AUTEUR

Manuel de géronto-psychiatrie, Paris, Masson, 1969 (Nouvelle édition sous presse: Abrégé de psychogériatrie). Lexikon der Psychiatrie. Berlin, Springer, 1973. Les Maladies Psychiques et leur évolution influencée par l'âge. Bern, Huber, 1980. Les institutions psychiatriques. Springer, 1982. Possibilités et limites. Berlin,

De l'asile au centre psychosocial.

Lausanne, Payot, 1997.

Précédente parution: Privat Éditeur, 1982 @ L'Hannattan, 1998 ISBN: 2-7384-7005-X

Avant-propos

Le lecteur trouvera dans les pages qui vont suivre des articles et conférences que l'auteur a élaborés au cours de 25 ans d'activité psychanalytique avec des schizophrènes. D'abord encouragé et inspiré par les travaux de Frieda Fromm-Reichmann, de Harry-Stack Sullivan, de Marguerite Sechehaye, j'ai bénéficié plus tard des richesses d'autres auteurs, tels que mes amis Paul-Claude Racamier, Gaetano Benedetti, Helm Stierlin. En fait le lecteur trouvera dans ces pages aussi bien des récits casuistiques, des réflexions sur l'histoire de la psychothérapie des schizophrènes qu'une tentative d'évaluation concernant l'efficacité. Nul ne peut prétendre que la psychanalyse et la psychothérapie ont résolu le problème de la schizophrénie. Mais elles nous ont ouvert des voies nouvelles et le chemin parcouru en 25 ans me paraît important.

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Rapports actuels entre la psychiatrie et la psychothérapie *

Le thème que je vais essayer de développer est d'une brûlante actualité. En effet, certains extrémistes prétendent que la psychiatrie, si elle ne se confond pas avec la psychothérapie, n'a plus de raison d'être; d'autres, au contraire, prétendent que la grande période de la psychothérapie est révolue, et qu'il faut revenir résolument aux bases organiques, voire pathophysiologiques des maladies mentales. Cependant, la vieille opposition entre le clan des psychogénéticiens et celui des somatogénéticiens est devenue fausse et il me semble - pour l'exprimer en une phrase - que le progrès le plus authentique que nous ayons réalisé ces dernières années réside dans le fait que nous parvenons peu à peu à éliminer ce faux antagonisme. On a souvent essayé de recourir à des images pour illustrer les rapports psychiatrie-psychothérapie: le maître de la psychanalyse, Sigmund Freud, disait par exemple que le rapport psychiatrie-psychanalyse était analogue au rapport entre l'anatomie et l'histologie. D'autres ont dit que la

* In: Canger (R.) (Ed.), Studi di Psichiatra. Riunioni Monotematichi Internazionali di Psichiatria organizzate dalla Clinica Psichiatrica dell'Università di Milano. A cura di Carlo Lorenzo Cazzulo, Rome, «Il Pensiero Scientifico », 1970.

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psychiatrie kraepelinienne correspondait au système linnéen de la botanique, tandis que la psychothérapie analytique se rapprochait de la botanique formative de Goethe. Mais la psychiatrie actuelle n'est plus celle de Kraepelin et la psychothérapie, même analytique, n'est plus uniquement celle de Sigmund Freud. Qu'on le veuille ou non, les préoccupations nosologiques ne sont plus au premier plan des intérêts des psychiatres cliniciens. Le concept vénérable d'une psychiatrie surtout descriptive ne satisfait plus personne, et pour cause. L'étude des longues évolutions, les catamnèses fouillées, ont semé le doute parmi nous quant aux rapports entre une entité nosologique bien déterminée et le pronostic, tandis que les recherches neuro-physiologiques nous font découvrir, sur un autre plan, des unités de réaction qui ne correspondent pas toujours au tableau phénoménologique. Mais en disant cela, je me suis probablement déjà avancé trop hardiment. Essayons plutôt d'abord de définir ce que nous entendons par psychiatrie et par psychothérapie. La psychiatrie est un domaine de la médecine de notre époque, dont l'orientation se base sur les sciences naturelles. Malgré ce que je viens de dire, elle se donne toujours pour but de constater les troubles psychiques, de les classer, d'en faire des types, de les rendre transparents, d'établir des relations causales. Cette classification se fait selon les principes formels descriptifs ou évolutifs, tandis que les recherches psychiatriques englobent les domaines neuro-anatomique, neuro-physiologique, constitutionnel, psychologique, phénoménologique ou anthropologique. La psychiatrie tend généralement à circonscrire toujours davantage les syndromes qu'on retrouve chez plusieurs individus, à ramener les faits particuliers dans un ensemble. La psychothérapie, elle, est davantage liée à des hypothèses élaborées par certains auteurs, qui ont ainsi créé des véritables concepts théoriques et des écoles. Ces

