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La thérapie familiale au quotidien

De
412 pages
La thérapie familiale systémique est née de l'étude des familles de patients schizophrènes, cependant, elle dépasse largement le champ de la psychose. La thérapie familiale peut s'intégrer à la pratique quotidienne du psychothérapeute confronté à des problèmes aussi variés que l'énurésie, les tentatives de suicide, les difficultés d'autonomisation, l'anorexie mentale, le placement d'enfants, la toxicomanie, les phobies scolaires, la maltraitance, le vol…Cet ouvrage présente des exemples de ce type de travail, après un bref exposé des points de repères théorico-pratiques.
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La thérapie familiale au quotidien
Parcours alphabétique

Thérapies familiales aujourd'hui Collection dirigée par Jean-François Le Goff
Les thérapies familiales sont apparues aux USA au cours des années cinquante puis ont été introduites en Europe à partir de 1970. A la différence de la psychanalyse, créée à partir de l'œuvre de Freud, les thérapies familiales n'ont pas eu de père fondateur et ont évolué vers de lTIultiplescourants parfois contradictoires. Aujourd'hui, elles suscitent un intérêt de plus en plus important. Dans les am1ées à venir, elles peuvent devenir un courant thérapeutique majeur pour répondre aux défis d'une période de fragmentation des liens sociaux et intergénérationnels. La collection Thérapies familiales aujourd'hui est ouverte aux différentes thérapies familiales - Systémique, analytique, contextuelle, cognitive, narrative... - afin de refléter la diversité et la créativité des pratiques et favoriser les échanges et le dialogue. Elle publie des études cliniques ou théoriques originales en langue française, des ouvrages collectifs et des actes de colloques. Une série, «Un thérapeute, un entretien », propose des monographies consacrées aux pionniers de la thérapie familiale ou à des thérapeutes majeurs.

Déjà parus
Josiane.M.REGI, Organisation d'équipe et placements d'enfants,2002 Vincent LAUPIES, Les quatre dimensions de l'inceste, 2000. Jean-François LE GOFF, L'enfant, parent de ses parents, 1999.

Vincent Laupies

Michel Rendu

La thérapie familiale au quotidien
Parcours alphabétique

L'Harmattan 5-7, rue de l'ÉcolePolytechnique 75005 Paris

FRANCE

L'Harmattan Hongrie Hargita u. 3 1026 Budapest HONGRIE

L'Harmattan ItaIia Via Bava, 37 10214 Torino ITALIE

Couverture: Cirque Jean-Pierre LACHAUX 04 78 03 76 46

Avec la collaboration
Laurence

de :

ANORIEUX,

pédopsychiatre et thérapeute de famille.
Marie-Christine MANUEL,

psychologue, thérapeute de famille et formatrice

Ce livre est né du désir de transmettre une pratique et un style développés au contact de Luis Vasquez entre 1985 et 2002, date de sa mort brutale. Luis Vasquez est né à Santiago du Chili, le 17 novembre 1944. Docteur en philosophie, psychologue, thérapeute de famille diplômé du Mental Research Institut de Palo Alto, il a vécu en France à partir de 1978. Il a largement contribué à introduire les thérapies familiales systémiques en France. Luis Vasquez a soutenu et suscité la créativité de ceux qui le côtoyaient. Puisse ce livre aller également dans ce sens.

@L'Harmattan,2004 ISBN: 2-7475-6981-0 EAN : 9782747569811

SOMMAIRE

In tro du cti 0 n POINTS DE REPÈRE

13

Idées-el és Di fféren ciati0 n Dial 0gu e intergén érati0nn el Thérapie indivi du ell e fami liaIe Maladi es pro fess i0 nn ell es Étude processuelle de la psychothérapie Qu elqu es références
PARCOURS ALPHABÉTIQUE

17 39 47 61 65 69 83

Adopti 0n Agress ion sexu ell e extra-familial e An0rexie Autonomisation du jeune adulte Autonomisation de l'enfant surinvesti. Autorité Bou c émiss aire Fam iIles cha oti qu es. Convers ion hystéri que Défi cience mental e Délin quan ce Dépression chez l'enfant-ado lescent Deuil d'un parent,d'un membre de la famille Divo rce

87 95 101 119 127 131 155 161 169 171 177 185 189 199

12

La thérapie familiale au quotidien

Echec sco Iaire Emp rise Enco prés ie... Enurés ie ... ÉPuisem ent Fin de vi e Fugues Guidance parental e

...

Inceste: .. - Défini

207 221 227 237 243 247 251 261 265
266

ti 0 n

- Enjeux du tabou de l' inceste - Dynami que incestu euse . - Les deux temps logiques de la révélation de l'abus sexuel: la révélation des faits et ses conséquences - Conséquences pour l'enfan1. - Repères pour la prise en charge - Thérapie d'enfant victime d'abus sexuel ou d'inceste
-

267 270 273 277 285 294
303

Prévention

Jal0us ie fratern ell e Maltraitance : Abord trans-générationnel Famill e mon 0-parental e Mutisme des adolescents et enfants en entretien Fragilité narcissique du jeune enfant Négl igen ces parental es Pho b ies - Peur - Pho b ie sco laire Placement: travail avec les enfants placés en foyer Précocité et hyp eractivité Recompo siti0ns familial es Schizo p h réni e Secret de fam ill e Somatisation - Maladie psychosomatique Prise en charge des tentatives de suicide en milieu hospitalier Toxicomanies
Vol

307 311 321 325 331 335 339 347 359 365 369 377 383 391 403
409

Introduction

s'adresser la personnes souffrantes ment a les années 50 à Palo San FranL'idéeLa de pris forme àdansfamille des s'appuyant Alto,laprès depsychiquecisco. thérapie familiale est née en sur théorie générale des systèmes de Ludwig Von Bertalanffy. Elle a évolué jusqu'à nos jours en développant ses propres théorisations. Nous avons intégré ces références ainsi que l'approche humaniste de Luis Vasquez et la thérapie contextuelle, centrée sur le donner-recevoir, de Ivan Boszormenyi-Nagy. Cela nous a amené à développer une pratique souple et attentive à chaque membre de la famille. Le présent ouvrage expose cette pratique, très éloignée du «cliché» représentant la thérapie famille comme une approche lourde sur les plans théorique et pratique. La première partie, intitulée «Points de repères », recueille en six articles, les notions essentielles qui guident notre travail. La deuxième partie présente de manière alphabétique les thèmes principaux de la thérapie familiale et de la guidance parentale, tels que nous les abordons. L'objectif de ce livre, éminemment pratique, est quadruple: - Donner des points de repère fondamentaux pour la pratique dans la plupart des situations courantes - Encourager la créativité des thérapeutes en formation ou confirmés - Montrer comment la thérapie familiale peut être intégrée à une pratique quotidienne - Montrer l'efficacité de la thérapie familiale pour les soins et pour la prévention

POINTS DE REPÈRE

Idées-clés
Vincent LAUPIES

sous forme alphabétique, de Avanticide donner, idées-clés d'ordresituations des éléments nous notre savoir-faire à propos de différentes particulières, indiquons quelques général.
« »

1. 2. 3. 4. -

La famille: fonctions, composition, histoire, dynamique. Les indications et contre-indications de la thérapie familiale. Les conditions de mise en place d'une thérapie familiale. L'éthique de la thérapie familiale.

1. - LA FAMILLE

1) Les fonctions de la famille Dans cet ouvrage, nous n'entrerons pas dans des considérations sur l'essence de la famille. Nous adopterons un point de vue pragmatique et fonctionnel. Nous nous limiterons à cette définition antique de la famille: «communauté constituée par la nature pour la satisfaction des besoins de chaque jour», par opposition au village qui est la communauté «formée de plusieurs familles en vue de la satisfaction de besoins qui ne sont pas purement quotidiens» (Aristote, La Politique, livre I). Chaque jour, l'homme a besoin de protection, d'alimentation, de soutien et d'affection. Chaque jour l'enfant a besoin d'aide pour se structurer psychiquement. Ces fonctions primordiales et permanentes impliquent des relations fiables dans la durée et marquées par l'amour. Elles caractérisent la famille. La famille est le lieu de l'émergence des individus en tant que sujets; le lieu de la «personnalisation» de chacun; le lieu de l'acquisition de la liberté.

