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L'ACCÈS AUX SOINS DES POPULATIONS DÉMUNIES

De
176 pages
Plusieurs millions de personnes, du clochard à l'ouvrier non qualifié, ont des difficultés d'accès aux soins. Du fait de leurs difficultés financières, d'un manque de conscience de la nécessité de se soigner et des contraintes d'accès aux soins, elles sont exposées à des problèmes graves de santé. L'hôpital public, sous la pression financière, recentre ses activités sur le plateau technique et devient peu adapté à la prise en charge d'individus en grande difficulté sociale. C'est pourquoi de nombreux dispositifs de lutte contre la précarité se sont mis en place depuis ces dix dernières années. Cette situation paradoxale est-elle éthiquement acceptable ? Cet ouvrage s'efforce d'étudier l'ensemble des modes d'accès aux soins, et propose des aménagements des circuits existants.
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L'ACCÈS AUX SOINS DES POPULATIONS DÉMUNIES

Situation et perspectives

en 1996

Collection L'éthique en mouvement Dirigée par Christian Hervé La réflexion multidisciplinaire dans le domaine de la santé et de la maladie est accueillie dans l'espace fourni par cette collection. Cet espace d'accueil appelle les travaux du laboratoire d'éthique médicale et de santé publique de Necker et de formation doctorale de Paris V-René Descartes et des autres laboratoires d'éthique médicale français, canadiens et européens.
Fondements d'une réflexion éthique managériale de Santé, Ch. Hervé (ed.), 1996. Ethique médicale ou biomédicale? (Cahiers), Ch. Hervé (ed.), 1997.

@ L'Harmattan, 1997 ISBN: 2-7384-5475-5

Brigitte Ménoret-Calles

L'ACCÈS AUX SOINS DES POPULATIONS DÉMUNIES

Situation et perspectives en 1996

Avant-propos du docteur Xavier Emmanuelli Secrétaire d'Etat à l'action humanitaire d'urgence

Editions L'Harmattan 5-7, rue de l'Ecole-Polytechnique 75005 Paris

L'Hannattan INC 55, rue Saint Jacques Montréal (Qc) - Canada H2Y

"Toute société, aussi évoluée soit-elle, fabrique et fabriquera des exclus. C'est une constatation, une affirmation relevant de la simple observation. us différences entre sociétés résident simplement dans le traitement qu'elles réservent à leurs exclus et la façon plus ou moins humaine dont elles les
considèrent. "

du Docteur Xavier Emmanuelli "Dernier avis avant la fin du monde".

SOMMAIRE

Avant-propos du Docteur Xavier Emmanuelli, Secrétaire d'Etat à l'action humanitaire d'urgence

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Préface du Professeur Christian Hervé, Directeur du laboratoire d'éthique médicale de la faculté de médecine de Necker

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Introouction

.

...15

Chapitre 1 : Du clochard à l'ouvrier non qualifié: des catégories de populations avec de réelles difficultés d'accès aux soins 1.1. De la difficulté d'accès à l'exclusion des soins: un phénomène à considérer dans sa globalité 1.2. Un nombre croissant de personnes en difficulté sociale 1.3. Une proposition de typologie en fonction de leurs différents modes de prise en charge 1.4. Des pathologies non spécifiques, mais aggravées par la précarité et un recours aux soins tardif 1.5. Un phénomène des sans-abri qui concerne la plupart des pays de l'Union Européenne Chapitre 2 : Un système de protection sociale qui s'est adapté aux besoins des populations en situation précaire mais qui présente encore des limites 2.1. Un accès aux soins facilité pour les plus démunis 2.2. Des freins à l'accès aux soins dus principalement à un système médico-social parfois inadapté 2.3. Une comparaison avec trois systèmes étrangers

19 21 26 31 38 48

53 55 62 65

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Chapitre 3 : L'hôpital, lieu d'accueil privilégié des démunis, mais qui présente de nombreuses contraintes
3.1. Une obligation d'accueil des plus démunis qui fait partie de sa mission de service public d'une part et de ses attributions historiques d'autre part 3.2. Des actions récentes d'amélioration de l'accès aux soins à l'hôpital mais qui restent encore trop ponctuelles 3.3. Un bilan des dysfonctionnements dans la prise en charge des patients démunis par l'hôpital

