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L'ÉNIGME DE LA GREFFE

De
234 pages
Le modèle de la transplantation d'organe révèle l'impossibilité anthropologique de concevoir l'homme comme une machine. Dans notre pratique clinique, le rejet organique ou psychologique est fréquent : à la biocompatibilité des tissus, il faut ajouter une psychocompatibilité entre l'objet de la greffe et le malade. En effet, pour continuer à vivre, la greffe d'organe impose une relation avec un hôte, un autre, étranger à soi-même. Or, l'autre n'est-il pas mon propre
inconscient ?
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L'énigme de la greffe

Collection Études psychanalytiques dirigée par Alain Julien Brun et Joël Bernat
La collection Études Psychanalytiques veut proposer un pas de côté et non de plus, en invitant tous ceux que la praxis (théorie et pratique) pousse à écrire, ce, "hors chapelle", hors "école", dans la psychanalyse.

Déjà parus
Joël BERNA T, Le processus psychique et la théorie freudienne. Au-delà de la représentation, 1996. Martine DERZELLE, La pensée empêchée, Pour une conception psychosomatique de l'hypocondrie, 1997. Thémélis DIAMANTIS, Sens et connaissance dans le freudisme, 1997. Yves GERIN, Souffrance et psychose, 1997. Filip GEERARDYN, Gertrudis VAN DE VIJVER, (dir), Aux sources de la psychanalyse, 1997. Yves MA TISSON, Approche psychanalytique du trouble sensoriel des mots, 1998. Houriya ABDELOUAHED, La visualité du langage, 1998. Stéphane LELONG, Fantasme maternel etfolie, 1998. Patrick DI MASCIO, Freud après Auschwitz, 1998. Gabrielle RUBIN, Travail du deuil, travail de vie, 1998. Franca MADIONI, Le temps et la psychose, 1998. Marie- Thérèse NEYRAUT-SUTTERMAN et collaborateurs, L'animal et le psychanalyste, 1998. Miguel Zapata GARCIA, Aux racines du religieux, 1999. Eliane AUBERT, Alzheimer au quotidien, 1999. Mohamed MESBAH, Le transfert dans le champ freudien, 1999. Gabrielle RUBIN, Le sadomasochisme ordinaire, 1999 Anne CADIER, L'écoute de l'analyste et la musique baroque, 1999. Maurice-David MA TISSON, Les mises en scènes du théâtre et du psychodrame. L'injonction spectaculaire, 2000. René LALOUE, La psychose selon Freud, 2000. Roseline HURION, Les crépuscules de l'angoisse, 2000. Gabrielle RUBIN, Les mères trop bonnes, 2000. Françoise MEYER (dir.), Quand la voix prend corps, 2000. Gérard BOUKOBZA, Face au traumatisme, Approche psychanalytique: études et témoignages, 2000.

(Ç)L'Harmattan,2000 ISBN: 2-7475-0103-5

Karinne GUENICHE

L'énigme

de la greffe

Le je, de l'hôte à l'autre

Préface de Jean Louis Pedinielli

L'Harmattan 5-7, rue de l'École-Polytechnique 75005 Paris France

L'Harmattan Inc. 55, rue Saint-Jacques Montréal (Qc) CANADA H2Y 1K9

L 'Harmattan Hongrie Hargita u. 3 1026 Budapest HONGRIE

L'Harmattan Italia Via Bava, 37 10214 Torino ITALlE

A la mémoire de mes grands-parents Hanna, Haï et Jules

"Si un étranger veut séjourner avec toi dans votre pays, ne le moleste pas. Il sera pour vous comme un de vos compatriotes, l'étranger qui séjourne avec vous, et tu l'aimeras comme toi-même, car vous avez été étrangers dans le pays d'Égypte". Lévitique, XIX, 33-34