18

La thérapie familiale

au quotidien

Ceci est possible par le processus de différenciation. Être différencié signifie être capable de disposer de soi-même grâce à un lien souple et positif (ou neutre) à la famille d'origine. Un sujet différencié est capable de s'engager dans d'autres relations que celles exclusivement familiales. Il est autonome, mais pas «indépendant ». Il est individualisé mais pas individualiste. Il puise une partie de sa force vitale dans son lien à sa famille d'origine. L'être humain est «viscéralement» familial. Une partie de son psychisme est en dehors de lui, dans sa famille. Ceci est d'autant plus vrai que le sujet est plus jeune, mais cela reste vrai toute la vie. Être différencié c'est pouvoir s'appuyer sur cette « dépendance» pour se tourner vers d'autres univers. La différenciation comprend plusieurs dimensions. Nous pouvons distinguer : . La différenciation intra-psychique qui consiste à intégrer les différences moi/autre, fantasme/réalité, homme/femme, adulte/enfant, vie/mort, vérité/mensonge et à les accepter. . La différenciation émotionnelle qui permet de percevoir et nommer ses propres émotions. . La différenciation trans-générationnelle qui identifie et redéfinit les liens avec les ancêtres (secrets, missions, ...). . La différenciation éthique qui rend possible le don en différenciant
«prendre» et «recevoir », ainsi que «produire» et « donner». (Voir l'article «Différenciation» et l'article «Dialogue intergénérationnel» sur le travail avec l'éthique relationnelle)

A travers l'exercice des fonctions paternelle et maternelle, le jeu des échanges quotidiens, les signes d'amour et la mise en œuvre de la Loi sous ses différentes formes (Loi du nourrissage, Loi du langage, Loi d'interdit de l'inceste,...), la famille travaille à la différenciation de chacun dans les différentes dimensions, condition fondamentale de la liberté. La famille est un organisme vivant qui a des ressources et des compétences pour accomplir ses fonctions et faire face aux réaménagements successifs qu'elle doit affronter tout au long du cycle de sa vie. Pour assurer ses fonctions elle doit avoir une certaine stabilité, un certain «non-changement». Par ailleurs, elle est fréquemment sollicitée par des changements à chaque naissance, décès, séparation,... Elle est prise entre la protection de son homéostase et la promotion de l'évolution de chacun de ses membres. Elle passe par des crises successives pour retrouver un nouvel équilibre après chaque changement. Chaque famille se caractérise par sa composition, son histoire et sa dynamique. C'est avec tout cela qu'elle doit assumer sa fonction. Le thérapeute a tout intérêt à explorer ces dimensions pour connaître la famille et dégager des éléments pour guider la thérapie.

Idées-clés

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2) La composition

de la famille

La question simple «comment est composée la famille?» est souvent très util e. Elle peut amener des définitions différentes selon les membres de la famille. Certains peuvent se limiter aux parents et aux enfants. D'autres peuvent nommer les grand-parents. Le beau-père peut être cité comme s'il s'agissait du père. D'autres peuvent indiquer une personne qui, en fait, n'a pas de liens «biologiques» avec la famille mais est considérée comme en faisant partie. Il peut s'agir, par exemple, d'une voisine, d'un enfant placé dans la famille, d'une «grand-mère d'adoption». Inversement, d'autres personnes peuvent occulter l'existence d'un membre de la famille. Les différentes manières de présenter la famille par chacun de ses membres, voire les désaccords, peut être tout à fait riche d'enseignements. En cas d'adoption d'un enfant, la façon dont l'adoption est exprimée en séance est souvent très instructive sur la manière dont elle est vécue. Il est, également, intéressant de prêter attention à l'organisation de la fratrie et la façon dont chacun en parle. Si des enfants plus âgés ont quitté la famille, il est intéressant de savoir comment s'est passé leur départ. L'exploration de la composition de la famille indut, également, la prise en compte d'éventuelles pathologies psychiatriques ou troubles de la personnalité. Même si notre vision est systémique, nous prenons en compte la psychopathologie des différents membres de la famille. Ceci permet de proposer des soins le cas échéant et d'évaluer les contre-indications de la thérapie familiale (paranoïa, perversion, risque suicidaire aigu). 3) L'histoire de la famille La famille est influencée par les événements qu'elle a traversés. Il ne s'agit pas de reconstituer tout ce parcours dès les premières rencontres, mais il est important que la famille sache que nous accordons de l'importance à tout ce qu'elle a vécu. Une exploration simple permet de se faire une idée des phases du cycle de la vie déjà parcourues par la famille (adolescence des enfants, éventuels départ d'un enfant du foyer familial,...), des éventuelles séparations, deuils, maladies, exils, difficultés matérielles,... Tous ces événements seront, ensuite, évalués dans leurs implications. Prêter attention à l'histoire de la famille, c'est aussi être attentif à la manière dont elle est présentée par ses membres. Le style de la narration, les omissions, les insistances, les types d'émotions associés à certains faits et les contradictions renseignent sur les idéalisations, les valeurs et les

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La thérapie familiale au quotidien

mythes de la famille. Ils peuvent, également, mettre sur la piste de l'existence de secrets. La narration elle-même peut être une forme de thérapie lorsqu'elle est utilisée pour favoriser la créativité et multiplier les définitions de l'histoire et des liens de causalité. 4) La dynamique de la famille

La dynamique de la famille est le fruit de l'interaction permanente entre deux niveaux: le niveau «manifeste» et le niveau «implicite ». Le niveau manifeste (ou «visible») Il correspond aux aspects visibles: la communication la famille. La communication sionnante, ... et la structure de

peut être plus ou moins claire, paradoxale, confu-

La structure peut être plus ou moins organisée entre deux extrêmes, le chaos et le cloisonnement. Le fonctionnement de la famille peut être plus ou moins mobilisable entre deux pôles: rigidité et flexibilité. L'étude de

ces paramètres peut donner lieu à des typologies familiales 1.
Le niveau implicite (ou «invisible») Le second niveau sous-tend les aspects visibles. Il n'est pas immédiatement accessible à l'observation. Il comprend les valeurs, les mythes, les secrets, les délégations et l'éthique relationnelle, c'est-à-dire le donnerrecevoir entre les membres de la famille et entre les différentes générations. La question de la «normalité» de la famille a été largement débattue, entre refus de mettre des étiquettes avec le risque inhérent de jugement de valeur et le désir d'évaluer précisément le type de famille.

Nous préférons nous centrer sur la notion de «bientraitance» et aider les familles, en paraphrasant Winnicott, à devenir « suffisamment» bientraitantes. La bientraitance correspond à la capacité de la famille de respecter les enfants et de les amener à une différenciation comprise comme la capacité de prendre des engagements en dehors de la famille d'origine tout en restant en lien avec elle. (Voir l'article «Différenciation»)
Le dysfonctionnement paradigmatique est représenté par ce qui lutte le plus contre la différenciation: le chaos et l'inceste. Le climat incestuel, où il n'y a pas de passages à l'acte mais où les fantasmes sont exprimés de
1. De nombreux auteurs ont réalisé des classifications typologiques des familles. Parmi les plus intéressantes nous pouvons citer Minuchin S, Families and family therapy, University press, Harvard University, Boston, 1974; Olson D et al, Circumplex model of marital and family systems, Family process, 22, 69-83, 1983.

