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Genèse des concepts freudiens

De
399 pages
C'est autour de Charcot, que se constitue le champ clinique de l'Inconscient, à l'entrecroisement des recherches sur l'hystérie et l'hypnose avec la neurologie naissante. Freud n'est ni le seul, ni même le premier à explorer cette brèche dans le savoir médical, mais dès l'abord, sa démarche trouve son originalité dans la spécificité des concepts qui le guident. On s'est ici proposé d'analyser dans ses moments successifs le procès de la découverte freudienne en en restituant le cadre conceptuel et la dynamique théorique.
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GENÈSE DES CONCEPTS FREUDIENS
Les fondements de la clinique 2

(Ç)L'Harmattan, 2004 ISBN: 2-7475-6673-0

EAN : 9782747566735

Paul BERCHERIE

GENÈSE DES CONCEPTS FREUDIENS
Les fondements de la clinique 2

L'Harmattan

5-7 ~ rue de I~École-Polytechnique 75005 Paris FRANCE

L'Harmattan Hongrie Hargita u. 3 1026 Budapest HONGRŒ

L'Harmattan ltalia Via Degli Artisti:>15 10124 Torino ITALŒ

A ma Minnie

Si tu es le rêveur, je suis ton rêve; Mais si tu veux veiller, c'est bien moi ton vouloir. R. M. Rilke

Préface à la nouvelle édition

Cette nouvelle édition reproduit sans aucune modification le texte paru en 1983. J'ai réservé en postface les réflexions que m'inspiraient aujourd'hui la conception, et surtout le devenir de ce livre et des questions auxquelles il s'efforçait d'apporter une réponse, comme de celles, tout aussi essentielles, qu'il suscitait. Ce travail trouve en grande partie sa source dans les longues discussions dont nous étions, avec mon vieil ami Gérard Mansuy, coutumiers naguère. Je tenais à en porter ici témoignage et à le remercier de l'inspiration que j'ai pu y trouver. Tout au long de la rédaction de ce volume, j'en ai discuté les thèses en détail avec Daniel Cohen, qui n'est pas seulement mon ami mais aussi quotidiennement mon camarade de travail. Si la polémique est parfois aiguë entre nous, qu'il soit assuré de ma reconnaissance pour toute la stimulation que j'y trouve. Dans la première édition de cet ouvrage, je témoignais ma gratitude envers Jacques-Alain et Gérard Miller pour l'intérêt qu'ils portaient à mes quelques peu hétérodoxes recherches, et envers Jean Michel Ribettes pour la peine qu'il s'était donné à mettre en forme mon manuscrit. Pour cette nouvelle édition comme pour celle du premier volume, je suis très redevable envers MmeFrançoise Carlier qui en est l'initiatrice, M. Michel Gault et M. Jean-Nicolas Moreau qui en ont accueilli le projet, et MmeClaire Dupuis qui a revu une nouvelle fois le texte pour l'impression.

Introduction

Il est bien évident que l'option qu'on choisit pour lire Freud engage immanquablement l'idée qu'on se fait de la psychanalyse et de son objet. Depuis que Jacques Lacan a imposé la conviction que le découpage et la constitution du champ psychanalytique sont intrinsèquement liés à la démarche freudienne, la conception positiviste qui ne voyait dans l'évolution de la psychanalyse que la progression rectiligne et cumulative d'un savoir empirique ne trouve plus guère d'échos. Peutêtre ne s'est-on pas d'ailleurs suffisamment étonné de voir Freud se l'appliquer sans cesse à lui-même lorsqu'il se penche sur son passé, se considérant lui le premier comme un auteur encore suffisamment récent pour rester d'actualité mais dont, par pans entiers, l'œuvre se trouve frappée de caducité. Il est vrai que l'option inverse n'est guère plus convaincante qui s'acharne à faire accoucher le texte freudien, audelà de son contenu manifeste, de la solution de toutes les difficultés et les apories qu'il recèle en en faisant dialoguer les parties composantes comme les éléments d'une formation de l'inconscient1 ; on peut légitimement penser qu'il y a quelque ambiguïté à abandonner ainsi progressivement la clinique pour }'éxégèse du Texte en cherchant plus de lumière du côté du discours freudien que de son objet. Cela, quels que soient les résultats parfois remarquables2 d'un travail si minutieux et acharné qu'il eût été en quelque sorte injuste qu'il reste totalement stérile.

Mon propos est tout autre dans cet ouvrage qui constitue le deuxième tome d'une recherche qui m'aura coûté cinq années de labeur. Il s'agissait en quelque sorte d'un pari: quel éclairage recevrait l'œuvre de Freud à être replacée dans le contexte historique où elle prit son essor? Ce qui est à entendre en un sens très précis: non point l'environnement social, historique, voire culturel où se situe la pensée freudienne, point de vue certes intéressant mais qui constituerait la base d'une lecture « extrinsèque », puisqu'elle ne se fixerait pas sur l'enjeu lui-même, c'est-àdire l'objet du savoir psychanalytique. Bien plutôt le contexte étroit de la recherche freudienne: l'ensemble des connaissances cliniques en psychopathologie, des matériaux théoriques en psychologie dont Freud pouvait disposer et qui lui permirent 9

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de découper son champ, de rencontrer théoriser ses résultats.

son objet,

de penser sa démarche,

de

Je me suis alors tourné vers la clinique psychiatrique avec l'idée de situer exactement ce que Freud lui empruntait et lui apportait au long de son trajet, toujours émaillé de préoccupations sémiologiques, de discussions cliniques, d'innovations nosologiques. Mais, rapidement, mon étude a pris une telle ampleur que j'ai dû la détacher de l'ensemble et la faire paraître séparément en livre indépendant3. Au passage, j'avais pu me rendre compte qu'au moment où Freud prend pied dans le champ clinique de l'hystérie, ou plutôt de l'hystéro-hypnotisme, il s'agit encore d'une zone indépendante de la psychopathologie proprement dite, encore à cheval entre la neurologie et la psychiatrie. J'ai donc repris dans la première partie de cet ouvrage l'histoire de la constitution clinique de l'hystérie, plus exacement du groupe qu'elle constitue depuis la fin du XVIFsiècle avec l'ancienne hypocondrie-neurasthénie, avant que la rencontre de l'hypnose ne l'en détache définitivement. Cette première partie, que j'ai prolongée jusqu'à la phase contemporaine de Freud où l'hystérie s'intègre au champ psychiatrique, complète donc mon premier volume de ce qui correspondrait grossièrement à la clinique des névroses. Elle situe en même temps le terrain étroit et spécifique où, à la fin du XIxe siècle et dans l'entourage de Charcot, s'ouvre le champ clinique des phénomènes inconscients. Il est un fait que dans le petit groupe qui s'engouffre aussitôt dans cette brèche, Freud se distingue d'emblée, face à son grand rival Janet, comme animé d'une démarche très originale, irréductiblement spécifique. Il est évident que c'est leur orientation doctrinale, l'angle particulier sous lequel ils envisagent et examinent les phénomènes qui sépare alors les héritiers de Charcot. C'est ici que prend place la deuxième partie de cet ouvrage, dans laquelle je me suis donné pour tâche de recenser les modèles théoriques que produit la psychologie comme champ autonome, récemment détaché du tronc commun philosophique4, tout au long du XIxesiècle et jusqu'au début du xxe siècle. On mesurera le niveau des discussions qui animent ce courant et ses différentes tendances, et la richesse étonnante des matériaux théoriques et conceptuels qui s'y amoncellent en un siècle. On réalisera en même temps tout ce que Freud a pu lui emprunter comme outils de pensée, pièces détachées ou systèmes entiers, tout au long de sa recherche, mais aussi ce qu'il doit plus précisément à la branche allemande du positivisme psychologique et en quoi un tel background éclaire la spécificité de sa position dans le petit groupe de ceux qui se lancent à la conquête des phénomènes inconscients dans l'hystérohypnotisme. La troisième partie de ce volume recueille la première moisson de cette recherche5. Essentiellement centrée sur la constitution et l'évolution des modèles métapsychologiques freudiens, elle tente de suivre le parcours théorique de Freud, de la rencontre de l'hystérie aux derniers manifestes où il dégage les points d'achoppement et les inconnues de l'œuvre sans doute la plus riche qu'une vie d'homme ait jamais produite. C'est dire qu'il ne s'agissait certes pas d'en prendre une vue exhaustive! Mais en situant les théories freudiennes en regard de leur objet mais aussi par rapport à leurs sources, il m'a paru que des aspects essentiels de leurs fonctions s'en trouvaient éclairés de même que leurs limites, car tout instrument 10

INTRODUCTION

conceptuel transporte une unilatéralité qui le transforme tôt ou tard en obstacle épistémologique. C'est donc aussi l'évolution des théories et des concepts freudiens qu'une telle démarche vient mettre à jour en restituant le sens et les moyens des grandes mutations de la pensée freudienne. C'est aussi dire qu'une telle lecture tend à s'opposer point par point à toute

tentative de « mise à plat» de l' œuvre freudienne qui, en détachant les éléments de
leur contexte, nivèlerait le sens des paliers de son déroulement diachronique. Une telle démarche ne me paraît pouvoir aboutir qu'à suturer toutes les questions, toutes les impasses, tous les non liquet, pour reprendre une expression chère à Freud, qui font aussi la richesse magnifique de ses écrits et qui rendent compte des remaniements qu'il imprime régulièrement à sa pensée.

Mais il me faut d'autre part situer ce travail par rapport à d'autres tentatives de « lectures historiques» de Freud qui vont se multipliant depuis quelques années. Elles sont l'œuvre de non-analystes, anti-freudiens plus ou moins virulents dont la visée essentielle est, me semble-t-il, réductionniste. Il s'agit, en intégrant Freud à un courant plus large, théorique (la psychologie darwinnienne grosso modo pour Sulloway) ou socio-historique (la psychiatrie « dynamique» pour Ellenberger), d'en faire le porte-parole le mieux entendu d'un vaste mouvement dont il aurait plus ou moins effacé les influences dans son œuvre6. Le commentaire comparatif se double alors d'une « démythification» et d'un recours plus ou moins avoué à la psychobiographie. Nul doute que ceux qui rejettent plus ou moins ouvertement la fécondité de la psychanalyse et son irréductible originalité comme savoir positif, qui ne veulent pas voir l'abîme qui la sépare de tout autre courant psychologique ou psychopathologique contemporain, ne peuvent que viser à démasquer quelque chose comme 1'« imposture freudienne ». Il n'y a pas lieu d'y répliquer autrement qu'en utilisant certains des très remarquables documents que ces chercheurs ont malgré tout déterrés pour inverser leur perspective et montrer quelle mutation ils subissent en venant prendre place dans le creuset des découvertes freudiennes. D'autres recherches plus neutres sont d'ailleurs à citer dans ce cadre, soit qu'elles se contentent de mettre à jour certaines filiations sans en tirer de conclusions dogmatiques?, soit que, comme les très passionnants travaux d' Assoun8, elles aient au contraire pour but de mettre en évidence l'originalité et la fécondité de l'utilisation freudienne des matériaux théoriques contemporains. Il faut reconnaître que, du côté des psychanalystes freudiens, les recherches ont été bien maigres et plutôt stériles depuis les textes pionniers de S. Bernfeld9. C'est qu'il faut aussi savoir prendre le risque de la confrontation, ne pas hésiter à reconnaître des pans entiers des théories freudiennes chez tel ou tel précurseur ou contemporain; bien souvent, ce qu'on croyait original ne l'est pas absolument (ainsi l'idée du refoulement, par exemple) et ce qui semblait d'emprunt est une création totalement neuve (comme l'opposition névrose/psychose que le Vocabulaire de la psychanalyse lui-même attribue à la psychiatrie préfreudienne). C'est pourquoi des entreprises tautologiques qui ne visent qu'à boucler leurs certitudes préétablies, telle triste ouvrage de Nassif1°, ne débouchent-elles que sur le néant. Il serait d'ailleurs difficile de ne situer cette question de la lecture de Freud qu'au plan de la méthode et de la rationalité théorique. Il est bien évident qu'elle emporte 11

