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Grossesses avec drogues

De
293 pages
De quelle façon les femmes consommant des substances psychoactives vivent-elles leur grossesse, de quelles représentations font-elles l'objet ? Quelles sont leurs conditions de vie quand s'ajoute à l'addiction la précarité allant jusqu'à l'absence de domicile ? Les enquêtes de terrain au plus près de leur vécu explorent la prise en charge des enfants, ou souvent leur absence de prise en charge, leur devenir, avec parfois un handicap physique, social ou scolaire.
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GROSSESSES AVEC DROGUES
Entre médecine et sciences sociales

Logiques Sociales Collection dirigée par Bruno Péquignot En réunissant des chercheurs, des praticiens et des essayistes, même si la dominante reste universitaire, la collection Logiques Sociales entend favoriser les liens entre la recherche non finalisée et l'action sociale. En laissant toute liberté théorique aux auteurs, elle cherche à promouvoir les recherches qui partent d'un terrain, d'une enquête ou d'une expérience qui augmentent la connaissance empirique des phénomènes sociaux ou qui proposent une innovation méthodologique ou théorique, voire une réévaluation de méthodes ou de systèmes conceptuels classiques. Dernières parutions Hervé TERRAL, Eduquer les pauvres. Former le peuple. Généalogie de l'enseignement professionnel français, 2009. Célestin BOUGLE, Solidarisme et libéralisme. Réflexions sur le mouvement politique et l'éducation morale, 2009. Eguzki URTEAGA, La sociologie en Espagne, 2008. John TOLAN (dir.), L'échange, 2008. Brigitte ALBERO, Monique LINARD, Jean-François ROBIN, Petite Fabrique de l'innovation à l'université, Quatre parcours pionniers, 2008. Françoise DUTHU, Le Maire et la Mosquée, 2008. Jérôme CIHUELO, La dynamique sociale de la corifiance au cœur du projet, 2008. Vocation Sociologue, Les sociologues dans la Cité. Face au travail, 2008. Catherine LEJEALLE, Le jeu sur le téléphone portable: usages et sociabilité, 2008. François Etienne TSOPMBENG, Le travail salarié et les instances de régulation sur les hauts plateaux de l'Ouest Cameroun (1916-1972). Configuration historique et éléments d'interprétation sociologique, 2008. Michel WARREN, L'école à deux ans en France. Un nouveau mode de gestion de la chose publique éducative, 2008. Philippe LYET, L'institution incertaine du partenariat. Une analyse socio-anthropologique de la gouvernance partenariale dans l'action sociale territoriale, 2008. Roland GUILLON, Essai sur la formation sociale des œuvres d'art, 2008. Michèle PAGÈS, L'amour et ses histoires. Une sociologie des récits de l'expérience amoureuse, 2008. Dan FERRAND-BECHMANN, Tribulations d'une sociologue. Quarante ans de sociologie, 2008. Marko BANDLER et Marco GIUGNI (dir.), L'altermondialisme en
Suisse, 2008.

Sous la direction de Laurence Simmat-Durand

GROSSESSES AVEC DROGUES
Entre médecine et sciences sociales

L 'HARMATTAN

@L.HARMATTAN. 5-7, rue de l'École-Polytechnique;

2009 75005 Paris

http://www.librairiehannattan.com diffusion .harmattan@wanadoo.fr harmattan 1@wanadoo.fi ISBN: 978-2-296-07747-8 EAN : 9782296077478

Présentation

des auteurs

Sandrine Aubisson, démographe et sociologue, est assistante d'études à l'IFR Sciences Humaines économiques et sociales de la santé d'Aix-Marseille. Agnès Dumas est doctorante en sociologie, allocataire de recherche et monitrice à l'Université Paris Descartes!. Elle mène actuellement, au sein du CESAMES2, une enquête sur la consommation de substances psychoactives des femmes enceintes en France. Sophie Hillaire est hépatologue à l'Hopital Foch à Suresnes. Ses sujets d'intérêt sont les maladies du foie et de la grossesse et les maladies vasculaires du foie. Claude Lejeune est professeur de Médecine à l'Université Paris Diderot, praticien hospitalier, chef du Service de Néonatologie de l'Hôpital Louis Mourier de Colombes (AP.HP), président du Réseau de Santé Périnatal du Nord des Hauts de Seine et du Groupe d'Études Grossesses et Addictions. Maëlle Planche est doctorante en sociologie à l'Université Paris Descartes!. Ses travaux portent essentiellement sur les grossesses et maternités vécues dans des contextes difficiles (errance, toxicomanies, troubles psychiques) avec un intérêt particulier pour les modalités et dispositifs de prise en charge des mères ou futures mères. Laurence Simmat-Durand, sociologue et démographe, est maître de conférences HDR à l'Université Paris Descartes et chercheuse au CESAMES. Ses travaux portent actuellement sur les consommations de substances illicites pendant la grossesse et sur les syndromes de sevrage des nouveau-nés liés à la consommation de méthadone ou de Subutex chez les femmes enceintes.
Stéphanie Toutain, démographe, est maître de conférences à l'Université Paris Descartes et chercheuse au CESAMES. Ses travaux actuels sont consacrés au devenir des enfants nés avec un syndrome d'alcoolisation fœtale.

1 Sous la direction de Laurence Simmat-Durand. 2 Le CESAMES : Centre de Recherche Psychotropes, Santé Mentalc, Société, est une UMR CNRS-Paris Descartes (8136) et une unité INSERM (U.611), dont le directeur est Alain Ehrenberg.

