La malnutrition infantile en milieu urbain africain

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La malnutrition infantile est toujours un problème de santé publique majeur sur le continent africain. De nombreux cas apparaissent ainsi en milieu urbain sans que la famille ne semble manquer de nourriture. Ce paradoxe illustre le principe selon lequel la malnutrition serait aussi la conséquence d'un environnement familial altéré, et non uniquement un problème organique lié à un déficit nutritionnel. La malnutrition serait également due, au-delà des carences en nutriments, à des perturbations d'ordre socioculturelles, familiales et relationnelles. Mieux comprendre la diversité étiologique de la malnutrition infantile peut permettre d'intervenir précocement sur les situations à risque.
Publié le : samedi 1 janvier 2005
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EAN13 : 9782296384057
Nombre de pages : 352
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LA MALNUTRITION INFANTILE EN MILIEU URBAIN AFRICAIN

@ L'Harmattan, 2004 ISBN: 2-7475-7658-2 E~:9782747576581

Jean-François BOUVILLE

LA MALNUTRITION
,

INFANTILE

EN MILIEU URBAIN AFRICAIN
Etude des étiologies relationnelles

L'Harmattan 5-7, rue de l'École-Polytechnique 75005 Paris France

L'Harmattan Hongrie Hargita u. 3 1026 Budapest HONGRIE

L'Harmattan Italia Via Degli Artisti 1510214 Torino ITALIE

Publications
Etiologies Devenir,

de l'auteur
de la malnutrition 27-47. infantile en milieu tropical,

relationnelles 15, 1,2003:

Current and hypothesized Patrick Kolsteren et

psychosocial Tom Hoerée,

indicators eds.,

of "care for nutrition", Promoting Growth

in and

Development

of Under Fives, Anvers,

2002 : 162-169.

Malnutrition Côte d'Ivoire,

et attachement Medical

mère-enfant: numéro

pratiques spécial

familiales

à Abidjan, 11, 2, août

News,

psychiatrie,

2001 (b): 19-22 et 59-62.
L'importance l'acceptation d'éducation L'approche Sciences de d'un la prise message en compte du contexte l'exemple interculturel du projet dans PMN

pour

la santé:

nutritionnelle, relationnelle

Face à Face, 3, avril 2001 (a). de la malnutrition infantile en milieu tropical,

sociales et santé, mars 1996, 14, 1 : 103-115.

Aspects

relationnels 1993,3

de la malnutrition : 433-440.

infantile

en milieu

urbain

africain, : 71-76.

Cahiers/Santé,

Republié

ds Nervure,

1996,9,6

La visite L'Enfant

à domicile

et J'action

socio-sanitaire 1-50.

et communautaire,

1994,

en milieu tropical

n0212, Paris:

Vers une approche en milieu urbain, de J'interculturel,

relationnelle in Jeannine

de la malnutrition Blomart

du jeune enfant

africain

et Bernd Krewer,

eds., Perspectives

Editions

L'Harmattan,

Paris, 1992 : 330-337.

REMERCIEMENTS

Je remercie réalisation Professeur

chaleureusement de ce travail,

tous ceux qui m'ont aidé et soutenu et en particulier mon Directeur

dans la le

de thèse,

Philippe Mazet, pour la confiance de recherche.

et la liberté qu'il m'a accordé, moral sans faille tout au

ainsi que ma famille long de ces années

et mes amis pour leur soutien

Ce travail a été réalisé grâce à la généreuse personnes Albert, à Abidjan. Toute ma gratitude, Directeur adjoint du Centre social National

collaboration notamment,

de nombreuses à Mockey Koffi et à Mme

des 220 logements, Publique, dans

Dapa, sage-femme

à l'Institut

de Santé

pour avoir mis les meilleures Naounou pour Tsimpo

ces structures et leur personnel Degui, Marie-France Alidjé,

à ma disposition Ouattara,

conditions. Je remercie également Abdoulaye Bakayoko

Constant

Lassina, et Clarence des données,

leur collaboration familles rencontrées

dans le recueil et l'analyse

ainsi que les

pour leur accueil et leur confiance

à notre égard.

Tous mes remerciements, et de la recherche, et à la Fondation de cette étude.

enfin, au Ministère Danone

de l'enseignement

supérieur 1997)

à l'Institut Mustela

(Prix de Projet de Recherche financière

pour leur contribution

à la réalisation

On a beau être sage, l'estomac sait voiler les yeux

Histoire
(Conte

Mana et d'Abomo béti, Cameroun)

d'Ango

Ngébé

Introduction

On a longtemps cru que la malnutrition infantile provenait principalement d'une carence en nutriments, en quantité et/ou en qualité, au sein du ménage, associé ou non à l'effet de maladies infectieuses. Il a été démontré depuis que ces deux facteurs ne suffisent pas à expliquer, à eux seuls, la prévalence et la distribution de la maladie. En effet, les comportements, croyances et attitudes de l'entourage familial de l'enfant, et de la mère en particulier, sont souvent essentiels pour rendre compte de l'incidence des déficiences nutritionnelles précoces (Engle, 1996). Les répercussions fonctionnelles et comportementales des troubles affectifs sont presque de règle chez le jeune enfant et de nombreuses maladies chroniques infantiles se présentent comme le signal d'un désordre familial où l'enfant exprime par son corps les tensions sociales dont il fait, à proprement parler, l'objet (Kreisler, 1987 ; Mazet et Stoleru, 1988). Ceci dit, nous disposons de relativement peu d'information sur les comportements parentaux spécifiquement liés au développement harmonieux ou mal adapté de l'enfant, notamment en ce qui concerne sa croissance physique et nutritionnelle dans des environnements à risque. Le rôle des facteurs en jeu, la manière dont ils sont associés et leurs voies d'action spécifiques restent à démontrer (Valenzuela, 1997). Nous nous posons la question, dans cette perspective, de l'étiologie relationnelle de la malnutrition infantile en milieu urbain africain. Comment les comportements et les interactions enfant-entourage influencent-ils, entre autres facteurs de risque, l'apparition et l'évolution des symptômes nutritionnels de l'enfant? La malnutrition infantile est toujours un problème de santé publique majeur sur le continent africain. En Côte d'Ivoire, un pays comparativement aisé, 16% des enfants de moins de cinq ans souffrent de malnutrition chronique, avec Il,5% à Abidjan, et moitié moins seulement pour la catégorie de la population la plus favorisée (Sahn, 1990). De nombreux cas apparaissent ainsi en milieu urbain sans que la famille ne semble manquer de nourriture. Ce paradoxe illustre le principe selon lequel la malnutrition serait aussi la conséquence d'un environnement familial altéré, et non uniquement un problème organique lié à un déficit nutritionnel. Dans cette optique, la malnutrition serait également due, au-delà des carences en nutriments, à des perturbations d'ordre socioculturelles, familiales et relationnelles. Le rapport à la nourriture du jeune enfant est très fortement imprégné de la qualité du lien maternel; manger, c'est aussi vouloir se rapprocher du monde, le porter à sa bouche (appétit, du latin petere, signifie "voler sur", "se précipiter vers"). L'aliment et la mère sont indissociables dans un premier temps, et « la faim du jeune enfant pour l'amour et la présence de sa mère est aussi importante que sa faim de nourriture» (Bowlby, 1982 : xiii). Une proximité affective satisfaisante entre l'enfant et son entourage familial, notamment lors du repas, est d'une importance vitale dans cette perspective. On consomme aussi de la satisfaction ou Il