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tout le poids du rapport personnel qu'on entretient à la psychanalyse mais aussi à son père fondateur. En tentant de retrouver le sens qu'avait pour Freud son ou ses cadres successifs de pensée, en replaçant celui qui est déjà malgré tout un auteur daté dans son siècle ou son époque, en situant ses interrogations à l'intérieur du regard qu'il portait sur le monde phénoménal de son objet, je me suis efforcé d'éviter un double écueil dont je n'aurai pas la fatuité de souligner quels versants du transfert à Freud il recouvre: celui d'une sacralisation qui s'acharne à lui attribuer savoir de ce même dont il affirme ne pas tenir la clé, méconnaissant ainsi les doutes, les difficultés, les achoppements d'une pensée en marche qui toujours savait désigner ses faiblesses; celui d'une indulgence supérieure qui contemple d'un air blasé les scotomes, les illusions et les passages à l'acte du bien sympathique pionnier de l'inconscient comme tout nous est plus clair aujourd'hui, n'est-ce pas? Ce n'est pas vouloir soutenir pour autant que l'œuvre de Freud ne contient pas plus que son contenu théorique avoué - déjà si riche qu'il n'est pas question de faire plus en un ouvrage, même volumineux, que d'en repérer les grands axes. Bien évidemment, le texte freudien fourmille de matériaux cliniques, d'aperçus, d'intuitions, de remarques qui dépassent largement ce que Freud eut les moyens de penser, au sens de la conceptualisation claire et construite. Mais c'est là, pourrait-on dire, la part du contenu éternel d'une œuvre qui ne nous est accessible que rétrospectivement: puisque son auteur ne l'a pas élaborée plus avant, on n'a prise sur elle que parce qu'on y est déjà parvenu par d'autres voies. Rien ne sert donc de paraître l'y découvrir, sinon pour le plaisir de retrouvailles par-delà Je mur du temps. Mais mieux vaut alors, à mon sens, citer d'abord ses véritables sources - cliniques, s'entend. Il me faut d'ailleurs justement, pour terminer, acquitter une dette qui marque sans doute profondément celui qui l'a contractée. Il est évident que désormais toute lecture de Freud doit indiquer ce qu'elle doit à Jacques Lacan. Du recentrement du rapport entre le champ psychanalytique et la démarche freudienne, à la relativisation du lien des appareils théoriques de Freud à l'objet qu'ils visaient, le cadre de base de mon travail est bien sûr inspiré de l'enseignement lacanienll. Sur bien des points, ma lecture n'est certes pas la sienne: ce n'est pas diminuer son génie que de lui restituer ce qui lui revient. La lecture lacanienne des textes freudiens, si sur bien des points, je l'ai déjà dit, elle va droit à l'essentiel, reste l'œuvre de Lacan, non de Freud. Il faut rendre à César ce qui n'appartient qu'à lui, même s'il ne paraissait pas toujours savoir lui-même où commençait son bien; cela pourra être aussi un des intérêts de ce tra vail.

PREMIÈRE

PARTIE

CONSTITUTION DU CHAMP CLINIQUE HYSTÉRIQUE

I

Évolution générale de la notion d'hystérie jusqu'à Charcot

Pour saisir ce qui fait l'originalité des travaux de Charcot et de ses élèves il me semble indispensable d'esquisser d'abord à grands traits ce que fut l'hystérie pour les auteurs qui les précèdent, dans quels contextes successifs elle s'est inscrite, comment elle s'est progressivement dégagée dans le champ de la clinique12. Ce qui ne s'est bien sûr pas accompli d'une manière linéaire: l'hystérie a vu son acception et son extension varier au fil du temps suivant les angles de vue différents, les prismes à travers lesquels on observait et comprenait les phénomènes. Aussi ne s'agit-il pas de faire l'histoire de ce que nous appelons hystérie, à travers les âges (c'est là ce qui rend inextricable et sans grand intérêt le travail de Veith), mais de ce qui fut compris sous ce terme depuis les origines grecques de la médecine, quitte à jeter au passage un coup d'œil sur ce qui peut également y appartenir à notre sens.

L'hystérie et l'hypocondrie jusqu'à Sydenham De Platon et d'Hippocrate jusqu'à cette fin du XVIIesiècle où Sydenham vient bouleverser les conceptions reçues en matière d'hystérie, il semble que c'est essentiellement la grande « crise» qui ait centré le concept de maladie hystérique. Durant ces vingt siècles, l'hystérie est conçue comme une maladie propre à la femme (d'où la constance de son attribution à un désordre utérin et le terme même d'hystérie) et se manifestant par des paroxismes: sensation de boule (globus hystericus) partant du ventre, montant à l'épigastre et y occasionnant une impression d'étouffement ou des vomissements, puis au thorax et au cou (anxiété précordiale, palpitations, dyspnée) jusqu'à la tête, prise de douleurs, de lourdeur, de somnolence léthargique ou source de convulsions épileptoïdes dans tout le corps, avec ou sans perte de conscience. Si un certain nombre de symptômes particuliers sont décrits (troubles sensitifs, sensoriels, moteurs, désordres fonctionnels viscéraux), c'est en tant qu'ils précèdent ou accompagnent l'accès ou qu'on les rencontre étroitement associés à lui; il existe d'autre part naturellement des formes partielles de crise n'allant pas jusqu'à la syncope ou aux convulsions. Enfin l'habitude se prend 15

GENÈSE

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progressivement d'attribuer à l'hystérie et à la matrice divers syndromes rencontrés chez les femmes réputées hystériques, sans qu'ils fussent pour autant l'objet d'une description systématique: il s'agit plutôt de récits anecdotiques. Au reste, la clinique comme discipline autonome d'observation et de description n'existe pas encore à cette époque où s'interpénètrent sans limite nette la forme morbide et l'image métaphorique qui en rend compte et qui la génère à la fois. C'est au fur et à mesure que les doctrines empiristes13 s'assurent une domination qui trouve appui du développement des sciences exactes que s'affermit la part de clinique descriptive dans l'étude des maladies. Encore ce procès ne débouchera-t-il sur des fondements réellement assurés qu'à la fin du XVIIIe siècle, en particulier chez Philippe Pinel. Jusqu'à Charles Lepois (1618), l'hystérie reste donc conçue comme l'effet de dérèglements utérins. Il ne s'agit plus certes des pérégrinations de la matrice, véritable animal vivant possédé du désir de faire des enfants et s'agitant en tous sens dans le corps (crise) dans la fureur d'une frustration intolérable. Le mythe platonicien du Timée, qu'Hippocrate reprenait encore, a cédé la place dans

l'humorisme de Galien aux effets délétères de la rétention des règles ou du « sperme
féminin» ; une humeur (une vapeur, comme on dira plus tard) subtile irrite et sidère ainsi les nerfs et les centres nerveux, causant les symptômes du « mal de matrice »14. Lorsque donc Lepois fait de l'hystérie une maladie cérébrale primitive (idiopathique et non sympathique, c'est-à-dire effet du trouble d'un autre organe, en l'occurence l'utérus), proche de l'épilepsie et commune aux deux sexes, c'est là une conception si révolutionnaire qu'il faudra plus d'un demi-siècle pour qu'elle ne s'impose avec Willis et Sydenham. Encore demeurera-t-il, nous le verrons, des partisans de l'ancienne doctrine jusqu'au milieu du xlxesiècle. Les considérations cliniques de Lepois sont au reste assez remarquables puisque, s'il continue à décrire d'abord et avant tout la crise, il reconnaît aussi une foule de symptômes bien individualisés: troubles sensoriels (cécité, surdité), sensitifs (anesthésies cutanées, maux de tête, douleurs diverses), moteurs (aphonie, paralysies, contractures, tremblements), végétatifs (palpitations cardiaques, angoisse précordiale, dyspnée). En 1667, Willis, célèbre par ses études sur l'anatomie du cerveau et des centres nerveux et sur leurs maladies, reprend tout naturellement les conceptions de Lepois. Il est en effet incontestable que c'est l'intérêt de plus en plus grand que suscitent les fonctions du cerveau et du système nerveux et les notions progressivement plus précises dont on dispose alors sur cette matière15 qui vont amener à changer l'attribution de tout un groupe morbide, et en particulier de l'hystérie. Dans sa controverse avec N. Highmore qui, abandonnant lui aussi la théorie utérine, voulait faire de l'hystérie une maladie générale due à une perturbation de la composition du sang, Willis aborde aussi le problème de l'hypocondrie qu'avait soulevé également son contradicteur. Cela ne faisait que quarante ans (1630) que Sennert avait détaché de la mélancolie ce syndrome décrit depuis Hippocrate et Galien. Le terme de mélancolie recouvrait une foule d'états morbides qu'unifiait l'Îlnage métaphorique de la bile noire (étymologie du terme melancholia) étendant sur l'organisme son sinistre poison: essentiellement des états de tonalité dépressive et anxieuse, depuis ce que nous appellerions mélancolie ou dépression jusqu'aux délires à tonalité triste (persécution, possession, influence, jalousie, culpabilité et faute, ruine, destruction du monde), en passant par des états d'angoisse de toute sorte ou même le simple 16

LA NOTION D'HYSTÉRIE

JUSQU'À

CHARCOT

« tempérament mélancolique» ou « atrabilaire» (propension à la tristesse et au pessimisme, à la misanthropie). y étaient souvent associés par extension des états délirants d'une autre teinte (mégalomaniaque, mystique, érotique) du moment qu'ils présentaient le caractère partiel qui constituait le deuxième pôle de cette vaste notion: sur tout autre sujet que son délire, et à l'intérieur même du délire, le malade restait lucide et ses capacités intellectuelles intactes, cela à la différence des manies (états d'excitation de toute nature) et des démences (états d'incohérence et d'affaiblissement intellectuels). Au départ, on appellait donc mélancolie hypocondriaque un état de tristesse et de préoccupation anxieuse concernant la santé avec des idées d'incurabilité, des tentatives thérapeutiques incessantes et avortées, tout cela centré sur une foule de symptômes corporels tournant autour de la région des hypocondres, essentiellement des troubles digestifs (douleurs d'estomac, lourdeurs, acidités, ballonnements, borborygmes, éructations et gaz, parfois vomissements, constipation, diarrhée, alternatives de dégoût alimentaire et de faim impérieuse) mais aussi des palpitations cardiaques, des étouffements, des céphalées et des cenestopathies céphaliques (bourdonnements, tintements d'oreille, sensations de pesanteur, de vacuité, de plénitude, de dessèchement, etc.). On attribuait naturellement cet état à des désordres des organes des hypocondres (foie, estomac, rate) et aux humeurs viciées qu'exhalaient ces organes perturbés dans leur fonctionnement. Sennert conserve cette explication mais sépare cliniquement l'affection hypocondriaque, essentiellement constituée des troubles fonctionnels viscéraux et de leur retentissement psychique, de la mélancolie hypocondriaque, état délirant où le malade greffait sur des troubles du même ordre des idées plus ou moins fantaisistes allant de la certitude arrêtée d'être atteint de telle ou telle maladie au délire d'influence, aux idées de possession et d'habitation démoniaque ou zoanthropique du corps ou au futur syndrome de Cotard (délire des négations). C'est donc l'hypocondrie simple que Willis considère également comme une affection cérébrale idiopathique, perturbant sympathiquement les organes viscéraux par l'intermédiaire du système nerveux végétatif.