7

Introduction

générale

Laurence Simmat-Durand Les femmes consommatrices abusives de substances psycho actives sont décrites dans la littérature principalement dans l'exercice de deux rôles sociaux, la maternité et la prostitution, ce qui exclut les études sur leur sexualité et leur vie de femme en dehors de ces deux contextes (Stocco, Llopis Llacer et al., 2000). La relative absence des études de genre concernant la toxicomanie, comme l'alcoolisme ou l'addiction en général a été relevée à partir des années 2000 et une attention nouvelle a été portée à cette problématique. Dans la majorité des écrits sur les drogues, on retrouve l'hypothèse que les connaissances sur la toxicomanie des hommes sont généralisables et que la question du genre n'a pas lieu d'être posée (Stocco, Llopis Llacer et al., 2000). Les publications plus récentes, pour l'essentiel, concernent des expériences cliniques et partent du constat que la catégorie «femme toxicomane» n'est pas un objet d'étude habituel (Thomas, 2006). Les prises de risque des femmes usagères de drogues en constituent néanmoins une nouvelle approche, en particulier du fait du contexte de la transmission du VIR ou du VHC (Jauffret-Roustide, Oudaya et al., 2008). En population générale, les résultats tendaient généralement à constater que les femmes consommaient moins et étaient moins dépendantes que les hommes, mais les données les plus récentes révisent cette idée pour les plus jeunes générations (Weiss, Kung et al., 2003). L'abus de stupéfiants aurait des conséquences médicales plus graves chez les femmes, notamment en termes de comorbidité psychiatrique. Elles sont également plus exposées aux maladies infectieuses, au partage de seringues et aux rapports sexuels non protégés (Weiss, Kung et al., 2003). Ce livre s'attache à faire le point des connaissances et apporte des résultats de recherches empiriques inédits sur les consommations de substances psychoactives dans le contexte de la grossesse, non seulement en termes de conséquences médicales, mais également par l'abord des conditions de vie des femmes et du devenir des enfants exposés. Dans la dernière décennie, l'attention s'est portée de plus en plus vers les dommages à long terme induits par les consommations avant la naissance, qu'il s'agisse des capacités intellectuelles, du développement psychomoteur, de l'impact relationnel entre la mère et l'enfant, comme des risques liés à l'expérimentation précoce des substances. Ce nouvel intérêt a nécessité que des estimations soient faites du nombre d'enfants concernés. Les données anglo-saxonnes prédominent, aux États9

Unis, pionniers sur ce sujet, ou au Royaume-Uni où a récemment été estimé entre 200000 et 300000 le nombre d'enfants de moins de 18 ans touchés par la toxicomanie lourde d'au moins un parent (Advisory Council on Misuse of Drugs, 2004, 2007). Aux États-Unis, comme au Canada, les enquêtes sur les consommations permettent de quantifier le phénomène, à savoir combien de femmes consomment des substances pendant la grossesse et les deux premières années après un accouchement [voir partie 1, chapitre 1]. Des études qualitatives donnant la parole aux femmes concernées sont également disponibles, qui remettent en cause les stéréotypes de « mauvaise mère» dont pâtissent fortement ces femmes (Simmat-Durand, 2007b), en montrant qu'elles partagent les normes concernant les grossesses et connaissent ce qu'il faudrait faire pour le bien-être de leur fcetus (Murphy, Rosenbaum, 1999). Le contexte aux ÉtatsUnis est globalement punitif, la femme enceinte consommant des substances étant perçue comme potentiellement dangereuse pour son fcetus et son futur enfant (Center for reproductive rights, 2000) et la criminalisation de l'usage en cours de grossesse est une menace récurrente pour les femmes (Toscano, 2005). Au Canada, l'angle de vue plus nettement féministe, permet de mesurer l'hostilité générale des médias, comme des décisions politiques ou judiciaires, à l'égard des femmes ayant à élever des enfants dans des situations de crise, comme la toxicomanie, la maladie mentale ou les violences conjugales (Greaves, Varcoe et al., 2002). Les débats éthiques sont également présents, opposant généralement les droits de la mère à consommer et les droits du fcetus à naître dans de bonnes conditions, ce qui place les médecins en arbitres d'intérêts opposés (Flagler, Baylis et al., 1997). Les médecins sont également confrontés à la question du respect du secret de la consommation de la mère, eu égard à leur obligation de protection de l'enfance (Plambeck, 2002). La plupart des études sur les femmes convergent également sur le fait que, pour elles, les obstacles au traitement sont plus nombreux que pour les hommes, comme les soins aux enfants ou l'opposition du partenaire, mais aussi qu'elles sont plus souvent traitées par les benzodiazépines, même en présence de symptômes non cliniques comme le stress (Cormier, Dell et al., 2004). Or, des liens sont relevés en cours de grossesse entre l'abus de substances, les violences subies, dans l'enfance ou dans le couple actuel, et la dépression (Horrigan, Schroeder, 2000). La séparation des mères consommatrices de leurs enfants est le choix qui a été fait le plus largement dans la plupart des pays, avec des modalités diverses, allant de confier l'enfant à la famille élargie comme en Espagne, ou de le placer en institution comme aux États-Unis (Simmat-Durand, 2002). Ce n'est que dans la dernière décennie que ces modalités ont changé, du fait de l'émergence des droits de l'enfant à vivre dans sa famille et de recherches chez l'animal tendant à prouver que la 10