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auteurs sont tributaires de leur époque, de leur condition sociale et culturelle. Alors que le terme de psychiatrie s'applique à toutes les tendances, aussi divergentes soientelles, qui permettent de comprendre sur le plan scientifique la maladie psychique, le terme de psychothérapie s'applique toujours à une méthode qui s'adresse à l'individu, à la singularité d'une personne et à son sort. Je pense ne pas me tromper en prétendant que jusqu'au début du siècle, autrement dit jusqu'à l'entrée en scène de la psychanalyse, les différentes écoles ou méthodes psychothérapeutiques ne s'opposaient pas aux tendances psychiatriques habituelles et n'avaient pas non plus une influence fondamentale sur les théories des cliniciens. Les psychothérapeutès du début du siècle, Dubois par exemple, pouvaient dire avec raison que ce qu'ils faisaient ne touchait pas les problèmes importants de la psychiatrie, étant donné qu'ils traitaient ceux qu'on appelait autrefois les «nerveux », les neurasthéniques, bref des états maladifs auxquels le psychiatre clinicien ne prêtait pas grande attention. Je m'arrête un instant à Dubois, un de mes compatriotes dont le nom figure encore dans bien des manuels sans qu'on connaisse exactement son œuvre; il se considérait avant tout comme médecin praticien; il n'était pas psychiatre. Sa théorie était extrêmement simple, dans ce sens qu'il voulait seulement appliquer à ses malades les règles du dialogue socratique, autrement dit les persuader de l'inexistence de leurs troubles hypocondriaques. Avec lui, toute une génération de psychothérapeutes vivent en marge de ce que nous appelons aujourd'hui la psychiatrie. Le terme de psychothérapie n'était pourtant pas inconnu des cliniciens, mais employé simplement dans un sens très limité. Le fameux maître de la psychiatrie allemande, Grühle, m'a dit une fois: «Nous pouvons tous nous intituler psychothérapeutes, étant donné que nous avons tous essayé de dissuader les malades de leurs troubles et

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que nous avons toujours essayé d'être gentils avec eux ». Si nous prenons enfin les différentes écoles d'hypnotiseurs, de Bernheim à 1. H. Schultz, nous ne pouvons pas prétendre que leurs concepts psycho thérapeutiques aient grandement influencé la psychiatrie. Il en va différemment de la psychanalyse, qui a déclenché un véritable mouvement révolutionnaire. A l'origine, elle était avant tout une théorie de la vie psychique et non une méthode thérapeutique. Elle partait de l'hypothèse d'une détermination de toute activité psychique actuelle par le passé. Elle prétendait que les évènements, les situations vécues, lorsqu'ils contiennent un élément conflictuel, continuent à influencer l'individu adulte et empêchent sa maturation. Puisqu'il n'y a toujours qu'une partie de la vie intérieure et de l'expérience vécue qui soit accessible au conscient, ces troubles ne seraient souvent pas transparents pour l'individu. Dans certaines conditions, l'individu résisterait même à leur pénétration dans la conscience en les refoulant. La psychanalyse appelle l'énergie qui entretient ce déterminisme la libido. Elle n'est pas identique à la vie instinctive tout court. Les situations qui peuvent aboutir à un trouble de l'évolution, à un retard de la maturation psychique, et, partant, de la névrose, tournent toujours autour des expériences vécues précoces avec les parents, des sentiments d'angoisse, d'affection ou de haine, qui accompagnent ces expériences. Il n'est rien de plus naturel que le schéma métapsychologique de Freud, ainsi que l'élaboration de ses théories sur la libido, aient trouvé un écho retentissant et, au premier abord, surtout négatif dans le monde psychiatrique. La psychiatrie clinique critiquait d'abord le caractère spéculatif de ces hypothèses, s'élevait aussi contre la prédominance des pulsions sexuelles, bien qu'il soit toujours utile de se souvenir que, pour Freud, libido n'était pas simplement synonyme de sexualité adulte. Au