Préface de Jean Louis Pedinielli

Le foie, pour n'avoir pas la noblesse du cœur ou du cerveau, n'en a pas moins été doté, par l'imaginaire populaire, de vertus dont le courage n'est pas la moindre. Mais il a eu aussi la lourde responsabilité, par ses "crises", d'être le moteur d'états allant de la nausée à de graves déboires gastriques. A cet organe, vivant, représentable, figurable, pour chacun d'entre nous comme pour les malades, le travail clinique de Karinne Gueniche rend toute sa densité et tout son pouvoir imaginaire. Partie de l'écoute des sujets singuliers elle s'interroge sur une réalité nouvelle qui conjugue le foie, la maladie, la greffe, et les positions subjectives propres à chaque individu. Dans cette dramatique rencontre viennent se jouer plusieurs scènes que la psychologie clinique, la psychopathologie, la médecine, n'imaginaient pas jusqu'alors. La greffe de foie est un phénomène récent et, si la médecine a su nous habituer à la réalisation de prouesses impensables quelques années auparavant, les individus qui en bénéficient ne sont pas pour autant capables d'imaginer clairement ce qui va se produire ni de percevoir les remaniements inconscients que l'événement risque de déclencher. Car si la greffe est le moment décisif, l'acte opératoire n'est qu'un temps dans un continuum, qu'une scène dans un drame, ce que Karinne Gueniche s'est attachée, par son écoute patiente des individus souffrants, à restituer avec chaleur. Pour être greffé, il faut être malade. Pour être greffé, il faut que la médecine se soit fourni la preuve que l'indication était possible et l'intervention réalisable, qu'elle se soit convaincue du bien-fondé de l'intervention, à travers ce que le corps du sujet présente et répond. Une fois greffé, il faut survivre physiquement... et psychiquement. Non pas que la greffe puisse détruire le psychisme en laissant le corps en vie,

mais, porteuse d'espoirs, d'attentes, elle transforme la vie du sujet et le place dans cette curieuse dynamique psychique où il sait posséder un autre en lui. Cette dynamique, Karinne Gueniche l'a restituée en la formule «le je, de l'hôte à l'autre». On mesure alors les différents drames psychologiques qui vont toucher le patient: la relation avec la maladie, la rencontre avec la médecine, l'attente de la greffe, ses effets, la vie avec l'organe greffé d'un mort... et, doit-on le dire, les apories de toute existence, d'un sujet confronté à son désir, irréductible à toute raison, fût-elle médicale. Karinne Gueniche sait rendre intelligible et concret ce que, dans d'autres logiques, Freud, Clavreul, Balint, Canguilhem - pour ne citer que les plus illustres - ont avancé. L'objet de la médecine est la maladie, nous avait enseigné Clavreul, la liberté du médecin et celle du malade sont de ce fait extrêmement réduites: la confrontation médicale est celle du représentant de l'institution médicale et du porteur de la maladie, sévèrement encadrée par les protocoles, les constantes biologiques, les indications et la sanction des examens paracliniques. Certes, le médecin est loin d'être sourd à la souffrance de l'individu singulier qu'il rencontre mais ce n'est ni l'imaginaire, ni la parole, ni le désir inconscient de ce sujet, ni même le sien qui guident son action. Comment alors se faire reconnaître en tant que sujet dans cette relation, comment ne pas se tromper quant aux désirs supposés du médecin dont l'objet n'est pas forcément ce que croit le patient? Les travaux de Balint corrigent, pondèrent, cette forme radicale d'analyse. Dans l'expérience du malade, le médecin vient prendre une place originale, héritière d'autres relations plus primitives. Par sa fonction et la place à laquelle il est mis, le médecin est investi d'un savoir qui dépasse de beaucoup ses réelles compétences techniques. Il s'agit là d'une expérience commune, mais la pathologie la grossit notablement. Ainsi l'hypocondriaque - malade imaginaire et/ou malade de l'imaginaire - non seulement confond douleur morale (qu'il exclut) et douleur physique (qu'il ressent) mais, surtout, vient demander au médecin, à la médecine, raison de son désir, de

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son identité et de sa souffrance. Le malade organique - et non pas hypocondriaque - voit dans le médecin plus que le technicien. Derrière le médecin au fait d'une technique sophistiquée, le guérisseur est toujours là pour le patient qui, lorsqu'il ne le rencontre pas chez le médecin, ira le chercher ailleurs, dans des cadres parfois extrêmement risqués. Quelle place occupe dont pour le futur greffé celui qui nomme le mal et le répare, précisément pat l'opération de substitution qu'est la greffe hépatique? Après le judicieux Leriche, Canguilhem, fort de sa double expérience de philosophe et de médecin, nous a enseigné que la "maladie-de-Ia-médecine" et la "maladie-du-malade" étaient deux choses différentes: la maladie perçue, inventée, par le médecin se distingue nettement de celle ressentie par le malade, comme le montre la subtile distinction anglaise entre "disease" (terme scientifique) et "illness" (terme populaire empirique). Pour que le malade passe de l"'illness" au "disease", il faut qu'il change de culture et rendre dans l'epistémé médicale. S'il est vrai que la médecine a progressé en séparant la maladie en tant que processus autonome de l'expérience que le malade en a, le patient n'en reste pas moins pris dans un espace culturel de la maladie, de ses représentations, de ses causes et de ses traitements. Aussi bien peut-on être guéri pour la médecine et ne l'être pas du point de vue du patient. La rencontre des conceptions que les autres cultures se font de la maladie témoigne précisément de ce que guérir la maladie n'est pas automatiquement guérir la personne. Être greffé, est-ce être guéri ou - partiellement remis à neuf? L'organe greffé a-t-il des droits sur le bénéficiaire? La leçon des travaux de Freud, que Karinne Gueniche sait nous rappeler et nous illustrer dans cette situation concrète, est double en ce qu'elle concerne à la fois l'économie de la maladie et la fonction de cette dernière pour le psychisme. En deux occasions au moins (Pour introduire le narcissisme, 1914, Inhibition, symptôme et angoisse, 1926), Freud insiste sur l'atteinte narcissique que représente la maladie (et la douleur) impliquant une stase de la libido du moi, une perte de la

