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LE SUJET POST-MODERNE

De
239 pages
La clinique quotidienne souligne l’émergences de nouvelles formes pathologiques, de nouvelles maladies de l’âme avec une prédominance de troubles touchant à l’expression, sociale (polytoxicomanies, passage à l’acte, actes suicidant, violences et délinquances…). Cette clinique est celle d’organisations limites de la personnalité ou états-limites en rapport étroit avec les mutations actuelles du fonctionnement social. Cet ouvrage se veut une exploration psychopathologique de ces troubles psychiques du sujet post-moderne.
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LE SUJET POST -MODERNE Psychopathologie des États-Limites

Collection Études psychanalytiques
La collection Études Psychanalytiques veut proposer un pas de côté et non de plus, en invitant tous ceux que la praxis (théorie et pratique) pousse à écrire, ce, "hors chapelle", hors "école", dans la psychanalyse.

Dernières parutions
Roseline HURION, Les crépuscules de l'angoisse, 2000. Gabrielle RUBIN, Les mères trop bonnes, 2000. Françoise MEYER (dir.), Quand la voix prend corps, 2000. Gérard BOUKOBZA, Face au traumatisme, Approche psychanalytique: études et témoignages, 2000. Karinne GUENICHE, L'énigme de la greffe. Le je, de l'hôte à l'autre, 2000. Jean BUISSON, Le test de Bender: une épreuve projective, 2001. Monique TOTAH, Freud et la guérison, 2001. Radu CLIT, Cadre totalitaire etfonctionnement narcissique, 2001. Katia VARENNE, Le fantasme defin du monde, 2002. Michèle Van LYSEBETH-LEDENT, Du réel au rêve, 2002. Patrick Ange RAOULT, Le sexuel et les sexualités, 2002. Christian FIERENS, Lecture de l'étourdit, 2002

Sous la direction de P.A RAOULT

LE SUJET POST-MODERNE
,

Psychopathologie des Etats-Limites

L'Harmattan 5-7, me de l'École-Polyteclmique 75005 Paris

FRANCE

L'Harmattan Hongrie Hargita u. 3 1026 Budapest HONGRIE

L'Harmattan Italia Via Bava, 37 10214 Torino ITALlE

@L'Harmattan,2002 ISBN: 2-7475-2881-2

DU MEME AUTEUR
DIRECTIONS D'OUVRAGES

Souffrances et violences: psychopathologie des contextes familiaux. L'Harmattan: Paris. Collection Psychologiques, 1999. Le transfert en extension. Dérivation d'un concept psychanalytique. L'Harmattan: Paris. Collection Etudes Psychanalytiques, 2 000. Psychologie clinique, psychanalyse et psychomotricité. L'Harmattan: Paris. Collection Psychologiques, 2001. Passage à l'acte: entre perversion et psychopathie. L'Harmattan: Paris. Collection Psychologiques, 2002. Le sexuel et les sexualités. Destins pulsionnels en pathologie. L'Harmattan: Paris. Collection Etud~s psychanalytiques, 2002.

PRESENTATION

DES AUTEURS

Jean Bernard CHAPELIER, Psychologue clinicien. Psychanalyste. Maître de conférence, Université de Poitiers. Bernard DUEZ, Psychologue clinicien. Psychanalyste. Professeur Université Lyon II. Olivier DOUVILLE, Psychologue clinicien. EPS Ville Evrard. Maître de conférence Université Paris X. Directeur de publication de Psychologie Clinique. Philippe GUTTON, Psychanalyste. Professeur Université d'Aix en Provence. Groupe de recherche et d'enseignement universitaire de psychopathologie et de psychanalyse. Directeur de publication de la revue Adolescence. Pascal HACHET, Psychologue clinicien. Docteur en psychanalyse. Jean-Pierre LEBRUN, Psychiatre. Psychanalyste.

Patrick Ange RAOULT, Psychologue clinicien. Psychothérapeute. Maître de conférence IUFM Grenoble. Jean-Jacques RASSIAL, Psychanalyste. Psychologue. Professeur en psychopathologie. Université Paris XIII. Dominique RIV ALS-HAULLER, Psychologue clinicienne. EPSDM Prémontré. Pierre-Philippe TEDO, Psychiatre. Centre Abadie, CHU Bordeaux.

