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La grossesse et le suivi de l'accouchement chez les Touaregs Kel-Adagh (Kidal, Mali)

De
401 pages
Le problème de la santé maternelle et infantile reste encore très préoccupant aujourd'hui en Afrique, notamment chez les populations touarègues souvent pauvres, quasiment analphabètes et éloignées des structures de santé. Dans un contexte où la mortalité materno-infantile est très élevée, l'auteur s'attache à décrypter les attitudes des populations dans le cadre de la grossesse et de l'accouchement. Il étudie ainsi les raisons qui freinent la fréquentation des structures de santé .
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La grossesse et le suivi de l’accouchement chez les Touaregs Kel-Adagh (Kidal, Mali)

Mohamed Ag Erless a grandi en milieu nomade touareg de l’Adagh (Tessalit, Mali) d’où il tire l’essentiel des connaissances sur sa culture et son milieu d’origine. Il se forme à l’Institut pédagogique d’enseignement général et à l’Institut national des Arts de Bamako (diplôme d’Education musicale). A partir de 1983, il devient technicien de recherche à l’Institut des sciences humaines (ISH) de Bamako. En 2007, il obtient son diplôme de l’Ecole des hautes études en sciences sociales (EHESS) de Marseille dans la spécialité « Anthropologie sociale et ethnologie ». De retour au Mali, Mohamed Ag Erless travaille en qualité d’administrateur des Arts et de la culture à l’ISH de Bamako puis est nommé, en 2008, chef de la Mission culturelle d’Essouk (Tadamakat) - Kidal. Il a déjà publié Il n’y a qu’un soleil sur terre (Aix-en-Provence, Iremam), ouvrage réédité en 2009 au Mali à La Sahélienne éditions. Il a également rédigé plusieurs articles, principalement dans la revue Etudes Maliennes.

Cet ouvrage a été rédigé en mai 2007 pour le mémoire dans le cadre du diplôme de l’Ecole des hautes études en sciences sociales (EHESS, Marseille) « Anthropologie sociale et ethnologie » sous la direction de monsieur Jean-Pierre Olivier de Sardan.

« A chaque minute, une mère disparaît. Elle périt durant l’accouchement ou du fait de complication de la grossesse. Son décès peut être évité. Cette tragédie se traduit par 529 000 décès chaque année, laissant un vide irréparable dans les familles et les communautés, dans les régions entières. Les conséquences d’ordre affectif, économique et social touchent chacun d’entre nous. »

Conférence internationale sur la population et le développement (CIPD)

Ce livre est dédié à mon père et à ma mère qui n’ont pas eu la chance de voir l’aboutissement de ce travail.

Remerciements
J’adresse mes plus chaleureux remerciements à toutes les populations des zones d’enquêtes (Kidal, Tessalit et Ménaka) et, plus particulièrement aux femmes et aux hommes qui, malgré leurs occupations quotidiennes, n’ont ménagé aucun effort pour répondre à mes nombreuses questions. Toute ma gratitude est également acquise aux parturientes dont la liste se trouve en annexe à la fin de cet ouvrage. Je sais gré également aux différents responsables et autorités régionales et locales pour leur disponibilité et leur appui qui a assuré le bon déroulement de mes recherches. J’exprime aussi ma plus sincère reconnaissance au Service de Coopération et d’Action Culturelle (SCAC) de l’Ambassade de France à Bamako qui m’a octroyé la bourse pour ma formation dans le cadre de laquelle j’ai réalisé la rédaction de ce livre et au ministère de la Culture du Mali de son appui financier pour son édition. Un grand merci sincère aux personnes suivantes à qui je réitère toute mon amitié : – monsieur Stéphane Hessel, Ambassadeur honoraire de France au Mali, – Jean-Pierre Olivier de Sardan, mon directeur de mémoire à l’EHESS (Ecole des Hautes Etudes en Sciences Sociales, Marseille), – Marceau Gast, Directeur de recherche honoraire au CNRS, MMSH (Maison Méditerranéenne des Sciences de l’Homme, Aix-en-Provence) et aussi Michel Raimbault, Ambéiry Ag Rhissa, Didier Drugmand, mon frère Abidine Ag Erless, les famille Lang-Cheymol et Garçon. Un tout grand merci à Evelyne Simonin qui m’a soutenu, conseillé et assisté tout au long de la rédaction et de la réalisation de ce livre ainsi qu’à Aïcha, mon épouse, et mes enfants qui ont souffert de mon absence prolongée. Enfin, pour conclure, que toutes les personnes qui m’ont apporté une aide et un soutien trouvent ici l’expression de mon plus profond et plus sincère attachement et de toute mon amitié.

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• La grossesse et le suivi de l’accouchement chez les Touaregs Kel-Adagh

Fatma Walet Souédi, informatrice, femme d’un grand savoir dans le domaine de la santé maternelle, qui sait associer le traditionnel et le moderne. (Photo : M. Ag Erless, 2005)

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Préface
J’ai rarement rencontré une motivation telle pour mener à bien une recherche et s’en donner les moyens que celle dont a fait preuve Mohamed Ag Erless ; celle qui lui permet de proposer avec bonheur le présent ouvrage au lecteur. On pourrait même parler d’un acharnement héroïque, tant il a dû surmonter, pendant près de dix ans, les difficultés – matérielles, familiales, institutionnelles ou scientifiques – afin de pouvoir reprendre ses études, trouver une bourse, séjourner en France, dépouiller d’interminables bibliographies, mener ses enquêtes de terrain, satisfaire aux exigences de son directeur de mémoire et, enfin, déboucher sur une publication. On doit se féliciter de cette obstination car elle nous donne accès à des connaissances extrêmement précieuses, de grande qualité, souvent innovantes, toujours intéressantes, sur la grossesse et l’accouchement en milieu touareg malien, aux alentours de Kidal, au Nord-Est du Mali. Mohamed Ag Erless était déjà bien connu au Mali, et dans quelques cercles savants européens spécialistes des sociétés touarègues, comme un fin connaisseur de la culture Kel-tamashèque, de sa langue, de sa tradition orale, comme un homme de terrain et un grand érudit local. On en trouve trace dans la façon dont il décrit le contexte de son étude. En préparant un imposant mémoire universitaire sur le thème de la grossesse et de l’accouchement, sujet auquel il n’était pas particulièrement préparé et qui n’est pas d’accès évident pour un homme, il a eu le courage de se lancer d’une certaine façon en terre inconnue, même si le terrain de son étude est son milieu d’origine. On sait à quel point la mortalité maternelle est un problème en Afrique. On sait parfois moins que les causes en sont multiples et ne se résument pas à une insuffisante couverture médicale. Elles relèvent tant de l’offre de soins (inadaptation ou dysfonctionnements des centres de santé et maternités de premier niveau, attitudes des personnels de santé, problèmes d’évacuation et de référence vers des plateaux techniques permettant les césariennes) que de la demande de soins (recours à des pratiques populaires traditionnelles ou facteurs socio-culturels). L’un des principaux mérites du travail de Mohamed Ag Erless est justement d’avoir traité ces deux dimensions. La combinaison des deux domaines principaux de l’anthropologie de la santé, l’un qui concerne le registre populaire, l’autre qui renvoie aux interactions sanitaires modernes, reste en effet trop rare. Ce travail nous permet de connaître désormais de façon précise l’ensemble des représentations et des pratiques qui régissent la grossesse et l’accouchement en milieu touareg disons « traditionnel », à l’écart des services de santé, sous les tentes ou dans les campements (et parfois même en ville). Il nous donne ainsi accès à la sémiologie populaire, aux visions du corps ou du développement embryonnaire, aux thérapies féminines locales, aux interdits et pratiques magico-religieuses, aux rôles et rites sociaux qui encadrent la naissance, à la forte prise en charge familiale de l’accouchée, sans

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pour autant oublier les contraintes économiques, sociales ou environnementales, dans une société restée largement nomade et qui se distingue par la place particulière accordée à la femme, qui est ici finement et longuement décrite. Mohamed Ag Erless ne s’est pas cantonné à ce registre ethnographique de type classique (mais tout à fait nécessaire). Dans la seconde partie de son ouvrage, il prend pied dans le champ de la nouvelle anthropologie de la santé, celle qui s’intéresse aux formations sanitaires, aux échanges entre personnels de santé et malades, et à la mise en œuvre sur le terrain des politiques de santé. Sont alors décrites les pratiques et représentations des infirmier(e)s et des sages-femmes, et les relations, de qualité variable, qu’ils entretiennent avec les femmes enceintes, tissées d’actes médicaux mais aussi de conflits, d’accusations mutuelles et de malentendus. L’auteur s’est intéressé aussi bien aux gestes des personnels et aux formes concrètes de la prise en charge des parturientes qu’au favoritisme ou à la corruption ; aux accouchements dystociques et aux complications qu’aux stratégies de contournement des femmes et à leur réinterprétation des procédures médicales. Dans cet ouvrage, les discours des acteurs sont toujours mis au premier plan et largement restitués, dans un contexte où l’accouchement reste particulièrement redouté, soumis à de nombreux risques, suscitant peurs et traumatismes, en milieu traditionnel comme en milieu médicalisé. On doit féliciter l’auteur autant pour l’ampleur de son travail que pour la minutie avec laquelle la recherche empirique a été menée sur les deux fronts. Ce livre est fondamentalement honnête, il ne recourt ni à des facilités rhétoriques ni à des bluffs théoriques ; il est largement au service de ses héroïnes, les parturientes touarègues de Kidal. Jean-Pierre Olivier de Sardan Laboratoire d’études et recherches sur les dynamiques sociales et le développement local (LASDEL)*

* BP 12901, Niamey, Niger - tél. (227) 20 72 37 80 BP 1383, Parakou, Bénin - tél. (229) 23 10 10 50

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Avertissement
Notre choix d’écrire les noms tamasheqs en italique, en conformité avec l’alphabet en vigueur au Mali, rend la lecture plus accessible au lecteur qui le connaît déjà. Pour les autres, je donne ci-dessous quelques généralités qui leur permettront de mieux comprendre cet alphabet singulier, proche d’aucun autre connu. L’alphabet tamasheq comprend 37 lettres (7 voyelles et 30 consonnes). Les voyelles : a, , e, , i, o, u, parmi lesquelles a, e, i, u, se lisent comme en français. : (schewa) est un son intermédiaire entre « » et « i » et qui se met toujours en position initiale ou en médiane, jamais en final. Seul, ce son ne se prononce pas. Les consonnes : b, d, , f, g, h, , j, k, l, , m, n, q, r, , s, , š, t, , v, w, x, y, z, , , , , parmi lesquelles b, d, f, h, k, l, m, n, r, t, w, z, se lisent comme en français. A. Neuf lettres – voyelles et consonnes – ont une représentation graphique utilisée en français, mais avec une valeur phonétique légèrement ou totalement différente. Les voyelles : e : se prononce toujours comme dans « été ». Ex. : tele (ombre) ; tenere (solitude, désert). u : se prononce toujours comme dans « pour ». Ex. : elu (éléphant) ; anu (puits). Les consonnes : g : se prononce toujours comme dans « gui ». Ex. : Gundam (Goundam) ; ag la (Sud). j : se prononce toujours comme « dj ». Ex. : aja (puisette) ; ejjaj (tonnerre). q : (vélaire) correspond au ‫ ق‬arabe. Ex. : lq hwa (café) ; lqim (valeur, prix). s : se prononce toujours comme dans « classe ». Ex. : ak sa (hivernage) ; isan (viande). y : se prononce toujours comme ill de « paille ». Cette lettre est une semi-consonne. Ex. : aykar (chiot) ; tihay (obscurité) ; « Y a » (Dieu) ; « Yaya » (prénom). Deux sons existant en français sont représentés différemment en T maš t : š : se prononce comme dans « ch » de « chat ». Ex. : šik (vite) ; ešer (écorchure). : se prononce comme « j » de « jus ». Ex. : l nn t (paradis) ; l um t (vendredi). B. Douze lettres sont particulières « à T maš t » : Les voyelles : (appelé couramment « a bref ») est la voyelle que l’on entend dans l’initial des mots : « ho (fumée) ; koss (récipient) » et à l’intérieur des mots : « ej r (grenouille) ; em ls (vêtement) ». : cette voyelle appelée par les linguistes « schewa » constitue un son intermédiaire entre « » et « i » et qui se met toujours en position initiale ou en médiane. Cette