Sydenham et l'unité du groupe des vapeurs Le terrain est donc maintenant prêt pour la grande mutation qu'opère Sydenham en 1681, dans sa réponse à une lettre de W. Cole16qui le priait instamment de rendre publiques ses observations et sa conviction sur « les maladies dites hystériques ». Alors à l'apogée de sa gloire, 1'« Hippocrate anglais» était à la source du mouvement de rénovation qui s'épanouit un siècle plus tard dans les débuts de la médecine moderne; se référant à Hippocrate par-delà l'œuvre de Galien, il tentait de promouvoir une médecine d'observation, libérée des dogmes et des systèmes, plutôt avare de prescriptions (méthode dite expectante), plus préoccupée de règles hygiéniques et prophylactiques que d'activisme thérapeutique intempestif. Sa méthodologie rigoureuse inspirera fortement son élève Locke17 qui en tirera les thèses générales qui forment l'axe de sa philosophie, origine du sensualisme empirique et de la psychologie associationniste du siècle suivant. 17

GENÈSE DES CONCEPTS

FREUDIENS

Sydenham donc propose la synthèse de l'hypocondrie et de l'hystérie: ces deux maladies n'en font qu'une, nommée différemment suivant le sexe du malade: « Tous les Anciens ont attribué les symptômes de l'affection hystérique au vice de la matrice. Néanmoins, si l'on compare cette maladie avec celle que l'on nomme communément dans les hommes affection hypocondriaque, ou vapeurs hypocondriaques, et que l'on attribue à des obstructions de la rate, ou des autres viscères du bas-ventre, on trouvera une grande ressemblance entre ces deux maladies18 ». L'ensemble des deux « vapeurs19 » représente alors « la plus fréquente des maladies chroniques [...] c'està-dire la moitié [de celles-ci]. En effet, il est très peu de femmes qui en soit entièrement exemptes, à l'exception de celles qui sont accoutumées à une vie dure et laborieuse [...]. Et même entre les hommes, beaucoup de ceux qui s'attachent à l'étude et mènent une vie sédentaire, sont sujets à la même maladie20. » Hors l'accent sur l'influence des mœurs et du mode de vie qui va constituer une constante dans la pensée médicale jusqu'au milieu du XIXe siècle, il faut remarquer que la constitution du groupe des vapeurs est autorisée par l'attribution explicite au système nerveux (désordre des « esprits animaux », appellation cartésienne de l'agent nerveux) de la pathogénie du trouble: c'est ce qui permet le rapprochement des deux entités et la critique de leur bipartition sexuelle (surtout pour l'hystérie: l'hypocondrie a toujours été considérée comme une maladie commune aux deux sexes, si plus fréquente chez l'homme) . Si donc l'héritage de Lepois et de Willis est nettement sensible chez Sydenham, la fusion des deux maladies repose tout de même sur un décisif changement d'accent dans la considération des troubles hystériques; c'est moins la crise qui en paraît désormais l'essence que la foule de petits symptômes « nerveux» accumulés au cours des siècles et souvent effectivement identiques à ceux qu'on décrivait chez les hypocondriaques: céphalées (<< clou hystérique»), palpitations cardiaques, dyspnée, troubles digestifs et urinaires (polyurie limpide par accès), douleurs diverses (néphrétiques, abdominales, dorsales, dentaires), sensations de chaud et de froid,

insomnie. Les troubles caractériels enfin, très finement notés: « Or, quoique les
femmes hystériques et les hommes hypocondriaques soient extrêmement malades de corps, ils le sont encore plus d'esprit, car ils désespèrent absolument de leur guérison, et dès qu'on s'avise de leur en donner la moindre espérance, ils se mettent en grande colère, tellement que ce désespoir est essentiel à la maladie. D'ailleurs, ils se remplissent l'esprit des idées les plus tristes, et croient que toutes sortes de maux vont leur arriver. Ils s'abandonnent pour le moindre sujet, et même sans sujet à la crainte, à la colère, à la jalousie, aux soupçons et aux passions les plus violentes, et ils se tourmentent sans cesse eux-mêmes. Ils ne peuvent souffrir la joie, et s'il leur arrive de se réjouir, ce n'est que très rarement, et pour quelques moments, encore ces moments de joie leur agitent-ils autant l'esprit que feraient les passions les plus affligeantes. Ils ne gardent aucune médiocrité, et ne sont constants que dans leur légèreté. Tantôt ils aiment avec excès, et tantôt ils haïssent sans raison les mêmes personnes. S'ils se proposent de faire quelque chose, ils changent aussitôt de dessein, et entreprennent tout le contraire sans néanmoins l'achever; enfin, ils sont indéterminés et si indécis, qu'ils ne savent jamais quel parti prendre, et sont dans des inquiétudes continuelles. [...] On sait aussi que les femmes hystériques rient ou pleurent immodérément sans aucune cause évidente. [...] La nuit, qui est pour les hommes un temps de repos et de tranquillité, devient pour les malades dont nous 18

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CHARCOT

parlons, de même que pour les superstitieux, une occasion de mille chagrins et de mille craintes, à cause des rêves qu'ils font, et qui roulent ordinairement sur des morts et des revenants21. » L'intégrité mentale de ces malades bien différents des aliénés n'échappe cependant pas à Sydenham: «Ce n'est pas seulement à des maniaques et des furieux que tout cela arrive, c'est à des gens qui, hors de là, sont très sages et très censés, et qui ont une pénétration et une sagacité extraordinaires22. » Au reste prend-il soin de préciser l'aspect secondaire des troubles psychiques par rapport aux troubles nerveux: « Il est vrai qu'un si triste état n'est pas le partage de toutes les personnes qui sont attaquées de la maladie dont nous parlons, mais seulement de celles qui en éprouvent depuis longtemps les plus rudes assauts, et qui en sont pour ainsi dire accablées23. » En somme, l'hystérie commence avec Sydenham à prendre l'allure qu'elle retrouvera ensuite avec Briquet, et Charcot qui en systématisera la doctrine: des troubles paroxystiques spectaculaires s'élevant sur un fond, un terrain « nerveux» particulier (<< stigmates» de Charcot). Ce fond névropathique est commun à l'hystérie et l'hypocondrie: c'est lui qui permet leur fusion et qui va désormais régler l'évolution de leurs concepts. Avec les vapeurs, le XVIIesiècle possède ainsi un concept homologue à la notion moderne de névrose, quoique la correspondance ne doive pas masquer la disparité des contextes et des conceptions et l'impossibilité de superposer effectivement les deux notions. Il faut par ailleurs souligner la conception pathogénique des symptômes telle qu'elle se dégage des conceptions de Sydenham: nous allons en effet la retrouver, identique, jusqu'à Charcot et c'est même sa dissolution qui constitue la condition de possibilité des découvertes freudiennes et en même temps qui les nécessite. Comme

nous le dit Sydenham, « l'affection hystérique n'est pas seulement très fréquente, elle
se montre encore sous une infinité de formes diverses, et elle imite presque toutes les maladies qui arrivent au genre humain; car, dans quelque partie du corps qu'elle se rencontre, elle produit aussitôt les symptômes qui sont propres à cette partie. Et si le médecin n'a pas beaucoup de sagacité et d'expérience, il se trompera aisément, et attribuera à une maladie essentielle, et propre à telle ou telle partie, des symptômes qui dépendent uniquement de l'affection hystérique24. [...] Je ne finirais point si j'entreprenais de rapporter ici tous les symptômes de l'affection hystérique, tant ils sont différents, et même contraires les uns aux autres. Cette maladie est un protée qui prend une infinité de formes différentes, c'est un caméléon qui varie sans fin ses couleurs25. »A cela une grande raison: l'hystérie est une maladie du système nerveux et le système nerveux est présent partout dans le corps, règle et contrôle toutes les activités corporelles, est intéressé dans toute manifestation morbide. C'est pourquoi les symptômes hystériques reproduisent simplement les symptômes de toutes les maladies parce qu'ils représentent la pathologie fonctionnelle de tous les organes. Il n'ont « de particulier entre toutes les autres maladies qu'ils ne suivent aucune règle, ni aucun type uniforme, et ne sont qu'un assemblage confus et irrégulier26. » Pendant deux siècles donc, rien ne distinguera vraiment un trouble hystérique d'un trouble organique sinon sa marche (conditions d'apparition, évolution, décours) et son retentissement général sur l'organisme: en règle, le symptôme hystérique n'altère pas l'état général. Aussi une part importante de ce que nous reconnaissons comme hystérique échappe-t-elle aux médecins de cette époque, de même que nombre de ce 19

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FREUDIENS

qu'ils lui attribuent (comme les œdèmes élastiques que signale Sydenham et que reprendra Charcot) ne nous semble pas lui appartenir. Une meilleure connaissance du système nerveux a permis la nouvelle conception de même que de nouveaux progrès dans ce domaine la dissoudront, deux siècles plus tard: la marche des doctrines et des connaissances dans un domaine interagit ainsi immanquablement sur les champs voisins. Parallèlement à l'essence nerveuse qu'il reconnaît à l'affection, Sydenham va beaucoup insister sur l'importance étiologique des causes morales, des passions comme agent principal des perturbations de l'équilibre nerveux: «Les causes antécédentes27 de cette maladie sont [le] plus souvent des agitations violentes de l'âme produites subitement par la colère, le chagrin, la crainte, ou par quelque autre passion semblable. Ainsi quand les femmes me consultent sur quelque maladie dont je ne saurais déterminer la nature par les signes ordinaires, j'ai toujours grand soin de leur demander si le mal dont elles se plaignent ne les attaque pas principalement lorsqu'elles ont du chagrin, ou que leur esprit est troublé par quelque autre passion. Si elles avouent que la chose est ainsi, alors je suis pleinement assuré que leur maladie est une affection hystérique28. » C'est en retour l'importance de l'étiologie affective qui explique la prédominance féminine de la maladie: « De là vient qu'il y a beaucoup plus de femmes attaquées de vapeurs que d'hommes, d'autant que les femmes sont naturellement plus délicates, et d'un tissu moins serré et moins ferme, étant destinées à des fonctions moins pénibles; au lieu que les hommes ont un corps robuste et vigoureux, parce qu'ils sont destinés à de grands et rudes travaux29. » Sydenham reste cependant économe d'explications étio-pathogéniques. Dans le siècle qui va suivre au contraire, si le courant dominant reprend ses conceptions cliniques et surtout la synthèse des deux vapeurs, les systèmes explicatifs plus ou moins fantastiques et leurs corollaires thérapeutiques vont se donner libre cours30 : ainsi des célèbres traités des vapeurs de Raulin (1758) et de Pomme (1760). Certains auteurs continuent cependant à maintenir la distinction entre les deux entités et le caractère purement féminin de l'hystérie: nous verrons la résurgence de cette opinion chez les nosographes de la fin du siècle et surtout chez Pinel. Le grand traité de Robert Whytt (1764)31, célèbre à juste titre puisqu'il s'agit incontestablement du meilleur ouvrage paru à cette époque sur ce sujet, paraît par contre introduire des conceptions plus originales qui sont à l'origine de ce qui prévaudra au milieu du XIXe siècle comme solution à la polémique entre les deux grands courants, celui issu de Sydenham et celui qu'initieront Sauvages et surtout Pinel dans leur retour aux thèses des Anciens. A côté, en effet, d'une reprise des idées de Sydenham, tant en ce qui concerne la conception générale synthétique de la maladie que pour ce qui est de la sémiologie, au demeurant étudiée très en détail, et de la pathogénie, Whytt propose une tripartition interne des vapeurs, au niveau de ce que nous appellerions des formes cliniques: «Les personnes qui sont sujettes aux maux que je viens de nommer, et dont certains méritent beaucoup plus que les autres d'être qualifiés de nerveux, peuvent former trois classes. La première classe sera composée de personnes qui, quoique jouissant ordinairement d'une bonne santé, sont cependant, à cause de la délicatesse de leur système nerveux, très sujettes à être attaquées de violents tremblements, de palpitations, de syncopes et de convulsions, dans les cas où la frayeur, le chagrin, la surprise ou tout autre passion les affecte; et chaque fois 20

LA NOTION D'HYSTÉRIE

JUSQU'À

CHARCOT

qu'une des parties les plus sensibles du corps est vivement irritée ou affectée d'une manière désagréable, par quelque cause que ce soit.
«

La seconde classe sera formée de personnes qui, outre qu'elles sont attaquées

des maladies exposées ci-dessus, quand elles se trouvent dans les mêmes cas, souffrent encore presque toujours plus ou moins des maux qui suivent: elles sont sujettes aux indigestions, aux vents dans l'estomac et les intestins, à la boule dans le gosier, au clou hystérique, aux vertiges, aux douleurs de tête passagères, à un sentiment de froid derrière la tête, à de fréquents soupirs, à des palpitations, à avoir l'esprit inquiet, agité, et par accès, des écoulements abondants de salive ou d'urine pâle, etc.
«

La troisième classe renfermera les personnes qui, ayant une sensibilité moins

exquise, ou moins de mobilité dans le système nerveux en général, ne sont presque jamais attaquées de violentes palpitations, de syncopes, de mouvements convulsifs qui soient causés par la peur, le chagrin, la surprise ou d'autres passions. Mais comme les nerfs de leur estomac et des intestins sont dans un état déréglé ou maladif elles ont presque continuellement à se plaindre d'indigestion, de rots ou rapports, de vents, de manque d'appétit ou d'une trop grande faim, de constipation ou de dévoiement, de rougeurs et de feux qui montent au visage, de vertiges, d'oppression, de défaillance qu'elles rapportent à la poitrine, de découragement, d'idées désagréables, d'insomnie, ou d'un sommeil troublé, etc. « Les symptômes des malades qui se trouvent dans la première des trois classes précédentes, peuvent être nommés simplement nerveux; on peut appeler ceux de la seconde classe hystériques, pour se conformer à l'usage; enfin ceux de la troisième classe se nommeront hypocondriaques32. » Cette idée de conserver la dénomination d'hystérique ou d'hypocondriaque aux symptômes les mieux individualisés des deux syndromes et d'appeler simplement « nerveux» le fond commun d'hyperréactivité nerveuse diffuse va rester durant trois quarts de siècle en filigrane des grandes controverses, avant que Cerise et Sandras ne l'imposent au milieu du XIxesiècle.