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capacité d'aimer, une régression et un surinvestissement quasi hallucinatoire de l'organe malade qui sort alors de la méconnaissance habituelle dans laquelle nous tenons l'intériorité corporelle. La greffe de foie s'éclaire de ces leçons cliniques, ce qu'atteste le matériel recueilli par Karinne Gueniche. La maladie, les examens, les paroles de la greffe, viennent stimuler la production de multiples images, représentations complexes, figurations, du foie, de son fonctionnement, de son allure et de la greffe. Mais, outre l'expérience subjective de la maladie Freud restitue, dans l'Introduction à la psychanalyse, la fonction d'expression de la maladie qui sert à la fois d'aiguillon à la production de l'inconscient et qui est rapidement investie par les fantasmes inconscients. Restituer ces deux dimensions - l'expérience subjective de la maladie et de la greffe et l'irruption du sujet de l'Inconscient à travers la maladie - n'est pas chose facile en ce qu'elles sont, pour ainsi dire, à rebours l'une de l'autre, du moins dans la méthode. L'écoute de l'expérience subjective de la maladie informe sur les irréductibles conséquences individuelles de la maladie et la manière dont le sujet devient un acteur de sa maladie, alors que la référence à la dimension du sujet de l'Inconscient nécessite de décontextualiser le discours sur la maladie pour lire les signifiants primordiaux autour desquels s'organise le discours du sujet. Par son écoute patiente, son traitement différentiel des études de cas dont la richesse est à noter, Karinne Gueniche arrive à tenir le pari de restituer ces deux niveaux de compréhension du phénomène, éclairant à la fois le rapport du sujet à la greffe et sa relation à lui-même. Les apports de l'étude clinique de Karinne Gueniche sont multiples et nous nous limiterons à quelques points essentiels qui nous ont marqué. De manière précise, elle montre comment les greffes de foie posent aux patients quelques problèmes particuliers qui concernent cet autre en lui, objet salvateur, potentiellement destructeur, support de gratitude et de dette. L'organe greffé est, pour des raisons physiologiques, susceptible d'un rejet, menace avec laquelle le patient doit

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apprendre à vivre, mais que dire du rejet "psychique", de quelle manière peut-on accepter ce qui sauve et qui possède une emprise sur vous? L'organe greffé provient d'un donneur décédé: l'intégration psychique du greffon entraîne ainsi des phénomènes de déni, d'ambivalence, de défense maniaque, d'incorporation, de sentiment d'être redevable. Le patient possède en lui l'organe vivant, étranger à lui d'un autre qui n'est plus. Des sentiments d'étrangeté, de xénopathie, de destruction, mais aussi de culpabilité ou de honte apparaissent chez certains patients en difficulté. La greffe favorise aussi le surgissement de formes d'angoisse (de mort, de castration, de séparation, de transformation du corps...) contre lesquelles vont s'édifier des systèmes de défense aux effets parfois ravageurs: le remède est pire que le mal. La (psycho )pathologie est alors le révélateur des situations plus banales dans lesquelles le sentiment est discret et passe - presque - inaperçu. La greffe est responsable d'un long travail psychique qui procède par assomption, acceptation de soi, représentation du phénomène, investissement de son corps et renoncement. L'élaboration imaginaire de la greffe consiste le plus souvent en la mise en mots de la sensation déplaisante, mais peut aussi se fonder sur les objets du traitement ou sur les discours tenus par les médecins. La mise en représentation, de la greffe procède d'une élaboration de l'organe malade à partir d'éléments extérieurs que le sujet se forme, qu'il s'agisse d'images radiologiques, de mots entendus ou de perceptions liées au traitement; l'organe peut être alors pourvu de qualités, de défauts, voire impliqué dans diverses formes de scénario. L'évolution du sujet consiste aussi en un réinvestissement de la libido sur l'objet, réinvestissement auquel la mise en représentation de l'organe sert de préalable ou de support. Bien que la greffe soit l'ajout d'un attribut, elle est tout de même une perte, qu'il s'agisse des objets, des capacités, de soi ou des attentes. Elle peut impliquer la nécessité d'une forme de travail de deuil portant plus sur le sujet lui-même que sur les objets extérieurs et implique différentes formes de deuil: deuil du donneur certes, mais surtout deuil de la toute-puissance