séparation précoce pouvait en elle-même accroître le risque de dépendance aux opiacés (Vasquez, Penit-Soria et al., 2005). La situation française est beaucoup plus difficile à analyser, en l'absence de données de cadrage sur le nombre de femmes et d'enfants potentiellement concernés [voir partie 1, chapitre 1]. Seules, quelques enquêtes locales abordent la question de la prévalence dans les maternités françaises [chapitre 2]. De même, les suivis de cohortes d'enfants ayant été diagnostiqués porteurs du syndrome d'alcoolisation fœtale sont quasi inexistants ou très anciens [chapitre 3], comme le travail précurseur de Lemoine (Lemoine, Harousseau et al., 1968). Pour les enfants de mère toxicomane, les résultats obtenus dans les années quatre-vingt-dix sur des cohortes très limitées de femmes héroïnomanes étaient accablants, en particulier quand aux conséquences périnatales et à l'ampleur des séparations mère-enfant (Lejeune, Ropert et al., 1997). Les données récentes manquent, la littérature s'étant plutôt consacrée à la dénonciation de l'absence de programme de prise en charge ou à l'absence de volonté politique de lutter contre l'alcoolisation pendant la grossesse, dans un contexte de position dominante des lobbies alcooliers (Titran, Gratias, 2005). La situation la plus récente et paradoxalement la plus étudiée porte sur les femmes substituées par méthadone ou buprénorphine haut-dosage pendant la grossesse, qui montre une amélioration globale de la prise en charge de ces femmes tout à la fois par un médicament qui évite les périodes de manque pour le fœtus et par un changement des représentations de ces femmes par les professionnels (Lejeune, Simmat-Durand et al., 2006). Les représentations des femmes usagères de subtances psychoactives sont un thème abordé largement dans la littérature internationale, souvent pour montrer la stigmatisation dont elles font l'objet et interroger des professionnels sur leur conception de la capacité de ces femmes à devenir mères. En France, un travail précurseur de Catherine Luttenbacher (1998) avait ainsi montré que l'association maternité et toxicomanie faisait l'objet de représentations différentes parmi les professionnels de la maternité et ceux des addictions. En opposition, Ie travail de Sheigla Murphy et Marsha Rosenbaum (1999) aux États-Unis, déconstruisait cette vision en donnant la parole à des mères consommatrices. Des travaux canadiens se sont également inscrits dans cette lignée, en interrogeant de jeunes mères en suite de couches, montrant l'intrication des expériences de consommation et de maternité (De kominck, Guyon et al., 2003). La rencontre avec des mères toxicomanes en sollicitant un récit de leur vie a été utilisée dans des travaux français [voir partie 2, chapitres 2 et 3] à propos des femmes usagères de drogues illicites ou de produits de substitution. Les réticences des professionnels à prendre en charge en maternité les problèmes d'addictions sont pourtant toujours bien visibles, le stigmate s'étant semble-t-il déplacé ces dernières années vers les femmes consommant de l'alcool [voir partie 2, chapitre 1]. Ces représentations négatives, associées 11

à un manque de «savoir-faire », rendent la prise en charge de ces femmes et des familles qu'elles ont fondées particulièrement difficile, comme l'illustrent les récits de vie de ces jeunes mères [voir partie 3, chapitre 2]. Quand, en plus, se superpose la question de l'accès à l'hébergement, pour des femmes seules, enceintes ou avec de jeunes enfants, nos sociétés peinent à proposer des solutions (Novac, Serge et al., 2002). Une étude locale de la situation française actuelle met en évidence la difficulté de la prise en charge de ces femmes à problèmes multiples, ce qui amène les professionnels à privilégier une problématique, par exemple l'addiction ou l'hébergement, au détriment des autres [voir partie 3, chapitre 1]. Enfin, la piste la plus faiblement explorée au niveau international est celle du devenir des enfants exposés aux substances pendant la grossesse, ce qui nécessite la constitution de cohortes et de lourds suivis sur une vingtaine d'années. La substance la plus documentée est l'alcool, en particulier grâce aux cohortes américaines comme celle de Streissguth (1985, 1991, 1996). Paradoxalement, la France n'a pas de cohorte récente, les travaux précurseurs de Lemoine (1968) n'ayant pas été renouvelés. La méthode aujourd'hui privilégiée est de constituer des cohortes rétrospectives, de petite taille, à partir d'un hôpital ou d'un groupe régional d'hôpitaux, de façon à retracer le destin d'enfants exposés à l'alcool [voir partie 4, chapitre 1]. Contrairement à ce qui se passe pour l'autisme par exemple, on ne dispose pas de témoignages de personnes ayant vécu avec un syndrome d'alcoolisation fœtale, sans doute parce que l'exposition à l'alcool amoindrit notablement les capacités intellectuelles. La récente médiatisation autour des effets de l'alcool sur les nouveau-nés a néanmoins entraîné des réactions, par exemple sur les forums internet, de femmes ayant bu pendant leur grossesse et ayant de ce fait vécu avec un enfant atteint, ou de personnes ayant été exposées, par exemple en Angleterre. Des sites de radio ou de télévision, dans différents pays ou dans des Etats américains ont également publié des témoignages ou réalisé des reportages sur la vie des personnes atteintes d'un syndrome d'alcoolisation fœtale à l'âge adulte (Minnesota public radio). Mais globalement, les expériences vécues sont plutôt décrites à partir des témoignages des proches, comme dans les travaux américains (Streissguth, 1997). La tendance est néanmoins, par exemple au Québec, à tenter de faire le point des conséquences de l'exposition prénatale à l'alcool jusqu'à l'âge adulte (April, Bourret, 2004). Le recueil de récits de vie de personnes ayant atteint l'âge adulte est peu développé en France, et il en est d'autant plus intéressant tant les enfants exposés semblent «s'évaporer» par leur placement dans des structures non spécifiques à l'âge scolaire et l'absence de prise en charge après l'adolescence [voir partie 4, chapitre 2]. 12

