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LE VIEILLISSEMENT : une approche psychosomatique

De
223 pages
La prise de conscience de l'étendue d'une nouvelle classe d'âge a engagé de nombreux théoriciens sur la voie d'une prise en charge des personnes âgées conforme à la gérontologie, considérée comme une spécialité médicale. Une approche psychosomatique est parmi les différentes formes de prise en charge du patient âgé, celle qui intéresse le plus thérapeutes et travailleurs sociaux.
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LE VIEILLISSEMENT: UNE APPROCHE PSYCHOSOMA TIQUE

@ L'Harmattan, ISBN:

2000 2-7384-9419-6

Emiléa NKA YÉ

LE VIEILLISSEMENT: UNE APPROCHE PSYCHOSOMA TIQUE

Préface de

M SAMI-ALI

L'Harmattan 5-7, rue de l'École Polytechnique 75005 Paris - FRANCE

L'Harmattan Inc. 55, rue Saint-Jacques Montréal (Qc) - CANADA H2Y IK9

Collection Psycho-Logiques dirigée par Philippe Brenot et Alain Brun
Sans exclusives ni frontières, les logiques président au fonctionnement psychique comme à la vie relationnelle. Toutes les pratiques, toutes les écoles ont leur place dans Psycho-Logiques.

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"

En Afriqtte, quand un vieillard Illeurt, c'est tine bibliothèque qui brÛle.

Alnadou Hampaté Bâ (Unesco, 1960)

PREFACE
Il est étrange que le phénomène humain du vieillissement ne fût pas jusqu'ici - j usqu' à ce travail de recherche inaugural - l'objet d'une analyse suffisamment poussée sur tous les plans pour en saisir la signification globale comprenant l'âme et le corps, à travers une temporalité qui, inéluctablement, débouche sur la mort. Car, pour effectuer cette mise en perspective qui coïncide avec la finitude même de la vie humaine, il fallait d'abord reconnaître les limites des modèles théoriques habituellement proposés, quoique parfois de manière implicite, à partir de la médecine, de la psychanalyse et de la psychosomatique, afin de laisser poindre ce dont il est véritablement question ici, à savoir l'évidence d'une impasse faisant un avec la vie même. Or le concept de l'impasse, précédemment élaboré en vue de fonder une théorie du somatique,l échappant aux limitations des modèles courants, paraît seule en mesure de répondre doublement: en reconnaissant l'enfelmement relationnel du sujet vieillissant dans une situation personnelle et médicale sans issue, et en y voyant]' aboutissement d'un premier enfermement qui remonte à l'enfance mais qui fut exclusivement vécu sur Je mode de l'adaptation sans subjectivité, au détriment de la subjectivité, dans un banal excluant le rêve et ses équivalents. Et c'est en cela que réside l'originalité de cette recherche nourrie d'une grande expérience personne1le où derrière le comportement conforme du sujet, pris dans Ja conformité du comportement médical, se profile une subjectivité qui n'a cessé d'être là, à une place qui, par ailleurs, reste vide. A cette extrémité, s'ébauche enfin la possibilité que le sujet vieillissant puisse se réconcilier avec lui-même, pour échapper à la subjectivité sans sujet, dans une authenticité finalement reconquise face à l'anéantissement. Peut-être est-ce là la seule réponse qui vaille à l'impasse. Professeur M. Sami-Ali Directeur du Centre international de psychosomatique.

1Sami-ali M. Le rêve et l'affect. Une théorie du sO/1zatique, Dunod, Paris, 1997.

A V ANT -PROPOS

J'adresse au professeur Sami-Ali mes remerciements pour sa rigueur et son indulgence, à mes professeurs de l'Université Paris VII, Madame Ophélia Avron, Monsieur Max Pagès, et au Département de psychologie clinique, à tous ceux et à toutes celles qui ont contribué à différents niveaux de ma rencontre avec les personnes âgées, en particulier Madame Dominique Picard de L'Association Atmosphère, Madame Catherine Oolto- Toolich, Docteur Pierre Guillet, l'expression de ma vive reconnaissance. A Micheline et André N zessi mon affection, aux Docteurs Berthe Rehala, Françoise et Jeanphilippe Sichel mes amitiés, à Madeleine et Manfred Noué ma reconnaissance. Ce livre est issu des recherches d'une quinzaine d'années auprès des personnes âgées à leur domicile et dans des institutions hospitalières, où je poursuis une reflexion sur la thèse d'une approche psychosomatique du vieillissement dans la prise en charge du sujet âgé vieillissant.