Les nosologues et le retour à la différenciation des deux vapeurs En initiant une démarche d'observation où sont systématiquement collationnés et comparés entre eux les différents faits morbides, Sydenham visait explicitement à la constitution de tableaux classificatoires, guides de la démarche des praticiens dans cette nouvelle conception thérapeutique qui tendait plus à aider la nature qu'à s'y substituer. Pour tous les promoteurs de ce renouveau médical, l'observateur en effet a plus accès à l'ordre des phénomènes, des manifestations extérieures qu'à celui des essences, des réalités morbides cachées et inaccessibles; aussi doit-il explorer le plus exhaustivement possible le niveau des apparences qui, s'il reste distinct de celui des réalités dernières, leur est suffisamment «parallèle» pour justifier l'effort de capitaliser un savoir toujours approximatif mais néanmoins pragmatiquement substantiel. La prudence thérapeutique sied bien à cette position épistémologique: à celui pour qui l'ordre des causes dernières reste à jamais inaccessible, il paraîtra plus 21

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DES CONCEPTS FREUDIENS

opportun d'aider le mouvement naturel que de tenter d'intervenir « à l'aveugle»
dans un procès guidé après tout par la Providence33. Il était donc naturel de voir l'effort nosologique se concrétiser vers la fin du XVIIIe siècle: il va largement s'inspirer de l'exemple de la botanique et des classifications de Linné, puis de Buffon34. En 1761, Boissier de Sauvages publie sa Nosologia Methodica, traduite du latin en français dix ans plus tard et qui exercera une très forte influence sur les auteurs ultérieurs. Il est logique qu'une bonne classification s'appuie aussi largement que possible sur les différences qui permettent la caractérisation des classes, des genres et des espèces qui la constituent. Aussi, à rebours de la démarche synthétique de Sydenham, verra-t-on Sauvages distinguer et opposer l'hypocondrie et l'hystérie en s'appuyant sur les éléments de ces deux tableaux morbides qui peuvent le mieux les différencier35. Ainsi tout en reconnaissant leur commune nature nerveuse, oppose-t-il : - l' hystérie, qu'il classe dans les maladies convulsives ou spasmodiques, retournant donc à la conception classique qui en axe le concept sur la crise paroxystique; - l'hypocondrie, qu'il situe parmi les vésanies (maladies qui troublent la raison), aux côtés des maladies mentales, des troubles morbides du comportement et des troubles sensoriels. C'est dans cette dernière classe (<< hallucinations» : le terme n'a pas encore le sens moderne que lui confèrera Esquirol) que prend place « l'hypocondrie, maladie chronique, accompagnée de palpitations de cœur, de rapports, de borborygmes et d'autres maux légers qui changent sans aucune cause évidente, et qui néanmoins font craindre au malade pour sa vie. [...] Les hypocondriaques ont d'ailleurs l'esprit sain, et ne s'égarent que dans le jugement qu'ils portent de leur maladie. Leur hallucination ne roule que sur leur santé, qu'ils croient beaucoup plus mauvaise qu'elle ne l'est effectivement, et qu'ils affaiblissent par une attention trop scrupuleuse sur leur état présent, et par le chagrin auquel ils se livrent. [...] De là s'ensuivent les flatuosités, les rapports, les borborygmes, les douleurs des hypocondres, les nausées, les vomissements acides, âcres, bilieux, atrabilaires, la constipation, un sommeil inquiet, agité, la maigreur, etc.36 ». Son passage par l'unité des vapeurs a donc profondément transformé la conception et la description de l'hypocondrie: l'accent est maintenant mis sur ces perturbations psychologiques que Sydenham considérait comme secondaires. L'hypocondrie entame ainsi son retour au sein de la mélancolie et des délires partiels tristes dont l'avait extraite Sennert un siècle et demi plus tôt. Le syndrome viscéral est maintenant secondaire à l'anxiété, à la crainte de la maladie et à la dépression, loin de définir le syndrome. L'hystérie, quant à elle, se rapproche de la conception ancienne, bien que la notion d'hystérie masculine reste encore acquise, autorisée par le caractère nerveux reconnu à ses manifestations. Les arguments de Raulin37 et de Whytt38 sont sans doute encore très présents aux esprits et retardent l'inéluctable retour aux théories utérines. En 1775, Cullen, un des plus grands médecins anglais de son époque, publie à son tour une nosographie. Il y distingue quatre grandes classes de maladies parmi lesquelles les névroses, terme qu'il crée pour désigner toutes les maladies sans fièvre ni lésion locale figurée: les troubles de cette sorte lui paraissent relever d'une dysfonction nerveuse locale ou générale (ce qui correspond à peu près à la conception 22

LA NOTION D'HYSTÉRIE

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CHARCOT

des vapeurs chez Sydenham). S'il considère l'hystérie et l'hypocondrie comme deux névroses, il les oppose dans un esprit très conforme à Sauvages; mais surtout il reprend, en ce qui concerne l'hystérie, la théorie utérine, étendue à l'ensemble des organes génitaux de la femme. L'hystérie apparaît ainsi comme une névrose essentiellement convulsive, une affection nerveuse sympathique d'une atteinte des organes génitaux féminins et donc exclusivement féminine - bien différente donc de l'hypocondrie, affection cérébrale idiopathique (primitive) commune aux deux sexes, dans laquelle les organes viscéraux ne sont perturbés que secondairement, sympathiquement39. Lorsque donc, en 1799, Pinel publie la première édition de sa célèbre Nosographie philosophique, tout est déjà prêt pour que s'impose une conception qui va rester classique pendant toute la première moitié du XIxe siècle. J'ai analysé ailleurs40 les positions doctrinales de Pinel qui se rattachent étroitement au courant clinique issu de Sydenham. Ses conceptions nosologiques sont très inspirées de Cullen: il oppose lui aussi les fièvres, les inflammations et lésions de structure locales ou générales (réparties en trois classes: phlegmasies, hémorragies, maladies lymphatiques qu'il rebaptisera lésions organiques à partir de la troisième édition) et les névroses, « lésions du sentiment et du mouvement, sans inflammation ni lésions de structure41 ». En effet, « les névroses comprennent en général les lésions de la sensibilité et de l'irritabilité ou motilité; elles s'annoncent, soit par des désordres des fonctions de l'entendement et de la contraction musculaire, soit par des concentrations locales, des diminutions ou une abolition du sentiment et du mouvement dans certaines parties, soit enfin par une sorte de stupeur générale avec des lésions plus ou moins marquées de la respiration et du mouvement du cœur et des artères42 ». La division interne de la classe des névroses change légèrement de la première édition (trois ordres: vésanies, spasmes, anomalies fonctionnelles locales) à la troisième (cinq ordres: névroses sensitives, cérébrales, motrices, des fonctions nutritives, de la génération), mais la conception générale des différents syndromes reste, elle, invariable: l'ordonnance du tableau nosologique varie suivant les caractères retenus comme significatifs pour rapprocher ou opposer les éléments qui le composent. Ainsi, si l'hypocondrie demeure invariablement dans les vésanies, aux côtés de la mélancolie, l'hystérie - névrose convulsive ayant « son siège primitif [...], comme l'indique son nom, [dans] la matrice43» - passe du cadre des vésanies (première édition) au voisinage de l'épilepsie et du tétanos dans la seconde édition, et à celui de la nymphomanie, de l'impuissance et du satyriase dans la troisième: tout au plus peut-on constater dans ce glissement une accentuation de l'étiologie utérine dans le concept, au détriment du caractère convulsif et général. La description clinique de l'hystérie reste en tout point conforme à la conception classique d'avant Sydenham: sensation de boule ascendante partant de la matrice, refoulant l'estomac, gênant la respiration et le cœur (1er degré), occasionnant syncopes et convulsions (2e degré), voire «suspension presque absolue de la circulation et de la respiration [...], pâleur, insensibilité, mort apparente44» (3e degré). La complication possible avec l'hypocondrie (et aussi la mélancolie et l'épilepsie) est cependant notée, et même la difficulté, dans ce type de cas, de « démêler les symptômes qui appartiennent à chacune des maladies45 ». Pour ce qui est de l'étiologie, on trouve une synthèse des points de vue antique et moderne: 23

GENÈSE

DES CONCEPTS

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«

Une grande sensibilité physique ou morale, l'abus des plaisirs, des émotions vives

et fréquentes, des conversations et des lectures voluptueuses, la privation des plaisirs de l'amour, après en avoir longtemps joui, une diminution ou suppression de la menstruation, de la leucorrhée46. » Quant à l'hypocondrie, la symptomatologie associe les très classiques troubles abdominaux, thoraciques et céphaliques avec divers « maux imaginaires» : « inquiétudes, anxiétés, tristesse profonde, défiance la plus ombrageuse, terreurs paniques pour les causes les plus légères ou même sans cause47 ». Pinel cite d'ailleurs

longuement Stahl, « peut-être le seul qui apprenne à la distinguer de toute autre
maladie nerveuse et qui en expose avec justesse et profondeur le caractère propre48 » ; ce dernier termine sa description des symptômes viscéraux en citant les phases d'« exacerbation des symptômes portés jusqu'à des écarts de la raison, ou un désordre manifeste, mais fugace et passager dans les idées, ce qui distingue l'hypocondrie de la mélancolie49 ». Le point est important: l'hypocondriaque reste ainsi au bord de la folie, sur ses marges; si son mal fait partie nosologiquement des vésanies, il n'entre pas dans la folie proprement dite et ne sera pas décrit dans le grand Traité médico-philosophique sur l'aliénation mentale (1802), pas plus que le somnambulisme ou le cauchemar, vésanies également mais limitées à la courte période du sommeil et ne justifiant donc pas, elles non plus, un internement et par conséquent l'appartenance à la catégorie toute pragmatique de la folie50. Notons pour terminer un point d'importance: si Pinel peut associer troubles fonctionnels viscéraux et troubles mentaux dans la description de l'hypocondrie et cependant la considérer comme une pure vésanie51, c'est en raison de sa conception générale de l'aliénation mentale dont la perturbation part « de la région de l'estomac et des intestins d'où se propage comme par une espèce d'irradiation le trouble de l'entendement52 ». Nous verrons donc cette conception synthétique s'effondrer dès qu'avec Georget en particulier, une doctrine différente se sera imposée.

