Goitre endémique et démographie en Afrique noire

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Le goitre endémique, dû à une carence en iode, demeure un problème majeur de santé publique, qui a des répercussions sur les comportements démographiques et sur le développement socio-économique du continent africain. Cette étude, par la connaissance de la population malade qu'elle apporte, contribue à la mise en place de politiques sanitaires appropriées.
Publié le : mardi 1 juillet 2008
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EAN13 : 9782296203679
Nombre de pages : 199
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Goitre endémique et démographie en Afrique noire
L'exemple d'un village en Côte d'Ivoire

Collection "Populations"
Dirigéepar
Yves Charbit, Maria Eugenia Cosio-Zavala, Hervé Domenach

La démographie est au cœur des enjeux contemporains, qu'ils soient économiques, sociaux, environnement aux, culturels ou politiques. En témoigne le renouvellement récent des thématiques: développement durable, urbanisation et mobilités, statut de la femme et de l'enfant, dynamiques familiales, santé de la reproduction, politiques de population, etc. Cette démographie contextuelle implique un renouvellement méthodologique et doit donc prendre en compte des variables en interaction, dans des espaces de nature diverse (physiques, institutionnels, sociaux). La collection Populations privilégie les pays et les régions en développement sans pour autant oublier leurs liens avec les pays industrialisés et contribue à l'ouverture de la démographie aux autres disciplines. Elle est issue d'une collaboration entre les chercheurs de l'Institut de Recherche pour le Développement (IRD), de Populations et Interdisciplinarité (Université Paris VRené Descartes) et du Centre de Recherches Populations et Sociétés (Université Paris X-Nanterre).

Maryse Gail1lard

Goitre endémique et démographie en Afrique noire
L'exemple d'un village en Côte d'Ivoire

L'HARMATTAN

@

L'HARMATTAN,

2008

5-7, rue de l'École-Polytechnique,

75005 Paris

http://www.librairieharrnattan.com di ffusi on. harrnattan@wanadoo.fr harmattan 1@wanadoo.fr

ISBN: 978-2-296-06137-8 EAN : 9782296061378

REMERCIEMENTS

Nombreuses sont les personnes qui ont contribué à concevoir ce livre, de manières très diverses. Je pense en premier lieu à tous les habitants de Glanlé en Côte d'Ivoire, ce village perdu de la brousse africaine. Ils ont constitué la base même de cette recherche sur le goitre endémique. Sans leur collaboration, leur disponibilité et la confiance qu'ils nous ont témoignée à chacun de nos séjours sur le terrain, cette étude n'aurait jamais vu le jour. Une mention particulière aux deux doctorants qui ont participé à cette aventure et à qui ce livre doit beaucoup. Je remercie vivement, pour leur contribution et leur aide précieuse, Ahoua Assouan et Irène Dilumbu. Cet ouvrage est aussi le leur. Je n'oublie pas tous les membres de l'équipe «embarqués» dans le même bateau: André Chaventré, Paul Kouamé, Gil Bellis et les autres. Ce travail doit également aux institutions qui ont soutenu et permis la recherche et les missions sur le terrain: le laboratoire d'anthropologie et de démographie génétique de l'Université de Bordeaux 2, l'Institut national de la santé publique de Côte d'Ivoire (Abidjan) et l'Institut national d'études démographiques (Paris).
Que tous soient ici remerciés.

