L'évaluation clinique en psychopathologie de l'enfant - 2ème édition

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La nouvelle édition actualisée et complétée de cet ouvrage propose en quinze chapitres la description, l'évaluation et les prises en charge des quinze principales affections mentales chez l'enfant.

Publié le : mercredi 8 octobre 2008
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EAN13 : 9782100544301
Nombre de pages : 544
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DÉFINITION ET DESCRIPTION CLINIQUE
Langoisse de séparation occupe une place singulière dans le groupe des trou bles anxieux. En effet, les autres troubles figurant dans ce groupe sont les formes infantiles de névroses quon a dabord décrites chez les adultes, et quon observe surtout chez ces derniers. Tel est bien sûr le cas pour la névrose phobique, pour la névrose obsessionnelle (ou trouble obsessionnelcompulsif) et pour la névrose traumatique (ou « état de stress posttraumatique »). Lhyperanxiété infantile quon avait naguère décrite comme un trouble spéci fiquement infantile apparaît aujourdhui comme la forme infantile de la névrose dangoisse (ou anxiété généralisée). Quant à la phobie sociale, à laquelle on rattache maintenant les formes les plus extrêmes de la timidité infantile, il sagit également dune pathologie identifiée initialement chez des patients adultes. Langoisse de séparation est donc bien le seul trouble anxieux dont la première description a été faite en observant des enfants, et quon a longtemps cru propre à lenfance, même si des travaux récents montrent quil en existe des formes adultes longtemps méconnues.
Les six troubles de la série anxieuse ont tous en commun, comme leur nom lindique, la présence massive dans leur tableau clinique de manifesta tions directes ou indirectes de peur ou dangoisse. Ce qui caractérise langoisse de séparation, cest que lenfant ne supporte pas les situations banales et quotidiennes de séparation davec ses parents ou ses objets damour. Il semble les considérer et les vivre comme sil sagissait de catas trophes irrémédiables, alors que les autres enfants les acceptent très bien à partir de 3 à 4 ans. Il semble actuellement évident à la quasitotalité des cliniciens et des chercheurs que, chez les enfants qui souffrent dangoisse de séparation, lobjet unique  ou en tout cas principal  de langoisse est la © DcunroadinLtaephodtocêotprieenosnéauptoariréeedsteunldaélit.personne la plus aimée, généralement la mère,
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LÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE LENFANT
parfois le père ou dautres personnes avec lesquelles lenfant a une relation privilégiée. On désigne généralement ces personnes sous le nom defigures dattachement. Il sagit donc des personnes qui soccupent habituellement de lenfant, que ce soient les parents naturels ou adoptifs ou des personnes qui en assument la fonction, comme cest le cas lorsquun enfant est placé de façon précoce et durable dans une famille daccueil.
Comment se manifeste langoisse de séparation ? Cest bien sûr au moment des séparations banales et répétitives de la vie quotidienne quelle est le plus facilement observable, par exemple lorsquon se dispose à emme ner lenfant à lécole maternelle. Langoisse est alors à son maximum : lenfant pleure ou hurle son désespoir et son refus, il est rouge, transpire, saccroche au parent ou se roule par terre. Lanxiété peut commencer long temps avant la séparation ou ne se manifester que lorsque cette séparation est imminente. Elle peut commencer dès le réveil par ce quon appelle des « plaintes somatiques » : lenfant se plaint davoir mal ou dêtre malade physiquement. Les plaintes somatiques les plus fréquentes concernent des maux destomac, des nausées, des vomissements, des maux de tête ou des symptômes cardiovasculaires qui sont les équivalents physiologiques de langoisse. Langoisse de la séparation sexprime donc chaque jour par des manifestations dangoisse et dopposition qui précèdent le départ pour lécole et qui continuent généralement sur le chemin de lécole.
Une fois que lenfant est à lécole, ou lorsquil est loin de ses parents, les manifestations changent de nature. À la tempête affective, succède générale ment un calme triste ou léthargique. Alors quune minorité denfants conti nue de pleurer ou de hurler, la plupart sont tristes, apathiques, et ils affichent un retrait social. Ils ont du mal à se concentrer, à travailler ou à jouer. Le contenu de langoisse est légèrement modifié : les enfants sont constamment préoccupés par ce qui pourrait arriver à leurs parents. Ils ont des craintes morbides quil ne leur arrive des accidents, quils meurent et soient perdus à jamais. Les enfants sont alors dans un état dattente anxieuse pendant toute la durée de la séparation, et, lorsque le moment des retrouvailles est venu, la moindre minute de retard du parent est vécue de manière dramatique par lenfant.
En règle générale, la présence des parents dans le bureau du psychologue nest généralement pas souhaitable lors des séances dexamen psychologi que ou de psychothérapie individuelle. Mais les enfants souffrant dangoisse de séparation ont beaucoup de mal à accepter que leur mère nassiste pas à lentretien. Très souvent, ils éprouvent le besoin daller vérifier dans la salle dattente quelle est toujours là et les attend. En effet, ce sont des enfants « collants » (en psychopathologie, on dit généralement « adhésifs ») qui, lorsquils ne sont pas séparés de leur mère, la suivent partout. Ils ont du mal à aller se coucher et manifestent souvent le désir daller dans le lit de leurs parents, ou bien ils se réveillent en pleine nuit et rejoignent les parents dans leur lit.
LANGOISSE DE SÉPARATION
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Les cauchemars sont fréquents, avec des thèmes de séparation ou de mort. Les cauchemars peuvent également mettre en scène des personnages surna turels ou des monstres qui dévorent inévitablement le parent ou lenfant ou toute la famille.