69 71 80 90

Chapitre 4 : Des dispositifs ambulatoires de lutte contre la précarité, pour pallier aux insuffisances du système de droit common 4.1. Des SAMU sociaux qui vont au devant des populations désocialisées 4.2. Des associations caritatives, des révélateurs des dysfonctionnements des systèmes sanitaires et sociaux 4.3. Des centres d'hébergement qui offrent progressivement des possibilités de suivi des soins

l03 105 117 125

Chapitre 5 : Perspectives d'évolution des dispositifs de prise en ch arge ~ 5.1. Les constats: des structures complémentaires mais qui fonctionnent indépendamment, sans coordination 5.2. Les objectifs primordiaux 5.3. Mise en place de circuits d'accès aux soins coordonnés, en adéquation avec les besoins des populations 5.4. Adaptation du système hospitalier 5.5. Adaptation de certaines structures ambulatoires de lutte contre la précarité
Concl usio D

131 133 134 135 146
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Références b ibli ograp hi qoes

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AVANT-PROPOS DU DOCTEUR XAVIER EMMANUELLI, SECRETAIRE D'ETAT A L'ACTION HUMANITAIRE D'URGENCE

Pourquoi, alors que notre pays possède une couverture sanitaire exceptionnelle entre les hôpitaux universitaires, régionaux, ou locaux, les cliniques et les cabinets de médecine générale ou spécialisée, les dispensaires ou autres centres de soins... Pourquoi alors que le plateau technique ainsi offert est d'une qualité sans faille... Pourquoi alors que le corps soignant est admirablement formé à l'hôpital, à l'université, ou dans les écoles d'infirmières de haut niveau. Pourquoi donc y a-t-il tant "d'exclus des soins" ? Pourquoi alors que la loi est explicite et contraignante, obligeant tous les établissements de soins à accueillir tout un chacun, comme le prouve la couverture généralisée du territoire par les SAMU, qui, quels que soient sa fonction, son âge ou ses convictions, offre à chaque personne la possibilité d'une intervention quasi immédiate en cas d'urgence médicale? Pourquoi donc est-ce si difficile pour certains d'accéder à l'hôpital? Pourquoi - et cela constitue sans doute l'interrogationla plus grave certains malades n'ont-ils plus ni le désir, ni l'envie de se faire soigner, alors qu'ils présentent des pathologies parfois lourdes et handicapantes ?

-

A ces questions, il faut avoir l'audace de répondre à plusieurs niveaux: s'il y a tant de gens exclus des soins, c'est que le rapport à l'exclusion des soins est un symptôme grave de souffrance sociale et psychique. Autrement dit, plus les personnes sont désocialisées, moins elles manifestent le désir de se soigner, et plus les institutions de ce pays, qui sont pourtant aussi bien au plan de l'aide médicale et hospitalière, que de celui du geste proprement thérapeutique, parfaitement adaptées, deviennent par un curieux paradoxe, difficiles à atteindre. n s'agit d'un paradoxe, car elles sont performantes et complexes, et ont justement pour objet, de venir en aide aux plus fragiles. Mais à cause même de leur performance et de leur complexité, elles sont en quelque sorte sourdes et aveugles à la demande non exprimée et pourtant évidente, manifestée par les démunis. Dans cette mesure, l'exclusion des soins est bien le symptôme d'une rigidité et d'une insuffisance de notre société. Mais c'est également un symptôme de souffrance et d'aliénation de la part d'un certain nombre de personnes qui n'ont plus la faculté d'évaluer leur souffrance, ni la force de réclamer leur droit aux soins.

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fi s'agit en l'occurrence, pour ce qui concerne l'exclusion des soins, d'un phénomène à deux voix, l'une institutionnelle, l'autre, celle des exclus qui ne peuvent ou ne veulent plus se rencontrer. Il s'agit d'un divorce, si l'on peut dire, par consentement mutuel.