L’alphabet

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voyelle est difficile à articuler seule. Elle est très fréquente en T maš t, mais pour être perceptible, il faut qu’elle soit « adossée » à une consonne en syllabe fermée. On l’entend dans les impératifs : « st j » (mets un coussin sur le dos d’une monture) ; « bd d » (lève-toi) ; « kt b » (écris). Les consonnes : : (d emphatique) « a loy » (lèvre) ; « a a » (rocher, montagne). : (l emphatique) « arba » (mercredi) ; « ta mt » (chamelle). : (s emphatique) « abu » (savon) ; « ah t » (force). : (t emphatique) « b l » (tambour de guerre) ; « ma » (espoir). x : (comme la jota espagnole) « axx » (lait) ; « lxer » (bonheur). : (z emphatique) « e d » (cendre) ; « t oli » (fer). : (r grasseyé, dit parisien) « ta at » (chèvre) ; « a an » (corde). :« a » (mon frère) ; « i a » (il est cuit, mûr). Les deux dernières consonnes de l’alphabet, en réalité sont empruntées à l’arabe. : « l ada » (coutume). : (h emphatique arabe très aspiré) « m mm d » (Mohamed) ; « l ad » (dimanche) Remarque : Pour rester conforme aux transcriptions déjà en usage, j’écrirai Kel-tamasheq et Kel-Adagh au lieu de K l-tamaš t et K l-A a , qui, du reste est la bonne transcription. Il en est de même pour le nom des chefs-lieux de région et de cercle (Adjelhoc au lieu de Ajelhok). En revanche, j’écrirai les noms de secteurs, de fractions, etc. et tous les mots touaregs avec les caractères tamasheqs indiqués ci-dessus.

Différenciation entre la dénomination « Kel-tamasheq » et « Touareg » J’ai choisi l’usage des mots « Kel-tamasheq » (un tamasheq, des tamasheqs, une femme tamashèque) et « Touareg » (un Touareg, des Touaregs, une Touarègue, des Touarègues) comme l’a écrit Ag Erless (1999 : 12) : « Beaucoup mieux connus sous le nom de “Touareg”, ils se nomment eux-mêmes aujourd’hui Kel-tamasheq, “ceux de la langue tamashèque.” » dans la région de Kidal. Il faut noter qu’en employant le terme tamasheq, qui englobe tout individu qui parle cette langue berbère, nous faisons abstraction des classifications traditionnelles (suzerains, tributaires, religieux, artisans, esclaves). Comme l’écrit Anne Rochegude (1989 : 16) : « Kel-tamasheq, ceux qui parlent la langue tamashèque, désigne l’ensemble du groupe, nobles et vassaux, religieux et forgerons et anciens esclaves. » P. Pandolfi (1994 : 15), rappelle que : « L’appellation même de Touareg […] d’origine arabe, est extérieure au monde ainsi dénommé et n’est en usage que chez les étrangers. Touareg semble être un terme dérivé de Targa, qui est l’appellation d’origine de la région du Fezzan, et correspondrait à un nom tribal particulier que les conquérants arabes ont étendu à l’ensemble des nomades voilés qui occupaient les zones sahariennes et sahéliennes. » 12

Introduction générale
Lors de la Conférence internationale sur la population et le développement (Le Caire, 1994), les participants ont proposé une définition pour orienter les programmes de la santé publique de l’OMS concernant la santé de la reproduction : « La santé reproductive est un état de complet bien-être, physique, mental et social dans tous les domaines relatifs au système de la reproduction, à sa fonction et à ses processus. Cela implique que les gens soient capables d’avoir une vie sexuelle satisfaisante et saine et qu’ils aient la capacité de se reproduire et de décider s’ils le veulent, quand et comment. Les hommes et les femmes ont le droit d’être informés et d’avoir accès à des méthodes d’espacement des naissances de leurs choix, sauves, efficaces, abordables et acceptables… et le droit d’avoir accès à des services de santé appropriés qui permettent aux femmes de vivre en toute sécurité. »1 Ainsi, le concept de santé de la reproduction met l’accent sur l’individu avec la notion de droit et de choix en matière de reproduction et de sexualité. L’indicateur de santé maternelle représente le taux de mortalité maternelle, il se définit par le nombre de décès par an survenu soit pendant la grossesse, soit lors de l’accouchement ou dans les quarante-deux jours du post-partum. La mortalité maternelle indique le décès d’une femme dans sa période de reproduction, qui surviendrait pour une cause déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite (OMS, 1990). Pour expliquer le taux de mortalité maternelle, les programmes de santé publique, après avoir défini les termes de santé et de mortalité maternelle, se penchent sur les différents obstacles de l’accès aux soins (insuffisance de couverture sanitaire et des ressources financières, situation géographique, analphabétisme, dépendance de la femme sur le plan social et financier…). C’est seulement dans les années 1980 que la santé maternelle a commencé à susciter un intérêt au niveau international, en raison de l’ampleur de la mortalité aussi bien dans les pays industrialisés que dans les pays en voie de développement.2 Cette prise de conscience a été rendue possible grâce à la diffusion des chiffres et des données permettant d’évaluer l’état de la mortalité maternelle et infantile dans ces régions. Ainsi, des stratégies communes ont été adoptées en vue de réduire ces taux élevés de mortalité notamment grâce à l’accès aux soins prénatals, à la disponibilité

1. Conférence internationale sur la population et le développement, Le Caire, 1994. 2. La problématique de la santé maternelle est mal connue, et, cause ou conséquence, jusqu’à la fin des années 1980, elle ne fait pas partie des priorités. (De Brouwere et Wim Van Leberghe, 1998). Ces auteurs informent que : « La détresse des mères à l’accouchement a longtemps été ignorée, même par les apôtres des soins de santé primaires. Ce n’est que vers 1980 que quelques militants et professionnels “éclairés” ont commencé à se mobiliser autour de cette stratégie jusqu’alors très peu documentée, sous-estimée et négligée : “Toutes les quatre heures, jour après jour, un Jumbo Jet s’écrase et tous les passagers sont tués. Les 250 passagers sont tous des femmes, la plupart au printemps de leur vie, certaines même ont moins de 20 ans”. »

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• La grossesse et le suivi de l’accouchement chez les Touaregs Kel-Adagh

des services de santé pour des soins adéquats, à la responsabilisation des professionnels, à la disponibilité des informations et aux enquêtes autour des décès maternels (Van Lerberghe et De Brouwere, 2001). Malgré ces initiatives de grande envergure menées conjointement, les statistiques des causes médicales de décès maternels, les accouchements réalisés par un agent de santé qualifié et les accouchements par césarienne (Abouzahr et Wardlaw, 2001 ; Pison, 2001) indiquent la persistance de la mortalité dans les pays en voie de développement. La professionnalisation, l’assistance à l’accouchement par un agent qualifié, la formation des sages-femmes et l’utilisation des technologies obstétricales modernes telles que l’antibiothérapie et la transfusion sanguine ont fait également l’objet d’expérimentation (De Brouwere et Van Lerberghe, 1998) mais, malgré cet effort à l’échelle mondiale, les résultats escomptés n’ont pas atteint l’objectif visé à cause principalement du manque de personnel qualifié. Dans les pays en voie de développement d’autres stratégies ont été aussi entreprises, notamment dans deux directions. La première est axée sur la formation des accoucheuses traditionnelles dont le rôle principal est d’assister les femmes pendant l’accouchement, d’administrer les premiers soins, d’acheminer ces femmes vers des centres de santé et de contribuer ainsi à la réduction de la mortalité maternelle (OMS, 1993 ; Bergström et Goodburn, 2001). Malgré ces dispositions, on note les carences des services de santé pour la prise en charge des femmes et une assistance partielle des femmes enceintes du fait que la plupart des accoucheuses traditionnelles exercent dans les zones rurales, occultant ainsi les besoins des femmes du milieu urbain. La seconde stratégie concerne les soins prénatals, notamment le dépistage des complications obstétricales et des risques de la grossesse lors des consultations prénatales, la planification familiale et la référence pendant la grossesse et l’accouchement (PRB, 1997 ; WHO, 2000 ; Jahn et De Brouwere, 2001). L’objectif était de donner aux femmes enceintes les soins obstétricaux d’urgence, d’étayer les soins prénatals et obstétricaux par des services de santé disponibles, d’organiser des services de santé maternelle et de favoriser leur accessibilité en cas d’urgence (WHO, 1991). De nombreuses études ont montré l’association entre certains facteurs socioculturels et économiques, tels que l’âge, la multiparité ou l’analphabétisme… mais elles ne permettent pas vraiment de calculer les valeurs prédictives3 et les risques attribuables à ces facteurs. Certaines recherches ont fortement remis en question l’approche des problèmes de santé maternelle et infantile basée sur le concept de risque que l’OMS a préconisé dans les années 1980. (Alain Prual, 2000). Grâce à l’apport des sciences sociales dans le domaine de la santé maternelle, les conséquences des phénomènes culturels dans l’origine de la mortalité maternelle ont pu être étudiées. Dans son article La Production de la santé reproductive, Didier Fassin met l’accent sur le
3. Terme qualifiant notamment la médecine spécialisée dans la détection des maladies de l’enfant avant sa naissance.

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Introduction générale •

rôle social et biologique de la reproduction comme seul intérêt des politiques de santé maternelle. Les femmes ne sont prises en compte que dans leur rôle de génitrices. L’approche de l’OMS, dans les années 1980, est médicale et reste focalisée sur l’accouchement. Dans tous les pays, la santé maternelle est apparue comme un intérêt commun politiquement acceptable. L’avortement naturel, supposé être l’une des premières causes du décès maternel n’a cependant jamais été évoqué. Ainsi, le programme de réduction de la mortalité maternelle doit plus son succès à une configuration socio-politique favorable qu’à l’analyse d’une situation sanitaire. L’analyse des conditions de recours au système de santé met aussi en évidence un ensemble de facteurs sociaux et économiques enclins à expliquer le faible niveau d’utilisation des services de soins. (Fassin, 2000) Chaque pays a son histoire et sa politique desquelles découle directement la politique en matière de santé. En d’autres termes, l’histoire de la politique de santé d’un pays est indissociable de son histoire géopolitique. La santé est un enjeu politique quotidien aussi bien pour l’utilisateur, le professionnel, que pour les décideurs, elle est aussi le centre de jeux de pouvoir à tous les niveaux. (Fassin, 1987). Si l’on s’en tient aux données sur les décès maternels, les chiffres qui concernent la mortalité maternelle dans les pays pauvres de la planète sont alarmants. L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) déclare 500 000 décès maternels par an dont la majorité se situent en Afrique, particulièrement en Afrique subsaharienne (jusqu’à 600 pour 100 000 naissances vivantes). Le Mali, qui est situé dans cette partie du continent, est très concerné par ce fléau. A l’échelle mondiale, pour la période 1995-1998, on a enregistré 430 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes. En Afrique subsaharienne, le taux de décès maternels est estimé à 975 pour 100 000 naissances vivantes contre 13 pour les pays développés (WHO, 2000). D’autres sources plus récentes révèlent qu’à travers le monde, tous les ans, au moins 585 000 femmes meurent des suites de complications liées à la grossesse et à l’accouchement (FNUAP, 2004)4. Environ 99% de ces décès surviennent dans les pays en voie de développement. L’Organisation mondiale de la Santé estime que les naissances vivantes (NV) se chiffrent entre 200 à 300 pour 100 000 en Afrique Australe, 300 à 400 pour 100 000 en Afrique de l’Est, 400 à 600 pour 100 000 en Afrique Centrale. La situation demeure plus préoccupante en Afrique de l’Ouest qui enregistre le record avec des chiffres allant de 600 à 800, et même plus, pour 100 000 NV. Le Mali est touché par cette triste réalité car le taux de mortalité y est très élevé avec 582 décès pour 100 000 naissances vivantes en 2001 (EDSM-III, 2001)5.
4. L’OMS estime à 580 000 le nombre de femmes qui meurent chaque année en cours de grossesse et d’accouchement. La moyenne générale la plus élevée est enregistrée en Afrique avec, au moins 230 000 décès par an soit 20 000 décès par mois. Cette estimation varie, bien sûr, suivant les différents blocs épidémiologiques. (Etard, 1995). 5. Le taux de mortalité maternel a subi une légère augmentation par rapport à EDSM-II. Selon EDSM-III : « Les taux de mortalité maternelle sont de 582 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes pour la période de 0-6 ans avant l’enquête. Ce taux n’a pratiquement pas changé par rapport à celui estimé par l’EDSM-II de 1995-1996. Il était de 577 pour la période de 1989-1996. » Selon la même source le taux de mortalité infantile est de 113 pour 1 000 ; le taux de mortalité néonatale est de 57 pour 1 000.