Enfin, ces enfants ont souvent des craintes dapparence plus réaliste concernant des dangers plus vraisemblables : peur des accidents, des voleurs, des agresseurs ou des « voleurs denfants ».
Lensemble de ces manifestations peut être mis en rapport avec lanticipa tion anxieuse de la séparation irrémédiable : toute séparation, si banale et anodine quelle soit, est interprétée comme une perte irrémédiable de la personne aimée, les conduites de suite « collante » ont pour but de démentir en permanence cette perte redoutée, que les cauchemars et les fantasmes anxieux mettent en scène.
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Phobie scolaire et angoisse de la séparation
Parce que les manifestations les plus spectaculaires et les plus facilement observables de langoisse de séparation apparaissent lorsque lenfant doit quitter ses parents pour aller à lécole maternelle, on a longtemps rattaché ces symptômes à un trouble quon a nommé « phobie scolaire ». Les enfants atteints de ce trouble refusent pour des raisons irrationnelles de se rendre à lécole. Ils présentent alors des réactions danxiété très vives. Ils pleurent, saccrochent à leurs parents au moment de la séparation. Dans les cas les plus graves, certains enfants sont inconsolables. Ils peuvent pleurer toute la matinée ou toute la journée en attendant lheure de la sortie de lécole dans un état de grande tension. Une inhibition massive les empêche parfois de participer aux activités proposées par lenseignant. Ces manifestations sont particulièrement fréquentes lors de lentrée à lécole maternelle. En effet, il arrive que des enfants naient jamais été séparés de leur mère jusquà ce moment de leur vie. On a alors tendance à penser quils redoutent la situation scolaire en ellemême, en négligeant le fait quil sagit tout simplement dangoisse de séparation. Mais la plupart du temps, cette peur dêtre séparé des parents et dêtre dans un lieu nouveau, nest pas une vraie phobie scolaire. En effet, ni le personnel, ni la maîtresse, ni lécole ne sont vécus comme desobjets phobogènes.
Cette distinction entre angoisse de séparation et phobie scolaire pourrait paraître académique. Il nen est rien : dans langoisse de séparation, lenfant a peur de perdre les figures dattachement, la peur na pas de lien spécifique avec la situation scolaire. Toute situation qui implique une séparation suscite une angoisse équivalente, ni plus ni moins intense que celle ressentie dans la situation scolaire. Le chemin de lécole, les bâtiments de lécole, les ensei © DgunnodantLsapheottocloepiepneonrsauotonrisnéeelestsucn doélliat.:ire ne suscitent pas en euxmêmes de terreur
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lorsque lenfant est à lécole en compagnie de sa mère (par exemple pour participer à une fête scolaire ouverte aux parents), il néprouve aucun malaise. Réciproquement, sil sagissait véritablement de phobie scolaire, la présence des parents ne suffirait pas à empêcher le développement dangoisse face à la situation anxiogène. Le terme « phobie scolaire » serait donc impropre. La plupart du temps, ce quon appelle ainsi nest pas une phobie, comme on le comprendra mieux après avoir lu le chapitre consacré aux phobies.
Cette position, très répandue chez les auteurs actuels, a été bien exposée par Rachel Gittelman Klein (1995) : on considère traditionnellement lévite ment scolaire (ou le refus daller à lécole) comme la plus sévère des mani festations dangoisse de séparation. Le terme « phobie scolaire » qui est appliqué aux enfants anxieux qui refusent daller à lécole est erroné. Lauteur précise que les enfants nont pas peur de lécole en tant que telle, comme ce serait le cas sil sagissait dune vraie phobie. Par exemple, ils sont parfaitement capables daller à limmeuble de lécole les jours où ils nont pas classe. Si lécole est une situation particulièrement aversive pour les enfants qui souffrent dangoisse de séparation, cest uniquement parce quune fois à lécole, ils nont pas la possibilité de voir leur mère, et ce jusquà la fin de la journée scolaire.
Par ailleurs, Ian Berg (1992), dans une revue de la littérature sur la ques tion, montre bien que les manifestations de peur ou de rejet de lécole regroupées à tort sous la dénomination de « phobie scolaire » ou de « refus scolaire » nont pas dunité : elles peuvent être associées à une large variété de troubles psychopathologiques comme les troubles du comportement (école buissonnière), lhyperanxiété, les troubles obsessionnels, les états de stress posttraumatique, la dépression, les troubles de ladaptation, la schi zophrénie, les troubles bipolaires, etc. Ces chercheurs soulignent que les troubles auxquels le refus scolaire est le plus souvent associé sont langoisse de séparation, lanxiété sociale et lanxiété phobique qui est le précurseur de la phobie de situation et de lagoraphobie.
Mon expérience clinique personnelle va dans le même sens, à ceci près que la majorité des cas de refus daller à lécole que nous avons observés chez de jeunes enfants est étroitement liée à langoisse de séparation, le lien avec lanxiété sociale étant beaucoup plus rare sans être totalement absent.
Il faut cependant souligner que, si les manifestations de « phobie scolaire » se ramènent le plus souvent à des manifestations dangoisse de séparation, il serait excessif de nier catégoriquement lexistence dune véri table phobie scolaire. Il semble bien que cette phobie existe, même si elle est rare : on rencontre parfois une phobie de situation, dans laquelle la peur est vraiment déclenchée par la présence dans les bâtiments de lécole ou par les contacts avec le personnel scolaire ou avec les autres enfants.
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