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Le médecin, un psy qui s'ignore

De
268 pages
La médecine de famille garde toutes ses raisons d'être : l'environnement familial est un élément structurant de la santé. L'histoire personnelle et familiale du sujet est souvent déterminante dans sa prise en charge. Les acquisitions conjuguées de la psychanalyse et des neurosciences instruisent le rôle et fondent la légitimité de la médecine de famille en tant que discipline originale. Elles apportent un éclairage édifiant sur la genèse des maladies et les possibilités d'amélioration qui en découlent. Un ouvrage très didactique argumenté à partir de nombreuses histoires cliniques.
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Le médecin,

un psy qui s'ignore

Médecine de famille et psychanalyse

Psychanalyse et Civilisations Collection dirigée par Jean Nadal
L'histoire de la découverte de la psychanalyse témoigne que démarche clinique et théorie issues de champs voisins ont concouru, par étayage réciproque à élaborer le concept d'inconscient, à éclairer les rapports entre pathologie et société et à reconsidérer les liens entre le malaise du sujet singulier et celui de la civilisation. Dans cette perspective, la collection Psychanalyse et Civilisations tend à promouvoir cette ouverture nécessaire pour maintenir en éveil la créativité que Freud y a trouvée pour étayer, repenser et élargir la théorie. Ouverture indispensable aussi pour éviter l'enfermement dans une attitude solipsiste, qui en voulant protéger un territoire et préserver une identité, coupe en réalité la recherche psychanalytique de ses racines les plus profondes. Déjà parus MOREAU DE BEL LAING Louis, Don et échange, Légitimation III, 2005. ELFAKIR Véronique, Désir nomade, Littérature de voyage: regard psychanalytique,2005. DELTEIL Pierre, Desjustices à lajustice, 2005. HENRY Anne, L'écriture de Primo Levi, 2005. BERGER Frédérique F., Symptôme et structure dans la pratique de la clinique. De la particularité du symptôme de l'enfant à l'universel de la structure du sujet, 2005. LELONG Stéphane, Un psychanalyste dans le secteur psychiatrique, 2005. J. ROUSSEAU-DUJARDIN, Pluriel intérieur. Variations sur le roman familial, 2005. VEROUGSTRAETE Anne, Lou Andreas-Salomé et Sigmund Freud. Une histoire d'amour, 2005. HERVOUËT Véronique, L'enjeu symbolique Islam, christianisme, modernité, 2004. BENOIT Pierre, Le corps et la peine des Hommes, 2004. LEFEVRE Alain, Le spectateur appliqué, 2004. STRAUSS-RAFFY, Le saisissement de l'écriture, 2004. DINTRICH Carmen, Autopsie d'unfantôme, 2004. DUBOIS Thierry, Addiction, ce monde oublié, 2004. TOUSSAINT Didier, Renault ou l'inconscient d'une entreprise, 2004.

LEFEVRE Alain, De la paternité et des psychoses, Tome 2
psychotique, 2004.

-

Du

Louis VELLUET

Le médecin,

un psy qUI s'ignore

Médecine de famille et psychanalyse

L'Harmattan 5-7, me de l'École-Polyteclmique ; 75005 Paris FRANCE

L'Hal11lattan

Hongrie

Espace

L'Harmattan

Kinshasa

Konyvesbolt Kossuth L. u. 14-16

Fac. .des Sc. Sociales, Pol. et Adm. ; BP243, KIN Xl Université de Kinshasa - RDC

L'Harmattan Italia Via Degli Artisti, IS 10124 Torino ITALIE

L'Harmattan Bnrkina Faso 1200 logements villa 96 12B2260
Ouagadougou 12

1053 Budapest

www.librairieharmattan.com harmattan 1@wanadoo.fr diffusion.harmattan@wanadoo.fr
(Ç)L'Harmattan, 2005 ISBN: 2-7475-9600-1 EAN: 9782747596008

Ce travail est dédié à la mémoire du Docteur Anne-Marie REYNOLDS qui fut la première avec Jean de BUTLER à répondre à l'appel du Professeur Pierre CORNILLOT pour entreprendre à l 'UFR expérimentale de Bobigny, la réhabilitation de la médecine de famille.

Rien n'aurait pu se faire sans le concours de tous les généralistes qui, depuis 1979, ont contribué par leur réflexion, leurs textes et leurs interventions au succès des 52 Séminaires nationaux de l'Atelier Français de Médecine Générale. Aucun d'eux n'est oublié. Ce travail leur est également dédié, qu'ils soient encore avec nous ou qu'ils aient suivi depuis d'autres chemins.