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• La grossesse et le suivi de l’accouchement chez les Touaregs Kel-Adagh

Il existe de très nombreuses causes de décès maternel. Certains surviennent indirectement suite à la grossesse ou aux grossesses successives (et rapprochées) associées à la malnutrition qui provoque l’anémie. D’autres sont provoqués par le mauvais état de santé de la femme, suite à une insuffisance cardiaque, suite à une anémie aggravée par la grossesse et l’accouchement, ou encore, suite à une insuffisance rénale à la suite d’une éclampsie qui peut survenir plusieurs années après le dernier accouchement. L’OMS classe les causes de la mortalité maternelle en quatre groupes : – les causes médicales directes et indirectes : dystocies, anémies, infections, hypertension artérielle et les avortements provoqués ; – les causes liées au système de reproduction : le jeune âge à la première grossesse, le taux de fécondité élevé ; – les causes socio-économiques : analphabétisme, faiblesse des ressources, PNB par habitant bas ; – les causes liées au système de santé : inaccessibilité et mauvaise qualité des soins, insuffisance de personnel qualifié, mauvaise gestion des ressources. Jaffré et Prual (1993 : 65) soulignent que : « Ces taux élevés de mortalité et de morbidité trouvent leur origine dans la combinaison de plusieurs facteurs. (Les premiers […] sont liés au rapport entre le statut social de la femme et son “obligation” de procréation. […] Les seconds sont liés à la définition et à la conception des programmes sanitaires s’adressant à la mère et à l’enfant.) » En Afrique, au sud du Sahara, la mortalité maternelle semble être liée à un problème de santé publique, elle est de 20 à 70 fois plus élevée que dans les pays industrialisés. Les raisons le plus souvent citées évoquent les attitudes de la population et le manque de personnel qualifié. (Jaffré et Prual, 1993). Dans les pays en voie de développement, au Mali en particulier, les femmes, surtout les rurales, vivent dans la pauvreté et souffrent du manque d’accès aux services de santé et aux soins. Dans des pays qui connaissent un déficit de structures et de personnel médical, une grossesse ou un accouchement peuvent se révéler tragiques et même fatals. Vu le nombre important de groupes « ethniques »6 au Mali, on retrouve, à travers les nombreux dictons et croyances, la conscience de la nécessité de porter une attention particulière à la prise en charge de la grossesse et de l’accouchement. La perception de la mort est omniprésente dans les différentes communautés du pays. Chez les Touaregs, un dicton est assez évocateur : « Dès que la femme est enceinte, sa tombe reste ouverte. » Le « tombeau ouvert » renvoie de façon plus large à l’idée des risques que la femme court du début de sa grossesse jusqu’à l’accouchement mais, de façon plus restreinte, ces risques concernent aussi la période allant du déclenchement
6. George Vacher de Lapouge distingue les races qui ont, selon lui, une base biologique et les ethnies qui ont une base linguistique et culturelle. Pour cet auteur, les ethnies sont des sous-ensembles des races. Le terme a donc, au départ, un fondement naturaliste : les ethnies seraient les manifestations du besoin des hommes de se retrouver en groupes de races et de culture homogènes. (Lexique de sociologie, Dalloz, 2005)

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Introduction générale •

de la parturition (le travail) au septième jour après l’accouchement. Cette conception ne rappelle-t-elle pas la définition7 du décès maternel qui survient au moment de l’accouchement et du post-partum indiqué par l’OMS ? Pourquoi en Afrique tant de femmes meurent durant leur grossesse ou en mettant au monde leurs enfants ? Connaître l’ampleur d’un problème ne suffit pas pour en cerner tous les contours qui permettent de le résoudre. Les chiffres cachent toutes sortes de réalités qui ne peuvent se révéler que lorsqu’on tente de trouver les raisons précises. En 1990, au Mali, la Déclaration de politique sectorielle de santé et de population a été élaborée. Elle visait à « améliorer la santé des populations, principalement celle des femmes et des enfants ». Cette déclaration répond à la dégradation persistante de l’état de santé des populations malgré les efforts mis en œuvre lors de l’application des deux premiers plans décennaux de développement sanitaire (de 1966 à 1976 et de 1981 à 1990). C’est à partir des résultats de l’application de cette déclaration qu’a été élaboré le troisième plan décennal de 1998 à 2007. Celui-ci vise à offrir de meilleurs soins de santé aux populations maliennes ; dans le domaine de la santé de la reproduction, ce troisième plan (de 1998 à 2007) avait pour ambition de « réduire de 30% la mortalité maternelle attribuée aux dystocies (accouchements longs et difficiles) et aux hémorragies du post-partum ». Pour atteindre cet objectif, il se propose de mettre en place une nouvelle stratégie : le dépistage précoce et la prise en charge des urgences obstétricales. Mais les problèmes liés à l’enfantement (grossesse et accouchement) ne relèvent pas uniquement du domaine biomédical (Fassin, 1987). En confirmant ainsi que l’opposition entre facteurs sanitaires et facteurs socioculturels et économiques est artificielle, la discipline socio-anthropologique a fini par s’inscrire dans les champs de la santé. L’anthropologie de la santé a mis à nu les réalités du sujet en se penchant sur les raisons d’une telle mortalité maternelle en Afrique. Certains auteurs pensent qu’il convient de fournir des chiffres qui s’approchent le plus près possible de la réalité. D’où l’association des études basées sur des données hospitalières et de celles dites communautaires, deux approches qui ont été successivement réalisées en Guinée (Cantrelle et al., 1992). D’autres études vont examiner les traits culturels et sociaux s’articulant autour de la grossesse et de l’accouchement. Ainsi, T. Berche (Berche, 1998) a étudié la gestion de la grossesse et de l’accouchement dans une société dogon au Mali. Au Niger, l’étude d’Olivier de Sardan et ses collègues (1999) s’est penchée sur les pratiques et les représentations populaires autour de l’accouchement dans les deux principales langues et cultures nigériennes (Songhay-Zarma).
7. Selon l’OMS, la mortalité maternelle est définie comme : « Le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après son accouchement, quelle qu’en soit sa durée ou sa localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite. »

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Les différentes études qui ont exploré cette question révèlent que le plus grand nombre de décès maternels est dû aux dysfonctionnements des systèmes de santé et à leur manque de performance, cela représente l’essentiel des 90% de morts maternelles évitables (Gruénais, 2000). C’est la raison pour laquelle certains spécialistes de la socio-anthropologie se sont intéressés aux structures de santé. Ils ont analysé les systèmes de santé dans leur fonctionnalité ainsi que les comportements des usagers impliqués dans ces systèmes. Citons entre autres : • Le Corps des sages-femmes entre identités professionnelle et sociale (Jaffré et Prual, 1993) ; • Les Accoucheuses traditionnelles dans sept pays (Mangay-Maglacas et Pizurki, 1983) • Grossesse et accouchement en Afrique de l’Ouest. Une maternité à haut risque (Prual, 1999)8 ; • Une Médecine inhospitalière (Y. Jaffré et J.-P. Olivier de Sardan, sous la direction, 2003). Toutes ces études ont fait ressortir des pistes nouvelles qui invitent à explorer davantage les champs de la santé maternelle. Pour peu qu’on s’intéresse seulement à la santé en milieu urbain, « le chantier est immense » et continue d’ouvrir des pistes : « réflexion sur l’architecture hospitalière, travail sur les innovations sanitaires spontanées, réflexion sur la place des langues locales dans l’acte de soin, étude sur les identités des personnels de santé et une description des réseaux liés à la santé. » (Jaffré, 1999). Dès lors, dans le but d’explorer de façon précise et détaillée un des champs de la santé qui était resté jusqu’à présent peu investi, j’ai axé mon étude sur la gestion de la santé maternelle chez les Kel-tamasheqs de la région de Kidal. Mon travail veut rendre compte de la gestion de la grossesse et de l’accouchement en milieu traditionnel et urbain et, à travers tous les aspects socio-culturels s’y rapportant, les différents recours organisés, l’accès aux soins traditionnels et biomédicaux des femmes (la prise en charge des soins dans ces lieux traditionnels et « modernes ») je mettrai en exergue les raisons qui freinent la fréquentation des structures de santé qui empêchent les femmes d’enfanter dans des conditions sanitaires acceptables. Cette recherche a ainsi pour objectif d’étudier la gestion de la grossesse chez les Kel-tamasheqs de la région de Kidal. Elle est répartie selon trois niveaux d’analyse : • Les représentations et les pathologies liées à la grossesse et à l’accouchement (les croyances, les craintes, l’éloignement, la prévention…). • Le mode de gestion de la grossesse et de l’accouchement chez la femme tamashèque en milieu nomade et urbain.

8. Prual A., Grossesse et accouchement en Afrique de l’Ouest. Une maternité à haut risque, Santé publique, 1999, vol. 11, n° 2, p. 155-165.

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Introduction générale •

• Les interactions entre les personnels de santé, en particuliers les sages-femmes et les infirmières, dans les structures de soins « modernes » (recours divers et conduite des personnels de santé). Chez les Kel-tamasheqs, en milieu nomade, tout comme dans les autres milieux ruraux du Sahel (Songhay, Peul, Maures…), les femmes accouchent traditionnellement à domicile, assistées habituellement d’une vieille femme. Le rôle d’« accoucheuse traditionnelle » chez les Kel-tamasheqs de Kidal n’est pas réservé à une catégorie spécifique de la société. Il peut être tenu par toute femme qui a déjà enfanté, ayant ainsi acquis une certaine expérience dans ce domaine et qui dispose ainsi de la confiance de l’entourage. « La fonction d’accoucheuse “traditionnelle” est liée à l’identité de “la vieille” praticienne plus qu’à l’acquisition d’un savoir spécifique. » (Jaffré et Prual, 1993 :71) Dans le milieu urbain, on note aussi une préférence pour l’accouchement à domicile, ce qui explique qu’une grande partie des femmes accouchent sans assistance médicale. Au Mali, une femme sur deux a son premier enfant avant l’âge de 19 ans (en moyenne 15 ans), le taux de fécondité9 très élevé, atteint 6,7 enfants par femme et le risque de décès par cause maternelle durant les âges de procréation est de 0,042 pour la période 1994-2001. Autrement dit, au Mali, une femme court un risque de 1 sur 24 de décéder pour des causes maternelles pendant les âges de procréation. (EDSM-III, 2002). Cette même source révèle que pour l’ensemble des décès des femmes en âge de procréation (15-49 ans), pratiquement un décès sur trois (31%) serait dû à des causes maternelles. Parce que, d’une part, elles bénéficient des recours thérapeutiques traditionnels (plantes, guérisseurs, marabouts…) et que, d’autre part, le nomadisme les éloigne des services de santé, les femmes tamashèques de la brousse fréquentent rarement les infrastructures sanitaires. Elles ne s’y rendent que lorsque leur état de santé s’est aggravé et l’exige. Il y a lieu de s’interroger aussi sur le comportement des femmes tamashèques en milieu urbain, qui vivent à proximité des structures socio-sanitaires, afin de déterminer si elles les fréquentent, comment, et quelles sont les raisons si elles ne le font pas (manque de moyens, accueil, pudeur…). C’est à partir de cette étude que l’on tentera d’apporter une réponse. Cette étude sur la grossesse et l’accouchement s’inspire entre autres du concept de l’interactionnisme. Comme le rappelle Erving Goffman : « Il ne s’agit pas d’examiner les interactions dans un contexte particulier, dans celui d’un petit groupe par exemple, mais de les étudier dans leur cadre “naturel”, d’occurrence, c’est-à-dire dans la vie quotidienne, lorsque les individus se rencontrent, échangent, produisent
9. La fécondité au Mali reste très élevée. Avec les niveaux de fécondité actuels, chaque femme aura eu en fin de vie féconde, une moyenne de 6,8 enfants. Ce niveau de fécondité est pratiquement identique (6,7 enfants par femme) à celui de la période 1993-1996. De plus, il varie de façon significative selon le milieu et la région de résidence. La fécondité du milieu rural (7,3 enfants) est nettement plus élevée que celle du milieu urbain (5,5 enfants). (EDSM-III, 2002)

