Le corporel. Nouvelles approches en psychosomatique

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Le concept de psychosomatique (l'organique et le psychique interagissent) existe depuis plus de 150 ans. Les tentatives pour en établir scientifiquement le bien fondé ont été nombreuses. Cet ouvrage propose un état des lieux des avancées tant sur le plan théorique que clinique.

Publié le : mercredi 10 février 2010
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EAN13 : 9782100548446
Nombre de pages : 256
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INTRODUCTION
PascalHenri Keller
IEN QUEd’une façon générale, son usage soit en relative perte B de vitesse, le motpsychosomatiquen’en finit toujours pas d’être prononcé dans la plupart des lieux de soin, publics et privés, où patients et soignants sont amenés à se rencontrer. Aussi, compte tenu de l’engoue ment persistant pour cette notion qui, en définitive, recouvre une réalité singulièrement complexe, il devenait urgent de proposer à tous ceux qui sont concernés par son usage, un tour d’horizon et une mise au point approfondis. Plusieurs spécialistes de la question apportent donc ici leur contribu tion à cette réflexion d’ensemble et proposent, chacun à leur manière, d’en renouveler l’approche. Pour eux, il s’agit moins de remettre en cause la pertinence du termepsychosomatiqueque de lui donner une nouvelle consistance, non seulement du point de vue théorique mais également clinique, en ouvrant d’une certaine manière le chantier épistémologique qu’impose cet usage insistant. Cela dit, on ne touche pas à une pratique langagière établie depuis si longtemps sans certaines précautions, ni sans quelques égards. Venus de la médecine et de la psychologie, tous ces auteurs rendent respectivement hommage aux savoirs issus de leur discipline originaire. Mais, pardelà ces savoirs qui les opposent parfois, ils se retrouvent grâce à une autre science : la psychanalyse. Celleci, fille illégitime de la médecine, s’est considérée à partir des propos mêmes de son propre fondateur comme « en conflit » avec cette discipline qui l’a engendrée. Dans « La question de l’analyse profane », Freud invite en effet les psychanalystes à se méfier des enseignements de la médecine, «là où il s’agit d’appréhender des faits psychologiques à l’aide de modèles psychologiques». La démarche ditepsychosomatiquecorrespondelle à une tentative permettant à la médecine et à la psychanalyse de se retrouver enfin ? Plus généralement, Dunod – La photocopie non autorisée est un délit en psychosomatique les prati iens « » œuvrentils, sans le savoir, à
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INTRODUCTION
l’impossible rapprochement de rationalités qui obéissent à des logiques devenues désormais inconciliables ? Toujours estil que, dans les lignes qui vont suivre, chaque auteur parvient à renouer avec l’inventivité originelle du questionnement en psychosomatique. Et si certaines données historiques de ce mouvement sont volontiers mentionnées par les uns et les autres, c’est moins pour en figer l’évocation que pour en interroger l’actuelle portée. Car en termes de constat clinique, la situation n’a guère évolué depuis l’invention du termepsychosomatique: le désir de guérir d’un sujet humain se satisfait rarement de la réponse apportée par la seule rationalité médicale. L’invocation du « sens » de sa maladie par le patient, publiquement assumée ou non, fait le plus souvent partie de ce que l’on appelle 1 volontiers le « vécu » du malade . Ce qui a changé en revanche dans l’univers du soin, c’est le respect croissant de cevécupar la médecine, et plus seulement par les « psychosomaticiens ». Il n’est donc pas étonnant que, dans cette approche de la maladie « au singulier », l’une des voies qui s’ouvre aujourd’hui en explore un aspect spécifique : la manière dont le patient rend compteà autruide cet éprouvé. Ainsi, on verra que dans le discours spontané du patient comme dans ses échanges avec les soignants, la figure de l’analogie apparaît volontiers comme un « outil » privilégié, de part et d’autre. Reformulant à ma manière la proposition de René Leriche selon laquelle, en médecine, la maladiedumalade devrait être au premier plan des préoccupations soignantes, le travail que je présente donne bel et bien la priorité à la parole du patient, ainsi qu’aux différents moyens, pour lui, de la faire entendre. Par ailleurs, si MarieJosé Del Volgo place cette parole au centre de son dispositif, la psychanalyse est loin d’apparaître sous sa plume comme une rivale de la médecine ; bien au contraire, ellemême psychanalyste et médecin, cette auteure s’évertue à montrer à quel point les enjeux de la cohabitation des deux disciplines se situent, précisément, dans une délimitation stricte de leurs domaines de compétence. Plaidant pour une réconciliation qui pacifie enfin les relations entre sciences du corporel et sciences du psychique, MarieJosé Del Volgo n’en rappelle pas moins qu’un tel rapprochement ne peut faire l’impasse sur une réflexion concernant la notion deguérison, différemment interprétée selon la place occupée par chacun dans l’univers du soin. C’est la com plexité d’une telle situation qu’a pour sa part choisi d’aborder Dominique Cupa qui, après avoir retracé à grands traits les principales étapes du cheminement « psychosomatique » dans notre culture, en examine la