INTRODUCTION

Le goitre endémique demeure un des problèmes majeurs de santé publique dans le monde, en particulier dans les pays en développemene. Le goitre est la manifestation principale, et la plus spectaculaire, du manque d'iode2. Il affecte donc les populations des zones de carence. «Jusque relativement récemment, il était considéré comme un stigmate unique des troubles de la carence en iode. Il est acquis, à l'heure actuelle, qu'il ne constitue en réalité qu'un aspect extrême et le sommet de l'iceberg de ces désordres» (Delange, 1992). Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS)3, «plus de 2,2 milliards de personnes dans le monde pourraient être exposées à un risque de carence en iode et des estimations récentes portent à croire que plus d'un million ont un goitre plus ou moins sévère ». Ainsi, parmi les grandes maladies qui affectent la planète, « sur la base de la prévalence, c'est le goitre qui se situe en première position »4. L'ampleur de l'impact du goitre endémique sur le développement socio-économique du continent africain mérite
1 World Health Organisation, 1993, «Global prevalence of iodine deficiency disorders» Micronutriment deficiency infonnation system, working paper n° 1. 2 L'iode est un micronutriment présent dans le corps humain en très faible quantité. Il est un élément indispensable à la thyroïde et à la synthèse des honnones thyroïdiennes. On appelle goitre une augmentation du volume de la thyroïde pouvant aller jusqu'à un facteur 4 à 5. Il se manifeste lorsque la thyroïde est dans l'impossibilité de fournir les honnones nécessaires à l'organisme. Il n'entraîne cependant pas le décès de l'individu. Il peut, à long terme, et si aucune action n'est entreprise, évoluer vers un cancer de la thyroïde qui peut conduire au décès de l'individu. 3 OMS, 2002, Rapport sur la santé dans le monde. Réduire les risques et promouvoir une vie saine, OMS, Genève, p. 58. 4 Khlat (M.), 1997, « La santé: anciennes et nouvelles maladies », in Chasteland (J.-C.) et Chesnais (J.-C.) (ed.), La population du monde. Enjeux et problèmes, Paris, INED/PUF, Travaux et documents, Cahier n° 149, p. 442.

INTRODUCTION

qu'on s'y intéresse; dans cette partie du monde, la population à risque est estimée à 181 millions d'individus 1. Bien que des solutions aient été mises en place depuis plusieurs décennies, la gravité du problème demeure inchangée. En Côte d'Ivoire, pays fortement touché par le goitre endémique, les différents essais pilotes réalisés depuis le lendemain de la Seconde Guerre mondiale étaient restés sans suite. Une nouvelle recherche sur les zones de carence iodée est initiée, en Côte d'Ivoire, à la fin des années 1990, devant déboucher sur la mise en place d'un programme d'éradication du goitre. Ce sont les aspects démographiques de cette étude qui sont analysés dans cet ouvrage. Avant de présenter les résultats des enquêtes démographiques, nous voulons dans cette introduction, revenir sur les spécificités de la maladie, le goitre, et détailler la problématique et les objectifs de notre travail.

GOITRE ET CARENCE EN IODE L'iode est un micronutriment indispensable à l'organisme humain, en particulier pour la synthèse des hormones thyroïdiennes déterminantes dans le métabolisme de toutes les cellules du corps, notamment dans le processus de croissance et de développement du cerveau (Fischer, 1985). Il est primordial pour le fœtus, le nouveau-né, les jeunes enfants et les femmes enceintes ou allaitantes (Delange, 1992). Les troubles dus à la carence en iode, communément appelés TDCI, apparaissent généralement lorsque les besoins physiologiques en iode ne sont pas couverts. Les plus connus sont le goitre, 1'hypothyroïdie, le crétinisme et les insuffisances de la fonction de reproduction, se manifestant par une mortalité périnatale et infanto-juvénile, un faible poids des enfants à la naissance, une diminution de la fertilité (Hetzel, 1983; Hetzel,
1 Conférence sur l'élimination durable des troubles dus à la carence en iode en Afrique d'ici l'an 2000, WHO/AFRO/NUT, 1998, 1, p. 1149. 10

INTRODUCTION

1992). La carence en iode résulte d'un manque d'iode dans la nourriture; l'iode ne pouvant être conservé dans l'organisme, de faibles quantités doivent être consommées régulièrement. Les aliments récoltés dans un sol à pauvre teneur en iode ne pourront pas en apporter suffisamment. Le goitre fait ainsi partie du petit nombre de maladies liées à la localisation géographique et à la biochimie des sols. Les espaces géographiques pauvres en iode alimentaire sont des zones d'endémie goitreuse. Un milieu est défini, selon l'Organisation mondiale de la santé, comme zone de goitre endémique lorsque plus de 10 % de la population des enfants âgés de 6 à 12 ans présentent un goitre ou dans le cas d'une fréquence de 30 % de goitre dans la population adulte1. Les régions les plus exposées sont les zones montagneuses, éloignées des mers; la fonte des glaciers du quaternaire aurait entraîné l'iode en profondeur. Sont concernées les chaînes montagneuses relativement jeunes comme les Andes, les Alpes, la chaîne himalayenne ainsi que d'immenses régions d'Asie centrale, d'Europe et d'Afrique, d'altitudes plus basses, mais éloignées des masses océaniques. La prévalence du goitre a fortement régressé dans les pays à haut niveau socio-économique, par éradication de la carence iodée, alors qu'elle se maintient avec un niveau de sévérité élevé dans les pays en développement, notamment dans les régions isolées à niveau de vie précaire (Delange, 1992). Aucun continent n'est épargné. Les pays les plus touchés sont les pays africains, en particulier le Mali, la Guinée, le Cameroun, le Congo, la Zambie, la Tanzanie et l'ouest du Soudan où le taux de prévalence atteint 70 à 80 % de la population (tableau 1). En Asie, le Népal, l'Inde himalayenne, le sud de la Chine, la Thai1ande, le Laos et le Vietnam sont des zones d'endémie sévère ainsi que les Philippines et l'Indonésie. La prévalence globale varie, dans ces régions, de 20 à 50 %. En Amérique latine, la prévalence goitreuse est en baisse au Mexique, au Guatemala, en Colombie, et dans une partie du Chili, du Brésil et de l'Argentine, mais elle demeure forte dans la chaîne des Andes, en Equateur, au Pérou et en Bolivie.
1