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leur vie. »10 Elle se veut aussi une étude qualitative11 et s’appuie sur les travaux de la sociologie et de l’anthropologie qualitative particulièrement de la méthode « idéal typique. » A ce sujet Max Weber écrit : « Dans la plupart des cas […] l’activité sociologiquement ou historiquement importante est influencée par des motifs qualitativement hétérogènes, entre lesquels il n’est pas possible d’établir une « moyenne » au sens propre du terme. »12 Mes investigations ont été centrées sur l’acteur « en situation » pour reprendre Mohamed Mebtoul (1994 : 16)13 qui rappelle : « Identifier l’individu dans ses actes et rapports quotidiens, en tentant d’être au plus près de son discours et de ses pratiques, c’est s’inscrire dans une démarche empirique mais qui a sa propre pertinence. » J’ai mis l’accent sur les pratiques populaires et biomédicales dans la gestion de la grossesse et de l’accouchement et aussi les interactions entre les populations et les services de santé. Au cours de mon enquête, j’ai observé une diversité de méthodes et d’acteurs autour de la grossesse et de l’accouchement. Les soins sont administrés au niveau local dans la majorité des cas, donc hors des structures de santé, et débouchent parfois sur des transferts qui s’effectuent soit de la brousse vers la ville (centres de santé) soit du Centre de Santé Communautaire (CSCOM) vers le Centre de Santé de Référence (CSRéf). Pour savoir comment les femmes tamashèques gèrent la grossesse et l’accouchement, j’ai listé un certain nombre d’interrogations : • Quelles sont les conceptions populaires de la grossesse et de l’accouchement dans les milieux, rural et urbain, de la région de Kidal ? • Quelles sont les pratiques préventives et curatives mises en œuvre pour la grossesse et de l’accouchement ? • Quelles sont les interactions entre les populations et les services de santé ? • Quel est l’impact des pratiques biomédicales dans le milieu d’étude sur les comportements thérapeutiques des populations, particulièrement des femmes, en ce qui concerne la gestion de la grossesse et de l’accouchement ? • Les conditions socio-économiques des femmes tamashèques sont-elles suffisantes pour leur permettre une prise en charge satisfaisante de la grossesse et de l’accouchement ? L’analyse de ces investigations nous a permis d’ébaucher les hypothèses suivantes : • On peut penser que les représentations et les maladies qui sont liées à la grossesse et à l’accouchement dépendent du contexte socio-culturel dans lequel la femme évolue.
10. Erving Goffman, Les Rites d’interaction, Paris, Editions de Minuit, 1974, chap. 1. 11. La méthode d’analyse qualitative ne recourt ni au calcul ni aux dénombrements, mais privilégie les aspects qualitatifs des actions sociales (motivation, jugement, etc.) dans le but de les interpréter et de les comprendre. Lexique de sociologie, Dalloz, 2005, 329 p. 12. Max Weber, Les Concepts fondamentaux de la sociologie, in Karl M.Van Meter (sous la dir.), Paris, Larousse, La sociologie, Textes essentiels, 1992, p. 336-354. 13. Mohamed Mebtoul, Une Anthropologie de la proximité, Paris, L’Harmattan, 1994, 286 p.

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Introduction générale •

• En bénéficiant des recours thérapeutiques traditionnels (plantes, guérisseurs, marabouts…) les femmes tamashèques peuvent penser qu’elles disposent des moyens suffisants pour affronter et gérer les problèmes liés aux soins de la grossesse et de l’accouchement. • La quasi-totalité des femmes tamashèques vivent en milieu nomade, elles ne disposent donc pas des moyens financiers nécessaires pour faire face aux dépenses des soins « modernes ». • L’avènement des pratiques biomédicales dans le milieu d’étude a eu un impact sur les comportements thérapeutiques des populations, particulièrement les femmes, en ce qui concerne la gestion de la grossesse et de l’accouchement. • Le comportement des personnels de santé est l’un des facteurs qui freinent la fréquen-tation des structures de santé par les femmes tamashèques. Ne pouvant pas me contenter de la simple observation des faits, j’ai recueilli les points de vue des différents acteurs sur leurs pratiques. Ma démarche a privilégié des études de cas auprès des femmes enceintes afin d’étudier comment elles ont géré leur grossesse en fonction de leur histoire, de leur vécu social, ainsi que des entretiens auprès des femmes adultes et âgées [les vieilles], des guérisseurs et guérisseuses, des marabouts, du personnel soignant et des personnes ressources14. L’objectif recherché est, comme l’écrit Ferrarotti (1983 : 8) : « d’accéder par (l’intérieur) à une réalité qui dépasse le narrateur et le façonne. Il s’agit de saisir le vécu social, le sujet dans ses pratiques, dans sa manière dont il négocie les conditions sociales qui lui sont particulières. » La confrontation des faits observés et des discours des acteurs à travers une analyse du contenu a permis de découvrir les nuances et les incohérences et d’« apporter des éléments de réponse aux problèmes qui ont suscité sa mise en œuvre. » (Ghiglione et al., 1980 : 3) Les entretiens se sont déroulés en tamasheq avec les populations du milieu et en français avec le personnel soignant, non locuteur de la langue tamashèque. Les principaux thèmes que nous avons abordés sont relatifs à la grossesse et à l’accouchement, aux consultations prénatales (CPN), aux soins, dans et hors des structures de santé « modernes », et, de façon subsidiaire, au statut socio-économique de la femme tamashèque et au système de transfert et d’évacuation15. La phase d’« imprégnation »16 et l’enregistrement audio des entretiens ont permis la transcription et, plus tard, l’analyse de mes données ; ce travail est une étude de cas, il n’a pas la prétention d’avoir décrypté tous les points relatifs à cette question.
14. Lors de mes investigations, j’ai eu recours à des informateurs pour leur connaissance du milieu et pour leur expérience, ce sont mes personnes ressources. 15. J’ai analysé le système d’évacuation du patient tel qu’il se passe traditionnellement en milieu nomade et aussi dans les structures de santé. 16. J.-P. Olivier de Sardan distingue deux types d’imprégnation (l’imprégnation d’observation et d’interaction) dans son travail L’Enquête de terrain : textes anthropologiques, 1995. Mon statut de chercheur en socio-anthropologie de la santé, mes rapports avec les personnels de santé auxquels j’ai très souvent servi d’interprète ont facilité mon imprégnation dans les structures de la santé.

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Cependant, les thèmes que j’ai abordés dans cette étude me semblent être les plus pertinents pour comprendre la gestion traditionnelle et « moderne » de la grossesse en matière de soins et de représentations et aussi pour rendre compte des réalités socioculturelles et économiques qui constituent une entrave à la fréquentation des structures de santé dans la région de Kidal. L’ensemble de l’analyse se divise en trois grandes parties : • La première est une approche théorique et méthodologique qui fait l’état de la question sur la santé maternelle et sur la méthodologie de ma recherche. • La seconde partie se veut une étude monographique comportant trois chapitres qui portent successivement sur les aspects suivants : – l’étude du milieu (données générales sur le Mali, présentation de la région de Kidal, aspects socioculturels de la société tamashèque) ; – la santé des Kel-tamasheqs dans le milieu traditionnel (les maladies, les populations face à la maladie) ; – l’évolution du système de soins liée à la sédentarisation (santé et colonialisme, la médecine moderne après la colonisation, conséquences de l’avènement de la médecine moderne sur le comportement sanitaire des populations, état des lieux du dispositif sanitaire). • La troisième partie, celle qui constitue le cœur de cette étude, porte sur la gestion de la grossesse et de l’accouchement. Elle analyse les représentations et les pratiques populaires dans la gestion de la grossesse et de l’accouchement aussi bien que la prise en charge de ces deux événements dans les formations sanitaires. Cette partie est traitée dans deux chapitres : A. Le premier analyse en six points les aspects essentiels : – les concepts généraux autour de la grossesse et de l’accouchement ; – la conception, l’embryogenèse et l’évolution du fœtus dans l’imaginaire des Kel-Adagh ; – la sexualité, le corps, comment la femme et son entourage découvrent la grossesse ? – l’annonce de la grossesse ; – les dispositions, les recommandations et les interdits traditionnels ; – la gestion médicale de la grossesse. B. Le deuxième chapitre de l’étude analyse l’accouchement et la naissance en trois points : – de l’accouchement à la période du post-partum dans le milieu traditionnel ; – l’accouchement médicalisé ; – les complications. La conclusion générale se présente sous la forme d’une discussion afin de montrer la confrontation entre les normes biomédicales et les pratiques populaires en matière de santé maternelle, notamment celles qui concernent la gestion de la grossesse et de l’accouchement.

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Partie I • Etat de la question

Chapitre I > Approche théorique et méthodologique
1. Etude de la santé de la reproduction, quels sont les enjeux autour de la santé maternelle ?
Je viens de montrer pourquoi et comment le problème de la santé maternelle et infantile reste très préoccupant pour les pays en voie de développement, en Afrique notamment. Depuis les années 1980, il a fait l’objet d’une mobilisation des gouvernements, grâce à l’intervention et au soutien des institutions internationales (ONG, programmes…) relayées sur le terrain par les associations. Il est en effet impossible de concevoir l’avenir d’un pays sans qu’y soit associé l’avenir de sa population qui passe par la possibilité de se reproduire et d’enfanter dans des conditions dignes et sûres, tant sur le plan médical que social. Malgré cette mobilisation, les problèmes liés à la santé maternelle subsistent et continuent d’inquiéter les mères qui ont du mal à garantir l’issue d’une bonne grossesse, à l’aide de soins adaptés dispensés dans des infrastructures sanitaires. « Pourtant des sommes énormes ont été investies par les coopérations internationales, pour améliorer l’état de santé des populations. » (Jaffré et Prual, 1993). Afin de traiter toutes les composantes de ce fléau, il est indispensable que tous ceux qui interviennent, ou souhaitent intervenir, travaillent de façon conjointe et complémentaire. Le problème de la santé maternelle est donc un sujet qui intéresse autant ceux qui travaillent dans le domaine de la médecine que ceux qui le font dans celui des sciences sociales. La gestion de la grossesse et de l’accouchement n’est pas seulement l’affaire du domaine médical, cette question intéresse aussi bien le politique, le social, le culturel que l’économique. Pour réduire les écarts et les disparités observées entre les continents, les pays et les régions et pour améliorer la santé de la mère et de l’enfant, la stratégie préconisée consiste à renforcer le suivi de la grossesse et assurer une bonne prise en charge sanitaire et sociale de la grossesse et de l’accouchement. Comme l’écrit très bien un anthropologue : « La santé est un enjeu politique quotidien aussi bien pour l’utilisateur, le professionnel que pour les décideurs, elle est aussi le centre de jeux de pouvoir à tous les niveaux. » (Fassin, 1987). Des études ont été menées autour de la planification familiale, de la morbidité et de la mortalité materno-infantile (Bonnet et Guillaume, 1990), ou aussi autour des efforts de médicalisation mis en place, tant en épidémiologie qu’en santé publique, pour limiter les cas de mortalité et de morbidité maternelle (Maine, 1981 et PRB, 1997), sans oublier les travaux de l’OMS et des organisations internationales (WHO, 20001, OMS-Afrique, Le Caire, 2001).
1. WHO, Reproductive health: strategy for the African region, Harare, 1998-2007.

