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Histoire et structure du savoir psychiatrique

De
290 pages
La clinique psychiatrique représente un précieux trésor de connaissances concrètes. L'on sait moins qu'il ne s'agit en rien d'un ensemble conceptuel homogène, mais plutôt d'un puzzle fait de pièces d'origine, d'extension, de conceptualisation à la fois peu compatibles et redondantes. La connaissance de l'Histoire et le retour aux textes sont donc indispensables. Ce livre propose une étude précise et globale de l'histoire de la clinique psychiatrique à travers les principaux textes qui la fondèrent.
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HISTOIRE ET STRUCTURE DU SAVOIR PSYCHIATRIQUE
Les fondements de la clinique 1

cgL'Harmattan, 2004 ISBN: 2-7475-6676-5 E~:9782747566766

Paul BERCHERIE

HISTOIRE ET STRUCTURE DU SAVOIR PSYCHIATRIQUE
Les fondements de la clinique 1

L'Harmattan 5-7, me de l'ÉcoIe-Polytechnique 75005 Paris FRANCE

L'Harmattan Hongrie Hargita u. 3 1026 Budapest HONGRIE

L'Harmattan ltalia Via Degli Artisti, 15 10124 Torino ITALIE

A Claudine

Car nous ne somme que la feuille et que l'écorce. La grande mort que chacun porte en soi Elle est le fruit autour duquel tout change. R.M. Rilke, Livre d'heures

Préface à la nouvelle édition

Une bien étrange vie propre anime un livre! Si, à peine conçu, il se met à obséder et tourmenter l'esprit de son auteur pendant toute sa gestation, une fois livré au public, ne mène-t-il pas une existence indépendante, de plus en plus étrangère à celui qui l'a créé? Au moment où, devenu paraît-il un classique, ce texte connaît une nouvelle édition chez un nouvel éditeur, m'amenant ainsi à le relire alors que douze années bien remplies nous ont tant éloignés l'un de l'autre, ce sont les conditions de sa conception qui me reviennent en mémoire et sollicitent mon interrogation. Car comment donc naît un livre, et comment naquit celui-ci? D'une rencontre, surprenante, inattendue, passionnée, celle d'ailleurs de deux passions autour d'une insatisfaction grandissante. Rencontre donc d'un jeune analyste, aux premiers pas de sa pratique - qui prenait en même temps connaissance de l'univers psychiatrique où il effectuerait ensuite des années de stage, puis d'internat - et d'une tradition alors presque oubliée, moquée, dénigrée, que la curiosité lui fit rechercher, pister, retrouver enfin dans... des livres justement, des livres rares, dormant sous de belles reliures dans de vénérables bibliothèques ou, auréolés de poussière, de mystère et de promesses, chez des antiquaires et des bouquinistes.

Pourquoi cette rencontre? Parce que le moment était venu sans doute pour la psychanalyse, le combat désormais achevé, la victoire remportée, l'adversaire à terre, mort et bientôt enterré, de faire l'inventaire des trésors du vaincu, de lui rendre cette dernière justice de relever le tracé des frontières de ses anciennes possessions, le dessin des architectures qui les couvraient. Plus concrètement, parce qu'au jeune homme plein de la passion de savoir, nourri des débats théoriques des années flamboyantes qui venaient de s'écouler, ce champ mystérieux qu'il venait d'aborder sans vraiment le vouloir, celui de la folie, paraissait brusquement bien pauvrement couvert et exploré par les concepts psychanalytiques. Ceux de ce moment-là tout au moins, où semblait dominer dans la clinique psychanalytique pour 7

HISTOIRE

ET STRUCTURE

DU SA VOIR PSYCHIATRIQUE

rendre compte du champ des psychoses une massive opposition névrose/psychose, où, si d'un côté il n'était question que de 1'«angoisse psychotique», à la rigueur étayée d'une référence à la position paranoïde de M. Klein, de l'autre la moindre idée d'influence faisait d'un patient dans un bel état maniaque un «petit Schreber» ! Le temps est venu depuis de références plus fines, qu'elles opposent psychose et folie comme chez Meltzer ou Maleval, conjoignant en d'étranges retrouvailles deux courants psychanalytiques bien opposés, ou qu'elles distinguent dans l'univers autistique formes et structures différentielles (cf. Tustin, Meltzer ou Lefort).

Mais les concepts freudiens eux-mêmes ne faisaient-ils pas en fait, dans ce champ reculé, qu'en reprendre d'autres, inaccessibles désormais avec la tradition où ils s'étaient déposés. Qu'était-ce donc à la source, à l'instant où le concept en fut forgé, que la paranoïa, la schizophrénie, la manie, la mélancolie, etc? Comment ceux qui inventèrent ces termes et ces concepts les maniaient-ils, comment y étaientils venus, eux si désarmés de toute conception valide de l'esprit, puisque préfreudiens ou, pire, an ti-freudiens ? Et au fur et à mesure qu'il s'enfonçait, à rebours du temps, remontant de textes en textes dans le labyrinthe de cette recherche, notre explorateur ébloui découvrait, encore puissante et vivante sous la poussière des livres, les traces fécondes d'une passion à l'œuvre, tout aussi dévorante, enthousiaste, acharnée que celle qui l'animait, d'autant plus pointilleuse et obstinée que dépourvue précisément de ce savoir freudien dont il était nourri et qui justifiait la paresse intellectuelle et l'imprécision misérable dont il se voyait entouré. Quelle fraîcheur, quelle intégrité, quelle rigueur chez ces pionniers dans leur tâche ingrate et grandiose - tailler de claires allées dans la brousse d'un monde effrayant et dévasté certes, mais bigarré, paradoxal et déroutant! Il les suivit donc, releva leurs traces, fit l'inventaire de leurs démarches, de leurs connaissances, comme ils ne l'avaient jamais fait eux-mêmes, se voulut aussi fidèle, aussi rigoureux dans'son examen qu'ils l'avaient été, eux, dans l'investigation de leur objet - interrompant d'ailleurs pour cela une première recherche archéologique, alors encore en cours, et qui, bien sûr, avait déjà orienté son approche. Il s'agissait en effet de reconstituer le contexte historique, au sens théorique et conceptuel, mais aussi clinique et pratique, du parcours freudien, de restituer les filiations, emprunts, influences et réactions du fondateur par rapport au monde en pleine mutation intellectuelle qui le précédait et l'entourait. La tradition psychiatrique faisait bien évidemment partie du programme, même si sa rencontre concrète vint immédiatement déborder cadre préconçu et attentes supposées, faisant un tome deux de ce qui fut en réalité le premier mouvement d'un effort de dégagement intellectuel et de repérage personnel et autonome d'un champ en cours d'appropriation, encore couvert des relevés bien insatisfaisants d'autres arpenteurs - insatisfaisants d'abord et avant tout sans doute parce que l'œuvre d'autres. «Ce dont tu hérites, approprie-le-toi pour le faire tien», enseignait quelque part Freud, reprenant sans trop le savoir sans doute les préceptes même du Talmud.