Il existe également un goitre sporadique qui affecte au hasard quelques individus
au sein d'une population (Vignalou et Bouchon, 1968).

Il

INTRODUCTION
TABLEAU 1 : TAUX DE PREVALENCE DU GOITRE DANS QUELQUES PAYS D'AFRIQUE Pays

Région
Est et Ouest Nord-est (Fouta-Djalon) Plateau mandingue Darfour Nord-est et Nord-ouest Mbeya et Nkas Nord-ouest Sud-ouest Sud-est (Casamance) Nord-ouest (La Kara) Ouest (Man)

Cameroun Guinée Mali Soudan Zaïre Tanzanie Zambie Centrafrique Sénégal Togo Côte d'Ivoire

Prévalence (en %) 49-75 70 20-90 67,5 60 et + 47 et + 50,5 72 62 32 55,4

(Source: Bellis, 1996 ; Konde, 1994 ; Kouamé et al., 1998)

Le goitre

On désigne par goitre toute augmentation du volume du corps thyroïde, sans préjuger de son état fonctionnel, à l'exclusion des inflammations aiguës et des tumeurs de la glande. L' étiopathogénie du goitrel débute par un défaut de synthèse des hormones thyroïdiennes suite à une carence en iode, entraînant une diminution de la sécrétion hormonale par la thyroïde et la modification des concentrations sériques de ces hormones. La stimulation acharnée de longue durée de la thyroïde est responsable d'une multiplication cellulaire qui aboutit à I'hyperplasie de la glande thyroïde et, à long terme, au développement d'un goitre diffus. A ce stade, le goitre est avant tout une réaction d'adaptation de la glande pour préserver l'organisme d'une hypothyroïdie. La
1 Beckers C., 1988, « Le rôle de l'iode dans la goitrigenèse », Annales Endocrinol, 49, pp. 298-301. Wiesinga WM, Berghout A., Delange GG, 1991, « Imunogenetic of sporadic non toxic goitre-a study ofHLA-antigens and IgC allotypes", in Proceedings of the J oth International Thyroid Congress, The Hague, International Thyroid Congress, p. 203.

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INTRODUCTION

thyroïde se trouve dans l'impossibilité de fournir des hormones en quantité suffisante quand les besoins s'en font sentir, entraînant une hypothyroïdie, une perte d'énergie. La femme, l'adolescent et l'adulte jeune semblent davantage prédisposés. Le goitre est caractérisé par son volume et sa consistance. L'OMS a établi une classification internationale du goitre, distinguant trois catégories à partir de critères cliniques (tableau 2) : absence de goitre (non palpable et non visible), goitre palpable mais non visible (groupes 1a et 1b), goitre visible qui ne nécessite pas de palpation (groupes 2 et 3).

TABLEAU 2 : CLASSIFICATION DES TYPES DE GOITRE

Type de goitre Go

Défmition Thyroïde non palpable, mais dont les lobes sont de volume inférieur à la dernière phalange du pouce du sujet examiné. Thyroïde nettement palpable et dont les lobes ont volume supérieur à la dernière phalange du pouce sujet. Ce goitre est non visible lorsque la tête est extension. Thyroïde nettement palpable et dont les lobes ont volume supérieur à la dernière phalange du pouce sujet. Ce goitre est visible lorsque la tête est extension, mais non visible en position normale. un du en un du en

GIa

G1b

G2

G3

Thyroïde nettement visible lorsque la tête est en position normale, mais dont le volume est inférieur à celui d'une balle de tennis. Thyroïde volumineuse visible à plus d'un mètre.