INTRODUCTION La trajectoire du sujet âgé marquée par diverses évolutions dans des conditions spécifiques favorables aux troubles du vieillissement, donne une vision globale de la question de la pathologie de l'adaptation. Celle-ci s'avère être un champ d'investigation riche d'enseignement pour la prise en charge du sujet âgé vieillissant. C'est sous cet angle que l'on peut observer une corrélation négative entre projection et symptôme organique, voire une relation d'équivalence négative entre le psychique et le somatique. Qu'il soit affecté des troubles du vieillissement ou que son état de santé soit fonction d'affections chroniques anciennes, le sujet âgé se pose comme un pôle d'intérêt pour l'étude des critères relatifs à la perte d'autonomie et à la dépendance lorsqu'il est sous l'emprise de son entourage. La question de la situation d'impasse relationnelle qui est une réalité clinique suppose que l'élaboration des critères psychiques et somatiques qui sont à la croisée du subjectif et de l'objectif, du rêve et de la projection ou de l'affect et de la pensée, préside à une hypothèse du double enfermement du sujet âgé dans des impasses relationnelle et thérapeutique, fondée sur le modèle des premières relations mère-enfant et de l'impasse précoce. La multiplicité des travaux sur le vieillissement porte sur les stratégies de lutte contre la vieillesse ou sur le processus du vieillissement et très peu sur la prise en charge du sujet âgé vieillissant. Ma démarche qui se fonde sur une approche psychosomatique est une critique des diverses situations de prise en charge du sujet âgé par la médecine et la psychosomatique d'inspiration psychanalytique. Cette démarche se distingue des approches psychosomatiques telles qu'elles sont présentées par Alexander (F), Valabrega (J-P), Marty (P) et l'Ecole de Paris sur un point important; c'est une démarche qui ne relève ni de la psychanalyse ni de la médecine. C'est parce que la question de la mort est de droit une question essentielle dans l'approche du vieillissement qu'eHe entre en conflit avec Je culte de l'immortalité poursuivi par la médecine et les théories de la pulsion de mort chez Freud. En cela je me place sous l'angle de vue de Sami-Ali dans sa démarche critique dans la compréhension de la théorie freudienne des pulsions d'une part, je me distingue d'autre part des perspectives psychanalytiques sur la question du vieillissement telle qu'elle est abordée par Bianchi et ses collaborateurs qui s'inspirent de Freud.