1. Thierry Jansen (2008),La maladie atelle un sens ?, Paris, Fayard
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mise en œuvre dans le détail, à l’intérieur d’un service de médecine, spécialisé en néphrologie. Grâce à cette actualisation rigoureuse de la dialectique corps/psyché au cœur même de l’hôpital, on découvre à quel point il importe de lui conserver la fécondité de sa puissance énigma tique. Loin de toute réification du symptôme de l’insuffisance rénale, Dominique Cupa s’engage au contraire, avec chaque patient atteint, dans une dynamique transférentielle qui lui restitue sa valeur singulière, subjective. Mais, sans l’apport des plus récentes découvertes dans ce domaine, le renouveau de l’approche psychosomatique du corporel en médecine manquerait son but, et sur ce plan, la participation de Gérard Pirlot,viala notion d’addiction, est déterminante. Présentée dans son titre comme « justification » de cette approche, sa contribution éclaire simultanément les deux notions : l’addiction d’une part ne pouvant être comprise sans détour par le corporel, et l’atteinte dite psychosomatique d’autre part s’inscrivant, depuis les observations pionnières, dans un certain asservissement du sujet en quelque sorte « coupé » du psychique. Cet étonnant rapprochement de l’addiction et du psychosomatique est d’une certaine façon « validé » par plusieurs situations cliniques, qui viennent en souligner la portée. Enfin, volontiers écartés du champ psychosomatique, certains secteurs de la psychopathologie se voient d’une certaine manière réhabilités ici, grâce au travail proposé par Olivier Douville. Faisant appel à la mélancolie, la plus ancienne figure connue d’une souffrance existentielle physiquement déchiffrable, cet auteur nous conduit dans les méandres de cette tragédie qui a hanté toutes les cultures. Enchevêtrement indémêlable d’états corporels et psychiques extrêmes, cette position subjective tragique impose au clinicien une lecture perpétuellement renouvelée, que Douville tente ici de nous faire partager. Loin de prétendre à l’élucidation du mystère désigné depuis 150 ans à travers l’expression forgée par le psychiatre Heinroth, ces écrits cherchent au contraire à en souligner toute la profondeur. Quant aux vérités approchées dans ce cadre, elles relèvent davantage de la réson nance avec l’hypothèse de l’inconscient formulée par la psychanalyse, que des impératifs d’exactitude exigés par la technomédecine.
Dunod – La photocopie non autorisée est un délit
Chapitre 1
PSYCHOSOMATIQUE ET ANALOGIE : DU CORPOREL AU PSYCHIQUE
Par PascalHenri Keller
N DÉFINITIVEconsiste à mêlerpsychosomatique » , parler de « E ensemble, d’un côté la langue spécialisée de la médecine et de l’autre le langage profane. Dans ce domaine davantage que dans tout autre, il était donc inévitable que des malentendus finissent par apparaître. Initialement pourtant et dans son principe, la notion même de « psycho somatique » aurait dû rapprocher entre eux les praticiens du corps et leurs patients. Or, actuellement, cette notion se transforme peu à peu en une nouvelle source de discorde. Pour ce qui les concerne, lorsque les praticiens de la médecine usent du terme « psychosomatique », c’est en espérant mieux saisir la part qui revient, dans l’évolution inattendue de certains processus biologiques chez leurs patients, à ce qu’ils appellent le « facteur » psychique. Quant au public, qui recourt volontiers à ce terme, il s’agit pour lui d’y faire référence dans deux circonstances particulières : soit lorsque la médecine peine à comprendre et à maîtriser le cours es maladies qui l’aff cte t, soit également lorsque certains symptômes Dunod– La photocopienon autoriséeest undélit physiques s mblent surgir dans un contexte inattendu et, d’après lui,
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signifiant. Si, en particulier grâce à Franz Alexander, à Pierre Marty mais aussi à d’autres auteurs, la psychanalyse a contribué au succès indéniable d’une médecine dite « psychosomatique », elle s’interroge aujourd’hui sur plusieurs de ses impasses. La figure de l’analogie peut éclairer cette évolution, notamment à partir de ce qui fonde son usage, tel que le décrit Secrétan : établir desressemblancesentre deux domaines étrangers l’un à l’autre, tout en maintenant le rappel de leursdissemblances.