l'on ne consomme pas! Il s'ensuit que « la majorité des problèmes alitnentaires du nourrisson ne sont pas liés à une infection ou à une incompatibilité biochimique du lait, mais aux immenses difficultés que rencontre toute mère lorsqu'elle doit s'adapter aux besoins du nouveau-né» (Winnicott, 1992 : 91). La situation socio-familiale et relationnelle d'enfants gravement malnutris apparaît en effet fréquemment perturbée (Collomb et Valentin, 1980 ; Dubois Le Bronnec, 1986), tandis que la qualité de la relation mère-enfant joue un rôle essentiel dans le pronostic de ces enfants (Geber et Dean, 1955 ; Monckeberg, 1990). Trois circonstances psychologiques sont d'ailleurs associées au kwashiorkor dans les langues vernaculaires: la séparation, la dépression, et la rivalité d'un premier né à l'égard du second. C'est ainsi qu'au Rwanda, par exemple, le terme "irunda" qui désigne le kwashiorkor signifie être seul... (Guedeney, 1986). L'étude de la situation socio-affective de l'enfant confirme cette prévalence de facteurs psychologiques, puisqu'il s'agit essentiellement des plus jeunes de grandes fratries, du premier d'une jeune mère, d'une mère isolée, célibataire et/ou enceinte, d'un enfant confié ou sevré, souvent pour des raisons "négatives" (grossesses rapprochées ou mère décédée, partie ou travaillant sans substitut adéquat) (Goodall, 1979). Si le contexte familial antérieur à l'apparition de symptômes de malnutrition sévère semble bien documenté, la question reste largement posée, cependant, de la situation relationnelle concrète de l'enfant avec son entourage familial lors de la genèse des troubles nutritionnels. Cette problématique des influences interactives a été étudiée, notamment, par Léon Kreisler (1992) qui considère que le fonctionnement interactif assure la gérance de l'équilibre psychosomatique du nourrisson, dont l'organisation mentale est inachevée. Les anorexies sévères - où l'enfant se comporte comme s'il n'avait pas faim; un refus passif en quelque sorte de s'alimenter - sont associées, dans cette perspective, à l'insuffisance chronique des interactions par manque d'apports et de stimulations, tandis que la contrainte et la rigidité interactive engendre plutôt l'anorexie d'opposition (un refus actif et parfois sélectif de se nourrir). Les discontinuités et les incohérences des modes de vie et des comportements maternels sont également associées au risque élevé de pathologie alimentaire. La théorie de l'attachement nous semble intéressante à utiliser dans cette problématique des influences interactives, car elle accorde justement une importance décisive aux interactions précoces réelles, observables, de l'enfant pour la compréhension de son comportement ultérieur. Cette théorie, élaborée par John Bowlby (1969) et prolongée notamment par Mary Ainsworth (1978), stipule que le besoin fondamental de protection et de sécurité affective de l'enfant l'amène à rechercher activement la proximité rassurante d'une base sécurisante incarnée, dans un premier temps, par la figure d'attachement (la mère ou son substitut). Dans un contexte d'attachement sécure, la disponibilité maternelle à ces besoins et les 12

demandes affiliatives de l'enfant permet l'intériorisation progressive de cette base sécurisante: la recherche de proximité et de contact précoces s'estompe alors peu à peu à la faveur d'une prise de distance et d'une exploration progressive de l'environnement. Une distorsion de ce processus, dans un contexte d'attachement insécure, entraîne des adaptations défensives de l'enfant au sein de la relation visant à le protéger contre l'anxiété d'une indisponibilité maternelle. Bowlby (1981) évoque la protestation, le retrait et le désespoir de l'enfant comme réactions successives à la séparation physique et/ou émotionnelle avec la figure d'attachement. Compte tenu, par ailleurs, de l'importance toute aussi vitale, voire même supérieure, qu'il accorde au besoin d'attachement par rapport à celui de se nourrir, nous faisons l'hypothèse que l'enfant dont l'attachement est insécure sera amené à utiliser l'aliment à des fins essentiellement relationnelles. La part maternelle de l'aliment, c'est à dire sa fonction de satisfaction affective, pourrait alors faire ombrage, ou entraver en quelque sorte, sa fonction nutritive. En définitive, l'enfant peut trouver une image de soi rassurante dans le reflet de sa mère et parvenir à l'utiliser comme base sécurisante, progressivement intériorisée, permettant son exploration et son individuation (associés à une diversification sur le plan alimentaire), ou être contraint au contraire d'organiser son retrait dans une tentative mal adaptée d'autorégulation qui passe par une période de protestation avant d'aboutir à un repli sur soi plus radical de type dépressif. Ces stratégies de l'enfant insécure peuvent être associées à l'apparition de comportements anorexiques et de symptômes de malnutrition. Pour tester cette hypothèse générale d'une influence relationnelle et familiale sur l'évolution nutritionnelle de l'enfant, nous avons considéré les relations enfantentourage avant et pendant le développement des symptômes éventuels de l'enfant à partir d'un échantillon de 32 enfants issus de familles vivant dans des quartiers populaires à taux de malnutrition élevé. Les interactions enfant-entourage ont été observées entre 5 et 24 mois à quatre reprises pendant deux périodes successives de dix heures dans leur cadre de vie habituel; soit avant l'apparition des symptômes (à 5 mois), puis pendant leur évolution dans la période de prévalence maximale de 12 à 18 mois, jusqu'à leur résorption pour la plupart des enfants à 24 mois. Des entretiens ont également été menés avec les mères sur leur propre vécu familial, ainsi que sur leurs perceptions du comportement, de la santé et des habitudes alimentaires de l'enfant. L'originalité de notre étude est de mener des observations dans l'environnement naturel d'enfants souffrant de divers degrés de malnutrition, d'accorder une attention spécifique aux comportements alimentaires de l'enfant et de l'entourage familial à son égard, ainsi que de commencer l'investigation avant l'apparition des premiers symptômes de l'enfant dans des familles à risque de malnutrition. L'objectif est de saisir le détail des mécanismes adaptatifs faisant défaut dans l'environnement familial et alimentaire de l'enfant malnutri par comparaison et 13

recoupement avec des données issues de familles d'enfants bien portants ou souffrant de degrés de malnutrition différents (symptômes légers et modérés comparés aux symptômes sévères). De quelle façon s'occupe t-on, à domicile, d'un enfant malnutri ou à risque de le devenir dans ses deux premières années de vie en milieu urbain africain? Quelle est l'incidence de ces interactions sur l'apparition et l'évolution des symptômes éventuels de l'enfant? Ce projet s'inscrit dans la problématique de recherches sur les schèlnes d'actions du développement infantile, de l'attachement mère-enfant, et de la malnutrition infantile. Mieux comprendre la diversité étiologique de la malnutrition infantile en milieu urbain africain peut permettre d'intervenir précocement sur les situations à risque d'un point de vue relationnel et familial, et contribuer au développement de programmes de prévention et de prise en charge de ces enfants en meilleure adéquation avec les caractéristiques de leur vécu quotidien. Le repérage de comportements précurseurs, marqueurs précoces de la malnutrition et signaux d'alarme pour les soignants, constitue une application pratique de notre approche psychologique de cette maladie.

14

I.