Le problème central est celui de la position de l'instance surmoïque vis-àvis du patient âgé dans un environnement spécifique: qu'est-ce qu'une prise en charge du sujet âgé vieillissant? Quelles sont les modalités d'interprétation dans un cadre particulier? C'est une question d'épistémologie qui s'articule sur des considérations psychosomatiques globales. C'est aussi une question philosophico-reIigieuse dans la perspective de la fin de vie et si l'approche psychosomatique introduit une dialectique dans les considérations médicales et psychanalytiques, c'est dans une démarche qui reprend les questions laissées en suspens à cause des impasses théorico-pratiques auxquelles la médecine et la psychanalyse se sont heurtées. Le contexte même de la situation d'impasse relationnelle se reflète à travers la dynamique familiale et la spécificité de l'environnement immédiat du sujet âgé dit "adapté". La réactualisation de la situation d'impasse relationnelle dépend de ces facteurs mais aussi de la manière dont le sujet a intégré les événements anciens relatifs à diverses expériences précédentes. Il s'avère cependant difficile d'établir une relation confirmée de cause à effet entre des réactions et des conséquences ou des troubles et une situation d'impasse relationnelle. D'une personne âgée à l'autre, les réactions, les conséquences et les troubles dans la réactuaIisation de la situation d'impasse relationnelle, varient qualitativement et quantitativement, même si certaines variables peuvent présenter une constance dans les situations de double enfermement quand il y a des impasses relationnelle et thérapeutique. La spécificité du caractère pathogène de l'environnement joue un rôle important sur l'historiaI du sujet âgé et sur son développement depuis l'impasse précoce mère-enfant. Un ensemble de facteurs inhérents à la personnalité de l'enfant le prédisposent à la pathologie de l'adaptation. On retrouve dans son histoire des événements familiaux qui développent chez l'enfant une personnalité qui se structure en relation avec un environnement surmoïque. Devenu un sujet âgé vieillissant, l'enfant qu'il a été, est à nouveau confronté à une situation d'impasse relationnelle qu'il ne parvient pas à dissocier d'une impasse précoce du passé. Dans l'impasse précoce mère-enfant, la mère soumet l'enfant à des signaux contradictoires en lui faisant jouer des rôles dans lesquels elle est absente tout en étant présente et inversement. Lorsque l'emprise occupe la place centrale dans les familles, c'est la relation mère-enfant qui contribue à mettre à jour, voire à faciliter l'impasse précoce mère-enfant dans un contexte de dépendance accrue de l'un vis-à-vis de l'autre. Cette attitude de la mère dépend en grande partie de la spécificité de son propre historiaI. Une proportion élevée de mères des personnes âgées confrontées à la pathologie de l'adaptation, ont été elles-mêmes soumises à des situations d'impasse relationnelle avec au moins un des parents puis avec le conjoint dont l'histoire infantile présente une prévalence de l'instabilité psycho-affective de la figure maternelle.

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Tout doit pouvoir être discuté à tous les niveaux, y compris quand il y a des disciplines qui s'opposent à mesure que pour mettre en oeuvre leurs principes, il faille introduire le dualisme en mettant d'un côté, le corps et ses modifications, et de l'autre l'action de la psyché sur le soma. De là des hypothèses qui ne seraient que des applications d'un champ d'étude résultant des faiblesses d'analyse de l'autre champ. Cependant, la relation du soma et de la psyché n'en devient pas plus claire. Traiter la question de la double impasse relationnelle et thérapeutique exige une rupture nécessaire mais non définitive avec la psychanalyse dans une démarche qui reste en relation avec la médecine psychosomatique, celleci regroupe diverses autres approches de la psychosomatique. En parallèle à une recherche clinique, une étude de la médecine psychosomatique d'inspiration psychanalytique offre une approche interdisciplinaire du vieillissement et du sujet âgé vieillissant. La présentation de ce travail en une approche théorique et une approche clinique est liée à 1a comp1exité des phénomènes étudiés mais chacune se comprend à la lumière de l'autre partie.

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PREMIERE PARTIE UNE APPROCHE THEORIQUE

CHAPITRE I LE VIEILLISSEMENT EST-IL UNE QUESTION

DE PATHOLOGIE? Le sujet âgé est celui qui n'a pas de visage. Il lui arrive d'être sans visage et d'avoir un visage qui se perd aussitôt, ce qui ne correspond pas nécessairement au troisième temps du processus de reconnaissance de soi chez l'enfant, lorsque se constitue la totalité corporelle qui pressent un avoir possible d'un visage différent de celui de la mère. Le sujet âgé est déjà installé dans l'altérité et dès qu'il est alerté par l'étrangeté de son propre visage, il éprouve de l'angoisse en percevant la différence entre ce visage qu'il ne reconnaît pas et son propre visage. La médiation qui sert à acquérir ce nouveau visage, empêche en même temps la formation d'un espace que délimitent le dedans et le dehors. Le dehors qui n'est plus occupé par des visages connus et reconnus. Cette expérience de dés-identification du visage d'hier et d'identification à un nouveau visage s'infléchit sur la thématique de la castration et de la menace d'une perte de l'intégrité corporelle. La mise en équation du familier et de l'étrange ne peut pas s'effectuer dans un espace tridimensionnel dans lequel l'activité perceptive opère sur la base des principes autres que celui de la réalité. Il faudrait au moins que deux conditions soient réunies pour que le familier se change en l'étranger et qu'il y ait ensuite un changement non dissocié de l'affect qui le caractérise. La vieillesse sera vécue comme une maladie lorsque le corps du sujet âgé ne sera plus en synchronie avec les motivations qui le poussent à concevoir et projeter sans pouvoir exécuter. La difficulté pour lui de réussir une relation intersubjective à l'abri des injonctions extérieures et impersonnelles, place autant le sujet âgé que les personnes de son environnement immédiat dans une situation favorable à la réactualisation de l'impasse relationnelle. Il y a lieu de penser autrement, en définissant des modèles relationnels car dans le modèle psychosomatique tel qu'il est présenté par Sami-Ali, le psychique est relationnel, le somatique est tout aussi relationnel. En se dégageant du modèle psychanalytique, le modèle organique peut alors être pris en compte au cours d'une prise en charge thérapeutique.