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infantile, deuil de l'organe mort... Le "travail de deuil" est ici particulièrement difficile puisqu'il suppose à la fois une élaboration de la perte et un renoncement à certaines modalités de soi. Mais il est certes plus simple de se défaire d'objets que de porter atteinte à l'image de soi et à ses idéaux. Renoncer à l'idéal de toute-puissance constitue une opération délicate dont la réussite dépend de la place de cet idéal. Être malade, puis greffé, c'est renoncer à la certitude d'être intouchable, mais c'est aussi se placer dans le registre de l'échec devant l'Idéal du Moi et dans la logique de la dépendance d'un autre. La problématique dépressive peut s'engager dans ce renoncement qui ne saurait être complètement réalisé. C'est bien du côté de la mise en représentation de cette perte, du sens qui lui est conféré au regard de la castration, ou, au contraire, de la "perte d'objet" , que se constitue l'élément le plus important des effets de la greffe. Mais la dimension de la perte se manifeste toutefois aussi dans le processus de guérison, le renoncement à la maladie apparaissant comme une opération extrêmement difficile. La logique du processus psychique de la greffe va ainsi dans le sens d'un réinvestissement du corps propre à partir des deux opérations précédentes (élaboration de la maladie et de ses objets, élaboration de la perte). Ce réinvestissement se démarque du déni et procède par une re-sexualisation du corps et des objets. Ce processus dont les effets sont perceptibles dans les rapports du malade à son foie, dans ses représentations, et dans son rapport aux objets, implique un placement de la libido et un dépassement du morcellement induit par la maladie puis la greffe. Le réinvestissement de soi, dont les premiers aspects apparaissent dans l'investissement de l'organe greffé et la mise en représentation du corps malade, passe par une érotisation, parfois combattue par le sujet, de certaines zones corporelles. C'est bien cette altérité et cette aliénation qui, sur le plan psychique, sont en cause. L'autre, représenté par l'organe greffé, est présent dans le sujet. L'expérience n'est pas neuve puisque, si l'on suit comme le fait Karinne Gueniche l'expérience psychanalytique, la question de l'identité se joue

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toujours dans un rapport avec l'altérité, que ce soit sous la forme de l'identification, de l'incorporation, de I'introj ection ou encore de l'acceptation de cet autre-en-nous qu'est l'Inconscient. L'opposition aliénation-séparation chère à Lacan témoigne d'ailleurs bien du rôle de l'autre dans la constitution de soi. La greffe repose ce problème sous une forme d'abord corporelle puisque l'autre est présent sous cette modalité, puis psychique puisque la question est d'être soi en contenant une part d'un autre implanté par l'instance tierce qu'est la médecine. L'apport du travail de Karinne Gueniche porte encore sur la méthode adoptée. C'est une œuvre clinique au plein sens du terme. Clinique, la démarche l'est d'abord par soumission au discours des patients en souffrance. Elle nous rappelle ainsi que le premier devoir du clinicien est de savoir écouter. Pour en être capable il faut, comme le montre la tradition clinique en médecine et en psychologie, "oublier" les théories. Si Karinne Gueniche s'était réfugiée derrière l'une des conceptions normativantes en vigueur dans le domaine de l'approche psychologique des malades somatiques elle n'aurait pu nous restituer dans sa limpidité, la spontanéité, l'expérience et les discours de ces patients. Elle aurait vu - ou entendu - ce que les théories permettent (imposent?) de voir. Mais "oublier" ne signifie pas ignorer et la connaissance est là dans l'interprétation, la discussion. Le "silence des théories" n'est que momentané. Clinique, le travail l'est aussi par sa référence constante à l'individualité, aux études de cas et à l'aspect irréductible de la relation entre les deux personnes: le patient et le psychologue. Les éléments proposés ici proviennent d'histoires de vie singulières centrées sur les individus dans leur densité, leur sensibilité et leurs expressions concrètes. Loin d'être des abstractions réduites par l'étude d'une disposition particulière ou d'un attribut supposé significatif les malades sont ici acteurs de leur histoire. Leur (re)donner la parole dans l'univers médical était le préalable nécessaire à cette remarquable mise en évidence de leur souffrance et des moyens qu'ils savent utiliser pour lutter et tenter de vivre malgré la lourde contribution que

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représentent maladie, greffe, dette à l'égard du donneur, de sa famille et des médecins. Dire la greffe participe du travail de reconquête de soi.