PREFACE
La notion d'état-limite, de cas-limite semble fleurir et nourrir de nombreux travaux. Elle exprime ce qui est perçu comme la prolifération de nouvelles formes cliniques, voire de nouvelles pathologies. Elle traduit l'évolution des modes d'attention ou de prises en charge des expressions de la souffrance psychique. Elle interroge les cliniques instituées et les cadres théoriques tout autant que les dispositifs existants. Elle promeut la problématique du jeu avec la limite et/ou du trouble dans le repérage des limites, et l'incertitude de la frontière, qui caractérisent nos sociétés. La prolifération des états limites serait à relier au fonctionnement social, proposant le principe d'une subjectivation articulée avec le champ socioculturel. Elle relève par ce fait d'une psychologie clinique, qui s'institue de ce paradigme. Mais comment se soutenir d'une limite qui ne fasse plus frontière? Ces nouvelles maladies de l'âme (J. Kristeva) ne sont pas sans faire écho aux perspectives sociologiques soulignant les déplacements d'une subjectivité désarrimée, devenue une question collective, une forme sociale et politique. L'avènement de l'individu s'autofondant s'appuie sur le fond d'une désaffiliation sociale (R. Castel); il est conduit à se bâtir sur une colonne absente (G. Michaud) et ne trouve que des réponses techniques face à l'indétermination démocratique (C. Lefort). Le sujet social se voit exposer aux risques d'une perte d'identité (A. Touraine), d'une désubjectivation. C'est dans le même sens qu'il faut entendre le fait que la survenue du discours de la science, organisant le lien social, rend problématique l'exercice d'une fonction symbolique, en tant qu'il règle le monde par des énoncés et par l'élision de l'énonciation (J.P. Lebrun). C'est bien d'un processus de désymbolisation (M. Gauchet) qu'il est question. Ce que nous avions évoqué dans un précédent ouvrage1 rappelle ce déclin des solidarités instituées et des cadres symboliques laissant place à un espace performatif sans passé. « Chacun désormais indubitablement confronté à l'incertain, doit s'appuyer sur lui-même pour inventer sa vie, lui donner un sens et s'engager dans l'action (..). L'indétermination est un mode d'existence de masse dont l'individu conquérant et l'individu souffrant dessinent les bornes et les
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P.A. Raoult (direction) (1998). Souffrance et violences. Psychopathologies des
L'Harmattan: Paris, 1998.

contextes familiaux.

inexorables tensions» (A. Ehrenbergl). La désinstitutionnalisation de la famille (L. Roussel), à laquelle ne peut répondre que l'enlisement gestionnaire du droit (I. Théry), est à lier étroitement au déclin de l'autorité et de la légitimité du père2, souligné par de nombreux auteurs. Celui-ci a pour effet de désarrimer le sujet pris dans la confusion entre l'indépendance (liberté sans limite) et l'autonomie (capacité à se structurer selon des lois) : « c'est le sujet qui est seul à dire non, et si ce non se trouve désavoué par le social, cela l'amène à se sentir marginaliséet donc à se déresponsabiliser »3(J.P. Lebrun). Ce sont donc d'un côté une problématique de l'identité, fortement ancrée à la fonction narcissique de l'image de soi, et de l'autre une problématique de la symbolisation, fortement marquée par une vacillation dépressive potentielle du sens, qui trament les processus modernes de la subjectivation. «La mutation de notre organisation sociale, centrée désormais autour du discours de la science, a comme conséquence majeure une perte de référence (..) c'est ce dispositif qui a entraîné un ensemble de faits que nous qualifions aujourd'hui de société, et qui a induit l'apparition peut-être de nouvelles pathologies, en tout cas de nouvelles phénoménologies de comportements» (J.P. Lebrun4). Des personnalités en mal d'identité et d'identification, peu différenciées au plan du sexuel, carents au niveau de la régulation des pulsions, instables au niveau des constructions et projets de vie, pauvres dans le registre de l'élaboration imaginaire, en difficulté en ce qui concernent les représentations psychiques, montrant peu d'appétence pour la symbolisation, s'exprimant plus par des agirs, profondément insécures et peu capables d'établir des relations affectives durables, ainsi se décrivent ces personnalités de la modernité. Elles présentent une mouvance psychopathologique avec une prédominance de troubles touchant à l'expression sociale (polytoxicomanies, troubles des conduites alimentaires, actes suicidants, violences et délinquances, ruptures et passages à l'acte, actes pervers polymorphes, etc.). Cette mouvance pathologique se déroule, au gré des événements et rencontres, sur le fond d'un état
1 A. Ehrenberg. L'individu incertain. Pluriel, Calman-Lévy : Paris. 1995, p. 18. 2 P.A. Raoult (direction). Passage à l'acte: entre perversion et psychopathie. L'Harmattan: Paris. 2002. 3 J.P. Lebrun. Un monde sans limite. Essai pour une clinique psychanalytique du social. Point hors ligne, Erès : Paris. ] 997.

4

Opus

cité, p. 173.