Partie I: Les mères
substances

consommatrices psychoactives

de

Chapitre

1:

Prévalence des consommations, situation internationale
Laurence Simmat-Durand

Quand on souhaite quantifier le phénomène des consommations de substances psycho actives pendant la grossesse et par conséquent le nombre de nouveau-nés qui ont été exposés, deux aspects doivent être envisagés. Combien de femmes sont concernées par les consommations de toxiques et combien poursuivent ces comportements durant leurs grossesses? Dans un deuxième temps, comment se fait en pratique le repérage de ces femmes dans les services hospitaliers et sociaux et quelle est la part de ces consommations parmi les accouchées et leurs nouveau-nés? Les enquêtes menées dans différents pays qui permettent de décrire l'ampleur des consommations chez les femmes enceintes, en particulier de substances illicites, reposent sur trois méthodes principales: les enquêtes en population générale distinguant les femmes et les femmes enceintes ou avec de jeunes enfants, les enquêtes dans un contexte médical interrogeant les femmes enceintes ou en suite de couches et enfin les enquêtes biologiques reposant sur des tests anonymes chez la mère ou le nouveau-né.

1. En population générale
Les enquêtes tentent en général d'évaluer la prévalence de la consommation des différentes drogues parmi les femmes, en particulier aux âges de reproduction. Certaines plus précises ciblent la période périnatale, soit auprès des femmes enceintes, soit par un recueil de données lors des accouchements. En Angleterre par exemple, l'enquête nationale de 1996 sur les drogues « National drugs campaign survey» avait interviewé 4 647 jeunes de Il à 35 ans. Parmi eux, 42 % des femmes avaient essayé des drogues et 18 % en avaient consommé lors de la dernière année, les comportements étant les plus accentués dans le groupe 16-29 ans (I.S.D.D., 1999). Deux rapports à trois ans d'intervalle ont identifié la prévalence et les conséquences des usages de drogues des parents sur les enfants. L'estimation est de 250 000 à 350000 enfants concernés au Royaume-Uni, soit environ un par usager de drogues à problèmes (Advisory Council on Misuse of Drugs, 2004, 2007).
15

Les principales données sur ces questions restent sans conteste celles issues des enquêtes américaines où l'ampleur du phénomène est peu comparable à la situation française. Ces deux pays vont néanmoins être envisagés successivement car la littérature internationale disponible porte essentiellement sur la situation des États-Unis. Les données françaises sont beaucoup plus sporadiques, comme nous le verrons par la suite.

A)

Aux États-Unis

L'enquête «National Household Survey on Drug Abuse» est la source principale de données sur les questions d'usages de produits aux États-Unis. Elle est menée chaque année depuis 1971 par le gouvernement fédéral. Depuis 1992, l'enquête est gérée par la Substance Abuse and Mental Health Services Administration (S.A.M.H.S.A., 1996). L'enquête de 2002 interroge les femmes de 15 à 44 ans sur le fait d'être enceintes ou non et sur le terme de la grossesse. Les données sont ensuite croisées avec celles concernant la consommation au cours du dernier mois. Les données agrégées de 2002-2005 sont les plus récentes (S.A.M.H.S.A., 2006) et portent sur les femmes enceintes et mères d'enfants de moins de deux ans. Pour ce qui concerne le tabac, comme le montre le tableau l, les variations sont importantes selon le statut gravidiqué ou les caractéristiques sociales, en particulier l'âge, la race ou le revenu et l'éducation. Les femmes à revenus élevés fument quatre fois moins pendant la grossesse que les plus pauvres et les plus de 26 ans moitié moins que les adolescentes. Pour les États-Unis, comme pour le Royaume-Uni, les données sont très détaillées pour les adolescentes, du fait de la prévalence des grossesses des très jeunes femmes dans ces pays, à un niveau très élevé, alors que ce problème n'atteint que plus marginalement la France. Les femmes sont distinguées dans ces enquêtes selon leur trimestre de grossesse. Les données publiées montrent que la part des femmes fumeuses pendant la grossesse diminue au cours de celle-ci puisque, si elles sont 22,9 % à fumer au premier trimestre, elles ne sont plus que 14,3 % à le faire au second ou au troisième trimestres. Pour ce qui concerne les drogues illicites, les consommations diminuent également pendant la grossesse, ce d'autant plus que la femme est plus âgée. Les consommations sont deux fois moindres aux deuxième et troisième trimestres de grossesse qu'au premier4. Les consommations au cours du dernier mois selon le trimestre varient selon le produit.

3 Le fait d'être enceinte 4 Trimestre pendant lequel, bien souvent, la femme ignore son état. 16

Les données recueillies par cette enquête, sur échantillon représentatif de la population des États-Unis, permettent d'estimer que chaque année 540000

nouveau-nés sont concernés pour les drogues illicites et 1,2 millions pour l'alcool.
Tableau 1 : Pourcentage de consommatrices de tabac le mois précédant l'enquête parmi les femmes de 15 à 44 ans: années 2002-2005, Etats-Unis

Statut Caractéristiques Enceintes Age 15-17 18-25 26-44 Race Blanches Noires Hispaniques Revenu annuel < $20 000 $20 000-$49 999 $50000-$74999 $75 000 ou + 28,8 17,9 13,5 5,9 37,5 26,9 15,2 10,6 39,3 33,3 27,3 20,9 23,2 12,3 7,0 28,4 22,3 13,4 35,4 24,6 20,4 24,3 27,1 10,6 33,4 37,3 15,9 19,4 36,4 30,2 Jeunes mères* Autres**

Jeunes mères d'enfants de moins de deux ans. Non enceintes non jeunes mères. Source: SAMSHA, 2006, notre traduction.