(Source: Perez, 1958)

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INTRODUCTION

Cette classification fait intervenir d'autres paramètres dont le caractère diffus ou nodulaire du goitre, évalué soit par palpation, soit par échographie. La palpation, bien qu'influencée par les circonstances de l'examen, l'anatomie du cou de la personne examinée et l'expérience du médecin examinateur, est assez fiable, notamment chez les adultes. L'échographie de la région thyroïdienne, permet, en outre, d'évaluer de manière plus précise la prévalence du goitre en évitant une sous-estimation inhérente à la palpationl. L'examen échographique est parfaitement indiqué pour déterminer les goitres de petite taille et les nodules non palpables. Qu'il s'agisse du goitre endémique ou du goitre sporadique, le taux de prévalence goitreuse augmente régulièrement avec l'âge jusqu'à la période de la puberté, à partir de laquelle il est plus élevé chez les femmes que chez les hommes. La fréquence du goitre chez la femme, et surtout dans les endémies les plus sévères, reste élevée pendant toute la période de rel?roduction avant de s'abaisser progressivement après la ménopause2. «Les besoins en iode sont plus importants chez les femmes, à cause des règles, des grossesses et de l'allaitement pendant la période allant de la puberté à la ménopause »3.Une étude, réalisée en Côte d'Ivoire sur des femmes issues de régions endémiques, a permis d'établir « l'augmentation de volume de leur goitre pendant la grossesse et la diminution après, de nouvelles poussées au cours des grossesses ultérieures et nouvelles régressions après l'accouchement» (Gueye, 1971, p. 33). Dans le cadre des atteintes neuropsychologiques, le mécanisme par lequel la carence en iode participe à la déficience cérébrale n'est pas encore clarifié; il apparaît que l'iode d'origine alimentaire est préférentiellement utilisé par la mère pour la synthèse des hormones thyroïdiennes, réduisant de ce fait la quantité d'iode disponible pour le fœtus. Le tableau hormonal
1 Une étude réalisée sur le terrain, en 1990, auprès de 206 enfants de 6 à Il ans, et conduite par Gutekunst, a évalué la prévalence goitreuse à 79 % par l'échographie contre 61 % par la palpation. 2 Même après la ménopause, le risque de goitre est toujours élevé, résultat de «l'effet de pompage de l'iode» de l'organisme durant la période des maternités nombreuses (Glinoer et al., 1990 ; Vermiglio et al., 1995). 3 Vignalou J. et Bouchon J.-P., 1968, Les goitres simples, Edition Maloine, Paris, Vol. 1, p. 94. 14

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observé chez l'adulte en zone d'endémie ne représente en fait que le stade final d'un processus d'adaptation qui a commencé dans l'enfance, voire durant la vie fœtale, et qui est influencé de manière critique par la croissance. La sensibilité aux effets de la carence en iode du nouveau-né et du jeune enfant est plus grande que celle des adultes et elle décroît progressivement au cours de la croissance. Cette situation, chez les enfants, conduit à une hypothyroïdie dont la persistance entraîne le crétinisme (Kouamé, 1998). La déficience iodée est apparue comme la cause principale du goitre endémique. Néanmoins, le rôle additionnel de goitrigènes d'origine alimentaireI a été suggéré face à la persistance, dans certains cas, d'un taux significatif de goitre en dépit d'une supplémentation correcte en iode. Leur action a été également évoquée devant la prévalence élevée de goitre dans des régions sans déficience iodée et, à l'inverse, face à l'absence de goitre dans des régions sévèrement carencées en iode. D'autres facteurs nutritionnels sont également en cause, essentiellement dans le cadre de la malnutrition: les carences en vitamine A, en sélénium, en fer. Il est aussi attribué, aujourd'hui, un rôle non négligeable à la pollution bactérienne et chimique (nitrate, calcium, magnésium, fluor, chlorure, etc.). Il en est de même d'une forte présence de sodium, de potassium et de fer dans l'eau de boisson. Le rôle additionnel de facteurs héréditaires a été suggéré, mais il n'a pas
1 Les principales substances goitrigènes sont la linamarine (présente dans le manioc), les thiocyanates et les isothiocyanates (présents dans les crucifères), puissants inhibiteurs du fonctionnement thyroïdien (inhibition de la captation). Les aliments dits goitrigènes les plus fréquemment cités sont le chou, le navet, la noix, le millet et le manioc. Pour ce dernier aliment, la linamarine est concentrée dans l'enveloppe externe pour la variété douce. La toxine est alors éliminée au moment de l'épluchage du tubercule. Pour la variété amère, en revanche, la toxine présente dans la chair du tubercule est éliminée par la désintoxication qui est un mode de préparation réduisant la quantité d'éléments goitrigènes. Il s'agit d'éplucher, de rincer et de rouir le manioc. De ce fait, la consommation de manioc n'aura aucun effet sur la formation du goitre. Si les besoins quotidiens en iode se situent autour de 90 microgrammes par jour, la consommation régulière d'aliments goitrigènes fait monter ces besoins à 120 microgrammes.