Questions

initiales

Quels enfants deviennent malnutris ? L'environnement relationnel précoce at-il une incidence sur l'apparition et l'évolution des symptômes de l'enfant? Quelles sont les caractéristiques et la dynamique évolutive des patterns d'interactions associés? L'intérêt d'étudier la malnutrition d'un point de vue psychologique provient, notamment, d'une distribution hétérogène de la maladie qui laisse entrevoir une influence familiale et relationnelle sur l'apparition des symptômes (Cravioto et Delicardie, 1976; Comolet, 1986 ; Miquel-Garcia, Keita, Coumare, Soula, 1992 ; Bouville, 1993 ; Engle, 1996), de l'importance avérée de facteurs psychologiques dans l'étiologie du kwashiorkor (Geber et Dean, 1955; Dutertre, Haddad, Paul, Badoual, 1976 ; Goodall, 1979 ; Collomb et Valentin, 1980 ; Henner, Joly, Hulin, 1982 ; Misès et M'Boussou, 1984 ; Guedeney, 1986), et de la relative inefficacité, enfin, de programmes d'intervention basés presque exclusivement sur les aspects nutritionnels et biologiques du problème (Dasen et Super, 1988 ; BruneI, 1991). La qualité des relations mère-enfant constitue pourtant un élément de pronostic important, qui intervient, notamment, dans l'administration et l'observance du régime hyper-protidique prescrit (Monckeberg, 1990 ; Geber et Dean, 1955, 198889). Le fait d'associer une "stimulation psychosociale" sous forme d'encouragements, de conseils et de suivi de la relation mère-enfant accélère non seulement la récupération de l'enfant, mais diminue aussi considérablement le taux de rechute (Zeitlin, Mansour, Bajrai, 1987 ; Grantham-McGregor, Powell, Walker, 1994). Il est donc vital dans certaines situations d'appréhender la dimension affective des symptômes et du comportement alimentaire de l'enfant, plutôt que de courir le risque de rester dans un registre bio-nutritionnel pour lequel il demeure incompréhensible qu'un enfant refuse de s'alimenter alors qu'il est en danger de mourir de faim! Ce serait méconnaître une participation psychologique décisive dans l'éclosion et l'aggravation d'états morbides tels que les intolérances alimentaires et les malnutritions protéino-caloriques. D'après Kreisler (1992 : 100), «le défaut fondamental de ces enfants provient d'un manque d'attachement individualisé. » L'intérêt de mener ce travail en milieu urbain africain provient surtout de deux aspects spécifiques à ce contexte qui renforcent la probabilité de facteurs psychologiques associés à l'apparition et à l'évolution de troubles nutritionnels. Le premier concerne la situation de mutation sociale et culturelle extrêmement rapide à laquelle est confrontée toute personne transplantée d'un cadre ethnique et familial traditionnel vers un mode de vie urbain. La "modernité", avec son cortège de compétitivité économique et d'isolement, bien souvent, au sein d'une famille nucléarisée ou monoparentale, peut être source d'un stress psychologique non négligeable dont les conséquences néfastes pour l'enfant ont été souvent mises en lumière, notamment dans l'étiologie du kwashiorkor (Goodall, 1979; Collomb et 17

Valentin, 1980; Gruenais, 1985; Keita, 1989). Le nombre de migrants récents (moins de cinq ans) est particulièrement élevé à Abidjan, surtout dans les quartiers défavorisés qui font souvent l'objet d'une «première installation» qui perdure parfois de longues années (UNICEF, 1996). L'accès plus aisé aux ressources alimentaires en qualité et en quantité suffisantes tout au long de l'année en milieu urbain, et ce même pour les populations les plus défavorisées (UNICEF, 1998), constitue un aspect intéressant pour notre investigation dans la mesure où il contribue à la "visibilité" accrue des facteurs psychologiques de malnutrition comparé au milieu rural où des carences alimentaires imposées par des forces extérieures quasi-insurmontables (pénuries saisonnières, périodes de soudure, effets du climat) sont beaucoup plus fréquentes. L'intérêt d'étudier des formes de malnutrition légères et modérées, enfin, est surtout lié à leur prépondérance extrêmement forte (34% en 1990 ; UNICEF, 1998) dans la morbidité des jeunes enfants des pays en voie de développement comparé, notamment, aux formes sévères beaucoup moins courantes (3% en 1990; UNICEF, 1998) et également beaucoup plus souvent étudiées d'un point de vue psychologique. Il nous paraît aussi très important d'étudier les formes moins sévères pour mieux comprendre, d'un point de vue théorique, les facteurs d'apparition et d'évolution de la malnutrition en vue d'intervenir de manière plus précoce et préventive avant et pendant la formation des symptômes. Une meilleure connaissance des comportements à risque, tels qu'ils peuvent être observés dans les activités et les interactions quotidiennes de l'enfant, constitue, enfin, un repère d'intervention relativement objectif et facile à déceler pour l'ensemble des intervenants. D'un point de vue théorique, nous nous posons la question générale, à la suite, notamment, de Spitz (1968) et de Bourguignon (1986), de l'effet des relations familiales sur le corps de l'enfant: "Comment une structure familiale, un certain type de fonctionnement parental, une certaine qualité d'interaction au sein de la famille, étroitement dépendante des personnalités en cause peuvent-ils affecter la santé physique et l'intégrité corporelle de l'enfant? Comment des affects véhiculés à travers des paroles, des silences, des conduites, et/ou un fait d'ordre psychologique - conflit, rupture, désorganisation familiale, absence, perte s'inscrivent-ils subtilement dans le biologique jusqu'à mettre en danger la vie du sujet concerné? La famille, par des biais subtils, dissimulés et, de ce fait, souvent occultés, est impliquée dans la santé physique de ses membres, leur vie, leur mort. Nous manquons encore d'un modèle théorique qui puisse rendre compte de leur intrication, ainsi que d'observations précises et systématiques mettant ces liens en évidence" (Bourguignon, 1986 : Il). A l'inverse, de nombreuses études ont établi une association positive entre le développement de l'enfant et la qualité de ses interactions sociales, mais le contenu 18

spécifique de ces interactions susceptible de renseigner sur les mécanismes et les processus relationnels en jeu dans le «fonctionnement» de ce lien reste, ici encore, largement à déterminer (Mazet et Stoleru, 1988 ; Bowlby, 1992 ; Miermont, 1993 ; Meadows, 1996 ; Bouville, 1996). Il en est de même, plus globalement, pour les caractéristiques concrètes, quotidiennes et observables de l'environnement relationnel du jeune enfant. « Nous ne connaissons pas les équivalents fonctionnels sous forme de comportements et de patterns d'interactions », notamment, des divers modes d'apprentissage (Meadows, 1996 : 111). Dans le contexte africain, cet environnement et les expériences d'apprentissage qui s'y déroulent sont généralement moins structurés et plus participatifs qu'en milieu occidental. Une bonne connaissance de cet environnement relationnel quotidien permet de repérer, par comparaison, ses dysfonctionnements éventuels. Il nous semble, en effet, que seule une approche empirique des phénomènes, basée sur des «observations précises et systématiques », puisse dépasser le format, la portée, et le quasi-monopole des «études d'association» qui traitent ce type de problèmes en juxtaposant un état des lieux psychologique (affects, relations, événements), d'une part, et somatique ou comportemental, d'autre part. Dans ces études, on fait l'hypothèse que l'avant (situation ou événement psychologique) a un rapport de causalité avec l'après (symptôme somatique et/ou comportemental) sans qu'il soit possible de spécifier davantage la nature de ce lien. Nous nous sommes posés la question des éléments opérants dans l'environnement relationnel de l'enfant et de leur mode d'action spécifique dans l'apparition et l'évolution des symptômes de malnutrition. La recherche de patterns de comportements pathogènes consiste à aborder le processus même des conséquences pathologiques de situations relationnelles difficiles pour l'enfant, telles qu'une séparation mèreenfant prolongée ou permanente, de changements brusques dans le contexte familial (divorce, déménagement, migration...), de parents maltraitant, etc. (Massie, 1980). Les observations des comportements et interactions enfant-entourage menées dans le cadre de vie habituel et prolongées dans le temps (in situ et en temps réel) nous paraissent les plus appropriée pour renseigner sur l'action spécifique, contextuelle et évolutive de ces facteurs. Les observations éthologiques et longitudinales des interactions précoces sont très fécondes dans une perspective préventive, mais il n'y a qu'un petit nombre de travaux qui utilisent cette approche (Mazet, Conquy, Latoch, Rosenblum, 1990). La situation alimentaire a été largement négligée, d'autre part, par les psychologues du développement, et ce lnalgré son aspect central pour le développement affectif et physiologique de l'enfant (Birch, 1990). Les caractéristiques évolutives spécifiques des relations et interactions à influence somatique et nutritionnelle restent largement à déterminer, notamment chez le jeune enfant africain «à risque» d'un point de vue socio-familial et nutritionnel (Field, 1980, 1987). 19