Le Symptôme de l'exclusion des soins fi est bon de rappeler que le soin recouvre une action complexe qui inclut le soin physique, le soin psychique et l'attention. Les Anglo-saxons distinguent dans "soigner", Care =prendre soin et Cure = l'acte professionnel et codifié de l'intervention de soin. Le vocabulaire français sous-entend les deux. Les médecins généralistes d'il y a cinquante ans, faute de thérapeutiques incisives très efficaces, n'évoluaient pas dans la "toute puissance" et palliaient les insuffisances de leurs traitements par une approche relationnelle psychologique et amicale qui relevait du "Souci" de l'autre, qui mettait au centre de leur relation le vrai problème de l'échange "médecin-malade" qu'ils appelaient le "colloque singulier". Qu'est-ce que l'autre? Comment puis-je le soulager ou lui être utile, sans être trop intrusif en me servant de ce fameux "pouvoir médical" librement consenti par mon prochain et dont je suis investi pour la circonstance pour l'aider à traverser le cap difficile qu'il rencontre... C'était en quelque sorte l'horizon du médecin de l'époque. Mais la culture de notre civilisation a évolué. Depuis une trentaine d'années environ, tout objet, matériel ou immatériel e~t perçu comme un objet de consommation. La médecine ne saurait échapper à ce concept, car elle est un objet moderne, donc relevant de cette approche. La nomenclature des actes, leur paramétrage, leur évaluation, leur importance économique, le temps du spécialiste, les nombreux instruments dont il s'entoure, les médicaments, le laboratoire... tout se présente comme biens de consommation. Et du point de vue de la consommation, il est juste et bon que l'échange obéisse à des règles libérales mais surtout à des règles éthiques. Ce qui fait dire qu'en matière de consommation le "Client est roi". Mais, moins l'on est inscrit dans l'échange, plus on est déclassé. Moins on a de ressources, mais surtout, de surface sociale, plus l'accès à la consommation est difficile, car moins l'on a la
possibilité et l'envie de consommer les biens d'usage courant

médecine.

- et

donc de la

Le client sait bien qu'il n'est plus roi, même si on lui consent des facilités, des soldes ou des assistances particulières... Si l'on peut dire - le coeur n'y est pas, ni de la part de l'institution, ni de la part de cette clientèle - qui pourtant en a plus besoin que d'autres...

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Une autre difficulté conceptuelle vient s'ajouter à cela. Elle réside dans la définition même de la santé. On admet et c'est une réalité, que la santé est "un état de complet bien-être non seulement physique mais psychique et social et ne consiste pas seulement en une absence de lésions". Mais cette définition, si elle a des vertus pédagogiques se révèle un peu sommaire, car les biologistes le savent, et les anciens médecins le savaient aussi, la santé est aussi un compromis constant, une négociation de tous les instants avec soi-même et l'environnement.
Dans le monde régi par la loi de l'évolution il serait d'ailleurs étonnant qu'il en soit autrement. La médecine psychosomatique dont on parlait beaucoup jadis ajoutait même l'idée que la maladie n'est pas forcément un processus mortifère. Au contraire même, elle pouvait se révéler un processus de négociation une tentative perverse de réparation, et certains thérapeutes n'hésitaient pas à ajouter que l'accident de travail ou de voiture pouvait relever de cette notion. Le fait que l'on considère à juste titre - d'ailleurs l'organisme comme une machine, notion acquise depuis le XVIIIe siècle, et qui a permis les avancées fulgurantes de la médecine occidentale, a peut être figé les idées sur le soin, la santé, la guérison.

-

Par glissement successif et par analogie avec les machines dont nous disposons et dont nous nous servons dans notre vie quotidienne (télévision, microordinateur, voiture ou machine à laver), la médecine est vécue comme une réparation: ne dit-on pas d'une vieille personne qu'elle est usée? On peut changer les pièces défectueuses au fur et à mesure qu'elles sont usagées ou cassées depuis les prothèses dentaires en passant par les articulations, les valves cardiaques et les cornées. On peut échanger le rein, le foie, le coeur, voire le poumon. En attendant mieux... La finalité d'une machine est de durer le plus longtemps possible. Les hôpitaux avec leurs plateaux techniques et leurs spécialistes sont des ateliers. Les médecins par analogie, des sortes d'artisans pour l'organismemachine qu'est le corps humain. Que l'homme soit une machine nul ne peut le contester. C'est même le bon abord qui a fait sortir le raisonnement médical du finalisme et de l'obscurantisme. Il reste cependant à définir la fonction de cette machine ce que tous les humanismes et les spiritualités se sont efforcés d'entrevoir. Un consensus s'est toujours dégagé de toutes leurs spéculations, l'homme est bien une machine mais une machine à produire du sens. Dans ces conditions, la santé est le maintien en état de cette machine et la médecine devrait être sa remise en marche ou sa réparation, mais dans la mesure où l'on prend aussi en compte sa finalité - c'est-à-dire sa capacité à produire et à recevoir du sens, de la compréhension et de l'amour. Le grand