*

**

Le tableau 2 montre la part de l'usage de substances selon le trimestre de la grossesse et le type de produit concerné, ainsi qu'une estimation nationale du nombre d'enfants atteints. La consommation d'alcool déclarée est ainsi divisée par quatre entre le premier et le dernier trimestre et l'effort consenti est encore plus important pour ce qui concerne l'alcoolisation excessive ponctuelle, divisée par dix. 17

Tableau 2 : États-Unis, usage de substances selon le trimestre de grossesse en % des femmes et effectifs d'enfants concernés, 2005

Usage de substances

Trimestre 1er 2ème 3ème

Toute drogue illicite Femmes en % Nombre d'enfants

7,7% 315 161

3,2% 130 976

2,3% 94 139

Alcool Femmes en % Enfants concernés

19,6 % 802 228

6,1 % 249 673

4,7% 192 371

Alcoolisation excessive ponctuelle Femmes en % Enfants concernés

10,9 % 446 137

1,4 % 57 302

0,7% 28 651

Source: S.A.M.H.S.A., 2006, notre traduction. Les données sont également affinées selon l'âge de la femme. Ainsi, près de 7 % des femmes enceintes du groupe 15-25 ans déclarent un usage de drogue illicite au cours du dernier mois, contre près de 17 % pour celles qui ne sont pas enceintes, mais 0,5 % contre 7 % dans le groupe 25-44 ans [cf. figure 1, page suivante]. Le mouvement est le même pour les comportements d'ivresse. Les grossesses précoces, entre 15 et 25 ans, sont les plus exposées, tant pour les drogues illicites que pour l'alcool, mais elles sont les moins nombreuses. La tendance générale est à une reprise, voire une augmentation des consommations après une naissance: la consommation des femmes ayant accouché depuis moins d'un an est la même que celles des femmes de même âge non enceintes non accouchées récemment (S.A.M.H.S.A., 2004).

18

Une évaluation réalisée par le ministère de la santé américain estime que 8,3

millions d'enfants aux États-Unis vivent avec au moins un parent alcoolique
ou concerné par l'abus de drogues illicites. Parmi ceux-ci, 3,8 millions vivent avec un parent alcoolique, 2, I millions avec un parent consommant des drogues illicites et 2,4 millions avec un parent combinant ces deux types de consommations (Huestis, Choa, 2002). Pour l'année 2005, parmi les tèmmes enceintes âgées de 15 à 44 ans, 12,1 % ont déclaré boire habituellement et 3,9 % ont rapporté des conduites d'excès. Ces taux sont significativement plus bas que ceux des femmes non enceintes de même âge. Une consommation excessive d'alcool reste rare dans les déclarations des femmes enceintes, soit 0,7 %.
Figure 1 : Consommations du dernier mois de drogues illicites chez les femmes de 15 à 44 anS selon le statut gravidique, l'âge et la race en 2002
30 25
14 18 16

D Enceinte !iiiNon enceinte

20 15

12 10 8

10

6 4 2

n
15-24 2644
Blanch. Noire

Hisp"Niqe..

15.24

26.44

Blanche

NOire

Hispamq"e

Source: SAMSHA, 2004, notre traduction. Pour ce qui concerne l'usage non médical des médicaments psychotropes, les niveaux déclarés par les femmes, y compris enceintes, sont importants, en particulier pour les plus jeunes femmes [tableau 3]. 9 % des femmes de 15 à 44 ans consomment au moins un médicament hors usage médical et 6 % des femmes enceintes de ces âges. Les stimulants en particulier sont susceptibles d'induire un syndrome de sevrage du nouveau-né [voirie chapitre 3]. Ainsi, aux Etats-Unis, 96 % des femmes enceintes indiquent avoir pris au moins un médicaments pendant la grossesse, 56 % ayant eu des médicaments prescrits et 4 % des médicaments connus pour présenter une toxicité fœtale (Fisher, Kopt', 2007).

19

Tableau 3: Usage non médical de médicaments psychotropes chez les femmes de 15-44 ans, selon leur statut gravidique, 2002-2004, États-Unis

Age et statut gravidique Toutes femmes 15-44 ans Enceinte Non enceinte 15-17 ans Enceinte Non enceinte 18-25 ans Enceinte Non enceinte 26-44 ans Enceinte Non enceinte

Toute substance psycho active

Type de substance Stimulants Anti TranDou- quilAmphéTous leurs lisants tamines

Sédatifs

9,1 6,0 9,3 13,9 18,2 13,8 13,3 9,6 13,5 6,8 2,9 7,0

6,8 4,4 6,9 11,2 15,0 11,1 10,4 7,3 10,6 4,8 1,9 4,9

3,3 2,0 3,3 4,2 3,3 4,3 4,8 3,3 4,9 2,5 1,0 2,6

2,0 1,3 2,0 4,1 6,4 4,0 3,4 2,1 3,4 1,1 0,5 1,2

0,9 0,8 0,9 1,4 3,2 1,4 1,4 1,7 1,4 0,5 * 0,6

0,5 0,3 0,5 0,8 1,7 0,8 0,5 0,5 0,5 0,4 0,1 0,5

* Source:

S.A.M.H.S.A., 2006, notre traduction.