Un cadre théorique est essentiel pour concevoir les paramètres d'observation et donner sens à leur interprétation. Dans la perspective de la théorie de l'attachement (Bowlby, 1969 ; Ainsworth, Blehar, Waters et Wall, 1978), l'accessibilité d'une base de sécurité affective, qui dépend de la disponibilité émotionnelle des adultes maternants, est fondamentalement plus importante au développement satisfaisant de la personnalité que des questions conventionnelles concernant, par exemples, la nourriture, le sevrage et la propreté. John Bowlby estime d'ailleurs que la qualité d'attachement est prédictive de la vulnérabilité ou de la résistance psychologique et somatique de l'individu. Il préconise des études longitudinales dans l'étude de ces phénomènes (Pierrehumbert, 1992). Le postulat fondamental de cette théorie pour notre étude est que seule l'acquisition émotionnelle d'une sécurité intérieure permet de s'approprier et d'explorer le monde extérieur. Notre hypothèse principale est que cette exploration de l'environnement s'applique également à la diversification alimentaire; soit le fait pour l'enfant de quitter le sein pour ingérer les aliments solides adaptés à ses besoins nutritionnels. Le corollaire "négatif' de cette hypothèse est que l'enfant insécure - dont la qualité de l'environnement relationnel précoce ne lui aura pas permis d'intérioriser une base suffisamment sécure pour permettre l'exploration - refusera par des comportements anorexiques plus ou moins prononcés de diversifier son alimentation. Nous nous attendons donc, dans cette perspective, à ce que l'environnement relationnel de l'enfant participe, avec d'autres facteurs (biomédicaux, socio-économiques et culturels), à l'évolution de son état nutritionnel. Mieux comprendre les spécificités de l'environnement relationnel, alimentaire et familial des enfants malnutris en milieu urbain africain peut contribuer au développement d'un programme de prévention et de prise en charge de ces enfants en meilleure adéquation avec leurs caractéristiques, préoccupations, et comportements quotidiens. Une meilleure prise en compte de l'environnement relationnel au cours de visites à domicile, par exemple, peut contribuer à éviter l'écueil qui consiste à «plaquer» un savoir ethnocentrique - même techniquement exact - sur une réalité culturelle et socio-familiale méconnue (Bouville, 1994). La question des savoirs et des pratiques quotidiens semble ici fondamentale. Les difficultés de nombreux projets de "développement" et de "coopération technique" proviennent souvent d'une méconnaissance des particularités sociales et culturelles des "populations cibles" (Bouville, 2001 a). Les données de la recherche sont encore bien incomplètes dans ce domaine (Dasen et Super, 1988 ; BruneI, 1991). Notons dans cette optique culturelle que les pratiques de puériculture des pays d'origine, de même que les processus de transformation en situation de migration, sont le plus souvent méconnues et même parfois niées par les milieux médicosociaux et éducatifs qui s'occupent de la petite enfance. Les femmes en situation de migration ont souvent bien du mal, dans ce contexte institutionnel, à reconstituer seules des représentations de l'enfant qui puissent leur permettre d'effectuer une 20

synthèse entre deux systèmes de pensée (occidental et traditionnel) (Moro, 1998). Dans une perspective préventive, enfin, le repérage de comportements précurseurs, marqueurs précoces de la malnutrition et signaux d'alarme pour les soignants, constitue une application pratique de notre approche relationnelle de cette maladie. Si les interactions précoces sont plus sensibles aux perturbations, elles sont aussi plus adaptables aux interventions (Mazet et Stoleru, 1988).

21

Il. Malnutrition infantile et milieu urbain africain

1.

Malnutrition:
et indicateurs

mesures

et prévalence

Définitions

La nutrition fait référence aux processus physiologiques influencés par le régime alimentaire et l'exposition aux infections (Engle, 1996), tandis que la malnutrition peut être définie comme un état pathologique résultant de la carence ou de l'excès, relatif ou absolu, d'un ou plusieurs nutriments essentiels. D'un point de vue strictement physiologique, la malnutrition est la conséquence d'autres maladies et d'un déficit nutritionnel (UNICEF, 1998). Rappelons que l'état nutritionnel d'un enfant reste un concept controversé parce qu'il est difficile à définir, difficile à décrire et peut-être encore plus difficile à mesurer (Chauliac et Masse-Raimbaud, 1989). Il ne faut pas perdre de vue, également, l'énorme diversité des situations individuelles. La malnutrition peut être plus ou moins sévère, d'une durée plus ou moins longue, accidentelle ou saisonnière (Dasen et Super, 1988). Les symptômes peuvent aussi apparaître à différentes périodes du développement de l'enfant, avec des conséquences différentes dans chacune d'elles (Bril et Lehalle, 1988). Notons d'emblée que les caractéristiques de l'enfant malnutri sont globalement les mêmes que ceux de l'enfant souffrant d'un retard de croissance non organique (RCNO) dans les pays industrialisés: terme utilisé pour décrire des enfants dont le poids est inférieur à 5% des normes de poids-pour-âge ou qui sont dans l'incapacité de prendre du poids (retards de deux écarts-types ou plus en six mois ou moins), tandis qu'un enfant est considéré malnutri lorsque sa croissance physique est inférieure à moins deux écarts-types de la norme de référence du NHCS (National Child Health Statistics). Il semble également inutile de distinguer entre l'étiologie des formes de retard de croissance / malnutrition accompagnées ou non d'une autre maladie étant donné le peu de différence quant au stress et à la perturbation des relations d'attachement vécus par ces enfants (Ward, Brazelton et Wüst, 1999). Plus spécifiquement, les variations de poids tendent à refléter des déficiences nutritionnelles récentes, tandis que les variations de taille sont davantage liées à des déficiences chroniques. La première tendance reflète une chute de poids importante en peu de temps; l'enfant utilise ses réserves graisseuses et protéiques pour maintenir son énergie et sa croissance dans une situation alimentaire défavorable (sevrage brusque, nourriture inappropriée sur une courte durée) ou un contexte infectieux (rougeole, paludisme). Dans les deux cas, la diarrhée précipite la déshydratation, et la malnutrition chronique s'installe lorsque cette situation se prolonge, avec un retard statural sur une longue durée. Un déséquilibre alimentaire chronique peut provoquer les mêmes symptômes lorsque aucun supplément au lait maternel n'a encore été donné à six mois (bouillie de céréales), ou qu'une habituation graduelle aux aliments du plat familial à partir de huit mois (bouillie enrichie, puis aliments écrasés) vient à manquer. Dès douze mois, l'enfant doit 25