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dépressif subchronique, d'une mauvaise estime et image de soi, d'une dépendance recherchée et refusée à autrui, d'une défiance revendicative à autrui, d'un affaiblissement du sentiment de culpabilité, de sentiments de honte et de poussées phobiques. Ce sujet en état limite (J.J. Rassial) n'est pas sans évoquer ce sujet postadolescent, en suspens dont la maturité tarde à s'instaurer. Ce sujet est exemplaire d'une société de désinhibition (A. Ehrenberg), un sujet post-moderne, livré à son propre étalon, à l'abandon d'un étayage social, virant d'un sentiment de toute-puissance triomphant à un profond sentiment d'échec et d'inutilité. Un sujet en faillite, en panne de désir, en faute! ou plus exactement honteux: « Dans le cadre d'organisations limites de la personnalité, dominées par une problématique de perte d'objet, caractérisées par des troubles du comportement souvent déterminés par des mouvements destructeurs, c'est le masochisme moral qui semble massivement impliqué. » (C. ChabertY. C'est dans le cadre de l'EPSDM de Prémontré, grâce au soutien du Directeur, M. Barrou, soucieux de l'évolution des réflexions en milieu psychiatrique, et attentif à la dynamique apportée par les psychologues2, qu'ont pu se dérouler des journées de travail avec une quinzaine d'intervenants auxquels s'adressent tous nos remerciements pour leur disponibilité. La qualité des interventions, la haute tenue des propos se retrouvent dans cette publication, même si toutes les interventions, pour des motifs divers, ne sont pas reproduites. Le déroulement des conférences s'était effectué à partir de plusieurs thématiques: Problématique de la subjectivation (J.P. Lebrun, psychiatre psychanalyste; J.J. Rassial, psychanalyste, professeur de psychopathologie; J.P. Mouras, psychanalyste, maître de conférence en psychopathologie3) ; Problématique de la limite (P. Gutton, professeur de psychopathologie; P.P. Tedo, psychiatre; F.

1

C. Chabert, B. Brusset, F. Brelet-Foulard,Névroses et fonctionnements limites,

Dunod : Paris. 1999. p. 112. 2 J'ai développé l'idée, dans l'ouvrage: Psychologie clinique, psychanalyse et psychomotricité (L 'Harmattan), d'une réelle marginalisation des psychologues en milieu hospitalier, d'une dilution des praxis psychologiques au travers de nombreux corps professionnels et d'un mouvement insistant de paramédicalisation. Cependant en quelques circonstances possibilité est offerte aux psychologues de déployer leurs compétences. 3 Le texte de son intervention a été publié par ailleurs: J.P. Mouras, S. Georget, Psychotropes, Vol 5, 1, 1999 et Psychotropes, Vol 6, 2000.

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Richard, psychologue clinicien, professeur de psychopathologie1); Pathologies limites de l'enfance (C. Arbisio, psychologue clinicienne, maître de conférence, F. Feder, psychologue clinicienne, psychanalyste (SPP), co-responsable institutionnelle du Centre R. Misès)2; Dépression et dépendance (P. Hachet, D. Rivals-Hauller, psychologues cliniciens) ; Psychothérapie de groupe (J.B. Chapelier, psychologue clinicien, maître de conférence; V. Dominguez, psychologue clinicien); Aspects psychopathologiques (B. Duez, psychologue clinicien, professeur de psychopathologie; o. Douville, psychanalyste, maître de conférence en psychologie clinique; M. David-Boueilh, psychiatre, psychanalyste). Après un long propos introductif retraçant les conceptions les plus courantes, seront traitées la problématique de la limite (P. Gutton, B. Duez, J.J. Rassial, O. Douville) et des questions cliniques (J.B. Chapelier, P.P. Tedo, P. Hachet, D. Rivals-Hauller). P.A. R.

Son intervention reprend un certain nombre de problématiques développées dans son dernier ouvrage: Subjectivation à l'adolescence, Dunod : Paris. 2000. 2 Les délais ne leur ont pas laissé, malheureusement, le temps nécessaire à la rédaction de leurs interventions. Remerciements à M. Charpentier, psychologue, pour l'aide apportée à la retranscription.

l

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A] LES ETATS LIMITES: PSYCHOPATHOLOGIE ET CHAMP SOCIAL
DE LA DEPRESSIVITE ET DU NARCISSISME: DES PATHOLOGIES ET SITUATIONS LIMITES EN CLINIQUE Patrick Ange RAOULT1
« La question des Etats-Limites est une question d'avenir ». D. Wildlocher, 1972.

Chapitre 1 : Variations notionnelles autour de l'état-limite
Dans la continuité des ouvrages précédents2 au cours desquels nous avions abordé un certain nombre de conduites limites de l'ordre des perversions, de la psychopathie, des toxicomanies, nous sommes amenés à traiter dans celui-ci plus directement des personnalités engagées dans ces conduites. Certaines se situent dans le cadre de ce qui a été nommé «états-limites », «cas-limites », «borderlines », «fonctionnements limites» et de ce qui se révèlent lors du travail psychothérapique comme «situations-limites ». Ce texte se veut une introduction générale à propos des travaux principaux sur ce thème. Ce modèle limite, en situation délicate au plan nosologique, est référé soit à des formes cliniques des structures névrotiques ou psychotiques, soit à un modèle structural spécifique, soit à un état de la structure, soit à une organisation a-structurelle en raison de l'échec des structurations des périodes œdipienne et adolescente. La symptomatologie polymorphe axée sur la dépressivité, sur les pathologies du narcissisme, sur la pseudo sexualisation et autres aménagements pervers, sur l'instabilité et les passages à l'acte, les mécanismes de défense variables se déplaçant des formes de déni et de clivage aux formes secondaires névrotiques, traduisent un fonctionnement fragile, mal structuré, oscillant dont les expressions
1 Psychologue clinicien, maître de conférence IUFM Grenoble/Chambéry. 2 P.A. Raoult (sous la direction). Souffrances et violences. Psychopathologie des contextes familiaux. L'Harmattan: Paris. 1998. P.A. Raoult (sous la direction). Passage à l'acte: entre perversion et psychopathie. L'Harmattan: Paris. 2002.