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Il est donc urgent de trouver des stratégies et des actions adéquates. Cela s’est concrétisé par l’organisation, à l’échelle nationale, de réunions, de séminaires, d’ateliers, et internationale, des rencontres au nombre desquelles on peut citer : • L’Initiative pour une maternité sans risque (OMS-Afrique, Harare, 2001) dont l’objectif était de réduire, de 1987 à 2000, le nombre de décès maternels et d’améliorer la santé de la mère en facilitant non seulement l’accès aux soins lors de la grossesse et l’accouchement mais aussi le déplacement vers les structures plus compétentes dans la hiérarchie en cas de complications. • La Conférence internationale sur la population et le développement (Le Caire, 1994) : elle avait pour objectif la promotion de la santé maternelle et l’amélioration des conditions de vie de la femme. La maternité sans risque, les soins prénatals, l’assistance par un personnel qualifié, l’orientation des patientes vers des structures plus équipées en cas de complications sont des points qui ont été particulièrement discutés. • La Conférence internationale d’Alma Ata2 sur les soins primaires de santé. Elle avait pour objet de rendre accessible les soins de santé avec le fameux slogan « Santé pour tous d’ici 2000 ». Le résultat a été en deçà des aspirations car les mesures prises n’ont pas dépassé le niveau des discours. Le problème majeur reste celui de l’uniformisation des recommandations préconisées par ces assises. Chaque pays dispose de sa propre spécificité, il faut donc adapter les actions entreprises en matière de santé, de systèmes de santé et des moyens techniques et matériels qui sont donnés, en fonction des différences de contextes politiques, géographiques, sociaux et culturels. On note aussi que la stratégie des pays africains, avec l’appui de l’OMS (Le Caire, 1994), en vue d’accélérer la réduction de la mortalité néonatale et maternelle dans la région pour la période de 1998 à 2007, offre peu de chances de réussite. Le caractère trop global du plan d’actions en faveur de la santé maternelle ne prend en effet pas en compte les spécificités de chaque pays en matière du suivi de la grossesse et l’accouchement. Pour surmonter les difficultés auxquelles est confrontée la santé maternelle, il faut mettre en place un système spécifique qui prenne en charge la grossesse et l’accouchement de façon particulière et, surtout, adaptée. Rejoignons De Brouwere et Van Leberghe (1998 : 68) qui écrivent : « Une alternative consiste à quantifier les besoins non couverts et à faire l’inventaire des ressources existantes. […] Dans le contexte des soins pour l’accouchement, il s’agit de la couverture des besoins en interventions obstétricales et de l’inventaire des maternités offrant la possibilité de faire des interventions obstétricales, des ressources en personnel (gynécologues et accoucheuses) ainsi que de l’équipement nécessaire pour la prise en charge de ces accouchements. » De ce point de vue, retenons, d’une part, que la prise en charge de la grossesse et de l’accouchement est une priorité et, d’autre part,
2. Alma Ata (ex-URSS) a abrité, du 6 au 12 septembre 1978, sous l’égide de l’OMS, la Conférence internationale sur les soins de santé primaires.

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Approche théorique et méthodologique •

que se doter des moyens humains et matériels adéquats pour cette prise en charge est une nécessité. Ces conditions impliquent plusieurs acteurs et institutions, notamment les services de santé, principalement le personnel soignant spécialisé, et les usagers de ces structures (les femmes enceintes). La femme est le « pilier » ou encore la « voûte » de la société disent les Keltamasheqs qui considèrent que tout vient d’elle et tout revient à elle. Dans la deuxième partie de ce travail, on reviendra en détail sur le statut de la femme dans la société tamashèque. Sur un plan général, il est certain que l’importance que l’on doit accorder aux femmes ne doit pas être limitée à son rôle et à ses capacités d’enfanter. Comme le rappelle clairement Yves-Marie Laulan (2003)3 : « L’avenir de l’Afrique passe par celui de la femme africaine. » Il me paraît inconcevable que la femme en Afrique, et notamment au Mali, particulièrement dans les milieux ruraux, ait encore autant de mal à faire respecter un de ses droits les plus élémentaires, à savoir celui d’enfanter dans de bonnes conditions sanitaires. Chez les Kel-tamasheqs, particulièrement chez les nomades, la grossesse et l’accouchement sont gérés avec des moyens rudimentaires et cela provoque pour les femmes des problèmes dystociques qui entraînent souvent la mort. Il est urgent de leur assurer une grossesse et un accouchement satisfaisants, tout en respectant leurs croyances et les valeurs culturelles. Du fait de mon statut d’anthropologue et de mon origine Tamasheq, j’ai été interpellé par cette question qui, je l’ai signalé plus haut, dépasse les limites du champ biomédical ; c’est la raison principale qui a guidé mon choix vers ce sujet. Mon ambition est d’informer un public le plus large possible sur la gestion de la grossesse et de l’accouchement et aussi de proposer des réflexions en vue d’améliorer la prise en charge de la santé maternelle chez les Kel-tamasheqs, particulièrement en milieu nomade, en se situant tant du point de vue des femmes que de celui des acteurs qui interviennent auprès d’elles à ce moment particulier de leur vie. J’ai inscrit ma réflexion autour de la grossesse et de l’accouchement en insistant particulièrement sur le mode de gestion traditionnelle et celui de la médecine « moderne », en développant les interactions sanitaires que cela exige, notamment avec le personnel et l’organisation des structures de santé. L’étude de ce sujet à travers l’anthropologie met en exergue l’importance de cette discipline car elle s’appuie largement sur les données relatives à la santé maternelle produites dans les autres disciplines telles que les sciences biomédicales, l’épidémiologie et les statistiques.

3. Yves-Marie Laulan, Comment sauver l’Afrique du chaos ? La femme africaine, GéoAfrique, n° 10, avril 2003, 9 p.

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• La grossesse et le suivi de l’accouchement chez les Touaregs Kel-Adagh

2. Etat des lieux des travaux sur l’anthropologie de la santé en milieu touareg
Des travaux ont été effectués par des historiens, des géographes, des voyageurs, des administrateurs et des médecins coloniaux… sur la vie sociale et culturelle dans divers milieux touaregs au Maghreb et en Afrique Noire. Dans le domaine de l’anthropologie, particulièrement celui de l’anthropologie de la santé, nous pouvons souligner la carence documentaire pour ce qui concerne la santé maternelle. Parmi les nombreux chercheurs qui ont travaillé sur la société touarègue, peu nombreux sont ceux qui ont étudié de façon large et détaillée ; le domaine de la grossesse et de l’accouchement n’est que sommairement évoqué dans les monographies. Cela s’explique par la complexité du sujet et aussi par le fait que, chez les Kel-tamasheqs, tout ce qui touche au corps et à la sexualité relève d’une très grande pudeur et est tabou ; si l’on n’en parle pas avec son conjoint et sa famille, ce n’est certainement pas à un étranger que l’on osera le dévoiler. Avant de passer en revue cette littérature, étudions d’abord quelques travaux généraux réalisés sur la santé des Touaregs. Les thèmes de la médecine, de la religion, de l’artisanat, du nomadisme, de la cosmogonie, etc. sont traités dans quantité d’articles et de monographies. Citons chronologiquement ces travaux qui commencent par ceux écrits par des voyageurs arabes : Ibn Hauqal (Xe s.), Al-bakrî (XIe s.), Al-Idrisî (XIIe s.), Ibn Batouta et Ibn Khaldoun (XIVe s.), Jean Léon l’Africain et Mahmoud Kati (XVIe s.), Sadi (XVIIe s.), auxquels il faut ajouter ceux de certains explorateurs européens qui, dans leurs récits de voyage, ne se sont cependant pas attardés sur les pratiques populaires en matière de santé : Antonio Malfante (XVe s.), Mungo Park (1805), Alexander Gordon Laing (1826), René Caillé (1828), Heinrich Barth (1835), Henri Bissuel (1888)… D’autres écrits, rédigés par des médecins, des voyageurs et les premiers colons à la fin du siècle dernier, relatent les coutumes, les croyances, la sorcellerie, l’hygiène et les maladies des populations visitées. Parmi ces auteurs, je peux citer les plus connus : Henri Duveyrier (1864), Henri Bissuel (1888), Hours (1898), Maurice Benhazera (1908), le capitaine A. Aymar (1911), Jean Stefanini (1926), Charles de Foucauld (1926, 1951-1952). A partir des années 1905, de nombreuses données proviennent des récits des médecins coloniaux qui participaient aux tournées des troupes militaires pour inspecter les populations nomades dans le Sud algérien. Ils ont publié des articles relatifs à l’implantation de la médecine militaire dans ce milieu, au fonctionnement de l’assistance médicale, à l’hygiène des populations, à la typologie des maladies et à leurs différents remèdes. La médecine indigène arabe et touarègue a été assez souvent évoquée dans les différentes monographies. Deux ouvrages sur la société touarègue ont particulièrement retenu mon attention. Le premier est l’œuvre du Dr Foley H. dans son article Mœurs et médecine des Touaregs de l’Ahaggar, écrit en 1930, il a

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Approche théorique et méthodologique •

observé les méthodes de soins de certaines maladies, la pratique de la chirurgie dans la thérapie en l’occurrence les ventouses, les saignées, les cautérisations, les scarifications, les pansements. Le deuxième est celui du Dr Humann J. (Notes sur les pratiques médicales des Kel Ahaggar) qui étudie les conceptions médicales : causes physiques (froid, chaud) et causes surnaturelles (génies, démons), les maladies organiques et les maladies mentales, la classification indigène des maux et son rapport avec la classification moderne. Humann indique que toute tentative de comparaison des deux classifications est illusoire : « Il y a donc, dans l’ensemble, une antinomie qui sépare les deux classifications et rend illusoire tout essai de comparaison. » (Humann J., 1933 : 473). En plus de ces travaux, je peux encore citer les études réalisées à partir des années 1960 qui touchent de façon plus large la santé et évoquent la santé maternelle : • J. Nicolaïsen dans son Essai sur la religion et la magie touarègues4 étudie les croyances, les pratiques maraboutiques et les techniques divinatoires. • Jean-Louis Triaud5 étudie l’influence de l’Islam sur les sociétés touarègues et analyse le rôle joué par les confréries et l’orthodoxie musulmane, le syncrétisme religieux, la magie et les pratiques divinatoires. • Dans un travail très important, Marceau Gast6 n’a pas manqué de montrer la place de l’alimentation dans la thérapie ; il indique la nourriture adéquate pour la femme pendant la grossesse et après l’accouchement. • Dans un article portant sur les Touaregs du Niger, Edmond Bernus7 dresse un inventaire des maladies qui affectent les humains et les animaux en indiquant les remèdes traditionnels que les nomades sahéliens utilisent. Il évoque également l’action des marabouts dans la thérapie touarègue. Ajoutons à cette liste, l’ouvrage de Dominique Casajus8 qui évoque la naissance et les soins à l’accouchée. Il étudie également le rituel de nomination et montre le rôle que celui-ci joue dans la tente : « S’il fallait résumer d’un mot le rituel de nomination, nous dirions qu’un enfant y est distingué des kel-esuf avec l’aide de Dieu et installé dans un campement par des hommes agissant en tant qu’affins d’autres hommes, puis confiés à une tente par un couple frère-sœur. » (p. 297) Parmi les travaux parus récemment, je peux citer quatre thèses de médecine consacrées à la médecine traditionnelle touarègue et d’autres travaux qui traitent le sujet du point de vue de socio-anthropologie. Parmi les thèses de médecine, deux ont
4. Nicolaïsen, Johannes, Essai sur la religion et la magie touarègues, in Fol (Dansk ethnografisk tidsskrift), Copenhague, 3, 1961, p. 113-162. 5. Triaud, Jean-Louis, Hommes de religions et confréries islamiques dans une société en crise, l’Aïr aux XIXe et XXe siècles : le cas de la Khalwatiyya, in Cahiers d’études africaines, 23 (3), 91, 1983, p. 239-280. 6. Gast, Marceau, Alimentation des populations de l’Ahaggar, Paris, Arts et Métiers Graphiques, 458 p. 7. Bernus, Edmond, Maladies humaines et animales chez les Touaregs sahéliens, in Journal de la société africaniste, 9, 1983, p. 111-137. 8. Casajus, Domique, La Tente dans la solitude. La société et les morts chez les Touaregs Kel-Ferwan, Paris, Editions de la Maison des sciences de l’homme, 383 p.