trouver l'essentiel de son apport alimentaire dans la nourriture adulte (Chauliac et Masse-Raimbaud, 1989). Concrètement, l'indicateur poids-pour-âge est généralement considéré comme étant le moyen le plus sensible et utile pour déterminer l'état nutritionnel de l'enfant de moins de deux ans (Graves, 1976). Il est insuffisant en tant que tel, cependant, parce qu'il ne prend ni en considération le poids surajouté par la présence d'œdèmes (dans le cas du kwashiorkor), ni les variations de taille permettant de distinguer entre un désordre nutritionnel aigu (indicateur poids-pour-taille) et une malnutrition chronique (indicateur taille-pour-âge). L'examen clinique et l'analyse longitudinale (dynamique de croissance) peuvent servir à compenser ces limitations. L'examen clinique consiste à évaluer le statut nutritionnel d'un enfant d'après la présence ou l'absence de signes corporels ou comportementaux typiques d'un désordre éventuel: présence d'œdèmes, fonte musculaire, troubles cutanés, altération des cheveux, modifications du comportement (apathie, tristesse) (Chauliac et Masse-Raimbaud, 1989). Evaluer la dynamique de croissance de l'enfant consiste à porter un regard longitudinal sur l'ensemble des mesures de poids (et de taille) disponibles depuis la naissance. L'état nutritionnel de l'enfant est évalué dans le respect d'une prise de poids (et de taille) qui lui est propre. L'inconvénient réside surtout dans les erreurs d'interprétation pouvant être commises à partir d'une courbe de croissance tracée avec peu d'indices. Cette forme d'évaluation présente aussi l'avantage de ne pas être tributaire de références internationales dont la validité est parfois contestée et qu'il serait, de plus, «absurde d'interpréter comme l'objectif à atteindre par chaque enfant individuellement» (Chauliac et Masse-Raimbaud, 1989 : 19). La malnutrition sévère provient d'une carence principalement énergétique (marasme), d'une carence principalement protéique (kwashiorkor), ou d'une combinaison des deux. Nous ne ferons référence qu'à la malnutrition protéinocalorique (MPC) étant donné que les formes mixtes sont de loin les plus fréquentes, et que l'intérêt pratique de les dissocier a été remis en cause tant du point de vue nosologique (Chauliac et Masse-Raimbaud, 1989) que des comportements associés (Miquel-Garcia, Keita, Koumare et Soula, 1992). Pour information, et parce qu'elles sont souvent citées en tant que telles dans la littérature, les caractéristiques des formes spécifiques de malnutrition sont les suivantes: - Marasme: MPC globale provenant de l'abandon trop précoce et brutal de l'allaitement maternel, suivi d'une alimentation artificielle inadéquate et préparée de façon non hygiénique. Forme sévère la plus fréquente (1% d'incidence globale) - le plus souvent dans la première année de vie associé à la diarrhée de l'enfant. La rapidité de la croissance à cet âge entraîne une dénutrition globale qui survient très rapidement après la restriction de l'apport alimentaire. Retard pondéral majeur qui prédomine sur le retard statural. La peau est fine, flasque, plissée, semblant trop 26

large pour le corps. Le visage a un aspect vieillot et chiffonné. L'enfant reste très vif: il suit des yeux les personnes alentours d'un air très vigilant; - Kwashiorkor: MPC avec carence protéique prédominante provenant fréquemment d'un sevrage effectué dans des conditions défavorables (déterminé le plus souvent par le fait que la mère est de nouveau enceinte ou accaparée par un nouveau-né). La maladie se traduit cliniquement par une diarrhée persistante et une anorexie, par des oedèmes de carence, des troubles cutanés, une régression générale du tonus et des acquis psychomoteurs, et des troubles de l'humeur et de la vie relationnelle. Retards de croissance et troubles psychiques très caractéristiques: apathie, manque d'intérêt pour l'autre, refus net de la communication, sentiment de malaise. Enfants immobiles, le regard fixe et terne (Guedeney, 1986).

Prévalence
En 1990, 30/0des enfants de moins de cinq ans des pays en voie de développement étaient gravement malnutri, tandis que plus d'un tiers (34%) souffraient de malnutrition légère ou modérée (UNICEF, 1998). On estime que six millions d'enfants meurent chaque année de causes directement ou indirectement liées à la malnutrition (55% de la mortalité infantile globale), notamment par sa participation aux taux de diarrhée (19%), d'infections respiratoires (19%), de causes périnatales (18%), de rougeole (7%), de paludisme (5%), et d'autres maladies (32%). Cette morbidité peut être une conséquence ou une cause de malnutrition. L'impact affectif et comportemental (effets sur la motivation et la curiosité de l'enfant, réduction des activités exploratoires), et les conséquences sur le développement mental et cognitif des enfants sont tout aussi importants. Malgré ce bilan désastreux, la malnutrition infantile est rarement considérée comme une priorité de santé publique tant que les victimes ne sont pas dans une situation de famine et n'ont pas de signes patents de morbidité (UNICEF, 1998). En Côte d'Ivoire, le taux de malnutrition était évalué en 1994 à 20% en zone urbaine et à 28% en zone rurale pour l'ensemble du pays. 24% des enfants ivoiriens souffraient de malnutrition modérée chronique et 8% de formes sévères (2% des enfants entre 0 et Il mois, 10% entre 12 et 23 mois, et 14% entre 24 et 36 mois). La deuxième année de vie est d'ailleurs la plus concernée quel que soit la sévérité des symptômes (UNICEF, 1996). Un taux de malnutrition allant de modéré à sévère a été constaté auprès de 5 à 30% des enfants de moins de six ans selon les régions. Le problème est le plus préoccupant dans la savane (23%), avec presque un tiers de malnutrition chronique entre deux et trois ans (environ le double d'Abidjan), et le moins prononcé dans les régions urbaines (11%) (Sahn, 1990). Le tableau page suivante donne davantage de précisions sur les taux de malnutrition selon l'âge de l'enfant et les lieux d'habitation en Côte d'Ivoire. Les fluctuations saisonnières et régionales dans l'approvisionnement alimentaire et des inégalités socio-économiques sont à la base de la malnutrition dans le nord du pays. 27

Dans le Sud, les cas résultent davantage de déséquilibres alimentaires (UNICEF, 1996). Il est généralement admis que les revenus ont un impact important sur les formes chroniques, mais peu sur les formes aiguës (Sahn, 1990).

Prévalence

de malnutrition infantile en Côte d'Ivoire

(UNICEF, 1996 - données de l'enquête nationale de 1986-7).

Age Forme (mois) malnutrition

Abidjan

Autres villes 4,9 Il,3 13,4 12,4 15,9 6,1 10,7 3,1 Il,7 1,9 Il,3 6,0

Savane

Global

0-11

Chronique Aigu

6,3 12,5 16,9 18,1 10,8 5,9 14,4 7,8 7,9 3,7 Il,4 9,4

8,7 9,5 24,8 17,3 28,7 5,2 29,5 0,9 20,3 0,9 23,2 7,1

7,9 10,7 19,0 14,6 18,7 6,1 19,1 3,4 15,1 2,7 16,2 7,1

12-23 Chronique Aigu 24-35 Chronique Aigu Chronique Aigu Chronique Aigu Chronique Aigu

36-47

48-60

Total

28

2.