Cet ouvrage doit beaucoup à Bernard GEIDEL, pour l'intérêt qu'il y a montré depuis l'origine, pour la pertinence de ses propositions d'aménagement, de présentation et de lisibilité du texte. Qu'il soit remercié pour avoir permis à 25 années de recherche dans un champ encore peu défriché, d'être porté à la connaissance du plus grand nombre.

INTRODUCTION

L'ÉTAT

DES LIEUX

La révolution qui s'est produite en médecine au cours de la deuxième moitié du XXe siècle ne doit pas nous laisser nous bercer de trop d'illusions. Derrière les néons savamment agencés et les proclamations médiatisées qui éclairent les progrès de la biochimie, de la génétique ou de l'électronique, derrière tout ce que les sciences fondamentales et la technologie ont apporté au domaine médical, se dissimule toujours le même personnage. Un homme, tout simplement, qui se pare du titre de médecin, avec ses connaissances et sa sincérité, mais aussi ses propres convictions, et parfois, hélas, ses limitations invisibles, ses errances intellectuelles, ses jugements faussés par des malfaçons psychoaffectives. La principale ambition des réflexions que nous voulons développer ici, outre l'apport de quelques constructions théoriques, est de rappeler que la seule médecine qui vaille est, aujourd'hui comme hier, pratiquée par un humain qui tente de soulager d'autres humains, sans pour autant se croire obligé de revêtir la robe du mage ou l'uniforme du technicien infaillible. Notre médecine, qui se veut éclairée, semble pourtant vivre dans l'illusion qu'il sera possible, à terme, d'aboutir à une complète objectivation de tous les processus régissant la matière vivante et d'exercer ainsi un contrôle absolu sur la physiologie de l'espèce. L'hypothèse implicite qui la conforte dans cette illusion est qu'il existe une nature humaine idéale dont la structure serait par définition invariable. C'est faire bon marché du perpétuel renouvellement des formes de vie depuis l'origine et, pour ce qui concerne les humains, du caractère aléatoire des remaniements génétiques. C'est également refuser de reconnaître le caractère inéluctable de la mort, même s'il est à la fois logique et nécessaire de travailler à faire reculer ses limites. Certains représentants de la science médicale pensent sincèrement que l'influence de la pratique médicale sur le maintien de la vie était à peu près négligeable avant la révolution du XXe siècle. Il ne s'agit plus là d'illusion mais d'une étonnante surestimation de nos pouvoirs et de la 9

scotomisation d'une donnée fondamentale: l'extraordinaire capacité d'adaptation et de réparation de l'être vivant. La survie de l'espèce est ainsi liée non seulement à des moyens empiriques dont nous sousestimons peut-être l'efficacité, mais également au rôle thérapeutique des relations interhumaines. La qualité du lien interpersonnel a toujours été primordiale et demeure, bien que négligée de nos jours, un facteur déterminant de toute évolution favorable de la santé. Si cette réalité suscite des réticences, c'est assurément parce que l'éducation médicale ne permet pas toujours d'accéder à ce degré de maturité. Le dédain, et parfois le mépris, naissent de l'ignorance mais également de l'incapacité à tenir une position humaine autant que technique. Une étudiante en médecine interrogée récemment sur ce qu'elle souhaitait devenir pouvait répondre avec beaucoup de naïveté qu'elle ne voulait pas pratiquer la médecine générale, « parce qu'elle n'avait pas envie de s'occuper des gens». Il est aisé de deviner comment la fonction médicale avait pu lui être présentée. Il est effectivement plus facile de minimiser l'importance de la médecine de famille que d'entreprendre le travail sur soi qui remettrait en perspective les différentes connaissances scientifiques et humaines indispensables aux soignants. Sans doute faut-il pour mener à bien ce travail posséder les capacités requises. La principale, pour ne pas dire l'unique, étant celle qui permet de déceler cette formidable et élémentaire puissance, facteur de vie et parfois de mort, que la psychanalyse étudie et tente chaque jour d'apprivoiser: l'inconscient humain. Il n'est pas dans nos intentions de soutenir que tous ceux qui exercent la médecine générale et qui évoluent donc dans le milieu de vie habituel des patients, possèdent ces capacités. Par contre, tout médecin doit savoir que, pénétrant dans cet espace, il sera nécessairement plongé dans un bain d'inconscient et qu'il éprouvera de grandes difficultés à mettre entre lui et ses patients un écran protecteur comme il est généralement recommandé de le faire dans les pratiques spécialisées, notamment hospitalières. Il n'aura comme alternative que l'adaptation ou le retrait. Il lui faudra soit découvrir peu à peu sa manière personnelle d'être, à la fois proche des patients et pour chacun d'entre eux à distance - cette distance spécifique qui garantit un regard objectif -, soit exercer selon le mode stéréotypé auquel il s'est conformé au cours de ses études. 10

