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Leçons cliniques sur la démence précoce et la psychose maniaco-dépressive

123 pages
C'est sur la classification de Kraepelin que repose notre diagnostic des maladies mentales. Et il n'était peut-être pas inutile de ramener au jour cette charpente depuis longtemps cachée par des superstructures successives. Une critique de la nosographie psychiatrique actuelle ne peut ignorer cette oeuvre importante dont la précision et la richesse cliniques laisseront un apport inestimable dans l'histoire de la psychiatrie.
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E. Krrepelin

Leçons cliniques
sur la démence précoce et la psychose maniaco-dépressive

L'Harmattan 5-7, rue de l'École Polytechnique 75005 Paris - FRANCE

L 'Harmattan Inc. 55, rue Saint-Jacques Montréal (Qc) - CANADA H2Y lK9

Les textes de E. K.nepelin réunis dans ce volume ont été choisis et présentés par Jacques Postel

INTRODUCTION

Né à Neustrelitz-Mecklenburg, le 15 février 1856, Emil KnEpelin fit ses études à Leipzig: en psychologie, il fut l'élève de WUNDT; en neurologie et psychiatrie, celui de GUDDEN. Il devint lui-même professeur de psychiat'rie à Dorpat en 1886, puis à Heidelberg en 1890. Mais c'est surtout à Munich où il obtint une chaire en 1903 qu'i,l diTigea après l'avoir inaugu.rée le 7 novembre 1904, la célèbre
« Konigliche Psychiatrische Klinik » qui fut absorbée, en 1917,dans le « Kaiser WiJhem Institute D.C'est dans ce grand centre psychia-

trique qu'il poursuivit, pratiquement jusqu'à sa mort Je 7 octobre 1926, son enseignement et ses recherches.

survenue

LES CLASSIFICATIONS SUCCESSIVES.

On en trouvera appa.raître

l'évolution

et les progrès la démence

dans les huit éditions et la psychose

successives de son claSlSique « Traité de Psychiatrie »1.On y voit
progressivement précoce

(1) Une neuvième édition citée par P Guiraud est posthume, 1927.Elle serait pratiquement identique à la précédente.

parue en

8

LEÇONS

CLINIQUES

maniaco-dépressive dont l'importance devient de plus en plus grande au fur et à mesure que se précise, se durcit, son système classificatoire des maladies mentales. Dans la première édition de 1883, sa clasSJification est encore surtout psychologique, et assez voisine de celle d'Esquirol. Mais dès la suivante, en 1887, le critère essentiel pour Krœpelin, celui de l'évolution, du pronostic, devient prépondérant dans la distinction entre maladies curables (mélancolie, -manie, délire et états d'épuisement aigus) et celles qui sont incurables (folie périodique ou cirrculaire et délire chronique, «verrücktheit », qui correspond alors à la «folie fSlystématisée avec démence» plutôt qu'à la simple «paranoïa »). A partir de la 4e édition en 1893, dans run volume qui est devenu beaucoup plus important, apparaît le groupe .des « processus dégénératifs psychiques» comprenant la démence précoce, la catatonie et ,la démence paranoide. Ce groupe devient dans la Se édition de 1896 celui des «processus démentiels». Dans .Ia

6e édition, en 1899, il s'appelle enfin tout 'simplement « démence
«

précoce» comprenant }es formes hébéphrénique, paranoÏde (avec d'une. part la démence paranoide

catatonique et et d'autre part

la

phantastiche

verriicktheit»

noyau de la future classe des

parapm-énies de 1912). Quant à la mélancolie, elle rentre presque complètement dans la psychose maniaco-.dépressive, sauf pour ses formes dites « involutives» (mélancolies d'involution présé.. nile et sénile), peTdant ainsi une bonne partie de son inldividua-

lité nosologtiqrue au profit de la « folie périodique».

Dans les

leçons cliniques que nous publions, elle en reste cependant relativement distincte. Il s'agit pourtant de leçons données par Krrepelin à Heidelberg en 1899, l'année même de cette 6e édition. La classification dépasserait donc les données cliniques. C'est cependant le cadre nosographique dans lequel le futurr maître de Munich repère ses diagnostics. Et à ce titre il nous semble utile de la donner in extenso.

LE CLASSEMENT DE 1899

Il comprend

t,reize groupes:

I. - Psychoses infectieuses:
a) délires fébriles b) délires infectieux c) étatlSde faiblesse infectieux

INTRODUCTION

9

II. - Psychoses d'épuisement:
a) délire de collapsus b) confusion aiguë (Amentia) c) épuisement nerveux chronique III. - Psychoses toxiques: a) intoxications aiguës b) intoxications chroniques nisme IV. - Folie thyréogène : a) folie myxœdémateuse b) orétinisme V. a) b) c) Démence précoce: forme hébéphrénique forme catatonique formes paranoides, rücktheit

alcoolisme,

morphinisme,

cocai-

démence

paranoide,

phantastische

Ver-

VI. - Paralysie générale

VII.
VIII.

-

Psychoses organiques (cérébrales)

- Psychoses d'involution: a) mélancolie b) déliTes de persécution préséniles c) démence sénile

IX. - Psychose maniaco-dépressive: a) états maniaques b) états mélancoliques c) formes mixtes x. La Paranoia (VetTÜcktheit)

XI. - Névroses générales:
a) folie épileptique b) folie hystérique c) folie émotive

10

LEÇONS

CLINIQUES

XII. - Etats psychopathiques ( « folies de dégénérescence»)
a) b) c) d) mauvaises dispositions folie obsédante folie impulsive perversions sexuelles oonstitutionnelles

:

XIII. - Arrêts de développement psychique (oligophrénies) : a) imbécillité b) idiotie

DE L'ORDRE

A TOUT PRIX.