Jean Louis Pedinielli Professeur de Psychopathologie Université de Provence

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INTRODUCTION

Le «Je, de l'Hôte à l'Autre» est le sous-titre de notre travail et il nous semble que ce choix mérite d'être justifié. Nous pensons en effet que les processus psychiques des greffés ne peuvent être compris qu'à la lumière de leur inscription dans une configuration triangulaire, le receveur (le sujet singulier malade dans son corps, Je), le greffon (l'Hôte) et le donneur (le défunt anonyme, l'Autre). A un autre niveau, les trois éléments mis en présence peuvent aussi être le receveur, le donneur (le greffon) et l'Autre représentant par exemple du chirurgien transplanteur, du médecin, de la mère, du père... de toutes les figures humaines qui ont jalonné l'histoire du sujet et dont le donneur incarné dans le greffon sera porteur, faisant de la transplantation une histoire singulière. Avec cette procédure thérapeutique, le receveur porteur du greffon est en fait porteur d'une partie d'un donneur: le «Je et I'Hôte» devient le «Je et l'Autre» ; cette dernière expression faisant par association écho à la célèbre formule d'Arthur Rimbaud (1871), <<.lest un autre». En outre, l'ambiguïté du e terme "Hôte", en tant que celui qui reçoit et celui qui est reçu, le place à l'interface du «Je» et de l'«Autre». En effet, le vocabulaire français souligne la bivalence de ce mot; synonyme d'«organisme receveur» en biologiel, l'«Hôte» se définit aussi en terme de personne qui donne (l'hôtesse de maison, par exemple) ou de personne qui reçoit l'hospitalité (l'invité, par exemple). En somme, le Je et l'Autre par le truchement de l'Hôte peuvent être tour à tour donneur et receveur. Le titre de notre travail rend compte de cette dualité et simultanément de cette ambivalence au sein même de la constellation triangulaire; ceci se retrouve à bien d'autres

1 Encyclopédie

Hachette,

1989.

niveaux dans la fantasmatique que la procédure de greffel (ré)active. De plus, le nom donné à notre étude insiste sur le changement psychique imposé, mais nécessaire, par la greffe; le Je remanié d'abord par l'intégration d'un Hôte puis, plus fondamentalement, enrichi d'un Autre. Enfin, ce titre est aussi un jeu de mots; celui avec la greffe d'un jeu allant de l'Hôte à l'Autre. Ce travail fait vivre une réflexion sur la greffe d'organes; soumise tel un cliché figé, elle est comme ces photos qui, associées aux récits de voyage, montrent beaucoup mais pas tout de l'aventure: cette part intime et personnelle difficilement transmissible qui donne l'envie de repartir, de prendre des risques et de s'ouvrir à d'autres horizons. Notre expérience clinique dans des. unités de transplantation d'organes, d'abord cardiaque chez l'enfant et l'adolescent puis hépatique chez l'adulte, nous a beaucoup appris sur le fonctionnement psychique humain. La connaissance de celui-ci s'est étayée sur l'approfondissement d'une réflexion sur l'altérité en ce sens que cette procédure thérapeutique impose une relation entre le soi et le non-soi. La greffe apparaît comme un paradigme qui met à l'épreuve les questions indissociables de l'identité et du changement. Le travail dans ces équipes médicales de pointe nous a aussi conduite à nous interroger sur les phénomènes immunitaires et plus largement les complications somatiques qui peuvent remettre en cause le cours clinique d'une greffe d'organes et engager le pronostic vital.

1 Nous souhaitons insister sur l'utilisation, en pratique indifférenciée, des termes" greffe" et "transplantation" qui se réfèrent respectivement aux tissus (peau, cornée) et aux organes (coeur, foie, rein, poumon). Il est courant aujourd'hui d'utiliser un mot pour un autre; c'est ce que nous ferons dans le cadre de cette étude, tout en sachant que ces deux termes ne revêtent pas tout à fait le même sens.