Facteurs

de risque de malnutrition

infantile

Mis à part les malnutritions exclusivement en rapport avec les situations de famine, les symptômes apparaissent dans des situations complexes faisant intervenir des facteurs psychologiques, physiologiques, socioculturels, démographiques et économiques. La perturbation nutritionnelle de l'enfant provient rarement d'un seul niveau d'explication à l'exclusion des autres, mais d'une imbrication de facteurs en résonance les uns par rapport aux autres. De ce fait, un potentiel élevé de malnutrition persiste même en présence de ressources alimentaires adéquates. Malgré le fait que peu d'études aient tenté de rapprocher ces domaines de connaissance pour déterminer la raison de la rupture des mécanismes adaptatifs (Guedeney, 1986), la question de l'antériorité ou de la causalité respective des facteurs en jeu est généralement résolue à la faveur de la pensée bio-médicale et nutritionnelle dominante. Faute d'argumentation contraire, les facteurs psychologiques sont le plus souvent considérés comme effets secondaires induits par l'état somatique de l'enfant pensé plutôt, semble t-il, comme organisme que comme sujet participant à son développement. Dans cette perspective, la dégradation des relations enfant-entourage est généralement imputée au manque d'attractivité de l'enfant malnutri au lieu d'être considérée comme facteur déclenchant, et le comportement anorexique de l'enfant est plutôt attribué aux "erreurs" diététiques des adultes maternants qu'à une stratégie défensive de l'enfant (Dasen et Super, 1988). Si les recherches sur la malnutrition s'accordent à reconnaître la diversité et la complexité des facteurs de risque étiologiques, certains sont quand même mis en avant plus que d'autres selon les études. La variable économique est généralement citée comme le facteur de risque le plus important pour déterminer le statut nutritionnel et la santé de l'enfant. Une investigation extensive de l'OCDE au Mali rapporte pourtant que le statut économique n'est pas un facteur fortement associé aux conditions alimentaires de la famille (Mondot-Bernard, 1982 ; cité par Dettwyler, 1986). De plus, de nombreux auteurs constatent l'apparition fréquente de la malnutrition dans des milieux globalement satisfaisants d'un point de vue nutritionnel. Si des difficultés économiques majeures peuvent être exclues, on invoque généralement un problème d'hygiène et de techniques alimentaires (Dubois Le Bronnec, 1986). Ce raisonnement ne suffit pas à expliquer, cependant, pourquoi seuls certains enfants ont des problèmes de croissance dans des milieux socio-économiques et culturels homogènes (Guedeney, 1986; Dasen et Super, 1988). Pour répondre à cette question, il faut considérer l'ensemble des facteurs liés au déficit nutritionnel de l'enfant: socio-économiques, culturels, familiaux, psychologiques et relationnels. Selon les points de vue, les symptômes nutritionnels de l'enfant sont perçus comme étant la cause ou la conséquence des perturbations relationnelles. Chavez, Martinez 29

et Yashine (1975), par exemple, attribuent la malnutrition à l'impact des déficiences physiologiques précoces de l'enfant sur les interactions avec l'entourage, tandis que Dixon, Tronick, Keefer et Brazelton (1981) évoquent un préalable désordre d'attachement de la dyade mère-enfant. Dans ce jeu de la poule et de l'œuf, la seule évidence en l'état actuel des connaissances est que les symptômes apparaissent et évoluent à la faveur d'un « cercle vicieux comportemental» (Dasen et Super, 1988) qu'Alvarez, Wurgaft et Wilder (1982: 1368) décrivent de la manière suivante: «L'enfant pleure de façon monotone et est moins attrayant pour sa mère. Il répond à ses interactions de manière moins positive. Elle apprend à ne pas s'attendre à des réactions engagées et spontanées à son contact, alors elle sollicite moins l'enfant, et les attentes des deux partenaires diminuent au point de n'exprimer que peu de demandes l'un envers l'autre. » Cette spirale vers le bas des effets interactifs de la satisfaction maternelle, du bienêtre de l'enfant, et du comportement de l'entourage à son égard conduit à 1'« isolement fonctionnel» de l'enfant malnutri qui «réduit ses interactions sociales, son niveau d'activité, son comportement d'exploration, son attention et sa motivation» (Levitsky et Strupp, 1984). Ses capacités d'apprentissage sont également diminuées, dans ces conditions, avec pour conséquence un retard de son développement psychologique (Dasen et Super, 1988). Ce triste sort résulte ainsi d'un long processus faisant intervenir des facteurs contextuels globaux, des caractéristiques familiales et individuelles, ainsi qu'une dynamique relationnelle entre l'enfant et les adultes maternants. Les effets réciproques entre ces niveaux d'analyse sont nombreux et variés, tel l'impact des comportements sur la société dans son ensemble, par exemple. On peut penser que le déficit nutritionnel est dû tant aux effets directs des carences complexes (facteurs antécédents) qu'à ceux de la perturbation initiale et dynamique - « cercle vicieux» - de la relation mèreenfant (facteurs concomitants) (Guedeney, 1986). Certains enfants sont ainsi moins capables génétiquement de s'adapter au stress biologique d'une alimentation peu énergétique et à l'exposition répétée aux infections. Un métabolisme performant est aussi plus apte à faire face au stress psychologique émanant d'une relation perturbée. L'utilisation des aliments en est affectée (moins de quantité ingérée et davantage de besoins en protéines) ainsi que la résistance aux infections (réponse immunitaire affaiblie) (Zeitlin et al., 1987). Le stress relationnel de la dyade et les capacités physiologiques de l'enfant forment ainsi, en quelque sorte, leur propre cercle vicieux qui contribue, à sa manière, à la spirale vers le bas des effets interactifs enclenchant et entretenant les symptômes de malnutrition. Les études des facteurs antécédents s'efforcent plutôt de comprendre les caractéristiques du milieu sociétal, familial et individuel qui précèdent et favorisent l'apparition de la malnutrition infantile. L'investigation est généralement faite par 30

un questionnaire qui porte sur les conditions de vie économiques, sociales et physiques de la dyade mère-enfant. Un rapport de cause à effet est ensuite établi entre ces conditions et le déficit nutritionnel. Un noyau de facteurs antécédents y est impliqué si fréquemment qu'il est « aujourd'hui admis que la malnutrition fait toujours partie d'un système éco-socio-culturel qui inclut la pauvreté, un habitat et des conditions sanitaires précaires, l'exposition répétée à des maladies infectieuses et parasitaires, une mauvaise alimentation, et des pratiques de soins inadéquats» (Dasen et Super, 1988 : 126). Ces facteurs antécédents et d'autres sont détaillés cidessous en influences culturelles, psychologiques (environnement relationnel) et socio-familiales (environnement familial).