C'est dans le premier cas seulement qu'il sera susceptible de devenir ce praticien généraliste en phase avec la fonction qui l'attend. En fait, on aimerait dire, parodiant une formule utilisée par ceux qui s'affrontent aux épreuves sportives les plus dangereuses: « Il n'y a pas de bons médecins de famille, il n'y a que de vieux médecins de famille. » Celui qui a pu demeurer médecin de famille au terme de longues années, sans céder à la tentation d'aller s'abriter dans des institutions ou dans des activités annexes, c'est celui qui a pu, parfois intuitivement, mais le plus souvent en faisant l'effort de se former, apprendre à gérer l'omniprésence des phénomènes produits par l'inconscient dans la pratique quotidienne. Il reste à comprendre les raisons du silence persistant qui règne dans l'Université médicale à ce sujet, et pourquoi elle se révèle si peu capable d'assurer une formation adaptée à cette réalité. La réponse à cette question réside sans doute dans l'incapacité où se trouve cette dernière, depuis son enfermement dans les CHU (centres hospitalo-universitaires) au cours des années soixante, de prendre toute la mesure de la position stratégique occupée par le médecin généraliste dans la société. Installé au sein de la population, il est par sa proximité amené à répondre le premier à une très grande variété de demandes parmi lesquelles il doit faire le tri entre le petit nombre de cas qui relèvent de procédures sophistiquées, souvent spécialisées ou hospitalières, et l'immense majorité des problèmes qu'il est possible de régler in situ avec les moyens dont il dispose. La continuité de la relation qu'il entretient durant des années avec ses patients, "sans distinction d'âge, de sexe ou de pathologie"], lui ouvre un domaine d'observation pratiquement illimité. Il se meut au milieu des dynamiques familiales et sociales les plus diverses. Il enregistre toutes les péripéties qui jalonnent les vies qu'il côtoie. Plongé au cœur de la réalité humaine et de ses souffrances, il ne peut négliger les troubles psychologiques ou les manifestations émotionnelles qui l'entourent, le sollicitent souvent et parfois l'affectent personnellement.

1

Selon le texte même de la définition européenne de la médecine générale. 11

Il lui est impossible de dissocier, chez tous ceux qu'il rencontre, le physique du psychologique. Il s'adresse à des personnes globales, il ne peut avoir affaire qu'à des sujets - au sens où l'entend la psychanalyse -, porteurs d'un nom propre et d'un passé dont ils sont riches ou par lequel ils sont accablés. Ce sont des sujets que nous rencontrerons au fil de toutes les histoires que nous avons décryptées. Auparavant, il nous faut encore parler des rapports ambigus de la psychanalyse et de la médecine, et dire un mot des difficultés rencontrées pour introduire une formation psychologique de l'enseignement de la médecine.

12

PREMIÈRE

PARTIE

PRÉLIMINAIRES

1. PSYCHANALYSE ET MÉDECINE

Les conditions qui ont présidé à la naissance de la psychanalyse n'ont cessé de susciter jusqu'à nos jours la résurgence périodique de débats, le plus souvent confus, sur ses rapports avec la médecine. À la suite de Freud, des générations de psychanalystes se sont efforcées d'individualiser cette nouvelle acquisition scientifique, d'affirmer son indépendance par rapport au domaine médical, allant parfois jusqu'à dénier à l'analyse toute visée "thérapeutique", le mot rappelant trop à leurs yeux la matrice originelle. A l'opposé, la science médicale, tout entière attentive à la poursuite de sa recherche des enchaînements de causalité physicochimique, s'est la plupart du temps refusée à admettre que la science de l'inconscient puisse la concerner en quelque manière que ce soit. Cette démarcation, bien que méthodologiquement indispensable pour que chacune des deux disciplines puisse affiner ses propres concepts et aboutir à des résultats originaux, continue d'interdire toute approche rationnelle de la réalité. Il est donc indispensable de passer sur les préjugés théoriques et les oublis cliniques des uns et des autres pour y voir un peu plus clair et découvrir les raisons d'un clivage qui, dans le quotidien, repose plus sur des convictions préalables que sur l'observation.