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contraire, dans son travail sur la psychologie des masses et l'analyse du moi, il dit que la libido est une expression de la science des affects. Nous qualifions ainsi, dit-il, l'énergie des pulsions qui comprennent tout ce qu'on peut appeler généralement amour ou éros. Le noyau de ce que nous appelons amour ou éros réside bien sûr avant tout dans l'amour charnel, mais nous n'en distinguons pas tout ce qui porte également le nom d'amour, comme l'amour-propre, l'amour paternel, l'amour filial, l'amitié, la philanthropie et même l'amour des objets concrets et des idées abstraites. Ajoutons toutefois que cette définition date de l'année 1921, elle n'était donc pas propreà la psychanalyse dès son début. Ces quelques remarques concernant les bases théoriques de la psychanalyse sont bien sûr fragmentaires. Cependant, elles marquent bien la différence fondamentale entre la psychanalyse et d'autres psychothérapies. Il n'y a rien d'étonnant dans le fait qu'elle ait suscité de vives discussions qui ne sont pas terminées aujourd'hui. Dans certains pays comme les Etats-Unis, la psychanalyse a été accueillie avec enthousiasme et a commencé à dominer peu à peu le vaste champ de la psychiatrie. D'autres pays, comme par exemple les pays latins, ont montré beaucoup plus de réserve et de critique. Pour expliquer ce phénomène, on peut invoquer plusieurs facteurs, notamment la psychologie de ces peuples. C'était en quelque sorte moins l'attitude positive ou négative des psychiatres, qui pourtant auraient été les spécialistes compétents pour trancher la question, que la réaction de la société en général, qui entrait en ligne de compte. Ainsi, par exemple, on peut admettre qu'aux Etats-Unis, le terrain était particulièrement fécond, étant donné que la structuration des relations interpersonnelles et les problèmes sociologiques jouaient un tout autre rôle que dans certains pays de notre continent. Toujours est-il que nous observons aujourd'hui

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un phénomène assez curieux, dans ce sens que, sans tambour ni trompette, une grande partie de ces concepts psychanalytiques de base, tels que le mécanisme du refoulement, l'existence de l'inconscient, le symbolisme des rêves, ont été tacitement acceptés par tout le monde, et que les vieilles querelles scientifiques se sont considérablement apaisées, tandis que d'autre part, sur le plan thérapeutique, un fossé existe toujours entre les initiés et les non-initiés, les membres et les non-membres des sociétés psychanalytiques. Mais quelle est en réalité l'influence de la psychothérapie sur la théorie et la conceptualisation en psychiatrie? Selon la méthode, devenue classique, de toute science naturelle, la psychiatrie a toujours essayé de déduire, à partir de fonctions psychiques perturbées dans le cadre d'un syndrome observable, des causes sous-jacentes. On parlait avant tout d'hérédité et de lésions organiques du système nerveux central, qu'il s'agisse d'infection, de traumatisme ou d'intoxication. Il s'agissait donc d'une conception statique, qu'on pouvait opposer à une psychiatrie inspirée par des idées psychothérapeutiques et qu'on appela plus tard dynamique. Nous trouvons déjà les premières traces de cette psychiatrie dynamique chez le créateur du terme de schizophrénie, c'est-à-dire chez Eugène Bleuler, qui s'intéressa dès le début à la psychanalyse, l'accepta et contribua grandement à sa popularisation en Suisse. A partir de l'hypothèse de l'existence de l'inconscient, de l'importance des symboles et des processus de refoulement, les phénomènes psychopathologiques majeurs, tels que les délires, devenaient compréhensibles. Ainsi, une brèche profonde s'ouvrait dans l'œuvre fondamentale de l'école allemande, pour qui l'irréductibilité de ces mêmes phénomènes pathologiques représentait une des pierres angulaires et la base de sa psychopathologie. Partant d'une explication psychodynamique des névroses,