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encore été formellement établi face à la présence de certaines variantes ou polymorphismes dans les populations atteintes. L'influence de la génétique serait, cependant faible, car le goitre endémique est surtout l'expression de l'interaction de plusieurs facteurs goitrigènes d'origine environnementale, alimentaire et héréditaire. Les personnes affectées d'un goitre ne sont donc pas toutes carencées en iode. L'hyperplasie thyroïdiennel peut témoigner d'une affection acquise dans le passé et irréversible pour les goitres les plus volumineux (type G2 et G3) (Kouamé, 1998 ; Roux et al., 1983). Les autres troubles dus à la carence en iode (TDCI) Le goitre n'est pas la seule conséquence d'une carence en iode. S'il en est l'aspect le plus visible, il existe d'autres signes de plusieurs ordres: troubles du système nerveux, troubles de croissance. Toutes ces conséquences sont plus connues sous le terme de troubles dus à la carence iodée (TDCI). Les hormones thyroïdiennes étant essentielles pour le développement normal du cerveau et du système nerveux, une hypothyroïdie chez le fœtus et les nouveau-nés entraîne un retard de croissance et un retard mental pouvant aller jusqu'au crétinisme. Le crétinisme, véritable handicap au progrès socio-économique de la population atteinte, représente la conséquence la plus dramatique. Le terme de crétinisme endémique s'applique à des individus, nés et vivant en zone d'endémie goitreuse, atteints d'un retard mental irréversible et présentant un tableau clinique caractérisé, soit par un syndrome d'hypothyroïdie Floride avec retard statural et d'autres signes d'insuffisance thyroïdienne de longue durée apparus pendant la vie fœtale et se maintenant pendant toute la vie (crétinisme myxœdémateux), soit par des altérations neurologiques (crétinisme endémique neurologique).

1 Autre appellation

du goitre.

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INTRODUCTION Le crétinisme myxœdémateux est de loin le plus fréquent en Afrique. Il associe: un faciès caractéristique avec une ensellure nasale, une hypomandibulie, une bouche entrouverte et de grosses lèvres laissant entrevoir une grosse langue (macroglossie) ; un morphotype marqué par une ensellure lombaire accentuée, les pieds évasés, un polygone de sustentation élargi, les orteils rabougris, un retard statural (nanisme) ; des signes spécifiques de l'insuffisance thyroïdienne: une peau sèche et infiltrée, parfois dépigmentée, des ongles et cheveux cassants, un retard pubertaire, un retard de l'âge à la marche; des signes neuropsychologiques : engourdissement. apathie et

Ces troubles qui s'installent à la période fœtale et durant l'enfance sont irréversibles. Le crétinisme est pourtant, l'une des déficiences mentales les plus accessibles à la prévention. Cependant, cet objectif théorique est rendu pratiquement impossible par l'existence de larges zones géographiques où persistent de nombreux obstacles et limitations de nature socioéconomique, culturelle et politique pour la mise en place de protocoles d'éradication. Les cas de crétinisme ou de baisse de la performance intellectuelle sont éloquents. La population ne rattache pas la déficience intellectuelle observée dans le crétinisme à la carence en iode. La responsabilité en est le plus souvent attribuée aux mœurs de la mère. Le sujet atteint de crétinisme est connu pour être l'idiot du village et est identifié par sa petite taille: on ne l'a jamais vu grandir et il restera toujours «par terre ». Ces personnes sont diversement intégrées dans la société. Reconnues pour leur docilité, elles sont souvent employées pour des travaux domestiques ou champêtres de toute la communauté. Dans les cas 17