Idées-clés

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façon verbale ou non verbale2, en est une forme dégradée, mais non moins toxique.
2. - INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DE lA THÉRAPIE FAMILIALE

Indications

La thérapie familiale, au sens large, trouve son intérêt dans la gestion des urgences et des crises, les problèmes symptômes de la dynamique familiale, la guidance parentale, le travail de réseau, le travail en groupes et certaines thérapies individuelles. Urgences L'urgence se définit par la survenue brutale d'un changement avec mise en danger physique et/ou psychique des personnes. Les références systémiques et contextuelles sont intéressantes pour évaluer ces situations, trouver des stratégies d'apaisement et ouvrir des espaces pour penser les passages à l'acte dans des perspectives intra-psychique et familiale. Les tentatives de suicide ou la violence intra-familiale peuvent bénéficier particulièrement de ces approches. Crises La crise se définit par l'inefficacité des règles antérieures, l'absence de nouvelles règles et un état de confusion. Cette situation peut donner lieu à l'émergence de nouvelles ressources et de nouvelles définitions salutaires. Inversement, elle peut perdurer. Dans ces cas, une aide extérieure pour guider la crise vers une évolution résolutoire et créative est nécessaire. Les crises familiales peuvent être liées à divers événements comme l'adoption, le deuil, la révélation d'un secret,... Elles peuvent être également liées à une phase maturative du couple ou de la famille dans son ensemble. Problèmes symptômes de la dynamique familiale Certains problèmes sont particulièrement liés à la dynamique familiale. Dans ces cas, les trois composantes de la demande, la souffrance, le symptôme et l'allégation sont réparties entre différentes personnes3. Par exemple, des parents viennent en consultation, sur les conseils de l'assistante sociale et de leurs propres parents, avec leur fils de 25 ans qui reste en permanence chez eux. Ce garçon ne se plaint de rien. Il ne semble pas souffrir. Il porte, simplement, le symptôme. Les parents viennent montrer le symptôme, mais tolèrent assez bien la situation. Ils portent presque
2. Voir « L'inceste et l'incestuel » de Paul-Claude Racamier, Éditions du collège, Paris, 1995. 3. Neuburger, L'autre demande, Paris, ESP, 1984.

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La thérapie familiale

au quotidien

exclusivement l'allégation. La souffrance est vécue par les grands-parents. La problématique appartient à tout le système familial. Elle ne pourra se dénouer qu'en mobilisant les ressources de tout le système. Ceci est le cas, notamment, de l'anorexie mentale, des difficultés scolaires, des troubles psychosomatiques, des troubles psychotiques, des conduites toxicomaniaques ou délinquantes et des problématiques incestueuses.
Guidance parentale

Les parents peuvent se sentir incompétents face à certaines situations. Ils viennent demander un soutien et des conseils. Il s'agit, alors, de «guidance parentale». Ceci peut être nécessaire en cas de précocité intellectuelle d'un enfant, de comportements pré-délinquants, de maladie psychique, d'agression d'un enfant, de séparation des parents,. ..
Travail en réseau

Les références systémiques et contextuelles sont particulièrement utiles pour aborder des problématiques impliquant de nombreux intervenants. Par exemple, les familles en grande difficulté sont suivies par la justice, les services sociaux, les maisons d'enfants, l'école, les médecins, les psychologues,. .. Seule une vision globale et capable d'analyser les interactions entre ces différents pôles peut dénouer et prévenir les effets secondaires de ces dispositifs complexes. Le travail en réseau permet, également, de mobiliser les ressources de la famille élargie, des associations et du voisinage, le cas échéant.
Travail en groupe

Nos références permettent, également, le travail avec des groupes de patients, notamment psychotiques. Certains de nos collègues développent le travail multi-familial dans des zones urbaines périphériques. Cela donne lieu à une prévention très efficace de la délinquance.
Travail individuel

Les références de la thérapie familiale peuvent être utilisées avec profit pour amener une personne, en entretien individuel, à travailler sur sa famille et, ainsi, développer sa différenciation. Contre-indications Les contre-indications de la thérapie familiale correspondent aux cas où elle est inutile et/ou dangereuse. La thérapie familiale est inutile quand les trois composantes de la demande sont portées par la même personne. Par exemple, un adulte déprimé qui vient demander de lui-même de l'aide. Il porte à la fois le

Idées-clés

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symptôme, l'allégation et la souffrance. Dans un second temps, il pourra, peut-être, être nécessaire de travailler sur les interactions de l'entourage qui peuvent être liées à sa dépression. Cependant, il est prioritaire de recevoir ce patient seul et de prêter attention à sa souffrance individuelle. Si la demande s'avère porter sur un travail intra-psychique, il faudra plutôt proposer un cadre de type psychanalytique. La thérapie familiale peut être inutile quand la famille a déjà résolu l'essentiel du problème. Il arrive que certaines personnes aient déjà fait tout ce qui était possible pour faire face à leur problème, par exemple la tentative de suicide de leur fille adolescente. Ils ont écouté leur fille, pris en compte les dysfonctionnements familiaux liés à ce geste de désespoir et réalisé les changements nécessaires. Après tout ce travail effectué par euxmêmes, ils entendent parler de la thérapie familiale. Dans un désir de bien faire, ils prennent contact avec un thérapeute de famille. Si on leur propose une thérapie alors qu'ils ont déjà résolu leur problème, on les disqualifie et on les met dans la confusion. Il est très thérapeutique, dans ces cas-là, de souligner tout le travail déjà accompli et de refuser d'engager une thérapie.

Lathérapie peut être demandée par une famille à forte « culture psy» et
qui a une conviction très précise. Il peut s'agir d'une mère convaincue que les difficultés existentielles de ses enfants jeunes adultes sont liées à des problèmes trans-générationnels, ou de parents persuadés qu'un secret de famille parasite leur vie familiale actuelle,... Dans ces cas-là, la plus grande prudence est de mise. Le risque est grand de s'engager dans une thérapie qui n'en n'est pas une. Les membres de la famille ne travaillent pas vraiment, mais cherchent dans tout ce qui émerge en séance la confirmation de leur hypothèse. Ils sont plus préoccupés e confirmer leur hypothèse-certitude que de changer. Ils sont enfermés dans la question du «pourquoi» alors que nous leur proposons plutôt « comment» changer. La thérapie familiale peut être dangereuse quand elle passe à côté de troubles psychologiques qui relèvent de soins individuels et qu'elle empêche la mise en place de ces soins. Par exemple, des parents consultent pour des difficultés à exercer l'autorité auprès de leur fille de cinq ans. Celle-ci veut commander, insulte ses parents, «fait des caprices» dès que ses parents lui disent non, est très jalouse de son petit frère,... Le climat familial est très tendu. Les parents s'entendent mal. Leurs enfants en souffren t. A première vue, il y a «matière» à travailler sur les dimensions fami-

liales. Les difficultés de la fille peuvent être comprises comme le « symptôme» de la souffrance familiale. En réalité, cette petite fille souffre d'une fragilité narcissique importante (voir l'article correspondant). Elle doit pouvoir bénéficier d'une thérapie individuelle. Le travail auprès de la famille sera plutôt de l'ordre de la guidance parentale.