adolescentes sont exemplaires (toxicomanies et autres dépendances, actes délictueux et violents, conduites suicidaires, etc.). L'expression pathologique se trouve saisie dès l'enfance au décours de ces tableaux dysharmoniques, regroupant des troubles instrumentaux et cognitifs, des inhibitions ou instabilités massives, des troubles du caractère. L'évolution de ces formes pathologiques apparaît nombre de fois sur le mode d'une mélancolisation. La clinique nous livre à des problématiques de la négativité et du paradoxe qui, spécifiquement, entravent notablement les approches psychothérapiques et thérapeutiques. Si l'appui sur les fonctions du cadre est prévalent sur les aspects processuels, cela laisse penser à l'existence d'impasses subjectives précoces, à l'échec du processus de symbolisation primaire. L'approche effectuée précédemment de la question des maltraitances (physiques, sexuelles et psychologiques)l nous avait fourni une figuration accessible de l'impact des traumatismes précoces, situations extrêmes livrant à des agonies impensables. Ces états traumatiques, source de souffrances, distordent l'organisation psychique et le travail de subjectivation, produisent des mécanismes de clivage, devenus processus organisateurs contre le retour de l'agonie psychique et en l'absence de pôle différenciateur. La clinique infantile des pathologies limites donne une lisibilité apparente à ces expériences traumatiques précoces, doublées d'une faillite de la fonction paternelle. Cet ouvrage se donne pour objectifs d'éclairer ces questions, de préciser le concept de limite, de questionner la nosologie, d'aborder la psychopathologie de ces états, d'ouvrir un champ d'interrogations. La richesse des travaux d'auteurs français ou francophones nous en offre la possibilité. Et A. Green en 1999 souligne que les états limites constituent un nouveau paradigme pour la psychanalyse. Il s'agit avant tout de rendre compte de situations analytiques marquées par la stagnation consécutive à des traumatismes en rapport avec les carences de l'objet primaire. S'il propose de considérer les limites du moi avec les autres instances, Ça et Surmoi, la problématique de la limite est celle du moi avec l'objet, or l'objet est dans le moi et extérieur au moi. C'est cette complexité qui fonde la problématique. Comme le rappelle R.M. Palem (1993), l'état limite désigne soit un état, une étape, une organisation, une configuration, une ligne
1 Souffrance et violences. Opus cité.

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organisationnelle, une structure ou une pseudo-structure, une astructuration, une condition, un fonctionnement, un aménagement, un sujet. Cinq acceptions sont en œuvre: 1) Etat aux limites extrêmes des entités nosologiques classiques ou des grandes lignées (névrose, psychose), thème renouvelé par Follin et Chazaud, Maleval sur les psychoses hystériques, par Jeanneau sur les délires non psychotiques (1990). 2) Les limites du sujet lui-même (Anzieu) : ces sujets souffrent d'un manque de limites: incertitudes sur les frontières entre le Moi psychique et le Moi corporel, entre le Moi réalité et le Moi idéal, entre ce qui dépend de soi et de ce qui dépend d'autrui avec de brusques fluctuations de ces frontières (Dorey). 3) Les limites intellectuelles du psychiatre (Mercadier, 1973). 4) Les limites de l'analyse (Fédida, 1979) : le cas limite est un défi à l'analyse et à l'analyste, il a pouvoir d'interpeller les pratiques techniques et théoriques de l'analyste. 5) La fonction psychique de la délimitation ou fonction limite (Mazeran, Glondo Weber, 1989, 1991) invitant à traiter la limite comme un concept et à s'intéresser aux formes inchoatives et embryonnaires de la pensée (A. Green). Le terme d'état limite recouvre des significations diverses. Il désigne tantôt le sujet lui-même, tantôt un état morbide, tantôt un diagnostic renvoyant à une classe nosographique. Le terme est aussi porteur d'ambiguïté: l'espace qui signifie à la place du temps (H. Scharbach). La qualification porte sur un ensemble de traits de caractère, de manifestations effectives de comportements et de formes de pensée s'appliquant par extension au sujet; elle peut se substituer à d'autres appellations. La question est d'une part de spécifier s'il s'agit d'une organisation psychique spécifique ou d'un état intermédiaire composite d'astructuration, de désorganisation. Surtout on s'aperçoit que l'état limite se définit par l'importance de la problématique de la limite: dedans/dehors, interne/externe, imaginaire/réel.