8

PRÉFACE

À LA NOUVELLE

ÉDITION

Tout cela certes est déjà loin, et tout proche encore au moins par l'esprit. Car le mouvement qui s'entamait là n'a point fini sa course: si son objet premier s'est éloigné, c'est pour laisser place à - ou plutôt sans doute en retrouver - d'autres, plus strictement liés au champ freudien dans sa consistance interne propre, et non plus dans ses références et ses productions théoriques. Mais ceci est une autre histoire... Je n'ai bien sûr pas modifié le texte original de ce livre, tel qu'il fut publié en 1980; j'ai simplement ajouté, en postface, un article écrit en 1988 qui en complète et en retourne quelque peu l'argument, comme on verra, et qui représente d'ailleurs mon ultime contribution à l'intelligence de la structure et de l'histoire du champ psychiatrique. Bouclant la boucle, il permet de situer le moment où l'écriture (et la lecture semble-t-il, puisqu'elle fut et reste très pratiquée) d'un livre comme celui-ci devint possible pour un analyste, le moment peut-être où la tradition psychiatrique, aussi rebutante qu'elle puisse d'abord paraître à son éthique, peut s'avérer pour lui plus rafraîchissante, plus féconde pour la réflexion que l'environnement immédiat de sa pratique. Cet environnement qui n'est plus que le champ clos où se heurtent stérilement les dogmatismes, ceux, d'abord, des courants constitués de la psychanalyse post-freudienne, celui, combien certes plus menaçant, du nouvel establishement psychiatrique, avec son pragmatisme biologisant, les immenses moyens matériels qui le soutiennent et son absence total d'humanisme.

Aux nouveaux lecteurs de ce livre, je recommanderai simplement pour finir d'en suivre le cours et de se mettre en position de percevoir dans le cycle de cette histoire les rythmes, les ingrédients, le cycle des grandes aventures de la pensée humaine I. A ce titre, elle conservera, je crois, toujours sa valeur propédeutique, de même qu'elle me fournit jadis les premiers instruments d'une bien vivante épistémologie. Le lecteur intéressé trouvera d'autre part dans les deux autres volumes qu'a produit la recherche entamée dans ce livre des études qui en sont le complément direct - en particulier la première partie de Genèse des concepts freudiens (sur la constitution du champ clinique des névroses, champ voisin mais distinct du champ psychiatrique jusqu'aux dernières années du XIX. siècle et la seconde partie de Géographie du champ psychanalitique (sur l'histoire de la clinique psychiatrique infantile, le DSM-3, la genèse du concept de psychose et la position des thérapeutiques dans la constitution du champ psychopathologique).

J'avais originellement fait suivre l'introduction de ce /ivre de remerciements adressés aux diverses personnes qui en avait soutenu l'élaboration et la publication. Il s'agissait de mes maîtres, directeur de stage, de thèse ou de mémoire. M. le Pr LanteriLaura, M. le Dr Deshaies, M. le Pr Pelicier, M. le Pr Bourguignon, ainsi que de mon ami et premier éditeur, Gérard Miller et de Mme Laurence Bataille qui avait revu le manuscrit pour la publication. Mon vieil ami et camarade de travail et de réflexion, Gérard Mansay, figurait aussi dans cette liste. Pour cette nouvelle édition, je suis très redevable envers Mme Françoise Carlier, qui en est l'initiatrice, M. Michel Gault et M. Jean-Nicolas Moreau qui en ont accueilli le projet et Mme Claire Dupuis qui a opéré une nouvelle correction, bien nécessaire, du texte.

Introduction

I
Ce texte constituait à la fois ma thèse de doctorat en médecine et mon mémoire de fin d'études de psychiatrie. Pour la publication, j'ai opéré quelques corrections, surtout de forme, dans le texte et complètement récrit introduction et conclusion, un peu squelettiques dans la version originale. Nous ne sommes plus à l'époque où s'intéresser à la psychiatrie classique constituait pour un analyste une démarche curieuse, voire suspecte. Il y avait sans doute à cela de solides raisons: la clinique psychiatrique est essentiellement l'observation «morphologique» (Charcot), la description formelle des troubles psychopathologiques. C'est le Regard (même si d'autres dimensions perceptives y sont utilisées) qui semble constituer la métaphore obsédante de cette pratique et qui laisse transparaître la relation qui la structure; car appliquer à un autre le mode d'observation qu'on réserve d'habitude aux choses, aux objets du réel, n'est pas sans poser quelques problèmes. Ce sont d'ailleurs ces problèmes qui ont rendu, l'espace d'un demisiècle, la clinique suspecte, probablement à juste titre, de participer à l'aliénation de ceux-là même dont elle prétendait décrire exhaustivement, analyser objectivement et classer rationnellement les troubles. Elle a sans doute été partie prenante dans ce qui, longtemps, a fait obstacle à la mise en place de démarches et surtout de mentalités différentes. Même si le processus est encore loin d'avoir atteint son terme le temps a passé suffisamment pour qu'il soit maintenant possible de retourner faire l'inventaire de tout ce que contenait de positif ce savoir et ses grands textes. D'autant que, pour l'instant tout au moins, il est impossible de se passer de cette «table d'orientation» (Jaspers) que constituent le diagnostic psychiatrique, et donc la clinique et la nosologie au sens classique. Ceux qui le tentent semblent conduits immanquablement à en reconstituer une version appauvrie, abâtardie. 13