Le sillage de Pinel et ses controverses:

Louyer- Villermay, Georget et les Concours

Nous allons maintenant aborder une longue période de controverse: de la publication du grand Traité des vapeurs53 (le dernier qui portera ce titre) de LouyerVillermay en 1816 à celle du Traité des maladies nerveuses de Sandras (1851), les conceptions générales issues de Pinel resteront la base de l'évolution des concepts d'hystérie et d'hypocondrie et des polémiques que déclenchent le voisinage de fait de ces deux syndromes que presque tous s'attachent à différencier, mais qui, bien que noyés dans le grand ensemble des névroses, demeurent une sorte de couple pathologique. Ainsi Louyer- Villermay, dans son traité pourtant essentiellement destiné à distinguer les deux vapeurs, les considère-t-il toutes deux comme des vésanies. Si, nous l'avons vu, il est devenu courant de classer ainsi l'hypocondrie (encore n'est-ce pas évident pour un auteur qui admet comme forme typique de la maladie une simple perturbation fonctionnelle des viscères abdominaux), l'inclusion de l'hystérie dans cette classe est pour le moins étrange: « Nous comprenons l'hystérie dans la classe des vésanies, plutôt que dans celle des spasmes, parce qu'elle se rapproche beaucoup 24

LA NOTION D'HYSTÉRIE

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plus des vésanies telles que l'hypocondrie avec laquelle on l'a confondue et même identifiée, que des affections spasmodiques dont la plupart des bons auteurs l'ont presque toujours distinguée54. » Cependant, il suit Pinel en la rangeant « dans la classe des névroses; ordre, vésanies ; genre, névroses de la génération; espèce, névroses génitales de la femme55 ». Aussi commence-t-il par contester son existence chez l'homme et, en rapportant deux observations d'Hoffmann, conclut-il pour le moins dogmatiquement : «Cette observation est-elle une véritable hystérie? Je n'hésite pas à répondre négativement, parce que la matrice n'existe pas chez l'homme. On m'objectera que les accidents de cette maladie offrent une analogie presque parfaite avec les phénomènes hystériques, tels qu'on les rencontre chez la femme. Je réponds que ce fait isolé prouve seulement qu'on peut observer parfois chez l'homme des symptômes très analogues aux accidents de l'hystérie, et même presque identiques. Mais combien peu rencontre-t-on d'exemples semblables; et lors même qu'il en existerait un grand nombre il faudrait encore faire choix d'un autre mot ou plutôt d'une dénomination qui fût au terme d'hystérie, ce que celui de satyriasis [...] est à l'expression de nymphomanie56. » L'hystérie, névrose du système nerveux viscéral de l'utérus, affection de la femme en période d'activité génitale, trouve naturellement principalement sa cause dans les troubles de la vie amoureuse (et aussi dans les dérangements des règles) et son traitement dans la vieille prescription des plaisirs du mariage57. La description clinique en reste tout à fait conforme à celle de Pinel (y compris la division en trois degrés), hormis l'accent mis sur des signes diagnostiques « constants et typiques» : le « frémissement utérin» (perceptible à la palpation du ventre ou au toucher vaginal) au cours de la crise, et les évacuations vaginales et urinaires à son décours. Enfin Villermay décrit comme variété particulière, aux côtés de la classique « hystérie épileptiforme », l'hystéricisme, forme réduite au premier degré de Pinel (et qui ressemble à s'y méprendre à certaines variétés d'hypocondrie). C'est en ne cessant également de se réclamer de Pinel que Louyer-Villermay étudie ensuite l'hypocondrie pour laquelle son traité ne fait que reprendre les idées émises dans sa thèse de 180258.Il s'agit d'une vésanie commune aux deux sexes, qui
«

réside [...] dans les organes de l'abdomen, spécialement dans l'estomac, et consiste

dans une affection, une exaltation de leurs propriétés vitales et surtout de leur sensibilité organique59 ». Aussi ses causes agissent-elles surtout en dérangeant les viscères abdominaux, en particulier l'estomac: mauvaise hygiène alimentaire, usage excessif d'alcool ou de médicaments, vie sédentaire, surmenage, affections abdominales ou « métastase» d'une autre affection, et en particulier d'une maladie cutanée ou d'un écoulement habituel interrompu6o ; enfin les causes morales61, les affections pénibles de l'âme, et l'exaltation de l'imagination, avec la prédisposition que

représente « un caractère morose, mélancolique, l'habitude de s'ennuyer de tout et
partout62 ». Si la description des symptômes reste classique, leur classement est plus original: l'auteur distingue en effet là aussi trois degrés. Le premier se limite aux troubles abdominaux; le deuxième consiste dans l'extension par sympathie des symptômes à tout le corps; le troisième enfin voit l'entrée en jeu des troubles de la sphère morale: craintes diverses relatives à la santé (au «moi physique», dit Villermay), tristesse, recherche de la solitude; cependant, « si l'entendement est troublé [...] le dérangement des fonctions intellectuelles n'est jamais essentiel; c'est l'imagination qui est le plus souvent affectée et toujours sympathiquement : leurs 25

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maux peuvent être exagérés mais ne laissent pas d'être réels63». Louyer-Villermay ne reconnaît aucune variété particulière d'hypocondrie, justement parce que «les observations d'hypocondrie sont aussi variées que les individus qui en sont atteints64 » ; en effet, « les premiers accidents qui annoncent cette affection nerveuse, dépendent presque toujours du trouble du système digestif, et surtout de l'estomac, dont les fonctions s'exécutent difficilement. Mais par la suite la scene change; on voit le plus grand désordre, tantôt vers la poitrine ou dans le système respiratoire, tantôt dàns le système circulatoire ou nerveux; d'autres fois, les organes de la locomotion sont les plus fortement entrepris, etc. ; souvent enfin, nos facultés morales ou nos fonctions intellectuelles sont plus spécialement compromises. Alors les phénomènes résultant du trouble des nerfs qui se distribuent aux organes abdominaux sont moins sensibles et comme masqués par l'exaltation mentale ou par le désordre des autres parties; en raison de ce grand principe, qu'une irritation plus vive fait presque toujours cesser une irritation moins forte. Ces malades recouvrent quelquefois l'appétit; mais en examinant attentivement leur état, on reconnaîtra, nous l'avons déjà dit, presque toujours l'altération des fonctions digestives comme principe de la maladie65 ». Au total, si des idées de Louyer- Villermay sont assez homogènes en ce qui concerne l'hystérie (hormis son classement dans les vésanies qui n'aura d'ailleurs aucun succès), sa conception de l'hypocondrie aggrave encore les ambiguïtés que l'on pouvait déj à relever chez Pinel: pourquoi faire d'une névrose locale des organes abdominaux une maladie mentale alors qu'on admet dans le même temps que le trouble mental est à la fois contingent, inconstant et peu profond? Aussi les auteurs ultérieurs suivront-ils plus facilement ce grand observateur66 sur la première que sur la seconde: la nébuleuse hypocondriaque entame désormais son processus de dissociation. C'est cependant sur le plan pathogénique que la discussion va principalement se poursuivre: les descriptions cliniques se font certes plus fines, plus complexes; rien cependant d'essentiel n'y sera ajouté (sauf peut-être chez Georget : cf. infra), et c'est plutôt l'interprétation des symptômes qui varie. Les conceptions de Pinel et de Villermay prennent rapidement une allure fort archaïque devant le renouvellement des conceptions physiopathologiques, et dès lors que Bichat et Broussais auront imposé les bases de la médecine moderne anatomo-clinique67. Les doctrines qui se réduisent à des affirmations gratuites et qui n'ont même pas un fondement physiologique pertinent ne peuvent retenir l'attention de la jeune génération. Ainsi Georget, le plus brillant sans conteste des élèves d'Esquirol, mais déjà très marqué de la nouvelle formation, va-t-il dans le même temps où il se livre à une très remarquable reprise critique des doctrines de Pinel et d'Esquirol sur la folie proprement dite68, tenter une refonte des conceptions de l'hystérie et de l'hypocondrie. Son traité de physiologie nerveuse69 développe en détail les thèses reprises ensuite dans les articles du Dictionnaire de médecine en 21 volumes (1821-1828). Rejetant les positions de Louyer- Villermay mais reprenant nombre de ses observations, il considère les deux névroses comme des affections idiopathiques primitives70, bien entendu communes aux deux sexes, quoique avec des fréquences de distribution différentes (rareté de l'hystérie masculine). Il appuie cette affirmation sur l'examen des causes, retenant essentiellement l'hérédité, la prédisposition nerveuse, la 26

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CHARCOT

mauvaise hygiène des mœurs (vie sédentaire et citadine, excès d'activité intellectuelle ou imaginative) comme causes prédisposantes, les causes morales (émotions violentes dans l'hystérie, affections tristes prolongées dans l'hypocondrie) comme causes déclenchantes ; les habituelles causes physiques se voient d'autre part retirer toute influence étiologique. La symptomatologie des deux affections lui semble confirmer ce point de vue, les symptômes fondamentaux lui paraissant essentiellement cérébraux: troubles affectifs, insomnies, migraines, convulsions, troubles sensoriels et moteurs - la symptomatologie de l'hystérie se laisse en effet bien comprendre de cette manière, hors quelques symptômes viscéraux que Georget assimile à ceux de 1'hypocondrie. Pour cette dernière, il met en évidence un syndrome fondamental fait d'insomnie, de céphalée, de congestion et de cénestopathies céphaliques, d'une hyperesthésie sensorielle à laquelle il rapporte la plupart des sensations désagréables variées dont se plaignent les malades, de troubles de l'humeur (hyperémotivité, humeur pessimiste et dépressive) et du caractère, de perturbations intellectuelles dont l'essence est la fatigabilité (idéation lente, difficile, paresse intellectuelle, trous de mémoire, etc.), de troubles moteurs à type de spasmes (cf. hystérie) ou de faiblesse musculaire. A cette description déjà très précise de ce que Beard appellera neurasthénie, Georget adjoint des «symptômes sympathiques », c'est-à-dire les troubles viscéraux fonctionnels qui ont valu son nom au syndrome et qu'il considère comme l'effet sympathique de l'irritation cérébrale qui cause la maladie. Au reste, la plupart des symptômes de ce type dont se plaignent les malades lui paraissent plutôt l'effet de l'hyperesthésie sensitive, souvent même de véritables hallucinations71, et il relève dans ce sens le contraste entre le bon état général qu'on leur remarque presque toujours et l'intensité de leurs plaintes et de leurs angoisses72, ainsi que la répugnance

qu'ils ont à admettre des désordres « de la tête» en face de leur facilité à mettre en
avant les troubles du corps. Les conceptions de Georget représentent donc une assez profonde mutation: pour commencer, les deux névroses se trouvent de nouveau rapprochées par leur communauté de siège et de pathogénie ; Georget propose d'ailleurs de couper court à toute ambiguïté en les rebaptisant cérébropathie pour l'hypocondrie, cérébropathie spasmodique ou convulsive pour l'hystérie (il leur juxtapose d'ailleurs la« cérébropathie épileptique» qui jouxte cette dernière). Nous avons vu qu'un certain nombre de symptômes sont communs aux deux types de cas: « Des auteurs n'avaient fait qu'une seule maladie de l'hystérie et de l'hypocondrie. Nous croyons qu'il y a beaucoup d'analogie entre ces deux maladies sous le rapport du siège et de la nat.ure : les hypocondriaques éprouvent des spasmes au gosier, au thorax, dans l'abdomen; les hystériques présentent tous les phénomènes de l'hypocondrie. Mais les deux ordres de phénomènes se présentent souvent isolés73. » Pour ce qui est de l'hystérie, on se trouve donc devant une synthèse des apports de Sydenham et de la tradition classique, synthèse qui préfigure la position des auteurs de la deuxième partie du XIXC siècle. Quant à l'hypocondrie, si la description clinique qu'en fait Georget est d'une étonnante finesse74 et attendra un demi-siècle pour être reprise, le problème reste encore obscur du rapport entre les troubles fonctionnels et l'aspect quasi délirant qui incline nombre d'auteurs à considérer l'affection comme une vésanie. Sans doute les progrès qui font d'un jour à l'autre de la médecine de l'époque une connaissance de 27