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le mouvement a peu à peu gagné du terrain, englobé les psychoses endogènes, pour aboutir finalement à ce que nous appelons aujourd'hui la médecine psychosomatique. Les psychoses d'origine organique authentique, telles que la paralysie générale, les psychoses post-traumatiques, les démences artériosclérotiques et séniles, ont relativement peu profité de ces nouvelles connaissances. Le contenu de la maladie a gagné de l'importance par rapport à la forme. La psychiatrie dynamique a commencé à lutter pour une compréhension plus profonde de l'être malade en tant que personnalité vivant son sort individuel. Cette tendance générale a certainement également eu son aspect négatif. En effet, nous constatons, dans la génération actuelle des psychiatres, que la finesse, la clarté de l'observation et de la description des syndromes psychopathologiques en a quelque peu souffert. Une notion vague de psychodynamisme peut amener le jeune psychiatre à une simplification terrible et à une inflation néfaste sur le plan psychopathologique. Fasciné par les données psychogénétiques, il perd pied et, comme dans un état de transe, il ne distingue plus les limites. Nier l'existence de troubles caractériels constitutionnels, constitue une scotomisation et un appauvrissement certains. Nous les rencontrons surtout dans certains milieux de la psychiatrie américaine, qui, sous l'influence de la psychanalyse, est devenue en quelque sorte aphasique, en ne pouvant plus s'en tenir au fait clinique, observable et simple. La psychothérapie est-elle une méthode de recherche utilisable en psychiatrie et promettant de nouvelles découvertes? Certes, le vaste domaine de la psychiatrie infantile, de la structuration du moi à travers les diverses étapes du développement de la personnalité, a une importance capitale pour mieux comprendre l'étiologie des maladies psychiatriques. Et on peut dire que l'étude de la formation du moi, l'apprentissage en général, le conditionnement,

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l'évolution de la pensée, du langage, ne peuvent se faire valablement qu'à travers une connaissance et une expérience psychothérapeutiques personnelles. Mais à mon avis, l'époque est révolue où, à travers une casuistique isolée, le thérapeute pouvait contribuer à une explication nouvelle et inattendue de tel ou tel phénomène pathologIque. Qu'en est-il de la pratique psycho thérapeutique en psychiatrie? Malgré les progrès immenses de la pharmacothérapie, la psychothérapie - qu'elle soit d'inspiration analytique, freudienne, jungienne, Dasein-analytique, qu'il s'agisse de logothérapie ou simplement d'hypnose - a trouvé un vaste champ d'application dans le domaine des troubles névrotiques. Quant aux psychoses, notamment la schizophrénie, la situation est plus ambiguë. Partant de l'idée que même dans ces psychoses le passé vécu doit jouer un rôle important, des pionniers, tels que Frieda FrommReichmann, Benedetti, Séchehaye et d'autres, ont entrepris des traitements psychothérapeutiques de longue haleine avec des schizophrènes. Personnellement, j'ai eu l'occasion de traiter ainsi plusieurs cas; ces traitements ont duré en général plusieurs années. Même si on ne peut pas prétendre avoir « guéri» un schizophrène par la psychothérapie, il n'en a pas moins été prouvé qu'en principe tous les symptômes, que ce soit l'autisme, la pensée délirante, l'hallucination, pouvaient être modifiés, diminuer d'intensité ou disparaître au moins temporairement. A mon avis, la contre-épreuve des hypothèses émises au début du siècle par Jung et Bleuler a été faite, même si, sur le plan économique, il est clair que cette forme de traitement demande, de la part du thérapeute, des sacrifices de temps et d'énergie, et qu'il est impossible d'envisager son application à un grand nombre de malades. Certes, si l'on peut dire que la psychiatrie a été fécondée dernièrement par la psychothérapie, il faut néanmoins

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admettre que, pour beaucoup, après une période d'enthousiasme, une phase de désillusion s'en est suivie. Affirmer par exemple, comme certains auteurs américains l'ont fait, qu'en principe toute psychose endogène est guérissable par une psychothérapie suffisamment longue et intense, est une prétention aberrante. La psychothérapie d'inspiration analytique nous permet aujourd'hui de mieux comprendre les mécanismes d'éclosion, le comment et le pourquoi des contenus psychotiques, le Sosein d'après Schneider, du malade psychotique, mais pas son Dasein, son existence. Cette désillusion nous protège cependant contre certaines tendances stériles de la psychiatrie clinique, comme par exemple de vouloir séparer à tout prix, parmi les psychoses d'allure schizophrénique, un groupe central, la vraie schizophrénie, d'autres formes qu'on peut appeler psychoses affectives, psychoses schizophréniformes ou réactions schizophréniques. En ce qui concerne les résultats obtenus par les différentes méthodes psychothérapeutiques, il est clair que seul le psychiatre peut en juger, surtout lorsqu'il a l'occasion de faire des études sur un grand nombre de malades qu'il connaît bien et qui ont été soumis à ce traitement. Et là, nous devons dire qu'en général l'opinion des psychiatres a été beaucoup plus nuancée, plus prudente et davantage basée sur l'expérience concrète, que celle de certains psychologues non-médecins. Eysenk en Angleterre a publié dernièrement plusieurs travaux dans lesquels il a voulu démontrer la non-valeur, voire l'inefficacité, de presque toutes les méthodes psychothérapeutiques. Qu'il me soit permis ici de dire que ses constatations sont sujettes à caution, pour plusieurs raisons qu'il serait trop long de développer dans le cadre de cet article. Mieux que quiconque, le psychiatre sait que les résultats psychothérapiques ne peuvent pas être condensés et comprimés dans des statistiques et que n'importe quel calcul de pourcentage