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La thérapie familiale

au quotidien

Enfin, la thérapie familiale peut être dangereuse quand un des membres est paranoïaque. Il va utiliser tout ce qui est dit pour consolider ses projections sur le membre de la famille «persécuteur». De même, avec un parent authentiquement pervers, il est souvent impossible, voire dangereux, de travailler en famille. Ceci n'est pas à confondre avec des personnalités état-limite qui recourent, lorsqu'elles vont mal, à des mécanismes interprétatifs, projectifs ou pervers. Il est souvent possible de travailler en famille avec ces personnes.
3. - MISE EN PlACE D'UNE THÉRAPIE FAMILIALE

La psychothérapie est un processus fragile. Il ne peut fonctionner que si les conditions sont réunies. Une métaphore un peu triviale pourrait être celle de la préparation de la mayonnaise. Il faut être bien installé, que tous les ingrédients soient réunis et à bonne température et qu'il n'y ait pas de courant d'air. .. La thérapie au sens strict ne peut émerger qu'après un travail préparatoire bien mené. Cette première phase est d'importance capitale pour mettre la famille en situation d'être compétente et pour créer un processus thérapeutique efficace. 1) Prise de contact La famille n'est pas réductible à ses problèmes. Il est important que le premier contact avec les patients ne se focalise pas sur le symptôme, mais permette de faire connaissance avec la famille. Nous avons l'habitude de prendre du temps pour que chaque membre de la famille se présente, avec sa date de naissance, son activité principale, ses hobbies, son lieu de vie le cas échéant, ... Dès le premier entretien, nous essayons de créer un lien d'affiliation avec la famille en étant attentif aux différents aspects du langage de la thérapie. 2) Exploration du circuit de la demande La demande en thérapie familiale n'est pas comparable à la demande en psychanalyse. Il ne s'agit pas de l'expression fondamentale du sujet, condition sine qua non de la possibilité thérapeutique. Ici, il s'agit d'une construction produite par la famille et les différents «envoyeurs». L'école a pu «prescrire» aux parents d'aller voir un psychologue pour leur enfant. Ils obtempèrent sans y adhérer vraiment. Ils viennent, parfois, après plusieurs prescriptions de ce type. Ils ont renoncé à mobiliser leurs propres ressources. Ils ont perdu leur propre langage. Ils portent une demande qui n'est pas la leur et qui ne « leur parle» pas.

Idées-clés

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L'attitude éthique et efficace est d'explorer avec eux les méandres du circuit de la demande et des malentendus. Nous invitons les demandeurs à préciser ce que l'entourage leur a dit sur leur problème, qui les a adressés, pour quelle raison, et ce qu'ils en pensent. Eventuellement, nous demandons aux parents de solliciter 1'«envoyeur» pour qu'il nous transmette son point de vue. Ceci permet de nous démarquer de l'envoyeur et de redéfinir les rôles et problèmes de chacun. Ce travail de triangulation est indispensable pour que la famille commence à récupérer sa capacité de se déterminer. Au terme de ces explorations, il arrive que la famille définisse un autre problème que celui pour lequel elle a été adressée. Nous acceptons de travailler sur ce qui lui paraît important. Par exemple, une famille peut nous avoir contacté de la part de l'école pour l'agitation d'un des enfants. Après discussion avec nous, elle préfère utiliser le cadre thérapeutique pour traiter la question de la jalousie entre les enfants. Le travail de triangulation par rapport à l'envoyeur permet, également, de ne pas désigner la famille comme étant le problème. Notre champ de réflexion est plus large. Il est constitué par l'ensemble du réseau familial et social (famille élargie, école, voisinage, quartier,...). Le symptôme désigné par l'école ou d'autres intervenants (médecin, orthophoniste,...) peut être le signe d'un dysfonctionnement de la relation entre la famille et son environnement plutôt qu'un problème propre à la famille. Pour cette raison, nous nous définissons davantage comme thérapeutes de systèmes plutôt que comme thérapeutes de familles. Le circuit de la demande peut indure ou non des membres de la famille élargie. Il est important de savoir quels membres de la famille sont au courant de la démarche thérapeutique et ce qu'ils en pensent. Des grandsparents peuvent avoir incité leurs enfants à faire une thérapie ou, au contraire, l'avoir disqualifiée. Il faudra, selon les cas, faire un travail précis pour utiliser des ressources périphériques à la famille nucléaire ou pour prévenir des effets négatifs «téléguidés». 3)Exploration des composantes de la demande thérapeutique, comme nous

Ceci permet de préciser l'indication l'avons expliqué plus haut.

4) Confrontation des modèles du thérapeute et de la famille et construction d'un projet thérapeutique commun
*

Définition du problème

La famille peut venir d'elle-même. Le plus souvent elle est adressée par un ou plusieurs tiers (psychologue ou psychiatre d'un des membres de la famille, médecin généraliste, école,...).

26

La thérapie familiale au quotidien

Elle peut venir demander de l'aide face à une souffrance générale (liée par exemple à un divorce, un deuil, une adoption, la révélation ou la suspicion d'un secret,...). Elle peut venir pour un problème spécifique d'un des membres de la famill e. Il est capital d'amener la famille à donner sa propre définition du problème qui l'amène à consulter. Le plus souvent, le problème est défini par l'entourage et la famille a perdu en partie sa perception de ce qui lui arrive. Après l'exploration du circuit de la demande, la famille a repris un peu confiance en ses capacités. Elle peut se démarquer des définitions construites par l'entourage. Elle devient capable de se prononcer sur l'existence d'un problème chez elle et sur sa nature, le cas échéant. Pour cela nous interrogeons chaque membre de la famille. Nous accordons une place importante aux petits enfants. A la suite de Edith Tilmans (La thérapie familiale dans son approche spécifique des jeunes enfants, Thérapiefamiliale, Genève, 1981, vol.2, N° 4, p. 329-335) nous donnons la parole aux jeunes enfants dès le début de la séance. Nous utilisons sou-

vent la « technique de la baguette magique». Nous demandons à l'enfant:
«si tu avais une baguette magique et que tu pouvais changer trois choses à l'école, que ferais-tu? ». Nous répétons la même question à propos de la famille puis à propos des grands-parents. L'enfant peut donner des informations précieuses et montrer à ses parents sa compréhension de la dynamique familiale. Son intervention aide la famille à préciser quel est son problème. Nous posons parfois les mêmes questions aux autres membres de la famille. Le thérapeute se prononce, également, sur ce qu'il pense de la définition donnée par la famille. Il peut être amené à préciser son «épistémologie», voire à la confronter avec celle de la famille. * Confrontation épistémologique: Nous travaillons de façon pragmatique sur ce qui permet le changement. Nous nous intéressons peu aux hypothèses «génératives» centrées

sur la cause déclenchante, mais nous travaillons sur les hypothèses « phénoménologiques», concernant la façon dont le phénomène se maintient. Notre question est le «comment» des choses et non le «pourquoi». Nous considérons que la question du «pourquoi» est la question la plus fondamentale, la question philosophique par excellence. Elle relève de la sphère individuelle. Traiter le «pourquoi» en famille n'aide pas au changement et peut induire des transactions intrusives et des échanges infinis, à la recherche d'un bouc-émissaire. Pour éteindre un incendie, peu importe d'en connaître l'origine; il est, par contre, utile de savoir ce qui l'entretient.

Idées-clés

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Dans notre civilisation, la famille a souvent une prédilection pour le paradigme du «pourquoi». La plupart des personnes partagent la croyance selon laquelle «il faut connaître la cause pour supprimer les conséquences». Sortir de cette causalité linéaire et réductrice nécessite une confrontation épistémologique avec la famille. La thérapie ne peut devenir féconde que dans le partage avec la famille de l'intérêt de se centrer sur le paradigme du comment.
*

Exploration

de la façon dont la famille

se représente

le rôle du thérapeute

La famille a sa théorie sur ce qu'est un thérapeute, quelle en est la fonction, quels en sont les risques,... Nous prenons le temps d'explorer cela et de donner notre conception de ces aspects. De même, la famille s'est forgée une image de nous, à partir des quelques éléments qui lui ont été dits par l'entourage. Nous nous permettons d'interroger les membres de la famille sur ce qui les a poussés à venir nous voir nous plus qu'un autre et sur l'image qu'ils ont de nous. Si nous détectons une certaine idéalisation de notre personne, nous nous employons à descendre de notre «piédestal ». En effet, garder la position idéalisée est le meilleur moyen pour que la thérapie n'avance pas.
*

Confusion; évaluation

Cet échange avec la famille sur l'épistémologie, la définition du problème et le rôle du thérapeute fait naître fréquemment de la confusion. Les membres de la famille ne savent plus pourquoi ils sont venus ni ce qu'ils attendent du thérapeute. Cette phase est féconde. Il en sort, souvent de façon inopinée, une définition du problème commune à la famille et au thérapeute, un objet de soin co-créé avec la famille. La famille s'approprie la fonction thérapeutique (voir l'article« Étude processuelle de la psychothérapie »). Au fil de ces explorations, nous évaluons le degré de souplesse de la famille. Si la famille apparaît rigide, les approches directes du changement sont contre-indiquées. Il faudra privilégier les stratégies paradoxales. De même, il faudra préférer le changement de type 1 qui ne concerne que des réaménagements au changement de type 2 qui signifie un changement de structure de la famille.