PSYCHOSOMATIQUE ET PSYCHANALYSE
La cause est désormais entendue : sans la psychanalyse, la médecine dite « psychosomatique » n’aurait jamais vu le jour. Historiens de la médecine, de la psychanalyse ou de la psychologie médicale, tous sont unanimes concernant la paternité psychanalytique du mouvement psychosomatique. Un bref rappel permettra ici de resituer les points sur lesquels se fonde cette unanimité. Alors que le termepsychosomatiqueest déjà en circulation depuis e le milieu duXIXsiècle, c’est moins le mot qui intéresse les premiers psychanalystes que l’idée, ainsi que le « principe actif » qu’il désigne : l’appareil psychique, présenté par Freud en 1900 dansL’Interprétation des rêves, disposerait d’un pouvoir d’action sur l’organisme. En réalité, la trajectoire professionnelle et intellectuelle de Freud contribue à expliquer son intérêt, non seulement pour la formalisation du psychisme (« l’ap pareil » et ses différents « lieux » de fonctionnement), mais également pour l’interdépendance corporelle et psychologique (le modèle de la pulsion, « concept limite » à la frontière du somatique et du psychique). Neurologue et expérimentaliste à l’origine, il modifie sa trajectoire professionnelle sous la pression de l’enseignement clinique, influencé par Charcot dont la notoriété l’autorisait à répéter en public cette formule désormais célèbre : « La théorie, c’est bon mais ça n’empêche pas d’exister. » Que le modèle hystérique, du point de vue théorique, soit aujourd’hui régulièrement opposé au modèle psychosomatique, n’empêche pas le second d’avoir bel et bien pris racine dans le terreau créé par le premier. Autrement dit, si le séjour français de Freud constitue bien le point de départ de son intérêt, non seulement pour le traitement par l’hypnose des symptômes des hystériques mais également pour la prise en compte de leur parole, les suites de ce séjour l’entraîneront bien audelà. Ainsi, son déplacement à Nancy, auprès de Bernheim, grand rival de Charcot, témoigne d’une curiosité concernant le maniement d’une technique psychique — l’hypnose — mise au service de diverses
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symptomatologies organiques, comme les rhumatismes, les maladies gastrointestinales ou les troubles menstruels (Ellenberger, 1970, p. 121). Luimême, on le sait, n’a jamais entrepris quelque recherche que ce soit dans le domaine psychosomatique, mais il est connu qu’il n’en a pas moins accueilli avec beaucoup d’intérêt les travaux de Groddeck. On en trouve la preuve dans un mot adressé par lui à Ferenczi, dont ce dernier communique le contenu à Groddeck :
« [Freud m’] écrit qu’il avait pour toi une sympathie personnelle, qu’il appréciait ta découverte de l’influence psychanalytique sur l’organique, [et qu’] il mentionne tes indications sur le “Ça” dans le processus organique 1 [...] . »
Personnage remarquable de l’histoire de la psychanalyse et du mou vement dit « psychosomatique », Groddeck en est considéré comme le précurseur, voire le fondateur. Incontournable, Groddeck l’est devenu par son acharnement à faire perpétuellement se répondre théorie et pratique, dans un domaine où tout restait à faire. De ce point de vue, et à l’instar de Trousseau, c’est sa tentative d’autoanalyse concernant une angine survenue brutalement qui, historiquement, signe son engagement dans la recherche des causes psychiques des maladies organiques (Groddeck, 1917). Affirmer que Groddeck a fait école depuis serait inexact, dans la mesure où précisément, le « psychanalyste sauvage » s’interdit de figer ses créations théoriques dans un enseignement structuré. Et s’il ouvre en 1900, année de parution deL’Interprétation des rêves, un établissement de soins pour maladies organiques de toutes sortes, c’est moins pour en faire un lieu d’enseignement qu’un lieu de contestation des pratiques offi cielles de la médecine. Ne l’atil pas baptisé son « Satanorium » ? C’est d’ailleurs à ses malades davantage qu’à ses pairs qu’il réserve la primeur de ses élaborations théoricopratiques (Groddeck, 19161919). Le prin cipe même de ces élaborations, aux intentions résolument « moniste », renvoie régulièrement dos à dos matérialistes et spiritualistes, médecins académiques et psychanalystes orthodoxes. L’essentiel du système de pensée Groddeckien tient dans cet équi valent de profession de foi :il n’existe en l’homme qu’une seule et même force, responsable tout à la fois des productions de sa vie psychique et de celles de son corps, le « ça ». Cette force unique, à l’œuvre dans ces deux domaines, crée donc autant de désordres qu’elle peut en réparer ;