DES CONSIDÉRATIONS

SUR LE MILIEU INTERNE

Lorsque les conflits surgissent au cours d'un processus identificatoire, ils offrent au sujet âgé une chance de renégocier d'autres voies identificatoires si l'appareil psychique continue d'assurer sa fonction créatrice de sens dans des activités relationnelles. Sinon, c'est la dualité entre le soma et la psyché qui se trouve renforcée dans la confrontation entre un temps biologique et un temps psychique. La dépersonnalisation affecte chez le sujet âgé la cohésion corporelle, les fonctions d'identité et l'intimité en remettant en cause la continuité et l'indivisibilité de sa vie intérieure. Les échanges entre le moi et les objets ne se maintiennent dans ces conditions que s'ils ont trouvé un sens dans le circuit d'échange. Il est important que dans l'économie psychique du sujet, ces changements aient la qualité d'un mouvement défensif, offrant ainsi une possible réponse à une situation essentielle. Il est difficile pour le thérapeute de penser conjointement les théories d'une psychanalyse appliquée au vieillissement en même temps que des impasses relationnelle eU thérapeutique du sujet âgé. 1. Les liens spécifiques avec l'extérieur Dégager les points spécifiques à la pathologie de l'adaptation, c'est dévoiler une des voies où la relation à autrui est arrivée à l'une des expressions caractéristiques de cette pathologie. Le sujet âgé est tenu de créer en permanence dans le sens de ses intérêts affectifs pour des échanges plus ou moins intenses et ce, compte tenu de la qualité et de la nature de ses liens avec son environnement immédiat. Dans cet environnement, son image s'explique par celle des autres. Ceux-ci évoluant à leur propre rythme, le sujet âgé est appelé à trouver un nouveau rythme à mesure que le sien n'est plus en phase avec celui d'autrui. C'est une construction permanente qui est parfois détruite sans être suivie d'une reconstruction, à moins d'être remplacée par une construction qui n' a plus rien de créatif dans ce processus de répétition. La projection et l'identification se heurtent ainsi à de nombreux obstacles. Pendant que se crée un espace où le dedans et le dehors devraient coïncider, c'est de l'autre que dépend le sujet âgé dans une relation dénuée d'échanges intersubjectifs. Ces conditions défavorables à une prise en charge du sujet âgé pris dans une impasse relationnelle, font de la question psychanalytique du vieillissement une question du maintien ou du retrait d'un flux d'investissement du sujet avec l'extérieur. C'est ainsi que dans sa volonté de dépasser la démarche descriptive et phénoménologique du vieillissement, la démarche psychanalytique pose la question du vieillissement comme un processus dans le but d'en dégager une étiologie qui lui confère une autre dimension. Que le vieillissement soit normal ou pathologique, la voie régressi ve qui la définit, suppose une mobilisation défensive de la libido sur le moi et le corps, en même temps cette libido est retirée aux objets.