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A) HISTOIRE CHRONOLOGIQUE DE LA NOTION La notion d'états limites apparaît dans la littérature anglosaxonne sous la plume de Hugues (1884) en référence à celle de folie: « L'état frontière (borderline) de la folie comprend de nombreuses personnes qui passent leur vie entière auprès de cette ligne tantôt d'un côté, tantôt de l'autre». Rosse en précisera la sémiologie: existence d'obsessions sévères, de compulsions, de phobies, d'hystérie et de neurasthénie. Mercadier, 1973, ne sera pas sans remarquer d'une part que « C'est donc en un espace flou, déterminé par la perception
qu'a la psychiatrie de la Névrose et de la Psychose, particulièrement pendant un siècle, qu'oscillent les tentatives de reconnaissance ou de nomination des intermédiaires et des frontières »1, d'autre part que « la naissance s'opère au point d'articulation entre nosographie et sémiologie, Classification et Description, Conceptualisation et Perception, Hugues est là tout simplement marqué de l'oscillation
dont est prise la Psychiatrie à son époque »2.

Chaque pratique psychiatrique, puis psychanalytique et psychologique décrira un champ conceptuel et sémiologique: Des formes particulières et marginales de schizophrénie à

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partir de la pratique asilaire; Un déséquilibreà partir de la pratique médico-légale;
Des névroses atypiques à partir de l'approche
psychothérapeutique.

En regard de la nosologie psychiatrique, un temps fort s'articulera autour des travaux sur l'idée de dégénérescence. Cette notion renvoie à des personnes qui se manifestent par des signes physiques, intellectuels et moraux (Magnan). L'extrême diversité des combinaisons donne lieu à une multiplicité de types de psychopathie. Il s'agit de sujets hyperémotifs, souvent impulsifs, susceptibles, impressionnables et réagissant avec excès aux influences les plus légères. On observe des fluctuations entre exaltation et dépression. Parfois prédomine une composante paranoïaque (orgueil immense, profond égoïsme, goût des opinions personnelles et paradoxales tenues avec obstination et entêtement), d'autre fois une composante perverse (absence de sens moral, sentiments dépravés, actes
1

D. Mercadier. Limites de la psychiatrie (à propos des Etats Limites). Copédith :

Paris. 1973, p. 30. 2 Opus cité, p. 34.

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antisociaux, délinquance, crime). On relève une propension aux abus alcooliques, aux actes immoraux, aux actes homicides, l'apparition d'obsessions bizarres, d'impulsions. Sur un tel terrain il y a l'éclosion de troubles mentaux, de nature psychotique, avec un caractère brusque, polymorphique et surtout la brièveté de leur évolution. Arnaud, en 1903, fait entrer ces sujets, non dans le cadre de la dégénérescence, mais dans celui des constitutions psychopathiques. Le trouble porte surtout sur le sens moral et le caractère, il apparaît dès l'enfance. Borel, en 1947, insiste sur la réunion contingente des déséquilibrations partielles de I'humeur, du caractère, de l'émotivité, de l'instinct, de l'intelligence. Le sujet ne peut se fixer dans le cadre d'une constitution soit paranoïaque, hyperémotive, cyclothymique, mythomaniaque ou perverse. L'inadaptation familiale, professionnelle et sociale signe l'inconstance du sujet. La composante dépressive, faite d'ennui, de morosité, d'indifférence, de goût du suicide est présente. On trouve aussi de l'impatience, de l'irritabilité, de la susceptibilité, de la veulerie, un caractère outrancier du comportement émotionnel, une absence de retentissement intérieur de l'émotion, des sentiments sociaux déficients, une indifférence aux événements collectifs. Les circonstances extérieures sont des déclencheurs des fugues, des suicides, du passage à l'acte, d'accès de dipsomanie. Le passage d'une psychiatrie asilaire, avant toute descriptive, à une approche clinique phénoménologique, psychanalytique ou comportementaliste principalement extensionniste, conduira au dégagement de la notion d'états limites. Celle-ci se déploie à la faveur de remaniements, démembrements que ce soient avec les mentions de manie sans délire de Pinel, de délires curables chez les dégénérés de Magnan, de formes atténuées de démences précoces ou les schizophrénies latentes de Bleuler, etc. Par ailleurs on ne peut nier la concordance entre la révolution thérapeutique que réalise l'introduction des neuroleptiques et le développement du concept de borderline. Pour autant, dans les étapes successives de construction notionnelle, nombre de sujets, classés aujourd'hui sous le terme d'états limites, étaient situés dans le cadre des nosographies psychiatriques. Ainsi ont-ils été appréhendés tantôt comme des malades atteints de démence précoce ou de schizophrénies atypiques, tantôt comme des déséquilibrés graves, tantôt comme des névrosés marginaux. L'état limite met à la question la nosographie, les systèmes et doctrines, les modèles psychopathologiques, il pose comme le dit Brusset un problème transnosographique. -17 -