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C'est après une pratique clinique dans ces services de 1 et à l'issu d'un travail préliminaire sur l'intérêt d'une greffe approche psychanalytique des transplantés du foie2 que nous nous sommes posée certaines questions essentielles; l'étude présentée ici a été mise en place pour tenter d'y répondre. Ainsi, nous nous sommes demandée s'il existait des différences (ou des similitudes) au niveau du fonctionnement psychique entre des sujets qui présentaient des complications somatiques postgreffe et des sujets qui n'en présentaient pas. Aussi, en rapport avec l'évolution somatique postopératoire, ce travail vise-t-il la connaissance clinique approfondie des sujets greffés et de l'évolution de leur fonctionnement psychique au cours de la procédure de transplantation. Cette recherche rend compte, par-delà les manifestations observables, de la multiplicité des fonctionnements psychiques que recouvrent les malades atteints de pathologies hépatiques d'une part et les transplantés d'autre part. Au départ incertain, notre questionnement s'est précisé au cours de notre réflexion et a emprunté deux voies. Tout d'abord, nous nous sommes intéressée à la façon dont le sujet greffé changeait tout en restant le même; puis, à la façon dont son fonctionnement psychique d'une part, ses remaniements avec la transplantation d'autre part et enfin la qualité de ce changement intervenaient dans le cours clinique médical de la procédure. Le champ de cette recherche concerne des adultes, malades hépatiques chroniques puis transplantés du foie. Si le but est de systématiser le questionnement sur ce qui dans le fonctionnement psychique de ces individus peut retentir sur l'évolution somatique post-opératoire, c'est bien avant tout que notre activité clinique nous amène à constater que compte tenu de tous les facteurs liés notamment au biologique
1 Notamment, l'unité d'hépatologie de l'hôpital Beaujon, 92 (Assistance Publique-Hôpitaux de Paris). 2 Gueniche, 1994.

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Clichy

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(immunologie, physiologie, chimiothérapie*, etc.), les sujets n'apparaissent pas «égaux» devant les complications médicales post-greffe. Rejetant toute logique d'un déterminisme causal linéaire et considérant la complexité des facteurs et mécanismes en jeu, nous faisons l'hypothèse que le fonctionnement psychique des malades hépatiques et/ou son remaniement après la transplantation retentissent entre autre sur la qualité de l'évolution somatique post-greffe. Dans ce travail, nous rendrons d'abord compte des écrits théoriquesl sur la transplantation d'organe et la greffe du foie en particulier sur lesquels nous nous sommes appuyée au préalable, puis laisserons la parole aux transplantés eux-mêmes. L'exploration de la littérature pourra paraître très large mais correspond à notre souhait d'une compréhension holistique de cette procédure thérapeutique. Dans ce travail sur la clinique des malades transplantés qui interroge le lien psyché-soma par le truchement de l'organe foie, nous avons étudié une situation appartenant au champ de la médecine et nécessitant une mise en relation avec d'autres modèles théoriques. Ainsi, si nous nous proposons d'étudier le fonctionnement psychique du sujet malade hépatique puis greffé, il nous est apparu important de le situer à l'articulation des différents champs de la transplantation d'organe à savoir, la médecine, la biologie, l'immunologie, la neuropsychologie, la psychopathologie, la psychologie et enfin la psychanalyse. La littérature psychodynamique, encore rare sur le domaine de la greffe et inexistante sur celui de la transplantation hépatique chez l'adulte, permet un éclairage psychanalytique des transplantés d'organe d'une part et des patients présentant des complications somatiques post-greffe d'autre part, notamment les rejets du transplant, et constitue le socle sur lequel repose tout l'édifice de cette recherche; il correspond à un choix conforme à notre formation et à nos intérêts.
1 Les recherches bibliographiques ont été entreprises, notamment, avec les bases de données PsycLIT, Medline et Pascal.

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L'exploration du champ théorique de ce travail comporte six axes visant à rendre compte de la dynamique de la procédure médicale à travers ses différentes caractéristiques. Dans le premier chapitre et en insistant sur l'éthique, nous exposerons les difficultés du don et du prélèvement d'organes en France ainsi que leurs aspects sociologiques et psychopathologiques. Puis, le deuxième chapitre nous permettra d'évoquer quelques généralités sur la transplantation d'organes pour aborder ensuite plus particulièrement la transplantation hépatique. C'est dans le troisième chapitre que nous évoquerons spécifiquement les aspects médicaux de la greffe en présentant les patients malades puis transplantés du foie; cette présentation d'ailleurs fera le lit des quatrième et cinquième chapitres. Dans ces derniers, nous décrirons d'une part le fonctionnement psychique des greffés en insistant sur les répercussions psychologiques de la transplantation et d'autre part nous réaliserons une approche psychanalytique des transplantés hépatiques. Dans ce cadre, nous insisterons sur les conflits psychiques auxquels se heurtent les sujets. En effet, la transplantation, si elle soumet le sujet à un tout pouvoir humain aux effets d'«inquiétante étrangeté»1 condense la plupart des problématiques les plus fondamentales de l'Homme, notamment celle du Soi et de l'Autre. Les conflits psychiques inhérents à cette procédure sont nombreux et d'autant plus difficiles à élaborer qu'ils concernent, le sentiment d'identité, les processus de deuil - de l'organe «mort» et du donneur, la réactivation de l'angoisse de castration, la confrontation à l'angoisse de mort, à l'angoisse de perte et à l'angoisse relative au corps - portant sur l'intégrité corporelle, les questions du don et de l'origine du transplant, les sentiments de dette et de culpabilité et enfin l'intégration psychique du greffon. C'est la capacité plus ou moins importante des sujets à élaborer ces conflits au cours d'un travail psychique qui attire notre attention. Aussi, et dans cette perspective, le sixième chapitre tentera-t-il d'apporter une réponse conjecturale à notre questionnement initial sur la
1 S. Freud, 1919.