Tout ce travail permet, également, de distinguer les « familles accompagnatrices» des «familles en thérapie». La première vient avec le patient en le désignant comme seul problème. Elle n'entend pas s'impliquer dans la thérapie, mais, simplement, attendre que le thérapeute «répare» le patient. La deuxième est prête à collaborer activement. Il s'agit d'évaluer la capacité de la famille à s'engager en thérapie avant de définir un quelconque travail familial. L'exploration fine que nous avons décrite est par-

28

La thérapie familiale au quotidien

fois nécessaire pour mettre en évidence un refus de s'impliquer voilé sous des apparences de coopération. Lorsque le problème est bien défini, il reste à préciser les signes du changement et les éléments de solution déjà trouvés par la famille.
*

Anticipation des signes de changement

Nous demandons à chaque membre de la famille à quels petits signes il pourra constater que la thérapie est efficace. Ceci permet de confirmer que les attentes sont de l'ordre du « comment» et sont accessibles à la thérapie. De plus, la famille est mise en position d'observatrice d'elle-même. Chaque membre s'approprie le travail thérapeutique et son évaluation.
* Exploration des éléments de solution déjà trouvés

La famille a souvent essayé différents moyens de régler son problème avant de venir consulter. Il est important de commencer par recueillir son expérience et ses idées. Pour cela, nous interrogeons la famille sur ce qu'elle a mis en œuvre, sur les solutions qu'elle a trouvées, ainsi que sur les éventuels changements positifs survenus depuis la prise du rendezvous. Ce type d'exploration tiré des «thérapies centrées sur la solution» permet de se décentrer du symptôme, de requalifier la famille et de bénéficier réellement de ses ressources.
* La question du diagnostic

L'établissement d'un diagnostic précis suppose une prise de position « haute» de la part du médecin ou du psychologue. Les risques de cette manière de faire ont été dénoncés par l'anti-psychiatrie, les pionniers de la psychanalyse et des thérapies systémiques. Cela peut, en effet, le figer le patient dans une place précise et empêcher les questionnements sur les dynamiques psychique et familiale. Cependant, le refus de tout diagnostic présente encore plus d'inconvénients. Dans certaines situations, cela plonge le patient et la famille dans l'incertitude et l'impossibilité de se représenter ce qui leur arrive. Il ne faut pas confondre la confusion féconde (telle qu'elle est évoquée ci-dessus et décrite dans l'article « Étude processuelle de la psychothérapie») et le flou angoissant et persistant lié à l'absence d'éléments pour penser la situation. Il nous semble très important de faire un diagnostic précis dans deux

types de cas: lorsque la pathologie est lourde et lorsqu'il y a un « excèsde
circularité» dans la famille. L'exemple type de la pathologie lourde est l'autisme. Les parents ont besoin de connaître le diagnostic pour interpréter les comportements de l'enfant, comprendre les prises en charge et développer une attitude adé-

Idées-clés

29

quate vis-à-vis du jeune patient et de ses frères et sœurs. Cela permet éga-

lement de développer un rapport de collaboration avec la famille.
Un autre exemple de ce type de travail se trouve dans l'article «Schizophrénie ».

ayant une certaine « culture psy», ce qui est de plus en plus fréquent. Face
aux difficultés d'un adolescent, la famille multiplie les hypothèses. Les symptômes de l'adolescent sont mis en lien avec les relations dans la fratrie, le soutien apporté par le jeune au couple parental, des événements transgénérationnels,. .. L'adolescent est souvent perdu dans ce dédale d'interprétations. Il est intéressant de faire part à la famille de notre propre sentiment de «flou» et de proposer la réalisation d'un bilan projectif pour le jeune. Nous expliquons en détail de quoi il s'agit. Le jeune rencontrera un de nos collègues qui fera ce bilan et adressera un compte-rendu à l'adolescent et à nous-même. Nous reverrons ensuite le jeune pour commenter le résultat. Il parlera des résultats à ses parents s'il le souhaite. Nous ne leur en parlerons que s'il y a lieu de mettre en place des soins suite à ce bilan. Dans ce cas, nous ne rentrerons pas dans les détails et informerons préalablement le jeune de ce que nous dirons. Dans la plupart des cas, le jeune et sa famille acceptent volontiers cette proposition. Cela permet de recréer des frontières et d'aider le jeune à s'intéresser à lui-même. De plus, cela circonscrit le problème. L'évaluation de la dimension familiale peut se faire, ensuite, de manière plus simple. Une prise en charge claire peut être organisée en collaboration avec la famille. Il n'est pas rare que le jeune décide de faire une psychothérapie et que les parents s'investissent dans quelques entretiens de guidance parentale. 5) Construction du cadre avec la famille

L'«excès de circularité» peut se voir, par exemple, dans des familles

La dernière étape de la phase préparatoire de la thérapie est la construction du cadre de travail. Il s'agit de préciser s'il s'agit d'« une thérapie réglée» ou d'un travail familial autre. * Thérapie familiale et travail familial Tout travail avec la famille n'est pas nécessairement «thérapie familiale ». La thérapie familiale implique une participation active de la famille pour produire un changement qui va au-delà du changement symptomatique. Il est possible de travailler avec une famille «accompagnatrice », à condition de ne pas confondre cela avec de la thérapie au sens strict. Ce travail se pratique beaucoup dans le cadre hospitalier et se révèle très fructueux. Il est, également, possible de faire de la «guidance parentale» pour aider des parents dans leurs attitudes éducatives pratiques.

30

La thérapie familiale au quotidien

Ce type de travail nécessite d'être défini comme tel pour éviter la confusion et les malentendus. Dans le cas d'une thérapie réglée, il faut définir précisément qui participe à la thérapie, quelle va être la fréquence des séances, quelles seront les modalités de paiement, s'il y aura un ou plusieurs thérapeutes et comment ils vont collaborer. La discussion sur ces aspects offre déjà des possibilités de changement et d'ouverture.
*

Qui participe à la thérapie?

L'idée systémique initiale était de travailler avec les familles au complet. Notre pratique peut être plus souple. A la question de savoir qui doit venir en thérapie, nous avons l'habitude

de convier « tous ceux qui sont concernés par le problème». Cette formulation indéterminée permet à la famille de se positionner et nous donne une information précieuse. Lors de la première séance, nous explorons en quoi chacun est concerné par le problème et si les membres présents pensent que certains absents peuvent être, également, concernés par le problème. Au cours de la thérapie, le nombre de personnes en séance peut changer. Des grands-parents, oncles, tantes, cousins ou personnes de l'entourage proche peuvent venir pour une ou plusieurs séances ponctuelles. Après une première phase avec l'ensemble de la famille, la thérapie peut se poursuivre avec quelques membres de la famille, comme les parents et le dernier enfant de la fratrie ou les parents seuls pour une guidance parentale. Dans d'autres cas, le travail se poursuit en se limitant à la partie la plus indifférenciée de la famille, comme une mère et sa fille. Lorsque la famille comprend des petits enfants, il est important de s'adresser à chacun et de lui présenter notre fonction et notre travail. Il est bon également de lui préciser les règles suivantes: «ici tu peux dire avec tes mots tout ce que tu as envie de dire, mais tu n'es pas obligé de tout dire. Je ne peux rien deviner de ce qui se passe à l'intérieur de toi. Je ne peux savoir que ce que tu me dis ». Le thérapeute doit être attentif à ne pas disqualifier les parents. Il est, notamment, important de les encourager à intervenir auprès de leurs enfants en séance comme ils le feraient chez eux. Les enfants sont très sensibles aux remerciements pour leurs contributions à la séance. En le faisant, le thérapeute souligne la place des enfants dans la famille et l'aide qu'ils peuvent apporter. Il aide ainsi les parents à prendre davantage en compte cet aspect et il crée un lien de confiance avec Ies enfants.