Dunod – La photocopie non autorisée est un délit FerencziGroddeck (19211933), Payot, Paris, 1982, p. 99.1. Correspondance
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c’est d’ailleurs à elle qu’en toute modestie, le médecin doit s’adresser lorsqu’il entreprend un traitement. Et il va de soi que pour Groddeck, « le ça vit l’homme » et que, sans le moindre doute pour lui, le « ça » est la force qui fait agir l’homme, mais le fait aussi « penser, grandir, être bien portant et malade » (Groddeck, 1923). Cette force postulée par Groddeck, contraint l’homme à la symbolisation et pour cela, elle fait feu de tout bois, qu’il s’agisse du domaine physique ou mental. Bien que très peu utilisé par Groddeck, le mot « psychosomatique » désigne sans conteste l’ambition de ce médecin hors du commun qui, inlassablement, tente de restituer à l’être humain malade cette unité qu’une médecine en voie de modernisation — et déjà technicienne — lui dénie. Comme on le verra, c’est un demisiècle plus tard qu’un autre psychanalyste, également médecin, revendiquera l’usage du mot « psychosomatique » pour la démarche médicale qu’il a mise au point : Franz Alexander. Avant d’aborder cetépisode « psychosomatique »de l’histoire psycha nalytique, rappelons un point essentiel de l’enseignement groddeckien, sans lequel il est impossible de comprendre l’influence exercée, sur la médecine, par cet enfant terrible de la psychanalyse. L’attention portée par Groddeck au malade en tant qu’unité psychosomatique indivisible comporte en effet une exigence : elle n’a de valeur qu’à l’intérieur d’une relation duelle également métamorphosée, la désormais célèbre « relation médecinmalade ». Au cœur de cette relation en effet, les rôles se trouvent comme inversés : désormais, c’est le « ça » du malade qui enseigne au médecin les rouages de son fonctionnement, lui seul ayant le pouvoir de révéler le génie de ses propres créations. Et sur ce point, la formule de Groddeck est sans appel, prônant un changement d’attitude radical dans la consultation : « Le malade est le maître du médecin », car il « fait prendre conscience au médecin de son (propre) inconscient » (Groddeck, 1928, p. 144154). C’est en ce sens que Groddeck annonce bel et bien, via la démarche psychosomatique, la révolution réclamée par tous, aujourd’hui encore, de la pratique médicale. Mue par une audace à la fois romantique et éclairée, bien que débridée, sa pensée n’en continue pas moins, aujourd’hui encore, à stimuler celle de nombreux jeunes praticiens. D’une façon ou d’une autre, cette pensée demeure le socle sur lequel s’édifie, sans trop oser se l’avouer, l’actuelle approche psychosomatique. Quant à Balint, jeune analysant de Ferenczi, luimême grand ami de Groddeck, c’est lui qui héritera, on le sait, d’une partie de la philosophie groddeckienne, toujours à l’œuvre dans l’actuel dispositif dit des « groupes Balint » MoreauRicaud, 2000). Très mal vu par la médecine officielle, Groddeck l’a également été par e la communauté psychanalytique à laquelle, au 6 congrès international
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de psychanalyse en 1920, il s’est adressé par cette autoproclamation : « Je suis un psychanalyste sauvage ! » La virulence des attaques dont il a continué à être l’objet bien après sa mort ne constitue pas en soi une preuve de la valeur de son entreprise ; elle montre seulement qu’à prétendre s’avancer simultanément sur le terrain du « corporel » et du « psychique », on court un risque : celui de n’être ni compris ni même entendu par les spécialistes de l’un comme l’autre. C’était le choix de Groddeck, il n’était pas indispensable que ses successeurs le suivent dans cette voie ; pourtant, comme on le verra par la suite, bien des psychanalystes s’autoriseront, dans son sillage, à prendre en traitement des personnes atteintes de maladies organiques, qu’elles soient en analyse ou non. Mais au départ, c’est avec des analysants considérés comme « psy chosomatiques » que, en compagnie de Balint — son propre analysant devenu ami — Ferenczi propose à son tour de déchiffrer le sens des symptômes organiques. Mais, alors qu’il met au point une théorie centrée sur lesprocessus biologiquesqu’il envisage d’appeler la « bioanalyse » (Ferenczi, 1924), Balint replace pour sa part les symptômes corporels dansla relationavec le malade, considérant que celuici « offre » sa