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tolérance immunitaire. Nous proposerons alors une hypothèse psychanalytique sur l'existence d'un facteur psychique non spécifique impliqué dans le rejet du greffon; celle-ci permettant, nous le souhaitons, d'ouvrir de nouvelles pistes de recherches futures. La présentation clinique des patients se fera dans le septième et dernier chapitre et prendra la forme d'histoires de vie singulières et spécifiques, toutes témoin de la richesse fantasmatique des transplantés hépatiques. Cette présentation des sujets suivra l'ordre chronologique de nos rencontres successives avec eux entre octobre 1995 et mars 1997 ; période pendant laquelle nous avons pu rencontrer quinze patients pour notre étude. Néanmoins, compte tenu de la longueur de l'ensemble des illustrations cliniques, nous avons opéré un choix et décidé de présenter les histoires de vie de six d'entre eux, Prince, Schéhérazade, Hercule, Jafar, Gaston et Bianca 1. Ce choix, certes partial, s'est voulu représentatif de notre population de recherche tant au niveau de la proportion des sujets par sexe que par groupe d'appartenance, c'est-à-dire ayant ou non fait des complications post-chirurgicales. De plus et à un autre niveau, ces six sujets nous sont apparus exemplaires dans leur vécu fantasmatique de la procédure de greffe et dans leur évolution psychosomatique post-opératoire. Enfin, ces cas cliniques nous ont aidée à répondre à certaines de nos hypothèses de travail; l'aménagement défensif opérant pour lutter contre la dépression et la permanence du sentiment continu d'exister au cours de l'expérience de la greffe nous sont apparus essentiels pour rester vivant. Mais, le choix de ces six sujets est aussi le reflet de notre désir de rendre compte de la dynamique des mouvements transféro-contre-transférentiels qui, pour ces patients là, sont très importants. Avant de parvenir à la première partie de cet ouvrage, nous avons souhaité établir un cadre qui disposerait le lecteur à la lecture de ce travail en insistant sur l'importance capitale que
1 Pour les autres vignettes cliniques, nous renvoyons le lecteur intéressé à notre travail de thèse de doctorat, Gueniche,1998.

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revêtait le foie dans la tradition hippocratique. En effet, nous ne pouvions commencer un travail de recherche sur la transplantation du foie en France sans nous référer aux travaux du maître de la médecine qui déjà considérait le foie comme un des organes les plus nobles; cette référence à l'histoire de la médecine nous amènera d'ailleurs à définir le rôle vital du foie. Puis, après avoir recherché la symbolique de cet organe, nous nous apercevrons que dans les temps anciens, ingérer des organes vitaux avait un pouvoir qui défiait les lois de la nature. Vivre avec le foie et plus largement avec l'organe d'un autre, nous conduira sur le chemin de la transplantation d'organe... réalisation spectaculaire qui, prenant place dans les techniques médicales de pointe, concerne des enjeux en rapport avec les limites et les origines de la vie. Au cinquième siècle avant J.-C., le maître de la médecine occidentale avait adopté la théorie des humeurs, décrite antérieurement par Empédocle, pour donner sens aux maladies tant somatiques que psychiques et pour expliquer les phénomènes vitaux. Voici ce qu'Hippocratel écrivait: «le corps humain est constitué par quatre humeurs dont le juste tempérament est la condition de la santé. Le corps de l'homme a en lui sang, pituite, bile j aune et bile noire. C'est là, ce qui en constitue la nature et ce qui crée la maladie et la santé. Il y a essentiellement santé quand ces principes sont dans un juste rapport de crase, de force et de quantité et que le mélange en est parfait. Il y a maladie quand un de ces principes est soit en défaut, soit en excès, ou s'isolant dans le corps n'est pas combiné avec tout le reste». En fait, la médecine de l'Antiquité grecque et la philosophie comprenaient la maladie comme une rupture d'un équilibre interne. A ce sujet, Beauchesne (1986) dit d'ailleurs que «toute prédominance des humeurs ou de leur qualité (sec, chaud, froid, humide) rompt l'équilibre (la crase) pour donner la

1 Hippocrate

cité par Littré (1849).