Psvchanalvse et médecine, si proches et si éloignées Malades et médecins étant généralement pourvus d'un inconscient, il serait invraisemblable que ce dernier n'intervienne pas pour modifier leurs comportements respectifs lorsqu'ils se rencontrent. L'approche que nous proposons repose sur quelques vérités élémentaires dont la plus importante nous semble être celle-ci: le principal mérite de la psychanalyse demeure d'avoir établi le caractère universel de 15

l'inconscient individus 1.

et la similitude des mécanismes en Jeu chez tous les

Le comportement des patients fait habituellement l'objet de toutes les attentions: il est plus facile pour le médecin de s'imaginer en témoin objectif que de s'interroger sur l'influence de ses propres attitudes sur la dynamique d'une situation. Il est malheureusement incontestable que les sympathies ou les antipathies immotivées du médecin ou, à un degré de plus, ses réactions agressives aussi brutales qu'inattendues, ou encore ses impulsions irrésistibles le conduisant à s'occuper avec une attention exagérée d'un ou d'une patiente, modifient non seulement le déroulement de la consultation, mais aussi la qualité même de l'acte médical. Occultation de détails cliniques essentiels ou multiplication d'examens ou de recherches inutiles sont autant de causes d'échecs thérapeutiques, irritants ou culpabilisants. Il apparaît donc non seulement pertinent mais indispensable de se pencher avec le même soin sur les états d'âme des médecins que sur ceux des patients. Ce seul point suffirait à justifier une formation appropriée. Mais, aussi plaisant que soit ce travail, s'en tenir à lui, comme cela est fait trop souvent, équivaudrait à se cantonner à un domaine limité, maintes fois évoqué, mais dont la véritable nature n'est que rarement abordée, celui des aspects relationnels, celui de la sacro-sainte relation médecinmalade. Il y a là pour certains une manière élégante de demeurer en surface et d'échapper au réexamen d'un corpus théorique médical figé. Pour attirantes que soient ces pratiques aux yeux de certains, et du fait de cette attirance même, elles n'en favorisent pas moins une excessive attention portée sur les humeurs, les émotions, le « vécu». Bref, sur tout ce que Jacques Lacan qualifiait avec agacement et avec beaucoup de justesse de frotti-frotta affectif.
Notons au passage qu'universalité des phénomènes et similitude des processus en cause conduisent à admettre le postulat de leur possible reproductibilité, condition exigée par la pensée scientifique comme gage de validité. Cette reproductibilité peut s'observer en effet à la suite d'interventions thérapeutiques codifiées par des cliniciens formés. Que la complexité des éléments en jeu rende aléatoire la reproduction à tout coup ne disqualifie pas pour autant les occasions où elle s'induit en toute connaissance de cause. Encore faut-il consacrer le temps et payer le prix nécessaire pour apprendre l'art de l'écoute et de l'intervention qui rend possible cette induction. 1

16

Se cantonner à l'étude de la relation peut ainsi avoir l'inconvénient de favoriser une certaine forme d'hystérisation solidifiée, préjudiciable aussi bien à l'évolution personnelle des participants qu'à l'abord objectif des manifestations de l'inconscient en médecine. Son intérêt pédagogique - réel - ne doit pas détourner de la finalité d'une formation d'inspiration psychanalytique qui est de permettre un élargissement de la vision médicale et de convaincre de la nécessité d'étudier l'influence inévitable et souterraine des mouvements inconscients sur toutes les pathologies. Sans doute, au premier chef, dans le domaine de la psycho-pathologie où cela apparaît peut-être le plus clairement, mais également dans le domaine dit « psychosomatique », tout autant d'ailleurs, et notre préoccupation est de ne surtout pas le négliger, que dans celui de la pathologie dite organique I. Aussi bien, si certains analystes cherchent à démarquer leurs activités de toutes attaches ou colorations médicales, l'inconscient qui n'en a cure, promène à leur nez et à leur barbe, tout autant qu'à celui et à celle des médecins, ses paradoxes et ses turbulences.