GENÈSE DES CONCEPTS

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plus en plus concrète jouent-ils un grand rôle dans le passage au premier plan de ce dernier aspect du problème: à l'heure où les maladies organiques sont de mieux en mieux connues, l'hypocondriaque apparaît toujours plus comme un «malade imaginaire », obsédé de ses troubles, à la fois avide de traitement et indocile au médecin, proie des charlatans et cauchemar du praticien intègre. Aussi les positions de Georget ne vont-elles pas emporter la conviction de ses contemporains: si J.-P. Falret75 les reprend aussitôt, les auteurs qui suivent n'en retiendront, nous allons le voir, qu'une faible partie. La question de l'hypocondrie et de l'hystérie va désormais évoluer au fil des concours ouverts par les grandes sociétés de médecine et qui illustrent l'intérêt et le malaise que continuent à susciter les deux vapeurs, dans leur difficile intégration à la médecine scientifique. Se succéderont ainsi celui ouvert en 1830 par la Société royale de médecine de Bordeaux sur l'hypocondrie et l'hystérie et dont Dubois d'Amiens76 est le lauréat et ceux de l'Académie de médecine en 1840 sur l'hypocondrie (lauréats: Michéa et Brachet), et en 1845 pour le prix Civrieux sur l'hystérie (lauréats: Brachet et Landouzy)77. Pour ce qui est de cette dernière, l'évolution est désormais irréversible: les idées de Georget vont s'imposer, malgré la résistance de Dubois et de Landouzy qui reprennent encore les positions de Pinel et de Villermay. Brachet s'en fera le défenseur, avant qu'elles ne s'imposent avec Sandras et surtout Briquet. L'évolution de l'hypocondrie va être plus complexe et aboutir à une dissociation de l'entité. Dubois d'Amiens en effet va imposer une conception générale qui correspond mieux à l'évolution des idées sur les vésanies depuis Pinel et qui, en fait, est essentiellement une reprise des idées de Boissier de Sauvages: « On peut considérer cette affection comme une monomanie78 bien distincte, puisqu'elle est caractérisée par une préoccupation dominante, spéciale et exclusive, c'est-à-dire ou par une crainte excessive et continuelle de maladies bizarres et imaginaires, ou par l'intime persuasion que des maladies, réelles à la vérité, mais toujours mal appréciées, ne peuvent se terminer que d'une manière funeste. [...] Elle consiste donc primitivement dans une déviation, ou plutôt une fâcheuse application des forces de l'intelligence humaine79 » ; « l'hypocondrie dépend d'une manière de pensero ». La maladie connaît alors, faute d'une guérison qui peut en interrompre le processus, trois périodes, au fil desquelles l'attention excessive que le malade consacre à ses organes (1repériode) détermine des troubles viscéraux d'abord fonctionnels, névrotiques (2e période) puis réellement lésionnels (3e période )81. La distinction des symptômes fondamentaux encéphaliques et des symptômes accessoires sympathiques, telle que l'avait opérée Georget, vient maintenant soutenir une conception exclusivement psychiste82. Dubois en effet conteste « que le cerveau et ses annexes [soient] jamais primitivement altérés» ni qu'on puisse « supposer qu'ils soient irrités, idiopathiquement ou sympathiquement83 ». Non que, comme Leuret qui va bientôt reprendre exactement ses conceptions84, il rejette l'idée d'un fondement cérébral fonctionnel ou organique de la folie, mais au contraire parce qu'il l'en distingue: « Dans l'hypocondrie, le principe intellectuel n'est pas malade. [...] Il n'y a pas folie comme on l'entend communément. [...] Du reste, [l'hypocondriaque] peut remplir parfaitement ses devoirs [...] On ne le voit pas tomber dans les aliénations mentales qui suivent si souvent les autres genres de monomanie. [...] Les monomanies des auteurs finissent, en effet, presque toujours, je l'ai dit, par un état complet d'aliénation mentale, parce qu'en général elles sont produites par quelque lésion 28

LA NOTION D'HYSTÉRIE

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physique du cerveau85. » L'hypocondrie ainsi définie, délire partiel concernant la santé, va longtemps encore osciller entre les frontières de la folie et l'inclusion dans l'aliénation mentale proprement dite, avant que les auteurs de la fin du siècle n'en répartissent les cas entre les formes phobo-obsessionnelles et les formes délirantes paranoïaques86.

La solution du problème:

Cerise, Sandras, Beard et la neurasthénie

Si dans l'ensemble87, la conception de Dubois va s'imposer et donner un nouveau sens, celui que nous connaissons de nos jours, au vieux terme d'hypocondrie, c'est surtout la définition générale qui en est retenue, soit sa première période. La notion d'un retentissement sympathique de l'idée fixe sur la vie des organes (2e et 3e périodes), si elle est encore reprise par Michéa, va en effet disparaître progressivement, faute d'une base physiologique assurée. Au reste cette belle synthèse émane d'un « homme de cabinet» (ainsi le qualifie à juste titre Brachet), plus érudit qu'observateur: son traité presque démuni d'observations est une vaste compilation à laquelle on empruntera beaucoup pour les historiques mais qui manque par trop de bases concrètes pour s'imposer longtemps. Si l'ambiguïté est maintenant levée sur le sens du terme et sur le double tableau, vésanique et fonctionnel, qu'il recouvrait, il va falloir trouver un nouveau terme pour désigner la vieille névrose, telle que Georget encore l'avait décrite. En 1842 donc, Cerise, cofondateur avec Baillarger des Annales médicopsychologiques, publie son ouvrage Des fonctions et des maladies nerveuses qui porte plus, comme toute son œuvre d'ailleurs, sur des questions « philosophiques» (en fait psychologiques) et orthopédagogiques que proprement cliniques: ce sont en effet les « rapports du physique et du moral chez l'homme88 » et leurs retombées éducatives qui l'intéressent surtout dans cet ouvrage sur la « surexcitation nerveuse ». Il le

termine néanmoins par « l'esquisse d'une méthode de classification des principales
formes de la surexcitation nerveuse» où il propose un système nosologique d'inspiration physiologique et surtout la description, aux côtés de l'hystérie, névrose

essentiellement caractérisée par « les accès spasmodiques et convulsifs qui seuls [en]
constituent le caractère différentieI89», et de l'hypocondrie, délire partiel triste roulant sur la santé (pour lequel il renvoit naturellement à l'ouvrage de Dubois), de la névropathie protéiforme. Elle « correspond à l'état de prédisposition aux diverses névroses [et] comprend à la fois les troubles de l'impressionnabilité et de l'innervation, qui sont le cortège inséparable des tempéraments dits nerveux ou mélancoliques, et ceux qui constituent déjà l'affection vague et indéterminée appelée hystéricisime. [...] Cette forme est plutôt caractérisée par l'infinie variété de ses symptômes que par la présence d'un symptôme dominant90 ». Naturellement, si « la névropathie protéiforme existe souvent isolément, quelquefois elle s'associe à l'hystérie et à l'hypocondrie, dont elle forme en quelque sorte le caractère commun. C'est sans doute parce qu'il a été plus préoccupé de ce caractère commun aux deux affections que des caractères propres à chacune d'elles, que Sydenham les a regardées comme une seule et même maladie, et que la plupart des auteurs les ont si mal définies, si diversement décrites et si confusément appréciées91 ». Aussi importet-il par exemple de distinguer dans l'hystérie d'une part des accès convulsifs 29

GENÈSE

DES CONCEPTS

FREUDIENS

caractéristiques, de l'autre «l'ensemble des symptômes qui correspond à la névropathie protéiforme» et avec lequel « cette névrose se confondra souvent en dehors des accès92». Comme on le voit, la notion de névropathie, terme autrefois souvent employé comme synonyme de vapeurs, reprend et précise l'idée assez floue

qu'on rencontrait déjà chez Whytt - et, au début du siècle, chez Pougens, l'auteur du
Dictionnaire de médecine pratique. Ainsi se trouve réglé le problème qu'avait soulevé Sydenham un siècle et demi plus tôt:
-

il y a une part commune à ce qu'on comprenait classiquement comme hypocondrie et comme hystérie. Il s'agit d'un syndrome multiforme associant des troubles nerveux de toute sorte, fonctionnels mais réels: la névropathie protéiforme;

- il existe des cas d'hypocondrie et d'hystérie où ce syndrome est à peine marqué, voire absent. L'hystérie se montre alors dans sa pureté et, à cette époque, ce sont surtout les symptômes de la crise que l'on en connaît. Quant à l'hypocondrie pure, elle se révèle alors plus une maladie mentale qu'une maladie nerveuse, l'auto-suggestion rendant compte des plaintes d'un malade d'ailleurs extrêmement suggestible93 ; - reste une part importante, peut-être la majorité des cas d'hypocondrie. Cerise le mentionne, nous l'avons vu, mais il n'insiste guère: on y voit l'association de l'état mental hypocondriaque à la névropathie protéiforme. Les plaintes du malades sont alors partiellement justifiées mais imaginaire ment exagérées, surtout dans la nature et les conséquences supposées du mal dont il souffre; cependant, si une partie de la symptomatologie est quasi hallucinatoire, une autre est bien réelle. Brachet encore, dans son traité, voudra que l'hypocondrie continue à représenter ces dernières formes composites94 : « Toutes les observations [...] vous donneront comme résultat: 1) des phénomènes nerveux très variables, et cependant indispensables ; 2) des idées fantastiques, des craintes, des frayeurs, des maladies imaginées, etc. Dans toutes, il y a association de phénomènes nerveux avec les phénomènes intellectuels. Les faits sont là qui [...] réunissent les deux ordres d'actes morbides95. » Il trace cependant le diagnostic différentiel de l'hypocondrie et d'une névropathie de conception très restreinte, réduite à un éréthisme sensitif généralisé96. Mais là où l'analyse distingue deux ordres de faits qui peuvent se présenter isolés l'un de l'autre, on ne saurait contester, même si l'association est très fréquente, la distinction nosologique. Aussi Michéa - qui, dans le prolongement de Dubois, définit l'hypocondrie comme 1'« une des nombreuses espèces de la monomanie triste ou lypémanie91, qui consiste dans une méditation exagérée sur son moi physique, sur l'état de son corps, sur sa propre santé, en d'autres termes par la terreur d'être affecté de maladies dangereuses, incurables, susceptibles de conduire au tombeau98» divise-t-illes cas d'hypocondrie en deux groupes: les formes pures, « primitives ou idiopathiques », pour lesquelles il reprend exactement la description de Dubois et ses trois périodes; et les formes « secondaires et sympathiques» qu'il reconnaît être les plus fréquentes. En effet, « l'hypocondrie peut être produite par toutes les affections

du corps, sans aucune exception99», en particulier par diverses « névroses viscéraies» (pièces détachées de rancienne
de chercher en quoi l'hypocondrie

hypocondrie)
diffère de

et surtout par la névropathie.
la simple névropathie ou

D'un point de vue diagnostique d'ailleurs, Michéa précise « qu'il importe surtout