Idées-clés

31

Lorsque des enfants petits ne sont pas directement concernés par la thérapie, il peut être intéressant de les faire venir une fois avec leurs parents. Les enfants ont perçu que la famille est en crise. Ils ne savent pas pourquoi et, souvent, ils ne peuvent pas mettre en mot ce qu'ils ressentent. Ceci est, par exemple, le cas quand la mère de famille tombe malade, quand les parents traversent une grave crise conjugale, quand un secret est découvert par une partie de la famille, quand un aîné a des difficultés,... Il est, alors, intéressant d'amener les parents à confirmer les enfants dans la justesse de leur perception «qu'il se passe quelque chose». Les parents peuvent, aussi, donner des éléments de compréhension adaptés à l'âge des enfants, leur expliquer qu'ils vont venir en thérapie pour traiter ce problème et leur dire qu'ils les informeront de l'évolution. Avec ces éléments et en ayant vu le thérapeute et son cadre, les enfants sont rassurés et reconnaissants d'avoir été pris au sérieux. Ils peuvent cesser de se responsabiliser pour les problèmes familiaux. Il peut arriver, également, que des phases de travail individuel s'associent à des phases familiales. Par exemple, une thérapie individuelle d'une femme victime d'inceste dans son enfance peut inclure des séances avec son mari pour aider celui-ci à comprendre la problématique de sa femme et à accompagner son changement de façon adéquate. Elle peut, également, comprendre des séances avec certains membres de sa famille d'origine. Il peut être nécessaire de médiatiser une rencontre avec sa mère, d'encadrer une confrontation avec l'agresseur,. .. Inversement, un travail familial peut, dans certains cas se poursuivre par une thérapie individuelle d'un des membres de la famille. Par exemple, une thérapie entre une mère et sa fille anorexique adulte peut se poursuivre par la thérapie individuelle de cette jeune femme, après un travail de désenchevêtrement mère-fille. Dans la même thérapie, il peut y avoir des temps avec les parents et d'autres avec les enfants. Ceci est très intéressant pour restaurer des frontières entre les sous-systèmes. Dans les familles enchevêtrées, il peut être intéressant de poser comme règle la possibilité de recevoir chaque membre séparément, en s'engageant à garder secret ce qu'il nous aura dit (voir, par exemple, l'article Anorexie). Nous pouvons nous autoriser cette souplesse car ces changements sont réalisés en accord avec la famille et ont du sens pour elle. Sur le plan théorique, notre idée directrice est de travailler à la différenciation. Dans cette optique, paradoxalement, la différence entre « thérapie familiale» et «thérapie individuelle» s'estompe. Elle correspond surtout à des différences passagères sur le nombre de personnes physiquement présentes en séance. Sur le fond, l'idée directrice est toujours la même. Il s'agit de favoriser l'émergence de l'individualité de chacun, sans provoquer de mouve-

ment réactionnel de « chaotisation » ni de rupture. Ce travail nécessite de
voir parfois une personne seule, parfois la famille au complet, parfois une

32

La thérapie familiale

au quotidien

partie de la famille. Nous nous autorisons à adapter le cadre en fonction de ce qui est le plus utile à chaque moment. D'une manière plus générale, nous travaillons en ayant présent à l'esprit l'ensemble de la famille élargie, y compris les générations à venir. Nous reviendrons sur cette idée à propos de la responsabilité du thérapeute. Lorsqu'une personne est absente malgré ce qui était convenu, il est fondamental de travailler avec les membres présents sur les effets de cette absence. La technique classique de matérialiser son absence par une chaise vide est utile pour favoriser ce travail. Il pourra, dans certains cas, être intéressant d'entrer en contact avec la personne absente.
*

Quelle est la fréquence

des séances?

Habituellement, semaines.

nous proposons des séances espacées de deux ou trois

En cas de crise, nous nous efforçons de nous rendre disponible pour des séances plus rapprochées.
* Combien de temps va durer la thérapie familiale?

Il ne nous paraît pas possible d'identifier systématiquement thérapie familiale et thérapie brève. Le thérapeute de famille peut se positionner parfois comme «thérapeute d'un problème». Dans ce cas son «contrat» sera rempli quand le problème aura disparu. Sa thérapie pourra être brève. Par contre, il peut, aussi, se définir comme thérapeute de la famille pour l'aider à changer des fonctionnements toxiques ou en prévenir les effets, à vivre avec la pathologie d'un de ses membres,. .. Ce type de travail peut nécessiter des prises en charge sur plusieurs années. Le thérapeute peut évaluer de façon imprécise la durée de la thérapie, en fonction de son expérience et de son implication envers la famille. Cependant, le même type de problème dans deux familles différentes peut demander une durée de traitement différente. Luis Vasquez donnait quelques points de repère intéressants. Il distinguait le cas où la famille pose la question de la durée de la thérapie au début de celle-ci et le cas où la question est abordée en cours de thérapie. Dans le premier cas, si le thérapeute répond une durée précise, cela risque de générer des malentendus. La famille risque de comprendre que le problème est grave si la durée lui paraît longue. Elle peut, aussi, entendre que le thérapeute est très « savant» pour prédire ainsi l'avenir avec assurance. Elle peut, alors, se désinvestir du changement et laisser tout le travail au thérapeute. Il est préférable de rester flou sur la durée et de parler d'un délai pour faire connaissance. Après une première phase, si

Idées-clés

33

la confiance s'établit avec la famille, le travail peut se poursuivre, en mettant de côté cette question dans sa forme initiale. Lorsque la question survient en cours de thérapie, elle crée une sorte d'affrontement entre la famille et le thérapeute. La famille qui était, à l'origine, demandeur d'aide auprès du thérapeute met, maintenant, celui-ci en position de devenir demandeur auprès de la famille. Il devrait leur demander la faveur de rester encore en thérapie. Cette question crée une situation très particulière. Le thérapeute ne doit pas répondre à la question, au risque de cristalliser la situation, mais il doit travailler sur la situation. Cette question appartient à la famille. La famille, pour éviter de se la poser à elle-même, la pose au thérapeute. Il avait l'habitude, dans ces caslà de se mettre debout et de se placer en dehors du cercle familial. Il demandait aux membres de la famille de se rapprocher entre eux et il invitait la personne qui avait posé la question à l'adresser aux autres membres de la famille.
*

Quelles sont les modalités de paiement?

En pratique libérale, la question se pose de savoir quels membres de la famille vont payer les séances. Il est intéressant de discuter de cela avec la famille. Habituellement une répartition mettant en évidence la participation équitable de chacun est souhaitable. Dans les cas d'agression d'un des membres de la famille envers les autres les modalités peuvent être différentes (voir inceste).
*

Combien de thérapeutes et comment collaborent-ils?