Un domaine privilégié La situation ainsi définie amène inévitablement questions fondamentales et complémentaires:
-

à poser deux

que faire de tout le matériel lié aux processus inconscients recueilli,
bon gré mal gré, dans la pratique, en particulier celle de la médecine générale?

- est-il possible de l'utiliser au profit des patients?

Ces questions préalables conduisent très logiquement à développer la réflexion sur un aspect de la réalité médicale généralement passé sous silence, le transfert. Son importance est mieux perçue depuis quelques années. Il est de plus en plus apparent, avec le recul du temps et la multiplication des travaux cliniques, que pour le psychanalyste comme le médecin de famille, l'approche et la compréhension de l'inconscient sont facilitées par des mouvements transférentiels spécifiques.
Nous reviendrons en détail sur ces notions à propos de toutes les descriptions des chapitres suivants.
1

cliniques

17

Évidence, et à la limite lapalissade, en ce qui concerne le premier nommé, puisque l'inconscient est son domaine de recherche et de pratique à l'exclusion de tout autre, évidence clinique en ce qui concerne le second, bien que cela soit très généralement méconnu ou volontairement passé sous silence. Toute manifestation affective envers autrui trouve d'abord son origine dans nos conditionnements premiers. Toutes nos conduites sont régies par les empreintes laissées en nous par les personnages-clefs de nos premières années et ce, même si nous nous refusons parfois à l'admettre lorsque nos attirances et nos rejets nous semblent par trop absurdes. Dans la mesure où, par définition, patients et médecins de famille se choisissent librement, la rencontre sera nécessairement déterminée par les ressemblances avec les circonstances anciennes et les images inconscientes conservées par les uns et les autres. Du côté du patient, la relation ne se poursuivra que dans la mesure où les sentiments et les mouvements instinctifs archaïques pourront se projeter sur un objet spécifique, privilégié parce que les évoquant. Plus cet objet sera proche, et plus le passé s'actualisera. Plus il semblera détenir de connaissances et de pouvoirs mystérieux et plus les conditionnements anciens produiront leurs effets. Du côté du généraliste, plus il sera proche de son patient et plus ses propres profondeurs seront sollicitées, moins il pourra se dispenser de comprendre ces phénomènes pour les maîtriser et être plus opérant. Transfert du patient et contre-transfert du médecin se répondent ainsi en permanence, influencent toute situation, modifiant aussi bien le climat des rencontres que, comme nous le verrons dans chacune des histoires rapportées plus loin, l'expression des pathologies.

Un domaine de recherche négligé Le milieu de vie habituel des patients est le domaine de prédilection de la médecine de famille. Or, nous possédons de plus en plus d'arguments pour avancer que c'est dans cet environnement que peuvent s'observer, de la façon la plus exacte et la plus favorable, des effets d'inconscient dans des conditions que nous pouvons qualifier d'éthologiques. 18

Il est important de redire que le mérite de Michael Balint1 est d'avoir, le premier, eu l'intuition qu'un champ de recherche pouvait s'ouvrir autour de ce qui était jusqu'alors considéré comme la plus banale des positions, et qu'il est tout à fait dommage que ses continuateurs n'aient pas persévéré dans cette voie. On constate en effet que, par un curieux phénomène d'appropriation, nombre d'animateurs de groupes de formation psychologique, exerçant en institution ou hors institution, se réclament, explicitement ou implicitement, de Balint. En quelques années, le nom propre est devenu un nom commun. Pour tous ceux qui se piquent de pratiques formatrices, "faire du balint" est une locution banale, mais malheureusement génératrice de confusion. Un aspect spécifique de l'œuvre de Balint qui consiste dans l'étude des effets d'inconscient dans la pratique médicale quotidienne se trouve ainsi occulté. Le lien que Michael Balint a pu établir entre ses approches théoriques2 et les faits observés en médecine de famille, décryptés au cours des années de recherche avec des groupes de médecins généralistes, reste méconnu, aussi bien dans l'univers des professionnels de la psychologie que dans celui de l'Université médicale. En fait, aussi éloignées qu'elles paraissent l'une de l'autre à un examen superficiel, la pratique qui a lieu dans le silence du cabinet de l'analyste et celle qui s'opère dans le brouhaha de la vie quotidienne du médecin de famille permettent toutes deux de saisir au vol l'inconscient dans ses jaillissements imprévus3, d'observer ses apparitions toujours prêtes à se dérober, et de les ordonner, au fil du temps, pour y reconnaître un sens.