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Une étude du problème psychologique du vieilJissement suppose la question de l'identité et de son maintien dans le fonctionnement de l'appareil psychique. L'enjeu pour le sujet âgé consiste à faire le deuil des objets d'amour et du moi, de trouver et de maintenir en même temps un pôle d'attachement dans le milieu extérieur. Ce double processus est caractéristique d'une reprise de la problématique oedipienne, mais l'enjeu est ici différent de celui de l'autre problématique oedipienne dont le but est d'acquérir et maintenir une identité sexuelle. 2. Une atteinte à l'intégrité corporelle Les voies qui mènent le sujet âgé dans une situation d'impasse relationnelle sont immédiatement saisies à travers le délire, la dépression, etc. Cet aperçu partiel des troubles du vieillissement se renforce dans l'importance que prend progressivement le déclin physique qui motive le refus de se nourrir, de sortir de chez soi et d'autres manières d'être différent par diverses incontinences. Le vieillissement pour le biologiste et le physiologiste, se caractérise par une diminution du pouvoir de croissance dès les premiers stades embryonnaires. Ce déterminisme s'inscrit pour Freud en terme de pulsion; ainsi la psychanalyse propose de sortir la vieillesse enfermée dans la question de la mort, par une ouverture centrée sur le destin pulsionnel qui positionne l'enfance et la vieillisse, l'une étant le retour de l'autre. La perte du sentiment d'intégrité se traduit par une crise d'identité du sujet devant la perte de ses capacités physiques et une nouvelle image du corps imposée par la perte d'autonomie et diverses maladies. Les affections organiques devraient-elles être expliquées sur les plans biologique et physiologique par un processus à l'oeuvre dans l'organisme dès la conception de l'être? La référence à la théorie des pulsions devrait aller au-delà des approches essentiel1ement descriptives et opératoires du vieillissement. Cependant, l'étude des forces qui poussent la vie vers la mort, enferme plus qu'elle n'ouvre sur une autre fonne d'explication du processus en cause. Dans la construction que propose Freud, le modèle des pulsions serait une hypothèse d'explication de la réaction analytique négative du sujet âgé d'une part et un moyen d'autre part de sortir d'une situation d'impasse théorique ou pratique pour le thérapeute. Le négatif, ainsi inclus dans un modèle théorique se traduit dans la prise en charge par de nouvel1es difficultés, voire par une Îlnpasse pratique.

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Dans la mesure où la pulsion de mort servirait à rendre compte d'une situation d'impasse relationnelle dans des conditions de prise en charge du sujet âgé, c'est sur la base du déterminisme que la psychanalyse dans sa pratique devrait évaluer les détériorations du psychisme au cours du vieillissement. Il serait alors confirmé l'hypothèse selon laquelle, de la naissance à la mort, tout individu épuiserait inéluctablement une certaine quantité de libido ou d'énergie. C'est dans le même ordre d'idée que Ferenczi parle d'une" transformation sénile de la libido" des personnes âgées car " une grande partie de leur capacité de sublimation leur fait défaut". Leur libido régresse à des" étapes prégénitales du développement". Untel tableau sur le vieillissement renforce la définition du vieillissement biologique et des troubles psychiques dans un sens où, changer pour le sujet âgé, équivaudrait à conserver le passé en mémoire afin de le traduire dans le présent en préservant le même objet de la temporalité. La lutte contre le temps qui passe ne laisse aucun répit au sujet âgé, cette lutte se heurte à une angoisse permanente contre laquelle l'habitude devient une arme. C'est le refuge dans le passé à travers des conduites, des automatismes qui se renforcent dans la routine. Lorsque la frontière devient de plus en plus floue entre les troubles liés au vieillissement et ceux qui accompagnent Je vieillissement pathologique, la difficulté de retrouver un équilibre intérieur satisfaisant en même temps qu'une relation intersubjective avec autrui, se fonde sur un facteur aggravant de la crise identificatoire du sujet âgé. Les symptômes névrotiques sont liés aussi bien à un conflit sexuel infantile qu'à des difficultés actuelles car, en même temps que la situation sexuelle du sujet âgé devient plus difficile à vivre, sa libido demeure bien que l'investissement génital ne soit plus possible. La pulsion sexuelle est influencée par une involution des glandes sexuelles lorsque le vieilIissement s'accompagne d'une réduction ou d'une disparition des fonctions génitales. La sexualité, écrit Freud, ne se réduit pas au génital. La libido est l'énergie qui sert aux transformations de la pulsion sexuelle quant à son objet, son but quant à la source de l'excitation; elle peut donc augmenter, diminuer, se déplacer. Le sujet âgé boulimique par exemple, compenserait sous le mode maniaque une frustration érotique, en s'adonnant au plaisir de manger. Ces troubles physiques et psychiques sont des signes d'une existence inadaptée aux rythmes sociaux.