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les plus invalidant s, les individus sont confinés dans le périmètre de la concession familiale où ils effectuent les travaux ménagers les plus simples. Ils ne peuvent en aucun cas contracter un mariage. Le décès d'une personne atteinte de crétinisme est un nonévènement dans certaines contrées. Le mort ne fait pas l'objet d'une sépulture.
L'impact démographique du goitre endémique

D'autres manifestations, essentiellement démographiques, ont été évoquées dans divers travaux, à savoir, l'hyp 0fécondité, les avortements précoces, la mortalité infanto-juvénile et le vieillissement prématuré. Plusieurs auteursl ont avancé l'idée que les femmes vivant en zone de carence iodée sont sujettes à une insuffisance de la fonction de reproduction, cependant difficile à évaluer, entraînant une hypofertilité et une moindre fécondité. L'hypothyroïdie provoquerait des troubles des cycles menstruels de la femme, des infantilismes sexuels et une infécondité générale (Mayer et al., 1998)2. Par ailleurs, dans la plupart des régions en développement, les zones de goitre endémique coïncident avec des poches d'infécondité. L'existence simultanée, chez les individus des zones
1 Parmi eux, citons: Wodd Health Organisation, 1993, "Global prevalence of iodine deficiency disorders", Micronutrient deficiency Information System Working paper n°1. LaI RB, Srivatava VK, Chandra R, 1996, "A study of spectrum of iodine deficiency disorders in rural area of Uttar Pradesh", Indian Journal Public health, 40, pp. 10-12. Thilly CH, Lagasse R, Roger G, Bourdoux P, Ermans AM, 1980, "Impaired fetal and postural development and high perinatal death-rate a severe iodine deficient area", in Thyroid research VIII (Stockigt JR, Nagataki S, OOs), Oxford, Pergamon Press Publishers, pp. 20-23. 2 L'iode intervient dans la synthèse des hormones de reproduction sexuelle, de sorte que son déficit provoquerait des perturbations sur le fonctionnement des ovaires et des spermatozoïdes. «L'infécondité qui caractérise les femmes en situation d'hypothyroïdie et sa disparition après apport d'hormones thyroïdiennes étant tellement significatives que pour beaucoup de cliniciens, les hormones thyroïdiennes constituent un traitement contre l'infécondité. » (Mayer, 1998, p. 18). 18

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endémiques, d'un goitre et d'une infécondité a également été observée, dans certains cas (Gueye, 1971 ; Retel-Laurentin, 1974), mais aucune étude quantitative n'a été effectuée sur la nature de cette associationI. A l'inverse, la fécondité est souvent évoquée comme facteur d'apparition et de développement du goitre, pour justifier une prévalence plus forte observée chez les femmes; les besoins en iode étant importants lors des maternités qui demeurent très nombreuses dans ces populations. il apparaît également, dans les travaux existants, que dans les régions d'endémie goitreuse la mortalité intra-utérine et infantojuvénile est particulièrement élevée. Biologiquement, c'est, en effet, à partir de la douzième semaine de grossesse que la carence en iode exercerait son effet le plus redoutable sur l'embryon (Roux, 1991). Le fœtus, le nouveau-né et le jeune enfant, plus sensibles que l'adulte aux effets antithyroidiens de la déficience iodée, sont donc moins bien annés pour lutter contre les infections et autres problèmes nutritionnels que les enfants qui vivent en zone non carencée. Il a été observé, chez ces enfants, un faible poids à la naissance et une mortalité périnatale élevée (28 % au Congo, 18 % en Papouasie-Nouvelle Guinée). Les résultats d'un essai réalisé au Zaire d'un apport d'iode pendant la deuxième moitié de la grossesse, font apparaître une baisse de la mortalité périnatale et infanto-juvénile de même qu'une augmentation du poids à la naissance (Delange, 1992, Hetzel, 1987). Il a été, de même, avancé2 que les individus exposés à la carence iodée subissent un vieillissement précoce, et, plus particulièrement, la population féminine, sans, toutefois, que cela soit clairement établi. Ces auteurs ajoutent que l'espérance de vie à la naissance des goitreux est plus courte que celle des personnes sans goitre.