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défaut de notre système médical actuel réside dans cette incapacité à aborder cet aspect. Une civilisation de spécialistes, produit des experts puissants certes mais si elle est coupée de l'universel et de l'humanisme, elle risque de n'engendrer que des actions barbares puisque le sens lui échappe. Le fond du problème réside dans le fait que la médecine ne sait plus voir la condition humaine de mortel dans le malade qui se présente aux portes de l'hôpital. L'exclusion c'est la perte des liens implicites qui unissent les hommes entre eux. Liens économiques quand on est privé des échanges marchands donnés par l'emploi. Liens sociaux, quand n'ayant plus d'emploi, on n'a plus de relations. Liens affectifs quand n'ayant plus d'échange avec le monde, la cellule familiale repliée sur elle-même se détruit. Les liens psychologiques qui maintiennent cohérent la représentation du "moi" s'altèrent alors ou du moins risquent d'être affectés. Les grands exclus perdent ainsi l'image inconsciente de la représentation du corps intègre ou peuvent en avoir une perception modifiée. C'est pourquoi ils ne se plaignent pas ou expriment mal leur plainte et ne savent plus qu'ils sont en danger. L'institution ne les voit pas s'ils ne se présentent pas à elle. Ils n'ont pas de demande. n n'y a donc pas de réponse. Si l'on voulait se battre avec efficacité contre cette exclusion des soins pour les plus démunis, il faudrait rappeler la définition du verbe soigner = le soin physique, le soin psychique et le prendre soin, c'est-à-dire cette démarche de sollicitude pour l'autre et de souci pour sa souffrance. n convient donc de se porter au devant de ceux qui ne sont plus des consommateurs, qui sont certes comme chacun d'entre nous des machines que l'on sait et que l'on doit réparer mais qui plus que tout autre, sont en quête de sens et d'amour.

PREFACE DU PROFESSEUR CHRISTIAN HERVE, DIRECTEUR DU LABORATOIRE D'ETmQUE MEDICALE DE LA FACULTE DE MEDECINE NECKER

Véritable état des lieux des systèmes auxquels les personnes exclues peuvent s'adresser, voire être ramassées par certains d'entre eux, voici l'excellente appréciation de la portée de cette étude. C'est pourquoi, en tant que véritable document pédagogique, il était nécessaire de le publier, témoin des difficultés des personnes ayant rapport avec ces systèmes de prise en charge de l'exclusion sociale, mais aussi de formidables avancées, dont la création du SAMU Social qui en est la figure de proue et l'emblème. Je me permettrai ensuite de souligner l'excellente présentation de ce travail, ornée d'une prose agréable à lire. Dois-je confier l'extrême gentillesse de l'auteur de ce livre, qualité qui confirme que l'on peut donner ce que l'on est, ce que l'on éprouve. Ce pas vers l'autre, authentique démarche d'humanité: c'est vers quoi la médecine doit tendre, en plus de l'indispensable compétence dans l'emploi des nouvelles technologies appliquées à la santé. La réflexion éthique dans ce cadre est plus que la philosophie, elle gagne par son approche à être multidisciplinaire, ce qui lui donne une autre dimension, extraordinairement décuplée. En effet, la confrontation de logiques liées à l'examen critique des dimensions économique, médicale, sociologique, anthropologique, psychologique ... montre que la décision médicale est éminemment un acte qui trançhe souvent un conflit de décision entre le meilleur, le possible ou le moindre mal et l'inacceptable. Cette réflexion que seul le médecin peut faire, seul responsable en effet, tire un bénéfice à être préparée. C'est l'objet de l'enseignement de l'éthique médicale dans les facultés de médecine. Seulement, cette éthique médicale ne peut prétendre englober toutes les disciplines, elle reste une réflexion sur la médecine, sa nature, ses résultats, les statuts et les rôles des soignants et de tous ceux qui interviennent dans les processus de santé et de maladie. Les professionnels de santé, par leurs réflexions à promouvoir et développer sur le sens de leurs décisions, ont la responsabilité de la construire. Elle est une interface qui permet de se défaire