1/ Formes marginales de la schizophrénie En 1885-1890, Kahlbaum isole de faux déments précoces: les héboïdophrènes, marqués par une prédominance des troubles caractériels avec perte progressive du sens moral, par une propension à la délinquance, par une absence de déchéance terminale. Plus proche de la démence précoce que de la folie morale, en raison de phases catatoniques et d'un début pubertaire, cette affection entre dans le cadre d'une psychose de l'adolescence. Malgré l'option d'une dichotomie fondamentale entre névrose et psychose chez Kraepelin et Bleuler, Halberstadt en 1925 reprendra ce concept. Pour autant on trouve chez Bleuler (1911) la notion de schizophrénie latente, située dans le prolongement vers le normal de la schizophrénie simple. Ce sont des cas discrets à évolution très lente, sans perturbations nettes de la vie du sujet malgré le caractère spécifique des altérations de la personnalité. En 1921, Kretschmer avance le concept de schizoïdie, qui recouvre les sujets affectés de personnalités psychopathiques. Il s'agit d'une transition entre les dispositions caractérielles normales (schizothymie) et l'atteinte processuelle (schizophrénie). Pour Minkowski, 1924, il s'agit de sujets possédant une structure schizophrénique uniquement dans leur caractère sans autres troubles. En 1926, Claude décrit les schizomanies comme des états pathologiques émergeant sur un fond de schizoïdie lors de difficultés affectives ou d'une toxi-infection. Le tableau est celui d'une désadaptation au milieu, avec des rêveries morbides, des bizarreries de comportement, des fugues ou des réactions violentes. Ces schizomanies entrent avec la schizophrénie paranoïde et les états schizoïdes dans le cadre des schizoses distinctes des névroses et des psychoses. En 1939, il précise que les schizonévroses évoluent par crises, ne cessant de se développer comme une forme d'existence névrotique avec un syndrome dissociatif peu accusé, sans perte de la réalité, fortement enracinées dans un caractère schizoïde, conçu comme une sorte d'organisation névrotique infantile, une schizonoïa (au sens de Cadet et Lafforgues). Picard décrit en 1937 les mécanismes névrotiques dans les psychoses. En 1939, avec Vidart et Languet, il souligne l'aspect psychasthénique marqué par la crainte obsédante de devenir pédéraste, une grande timidité, une hyperémotivité, un sentiment d'incomplétude et un aspect délirant avec des idées de persécution à développement progressif sans -18 -

affaiblissement intellectuel. La perte de la fonction du réel rend compte d'un état psychopathique dans lequel coexistent psychasthénie et schizoïdie. Zilboord décrit les schizophrénies ambulatoires en 1941, alors que Binswanger en 1945 parle des formes polymorphes pseudonévrotiques de la schizophrénie simple. En 1955, R. Ey décrit un type schizonévrotique fortement enraciné dans un caractère schizoïde, qui aboutit à des étrangetés de comportement, à des attitudes d'isolement, à des modalités d'existence parasociales (originalité extrême, oppositionnisme systématique, projets extravagants, etc.), une morosité hostile. L'ensemble est teinté de délire (croyances magiques, métempsycose, érotomanie, etc.). La discordance est plus épisodique et superficielle, les bouffées délirantes sont plus secondaires que primaires. La schizonévrose est l'aboutissement d'un processus entraînant la dislocation brusque d'un système névrotique jusqu'alors relativement bien organisé. L'apparition du délire signifie un fléchissement du jugement et du contrôle ainsi qu'un essai intempestif et pathologique de libération et de capitulation, un effondrement des moyens de défense. En 1949, Roch et Polatin décrivent les schizophrénies pseudonévrotiques comme forme morbide originale. Ils notent la faible évolutivité de l'affection et le caractère minime de la détérioration observée. Il y a une marche lente, scandée par des épisodes psychotiques de caractère variable (idées hypochondriaques, sentiment de dépersonnalisation, états oniriques avec passage du délire de supposition au délire vrai de durée brève et restitution ad integrum). En 1962, Hoch, Cattwell et collaborateurs publient le résultat d'un « follow up » de 15 ans qui met en évidence que derrière des symptômes névrotiques polymorphes, il y a les symptômes primaires de la schizophrénie de Bleuler (troubles associatifs, rigidité affective, ambivalence et pensée déréistique). C'est donc l'idée de l'existence d'une structure psychotique émergeant après une latence. La schizophrénie pseudonévrotique est une forme particulière de la schizophrénie. En 1958, R. Palem met en avant des états mixtes et des états transitionnels schizonévrotiques, syndromes ayant une relative autonomie et une certaine individualité du fait de leur spécificité et de la constance des caractères séméiologiques et évolutifs. Il met en valeur la constitution schizoïde, les épisodes psychopathologiques émaillant l'évolution du sujet. Il y a utilisation, comme moyen de défense, des latences schizoïdes et une névrotisation tardive, sous -19-