En dehors des habitudes de chacun, le travail à deux (co-thérapie) nous paraît nécessaire quand la problématique est de type archaïque, notamment face aux familles chaotiques, aux familles à transactions psychoti-

ques ou perverses. Nous n'utilisons pas le dispositif classique avec la glace
sans tain. Nous travaillons ensemble dans la même pièce. L'un se centrant plus sur la relation, l'autre davantage sur le contenu. L'isolement du thérapeute est à éviter absolument. Même en travaillant seul, nous présentons régulièrement ce que nous faisons à nos collègues, dans le cadre de groupes de travail.
* Le travail peut être sous contrainte, imposé par un magistrat.

Dans ces cas, il est important de se décentrer par rapport au mandat du juge, afin que la famille ne nous assimile pas au pouvoir judiciaire. Nous expliquons à la famille, par exemple, que «nous n'avons pas décidé de la mesure de soins; nous avons notre propre opinion à ce sujet». Nous sommes d'accord pour la prendre en thérapie, à condition qu'elle amène, elle-même, sa définition du problème et de l'aide que nous pouvons lui apporter. Nous aidons la famille à y parvenir en suivant ce que nous avons dit plus haut.

34

La thérapie familiale
ÉTHIQUE DE lA THÉRAPIE

au quotidien

4. -

La thérapie familiale repose sur une éthique qui détermine des attitudes pratiques, voire «techniques» très précises. Nous avons constaté que les impasses des thérapies sont presque toujours liées à une prise en compte insuffisante de ces points de repère fondamentaux. La thérapie vise à faire réapparaître les compétences de la famille. Elle ne résout pas le problème à la place de la famille. Elle tente simplement de catalyser les ressources de la famille. La thérapie tend, essentiellement

à relancer le « nourrissage psychique» et le processus de différenciation.
Elle se retire lorsque la famille a retrouvé son efficience. Elle est un simple auxiliaire du travail de la famille. Voici quelques principes fondamentaux: . La famille a les ressources pour changer. Le thérapeute ne fait que créer un contexte favorable au changement. Son outil principal est l'exploration. Il vise à mettre en évidence les compétences de la famille et à lui ouvrir la possibilité de faire des choix. Le thérapeute s'efforce de redonner le pouvoir à la famille. . L'«objet» de la thérapie est variable selon les cas. Il peut s'agir de la famille «nucléaire» au complet, mais aussi, d'une partie de la famille, comme nous l'avons expliqué ci-dessus. Le travail peut, également, porter sur le réseau dans lequel se trouve la famille nucléaire: famille élargie, voisinage, école, travail,... Ceci est important, notamment dans les cas où la famille subit de multiples interventions extérieures qui risquent de rendre la famille confuse et de lui faire perdre ses propres compétences. On ne peut l'aider qu'en replaçant ses difficultés dans le contexte général où elles ont émergé. Il devient, alors, possible de lui permettre de retrouver ses particularités, son langage propre, ses modes de penser et sa vision du monde. La thérapie «familiale» peut, également, s'adresser à une personne en entretien individuel, au moins pour quelques séances, afin de l'aider à parachever son processus de différenciation. Il s'agira, par exemple, de l'amener à travailler sur son génogramme pour entrer dans une meilleure compréhension des motivations des différents membres de sa famille. . Le degré de changement visé par la thérapie est variable. Parfois il sera possible et souhaitable d'aider la famille à changer en profondeur, c'està-dire structurellement (changement de type 2). Dans d'autres cas, il sera préférable de l'aider plus superficiellement (changement de type 1). Dans tous les cas, ce qui est visé est de favoriser l'accomplissement des fonctions de la famille. «Changer la famille» n'est pas un but en soi. . Le thérapeute prend une position «basse». Il ne s'agit pas là d'une tactique mais d'un choix éthique. Le thérapeute conçoit son travail comme

Idées-clés

35

auxiliaire des ressources de la famille. On pourrait dire que le thérapeute c'est la famille elle-même avec l'aide du professionnel comme «co-thérapeute ». . Le thérapeute s'efforce de permettre au patient ou à la famille de
« garder la face». Il respecte sa façon de résoudre ou de définir son pro-

. .

.

blème. A chaque étape, le travail avec la famille est une co-production. Chaque séance doit être en lien avec les autres, mais également, avoir son sens par elle-même. Il est important que chaque séance prise isolément apporte quelque chose à la famille et ne la mette pas dans une crise insoluble par ses propres moyens. Le thérapeute doit penser que la thérapie est un processus, mais qu'elle peut s'interrompre à tout moment pour des raisons imprévisibles (changement brutal des conditions de vie de la famille voire mort du thérapeute (qui n'est pas éternel !)). Il est intéressant de considérer que chaque séance peut être la dernière. Le thérapeute assume plusieurs responsabilités
* Responsabilité quant à la mise en crise de la famille

Mobiliser la problématique d'une famille peut entraîner une crise. Ceci peut être fécond pour la thérapie et constitue souvent un passage obligé. Cependant, il est de la responsabilité des thérapeutes de ne pas déclencher une crise sans s'assurer que les conditions sont réunies pour qu'elle puisse être traitée de façon bénéfique. * Pouvoir expliciter la dimension privilégiée et la théorie utilisée La thérapie est un art. Cependant, ceci ne signifie pas qu'il suffise de se fier à l'intuition du moment. Le thérapeute fait des choix de niveau d'intervention. Il peut intervenir sur le niveau manifeste évoqué plus haut: soit sur la communication, soit sur la structure de la famille. Il peut agir sur le niveau implicite, sur les mythes, les secrets, les délégations ou l'éthique relationnelle. Ce choix définit la «stratégie» de la thérapie, au service de laquelle le thérapeute développe des «tactiques ». La réalisation de ce choix est le fruit d'une collaboration implicite avec la famille. Le plus souvent, la famille indique la dimension dans laquelle il est préférable de travailler avec elle. Le thérapeute doit être en mesure d'expliciter la dimension dans laquelle il travaille, fut-ce à travers une élaboration dans l'après-coup grâce à la supervision.
* Prendre en compte les effets de la thérapie sur la famille e1argie

Travailler avec une famille produit des effets qui vont au-delà des personnes que l'on a devant soi. Un changement à un niveau de la famille a

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La thérapie familiale au quotidien

des conséquences à d'autres niveaux, sur d'autres personnes. L'attitude fondamentale consiste à se soucier de la famille élargie et même de la famille à venir. Le travail réalisé maintenant aura des effets préventifs sur la génération à venir. * Responsabilité envers chaque personne La thérapie familiale peut être systémique, mais dans notre conception elle s'adresse toujours à des personnes. Son but est l'amélioration de la qualité de vie de chaque personne. La thérapie familiale est un traitement à la fois curatif et préventif. Son rapport « qualité/prix» et son intérêt pour la santé publique mériteraient une considération et un intérêt importants.
* Responsabilité de prendre soin de soi

La responsabilité du thérapeute vis-à-vis de la famille passe, aussi, par sa responsabilité vis-à-vis de lui-même. Le risque est grand dans ce type de travail d'utiliser les familles à des fins personnelles (nourrir son ego, alimenter son fantasme de toute-puissance,...). Pour contrôler cela, le thérapeute a intérêt à avoir fait un travail sur lui-même et à appartenir à une famille de thérapeutes par la supervision et les échanges théoriques. L'«outil de travail» est soi-même. Il est donc important de veiller à un certain équilibre personnel. Lorsque la thérapie semble peu avancer ou devenir très difficile, il faut s'interroger sur son confort dans les séances. Le plus souvent, en prenant des mesures pour être soi-même à l'aise lors de la thérapie, le processus de changement reprend son cours.
* La responsabilité

du thérapeute

est partagée

avec la famille

La famille change d'elle-même à travers la relation avec le thérapeute. Celui-ci change avec elle. La cybernétique de type 2 permet de rendre compte de cette co-évolution. Nous ne sommes pas dans une logique «médicale» où le spécialiste est l'agent extérieur d'un changement qui ne le concerne pas. Nous sommes dans l'univers relationnel où la transformation est celle du système famille-thérapeute (voir l'article Processus thérapeutique). Le non respect ou le respect incomplet de ces idées-clés conduit à des impasses. En voici quelques exemples: - Travailler de façon directive sans construire la définition du problème avec la famille. Elle se sent disqualifiée et infantilisée. Elle peut faire «comme si elle travaillait}) mais impose une résistance passive invincible.