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été soutenues à l’Ecole nationale de Médecine et de Pharmacie de Bamako (ENMP) et deux en France. Parmi celles-ci, trois se sont attachées à répertorier et à classer les différentes pathologies du milieu tamasheq de la région de Tombouctou selon une typologie occidentale. Après les avoir regroupées en maladies des systèmes (nerveux, cardiaque…), les auteurs ont proposé, pour chacune d’elles, une description détaillée des symptômes, des causes et les modalités du traitement traditionnel avec l’utilisation des substances naturelles disponibles dans le milieu. Voici brièvement comment, pour chacune d’elle, le sujet a été traité : • Ousmane Mohamed (1981)9 analyse les notions qui dominent l’étiologie (le chaud, le froid et l’allergie) et qui sont largement tenues pour responsables des maladies naturelles ou physiques mais aussi des causes des pathologies mentales qui, selon lui, sont attribuées aux génies dans la pensée tamashèque. Il décrit également les méthodes traditionnelles de prévention de la maladie qui portent, non seulement sur le respect des interdits socio-cuturels, mais aussi sur les recommandations relatives à la diététique et à l’hygiène corporelle. • Ag Hamahady El-Mehdi (1988)10, comme Ousmane, centre son étude sur les populations touarègues de la région de Tombouctou. Il analyse la relation entre les facteurs géo-climatiques et les comportements des populations tamashèques dans l’origine des maladies « chaudes » (tukse) et des maladies « froides » (tisambe). • Yannick Le Jean (1986)11 analyse la notion de « traitement d’épreuve » d’une maladie dont on ne connaît pas la cause de façon certaine. Dans son analyse, elle fait remarquer que la société attribue, a priori, la cause de la pathologie à un événement pour pouvoir déterminer ensuite le traitement. Selon lui, la réussite ou le succès du traitement détermine la cause du mal et permet de classer la pathologie en maladie froide ou chaude. La relation entre la médecine traditionnelle et la médecine moderne, les facteurs entravant le développement des pratiques locales en matière de soins, ainsi que la transmission ont été analysés dans ce travail. • Anne-Marie Salamon (1990)12 concentre son travail sur le suivi médical et socioéconomique des populations touarègues déplacées dans le Gourma malien par la sécheresse (région de Tombouctou). L’étude s’est appuyée sur l’expérience de la Mise en place de structures de soins en milieu nomade par l’AETG13 qui avait pour but de permettre à des populations nomades et, en particulier, aux femmes tamashèques, de se prendre en charge sur les plans sanitaire et socio-économique. La
9. Ousmane Mohamed, La Médecine traditionnelle tamachèque en milieu malien, Thèse de médecine, Ecole nationale de Médecine et de Pharmacie du Mali, 1981, 126 p. 10. Ag Hamahady El-Mehdi, Nosographie tamachèque des gastro-entérites dans la région de Tombouctou, Thèse en pharmacie, Ecole nationale de Médecine et de Pharmacie du Mali, 1988, 109 p. 11. Le Jean Yannick, Médecine traditionnelle en milieu nomade dans la région de Tombouctou, Thèse de médecine, Université Paris-Sud, 1986. 12. Salamon Anne-Marie, Le Suivi médical et socio-économique d’une population nomade sinistrée et déplacée dans le Gourma malien, Thèse de médecine, Université d’Angers, 1990, 224 p. 13. AETG (Association pour une entraide avec les Touaregs de Gossi) a été fondée en France en 1987 pour soutenir l’action de sœur Anne-Marie Salamon qui travaillait comme interne en santé publique au centre de l’INRSP de Gossi et avait promis une aide aux réfugiés de la sécheresse.

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mise en place des structures de santé, le suivi médical des populations, la formation des techniciens de santé (aides-soignants, matrones), des éducateurs des communautés de brousse, l’implantation de petits projets de développement (maraîchage, magasins de stockage de céréales…) ont été au centre de cette étude. • On peut signaler aussi le travail de Maryse Marty (1984)14, Contribution à une réflexion sur les stratégies de l’OMS, qui s’inspire des travaux de la Conférence internationale sur les soins de santé primaires15. Au cours de ces assises, le constat qu’il est impossible pour les structures de couvrir les besoins sanitaires en brousse a été à l’origine de tentatives de recherche de solutions alternatives : « … Les structures sanitaires […] ne parviennent pas réellement à répondre aux besoins des masses rurales », comme le signale l’auteur, le problème est d’autant plus aigu dans le NordEst malien que celles-ci vivent de façon extrêmement dispersée et même mobile (sédentaires songhay et peuls, nomades touaregs, maures et peuls...). Les solutions [des décideurs] tendent à responsabiliser les populations elles-mêmes en matière de santé et à pallier ainsi les limites du service public. L’idée est de s’appuyer sur le programme de relance du mouvement coopératif démarré en 1975 dont le but est de revivifier les organisations paysannes (agriculteurs, éleveurs, pêcheurs) tout en s’attaquant aux problèmes par les coopérateurs dans les domaines économiques, culturels et les aspects sociaux comme la santé. Dans le neuvième chapitre de son étude, Maryse Marty analyse la fragilité des premiers succès et les principaux problèmes qui constituent un frein au développement des soins de santé primaires. • Pour conclure, on peut citer l’étude d’Ag Mahmoud Mohamed (1992)16, instituteur de formation, qui possède une parfaite connaissance du Haut Gourma Central17 qui lui permet une étude monographique sur le milieu. Après avoir passé en revue les aspects sociaux (les différentes communautés), il observe les aspects culturels dont le système de soins traditionnels (les pathologies, les plantes médicinales et alimentaires…). Durant la dernière décennie, d’autres travaux ont vu le jour, portant, pour certains, sur l’ethnomédecine et, d’autres, sur l’anthropologie. Le domaine de l’anthropologie de la santé reste encore peu étudié si l’on s’en tient à la littérature existante sur les populations tamashèques ; même si l’on assiste à un développement de la discipline et à un intérêt croissant pour les chercheurs à entreprendre des travaux sur ces populations. Des études très récentes traitent, pour certaines, à la fois de la question de la santé et des aspects socio-culturels (conceptions, médicaments, soignants traditionnels…), économiques et politiques…
14. Maryse Marty, Soins de santé primaires et mouvement coopératif, Gao, Mali, Diplôme des Hautes études des pratiques sociales, Université de Lyon II, 1984, 255 p. 15. Organisation mondiale de la Santé (OMS), Les Soins de santé primaires, rapport de la Conférence internationale sur les soins de santé primaires, Alma Ata (URSS), 6-12 septembre 1978, p. 6. 16. Ag Mahmoud Mohamed, Le Haut Gourma Central. Montpellier, Ed. CEFE/CNRS, 1993, 133 p. 17. Le Haut Gourma Central correspond du Mali au Cercle de Gourma Rharous situé dans la région de Tombouctou au Mali.

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D’autres, par contre, analysent les comportements sociaux face à la thérapie. Voici quelques ouvrages importants : • Walett Faqqi (1993), Isefran, maladies et soins en milieu touareg18, cet ouvrage reprend la parole d’une guérisseuse touarègue analphabète de la région de Tombouctou qui explique à sa fille les soins traditionnels dans son milieu. Cette dernière a confié le travail technique, notamment la transcription et la traduction, à d’autres personnes. Cet ouvrage porte essentiellement sur les techniques de soins (maladie, diagnostic, remède, posologie) chez les Touaregs. Il comprend également une liste de plantes et de produits végétaux utilisés dans la préparation des médicaments. • La dynamique des changements plus ou moins récents (rébellions, sécheresses, changements de régime alimentaire, nouvelles maladies…) qui a frappé les Touaregs de l’Adagh pose le problème de la santé des populations dont l’immunité et le système de soins se fragilisent de plus en plus. Face à cette situation, Ag Erless (2000)19 s’est donné comme objectif de décrire le système de soins tel qu’il s’exerce dans cette société et de faire des propositions en vue de son amélioration. L’étude évoque d’abord la notion de « chaud » et de « froid » dans laquelle les nomades classent leur corps et leurs pathologies, tout ce qu’ils consomment et tout ce qui les entoure et, ensuite, les producteurs de médicaments et les modalités de soins, les freins à la fréquentation des structures sanitaires, la nomenclature des plantes végétales utilisées dans la pharmacopée puis, en annexe, un tableau récapitulant les différentes parties de chaque plante utilisée en fonction des pathologies visées. • L’étude de S. Randall (1993)20, Le Sang est plus chaud que l’eau : utilisation populaire du chaud et du froid dans la cure en médecine tamashèque. A partir des données ethnographiques au sein de certaines familles tamashèques de la zone du Gourma (Mali) l’auteur analyse l’utilisation des concepts de « chaud » et de « froid » dans la médecine tamashèque. S’appuyant sur leur opposition dans les pratiques de l’alimentation, des comportements et de la maladie, S. Randall montre que ces deux termes sont très généralement connus : « L’idée d’équilibrer la ration de chaud et de froid est un guide important pour le régime alimentaire et pour le comportement, donc pour le maintien de la bonne santé. » (p. 127). Cependant, l’auteur remarque que la logique de classification se base autant sur les symptômes que sur les aliments et qu’elle est associée à la présence ou à l’absence du sang ou de l’eau : « Fondamentalement, qu’il ait du sang là où il ne devrait pas y avoir de sang est signe de chaleur et ceci est étendu à la sensation qu’il y a trop de sang ; et s’il y manque de sang là où il devrait y en avoir, c’est froid. » (p. 140) • Jacques Hureiki (1999), Enjeux sanitaires en milieu touareg et mercantilisme occidental21. A partir de l’observation de deux sites de « fixation » des populations toua18. Fadi Walett Faqqi, Isefran. Maladies et soins en milieu touareg, Bandiagara (Mali), Editions CRMT/PSMTM, 1993), 62 p. 19. Ag Erless, Mohamed, Les Soins de santé en milieu nomade. Le cas de l’Adagh (Kidal), in Etudes maliennes, n° 53, Bamako, 2000, p. 61-85. 20. Randall, Sara C., Le Sang est plus chaud que l’eau : utilisation populaire du chaud et du froid dans la cure en médecine tamashèque, in Brunet-Jailly J. (dir.), Se soigner au Mali, Paris, Karthala/ORSTOM, 1993, p. 127-152. 21. Hureiki, Jacques, Enjeux sanitaire en milieu touareg et mercantilisme occidental, in Bourgeot (dir.), Horizons nomades en Afrique sahélienne, Paris, Karthala, 1999, p. 184-199