forme de défense obsessionnelle, d'un état pré-psychotique quiescent. Il y a coexistence de l'insécurité et de l'impossibilité d'être, une organisation psychosexueUe polymorphe et un inconscient à fleur de peau. En 1967, Weingarten et Korn maintiennent le terme de schizophrénie pseudonévrotique pour définir une entité caractérisée par une série de traits tels qu'une bonne façade sociale avec comportement plaisant et maintien des apparences, réussite professionnelle conjuguée avec une certaine instabilité, processus primaire de pensée entraînant des désordres de la pensée, réactions affectives forcées et artificielles, état relativement permanent de tension dans les situations de stress, profusion de défenses non intégrées névrotiques et psychotiques. H. Chabrol, P. Moron, J. Benesteau, en 1983, rattachent les états limites aux désordres affectifs majeurs, éventuellement sous une forme atypique. L'état limite ressort d'un désordre affectif atypique responsable d'un dysfonctionnement secondaire de la personnalité, c'est une réaction d'adaptation de la personnalité à un désordre chronique de l'humeur. P. Mâle, A. Green évoquent les pré-schizophrénies dont la structuration reste en suspens jusqu'à l'adolescence. Mais l'absence de crise d'adolescence marque l'évolution figée d'états déjà structurés, très proches des psychoses. Les classifications psychiatriques retiennent, non sans ambiguïté, l'expression de personnalité borderline pour le DSM IV, et de personnalité émotionnellement labile pour le CIM10. Deux grands types sont distingués: la personnalité schizotypique caractérisée par des idées de référence et une angoisse de persécution, une impression de discordance et de bizarrerie et la personnalité borderline caractérisée par ses efforts pour éviter la situation d'abandon, l'intensité et l'instabilité des relations interpersonnelles, les troubles du sentiment d'identité, l'impulsivité dommageable, les sentiments dépressifs et de vide, les colères discordantes, les idées de persécution ou les symptômes dissociatifs dans les situations de stress. III Des névroses atypiques C'est bien du côté de la psychanalyse, et en particulier devant les nécessités d'aménagements des modalités de la cure et de l'analyse

du contre-transfertque se construit la notion d'état limite. A. Stern1 en
1938 réintroduit le terme d'états
D'autres auteurs situent plus précocement P. Hachet à propos de Glover, 1932). 1

limites tombé auparavant en
du terme (voir le texte de

la réintroduction

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désuétude:« Un certain flou est à présent inévitable, parce que le matériel que ce groupe offre à étudier débouche nettement dans deux directions précises: vers le pôle psychotique et vers le pôle névrotique. Beaucoup de temps et d'investigations seront nécessaires pour évaluer le phénomène plutôt obscur que ces patients représentent. Qu'ils forment un groupe par eux-mêmes, que nous pouvons désigner comme border-line est une hypothèse parfaitement justifiée »1. C'est le surgissement de modes de fonctionnement psychique de type psychotique au cours de la cure qui produit un affinement clinique. Deux options s'opposent: celle de la notion de cas limite comme mode d'organisation, stable dans son instabilité, perspective du niveau le plus névrotique des psychoses, et celle de la notion de fonctionnement limite comme niveau de fonctionnement universel actualisé plus ou moins facilement dans certaines configurations internes et externes, mode de fonctionnement régressif primitif, archaïque ou névrose de base au sens de Bergler (B. Brusset, C. Chabert). Nombre d'auteurs freudiens veulent conserver le concept de schizophrénie ou de psychose, et ont envisagé un spectre morbide dans lequel les formes pathologiques se caractérisent par l'existence de traits psychotiques intriqués à des traits névrotiques, voire psychopathiques, pervers et même psychosomatiques. Ni névrose, ni psychose, ni normalité, les états limites se définissent par exclusion; au plan clinique on reconnaît une particulière réactivité traumatique marquée d'épisodes dépressifs à type anaclitique ou d'ébauches de sentiments persécutifs; somatisations et passages à l'acte sont des modes d'expression clinique. Si l'on trouve quelque chose de la psychose, l'évolution vers la psychose franche est exceptionnelle et la rupture psychotique est brève. Les auteurs américains, en première ligne, portent l'accent sur les relations d'objet et sur les relations avec la réalité. Si le statut de l'objet paraît assuré dans les états limites, l'instabilité de l'investissement objectal traduit l'instabilité de la représentation. B. Schmitz, 1971, souligne quant à lui que l'évaluation métapsychologique est peu élaborée. L'unanimité porte sur le caractère fragile de l' Œdipe, l'insuffisance du surmoi, l'archaïsme de l'idéal du moi qui n'ont pas de caractères spécifiques par rapport aux prégénitaux. Déni et clivage sont plus assurés mais encore insuffisants. La référence au déni de l'Homme aux loups, considéré
1

Cité par D. Mercadier,

opus cité, p. 35.