30

LA NOTION D'HYSTÉRIE

JUSQU'À

CHARCOT

névrosthénie, car ces deux états morbides se trouvent presque toujours combinés et ont entre eux plusieurs points de contact. En effet, dans l'un et l'autre cas, les malades ont l'attention constamment fixée sur leur souffrance; ils analysent avec ardeur les symptômes dont ils se plaignent, et ils les décrivent minutieusement, ils désirent vivement guérir, ils consultent à cet égard et les médecins et des personnes étrangères à la médecine; ils lisent des ouvrages concernant cette science; ils ont l'âme triste, abattue, livrée à la crainte et au désespoir. Mais chez les hypocondriaques, le jugement est dépravé, tandis que l'intelligence demeure saine chez les simples névrosthéniaques. Les premiers redoutent surtout la mort, et en conséquence croient leur mal plus grave qu'il n'est en réalité; ils s'ingénient à lui trouver des causes et une essence qu'il n'a pas. Les seconds craignent principalement la douleur, leur état valétudinaire; ils s'en affligent, mais ne s'évertuent point à l'expliquer, à en déduire des pronostics fâcheux; ils ne sont point enclins à lui supposer une terminaison funestelOO». L'essentiel de l'ancienne description de l'hypocondrie va se trouver ainsi virée au compte de la névropathie, future neurasthénie, l'hypocondrie nouvelle manière rejoignant les formes de l'aliénation mentale101 ; aussi le traité de Michéa sera-t-il le dernier ouvrage d'ensemble à lui être consacré102. En 1851, Sandras reprend sous le nom d'état nerveux la description de la névropathie, dans son grand Traité pratique des maladies nerveuses. «Cet état maladif est incontestablement le plus commun des troubles qui se révèlent dans les fonctions nerveuses; il est peu de personnes qui n'en soient accidentellement affectées; presque toute l'espèce humaine y est sujette, au moins dans certains moments de la vie. [...] Il est impossible de s'occuper des maladies nerveuses sans remarquer que presque toutes ces affections ont entre elles une certaine ressemblance, des liaisons de famille, si je puis m'exprimer ainsi; et, quand on y regarde de près, on voit que ces liaisons, ces ressemblances résultent presque toujours de l'état nerveux sur lequel la plupart de ces maladies sont superposées103. » Si la classe des maladies nerveuses104 est encore très large chez Sandras, la notion d'état nerveux permet d'unifier nombre de symptômes isolés qui en forment en quelque sorte des pièces détachées (d'autres rejoindront progressivement l'hystérie). Sa description est très complète, associant: - l'état mental fait d'irritabilité, de susceptibilité, d'émotivité extrêmes, de tristesse, de morosité. A noter, la grande sensibilité de l'humeur de ces malades aux circonstances, leurs accès d'enthousiasme et d'énergie;
-

les symptômes physiques affectant le corps tout entier. La tête d'abord, prises de

céphalées, de bouffées de chaleur, d'étourdissements, de sensations singulières (vide, lourdeur, resserrement, pointes, battements). Ensuite, les troubles sensoriels (obtusion, hyperesthésie douloureuse, paresthésies diverses), moteurs (asthénies, tics variés), les bouffées de chaleur ou de froid, les douleurs aiguës erratiques (pointes, brûlures, froid, engourdissement, picotement, hyperesthésies douloureuses), les troubles du sommeil. Puis les troubles viscéraux: respiratoires (toux nerveuse, oppression, suffocation), circulatoires (palpitation, arythmie, troubles vaso-moteurs locaux), buccaux (sécheresse de la bouche, ptyalisme, perversions de l'appétit), pharyngiens, gastriques (vomissements, dyspepsies, acidités, érudations, douleurs), abdominaux (ballonnements, constipation), urinaires (dysurie, pollakiurie, polyurie

limpide). Enfin, le ténesme rectal ou vésical, les « coliques nerveuses» affectant
31

GENÈSE DES CONCEPTS FREUDIENS

l'estomac et le ventre avec évacuations paroxystiques spasmes utérins douloureux.

par le haut ou par le bas, les

La variabilité de la symptomatologie, son polymorphisme, la fugacité des symptômes explique les formes innombrables que peut prendre l'affection. Comme la plupart des auteurs avant lui, Sandras l'analyse comme un état de faiblesse nerveuse, l'hyperirritabilité en étant la conséquence: Beard systématisera cette doctrine trente ans plus tard. En attendant, Bouchut va reprendre, sous le nom de nervosismelOs, la description de Sandras dans un mémoire à l'Académie de médecine (1858) et dans un traité paru en 1860106 il lui adjoint comme forme aiguë un ; syndrome fébrile107mal précisé (hors sa terminaison possible dans une sorte de délire aigu), mais surtout étend démesurément l'acception de la forme chronique. L'affection va ainsi être décrite par divers auteurs qui en privilégient l'un ou l'autre aspect et lui attribuent diverses dénominations, avant que Beard n'impose sa neurasthénie, universellement acceptée et qui en subsume toutes les formes. Un premier article en 1869 passe inaperçu jusqu'à la lecture d'un mémoire devant l'Académie de médecine de New York (1878), publié l'année suivante et développé dans le célèbre traité de 1880108 dans les deux ouvrages qui le suivent (American et Nervousness, 1881 ; Sexual Neurasthenia, 1884) ; dans les dix années qui suivent, le terme est adopté dans le monde entier. La description de Beard est assez similaire à toutes celles que nous avons déjà examinées, avec cependant un accent particulier sur les symptômes de dépression et d'asthénie psychique (cf. Georget) et musculaire109 qui forment la base d'une conception d'ailleurs finalement très classique. Plus original est le rattachement des « peurs morbides» ou phobies à la neurasthénie: nous en verrons la portée à propos des conceptions psychiatriques sur les névroses. La manière dont Beard conçoit l'hypocondrie ne peut plus nous surprendre: « En réalité l'hypocondrie consiste dans la crainte non fondée d'une maladie [...] Ainsi entendue, l'hypocondrie est une forme de phobiello. » « Dans la majorité des cas de ce qu'on appelle hypocondrie, il existe une maladie réelle qui est la base du trouble mental111» et, naturellement, il s'agit très fréquemment de la neurasthénie.

La clinique moderne de l'hystérie:

Briquet

Il serait certainement exagéré de dire que le champ de l'hystérie est maintenant bien délimité et que l'approfondissement de sa clinique et de sa compréhension est désormais sans obstacle: longtemps encore les limites resteront floues entre l'hystérie et les autres névroses, la neurasthénie d'abord bien sûr, puisqu'elle en

constitue souvent l'arrière-plan, mais aussi l'épilepsie et les « névroses extraordinaires » (catalepsie, léthargie, somnambulisme, extase). La clinique reste tributaire
de la conceptualisation qui en oriente le regard, ce qui ne l'empêche pas de la transcender bien des fois, nous le verrons avec Charcot en particulier. Cependant tant que les phénomènes hystériques resteront conçus comme des troubles neurologiques fonctionnels (et rien encore ne permet de les concevoir autrement), leur situation restera mal précisée pour notre regard moderne. Reste que le long procès dialectique initié par Lepois et Willis est maintenant clos et que la délimitation de l'hystérie et de la neurasthénie est un acquis fondamental: l'heure est venue de dépasser le cadre étroit de la tradition. 32

LA NOTION D'HYSTÉRIE

JUSQU'À

CHARCOT

Le Traité de l'hystérie que Briquet fait paraître en 1859 est incontestablement la source et une des formes les plus achevées de la conception préfreudienne de l'hystérie: il influencera très fortement l'ensemble des auteurs de la fin du siècle, allemands et français, et naturellement Charcot. « Placé par le fait des circonstances à la tête d'un service où, depuis longtemps, l'usage s'était établi de diriger les malades atteints d'affections hystériques1l2 », Briquet, dont la formation et les travaux antérieurs étaient d'ordre strictement médical, se résigne à « porter toute [son] attention sur cette sorte de malades, vers laquelle [son] goût pour les sciences positives ne [le] portait guère113» ; recueillant systématiquement les observations (quatre cent trente I), les comparant à la littérature antécédente sur ce sujet, bref opérant en vrai clinicien, et avec un matériel étendu (<< Je crois avoir eu l'occasion de voir à peu près tout ce qui peut se passer dans cette maladie114»), il aboutit à un tableau très complet de l'affection qu'il pense ainsi arracher à l'image anarchique qui y restait encore souvent attachée. Ainsi en enrichit-il notablement la clinique, tout en reprenant souvent des symptômes que des auteurs antérieurs avaient déjà décrits mais en étroite association à la crise (prodromes, concomitants ou suites) ; ils vont prendre maintenant leur autonomie. « Ces divers phénomènes peuvent être distingués en huit classes: la première comprenant les hyperesthésies (douleurs de toute localisation, superficielle ou profonde), la seconde les anesthésies, la troisième les perversions de la sensibilité (parasthésies diverses, douloureuses ou paradoxalement agréables), la quatrième les spasmes (spasmes viscéraux et contractures musculaires), la cinquième les attaques de spasme, de convulsions, de catalepsie, de somnambulisme, d'extase, de coma, de léthargie, de syncope, la sixième les paralysies (partielles, étendues, viscérales), la septième les perversions de la contractilité (tremblements, chorées, ataxies), la huitième les modifications d'exalation et de sécrétion (ptyalisme, sueurs, montées de lait, urines dites hystériques, gaz)1l5. »11 serait fastidieux de reprendre point par point cette très complète symptomatologie: elle s'est si bien intégrée depuis à la connaissance moderne de l'hystérie que chacun en connaît maintenant la substance. Il convient cependant d'insister sur quelques points particuliers: - aucune distinction de nature n'est faite (et d'ailleurs n'était encore possible) entre les divers troubles sensori-moteurs hystériques et ceux qu'on peut rencontrer dans les affections neurologiques: seul le faible retentissement fonctionnel et la durée imprévisible des symptômes hystériques, leur apparition et leur disparition à l'emporte-pièce, le terrain particulier où ils apparaissent permettent la distinction. Ainsi les attaques « hystéro-épileptiques » sont-elles considérées comme une complication grave, « une altération de plus en plus profonde dans l'encéphale116 », c'est-àdire une véritable association avec l'épilepsie; - l'analyse très remarquable des attaques hystériques est à souligner, avec en particulier les phénomènes « qu'on ne voit qu'accidentellement, qui ne se produisent que sous l'influence des conditions particulières [...], le délire, la léthargie, la catalepsiell\ l'extase, le somnambulisme118 ». Rappelons que le terme délire a à l'époque, à côté de son sens général imprécis, une acception plus spécifique et recouvre alors à peu près ce qu'on appellera un demi-siècle plus tard état onirique: ainsi parle-t-on du délire des fièvres et des intoxications, en particulier éthylique1l9. « Le délire se voit assez fréquemment chez les hystériques. On le rencontre dans 33

GENÈSE DES CONCEPTS

FREUDIENS

deux circonstances différentes. Le plus souvent, il accompagne les autres formes d'attaques comme phénomène secondaire; quelquefois, au contraire, le délire est le fait dominant, il constitue l'attaque120 » ; - les symptômes sont déjà hiérarchisés chez Briquet d'une manière que Charcot reprendra et étendra (distinction des « stigmates» et des accidents) : « Les phénomènes morbides auxquels l'hystérie donne naissance sont assez nombreux; quelques-uns d'entre eux sont constants et ne manquent jamais: tels sont une extrême impressionnabilité, les douleurs à l'épigastre, au côté gauche du thorax et le long de la gouttière vertébrale gauche121. D'autres sont moins constants, mais ils existent ordinairement, et constituent, en quelque sorte, le fond de la maladie. Tels sont les hyperesthésies diverses, les spasmes, les anesthésies, les attaques de convulsion, les paralysies, etc. Enfin, il en est qu'on ne voit qu'accidentellement122. » La conception générale de la maladie chez Briquet mérite également quelques commentaires. Comme la plupart des auteurs de la tendance moderne (Georget, Brachet, Cerise), il considère l'hystérie comme une affection purement cérébrale123 et naturellement commune aux deux sexes, bien que nettement prédominante chez la femme. « On peut dire que l'hystérie est une maladie consistant dans une névrose de la portion d'encéphale destinée à recevoir les impressions affectives et les sensations124.» En effet, « tout phénomène hystérique a son type propre dans les diverses actions vitales par lesquelles les sensations affectives et les passions ne manifestent à l'extérieur. [...] Tous ces troubles hystériques qui paraissent si bizarres et qui ont si longtemps dérouté les médecins ne sont que la répétition pure et simple de ces actes, augmentés, affaiblis ou pervertis; qu'on prenne un symptôme quelconque de l'hystérie, et l'on trouvera toujours son modèle dans l'un des actes qui constituent les manifestations passionnelles. Je choisis pour exemple ce qui arrive à une femme un peu impressionnable qui éprouve une émotion brusque et vive: à l'instant même, cette femme a de la constriction à l'épigastre, elle ressent de l'oppression, son cœur bat, quelque chose lui monte à la gorge et l'étrangle, enfin elle ressent dans les membres un malaise qui les lui fait en quelque sorte tomber, ou bien elle éprouve une agitation, un besoin de mouvement, qui lui en fait contracter les muscles. C'est bien là le modèle exact de l'accident hystérique le plus ordinaire, le plus commun, du spasme hystérique. L'observation des faits montre que le plus ordinairement, je devrais dire presque toujours, les phénomènes hystériques sont la répétition plus ou moins troublée, non pas de tous ces actes, mais seulement de ceux par lesquels se manifestent les sensations pénibles, les affections et les passions tristes ou violentes
125 ».