Il

des corsets disciplinaires et entrer dans un mouvement: la démarche éthique dans laquelle se situe toujours la question de la personne. De cette prise en charge globale d'un être, dont la simple forme humaniste dénote d'une anthropologie, d'une conception de l'homme, l'on est alors sous le référentiel de la fraternité, de la fraternité voulue et agis, sous lequel toute personne est mon frère. De cette prise en charge des maux de l'autre, avec ou sans idée d'un possible retour (du don et du contre don attendu), l'on peut aussi démasquer une conception de la société, jusqu'à sa forme la plus humaniste. C'est alors le rôle des institutions, qu'elles se placent au niveau des pôles "tu" ou "il", décrits par Paul Ricoeur; ainsi elles contribuent à rendre plus humaine la vie en collectivité. Rendons leur ici hommage. C'est à elles que ce travail est dédié. C'est aussi l'occasion de posséder un regard critique sur leurs articulations, mais aussi sur les services non rendus vis à vis des besoins, exprimés ou non, des personnes de ces populations dites exclues ou en voie de l'être. C'est donc de la définition du niveau de l'humanité que nous voulons ou que l'on espère en l'an 2000 dont il s'agit! Le médecin doit alors se méfier de réponses trop brillantes, souvent réductrices, et affronter la complexité des situations cliniques, même et surtout quand elles sont anxiogènes. Ne pas, prétendre au meilleur, éviter le pire, et accepter le moins mal, c'est aussi remettre en question cet esprit de toute puissance qui nous est inculqué lors de nos études de médecine. C'est alors comprendre le rôle de la médecine sans être dupe que les réponses qu'elle propose peuvent amener un risque, celui de la médicalisation de problèmes sociaux. Un autre risque, tout aussi inacceptable serait de ne pas traiter les patients, sous prétexte qu'ils ne suivraient pas le traitement ou qu'ils reviendraient de toutes les façons dans le même état clinique quelques temps plus tard. De même, envisager a priori une médecine à deux vitesses ne serait pas tolérable; l'adaptation aux besoins des personnes devant être le premier souci. C'est ainsi réfléchir, à travers ce travail, à la manière dont les associations médico-sociales et sociales répondent à un état, non accepté de personnes exclues; c'est aussi approcher le résultat de ces prises en charge sur ces personnes et sur le cours de leurs vies. C'est encore servir, dans sa meilleure acception, pour traiter les nombreuses pathologies,' notamment psychologiques, dont ces personnes sont atteintes. Le médecin est devenu ce témoin dans l'interface du social et du sanitaire. C'est le lieu de l'exclusion. Bénéficiant de plusieurs milliers d'années d'histoire, il peut prétendre à une place dans l'aide que l'on peut apporter aux situations de précarité et d'exclusion. Cependant il ne peut le faire que dans un esprit d'humilité et d'amour. Aussi il doit s'aider de l'humanisme qui le caractérisait et lui avait donné toute une image. Il doit méditer les dérives qui ont été celles de certains de ses prédécesseurs, aveuglés par une idéologie les ayant fait oeuvrer comme médecins dans un espace virtuel inhumain, condamné par le procès des

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médecins de Nuremberg. Aucune loi n'a permis d'éviter ce génocide, seule la réflexion sur le sens des actions décidées en situation, toujours rapportées au référentiel éthique de la personne humaine, permet d'espérer en l'avenir. Espérons que l'image que développera ce médecin du 21ème siècle sera éthiquement crédible, s'il s'intéresse effectivement à la santé, au bien être physique, psychologique et sociale des hommes, sans l'imposer, comme moyen (et non comme fin) de réussir sa vie, de s'épanouir et de faire oeuvre humaine utile à la communauté de tous les hommes. n doit accepter que son implication personnelle et professionnelle ne suffise pas à changer la société! Ou encore peut-il se positionner, voire s'engager, pour oeuvrer à ce que le politique consolide les valeurs de solidarité, de compassion et d'humanisme qui sont les siennes dans des institutions aux missions découlant des valeurs pour les pérenniser dans le quotidien. C'est à cette réflexion des professionnels et de toutes les personnes qui sont "gênées" par l'accroissement du nombre de personnes exclues dans notre société, pourtant riche, que convie le travail de Brigitte Ménoret-Calles, élève du Dr Xavier Emmanuelli.