20

En France Les infonnations sur les consommations de substances psychoactives des femmes peuvent provenir de différentes sources, non comparables entre elles. Les plus exhaustives mais les moins précises sont les enquêtes en population générale, puis les enquêtes sur les femmes enceintes et les naissances, les enquêtes dans les centres de soins et enfin les données policières ou judiciaires. Nous envisageons tout d'abord les enquêtes en population générale et les données sur les interpellations. Les données collectées en population générale jusqu'en 2005 ne relevaient pas le fait que les femmes soient enceintes. Le mode de collecte des Baromètres Santé, un échantillon téléphonique, mesure mal les consommations de drogues illicites autres que le cannabis. Les données plus détaillées, fournies par les enquêtes ESPAD en milieu scolaire ou ESCAP AD lors des journées d'appel à la Défense, ne concernent que les 17-18 ans, âges où la fécondité est quasiment nulle (Simmat-Durand, 2004b). Les publications du Baromètre Santé 2000 distinguent deux grandes classes d'âges, les 18-25 ans dont la fécondité est faibles et les 26-44 ans qui regroupent l'essentiel de la fécondité. 25 % des femmes de 26-34 ans et 17 % des 35-44 ans ont expérimenté le cannabis au cours de leur vie, soit des proportions moitié moindre que pour les hommes. Parmi les expérimentateurs du groupe 26-44 ans, la part des femmes est de l'ordre du tiers pour le cannabis, les amphétamines, le LSD, du quart pour la cocaïne et du sixième pour l'héroïne. La consommation régulière de somnifères ou de tranquillisants concerne quant à elle 5 % des femmes de 26-34 ans et 9 % des femmes de 3544 ans (Guilbert, Baudier et al., 2001). Dans le Baromètre Santé 2005, les usages réguliers ou sur l'année des produits chez les 18-64 ans montrent une nette prédominance masculine. Les principaux usages concernent l'alcool, le tabac, les médicaments psychotropes et le cannabis dans une moindre mesure. Pour toutes les autres substances, l'ordre de grandeur est très faible, environ 0,1 % des répondants [tableau 4]. Pour ce qui concerne spécifiquement la consommation régulière de tabac des femmes, celle-ci est stable aux âges féconds, environ 30 % mais la part des grosses fumeuses tend à augmenter avec l'âge [tableau 5].

B)

5 En 2000, la somme des naissances réduites pour les 15-19 ans est de 4,0 I pour cent femmes et à 20-24 ans de 28,12 soit 17 % des naissances avant le 25ème anniversaire. Source: INSEE, BMS 2003.

21

Tableau 4 : Usages réguliers* et usages dans l'année** chez les 18-64 ans, France Hommes n=11624 Alcool * 28,6 33,5 * 13,8 4,2 0,8 0,9 ** 0,4 0,7 0,2 0,2 0,2 Santé Femmes n=12122 9,7 25,6 24,3 1,2 0,3 0,3 0,1 0,2 0,1 0,1 0,1 Ensemble n=23746 18,9 29,5 19,3 2,7 0.6 0,6 0,3 0,5 0,1 0,2 0,1 Sex ratio 3,0 1,3 0,6 3,5 2,6 3,0 4,0 3,5 2,0 2,0 2,0

Tabac * Méd. psychotropes Cannabis * Poppers **
Cocaïne **

Champignons
Ecstasy **

Colles et solvants ** Amphétamines Héroïne ** **

Source: INPES, Baromètre

Tableau 5 : Fumeuses selon l'âge et le nombre de cigarettes quotidiennes 18-24 % femmes - 11 cigarettes 11-20 33.0 65.8 25-34 30.0 54.9 34.8 10.3 35-44 30.5 46.4 39.8 13.8 45-54 22.0

46.4 41.5
12.1

cigarettes 28.2 6.0

+20 cigarettes

Source: INPES, Baromètre 22

Santé

Pour ce qui concerne l'alcool, l'enquête de l'IRDES met en évidence des profils d'alcoolisation à risque selon le sexe, l'âge ou la catégorie professionnelle. Si le risque chronique est très faible avant 45 ans, le risque d'alcoolisation ponctuelle concerne près d'un quart des femmes de 18 à 34 ans, tant le modèle du binge drinking, ou alcoolisation excessive ponctuelle, est un comportement qui s'étend dans les générations les plus récentes, y compris chez les jeunes femmes. Or, le risque pour le nouveau-né des épisodes d'alcoolisation excessive en début de grossesse est mal perçu en France, malgré des études de plus en plus convergentes. Nous y reviendrons dans le chapitre suivant.
Figure 2: Profils féminins d'alcoolisation à risque par âges, 2006, France

30
27,1

2'

. . '"
0.

20 15,8

~ 1. ,
o
10

18-24 10 O$q"" ?O"G(\JO!!illMq". <h","iq".1

25-34 Group.. d'Og..

35-44

45-54

Source:

La sante:' cn France

cn 2006, UREI<:S

Le Baromètre Santé a,.pour la première fois en 2005, interrogé les femmes sur le fait d'être enceintes, ce qui permet ensuite d'évaluer les consommations chez les femmes enceintes, la dernière semaine avant r enquête; chez les 1549 ans, Il % des femmes enceintes déclarent avoir bu de l'alcool au cours de la semaine précédant l'enquête, contre 38 % des autres femmes (Guillemont, RosHio et al., 2006). Par ailleurs,. une enquête en population générale montre que les méfaits de l'alcool en cours de grossesse commencent à être mieux connus du grand public,. même si les comportements des femmes ne sont pas tout à fait en accord avec les recommandations d'abstinence (Guillemont, Rosilio et al., 20(6). 23

Pour ce qui concerne les médicaments psychotropes, des données sur les personnes ayant reçu une prescription sont également disponibles dans les enquêtes de l'Assurance maladie. La consommation de ces médicaments augmente avec l'âge mais est déjà bien marquée chez les femmes d'âge fécond.