HISTOIRE

ET STRUCTIJRE

DU SA VOIR PSYCHIATRIQUE

Pour qu'un nouveau cadre conceptuel se mette en place, il faut certes l'accumulation de connaissances nouvelles fondées sur des démarches différentes; sur ce point, le développement de la pratique et de la théorie psychanalytiques constitue sans conteste l'amorce d'une ère nouvelle. Mais d'une part le fait est que la psychanalyse, dans son développement actuel, si elle a incontestablement pris le relais de l'investigation psychopathologique, est encore loin de pouvoir recouvrir le champ immense que dominait, avec une surprenante perfection à son niveau, la clinique classique. D'autre part, un geste d'exorcisme ne saurait suffire à effacer quelque chose d'aussi cohérent que la psychiatrie classique. A ne pas vouloir en prendre connaissance, en faire l'analyse historique et épistémologique, on risque fort de reprendre sans le vouloir ni s'en rendre compte les impasses mêmes qui ont amené son relatif déclin. D'autant qu'il n'est pas facile de trouver accès à ce savoir fascinant que nous renvoient, combien affadi, les manuels modernes, plus soucieux d'éclectisme au goût du jour que de transmettre la finesse du regard des classiques, les connaissances qu'ils avaient accumulées, les problème auxquels ils s'étaient heurtés et qui les avaient divisés. D'autant aussi que ce qui constitue de nos jours la clinique et la nosographie couramment utilisées et qui se présente comme l'héritage de la clinique classique n'a rien de l'ensemble architectural homogène qu'il prétend représenter: à l'examen, il s'agit plutôt d'un puzzle fait de pièces d'origine, d'extension, de conceptualisation très souvent à la fois peu compatibles et redondantes. Là comme ailleurs, en particulier dans le champ des «sciences humaines», la connaissance de l'histoire et le retour aux textes sont indispensables à la juste appréhension du développement écoulé comme des problèmes présents. C'est donc à la fois pour tout ce qu'il peut receler de positif comme de négatif qu'il m'a semblé passionnant et indispensable de prendre de la clinique une vision aussi précise et globale que possible, dans son développement historique comme dans son extension spatiale. Dans l'espace donc d'abord, car il se trouve que la clinique n'a pas progressé d'un mouvement égal et unifié mais que son mouvement est animé de controverses d'écoles. A ce sujet, il faut préciser qu'il s'agit essentiellement d'un espace franco-allemand, au sens linguistique tout au moins, les deux grandes écoles ayant été en communication et en opposition constantes pendant toute la période que nous allons étudier. Les Anglo-Saxons semblent n'avoir jamais eu le goût de la clinique, leur pragmatisme naturel et leur méfiance pour les connaissances sans conséquence pratique immédiate les ayant sans doute éloignés de cette discipline dont ils ont toujours emprunté les indispensables rudiments aux Français ou aux Allemands. Il a par contre existé une école italienne très intéressante mais dont le génie s'est plutôt exercé à mûrir les notions issues des deux autres écoles et à les leur renvoyer ainsi affinées qu'à en créer réellement de nouvelles. Aussi lui avons-nous consacré peu de place. Dans le temps ensuite car, comme tout savoir concret, la clinique a une histoire, un développement marqué de rupture, de mutations comme de paliers où sont lentement étendus, élargis, appliqués extensivement les concepts et les méthodes nouvelles. Un autre phénomène notable réside dans le fait que, comme on le verra, la clinique comme méthode consciente d'elle-même et systématique est apparue à une date précise et chez un auteur particulier, Pinel. Nous possédons donc un point de départ, l'extension dans l'espace et, nous le verrons, le moment du déclin et de 14

INTRODUCTION

l'épuisement de ce vaste mouvement. Il apparaît quand on le considère ainsi dans son ensemble comme animé d'une progression dialectique, effet de l'interaction des méthodes de recherche, des hypothèses, du savoir accumulé d'une part, de la rencontre imprévisible des faits, de l'apparition de moyens techniques et conceptuels nouveaux d'autre part. Il faut cependant préciser d'emblée les limites de ce travail: ont été systématiquement laissés de côté les aspects techniques et institutionnels, voire juridiques et sociaux, qui sont partie prenante dans le mouvement d'ensemble de la clinique. :Pour faire l'histoire de ce savoir et surtout des démarches conceptuelles qui l'ont animé et des faits qu'il a rencontrés, il était préférable de se limiter à son mouvement, sans méconnaître qu'il était loin d'être autonome dans le reste du champ social. J'ai tenté brièvement d'indiquer, chaque fois que c'était nécessaire, les systèmes conceptuels dont s'inspiraient les initiateurs de la clinique car il eut été difficile de comprendre sans cela leur démarche; mais il aurait été trop long d'entrer dans les détails. Enfin et surtout, il ne s'agissait pas de faire œuvre d'historien, faute de capacité mais aussi de motivation; il faut donc moins chercher dans ce travail une érudition complète que l'étude des grands axes de questionnement et de conceptualisation, de la direction générale des problèmes et des doctrines, qui traversent et structurent l'histoire de la clinique. II 1) Avant d'entrer dans le vif du sujet, il convient de préciser un certain nombre de points d'ordre général. Et d'abord un petit problème qui n'a que l'apparence d'une question de terminologie: on m'a déjà reproché de réserver le terme de clinique à la psychiatrie classique 1; n'y a-t-il pas également tout au moins une clinique psychanalytique? Le fait est qu'il est parfaitement possible de pratiquer, à l'intérieur de la méthode spécifique qui fonde l'attitude analytique, une observation objectivante, voire de relier les résultats ainsi obtenus à des matériaux issus d'une méthode d'observation plus brute, semblable à la clinique classique. Il s'agit même là de la source de toutes les connaissances transmissibles en psychanalyse, comme de toutes les tentatives de systématisation qui émaillent son évolution. Mais ces études de cas, ces «vignettes» cliniques chères aux anglo-saxons ne sont pas directement issues d'une méthode d'observation: la simple nécessité préalable de l'analyse personnelle suffit à signaler que l'observation est là encadrée d'autre chose de plus complexe qui génère les faits psychanalytiques avait qu'il soit possible de les collationner. Quant à la nature exacte de ce «quelque chose», disons que la conception qu'on en a détermine largement l'option doctrinale qui définit et sépare les différentes écoles qui divisent le monde analytique, comme d'ailleurs la manière dont on pratique la cure. Il en est tout autrement de la clinique: l'observation, plus ou moins complexe dans la modalité de son regard suivant les étapes et les écoles, la définit entièrement. Ce qui se donne à voir dans son champ a certes d'autres déterminations, sociales et institutionnelles par exemple, elle est certes loin d'être sans arrière-pensée, elle demeure idéalement, elle se veut potentiellement épurée de tout autre procédé. 15