INTRODUCTION

"Il est une réalité sociale qui se dérobe à la science et à la compréhension: le sans-logis, scorie du progrès, forme extrême de l'exclusion sociale, trou noir sur notre planète, condensé de toutes les exclusions qui le situe au-delà de la pauvreté, dans ce qu'il convient de nommer la misère humaine" notait, en 1993, les rédacteurs d'un rapport sur les sans-logis pour le Conseil de l'EurOpel. Si on s'intéresse à l'accès aux soins en France, on constate que ce ne sont pas seulement les personnes désocialisées qui rencontrent des difficultés. En effet, il existe aussi plusieurs millions de personnes qui aujourd'hui doivent choisir entre se loger, se nourrir ou se soigner. Par conséquent, ce sujet concerne autant les clochards de Nanterre que les familles d'ouvriers non qualifiés qui, pour des raisons financières, sont obligées de choisir. Or, "Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille" dit en 1948 la Déclaration Universelle des Droits de l'Homme (article 25).
Plusieurs études attestent d'un autre constat. La dernière enquête réalisée pour la troisième année consécutive par le Centre de Recherche pour l'Etude et l'Observation des Conditions de Vie (CREDOC) en 1993 auprès de sept cent soixante acteurs (associations, collectivités territoriales, services publics...) montre que si l'accès à l'emploi ou au logement reste insuffisant mais s'est amélioré, l'accès aux soins et particulièrement l'accès aux soins psychiatriques présente "une réelle détérioration" (15). De la même façon, dans sa dernière étude sur les évolutions entre 1980-1991 en matière de soins, l'INSEE conclut que "l'équité de notre système de santé aurait bien pu reculer au cours de la dernière décennie".

La mauvaise santé est un facteur de précarité sociale. Monsieur Jacques Chirac, Chef de l'Etat exposait les grands axes de sa politique d'insertion lors de la Journée mondiale du refus de la misère du 18 octobre 1995 : "les trois piliers sont la santé (généralisation de l'assurance maladie, accès aux soins des plus démunis), le logement et l'activité". n estimait également que "la France est à un tournant dans le combat contre la misère (...). Il ne s'agira plus de traiter l'exclusion comme une plaie inévitable, il s'agit de mettre la lutte contre l'exclusion au centre de toute politique, de toute action collective".
1Rapport établi
pour le Comité directeur sur la politique sociale du Conseil de l'Europe: sans-logis. Editions du Conseil de l'Europe, Strasbourg, 1993.

Les

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Par conséquent~ l'exclusion des soins est devenue aujourd'hui préoccupation importante et un axe prioritaire au niveau politique.

une

Elle fut également l'un des grands sujets de la campagne présidentielle. Madame Simone Veil déclarait au colloque" Plan Santé Ville - Réseaux de santé de proximité" tenu à Bagnolet les 13 et 14 mars 1995 (déclaration reprise en introduction de la dernière circulaire relative à l'accès aux soins des plus démunisl) : "Des personnes confrontées au chômage, à la pauvreté, à la perte de leur logement connaissent encore des difficultés pour accéder à notre système de soins. Cette situation n'est pas acceptable. Nos efforts doivent tendre aujourd'hui à ouvrir le dispositif ordinaire de soins à la population qui s'en trouve exclue. L'intégration de tous dans le système de santé de droit commun, qu'il s'agisse des urgences, des consultations, de la prévention, de l'hospitalisation, ou encore du suivi à domicile est la seule politique compatible avec l'éthique médicale et le plein respect de la dignité de la personne humaine (...). Le dispositif sanitaire doit résolument s'ouvrir sur le
social" . L'opinion publique, largement relayée par leS médias, s'est également émue de cette situation difficilement acceptable dans un pays offrant une couverture sociale quasiment générale. Un sondage IPSOS demandé par Médecins du Monde2 révèle que cette exclusion des soins est perçue comme au moins "aussi grave", voire "plus grave", que le fait de ne pas avoir de logement, ne pas pouvoir scolariser ses enfants, ne pas pouvoir manger à sa faim ou ne pas avoir de travail.