Environnement

culturel

Dans l'objectif peut-être de conjurer la forte mortalité infantile et les angoisses de mort liées à la période à risque des deux premières années de vie, le nouveau-né est souvent représenté en Afrique subsaharienne comme un étranger à accueillir et à retenir dans le monde des humains pour éviter qu'il ne reparte dans celui des ancêtres qu'il vient de quitter. Mettre un enfant au monde chez les Mossi consiste, ainsi, à lui donner envie de venir dans le monde du regard à l'endroit et d'y rester par l'attention que les adultes lui porteront et par le respect qu'ils montreront à l'égard des ancêtres et des génies. Avant le sevrage et surtout le langage, tout bébé est considéré comme un génie (Bonnet, 1988) : il ne parle pas aux hommes, mais communique avec le monde invisible (ancêtres, génies). Dans tous les cas, c'est la mauvaise inscription de l'enfant dans le lignage qui provoque dysfonctionnements et maladies (Moro, 1998). Les noms de l'enfant condensent les circonstances matérielles, psychiques et sociales qui ont présidé à sa naissance. Si l'un des maillons du système est transgressé ou omis, l'ensemble du processus est alors perturbé, ce qui se traduit au niveau de la dyade mère-enfant par un dysfonctionnement qu'il s'agit d'identifier et de nommer. Chez les Yorubas, les Abikùs sont des enfants dont la naissance et la survie sont considérées hors du commun. L'accouchement est toujours difficile. On dit qu'ils aiment à naître précocement. Si rien n'est fait pour les protéger, ils sont appelés à disparaître subitement, de façon inexpliquée, car ils ont la capacité de mourir de leur propre volonté (Abikù signifie « il naît et il meurt »). Un moyen de les retenir et d'agir sur leur caractère est de modifier leur nom dans une tentative pour renforcer leur volonté de résister aux appels de l'au-delà (Nathan, 1996). D'autres représentations traditionnelles attribuent à l'enfant lui-même l'origine des troubles du fait de pouvoirs particuliers. C'est ainsi que la représentation Wolof (Sénégal) de l'enfant "Nit-Ku-Bon" ("la personne mauvaise"), décrite par Zempléni et Rabain (1965), peut être utilisée pour rendre compte de la survenue d'un kwashiorkor. Ce jugement porté par le groupe situe l'enfant comme marginal afin de gérer l'ambivalence qu'il suscite. Il est représenté comme voulant surpasser ses 31

frères et même chercher à les tuer. Il désire lui-même sa mort, et peut voir son ombre, son double (signe de proximité avec la mort et l'au-delà). Il est taciturne, reste en retrait, sait ce qu'il veut, se suffit à lui-même. Il pleure, il est grognon et agité car, dit-on, il veut retourner d'où il vient. D'une façon très ambivalente, on prête ainsi à l'enfant une grande puissance: il sait, il est en contact avec le royaume des esprits, il est maître de sa destinée. La maladie peut aussi être attribuée à une particularité physique de l'enfant (tête plus grosse que le corps), ou à une faute commise à l'encontre des ancêtres. C'est notamment le cas du "Tjid : apaxer", ou "l'enfant qui part et qui revient", qui est l'interprétation traditionnelle des morts répétées en bas âge chez les Serer du Sénégal. Ce même enfant, annonciateur de la colère des ancêtres, reviendra jusqu'à ce que la faute soit conjurée (Guedeney, 1986). Dans un travail consacré à la malnutrition et aux troubles traditionnels mère-enfant en milieu urbain au Mali, Koumaré (2000) rapporte que les perturbations nutritionnelles de l'enfant sont le plus souvent interprétées par la représentation culturelle du sérébana (séré : naître à intervalle rapproché, bana : maladie). Le lait maternel de la mère enceinte est perçu comme toxique (souillé par le sperme), et le pronostic de l'enfant malnutri, lorsqu'il est perçu comme contaminé, est considéré fatal sans l'intervention de l'entourage familial dans la relation entre l'enfant et ses parents. Cet enfant est décrit comme trop maigre, sans force, somnolent, avec un ventre ballonné, de rares cheveux, et malade (diarrhée, fièvre, vomissements). Il est collé à sa mère, toujours à l'écart des autres, solitaire, trop sensible, en détresse. L'environnement culturel peut aussi avoir un effet direct sur l'alimentation et l'état nutritionnel de l'enfant par les tabous et les interdits alimentaires de la femme enceinte qui sont très fréquents et concernent surtout les aliments riches en protéines (UNICEF, 1996). Il en va de même parfois pour l'enfant (privation d'oeufs, par exemple). D'autres coutumes néfastes sur le plan nutritionnel concernent les habitudes de puériculture (purger, mettre l'enfant à la diète en cas de rougeole et de diarrhée, luectomie contre les vomissements). Ce n'est généralement qu'après ce type d'intervention aggravante, et la présence d'autres manifestations cliniques telles que la diarrhée et les vomissements persistants que les mères d'enfants malnutris amènent leur enfant à l'hôpital. Le retard à consulter est aussi lié aux frais hospitaliers et à l'achat de médicaments, qui sont généralement plus élevés que les interventions traditionnelles du guérisseur ou du marabout. L'hôpital est parfois perçu, enfin, comme un endroit où l'on meurt (Gruenais, 1985). Cette tendance à consulter le centre de santé pour des symptômes autres que l'état de dénutrition de l'enfant provient également de la croyance assez répandue, surtout en milieu traditionnel, que l'enfant est bien portant tant qu'il mange, et qu'un enfant "lourd" (avec ou sans oedèmes) est en bonne santé. Les symptômes nutritionnels (amaigrissement, peau plissée, oedèmes, etc.) sont d'ailleurs rarement mis en rapport, traditionnellement, avec une alimentation inadéquate (Guedeney, 1986 ; Bouville, 2001 a). 32

Nombre d'études et d'intervenants attribuent ces "erreurs" diététiques dont l'enfant est victime à "l'ignorance" de mères influencées par ces pratiques traditionnelles mal adaptées d'un point de vue nutritionnel, mais aussi parfois par leur méconnaissance en situation de migration et/ou d'urbanisation récente. Cette ignorance des besoins alimentaires de l'enfant en période de croissance, des liens entre l'alimentation et la corpulence, ou l'apparition même de symptômes nutritionnels n'est qu'un aspect, nous semble t-il, du problème, qui provient également d'attitudes affectives profondes. En effet, les coutumes sont réparties sur l'ensemble de la population, mais les mères s'y confonnent de façon très inégale. Les éléments socioculturels sont parfois mis en avant pour justifier d'attitudes au fond individuelles (Guedeney, 1986 ; Reveyrand-Coulon, 1999). C'est ainsi que l'adjonction des fruits, par exemple, dans l'alimentation de l'enfant traduit la sollicitude de la mère, alors même qu'elle peut ignorer leur apport nutritionnel. Cet exemple concret des bienfaits nutritionnels de l'attention maternelle provient d'une étude menée à Abidjan par Dutertre, Haddad, Paul et Badoual (1976) qui conclut, sur la base d'un questionnaire étendu (plus de cent items), à l'importance première, par rapport à l'environnement matériel et aux connaissances sur l'alimentation, de la qualité de la relation mère-enfant dans la survenue d'une malnutrition protéino-calorique. Notons que cette imbrication étroite entre les aspects psychologiques et socioculturels du nourrissage précoce de l'enfant n'est sans doute pas étrangère au faible impact des campagnes d'éducation nutritionnelles qui n'abordent qu'un aspect (le second) du problème (Dasen et Super, 1988 ; BruneI, 1991).
Environnement relationnel