HISTOIRE

ET STRUCTURE

DU SAVOIR PSYCHIATRIQUE

Nous verrons avec quelle rigueur les grands maîtres de la clinique, et Pinel le premier, en fondent les principes. C'est là ce qui fait la valeur universelle de la clinique et en même temps ce qui en délimite les bornes étroites, la fente exiguë par laquelle elle regarde le monde de la psychopathologie. On peut donc parler de clinique psychanalytique à condition de ne pas oublier que, dans cette expression composée, l'adjectif est plus important que le substantif et les deux termes inséparables. 2) Il me faut d'autre part m'expliquer un peu plus en détail sur la conception épistémologique d'ensemble qui guide ce travail et que j'ai été fort surpris de voir taxer d'empirique ou de positiviste. Il me semble en effet toujours retrouver à l'origine d'un savoir, d'un ensemble systématisé de connaissances, une démarche méthodologique particulière fondée sur un système conceptuel plus ou moins élaboré mais qui la guide à l'évidence. Le fait est que, dans l'exploitation systématique de cet accès au réel qu'ouvre une démarche particulière, passée une phase d'extension tous azimuts où s'opère la première moisson de «faits» concrets comme les premières généralisations systématisées, il finit par s'accumuler toute une masse d'observations fortuites, d'exceptions à la règle, de faits difficiles à faire cadrer avec les doctrines issues de la phase d'expansion; alors commence une phase de gestation où se prépare une mutation conceptuelle qui, en intégrant les données irréductibles à la synthèse précédente qu'une fréquentation systématique de la réalité en cause avait fournies, ouvre à des démarches nouvelles et à une nouvelle étape de ce procès cyclique qu'une spirale illustrerait mieux qu'un cercle. Ainsi s'opère un ajustement progressif, asymptotique de la connaissance au réel, marqué de ruptures, de mutations et de longues phrases de progrès linéaire: si la réalité y reste constamment hors d'atteinte dans son essence, on peut aussi dire qu'elle y est constamment prise, dans la mesure des moyens mais aussi des besoins d'une époque. Comme le disait Henri Wallon 2: «depuis l'avènement de la pensée rationnelle et des acquêts scientifiques, le progrès des connaissances, rendu possible par les principes rationnels... finit toujours par entrer en conflit avec eux. Un double mouvement alternant se reproduit sans cesse. D'une part, ce qui s'est fixé sous forme d'hypothèses, théories, principes, comme ce qui paraît nécessaire pour rendre l'expérience compréhensible, tend à développer ses conséquences logiques et à donner les sciences déductives qui anticipent sur l'expérience. D'autre part, l'expérience ainsi rendue possible finit par déborder les cadres, en donnant des résultats de moins en moins conciliables avec leurs prémisses théoriques, et les changements d'hypothèses ou de théories qui s'imposent peuvent aller jusqu'à ébranler ce qui semblait principe définitif, nécessaire ou à priori de la raison. Ainsi les connaissances secrètent la raison, en procèdent et la renversent tour à tour sous la poussée de l'expérience, où des influences technologiques et sociales sont à chaque époque solidaires de l'effort spéculatif». Comment ne pas trouver oiseuse, ou plutôt bien théologique, sous cet angle, la question de savoir où commence la science dans ce procès! Je n'ai pas employé jusqu'ici ce terme pour qualifier la clinique: il charrie désormais trop d'idéalisme pour ne pas devoir être systématiquement évité, même dans le champ de la physique 3. Un procès dialectique comme celui qui vient d'être décrit anime bien en tout cas l'histoire de la clinique: nous le verrons. Que ce mouvement soit maintenant clos n'indique qu'une chose: la mutation conceptuelle qui prépare l'étape suivante 16

INTRODUCfION

est encore en cours et elle est suffisamment profonde et fondamentale pour demander une longue gestation. Il n'est pas difficile au reste de savoir de quel côté il faut l'attendre: depuis trois quarts de siècle, le développement du mouvement psychanalytique en accumule en désordre les matériaux. 3) Une fois posée maintenant une conception générale qui n'a d'ailleurs rien de bien original, il sera plus aisé de justifier les principes qui ont guidé cette relecture des grands textes de la psychiatrie clinique. Il s'agissait avant tout d'éviter un écueil qui reste la croix de toute recherche historique en psychologie: cette lecture du passé dans les termes du présent qui, avec la quête des précurseurs, semble avoir disparu des travaux modernes d'épistémologie historique mais fleurit encore dans notre discipline. Il n'est certes pas facile de rendre à des auteurs déjà anciens le sens réel de leur démarche sans y introduire d'emblée ce que peut y lire celui qui les surplombe de tout un temps historique: si les faits ont sans doute peu varié (encore est-ce là un problème difficile à négliger), ils les observaient et les questionnaient sous un angle spécifique, impossible à superposer directement à celui sous lequel nous les abordons maintenant. C'est cet angle particulier d'abord des phénomènes qui donne son sens au développement historique et pour chaque étape il faut tenter de retrouver ce qui semblait acquis et dans quel sens, ce qui paraissait poser problème et réclamer investigations plus approfondies ou conceptualisation nouvelle, enfin ce dont on disposait pour répondre à une telle exigence, moyens techniques et conceptuels neufs, modèle particulier issu d'une découverte récente ou d'une autre branche de la recherche. Ainsi se dégage progressivement le sens de cette surprenante aventure que représente l'histoire de tout savoir. Pour ce qui est de la clinique psychiatrique, nous verrons que l'on peut en tirer tout un enseignement. Avant d'entrer dans le vif du sujet, je dois encore faire au lecteur une recommandation. Ce travail peut certes être utilisé comme un manuel historique si l'on y cherche des renseignements sur tel auteur ou tel sujet particulier. Cependant, l'intrication dans le temps des travaux successifs qui y sont analysés, la dérive progressive de certains termes toujours utilisés avec des sens différents durant parfois cent trente années (manie, mélancolie, paranoïa, démence, etc.) rendent à mon sens indispensable de prendre connaissance du développement historique dans son ensemble pour pouvoir les situer correctement. Je ne saurais donc trop conseiller de le lire comme un tout qui ne prend son sens que dans sa globalité 4.

PREMIÈRE

PARTIE

LA PRElVIIÈRE PSYCHIATRIE CLINIQUE: LES ESPÈCES DU GENRE FOLIE

I

Pinel

Si l'on veut saisir l'importance qu'a eue Pinel pour ses contemporains, le caractère fondateur qu'ils ont attribué à son œuvre et la tradition qui origine en lui la psychiatrie moderne, il faut s'attacher non aux aspects positifs de son œuvre, mais à l'esprit de sa démarche. En effet, ni sur le plan clinique où il n'ajoute rien d'essentiel aux descriptions des Anciens ou de ses prédécesseurs immédiats, ni sur le plan nosologique, ni sur le plan institutionnel et thérapeutique où c'est ('époque toute entière qui met en place de nouvelles pratiques (cf. Tuke, Chiaruggi ou, en France même, Daquin) on ne perçoit chez Pinel plus qu'un esprit clair et synthétique très doué pour l'observation et doté d'un dynamisme peu commun. Par contre, sur le plan de la méthode, nous allons voir qu'il fonde une tradition: celle de la Clinique, comme démarche consciente et systématique. Pinel se rattache au groupe des Idéologues, qui représente en France la synthèse des courants de pensée novateurs et radicalisants qui ont marqué le XVIIIe siècle. Il partage avec eux des principes méthodologiques qui leur paraissent être à la base de toute démarche véritablement scientifique. Héritiers de la tradition nominaliste, ils considèrent que la connaissance est un procès dont la base est l'observation empirique des phénomènes qui constituent la réalité. Ces phénomènes, matériaux bruts de la perception, le savant doit les grouper et les classer en fonction de leurs analogies et de leurs différences; il constituera ainsi des classes, des genres, des espèces, évitant d'introduire dans ce travail d'analyse et de synthèse la subjectivité propre sous la forme des «idoles» dont Bacon 1 dénonça l'origine, à l'orée de l'âge classique: les idoles de la tribu, anthropomorphisme spontané de la pensée; les idoles de la caverne, inertie qui ne met pas en cause les notions inculquées par l'éducation, c'est-à-dire la culture ambiante; les idoles du forum, séduction des mots et de la réthorique, mais aussi classifications toutes faites du langage vulgaire; les idoles du théâtre, prestige des grands systèmes philosophiques. 21

HISTOIRE

ET STRUCfURE

DU SA VOIR PSYCHIATRIQUE

Au faîte de l'éfifice, les catégories dégagées nom qui leur donne existence dans la science. Condillac: «la Science n'est qu'une langue bien fonctionnerait correctement nommerait le réel et suspect pour la connaissance.