L'exclusion des soins est donc devenue un sujet préoccupant pour tous. L'exclusion n'est pas une réalité nouvelle mais ce qui fait l'originalité de la situation des exclus en 1995, vient plutÔt du manque de prise en charge. En effet, le nombre de dispositifs mis en place, ces dernières années, pour l'accès aux soins des populations exclues - les centres médicaux gérés par des associations, le SAMU social, les boutiques solidarité... - témoignent des difficultés qu'a notre système sanitaire et social à accueillir et à prendre en charge les démunis. En effet, l'hôpital, qui était, jusqu'au début des années 1970, un lieu d'accueil pour les plus démunis, recentre, sous la pression financière, ses activités sur son plateau technique excluant par là même l'accès aux soins des individus en grande difficulté sociale.

lCirculaire DASIDH/DGSIDPMIDSSIDIRMIIDN n° 9508 du 21 mars 1995 relative à l'accès aux soins des personnes les plus démunies. 2Sondage MDMlIPSOS réalisé auprès de 1 000 personnes, échantillon national représentatif de la population française, intelTogées face à face, à domicile, du 9 au 12 décembre 1994, selon la méthode des quotas.

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Ainsi cette situation qui voit s'installer un réseau de prise en charge des exclus des soins par des associations, à côté d'hôpitaux modernes, fait craindre l'installation d'une médecine à deux vitesses et n'est donc pas acceptable. Cette population ne doit pas se retrouver à l'extérieur d'un système médico-social dont elle doit pourtant représenter la première cible. Or, il est difficile d'imaginer freiner l'évolution de la machine hospitalière compte tenu de son poids technologique et de la masse financière considérable qu'elle représente (400 milliards).
Pourtant l'hôpital, malgré sa fonction spécifiquement sanitaire, est nécessairement le lieu d'accueil prioritaire des exclus. De ce fait, il est donc inévitablement partie prenante du processus de lutte contre le phénomène d'exclusion. C'est pourquoi, une des questions centrales est de déterminer quelle part, quelle contribution le système hospitalier moderne doit avoir dans la prise en charge de ces populations et comment lui donner les moyens d'adapter son fonctionnement afin de clarifier cette fonction médico-sociale qu'il n'a, en vérité, jamais perdue. "Réconcilier l'hôpital des "pro" et l'hôpital "charismatique" constitue l'un des défis actuels déclare Monsieur Jolly (30). La difficile prise en compte des problèmes de santé des populations démunies met en cause la conception et l'organisation des soins dans notre système de santé. C'est pourquoi, une autre question de fond qui doit trouver réponse, concerne le débat entre l'adaptation du système de santé français afin de réintégrer ces populations marginalisées dans le système de droit commun, et le renforcement du développement d'espaces spécifiques pour démunis à l'hôpital et ailleurs. "Je suis sans doute autorisé à dire que nous devons utiliser nos malheurs - la précarité, le Sida comme leviers pour faire bouger le système de santé." suggérait Monsieur Jean-François Girard, Directeur Général de la Santé, lors de l'ouverture des journées d'études consacrées au développement des réseaux de santé de proximité les 13 et 14 mars 1995 à Bagnolet.

-

Lorsqu'on aborde ce genre de sujet, il faut se méfier d'une réflexion trop technocratique ou au contraire trop naïve. II est nécessaire de tenir compte des spécificités de ces populations, leur problème n'étant pas seulement celui des difficultés d'accès aux soins; cette réflexion doit être multidisciplinaire. L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définissait en 1946 la santé comme "un état de complet bien-être physique, psychique et social" ; elle la concevait alors comme l'adaptation de l'individu à son environnement et mettait l'accent à la fois sur les données sociales et économiques individuelles (revenus, logement, support social...) et les déterminants biologiques collectifs et socioéconomiques (facteurs nutritionnels, conditions de travail, cadre de vie...). L'exclusion est donc un phénomène à considérer dans sa globalité.

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