1 Anne Retel-Laurentin a remarqué, dans la population touchée par l'endémie goitreuse des Nzakara en République centrafricaine, que les goitres sont d'autant plus nombreux que la zone est moins féconde. 2 Ciuca A, Jucovschi V., 1965, «Le vieillissement précoce de la population dans les régions de goitre endémique », Sem Med Prof Med-Soc, 4, pp. 63-69.

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Le goitre, révélateur d'un mal plus profond, aux conséquences multiples sur la vie des individus a suscité, à nouveau, l'intérêt des autorités en Côte d'Ivoire. La répercussion de la carence en iode sur les phénomènes démographiques vient encore renforcer cette dimension et constitue un obstacle au développement de la population.

PROBLEMATIQUE ET OBJECTIFS DE L'APPROCHE DEMOGRAPIDQUE L'impact de la carence iodée sur le développement socioéconomique du continent africain demeure très fort et, malgré les solutions mises en place depuis plusieurs décennies, l'ampleur du problème reste inchangée. Le goitre, pendant longtemps, n'a pas été perçu comme une maladie, mais associé à un sort jeté à tout individu accusé de malversation au sein de la communauté. Les anciens racontent qu'au temps des travaux forcés et de la guerre mondiale, il était fréquent que de jeunes gens valides demandent à contracter le goitre pour être exemptés d'armée. Le goitre serait, dans un autre cas, une filariose provoquée par l'ingestion d'une eau polluée par les «vers» du goitre; ceux-ci pénètreraient dans le cou par la gorge et occasionneraient le grossissement observé. La représentation des effets du goitre endémique est, ainsi, relativement absente dans la population. Problématique générale

L'atteinte goitreuse, considérée naguère comme un phénomène banal, devient, pour les nouvelles générations, un handicap et un signe d'infériorité. Ces malades sont alors écartés de certaines fonctions et établissements (Gueye, 1971). Ces situations amènent les populations des zones d'endémie goitreuse à se replier sur elles-

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mêmes, contribuant, par l'endogamie et des mariages consanguins, à maintenir et perpétuer les facteurs prédisposant au mal. Ainsi, les populations des zones d'endémie goitreuse se déplacent très peu, contrairement à la situation observée dans les grandes endémies ~ue sont la trypanosomiase! humaine africaine ou l'onchocercose, où les régions atteintes se dépeuplent volontairement suite à une décision administrative et sanitaire. Les effets de l'endémie se manifestent ainsi sur la vie économique des régions concernées. Le retard mental et les perturbations de la motricité que connaissent les habitants vivant en région endémique sont de nature à réduire leur performance de tous ordres (Bellis, 1990). Les travailleurs sont professionnellement peu performants; de plus, les sols sont peu fertiles et les animaux, également victimes de la carence, sont chétifs et peu productifs. Un manque à gagner considérable s'inscrit, de ce fait, dans un cercle vicieux au fil du temps qui tend à réduire et à maintenir la population dans une économie primaire. Les conséquences sanitaires, mais aussi démographiques, psychologiques, économiques, sociales, etc., sont autant de raisons qui font de la lutte contre les TDCI une question majeure de santé publique. L'état de pauvreté socio-économique constitue également un élément permissif des troubles dus à la carence iodée. Parmi les pays africains touchés par la carence en iode, la Côte d'Ivoire présente, dans certaines parties de son territoire, des populations fortement affectées par le goitre endémique. Les différentes études qui y ont été réalisées à maintes reprises, dans une perspective d'éradication de la maladie, sont restées sans suite. La dernière, conduite en 1982 par J.L. Latapie4, relève un
1 Infection parasitaire du sang des vertébrés transmise à I'homme par des insectes vecteurs. 2 Parasitose due à une filaire atteignant la peau et l' œil. 3 Parmi celles-ci, citons: la première réalisée en 1947 par L. Pales; en 1971 par M. Gueye ; en 1982 par l'équipe de lL. Latapie. 4 Latapie lL. et al, 1982, « Aspects cliniques et biologiques du goitre endémique dans la région de Man (Côte d'Ivoire) », Annales d'endocrinologie, 42, pp. 517-530.

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