Tableau 6 : Part des femmes ayant reçu une prescription parmi les assurés du régime général de l'Assurance maladie en 2000

Age

Hypnotiques

Anxiolytiques

Antidépresseurs

20-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70-79 ans

5% 10 % 14 % 18 % 19 % 22 %

15 % 24% 30% 35% 36 % 40%

8% 16 % 20% 22 % 19 % 20%

Total
Source:

11 %
SIAM, CNAMTS

23%

13 %

Les autres données publiées concernent les interpellations, donc la population exposée à la répression et non la population générale (Ministère de l'Intérieur, 2005). Pour l'année 2003, moins de 7 % des usagers interpellés sont des femmes, ce pourcentage variant suivant le produit. Les données ne
sont pas croisées par âge, on ne dispose que de l'âge moyen. Voici un tableau récapitulant ces informations:

24

Tableau 7: Interpellations

d'usagers de stupéfiants en 2003, France

Produit

Interpellations

dont femmes

% femmes

âge moyen

Cannabis Cocaïne Crack Héroïne Ecstasy Amphét. LSD

82143 2104 897 3528 1548 176 52

4988 289 131 396 171 28 8

6,07 13,74 14,60 11,22 11,05 15,91 15,38

22,31 28,91 33,80 29,32 23,77 24,13 25,00

Tous produits

90448

6011

6,65

22,89

Source: (Ministère de l'Intérieur, 2005) Le pourcentage de femmes est donc plus important, plus d'une personne sur dix, pour les produits autres que le cannabis. Dès qu'il s'agit de «drogues dures », l'intervention policière épargne moins les femmes, dont le mode de vie ou d'approvisionnement en drogue les exposent néanmoins nettement moins que les hommes à une interpellation (Simmat-Durand, 2004a).

2. Les enquêtes

en milieu médical

Certaines enquêtes se fondent sur les déclarations des femmes lors de leurs grossesses. Elles sont justement reconnues comme sous-évaluant les consommations, en particulier d'alcool et de produits illicites, tant les femmes culpabilisent et craignent des sanctions. Ces données autodéclarées des femmes sont souvent présentées en alternative à des tests de dépistage, l'information du personnel obstétrical sur les consommations de la femme enceinte se fait en consultation par interrogatoire direct de la future mère. Les données recueillies sont considérées comme peu fiables, au moins en termes de niveau de consommation, que les patientes sous-estiment. De plus, les discriminations sociales n'en sont pas non 25

plus exclues, puisque les généralistes et spécialistes qui prennent en charge les classes moyennes et aisées sont moins susceptibles que les médecins hospitaliers de poser de telles questions à leurs patientes, par crainte de perdre leur clientèle (Lester, Elsohly et al., 2001).

A} Aux États-Unis Une enquête du NIDA6 a été menée auprès d'un échantillon national représentatif de 2613 femmes qui ont accouché en 1992 (Mathias, 1995). Les résultats ont été donnés par extrapolation aux 4 millions d'accouchements de la même année et font état de 5 % de femmes ayant consommé des drogues illicites pendant la grossesse: 2,9 % ont consommé de la marijuana et 1,1 % de la cocaïne. Par ailleurs, une sur cinq a fumé pendant tout ou partie de la grossesse et presque autant a bu de l'alcool. Celles qui ont consommé de la marijuana ou d'autres drogues ont pour la quasi-totalité également fumé ou consommé de l'alcool. L'enquête différencie ensuite les résultats selon les groupes ethniques, variable couramment utilisée pour les enquêtes démographiques aux États-Unis, y compris dans le recensement. Les femmes « noires» sont ainsi sur-représentées pour la consommation de substances illicites tandis que les femmes «blanches» le sont pour le tabac ou l'alcool, les femmes « hispaniques» étant sous-représentées pour toutes les consommations. L'auteur conclut à l'importance de la variable culturelle dans les actions d'information et de prévention. En Californie, une enquête a été réalisée dans 200 services hospitaliers, portant sur 29 494 femmes enceintes testées par analyse d'urine anonyme7 sur leur consommation d'alcool et d'autres drogues. Elle montre l'importance de la consommation de tabac et d'alcool pendant la grossesse, peu sensible aux variables ethniques et socio-économiques, comparée au faible taux de drogues illicites. Les résultats soulignent les besoins en matière d'information sur les risques de ces consommations pendant la grossesse (Noble, Vega et al., 1997). Plus récemment, une étude recherche les facteurs communautaires dans les variations de consommations de produits chez les femmes pendant leur grossesse. Les femmes «noires» ont de plus fortes prévalences pour l'alcool et la cocaïne, tandis que les femmes «blanches» en ont pour le tabac, le cannabis et les amphétamines. Mais ces contrastes raciaux ne sont plus retrouvés quand on contrôle par l'existence d'un voisinage pauvre ou d'une zone recevant l'assistance des pouvoirs publics, ce qui suggère que les
6 National Institute on Drug Abuse. 7 Le but de l'enquête est d'estimer une prévalence, les échantillons sont donc anonymes servent en aucun cas à connaître la consommation de telle ou telle patiente. 26

et ne

contrastes observés sont davantage liés aux différences d'environnement social (Finch, Vega et al., 2001). Une revue de littérature liste les enquêtes américaines par thème sur la question des traitements de l'abus de substances pendant la grossesse, de 1980 à 1990. Les travaux sont répertoriés selon l'année, le lieu, les substances étudiées, la prévalence estimée (Howell, Heiser et al., 1999). Les auteurs relèvent les importantes difficultés méthodologiques de telles enquêtes.