L'hystérie légère peut ainsi se limiter à une manifestation affective en quelque sorte hypertrophiée et peu durable. Mais si les causes productrices continuent à agir, la réaction se fixe, s'étend, atteignant tous les organes, puis se déforme, produisant par exemple les manifestations des passions gaies au lieu des passions tristes126. « Enfin ces manifestations, par leur répétition fréquente, finissent par amener des lésions soit dynamiques soit matérielles dans les organes à l'aide desquels elles s'opèrent, et ajoutent ainsi une nouvelle série d'accidents qui viennent compléter la scène dont se compose l'hystérie127. » On voit ainsi survenir « névroses d'organes» ou même lésions inflammatoires128. Cette pathogénie affective éclaire l'analyse des causes. «Les causes prédisposantes de l'hystérie se réduisaient à augmenter 34

LA NOTION D'HYSTÉRIE

JUSQU'À

CHARCOT

l'impressionnabilité du système nerveux cérébral, soit en produisant un affaiblissement de la constitution, soit en augmentant directement l'irritabilité du système nerveux; les causes déterminantes à leur tour étaient toutes des agents qui diminuaient la force avec laquelle l'encéphale résiste aux impressions, ou qui produisaient eux-mêmes ces impressions129. » L'intensité de la prédisposition, en particulier héréditaire (tempérament nerveux), détermine « le degré d'activité que devra avoir la cause déterminante pour donner lieu à l'hystérie. Ainsi, des sujets très prédisposés deviendront hystériques pour la cause la plus légère130». C'est à ce niveau que s'explique la prédominance féminine de la maladie, en liaison avec la sensibilité, l'impressionnabilité plus grande du « sexe faible ». La théorie de Briquet exercera une profonde influence sur les auteurs ultérieurs; Bernheim la reprendra comme Charcot et elle inspirera incontestablement Freud (théorie de 1'« affect étranglé »). Quant à la clinique, je l'ai déjà dit, elle s'est transmise jusqu'à nos jours. Retenons pour le moment qu'avec Briquet l'hystérie tend à apparaître comme une pathologie de l'émotivité, que son caractère psychologique s'accentue donc au détriment, bien qu'à l'intérieur, de la métaphore « nerveuse» - nous rencontrerons dans les premiers textes de Freud une ambiguïté analogue qui tient aux conceptions alors ambiantes131. Ce caractère en quelque sorte « para-psychiatrique» va s'affirmer avec les, auteurs du courant que nous allons maintenant étudier, avant que Charcot ne retourne la tendance - nous verrons comment -, puis que sa postérité ne revienne progressivement à une conception de cet ordre, après l'effondrement de sa doctrine.

II

Les manifestations psychiques de l'hystérie: folie hystérique et folies névrosiques avant Charcot

Les troubles psychiques hystériques. La clinique de Pinel et celle de J.-P. Falret Jusques et y compris Briquet, les manifestations psychiques de l'hystérie, si elles sont notées par tous les auteurs qui traitent de la question, restent très secondaires dans le tableau d'ensemble de la maladie. Il s'agit d'ailleurs de manifestations inconstantes qu'on peut regrouper sous trois rubriques:
-

les phénomènes prodromiques de l'éclosion de la maladie et surtout de la survenue des accès: « Les malades sont dans un état de malaise, de tristesse, de désespoir ou
de gaieté forcée; ils ont l'esprit tendu et agité, l'humeur inégale [...] ; tour à tour, ils rient aux éclats et pleurent abondamment; mais c'est un rire forcé132.» A ces perturbations se joignent diverses manifestations fonctionnelles et «un état d'angoisse [...] tellement insupportable qu'il n'est pas de malade qui ne désire ardemment l'invasion de l'attaque pour en être délivré133» ;

- l'état mental habituel, entre les crises: « Presque tous ces malades sont nerveux, mobiles, très susceptibles, d'une imagination vive, faciles à s'inquiéter pour les plus légers motifs, impatients, irascibles, entêtés, opiniâtres. [...] Chez eux, le sommeil est rarement profond, continu, souvent il est difficile ou impossible, incomplet, troublé par des rêves pénibles, interrompu par des réveils en sursaut. La plupart sont habituellement mélancoliques, solitaires, portés aux idées noires, quelquefois avec désir vague de suicide; quelques-uns sont d'une gaieté extrême et rient sans cesse pour des causes légères, ou sans savoir pourquoi, d'autres sont tourmentés par des

envies de pleurer.

»13.t

Le retentissement de la chronicité des troubles sur l'humeur

habituelle du malade est noté par tous les auteurs depuis Sydenham135 : Georget note que « presque toujours, on observe alors un état mélancolique ou hypocondriaque prononcé136 » ; - enfin, les perturbations mentales liées aux accès, dont Briquet nous a fourni une description très complète. 37

GENÈSE DES CONCEPTS

FREUDIENS

C'est justement vers l'époque où écrit ce dernier que Morel crée la notion de « folie hystérique» qui modifie fortement la conception classique des manifestations psychiques de l'hystérie. La vieille névrose va alors connaître une sorte de carrière parallèle dans un champ dont elle ne ressortissait pas jusqu'alors, celui de la psychiatrie, et cela à l'occasion du remaniement fondamental que sont en train d'y promouvoir Jean-Pierre Falret et ses élèves, en particulier Morel. Pour situer correctement ce nouveau contexte137, il nous faut revenir quelques décennies en arrière, alors que, dans les dernières années du XVIIIeiècle, Pinel jetait les bases s méthodologiques et doctrinales de la clinique psychiatrique. C'est en effet de Pinel que procède cette dernière, non qu'une clinique des troubles mentaux n'ait existé bien avant lui, mais parce qu'il est le premier à fonder la clinique comme une discipline autonome, une pure science de l'observation, méthodologique ment séparée et des hypothèses étiopathogéniques et des considérations pratiques et thérapeutiques. Les conceptions de Pinel lui-même, de son élève Esquirol, et de l'école de celui-ci ont régné sans partage jusqu'au milieu du XI Xesiècle. La folie y est considérée comme un genre homogène à l'intérieur duquel se découpent des espèces qui se présentent comme des tableaux synchroniques, des syndromes dont le concept se ramasse autour de la manifestation la plus centrale, la plus apparente de l'état morbide. Ainsi de Pinel à Baillarger et Delasiauve, une analyse qui se fait progressivement plus fine oppose les états d'excitation (manie), les états de dépression (lypémanie), les états délirants (monomanie), les états stuporeux (stupidité), les états d'incohérence (démence), les actes impulsifs (folie ou monomanie instinctive). Ces formes se succèdent, s'associent, se combinent; leur étiologie est d'ailleurs non spécifique et elles sont plutôt pensées comme des types de réactions psycho-cérébrales que comme des maladies au sens moderne, anatomo-clinique qu'inaugurait alors Bichat. Déjà cependant, une espèce s'isole progressivement de la folie ainsi conçue: l'idiotie représente un état dont la pathogénie et l'évolution semblent fixées et qui se distingue cliniquement de tout autre. Mais surtout, dès 1822, la découverte fortuite de la paralysie générale par Bayle prépare le bouleversement conceptuel et méthodologique qui trouvera en J. -P. Falret son théoricien. Car à la clinique synchronique issue de Pinel, la paralysie générale s'oppose comme une entité pathologique qui étale en un cycle diachronique une séquence d'états morbides recouvrant l'ensemble des syndromes pinelliens. Le diagnostic s'appuie non sur la partie centrale du tableau mais sur de petits signes, secondaires en apparence mais essentiels en réalité, déjà très finement analysés, qui le spécifient et le différencient de tout autre tableau semblable: la monomanie, la manie et même la démence paralytiques ne peuvent être confondues avec d'autres syndromes de ce type. De plus, cette première « forme naturelle» (Falret) présente une pathogénie particulière et typique: la méningo-encéphalite qui lui est spécifique. Il faudra trente ans pour que s'impose cette révolution conceptuelle à travers l'enseignement de J .-P. Falret qui en tire une critique radicale de l'ancienne méthodologie et les principes pour la construction d'une nouvelle clinique: étude de l'évolution de la maladie, du passé et de l'avenir du malade, recherche d'une pathogénie spécifique, recueil des signes négatifs, attention aux petits signes secondaires qui permettent la différenciation d'entités jusque-là confondues dans les «conglomérats disparates» de la 38

FOLIE HYSTÉRIQUE

ET FOLIES NÉVROSIQUES

nosologie de Pinel et d'Esquirol. En même temps, les liens de la clinique et de la nosologie, étroitement complémentaires depuis Pinel (puisqu'il s'agissait du découpage d'un spectre homogène de phénomènes), se desserrent: la folie n'est plus un genre mais une classe de maladies juxtaposées les unes aux autres dans ce qu'on appellera plus tard une classification-nomenclature. Toute une série de troubles qui depuis déjà un certain temps tendaient à s'isoler comme « vésanies symptomati-

ques » des « vésanies pures», de la folie proprement dite (conception de Baillarger),
peuvent déjà répondre à cette nouvelle optique: troubles mentaux de l'alcoolisme, des maladies infectieuses et des lésions cérébrales, folie épileptique. J .-P. Falret et ses élèves commenceront à en décrire de nouvelles: folie circulaire, délire de persécution à évolution progressive de Lasègue, persécutés-persécuteurs (futur délire de revendication) et folie du doute avec délire du toucher (névrose obsessionnelle) de Falret fils, etc. La clinique de Morel: dégénérescence et névrose Mais surtout Morel, le plus original des élèves de J .-P. Falret, reprend l'enseignement de son maître en y ajoutant sa touche personnelle: c'est l'étiologie (la pathogénie serait un terme plus exact) qui lui semble constituer le grand principe de l'isolement des nouvelles « formes naturelles». Les vésanies symptomatiques de Baillarger entrent sans difficulté dans ce cadre. Pour les « vésanies pures» de ce dernier, Morel va proposer un nouveau principe de compréhension et de classification en s'appuyant sur trois sources principales:
-

au fil du siècle, l'attention des cliniciens, d'abord retenue par la description des formes de la folie, s'était de plus en plus dirigée, dans le cadre de la recherche des causes, sur les antécédents du malade et en particulier sur son hérédité. Pinel déjà en faisait la plus fréquente des prédispositions, tout en considérant les causes morales comme les facteurs déterminants de l'aliénation mentale. Mais de plus en plus les observations s'accumulaient, témoignant de la fréquence des troubles mentaux et des troubles nerveux138dans les familles des aliénés;
-

une des vésanies symptomatiques les mieux individualisées, la folie épileptique, offrait le modèle d'une névrose qui engendre souvent dans son cours des délires d'allure particulière (manie ou fureur épileptique, épisodes stuporeux) et débouche sur une terminaison démentielle; d'autre part, les accès peuvent présenter la forme convulsive typique, s'associer à des troubles mentaux ou être remplacés par un équivalent psychique;

- l'idiotie, enfin, se présente comme une forme bien spécifique d'aliénation mentale dans laquelle l'atteinte de la personnalité constitue l'essentiel de la maladie et le fond sur lequel se développe d'éventuels syndromes mentaux d'allure plus aiguë. Ce sont ces matériaux, et ce qu'il retient de l'enseignement de J .-P. Falret, qui permettent à Morel de théoriser ce qui constitue incontestablement son intuition propre, son regard personnel sur la folie, à savoir une perception très aiguë du lien entre les troubles mentaux spectaculaires et bien individualisés que présentent les aliénés d'une part, et les troubles « nerveux» et caractériels qu'ils ont toujours manifestés avant la maladie proprement dite (au sens de Pinel) et qu'on rencontre 39