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La question de la pathologie au cours du vieillissement se pose sous différentes fornles de manière constante. Toute la difficulté du problèrne vient de ce que l'on se représente le vieillissement comme une évolution négative de l'état de santé qui serait mesurable d'un point déterminé avec un appareil spécial, de la sorte, le travail de recherche ou d'élaboration ne serait soumis à aucun autre contrôle. Comment établir dans ces conditions la liaison entre la théorie ainsi élaborée et l'application des résultats selon le critère de l'éfficacité ? Il devient sans doute possible de parler du vieillissement sans reférence à la pathologie et inversement. Si l'on hésite, dans l'hypothèse dualiste à élaborer une coincidence ou une opposition du vieillissement et de la pathologie, c'est parce qu'il existe quelques difficultés à aboutir plus à une synthèse globale qu'à montrer comment les concepts sont reliés entre eux au moment où il faut interpréter les modèles d'étude.

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LA SITUATION D'IMPASSE RELATIONNELLE Il est habituel de trouver réunis chez un même sujet âgé les divers aspects de la dépendance aggravés par la perte de la capacité et du droit de choisir des règles de conduite qui lui sont propres, mais encore de trouver le sens à donner à ses actes. Cette perte d'autonomie variable avec un environnement spécifique échappe à toute grille de lecture du degré d'invalidité. Une demande d'aide personnalisée au domicile du sujet âgé ne se fait pas dans le but de restaurer une autonomie décroissante, elle est une demande des membres de la famille qui désirent être relayés dans les soins prodigués à l'un des leurs. Le pronostic d'une réversibilité des troubles handicapants se fonde sur les progrès techniques et médicaux qui atténuent ou compensent les handicaps, mais ils sont aussi porteurs de facteurs supplémentaires de dépendance. L'utilité de ces équipements est fonction de la disponibilité et de la participation des travailleurs sociaux sous le contrôle du médecin traitant. Cette coordination des services s'organise autour d'une maîtrise de l'espace corporel et psychique du sujet âgé. Le personnel soignant, dans sa fonction de surmoi corporel adopte des attitudes rigides dans un espace qu'il organise sans la participation active du sujet âgé confronté à des injonctions sumoïques contradictoires de son environnement immédiat. Trouver une issue entre ces injonctions et les exigences d'un corps vieillissant, s'avère être une tâche complexe pour le sujet âgé soumis à divers changements psychiques et physiques: il aurait le corps confronté à une situation d'impasse spécifique où il est pris dans un moule relationnel dont l'empreinte devient un facteur important pour la construction d'un corps imaginaire. D'autres facteurs influent sur la mise à jour de la situation d'impasse relationnelle si les personnes de l'entourage du sujet âgé vivent sur un mode fantasmatique, les transformations corporelles et psychiques de ce dernier. A l'instar de la relation mère-enfant, une multiplicité de signaux sont émis hors du contrôle et à l'insu de la personne qui dans un environnement spécifique prodigue des soins à un être considéré comme plus ou moins dépendant. L'enfant est en prise directe sur l'inconscient de la mère du fait de sa neurophysiologie, le nouveau-né perçoit la qualité particulière du climat affectif dispensé par la mère. Que la mère se laisse aller à une grande richesse de stimuli et d'informations dans le domaine où l'enfant est plus apte à les percevoir, ou qu'elIe essaie de compenser des sensations inhibées par une surabondance de soins qui la rassurent, le vécu pour l'enfant est totalement différent. Cette incohérence de signaux maternels a une valeur désorganisante, elle est cause de transmission de désordres à l'enfant.

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