En France Peu d'enquêtes en France se fondent sur les déclarations des femmes, enceintes ou après l'accouchement, car elles sont considérées comme peu fiables. De plus, l'évaluation des consommations est difficile, non standardisée, en particulier quant à la quantité d'alcool que recouvre la notion de «verre ». Ainsi, le verre standard utilisé dans la littérature sur les consommations ne comporte pas le même nombre de grammes d'alcool pur dans les différents pays. Pour la population générale, cette notion de verre reste assez abstraite et il est nécessaire quand on interroge sur les boissons alcoolisées de préciser « y compris le bière et le vin », tant leur consommation est banalisée. Les enquêtes périnatales sont la première source de données sur les femmes ayant accouché et les caractéristiques des nouveau-nés. Ce sont des enquêtes en maternité pendant le séjour suivant l'accouchement. Elles n'abordent pas la question des consommations, hormis celles du tabac et de l'alcool pour l'enquête de 1998 (Badeyan, Wcislo, 2000) et seulement le tabac pour l'enquête 2003 (Vilain, de Peretti et al., 2005). De manière générale, la question de la consommation de produits illicites n'a pas été posée en France lors des grossesses jusqu'à l'apparition du sida et ne faisait pas l'objet d'une recherche d'antécédents, y compris du fait de la crainte par le médecin d'induire «une stigmatisation ultérieure de la patiente et de son enfant» (Esquivel, 1994). Pour la consommation d'alcool pendant la grossesse, les données les plus récentes disponibles concernent les enquêtes nationales périnatales de 1995 et 1998. Elles montrent qu'un quart des femmes ont bu plus d'un verre par semaine au troisième trimestre. La part des femmes ayant bu plus de 13 verres par semaine a diminué de presque moitié sur la période [tableau 8].

B)

27

Tableau 8 : Nombre de verres de boissons alcooliques par semaine au 3ème trimestre de grossesse, France

Verres 0 1-6 7-13 14-20 21+

1995 75.5 19.6 3.5 1.0 0.4

1998 76.7 19.4 3.1 0.6 0.2

Source: Enquêtes nationales périnatales de 1995 et 1998 Pour ce qui concerne la consommation de tabac, les données sont disponibles en 1998 et 2003. Elles montrent une baisse du nombre de femmes fumeuses au dernier trimestre de grossesse de 25 % en 1998 à 21,8 % en 2003. Parmi ces dernières, respectivement 10 % en 1998 et 8,4 % en 2003 consommaient plus de 10 cigarettes par jour, alors que les conséquences sur le nouveau-né sont dose-dépendantes8, comme nous le verrons dans le prochain chapitre. Les données AUDIPOG sont une base constituée sur le volontariat de maternités pour la collecte de données sur les femmes enceintes. Elles constituent une tentative de standardisation des dossiers de routine utilisés en maternité et reposent sur l'utilisation d'un dossier unique pour les maternités impliquées. En 2002, 102 maternités ont permis de renseigner 78 000 naissances. Un échantillon correspondant à un mois par maternité a ensuite été exploité, dont les données pour les années 2002 et 2003, concernant le tabac, l'alcool et la toxicomanie sont reprises dans le tableau 9. Ces données confirment celles déjà relevées par ailleurs. Environ 28 % des femmes fumaient avant la grossesse, dont plus de 18 % vont continuer pendant la grossesse. Parmi les femmes qui continuent à fumer pendant la grossesse, cette enquête montre qu'une large majorité déclare avoir diminué sa consommation quotidienne.

8 Elles sont plus fréquentes 28

ou plus graves quand la dose augmente.

Tableau 9 : Pourcentage de femmes enceintes ayant consommé

2002 (n=9244) Tabac avant la grossesse <10 cigarettes par jour ;:::10cigarettes par jour 11,7 17,3

2003 (n=7974) 10,5 17,6

Tabac pendant la grossesse <10 cigarettes par jour ;:::10 cigarettes par jour Alcool pendant la grossesse
;:::3verres par jour

13,9 6,4

12,5 6,1

0,2 0,3 0,3

0,2 0,1 0,2

Toxicomanie intra veineuse pendant la grossesse Autre
Source: Audipog, INSERM, avril 2004

La très faible consommation d'alcool pendant la grossesse provient de l'indicateur choisi, tel que figurant sur les dossiers de routine des maternités: un seuil de plus de trois verres par jour pour une femme enceinte est bien audelà du niveau de risque habituellement retenu et correspond plutôt à un seuil d'alcoolisation à risque. Il correspond néanmoins à près de 2 000 nouveau-nés annuels. De plus, cet indicateur ne traduit aucunement les risques de consommations excessives ponctuelles. Enfin, les données sur la consommation d'autres produits, sous le terme toxicomanie, ne sont pas explicites sur les produits et la forte proximité entre intra-veineuse et autres laissent supposer qu'il s'agit des opiacés ou de la cocaïne et que la consommation de cannabis n'est pas demandée. D'autre part, la prise des opiacés prescrits pendant la grossesse, et en particulier la buprénorphine, n'est pas explorée, alors que la part des usagers d'opiacés sous traitement substitutif n'a cessé d'augmenter, cf infra. Outre ces données en population « générale» des femmes accouchant une année donnée, les statistiques d'activité des centres de soins peuvent être

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