Idées-clés

37

- Prendre une position haute. La famille finit par entrer en escalade et mettre le thérapeute en échec. - Désigner la famille comme «dysfonctionnelle» alors que ses difficultés sont à comprendre comme l'émergence d'un système plus vaste (le réseau). - Travailler systématiquement avec tous les membres de la famille. Cela alourdit le travail et peut parfois le rendre inefficace voire nocif. Il est important de s'ajuster à l'évolution de la famille. - Se positionner comme «meilleur parent» pour les enfants que les parents existants - Adhérer d'emblée à la définition de l'envoyeur et conduire ainsi la famille à la dévalorisation, la confusion stérile et la résistance passive jusqu'à la rupture du lien. - Prendre comme définition du problème la sienne propre. On entraîne alors la famille à la poursuite d'un but qui n'est pas le sien. Elle nous laisse courir tout seul en faisant mine de nous accompagner... - Disqualifier les efforts faits par la famille pour changer; faire perdre la face à certains membres de la famille. La famille ne peut évoluer favorablement que si tout le monde est gagnant. La thérapie ne peut être un jeu à somme nulle, avec un gagnant et un perdant. - Travailler sur le « pourquoi» avec les outils du « comment» et inversement. Ceci conduit à des thérapies interminables et usantes pour tout le monde. - Passer d'une dimension à l'autre sans avoir défini de priorité. Lorsque des interventions structurales semblent ne pas être efficaces, passer à des interventions sur le donner-recevoir,... Ceci est le meilleur moyen pour tourner en rond. - Poursuivre des objectifs de changement de type 2 avec un système rigide.

Différenciation
Vincent LAUPIES

article théorie. Il expose certains points repère fondamentaux qui praCetvement est àdemi-chemin deentre la pratique etdelafavoriserguident ma briètique. L'objectif la thérapie est, selon moi, la différenciatio n.
DÉFINITIONS

Le terme de différenciation est ambigu. Il peut désigner à la fois un processus et un résultat. Il indique le fait d'être différencié et le processus qui y a conduit. Cette ambiguïté logique me paraît intéressante et à conserver. Elle indique la fragilité du «résultat». En effet, nous ne sommes jamais définitivement différenciés. Je vais préciser les notions de différenciation en tant qu'état et en tant que processus.

.

La différenciation

en tant qu'état

La différenciation-état peut se définir comme le fait de disposer suffisamment de son psychisme, de ses émotions, et de sa capacité à faire des projets et à donner pour pouvoir s'engager réellement dans des relations extra-familiales. Elle comporte une dimension psychique, émotionnelle et familiale. La différenciation psychique suppose l'intégration de la différence primitive moi/l'autre et des différences symboliques homme/femme, adulte/enfant, parent/enfant, fantasme/réalité, désir/besoin, vie/mort, vérité/mensonge,.. .

40

La thérapie familiale

au quotidien

La différenciation émotionnelle suppose de pouvoir ressentir et nommer ses propres émotions, sans être parasité par celles des autres. La différenciation pres proj ets. familiale conditionne la possibilité de faire ses pro-

La personne différenciée n'a pas, ou presque plus, de liens familiaux aliénants. Ceux-ci pouvaient correspondre à :

- une fonction psychique pour les parents (<< anti-dépresseur»,
-

«faire-

-

-

valoir », lieu de projections négatives, double narcissique,. ..) la désignation comme «symptôme» de la famille ou comme boucémissaire un rôle de régulateur ou de soutien (médiateur, éducateur ou protecteur des enfants plus jeunes, sentinelle d'un parent alcoolique ou suicidaire, ...) l'appartenance à une coalition une éventuelle «délégation» (mandat donné par un ancêtre à un membre de la famille pour réaliser quelque chose ou prendre une fonction à sa place) un secret de famille (qui entraîne un interdit de penser et, donc, un parasitage des capacités de symbolisation)

Au niveau de l'éthique relationnelle, la personne différenciée a retrouvé sa liberté de donner et recevoir. Sa loyauté, cette disposition de tout enfant à s'occuper de ses parents, n'est plus exploitée. La personne peut donner à sa famille de façon proportionnée à sa situation et pas au-delà. Elle n'est pas déloyale et ne risque pas de compenser cette déloyauté à ses dépens

par une

« loyauté

invisible », en sabotant, par exemple, son autonomie

pour revenir auprès de ses parents. Face aux torts et injustices subis, la personne renonce à se réparer aux dépens des autres, notamment de ses parents. Elle n'utilise pas sa légitimité destructrice. Lorsque la différenciation est réalisée dans ces différentes dimensions, la personne peut disposer d'elle-même. Elle peut établir des relations profondes en dehors de sa famille d'origine et s'engager dans un projet personnel comme la construction de sa propre famille. Elle ne sera pas parasitée par ses liens avec sa famille d'origine. Ceux-ci peuvent, au contraire, devenir un appui. La différenciation-état est un équilibre à affiner tout au long de l'existence. Elle peut s'approfondir avec certaines prises de conscience, certains événements, certaines décisions. Elle peut, également, s'affaiblir dans des moments de crise de la famille d'origine ou face à certains événements, comme des deuils. Pour parvenir à la différenciation, il faut un long processus.

Différenciation

41

. La différenciation

en tant que processus

Dans la dimension psychique, la différenciation est la conséquence d'une psychogenèse heureuse, avec une bonne délimitation du moi, l'établissement d'un narcissisme correct et une résolution satisfaisante du complexe d' œdipe. familiale, la différenciation est le fruit de ce que l'on peut appeler la « bientraitance ». Toute famille possède deux niveaux en interaction: le niveau invisible et le niveau visible. Le premier correspond à l'histoire, aux secrets, aux valeurs, aux mythes, aux délégations et aux fonctions assignées aux enfants. Le second correspond à la structure familiale et à la communication, directement accessibles pour un observateur extérieur. Ce niveau est sous-tendu par le niveau invisible et le renforce. De ces deux niveaux émerge l'éthique relationnelle, c'est-à-dire la possibilité de donner et recevoir librement. Une famille bientraitante se caractérise de la façon suivante: - Le niveau invisible comprend une parole libre face à l'histoire et aux secrets, un ensemble de valeurs relativement cohérent, des mythes au service de la famille et non l'inverse, des délégations non contraignantes, la non exploitation psychique des enfants par les parents, le respect de la spécificité des enfants. - Au niveau visible, la structure familiale est caractérisée par des frontières semi-perméables, une hiérarchie claire et une répartition non ambiguë du pouvoir. La communication est claire et peu paradoxale. Chacun parle pour lui et se garde d'interpréter le langage verbal et nonverbal des autres. Il n'y a pas de violence physique. L'éthique relationnelle, dans la famille bientraitante, est marquée par le respect du droit de chacun à donner, la non-exploitation des loyautés et la reconnaissance des contributions de chacun.
DIFFÉRENCIATION ET PSYCHOTHÉRAPIES

Dans la dimension

. Indications
La bonne différenciation psychique et la bientraitance familiale ne sont pas toujours présentes, loin de là. L'indifférenciation ques. maximale est représentée par les familles chaoti-

Dans les familles enchevêtrées, il existe une certaine hiérarchie. Cependant, les frontières sont perméables, les émotions d'un membre de la famille sont vécues par tous les autres, le langage flou et intrus if, et le donner-recevoir est sous le signe du sacrifice.