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règues dans des camps de réfugiés du HCR, l’auteur étudie les politiques internes et externes que subit le peuple touareg dont la santé devient un véritable enjeu, non seulement pour leur pays mais aussi pour l’Occident à travers les ONG. Par là, il dénonce les politiques sanitaires de ces intervenants qui pensent que leurs actions sont bien adaptées aux réalités socio-économiques des Touaregs, un peuple « démuni ». Hureiki pense qu’au lieu de dévaloriser les médecines touarègues, il y a plutôt la nécessité de trouver un terrain d’entente entre les différents tenants de la biomédecine. • Hureiki, Jacques (2000), Les Médecines traditionnelles touarègues22. Cet ouvrage est la première étude anthropologique de la santé qui analyse les conceptions touarègues et leurs représentations de l’homme et du monde (conception du traitement, prévention et dimension sociale de la maladie…). L’étude donne à lire une synthèse de données éparses, provenant de nombreux écrits de missionnaires, d’administrateurs, d’ethnologues et de médecins coloniaux qui ont évoqué des traits culturels relatifs au domaine médico-religieux. Il analyse le système médical touareg et porte sa réflexion sur les survivances païennes, le syncrétisme religieux, les confréries musulmanes et les influences de la modernité occidentale. L’auteur a particulièrement étayé la notion de « sauvegarde de l’équilibre », ce qu’il a appelé la négociation avec l’avenir (représentation du médecin et du médicament, situation de la matrone, des rapports entre la médecine occidentale et les thérapeutes traditionnels, reconnaissance de la médecine traditionnelle par les états). Ce travail est le prolongement de son mémoire de Diplôme d’études approfondies Les Médecines traditionnelles touarègues entre deux feux, Paris, Ecole des hautes études en sciences sociales, 1995. On distingue enfin les études qui portent spécifiquement sur la santé maternelle, la grossesse et l’accouchement : • Dans un travail de réflexion sur les données ethnographiques qui lui serviront plus tard à éclairer un travail de recherche plus approfondi, Saskia Walentowitz (1999)23 analyse la conception et la formation de l’enfant, les sept premiers jours après l’accouchement, la naissance biologique de l’enfant et quelques rites (bain purificateur et marque du père). Dans sa Thèse de Doctorat Enfant de soi, enfant de l’autre, elle étudie la construction symbolique et sociale de l’identité à travers une étude anthropologique de la naissance chez les Touaregs Kel-Eghlal et Ayttawari de l’Azawagh. S. Walentowitz (2003)24 consacre l’essentiel de cette étude (cinq grands chapitres), à la trame de la naissance biologique et sociale de l’enfant, de la naissance jusqu’à la sortie post-partum chez un groupe touareg du Niger (les Kel-Eghlal). Le thème principal est la conjonction/disjonction du masculin et du féminin au sein d’une pensée
22. Hureiki, Jacques, Les Médecines traditionnelles touarègues, Paris, Karthala, 2000, 188 p. 23. Walentowitz, Saskia, De la graine à l’enfant nommé. Venir au monde chez les Touaregs Kel-Eghlal, in les cahiers de l’IREMAM, 1999, 7-8 : 93-111. 24. Walentowitz, Saskia, Enfant de Soi, enfant de l’Autre. La construction symbolique et sociale de l’identité à travers une étude anthropologique de la naissance chez les Touaregs Kel-Eghlal et Ayttawari de l’Azawagh, Niger, Thèse de doctorat, Paris, Ecole des hautes études en sciences sociales, 2003, 500 p.

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• La grossesse et le suivi de l’accouchement chez les Touaregs Kel-Adagh

symbolique qui vise à incorporer l’« autre en soi » afin de garantir la perpétuation de soi à travers l’autre. Le premier chapitre s’intéresse à l’histoire des Kel-Eghlal, le second est essentiellement une étude des données ethnographiques qui s’articule autour de la grossesse et de la naissance. La parenté et l’alliance sont étudiées dans le troisième chapitre, tandis que le quatrième est consacré au post-partum et aux relevailles. Dans le dernier chapitre, l’auteur étudie les rites et les sacrifices relatifs à la naissance dans le milieu de son étude. L’auteur n’a pas manqué de mettre en exergue le rôle prépondérant de la femme dans la société touarègue. • Marie-France Noël (2000)25, dans son article Approche anthropologique de quelques concepts et conceptions populaires relatifs à la santé maternelle examine les représentations et les pratiques durant la grossesse, l’accouchement et le post-partum en milieu touareg. La sémiologie de l’état de santé de la société, les codes de valeurs qui régulent les comportements des gens, ainsi que la prise en charge de la grossesse et de l’accouchement ont été évoqués. Elle observe également l’avortement et la contraception, pratiques qui, selon elle, font objet de réticence. L’auteur évoque les divergences entre les interprétations populaires et logiques dans le cadre de la santé maternelle et révèle les difficultés que rencontrent les personnels de santé lors des consultations, en mettant ainsi l’accent sur les barrières linguistiques qui « limitent l’interrogatoire ». • L’étude de l’équipe Pisani, Diaouré et Walet Oumar (1989)26 mérite d’être citée bien qu’elle ne concerne pas spécifiquement la société touarègue. Les auteurs analysent la grossesse et l’accouchement dans la région de Mopti (Cercles de Bandiagara et Diré)27. L’objectif de leur travail est de contribuer à définir les modalités d’une possible articulation entre « système natal » traditionnel et « système natal » conventionnel dans une situation spécifique (Cercle de Bandiagara). La formation et l’organisation28 des accoucheuses traditionnelles ont été évoquées. Les auteurs ont étudié, dans le système traditionnel, l’évolution de la grossesse (histoire obstétricale de 1 312 femmes), l’évolution du travail et de l’accouchement (1 252 grossesses ayant dépassé le sixième mois), la mortalité des enfants ainsi que les différents recours. Les auteurs ont dressé trois tableaux, respectivement sur l’évolution de la grossesse et de l’accouchement dans les Cercles de Diré et de Bandiagara, sur les distributions de « taux de recours » dans les deux Cercles et sur la corrélation entre le taux de recours pour les différents types de prise en charge et les principales variables considérées. L’étude a fourni une première description du « système natal » qui, selon les instigateurs, présente d’importants avantages. Il donne, d’une part, la « possibilité
25. Noël, Marie-France, Approche anthropologique de quelques concepts et conceptions populaires relatifs à la santé maternelle, in SHADYC, bulletin n° 1, 2000 p. 47-60. 26. Pisani, Lelia, Diaouré, Ramata, Walet Oumar, Fadimata, Grossesse et accouchement dans le Cercle de Bandiagara, in Coppo et Keita (eds), 1989, p. 107-141 27. Bandiagara est habité par les Dogon et Diré par une population composée de Songhay, Tamasheqs… 28. La formation et l’organisation des accoucheuses traditionnelles (AT) sont l’un des objectifs de l’OMS (OMS, 1978) qui cherchait à indiquer des solutions efficaces et adaptées : « Avec l’appui du système de santé officiel, ces praticiens indigènes peuvent devenir des précieux partenaires dans l’organisation des efforts destinés à améliorer la santé de la communauté » (Coppo et Keita, 1989, p. 110).

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d’esquisser un tableau de l’utilisation des ressources disponibles qui pourra servir à la mise au point d’un modèle de prise en charge de la grossesse et de l’accouchement, où les avantages de la médecine conventionnelle puissent se jumeler, dans la mesure du possible, avec le respect de la culture des usagers. » (p. 133). Et, d’autre part, comme l’écrivent les auteurs : « A partir de ces prémisses, il nous semble possible d’identifier, par un travail nécessairement interdisciplinaire et interinstitutionnel, le contenu et la méthode des activités d’information et de formation (des populations, des agents de santé, des thérapeutes traditionnels) utiles à l’amélioration du réseau de prise en charge de la grossesse et de l’accouchement. » (p. 137) Il convient de signaler d’autres études très importantes dans le domaine de l’anthropologie de la santé maternelle, réalisées sur d’autres communautés au sud du Sahara. • La plus complète reste celle de Jean-Pierre Olivier de Sardan, Moumouni Adamou et Aboubacar Souley (2000)29. A partir d’études de cas, (le récit de « l’accouchement de Nana »), les auteurs analysent les représentations et les pratiques populaires du travail et de l’accouchement en milieu Haoussa et Zarma. Ils observent l’accouchement tel qu’il se pratique à la maison et au dispensaire. L’histoire de Nana met en évidence les problèmes que rencontrent les femmes qui accouchent en milieu rural : l’inaccessibilité des centres de soins intégrés (CSI), les moyens de déplacement, les conflits familiaux (la « guerre » que suscite la prise de décision pour l’évacuation de la patiente), les recours en cas de complications. Le rôle des matrones (« les coupeuses de cordon ») et la question récurrente de la pudeur dans les sociétés africaines (« se cacher pour accoucher ») ont été finement examinés. La fatalité est omniprésente dans les milieux sahéliens : « le plus souvent les complications relèvent, pour les gens, du destin ou de la fatalité, autrement dit de Dieu. » (p. 142). L’étude propose une série de solutions qui incluent la formation spécialisée des personnels et l’amélioration des moyens d’évacuation rapide et directe vers des plateaux techniques équipés pour des césariennes. • Les contributions sur ce même thème, parues dans le Bulletin n° 1 du programme de recherche du SHDYC (2000)30 méritent d’être mentionnées. Les auteurs analysent les représentations et les pratiques populaires portant sur la grossesse, la contraception, l’avortement et l’accouchement en Afrique de l’Ouest. • Younoussa Touré, Représentations de la grossesse en milieu songhay de Gao examine une série de représentations qui commence à l’âge de la puberté chez la jeune fille et se termine à la fin du quarantième jour après la naissance de l’enfant. Il met l’accent sur l’attention portée à l’enfant à naître : « Le système de suivi porte sur la préservation de l’enfant à naître et ensuite de façon subsidiaire sur la mère elle29. J.-P. Olivier de Sardan, Moumouni Adamou et Souley Aboubacar, L’Accouchement c’est la guerre. Accoucher en milieu rural nigérien, Afrique contemporaine, n° 195, juillet 2000, p. 136-154. 30. Réseau anthropologie de la santé en Afrique, SHADYC, bulletin n°1, 2000, 185 p. La première partie de cet ouvrage est consacrée aux textes, reprenant la plupart des contributions de l’atelier d’Abidjan, sur le thème « Représentations et pratiques populaires portant sur la grossesse, la contraception, l’avortement, l’accouchement en Afrique de l’Ouest ».

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même. » (p. 63). Traditionnellement, la période, qui va de la grossesse à l’accouchement, est jalonnée d’interdits et de recommandations qui, de nos jours, ne semblent plus être respectés bien qu’ils soient encore présents dans la mémoire collective. • Abdoua Elhadj Dagobi, Maternité et post-partum au Niger examine « les soins du corps de l’accouchée dans la vallée du fleuve ». Il souligne l’importance de la quarantaine dans la gestion de la fécondité à travers les traditions féminines du milieu, les significations de l’accouchement, les perceptions sur les risques liés à l’accouchement ainsi que les dispositifs mis en place pour maîtriser ces risques dans cette région. • Véronique Duchesne, Grossesse et allaitement en milieu Anyi en Côte d’Ivoire analyse les pratiques et les conceptions populaires relatives à la grossesse. Elle étudie le savoir des femmes sur leur corps, les soins pour faciliter une grossesse ou ceux après une fausse couche ou plusieurs décès d’enfants en bas âge. Elle signale que la maladie causale, le nzomu, se traite par des lavages externes du corps de la femme associés à la consommation d’un poulet grillé avec des médicaments (p. 44). Elle souligne les représentations et les pratiques relatives au lait maternel et à l’allaitement « On dit qu’un des seins “c’est la nourriture” et l’autre “c’est l’eau” » (p. 44). Cette expression montre la place que la tétée occupe dans l’alimentation de l’enfant. V. Duchesne examine le mode de transmission mère/enfant et le lait : « Il s’agit de poursuivre la problématique concernant l’articulation entre transmission et fluides en examinant ce qui est transmis par le lait dans cette société par ailleurs matrilinéaire », dit-elle. (p. 45) Dans la pensée populaire de cette société matrilinéaire, « la femme malade ne transmet pas sa maladie à l’enfant » ; cependant, elle doit suivre les interdits de son mari qui pourraient être transmis par le lait qui est la seule alimentation du bébé. » (p. 45) • Chiara Alfieri, Grossesse, accouchement et allaitement chez les Bobos madare du Burkina Faso. Comme les études précédentes, elle analyse la grossesse et l’accouchement. Elle évoque les représentations sur les rapports sexuels pendant la grossesse, l’alimentation et les interdits gestuels auxquels est soumise la femme enceinte. Elle décrit le mode d’accouchement à la campagne, en ville dans la maternité et les représentations autour du placenta : « Après l’accouchement, les vieilles femmes s’occupent des soins de “purification” pour “nettoyer le ventre” et assurer la fécondité. » (p. 20). L’enfant reçoit des soins dès sa naissance et des intégrations alimentaires pendant l’allaitement. • Maurice Yaogo, Fécondité, contraception et accouchement en zone linguistique Moore recueille quelques matériaux sur la grossesse, l’accouchement et l’avortement dans ce milieu. La fertilité des femmes, les menstruations, la connaissance et la pratique de la contraception, les relations sexuelles pendant la grossesse et l’allaitement ont occupé une place centrale dans cette étude. • La relation soignant/patient est un aspect très important dans la fréquentation des structures sanitaires. Ainsi, Yveline Diallo, nous propose un commentaire assez détaillé des interactions soignants/soignées qu’elle a observées dans les centres de consultations prénatales à Konakry. L’analyse des comportements des soignants explique le choix des parturientes d’accoucher à l’hôpital ou à domicile : « La tendance actuelle est d’accoucher au do-