de l'expérience recevront enfin le C'est le sens de l'aphorisme de faite ». En effet, une langue qui non les idoles qui en font un outil

Une discipline sert de modèle et d'idéal à cette démarche, c'est l'histoire naturelle et en particulier l'œuvre de Buffon 2. Partout dans l'œuvre de Pinel, on va retrouver l'appel à une méthode enfin «historique» dans l'abord de la folie, à «l'esprit d'ordre et de recherche qui règnent dans toutes les parties de l'histoire naturelle» 3. Il s'essaiera à l'application rigoureuse de la doctrine dans le champ entier de la pratique médicale: dans le champ clinique, c'est son ouvrage Médecine clinique ou la médecine rendue plus précise et plus exacte par l'application de l'analyse; pour la nosologie, c'est la grande Nosographie philosophique ou la méthode de l'analyse appliquée à la médecine; enfin, pour le domaine particulier de l'aliénation mentale, c'est le Traité médico-philosophique de l'aliénation mentale. La philosophie dont il s'agit, l'analyse, c'est la méthode dont nous venons de parler telle que les Idéologues la reçoivent de Locke et de Condillac. Il n'est pas sans intérêt de savoir que c'est chez son maître le médecin Sydenham que Locke, qui fit aussi ses débuts dans la profession médicale, trouve les linéaments de sa théorie. Sydenham est un des initiateurs du retour à Hippocrate qui marque tout le XVIIIe siècle, c'est-à-dire du retour, par delà les dogmes explicatifs de Galien, à l'observation empirique et clinique. C'est certes de la systématisation des doctrines d'Hippocrate qu'est issu le galiénisme, mais elles étaient en équilibre chez Hippocrate avec un véritable culte de l'observation clinique qui disparaît chez Galien derrière le système. Sydenham va transmettre à Locke 4 une confiance dans l'observation et une méfiance dans la théorie que nous retrouvons chez Pinel, via Condillac et les Idéologues, et dont le dernier avatar sera le positivisme d'Auguste Comte: l'homme peut faire confiance à ses facultés d'observation et d'analyse: les phénomènes tels qu'ils lui apparaissent ne sont pas l'essence dernière de la réalité, mais ils lui sont suffisamment «parallèles» pour qu'il puisse fonder sur eux un savoir à la fois toujours approximatif et pourtant valable. Il ne connaîtra cependant jamais vraiment le réel (tel que Dieu le connaît) et il est donc inutile qu'il s'épuise en vains systèmes explicatifs. Il connaîtra par contre suffisamment ce qui lui apparaît du réel pour en tirer une connaissance pragmatiquement efficace et cela seul importe. Sur le plan méthodologique donc, on trouvera chez Pinel un appel à une fréquentation aussi étendue que possible du réel, c'est-à-dire en l'occurrence de la clinique, d'où sa confiance dans les opinions d'hommes «sans savoir» comme Pussin, le surveillant de Bicêtre. En même temps, il recommande de se former, par l'étude de l'histoire naturelle et la pratique des mathématiques 5 à l'esprit de l'analyse, car une observation simplement empirique reste intuitive, n'acquiert aucun statut dans la science, n'est pas cumulative: elle doit passer dans le langage, acquérir une structure énonçable; la clinique doit devenir progressivement une lecture, un texte écrit dans «la langue bien faite» de Condillac 6. En même temps, la clinique doit se créer un langage, des mots nouveaux, au sens précis, qui, à la différence des mots impadaits et trop soumis aux dérives du sens de la langue vulgaire, évoqueront 22

LA PREMIÈRE

PSYCillA TRIE CLINIQUE:

LES ESPÈCES

DU GENRE

FOLIE

immédiatement les phénomènes qu'ils recouvrent. Par l'analyse progressive, par la fréquentation assidue du champ d'observation, un savoir se constituera toujours plus précis si toujours limité au champ des phénomènes. On peut naturellement s'interroger sur cette épistémologie un peu naïve, mais un fait demeure: Pinel ouvre là l'exploration systématique d'un champ et la mise en ordre des phénomènes qui le constituent. Cette démarche a été le fondement sur lequel s'est ensuite constitué le savoir réellement positif de la psychiatrie, une fois que, comme souvent dans la naissance des sciences, une trouvaille inattendue aura fourni une méthode nouvelle pour explorer et classer les phénomènes. Le postulat sur lequel repose la doctrine de Pinel, avant Comte, reprend de Sydenham, Locke et Condillac, se révèle en effet systématiquement erroné devant l'avance de la connaissance scientifique: l'inconnaissabilité de l'essence réelle des phénomènes est une vérité asymptotique; à chaque étape du progrès des connaissances, une partie de ce qui semblait constituer le problème de l'essence à l'étape précédente tombe dans l'ordre du connu et de l'expliqué. Le postulat positiviste conduira Comte à rejeter, entre autre, la connaissance de la constitution physico-chimique des planètes que la spectroscopie permettra quelques années plus tard; il pensera de même pour la constitution physique de la matière, la mathématisation et les études microscopiques en biologie, etc. De même ce qui semblait inaccessible à Pinel se révèlera dans la deuxième moitié du XIXe siècle fonder une connaissance concrète. A cet égard, la psychiatrie suivra avec un demi-siècle de retard l'évolution de la médecine: Pinel a été de ceux qui ont constitué la clinique médicale comme observation et analyse systématique des phénomènes perceptibles de la maladie; le résultat en est sa Nosographie. Il y dégage de grandes classes symptomatiques dans lesquelles l'anatomie pathologique ne joue qu'un rôle secondaire dans la classification: les phlegmasies ou les hémorragies sont classées suivant le lieu où elles se produisent dans le corps, mais cela constitue, non pas un élément du plan causal, mais un des symptômes du processus morbide qui, lui, reste inaccessible. Moins de dix ans plus tard, Bichat posera le principe de base de la méthode anatomo-clinique: c'est la lésion locale qui explique le tableau clinique et celui-ci ne fait que la manifester à l'extérieur. Michel Foucault qui présente un tableau remarquable de l'évolution des connaissances et des doctrines en médecine durant cette période 7 oppose trop ces deux étapes: l'une est issue de l'autre; Bichat se réclame de Pinel et l'organisation de la clinique a seule fourni les bases nécessaires à la méthode anatomo-clinique qui ne rend d'ailleurs pas pour autant la première caduque. La démarche empirique reste un préalable nécessaire à la recherche; il faut cependant reconnaître qu'elle change d'aspect en devenant orientée (sur la recherche de signes focaux). De la même manière, nous verrons Falret et sa descendance (Lasègue, Falret fils, Morel, Kahlbaum) déborder et bouleverser la dinique de Pinel et d'Esquirol. Cependant, d'une part c'est sur ce fondement qu'a pu s'accomplir la «révolution» de la deuxième moitié du XIXe siècle; d'autre part, et cela provient sans doute de la spécificité du champ psychiatrique, l'observation pure restera au moins sectoriellement valable: elle demeure le préalable nécessaire, sinon le but dernier, de la
connaissance .