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est d'emblée faux, puisqu'il ne peut pas tenir compte des multitudes de facteurs qui interviennent. Pour autant qu'il soit suffisamment praticien, le psychiatre se laisse, d'ailleurs, moins perturber par le caractère oscillant des différentes tendances et la relativité des rapports établis. Mais ce qui me paraît frappant, c'est l'influence de tout ce mouvement psychothérapeutique sur la personne et l'attitude du psychiatre. Pour autant qu'il ne se voue pas avant tout aux travaux de laboratoire et aux recherches neuro-physiologiques, mais qu'il essaie de traiter des malades, son attitude ne peut plus être celle d'un observateur neutre, qui pose des étiquettes et qui se limite à une attitude bienveillante, mais néanmoins imprégnée d'un pessimisme latent; il a appris que le seuil de la normalité à la maladie est étroit. Dès le moment où le psychiatre prend conscience du fait que les grands mouvements de l'âme de ses malades psychotiques, leurs discordances et leurs déchirements intérieurs, suivent les mêmes lignes et sont dictés par les mêmes principes que ceux qui régissent l'attitude de n'importe quel individu, entre autre lui-même, la psychiatrie n'est plus seulement pour lui un champ d'intérêts intellectuels, mais un champ de bataille dans lequel tout son être est engagé et où des angoisses profondes sont mobilisées. Cette inquiétude face au malade mental, et tout spécialement face au schizophrène, a déjà été ressentie par les successeurs directs de Bleuler, qui s'intéressaient surtout au côté philosophique et existentiel, tels que Minkowski et Binswanger. Dans le fameux livre de Minkowski, nous trouvons un passage qui reflète merveilleusement bien le tourment du psychiatre, qui est en même temps le point de départ d'une nouvelle attitude, lorsqu'il parle de la perte de contact vital avec la réalité, qui est pour lui le phénomène de base. Cette perte de contact avec la réalité impliquerait l'idée de la possibilité de rétablir ce

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contact, soit entièrement, soit au moins partiellement. «Mais, l'idée d'une rétrocession possible des troubles observés, nous objectera-t-on, ne nous dit pas encore grand'chose, puisqu'elle ne nous indique pas de quelle ,façon nous pourrions y contribuer. Cette objection est valable pour les affections somatiques. Les choses changent d'aspect en psychiatrie. Ici, nous avons non seulement le malade, mais tout l'être humain devant nous. Nous faisons nous-même partie de l'ambiance dans laquelle est appelé à vivre et à évoluer le malade. Nous constatons que nous n'avons pas de contact affectif avec le schizophrène. N'est-ce pas dire que nous devrions essayer de l'établir? Sans entrer dans les détails, disons seulement que le fait même d'aborder le malade comme individu pouvant guérir influe, sans même que nous nous en rendions toujours nettement compte, sur toute notre attitude à son égard, influe sur le personnel, sur la famille, sur tout l'entourage, aidant ainsi à diminuer cette force hostile qu'est pour le malade la réalité dont il s'écarte de plus en plus. Tout psychiatre a fait plus d'une fois au cours de sa carrière la constatation qu'à partir du moment où il considère son malade comme incurable, où, après des tentatives infructueuses, il abandonne la partie, il devient autre à l'égard de ce malade. Une des cordes qui se tendent d'homme à homme cesse de vibrer en lui, se meurt sur un ton plaintif. Il n'a plus alors devant lui qu'un aliéné et celui-ci, si c'est un schizophrène, s'enfonce de plus en plus dans son autisme. En psychiatrie, la notion de curabilité peut avoir parfois par elle-même une valeur curative.» Vu ce qui précède, il n'est donc pas étonnant que non seulement aux Etats-Unis, mais encore dans les pays européens, comme en France, en Allemagne, en Suisse, en Italie, les jeunes psychiatres cherchent un appui, prennent au sérieux la règle selon laquelle, avant de vouloir s'occuper de malades, il faut se connaître soi-même, bref

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