L'importance du lien affectif dans l'étiologie de la malnutrition infantile est bien décrit par Echevarria, Restrepo et Meza (1986 : 523): «seule la force émanant d'une relation chaleureuse pennet à la mère, dans des conditions si difficiles, de répondre aux besoins de l'enfant et de lui procurer au jour le jour les éléments nécessaires à son bon développement.» Cette «force» subirait sont assaut psychologique le plus puissant, d'après plusieurs auteurs francophones (Misès et M'Boussou, 1984; Abreu-Larencuent, 1986; Dubois Le Bronnec, 1986; Guedeney, 1986; Keita, 1989), au moment du sevrage de l'enfant, vécu comme une «discontinuité massive» dans le «processus des soins Inaternels », auquel l'enfant répondrait par «la dépression, l'anorexie, l'agressivité, le refus de contact» (Misès et M'Boussou, 1984: 908). Le traumatisme du sevrage est d'ailleurs souvent associé dans les langues vernaculaires aux perturbations nutritionnelles de l'enfant. C'est ainsi que la malnutrition serait exclusivement désignée, au Mali, par le tenne « serebana », traduit par: «la maladie de l'enfant victime de naissances 33

rapprochées» (Keita, 1989 : 9). En langue ga, dans le bassin de Volta (Afrique de l'ouest), elle signifierait pareillement «premier-second» (Misès et M'Boussou, 1984: 907), ou «la maladie survenant chez un jeune éloigné de sa mère à l'occasion d'une nouvelle grossesse» (Williams, 1933). Cette appellation du kwashiorkor se réfère à l'état psychologique de l'enfant séparé et sevré sans égards par sa mère qui le met à l'écart pour s'occuper d'un nouveau-né. D'autres termes ont ailleurs plus ou moins le même sens. Au Rwanda, "irunda" signifie être seul; "m'buaki", au Congo, se réfère à "la maladie du sevrage" ; ailleurs c'est "la maladie survenant chez un enfant écarté de sa mère par une maladie" ("obwosi", Ouganda) ; et "la maladie induite par le verbe / parole prononcée par la bouche" ("enu", Mina du Togo) (Guedeney, 1986). L'impact de la séparation géographique au moment du sevrage est considéré, pour sa part, comme un élément décisif de l'étiologie de la malnutrition par Schmutzhard, Poewe et Gerstenbrand en Tanzanie (1986) : 80% des enfants souffrant de malnutrition sévère avaient été séparés de leur mère au moment du sevrage, contre 32% seulement du groupe témoin; situation qui concerne également les trois-quarts des enfants malnutris de l'échantillon de Goodall (1979) en Ouganda. La malnutrition est globalement associée, ainsi, aux perturbations relationnelles de l'enfant sous forme de séparation, de dépression, et de rivalité d'un premier né à l'égard du second. Plusieurs études confirment et précisent sinon le fonctionnement, du moins l'agencement et la succession dans le temps de ces facteurs relationnels dans l'étiologie de la malnutrition - essentiellement sévère (marasme, kwashiorkor) - de l'enfant. Les caractéristiques relationnelles des vingtcinq enfants atteints de kwashiorkor (onze filles, quatorze garçons d'un à trois ans hospitalisés à Kampala, Ouganda) étudiés par Geber et Dean (1956) sont les suivantes: développement normal au sein, sevrés vers 12-14 mois en raison de leur âge ou d'une nouvelle grossesse, souvent "brutalement séparés" de leur mère à ce moment pour ne les retrouver qu'à l'occasion de leur maladie. L'anorexie inaugure la maladie après une période précaire mais stable de dénutrition qui va se dégrader rapidement à l'occasion du sevrage et/ou d'une séparation. Les enfants les plus sévèrement atteints avaient tous subis une séparation d'avec leur mère. L'anorexie peut se prolonger plusieurs mois avant l'apparition d'une diarrhée fébrile qui précipite l'enfant dans une maladie manifeste. Collomb et Valentin (1980) considèrent ainsi le kwashiorkor comme une anorexie mentale de l'enfance et un symptôme psychosomatique se développant sur fond de malnutrition chronique. Mensah (1979) compare à Lomé un groupe d'enfants souffrant de malnutrition aiguë survenue à la suite d'une maladie infectieuse (coqueluche, rougeole ou épisode diarrhéique isolé) - qui se rétablissent en général rapidement - et trente cas de malnutritions sévères chroniques à l'évolution prolongée et capricieuse. Ces mères ont une attitude d'hyper irritabilité et une indifférence fréquente aux exigences de l'enfant. La mortalité et la durée d'hospitalisation sont deux fois plus élevées que pour le groupe témoin. L'auteur note la honte de ces femmes humiliées 34

vis-à-vis d'elles-mêmes et de la société; blessées et déroutées par une maladie qui rend son enfant triste, inquiétant et repoussant, tandis que celui-ci s'accroche à elle comme un reproche. Si certaines regardent l'enfant et essaient de l'installer confortablement, d'autres semblent le considérer comme un objet embarrassant et le changent sans arrêt de position, dans un malaise mutuel. Une étude jamaïcaine (Kerr, Bogues et Kerr, 1978) basée sur des données d'entretien rapporte que certaines mères d'enfants malnutris sont « apathiques et dépendantes », et d'autres « manipulatrices et évasives ». Les auteurs décrivent des relations plus stéréotypées, fragiles, et focalisées sur les aspects matériels de mères dont les préoccupations narcissiques prennent le dessus sur les besoins de l'enfant.» D'autres études font état de mères «lentes et passives (...), peu expressives, au regard vague (...), aux gestes souvent inadaptés aux besoins de l'enfant» (Dubois Le Bronnec, 1986 : 200), ou « moins aptes à établir une relation affective adéquate avec l'enfant» (Alvarez, Wurgaft et Wilder, 1982 : 1367). Les études qui associent des observations systématiques aux entretiens ont tendance à être plus spécifiques dans leurs propos, prenant soin de préciser le contexte culturel de l'investigation. Il existe aussi quelques études de type éthologique basées sur des observations menées dans l'environnement quotidien d'enfants malnutris (Chavez, Martinez et Yashine, 1975 ; Graves, 1976 ; Cravioto et Delicardie, 1976; Arya, 1989; Bouville, 1993). Les mères d'enfants malnutris y font preuve, dans l'ensemble, de moins d'attention et d'interactions sociales (parler, regarder, jouer) envers un enfant qui s'efforce, quant à lui, d'établir le contact et de rester à proximité (s'agrippe, vocalise, la regarde) sur un mode plus régressif et dépendant que l'enfant bien portant. Le comportement exploratoire et les interactions à distance de l'enfant malnutri sont bien moindres, dans l'ensemble, que ceux des enfants bien portants. Ces résultats sont détaillés au chapitre IV (Etudes empiriques antérieures).

Environnement familial
Certains facteurs sociodémographiques sont couramment associés à la malnutrition infantile. Dixon, Levine et Brazelton (1982), chez les Gusii du Kenya, rapportent les éléments suivants: l'enfant n'est pas élevé par la mère naturelle, l'allaitement artificiel, le changement de milieu nourricier pendant une maladie ou le sevrage, le sevrage pour cause de départ, de grossesse ou de travail de la mère, ses maladies et/ou celles de l'enfant, la naissance d'un puîné, des parents séparés, un faible revenu familial. Dans l'étude de Goodall (1979) à Kampala, dix facteurs socioaffectifs du kwashiorkor chez des enfants de 12 à 35 mois concourent à définir une échelle de "haut risque nutritionnel" : l'accompagnant n'est pas la mère, changement d'accompagnant pour assurer la visite à l'hôpital, mère enceinte, parents séparés, enfant unique vivant avec un parent unique, enfant sevré, sevré pour des raisons "négatives" (mère décédée, partie, enceinte, travaillant), enfant 35

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