23

HISTOIRE

ET STRUcruRE

DU SAVOIR PSYCHIATRIQUE

Maintenant que la pensée de Pinel nous est devenue plus familière, que nous avons saisi que la dernière erreur à commettre par rapport à son œuvre est de la

traiter comme un système explicatif 8, nous pouvons commencer à étudier ses idées
positives, les thèses très prudentes et fort éclectiques qui constituent sa doctrine psychiatrique. Pinel considère l'aliénation mentale comme une maladie au sens des maladies organiques, un trouble des fonctions intellectuelles, c'est-à-dire des fonctions supérieures du système nerveux 9. C'est pourquoi ilIa range dans la classe des névroses 10 c'est-à-dire des affections du système nerveux «sans inflammation, ni lésion de structure», et qui n'entrent donc ni dans la classe des phlegmasies, ni dans celle des hémorragies ou des lésions organiques; ce sont aussi des affections sans fièvre. Il faut cependant noter que, pour l'aliénation mentale comme pour les autres névroses, il cite de nombreuses causes lésionnelles à côté d'altérations identiques de la fonction sans lésion perceptible: l'important est que la lésion n'est pas constante et qu'elle représente donc un élément contingent. Au chapitre des lésions organiques (classe Se de la nosographie), nous ne trouverons un chapitre sur «les lésions du cerveau et de ses méninges» qu'à partir de la cinquième édition (1813); encore n'at-il que cinq pages et un contenu purement critique (en particulier pour la doctrine de Gall) que nous retrouverons plus loin dans le Traité de l'aliénation mentale. L'aliénation mentale fait partie des névroses cérébrales, le cerveau est le siège de l'esprit; ces névroses cérébrales sont de deux types: abolition de la fonction (affections comateuses), perturbation de la fonction (vésanies). Les vésanies comprennent l'aliénation mentale, la folie proprement dite, et quelques autres « maladies mentales» qui ne font pas du sujet un aliéné à proprement parler:

- l'hypocondrie: dont le trouble ne dépasse pas l'interprétation permanente et inquiète de sensations viscérales que Pinel considère comme suffisamment réelles pour leur attribuer fréquemment un fondement organique.
- le somnambulisme: qui est une folie courte, une folie limitée à la période du sommeil; Pinel y rattache d'ailleurs le cauchemar 11. - l'hydrophobie, c'est-à-dire la rage, qu'il avait rattachée dans la première édition aux névroses spasmodiques à cause du spasme laryngé, et qu'il finit par classer dans les vésanies à cause des troubles psychiques excitatifs et dépressifs qu'on y constate. Elle forme donc une transition avec les névroses motrices et viscérales, comme l'hypocondrie forme transition, par ses multiples paresthésies, avec les névroses des sens. En effet, une bonne classification comporte des classes de transition entre ses grandes divisions, la nature étant un continuum de formes 12. Il faut d'ailleurs préciser que l'aliénation mentale ne forme pas une classe dans la nosographie, on retrouve simplement les quatre espèces qui la constitue dans les vésanies. Elle n'est, en effet, qu'une catégorie empirique, sociale (les maladies mentales chroniques justifiant l'internement) - d'où sa dispersion au sein d'une œuvre proprement classificatrice comme la nosographie. Voilà donc la place et le statut de la folie 13; voyons son étude concrète 14. Et

d'abord les grandes classes où se répartissent les manifestations morbides: 24

LA PREMIÈRE

PSYCHIATRIE

CLINIQUE:

LES ESPÈCES

DU GENRE

FOLIE

1) La manie proprement dite, où le délire est général, c'est-à-dire concerne tous les objets, plusieurs des «fonctions de l'entendement» (perception, mémoire, jugement, affectivité, imagination, etc) étant lésées, et s'accompagne d'une vive excitation. Pinel distingue pourtant une sous-variété qui sera l'enjeu d'importantes batailles futures: la «manie sans délire» ou «manie raisonnante», où les fonctions de l'entendement sont intactes et où ne substistent que l'altération de l'affectivité et l'excitation, souvent furieuse. 2) La mélancolie, où le délire est limité à un objet ou à une série particulière d'objets, les facultés mentales demeurant intactes en dehors de ce «noyau» délirant et le comportement restant cohérent et compréhensible si l'on tient compte des idées délirantes. L'état affectif et le thème du délire peuvent être de nature triste ou de nature gaie et exaltée. 3) La démence ou abolition de la pensée, et Pinel pensée au sens de Condillac, c'est-à-dire le jugement. rence dans la manifestation des facultés mentales, le tence «automatique» - la destruction de la fonction peu plus tard. précise qu'il entend par là la La démence est donc l'incohédésordre et la mobilité, l'exisde synthèse, aurait-on dit un

4) L'idiotisme ou oblitération des facultés intellectuelles et affectives, c'est-à-dire la suppression plus ou moins complète de l'activité mentale, le sujet étant réduit à une existence végétative, avec des restes sporadiques d'activité psychique (rêvasseries douces, sons à demi-articulés, crises d'excitation). Il peut être congénital ou acquis, et alors souvent transitoire. Remarquons tout de suite l'erreur profonde que constituerait toute tentative d'identifier ces catégories, purement symptomatiques, avec nos entités actuelles. Les termes, qui ont survécu, pourraient facilement induire en erreur, et l'on voit encore des historiques d'après lesquelles Pinel aurait décrit la mélancolie ou la manie, mais n'aurait pas isolé la paranoïa ou aurait confondu schizophrénie et idiotie. Pinel a naturellement tout vu, mais pas avec notre regard; sa nosologie vise à créer de grandes classes phénoménales, comportementales, persuadé qu'il est que ces grandes divisions recouvrent quelque chose de l'essence du réel. Nous pensons avec des catégories très différentes: ce sont pour nous les petits signes qui importent et qui définissent le phénomène. La manie de Pinel (et encore, en excluant la manie sans délire), cela recouvre les états d'agitation, qu'ils soient maniaques à notre sens ou épileptiques, confusionnels, schizophréniques, délirants, anxieux, hystériques. D'ailleurs, ces catégories peuvent se «compliquer» 15; accès maniaques dans la démence, l'idiotisme, ou la mélancolie, idiotisme terminant la manie ou le contraire, etc.. C'est la même conception qui fait de l'aliénation mentale une unité, car, empiriquement et méthodologiquement elle forme un groupe homogène de phénomènes, bien distinct des autres maladies et donc, derrière les phénomènes, quelque chose des essences y correspond 16. C'est le lieu de préciser un point qui aura une certaine importance dans la suite: la Nosographie classe les maladies par grande catégorie en se servant des symptômes les plus saillants; c'est donc avec les fièvres (première 25