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par beaucoup comme un état limite ou du moins lieu d'élaboration sur ce point (André Green, Jean Jacques Rassial), se saisit en fonction de l'hallucination du doigt coupé où se signifie l'absence d'une certaine symbolisation. Il renvoie à la proposition de Freud en 1924, 1938, en rapport avec le clivage, d'une déformation du moi évitant une rupture possible. Nombre d'auteurs s'appuient sur leur intuition clinique contre-transférentielle ; d'autres, dans une conception différente, ont traduit en termes comportementaux les fonctions du moi (Grinker, Stone). Perry, Klerman (1980) établissent des travaux de validation à partir de critères diagnostiques pour isoler une population de borderline(s) caractérisée par un comportement inadapté et agressif en cours d'entretien, par une attitude manipulatrice, par l'expression de la colère, de la solitude et de l'anhédonie, par une intolérance et une anxiété, par des sentiments de dépersonnalisation et de déréalisation. A ces critères diagnostiques sont adjoints des critères biographiques: épisodes psychotiques brusques, abus d'alcool épisodiques, accès boulimiques, impulsions à voler, tentatives de suicide, une sexualité très perturbée, des échecs dans les réalisations personnelles; quant aux relations interpersonnelles, elles sont marquées par l'exploitation des autres, la dépendance, la projection vers l'extérieur des inhibitions et insatisfactions avec facilité du passage à l'acte et une idéalisation primitive. Mary Zanarini isole six critères pathognomoniques (idéation quasi psychotique, conduites d' automutilation, tentative de suicide à visée manipulatrice, sentiment d'abandon et d'annihilation, comportement régressif en cours de traitement, problèmes spécifiques liés au maniement du contre-transfert). Pour A. Loranger sont mis en exergue les troubles thymiques, les dépressions atypiques, les troubles des conduites alimentaires et toxicomaniaques. Certains auteurs soulignent la fréquence d'antécédents d'abus sexuels et de violences physiques ainsi pour Zanarini: 66 % avaient subi des violences verbales, 42 % des violences physiques, 30 % un abus sexuel. Le pronostic, variable selon les auteurs (Gunderson, 1977; M.H. Stone, D. Silwer), donne, sur une décennie, un tiers sévèrement perturbé, un tiers guéris, deux tiers avec une amélioration et une insertion socioprofessionnelle. Certains autres, tels Gressot mettent l'accent sur les facteurs socioculturels affectant les mécanismes psychopathologiques pour précipiter ou prévenir la décompensation. Pour lui, les structures collectives en voie de transformation forcée ont des effets -22-

déséquilibrant sur la personnalité. Schmideberg met en avant le fait qu'une réalité non propice entraîne une inadaptation et une décompensation immédiates. Les personnalités limites présentent une réactivité exagérée non seulement aux circonstances familiales et individuelles mais aussi à l'affaiblissement des cadres socioculturels. Gorceix de son côté met plutôt l'accent sur les modifications profondes entraînées par l'usage de substances psychotropes, pouvant avoir des effets iatrogènes ainsi que sur l'existence d'enlisements consécutifs à des psychothérapies maladroites. De la même manière Ph. Rappart attribuent ces états à la résultante de la mise en œuvre de la pratique psychanalytique dans la prise en charge des psychoses en phase processuelle. En 1976, Lacan en introduisant le concept de sinthôme s'interroge sur le fait que l'on puisse ne pas être psychotique alors qu'il y a une défaillance du signifiant du nom du père. F. Leguil, V. Bertrand, 1983, interrogent le concept d'état limite comme frontière ou zone franche. Soit il est question d'une frontière franchissable (schizoïde, schizose, schizophrénie; névrotisation d'une psychose; décompensation avec expérience psychotique réversible), soit il est fait mention d'une structure propre, spatiale avec une psychogenèse et une symptomatologie spécifique. Al' état cristallin, structural des névroses et psychoses s'opposerait l'aspect colloïdal des états limites. Cependant prévaut pour eux l'incapacité d'identifier une forme névrotique grave et de s'y tenir quelle que soit l'intensité de la symptomatologie. Pour eux les descriptions de Kemberg ne sont que la reprise accentuée d'une pathologie névrotique évidente. La référence à la relation d'objet fige du côté de la norme et de l'adaptation. Ils rappellent à ce titre les mises en garde de Lacan en 1959 (Subversion du sujet et dialectique du désir) et opposent les phénomènes relevant de l'imaginaire, de la constitution du moi, de la signification, soit de la pathologie du moi, à ceux ressortissant au signifiant, renvoyant au registre symbolique dans le cadre de la distinction R-S-I (réel/symbolique/imaginaire), seuls capables de rendre compte de la différence structurale des destins nosologiques. La limite est du signifiant, celle de la loi reprise par la métaphore paternelle et par son corrélât imaginaire, la castration. La limite est celle que le désir offre contre la jouissance. Il s'agit de limiter la jouissance dont l'effet est celui d'un plaisir délétère et d'une souffrance ineffable grâce à la coordination à un signifiant, le Nom du Père. Le fantasme, en faisant du plaisir avec de la jouissance grâce à -23 -