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micile des soignantes des structures publiques (qui n’exercent pas forcément comme sages-femmes) ou au domicile des sages-femmes retraitées. » (p. 81) • D’autre part, Marcel Yoro Blé articule son propos sur les Représentations relatives à la grossesse et à l’avortement provoqué en milieu rural ivoirien. Les décès liés à l’avortement demeurent très élevés : « Ils représentent entre 10 et 50% de l’ensemble des décès maternels suivant les pays. » En Côte d’Ivoire, la grossesse et l’avortement provoqué en milieu rural sont entourés de nombreuses perceptions. Dans les définitions populaires de la grossesse, les gens disent : « La grossesse peut se définir comme étant la transmission du sperme encore appelé l’eau du pénis ou l’eau de l’homme à une femme non stérile en période d’ovulation, à l’occasion des rapports sexuels, lequel liquide se transforme progressivement en un enfant dans l’utérus. » (p. 28) Les méthodes abortives et les raisons de cette pratique ont été analysées dans l’étude. • La patience est une valeur centrale dans l’enseignement traditionnel en Afrique. Dans un domaine comme celui de la santé, on monnaie la patience contre le soin, sinon on risque la mort. Eric Hahonou décrypte les différentes significations que l’on donne d’« être patient » aux urgences au sein de l’hôpital de Niamey (Niger). Ses investigations lui font découvrir rapidement que « cette attitude », qui se joue en interaction entre les agents de santé et les patients, prend certaines formes qui vont de la prise en main de son destin au développement des relations qui débouche sur tout un réseau d’interconnaissances, en passant par des rapports de force. • Dans la plupart des sociétés africaines, comme le souligne Mariatou Koné, le statut d’enfant bâtard constitue une insulte suprême pour la famille, pour ses parents et pour l’enfant lui-même quand il sera grand. De « l’âge de la puberté à l’âge de 24 ans au moins, on “enlève le ventre” au moins une fois en Côte d’Ivoire. » (p. 96). La pratique de l’avortement est un phénomène qui prend de plus en plus d’ampleur en Afrique mais, constate Koné, il reste entouré d’un silence officiel qui ne laisse pas indifférents les anthropologues. • Le travail d’Adamou Moumouni va dans le même sens que Koné en portant son analyse sur la pratique de l’avortement et les différentes causes en pays songhayzarma (Niger). Pour ce chercheur, les méthodes traditionnelles d’avortement sont soit l’œuvre des prêtres magiciens ou de marabouts, soit le recours à des méthodes « bricolées » (introduction de la tige de mil ou de permanganate dans le vagin ou injection de produits pharmaceutiques par des « médecins ghanéens ») (p. 109). • Fatoumata Ouattara discute, quant à elle, de l’interaction entre les paysannes et le personnel soignant dans une maternité rurale au Burkina Faso. Elle met en évidence certaines contradictions entre les conceptions populaires et les conceptions savantes, par exemple celles relatives au repos et à la qualité de l’alimentation pendant la grossesse. Les femmes n’ont pas de préférence entre un homme ou une femme en ce qui concerne les relations avec les soignants durant les consultations prénatales (CPN) et les accouchements : « L’essentiel, soulignent-elles fréquemment, c’est que le soignant sache bien faire son travail et qu’il n’y a pas de honte à avoir devant un soignant. » (p. 119)

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• La grossesse et le suivi de l’accouchement chez les Touaregs Kel-Adagh

• Le comportement des soignants est très important, c’est la raison pour laquelle il intéresse autant les anthropologues. Ainsi, Aboubacar Souley étudie la question d’interaction dans les maternités de Niamey. Il focalise son étude sur le parcours ordinaire, classique, des femmes venant accoucher dans une maternité. L’accueil est un ensemble comprenant plusieurs sous-ensembles : le premier constitué des salles d’accouchement, de travail et d’observation, un autre par les suites de couches et d’hospitalisation et, enfin, celui de la phase de « sortie ». L’étude fait ressortir que le personnel soignant, en l’occurrence les sages-femmes, les stagiaires et les filles de salle, exécute bien ses tâches et les parturientes sont bien accueillies : « Une personne se charge d’accueillir la parturiente en la tenant par le bras et/ou la hanche ; une autre personne se charge de la trousse. » Souley ajoute plus loin que « cette fonction de bonne à tout faire, d’intermédiaire entre professionnelles soignantes et accompagnantes implique toujours une relation plus chaleureuse et plus directe entre filles de salle et accoucheuses/ accompagnantes. » (p. 126) Il indique aussi quelques pratiques discriminatoires ou malhonnêtes parmi lesquelles on peut trouver les « passes » (faveurs personnelles) et la prescription trop systématique d’une ordonnance.

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Construction et délimitation de l’objet d’étude

Chapitre II > Construction et délimitation de l’objet d’étude
L’une des raisons qui justifie ce travail sur la santé maternelle est liée au manque de production des données relatives à la prise en charge des soins pendant la grossesse et l’accouchement, que ce soit dans le milieu traditionnel que dans celui de la médecine. La quasi-totalité des publications parues à ce sujet se situent principalement dans le domaine de l’épidémiologie et de la santé publique ; elles s’orientent sur des données quantitatives et statistiques et restent focalisées sur les causes des décès maternels (Sloan et al., 2001)31. Il apparaît que peu d’attention a été portée sur les circonstances sociales de la grossesse et de l’accouchement, les événements et les contraintes sociales quotidiennes qui influent, souvent lourdement, sur la santé maternelle. Dans le cadre de ma recherche, je veux comprendre les pratiques des acteurs, le contexte social et structurel de leur action, leurs décisions et leurs recours thérapeutiques. En tant qu’anthropologue, je m’attacherai à interroger les populations sur leurs pratiques quotidiennes et à analyser leurs motivations au niveau individuel, de la famille et de la communauté. Dans le champ de la sociologie et de l’anthropologie, on retrouve des études ethnographiques relatives à la grossesse et à l’accouchement qui focalisent leur analyse sur deux démarches principales. La première est une perspective culturaliste (Sargent, 1982)32 qui étudie la place de la grossesse et de l’accouchement dans un contexte culturel particulier (les Bariba) et décrit les pratiques et les conceptions culturelles relatives à la grossesse et à l’accouchement. Cette approche se concentre spécifiquement sur la grossesse et l’accouchement, cependant elle s’occupe peu des dimensions médicales, techniques, économiques… La seconde démarche est celle qui met en exergue le concept d’interactions entre plusieurs domaines, le social, le médical, le culturel, l’économique et le politique. Jaffré et Prual (1993) analysent les relations entre les femmes enceintes et le personnel de santé ; Akrich et Pasveer (1996) étudient, quant à eux, les techniques et les pratiques obstétricales dans l’accouchement en France et au Pays-Bas ; Aboubacar Souley (1998) s’interroge sur les pratiques populaires en milieu rural nigérien, toujours au Niger ; J.-P. Olivier de Sardan, Adamou Moumouni, Aboubacar Souley (2000) ont observé la gestion de la grossesse et de l’accouchement en milieu rural ; la question des risques dans la gestion de la grossesse et de l’accouchement a été examinée au Kenya par Njue Wanja (2001) ; Noël Solange Ngo Yebga (2003) analyse le problème de transfert des femmes en gésine dans une structure de soins à Yaoundé ; et Myriam El Amri (2005) aborde enfin la gestion de la santé maternelle en partant du statut de la femme au Maroc.
31. Sloan Nancy L., Hernandez B., Romero M. & Winikoff B., The Etiology of maternal mortality in developing countries: what do verbal autopsies tell us?, Bulletin of World Organization, 2001, 79 (9), p. 805-810. 32. Sargent C., The Cultural context of therapeutic choice. Obstetrical care decision among the Bariba of Benin, London, Reidel, 1982.

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• La grossesse et le suivi de l’accouchement chez les Touaregs Kel-Adagh

Ce travail qui aborde le même sujet que les études citées précédemment se veut, comme je l’ai expliqué plus haut, non seulement culturaliste – j’analyse en effet, l’organisation de la thérapie pour la femme pendant la grossesse et l’accouchement – mais aussi interactionniste puisque j’insiste sur l’action réciproque des parturientes et des différents acteurs de soins (les personnels de santé, les religieux, les tradipraticiens). Ma réflexion s’inspire principalement des travaux de Souley (1998) et d’Olivier de Sardan et al. (2000) qui ont orienté leur travail sur la gestion traditionnelle de la grossesse et de l’accouchement et aussi de Jaffré et Prual (1993) qui ont observé les relations entre les patientes et les soignants. Mon étude se propose aussi d’apporter des éléments pour enrichir et approfondir la question de santé maternelle en milieu touareg des Kel-Adagh. Au-delà de cette approche, je souhaite ajouter ma contribution à la réflexion sur la santé maternelle, en enrichissant les travaux socio-anthropologiques puisque ma démarche a pour ambition d’analyser les modes de gestion de la grossesse et de l’accouchement en milieu nomade et urbain des Kel-tamasheqs de Kidal. L’étude de Marie-France Noël Approche anthropologique de quelques concepts et conceptions populaires relatifs à la santé maternelle. Représentations et pratiques de la grossesse, de l’accouchement et du post-partum en milieu touareg me semble importante, elle va dans le même sens que moi, mais je l’ai enrichie en analysant de façon détaillée et approfondie les représentations autour de la grossesse et de l’accouchement au niveau de chaque acteur en fonction de son milieu et de son environnement. La socioanthropologie est un des versants par lequel on peut comprendre la gestion de la santé maternelle dans le milieu, mais aussi les différents recours thérapeutiques, les rapports entre parturientes/soignants et les raisons de la faible fréquentation des structures sanitaires. Ma démarche sera socio-anthropologique à travers l’analyse de la gestion traditionnelle et moderne de la grossesse. L’observation directe des femmes à domicile (dans le campement et la ville) montre l’existence d’une prise en charge traditionnelle de leur santé pendant la grossesse et l’accouchement. Comment cela se fait-il ? Quelles sont les conceptions populaires de la grossesse et de l’accouchement dans les divers milieux, urbain et rural ? Quel est le mode de gestion traditionnel et “moderne” de la grossesse et de l’accouchement et quelles sont les pratiques préventives et curatives mises en œuvre au moment de la grossesse et de l’accouchement ? Voici les principales interrogations qui ont servi de base tout au long de ma recherche. J’ai questionné les structures de soins : comment fonctionnent-elles ? Comment prennentelles en charge les femmes enceintes ? Le dispositif (humain et matériel) en place estil suffisant et adapté aux besoins des femmes pour le suivi de leur grossesse ? On peut penser que l’organisation et le fonctionnement des services de santé dans le domaine de la santé maternelle n’encouragent pas les femmes à fréquenter ces structures modernes. Quelles sont les interactions entre les populations et les services de santé ? On peut penser aussi que les conditions socio-économiques déterminent la décision

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