HISTOIRE

ET STRUCTURE

DU SAVOIR PSYCHIATRIQUE

des cinq classes) en partie et surtout avec les phlegmasies (inflammations: deuxième classe) qu'est classé le délire aigu fébrile, ce délire y étant un symptôme et non le phénomène essentiel. Donc, sans que le problème soit bien explicité, Pinel luimême commence le travail de partition entre les folies symptomatiques et les folies idiopathiques ou essentielles que nous verrons poursuivi tout au long du XIXe siècle à travers Georget, Baillarger, Magnan et finalement Kraepelin. Pour le travail de description clinique qu'il entame et qui doit se poursuivre, à partir des grandes classes qu'il a dégagées, vers une précision et une finesse de plus en plus grande, Pinel recommande sans cesse d'utiliser, autant que faire se peut, le travail des psychologues et en particulier de Locke et Condillac. Pour étudier dans leur détail les perturbations des fonctions mentales dans la folie, le mieux est de bien se pénétrer de leurs observations, de l'analyse qu'ils ont opérée des fonctions de l'esprit normal, ce qui facilitera la description des troubles de ces fonctions chez l'aliéné. Ainsi ce qui ne constituait qu'un petit chapitre de la première édition du traité (p. 21 à 25) deviendra la deuxième section de la deuxième édition (p. 55 à 128), ancêtre de tous les chapitres de sémiologie des traités ultérieurs, et où sont examinés les troubles des diverses facultés de l'entendement: sensibilité, perception, pensée, mémoire, jugement, émotions et affections morales, imagination, caractère. La division est empruntée aux analyses classiques de ces facultés à l'époque. Là encore, Pinel fait preuve de prudence et d'éclectisme et, par exemple, ne se privera pas, à propos de la manie sans délire, de critiquer Locke (p. 149, première édition), malgré sa «juste admiration », d'avoir toujours supposé une lésion intellectuelle, c'est-àdire une idée délirante, à la source de la folie. L'horreur des systèmes ne se limite pas chez lui à ceux de ses adversaires: il conseille pour éviter «les divagations de l'Idéologisme» de n'emprunter à ces sciences «accessoires» des idées qu'« avec une sorte de sobriété, de ne prendre que celles qui sont le moins contestées» et de leur joindre l'observation (p. 51 et 52 de l'introduction, première édition).

Le rejet de tout système totalisant n'empêche pas Pinel de professer sur l'aliénation mentale une doctrine assez précise que nous allons maintenant résumer. Nous avons vu que, comme Cabanis, il est partisan d'une conception matérialiste psycho-physiologiste: l'esprit est une manifestation du fonctionnement du cerveau

et les «rapports du physique et du moral chez l'homme»

17

lui semblent fondamen-

taux et permanents. La folie, ilIa conçoit donc comme un dérangement des facultés cérébrales, et à ce dérangement. il va proposer un certain nombre de causes: 1) des causes physiques d'abord: - directement cérébrales: un coup violent porté sur la tête, une conformation vicieuse du crâne (il retient en particulier cette cause pour quelques cas d'idiotisme congénital auxquels il consacre la septième section de la deuxième édition du traité) ; - sympathiques, c'est-à-dire atteignant le cerveau par suite des liens de celui-ci avec les autres organes du corps: suppression brusque d'un exutoire ou d'une hémorragie 18,d'une affection cutanée ou d'une dartre, goutte, suites de diverses fièvres. 26

LA PREMIÈRE

PSYCHIATRIE

CLINIQUE:

LES ESPÈCES DU GENRE

FOLIE

Se rattachent à cet ordre de causes, les causes psychologiques des femmes) et l'habitude de l'ivresse;

(couches, âge critique est le

2) l'hérédité à laquelle Pinel accorde une place de choix puisqu'elle premier paragraphe du chapitre des causes (deuxième édition);

3) enfin les fameuses causes morales que l'on peut ranger sous deux rubriques, en constante interaction d'ailleurs: - les passions vives et fortement contrariées ou prolongées; - les excès en tous genre, les irrégularités des mœurs et du mode de vie, et 1'«institution» (au sens d'instituteur: l'éducation) vicieuse, soit par molesse, soit

par dureté excessive, qui y prédispose

19.

Encore faut-il préciser comment Pinel comprend l'action des causes morales qu'il considère comme les plus nombreuses et les plus importantes dans la production de l'aliénation mentale: il leur attribue plus de la moitié des cas (deuxième édition, p. 419). Elles agissent par l'action qu'elles exercent sur les organes de 1'« économie », c'est-à-dire sur l'organisme considéré comme un tout fonctionnel, en les perturbant.

Pinel cite ici longuement Crichton (ou Crighton)

20

qui dresse un catalogue des effets
21. Une

divers exercés par les passions telles que joie, colère, peur, tristesse, sur l'état des

viscères et des grandes fonctions: circulation et respiration

fois acquise cette

perturbation viscérale, le cerveau se dérange par la voie des «sympathies», si bien que les causes morales sont une rubrique de causes physiques sympathiques. La perturbation part «de la région de l'estomac et des intestins d'où se propage comme par une espèce d'irradiation le trouble de l'entendement» (deuxième édition, p. 142). Au delà de la reprise du vieux thème hippocratique (mélancolie = bile noire) ce sont les positions doctrinales matérialistes des Idéologues qui s'expriment ici. Les troubles des sentiments affectifs et du caractère constituent d'ailleurs un des symptômes les plus importants de la folie (cf. la thèse d'Esquirol) qui a souvent les traits d'une exaltation passionnelle. On peut remarquer que les causes ne sont aucunement spécifiques pour les différents types de folie - excepté peut-être l'idiotisme congénital, mais ce n'est qu'une partie de l'idiotisme. Pinel tend plutôt à attribuer la forme de l'accès à la «constitution)) de l'individu, c'est-à-dire au type physique: couleur de cheveux ou d'yeux, conformation physique, sexe: ainsi les hommes robustes aux cheveux noirs sont plutôt prédisposés aux accès d'excitation, les femmes, surtout blondes, seraient plus enclines à la mélancolie (cf. première édition, p. 14-15). L'aliénation apparaît là comme un type de réactions de l'organisme.

Les mêmes idées vont fonder la conception générale du traitement. Au moins autant que les dogmes et les systèmes qui fleurissaient encore à l'époque (humorisme galénique, solidisme de Willis et Boorhave, iatrochimisme de Paracelse, animisme de StaIh, etc.), Pinel condamne les empiriques et leur recherche d'un remède «spécifique)) par la voie du hasard, avec toute la charlatanerie que cela peut comporter. Des uns et des autres, il rejette l'activisme thérapeutique, l'interventionnisme forcené et intempestif, et la pratique du temps ne pouvait que le renforcer dans ces idées: les purges et les vomitifs systématiques des anciens (ellébore) avaient laissé la place 27