maladie à son médecin (Balint, 1960). Toujours d’après Balint, l’attitude du médecin contribue à la guérison des symptômes, et il importe qu’il s’interroge sur ses motivations inconscientes à l’égard de ses patients. Actuellement encore, les « groupes Balint » continuent donc à mener un travail de réflexion dans ce sens, leur influence donnant même l’impression de gagner, de proche en proche, la majorité des spécialités médicales. Peu à peu découpée en spécialités, la médecine a malheureusement tendance à traiter séparément les symptômes affectant les « appareils » qui, pour elle, constituent « le corps » : appareil respiratoire, digestif, cardiovasculaire, etc. Or, à l’intérieur de certaines de ces spécialités, bon nombre de pathologies demeurant inexpliquées, ce sont elles qui, en mal d’explication médicale, justifieront longtemps l’intérêt des psy chanalystes soucieux d’éclairer le questionnement psychosomatique. Lorsque les médecins ne comprenaient pas l’apparition d’un symptôme corporel, les psychanalystes (pour la plupart également médecins) se pro posaient alors de donner leur propre version explicative, « psychique », de l’apparition de la pathologie énigmatique. La littérature spécialisée regorge ainsi d’interprétations psychanalytiques supposées « expliquer » divers symptômes organiques, apparemment incompréhensibles sans elles. Parmi les psychanalystes « spécialisés » dans ce champ, Angel Garma sera, après Groddeck, l’un des auteurs les plus inventifs en Dunod – La photocopie non autorisée est un délit
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matière d’interprétation des maladies d’organes. Par exemple, expliquant l’ulcère d’estomac comme étant le résultat d’une véritable attaque de la part de « la mauvaise mère prégénitale intériorisée » ; concernant la thérapeutique, Garma envisage que « plus de mille séances de traitement psychanalytique [soient] nécessaires pour bien guérir et sans rechute, un malade ulcéreux gastrique [...] ». La plupart des fonctions du corps ont ainsi été la cible de telles interprétations, à propos de symptômes sur lesquels la médecine avait le plus grand mal à se prononcer. Plus récemment, concernant la fonction respiratoire, on a pu lire que dans l’asthme, « le besoin vital de respirer serait dérangé par la jouissance énigmatique de l’Autre, qui ferait retour sur le corps sous la forme de l’angoisse » (Valas, 1986, p. 107).
En s’engageant de cette manière aux côtés de la médecine, le four voiement de la psychanalyse peut s’expliquer au moins de deux façons. La première est plutôt d’ordre individuel.Àl’origine, on vient de le voir, les psychanalystes ont tous été des médecins. Occupés à donner du sens aux désordres de l’esprit, ils ont été obligés de renoncer à l’exercice pour lequel il s’était formé pendant de longues années : la guérison des maladies physiques, corporelles. Dans ces conditions, on peut comprendre qu’un certain nombre d’entre eux aient tenté, à leur manière, de retrouver cette mission sous une autre forme et avec d’autres outils :agir à nouveau sur les symptômes corporels, mais avec les armes de l’esprit. Passer du symptôme hystérique au symptôme organique était une tentation à laquelle certains d’entre eux ont eu du mal à résister. Groddeck s’y est risqué avec un certain génie, Valabrega (Valabrega, 1954) ou Dolto (Dolto, 1984) ont fait partie de ceux qui, comme Garma, lui ont emboîté le pas. La seconde explication concerne la psychanalyse qui, en tant que telle mais aussi en tant que corps professionnel, se situe dans une perspective de reconnaissance, en tout cas sur le plan social. Si l’on se souvient que, dans l’esprit de son inventeur, la psychanalyse est avant tout une « psychologie »,i.e.» auune « science de l’esprit sens littéral, il est tout à fait concevable que — malgré tous les débats épistémologiques soulevés par cette proposition — ses partisans reven diquent pour elle un statut de discipline scientifique. Afin d’être reconnue comme telle, la psychanalyse se doit donc d’être présente, au côté de toutes les autres sciences, sur la scène scientifique « officielle ». Or, la médecine étant la discipline qui lui est la plus familière, on comprend que sa rivalité avec elle, sur le terrain du symptôme organique, représente un véritable défi qu’elle n’a pas manqué de relever, fûtce au prix de ces constructions imaginaires souvent difficilement défendables, en tout cas scientifiquement parlant.
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