Psychiatre et psychanalyste anglais d'origine hongroise, élève de Sandor-Ferenczi: ses travaux ont montré que la relation du médecin de famille avec ses patients était susceptible de produire des effets thérapeutiques dans tous les sens du terme. 2 « L'amour primaire» et surtout« Le défaut fondamental» (Payot, 1977) 3 «/.../ ce quelque chose dont l'aventure dans notre champ semble si courte est un instant amené au jour - un instant car le second temps qui est de fermeture donne à cette saisie un aspect évanouissant» (J. Lacan «Le séminaire» Livre XI «les quatre concepts fondamentaux de la psychanalyse» Points-Seuil. 1973. Page39). 19

1

Qu'il s'agisse de deux champs d'expérience différents ne doit plus masquer les similitudes entre les formes d'expression des phénomènes psychologiques rencontrés et les réponses techniques qui leur sont données, ni les correspondances profondes qui existent entre les deux positions, du médecin et du psychanalyste, et leur confèrent, à travers leur apparente altérité, une originalité commune. Telle est l'hypothèse que nous nous sommes employé à vérifier tout au long d'une longue carrière, tant dans nos séminaires de la Faculté de Bobigny depuis le début des années 1970 que dans nos travaux de recherche. Ces travaux de recherche se sont principalement menés au sein de l'Atelier français de médecine générale 1 que nous avons créé en 1979, partant du principe que c'est aux praticiens généralistes qu'il incombe de déceler en eux, éventuellement, le goût et l'aptitude à prendre en compte les aspects de la réalité médicale que nous venons d'esquisser, et de se donner ainsi la possibilité d'observer des modifications profondes dans l'évolution de certains de leurs patients, modifications auxquelles ils auront plus ou moins contribué, selon le degré d'avancement de leur formation. Mais, quoi qu'il en soit de leur engagement, il nous semble que la connaissance de ce que nous allons exposer maintenant est indispensable à tous ceux qui ont à s'aventurer sur le territoire de la médecine générale. Faute de posséder cette connaissance, ils risqueraient d'assister, désorientés et impuissants, à des évolutions auxquelles ils ne comprendraient rien. La possédant, ils auront du moins la ressource de proposer à leurs patients, dans un grand nombre de situations, un recours adapté.

L'Atelier Français de Médecine Générale (AFMG) est une société médicale de recherche et de formation. Son domaine est la clinique et la pédagogie de la médecine de famille. L'Atelier privilégie dans ses séminaires la méthode dite de la "table ronde", expérimentée à l'UFR "Léonard de Vinci" de Bobigny, au cours des années 70, qui associe l'écriture de cas et leur analyse en groupe à l'aide des mécanismes associatifs (travail sur la "mémoire épisodique" des neura-biologistes). 20

1

2. LE MÉDECIN DE FAMILLE

Pour accompagner la démarche d'explicitation d'une certaine réalité médicale, entreprise dans cet essai, un rappel historique s'impose. La décennie qui suivit le retour au pouvoir du général De Gaulle fut marquée par une série de réformes d'une portée considérable. L'une des plus importantes, mais pas nécessairement celle qui attira le plus l'attention, concerna la médecine. Considérée à l'époque comme une avancée intéressante, la réforme Debré a pourtant modifié profondément les conditions d'exercice dans un sens que n'avait pas imaginé son concepteur et dont nous subissons les conséquences aujourd'hui. L'essentiel de la réforme consistait à instituer le temps plein hospitalier, c'est-à-dire à faire des médecins considérés comme les plus compétents et les plus titrés, des fonctionnaires d'une espèce particulière. L'hypothèse qui sous-tendait cette modification radicale de l'exercice médical s'appuyait sur la conviction que les trois fonctions institutionnelles que sont la recherche, l'enseignement aux étudiants en

médecine et les soins, pouvaient - et devaient - être assumés, pour toutes
les disciplines, par les mêmes personnes, et dans un lieu unique. À l'intérieur des centres hospitaliers universitaires (les CHU), devaient désormais officier des professionnels omniscients. Cette hypothèse qui semble, avec le recul au moins discutable, n'a pas porté les fruits que souhaitait son auteur. Au sein du système, des médecins exerçant aux plus hauts échelons de la responsabilité n'hésitent plus à la contester, arguant justement du fait que la polyvalence n'est pas la règle générale, et que certaines aptitudes sont exclusives. Mais la conséquence le plus grave de cette réforme est restée longtemps inapparente. Il a fallu un quart de siècle pour qu'apparaissent ses effets négatifs. Avant la réforme, tous les médecins hospitaliers entretenaient des liens avec le milieu de vie habituel des patients et avec les médecins des villes et des campagnes. Liens plus ou moins profonds mais constants, 21