HISTOIRE

ET S1RUcruRE

DU SA VOIR PSYCHIATRIQUE

à la saignée, et régulièrement, Pinel recevait de l'Hôtel-Dieu des aliénés exsangues et mourants; s'ils en réchappaient, ils restaient souvent déments et incurables. D'Hippocrate, il va reprendre l'idée que la maladie telle qu'elle nous apparaît est essentiellement une réaction salutaire de l'organisme contre l'action de causes qui perturbe son équilibre, et que sa terminaison naturelle est la guérison. Citons, un peu plus longuement pour une fois, un passage qui résume tout ce que nous avons dit jusqu'ici de la nature de la folie (première édition, p. 38-39): «Une affection vive, ou, pour parler plus généralement un stimulant quelconque agit fortement sur le centre des forces épigastriques, y produit une commotion profonde qui se répète sur les plexus abdominaux, en donnant lieu à des resserrements spasmodiques, à une constipation opiniâtre, à des ardeurs d'entrailles. Bientôt après il s'excite une réaction générale plus ou moins forte, suivant la sensibilité individuelle; le visage se colore, la circulation devient plus animée; le centre des forces épigastriques semble recevoir une impulsion secondaire d'une toute autre nature que celle qui était primitive, la contraction musculaire est pleine d'énergie; il s'excite le plus souvent une fougue aveugle et une agitation incœrcible; l'entendement lui-même est entraîné dans cette sorte de mouvements salutaires et combinés. Ses fonctions s'altèrent, ou plusieurs à la fois, ou partiellement, et quelquefois elles redoublent de vivacité. C'est au milieu de ce trouble tumultueux que cessent les affections gastriques ou abdominales, après une durée plus ou moins prolongée; le calme succède, et amène en général une guérison d'autant plus solide que l'accès a été plus violent, comme le démontrent les observations les plus réitérées. Si l'accès est au-dessous du degré d'énergie nécessaire, la même scène peut se renouveller dans un ordre périodique, mais le plus souvent les accès ainsi répétés diminuent d'intensité, et finissent par disparaître ». Il est facile de comprendre la conséquence d'une telle position: c'est la «méthode expectante» d'Hippocrate. Le médecin doit s'abstenir au maximum de toute intervention qui viendrait perturber le déroulement du cycle naturel de la maladie. Quand l'organisme aura déroulé sa réaction, surviendra la «crise» par laquelle la maladie prendra fin, par élimination de la «matière morbifique ». Pinel consacre ainsi un paragraphe (première édition, p. 276) à un cas de guérison par des éruptions cutanées «critiques». Cependant, il reste au médecin un rôle important: c'est l'aide qu'il peut amener au long du cycle morbide: il pourra là utiliser les médicaments à bon escient pour aider l'organisme dans sa tâche. Purgatifs, évacuants, vésicatoires, antispasmodiques, bains froids ou tièdes et même saignées ont ainsi leur rôle à jouer, à condition d'être «sobres» et d'aller dans le sens de la nature; il ne s'agit plus de traitements empiriques, utilisés systématiquement, mais d'indications thérapeutiques limitées et soigneusement réglées sur

l'observation du cas individuel, dans la grande tradition d'Hippocrate

22.

Le traitement moral, par contre, a toute sa faveur et son nom y est resté attaché. C'est que, s'il faut laisser le corps à sa réaction naturelle dans l'aliénation mentale, l'esprit dérangé peut par contre être ramené à la raison avec l'aide de l'institution soignante, car c'est finalement à un concept de cet ordre qu'on pourrait ramener les conceptions de Pinel23. C'est encore une fois l'Idéologie qui en fonde la théorie, en particulier le sensualisme par lequel, à la suite de Locke et de Condillac, elle explique l'origine des idées et qui fonde sa confiance en la «malléabilité» et donc en la perfectibilité de l'esprit humain. Les contenus de l'esprit dépendent

28

LA PREMIÈRE

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CLINIQUE:

LES ESPÈCES DU GENRE

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des perceptions et des sensations et en modifiant celle-ci, on modifie, par l'intermédiaire, bien sûr, des passions, de l'affectivité, seul moteur humain, tout l'état mental. L'environnement de l'aliéné va donc jouer un rôle capital dans la cure. Il faut l'isoler dans une institution spéciale, d'abord pour le retirer à ses perceptions habituelles, à celles qui ont engendré la maladie ou accompagné tout au moins son début - ensuite pour pouvoir contrôler entièrement ses conditions de vie. Là, il sera soumis à une discipline sévère et parternelle, dans un monde entièrement réglé par la loi médicale. Par le jeu dosé des menaces, des récompenses et des réconforts, par la démonstration à la fois d'une grande sollicitude et d'une grande fermeté, il s'assujettira progressivement à la tutelle médicale et à la loi collective de l'institution, au «travail mécanique» 24 et à la «police intérieure» 2Squi la règlent. Le but est «de subjuguer et dompter l'aliéné en le mettant dans l'étroite dépendance d'un homme qui, par ses qualités physiques et morales, soit propre à exercer sur lui un empire irrésistible et à changer la chaîne vicieuse de ses idées» (première édition, p. 58: des exemples suivent pour illustrer cette «vérité sensible»). Pour obtenir ce résultat, il faut se comporter de manière à susciter le respect de l'aliéné et sa confiance; et pour obtenir ce «transfert paternel», Pinel ne manque pas d'idées. D'abord, s'il est souvent nécessaire d'intimider l'aliéné, par exemple par des démonstrations de force (première édition, p. 66: un «appareil imposant de répression », c'est-à-dire des infirmiers en nombre et décidés), il ne faut cependant jamais employer la violence ni des méthodes dégradantes: la douceur et la compréhension suffiront souvent - les agités, par exemple, les furieux, ne seront pas enchaînés, mais on les laissera «divaguer» dans le parc de l'asile, munis simplement de la camisole de force, ou au pire, on les enfermera en cellule. Pour certains cas, des stratagèmes sont de mise: mises en scène diverses qui «réalisent» plus ou moins le délire du malade, tel ce mélancolique persuadé qu'il était sur la liste des suspects de la Convention et à qui trois hommes déguisés en

juges viennent remettre un certificat attestant son patriotisme

26.

Parfois, c'est le sarcasme, la peur, la confiance, un contrat passé avec l'aliéné, la visite inopinée et soigneusement calculée de personnes chères qui déterminent le choc affectif recherché et qui tirent brutalement le sujet de son délire. D'autres fois, la vie régulière de l'asile, l'isolement et le repos, des occupations distrayantes (travail, reprise des passe-temps favoris après une longue interruption) suffisent. Tout cela entraîne un certain nombre de recommandations institutionnelles: la proscription de la violence et des vexations inutiles (chaînes, visites d'étrangers) bien sûr, mais aussi un personnel nombreux et bien entraîné, habitué à observer et à comprendre les malades, un surveillant en chef qui tienne bien en mains ses hommes et qui soit tout dévoué au médecin, des locaux permettant d'isoler les variétés d'aliénés les unes des autres, de soustraire les idiots au regard, de l'espace, des possibilités de travail pour les malades. Bref, l'asile doit être un centre de rééducation modèle et «panoptique» 27où la soumission est le premier pas vers la guérison; comme nous l'avons vu plus haut, une éducation mal faite prédispose à la folie; à l'asile au contraire, le sujet acquerra une éducation modèle qui se prolongera dans les conseils prophylactiques pour éviter une rechute. 29