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maladie (la dyscrasie )>>.Pour Hippocratel le déroulement et l'issu de ce conflit humoral dépendent de divers facteurs dont certains sont étrangers à la maladie elle-même et tiennent en grande partie à ce que l'on désigne actuellement sous le nom de «terrain» ; le tempérament (en tant que modalité du comportement individuel) en est un des éléments! Ainsi, aux quatre éléments naturels, feu, air, eau, terre correspondaient quatre humeurs, le sang, le flegme (ou pituite), la bile jaune et la bile noire (ou atrabile), qui prenaient source dans quatre organes, le cœur, le cerveau, le foie et la rate. <~II existe quatre sources dans le corps, la tête, le cœur, la rate et la vésicule hépatique». Hippocrate attribuait au foie et à sa sécrétion (la bile) notamment, une importance capitale pour le bon fonctionnement de l'organisme. Par ailleurs, il reconnaît l'existence d'un lien entre un trouble hépatique et une perturbation mentale, «ceux dont la folie résulte d'un éclat de bile font une farce et ne tiendront pas tranquille»2. Platon situait dans le foie cette partie de l'âme sensitive et mortelle qui commande aux appétits. Dans leur ouvrage historique, Bariety & Coury (1963) parlent du foie comme d'un organe qui n'a cessé d'avoir aux yeux des hommes un rôle prééminent et mystérieux dans la genèse de leur troubles psychiques. Certaines émotions et traits de personnalité plutôt négatifs trouvent selon Bichat leur cause dans le foie; des expressions imagées de la langue française utilisant le mot «foie» en rendent d'ailleurs compte. Il en va pour la peur, la timidité, la lâcheté, le manque de courage et d'audace avec une locution de la fin du XIXème siècle, «avoir les foies blancs» (aujourd'hui, on trouvera plus facilement dans la langue commune «avoir les foies»), et pour la colère et la promptitude avec des expressions du XVIIème siècle, «décharger sa bile» ou «avoir des chaleurs de foie»3. De nos jours, les personnes dites

1 Ouanna, 1974. 20uanna,1974. 3 Dunetou & Claral, 1990 ; Rey & Chantreau, 1993.

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«atrabiliaires» sont irritables; leur bile comme leur agressivité trop importantes s'épanchent et s'excrètent facilement! Souryl rapporte que dans l'épopée homérique comme dans l'antique médecine hellénique, les fonctions cérébrales étaient, entre autres, attribuées au foie; foie considéré, par ailleurs, par certains philosophes de l'Antiquité (Philolaos et Démocrite) puis du Moyen-Âge (Galien) comme le siège du désir Même s'il était inconnu, Bichat avait pressenti l'importance du rôle du foie dans l'économie de l'organisme. Mais, en dehors de la production de bile, rien n'était encore éclairci à l'aube du XIXème siècle. Le foie, au carrefour de la physiologie et de la psychologie, apparaît comme un organe qui met à l'épreuve le concept de psychosomatique. Déjà Galien s'étonnait de l'effet de ses sécrétions : <~ene sais pas pourquoi nous sommes pris de délire pour un excès de bile jaune dans le cerveau ou de mélancolie pour un excès de bile noire»2. Ainsi, le foie revêt métaphoriquement les caractéristiques du système Préconscient établi par Freud dans le cadre de la première topique; préconscient dont le rôle est considéré par les psychosomaticiens de l'École de Paris3 comme essentiel dans la régulation de l'économie psychosomatique. Au-delà, le foie apparaît également comme une métaphore de l'appareil psychique tout entier. En effet, le travail nécessaire de préservation de la psyché vis-à-vis des excitations internes et externes confère à l'appareil psychique un rôle de filtre - et de contenant. Ainsi, le foie est l'organe désigné pour jouer le rôle de filtre et de réservoir; il est la clé des mécanismes responsables de l'homéostasie et est indispensable à la vie. Le caractère vital de cet organe s'exprime aussi de manière métaphorique lorsqu'Hippocrate nomme cardialgie la maladie de foie et écrit: «quand on a mangé ou bu quelque
1 Soury, 1899. 2 Op. cit. 3 Marty, 1976.

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