établis en fonction de leurs activités privées, et souvent liens plus personnels avec des praticiens qui n'hésitaient pas à faire appel à leur compétence sur le terrain, en les amenant au chevet de leurs malades. La plupart d'entre eux possédaient ainsi une connaissance directe des aspects spécifiques de la médecine générale. Or, cette connaissance s'est peu à peu délitée dans la mesure où, les années passant, de nouvelles générations de médecins, formés presque exclusivement en milieu fermé, accédaient à la responsabilité des services au sein des CHU. Sous les effets conjugués de l'éloignement du milieu de vie normal et du sentiment de posséder un savoir exhaustif, s'est constituée la croyance selon laquelle la médecine interne, pratiquée dans les services du même nom, et la médecine générale dont le domaine se situait dans un autre espace, ne faisaient qu'un. L'Université de médecine s'est alors trouvée dans l'incapacité de promouvoir une discipline dont elle ignorait les fondements, persuadée que l'objet de la médecine réside essentiellement dans la recherche, le classement et le traitement des maladies physiques, tout le reste devant être confié aux psychiatres, psychologues et autres professionnels du psychisme. Enfin, l'instauration d'un numerus clausus limitant de façon drastique le nombre des étudiants en médecine, a aggravé la situation. L'aboutissement en a été la raréfaction des médecins de famille, contribuant largement à la rupture du maillage social, rupture dont on a pu voir les effets dévastateurs au cours de l'été caniculaire 2003. Paradoxalement, dans le temps où notre pays voyait se renforcer sa tendance à l'hospitalocentrisme, la médecine générale réaffirmait son identité à travers une volonté européenne de promouvoir des actions de recherche spécifiques, volonté rassemblant des enseignants généralistes des principaux pays de la Communauté européenne auxquels étaient venus s'adjoindre des représentants de la Hongrie et l'Allemagne de l'Est. La première Conférence sur l'enseignement de la médecine générale eut lieu à Bruxelles en 1970 sous les auspices de la Société Flamande de Médecine Générale, mais c'est en 1974 que fut constitué le 22

groupe de recherche qui élabora la définition européenne adoptée le 28 septembre 1977 par le Conseil des ministres de la Communauté (Résolution 77/30). Ce groupe de chercheurs, au sein duquel le docteur Anne-Marie Reynolds, de la Faculté de Médecine de Bobigny (93), représentait la France, mit fortement l'accent sur le caractère original de cette discipline de premier recours, dont les acteurs entretiennent une relation « proche, personnelle et continue à travers le temps, avec des patients suivis dans leur milieu de vie habituel, et cela sans distinction d'âge, de sexe ou de pathologie. » À l'intérieur du cadre ainsi défini, la prise en compte sans exclusive et simultanée de tous les éléments physiques, psychologiques et sociaux, susceptibles d'intervenir dans l'apparition ou l'évolution des phénomènes morbides, ainsi que l'exercice d'une responsabilité, individuelle pour l'essentiel, sans délégation possible, confirmait l'existence d'une différence de nature avec la médecine interne, laquelle s'exerce dans les limites étroites d'un abord exclusivement corporel. La médecine générale, médecine de la personne considérée dans son unité et sa globalité, médecine psychosomatique au vrai sens de ce terme, demandait pour répondre aux multiples exigences de son exercice, le renfort des sciences humaines. La thèse que nous soutenons est que c'est principalement à la psychanalyse que revient le mérite d'avoir éclairé ce qui était occulté dans l'abord médical traditionnel, et de nous donner à la fois la possibilité d'élaborer une nouvelle clinique et celle de mettre en œuvre des procédures thérapeutiques sans lesquelles les extraordinaires moyens techniques dont nous disposons maintenant, risqueraient ne de produire que des effets sans lendemain. C'est ce que nous allons essayer de mettre en lumière, en restant toujours au plus près de la réalité quotidienne, celle qui concerne chacun d'entre nous.

23

DEUXIEME

PARTIE

LE SALE BOULOT