Cette classification de la 6e édition sera peu modifiée dans la suivante. En revanche, dans la 8e édition parue, cette fois-ci en quatre volumes (nous passons de 1 370 à 2372 pages) de 1909 à 1915, le Se groupe devient le «groupe IX» rs'intitulant: «affections endogènes» : «psychoses évoluant vers une détérioration totale» et comprenant d'une pa'rt la démence précoce et ses clifférentes formes (y sont ajoutées en particulier certaines fonnes dépressives) et d'autre part les paraphrénies. Le ge groupe devient Je groupe XI Téunissant toutes les formes de la psychose maniaco-dépressive considérée elle aussi comme «endogène». Enfin, un tome entier, le quatrième, (960 pages), où l'influence de Magnan apparaît nettement, est consacré aux «affections dégénératives congénitales et acquises ». On y retrouvera d',une part les oligophrénies, d'autre part les «dégénérés» répartis en cinq grandes classes: affections psychogènes-hystérie-paranoia (tdéliTe d'interprétation) - états psychasthéniques et obsessionnels auxquels sont 'associées les perversions sexuelles et psychopathies. On peut s'étonner de l'évolution de certaines catégories nosegraphiques dans les éditions suocessives du traité de Krrepelin. On pourrait en particulier se demander comment, à trravers ses avatars successifs, la « Verrücktheit » qui fut d'abord une « folie systématisée démentielle» devient progressivement une affection voisine des affections psychogènes ou de l'hystérie. Mais l'essentiel semble bien être, pour Krrepelin, de reconnaître certaines gran.des entités morbides, seules véritables maladies mentales. Après la paralysie générale de Bayle, il croit en avoir reconnu deux autres: la psychose maniaco-dépres'sive (déjà décrite par FaIret) et la démence précoce (dont le noyau initial est re-

INTRODUCTION

Il

présenté par la catatonie de Kahlbaum). Et c'est sans doute parce que la paranoïa le gêne qu'il la re1èguera progressivement dans le fourre-tout des dégénérés. L'important est de donner à la démence précoce et à la folie circulaire la place qu'elles méritent. Et l'on sait qu'à l'inverse d'une peau de chagrin, celle-ci envahira peu .àpeu presque tout le domaine des psychoses chroniques.

LA MALADIE S'INDIVIDUALISE

PAR SON EVOLUTION.

. .

Pour phique, quelles

comprendre l'évolution de cette olassification nosograil faut bien saisir quel était le but de Krrepelin, et SlUr bases méthodologiques il voulait se placer. Comme il

l'écrit dans un article paru en 19191 « c'est la délimitation et le
groupement des formes morbides qui doivent rester au premier plan de notre tâche et serviT de base à tout travail ultérieur». Il n'est pas possible autrement, explique-t-il, de résoud,re les inconnues de la psychiatrie. En critiquant les anciens aliénistes, il montre qu'ils n'attachaient pas assez d'importance à une olassi-

fication rigoureuse. Leur distinction en « aliénés excités, déprimés, stuporeux, délirants, etc...» lui paraît notoirement insuffisante. Seule la différenciation entTe affaiblissement intellectuel congénital et acquis lui semble «un premier et timide essai de prendre en considération l'histoire entière de la maladie» pour en établir le diagnostic. Mais dans l'ensemble leur classification purement symptomatique ou psychologique «était fallacieuse et 'ne pouvait aboutir à rien» puisque .dans de nombreux cas il y

avait un grand mélange des symptômes, « des tableaux morbides

mal définis ou une succession déconcertante de syndromes cliniques les plus divers». Et «ainsi, ajoute-t-il, on était ho~ d'état de poser des !rè~les quelconques de pronostic». Car c'est bien là le point important pour Jui : la maladie mentale s'individualise et se définit par son évolution. Le vrai diagnostic sera celui qui permet un pronostic précis. Et dans une grande mesure, seul celui.. ci peut confirmer celui-là, et donc le fonder. «L'exemple de la dementia paralytica (paralysie générale) nous démontre qu'il faut envisager la marche totale de l'affection, depuis son début jusqu'à la fin. Alors seulement peut-on comparer les formes mor-

(1) Zeitschrift f.d.g. Neurologie Originalien (1919) 42, p. 224.

12

LEÇONS CLINIQUES

bkles et les groupes », écrit-il au début du 2e tome de la 6e édition de son Traité (p. 4). En dehors de la paralysie générale dont l'individualité anatomo-clinique avait été clairement démontrée par Bayle, deux autres maladies mentales avaient été cliniquement bien isolées, avant l'ère Krrepelienne : la «folie à double forme» de FaIret, et la catatonie de Kahlbaum. Cette dernière est pour Krrepelin

l'exemple à suivre:
quelle le même

c'est la « maladie mentale véritable dans lamorbide peut se présenter sous des
»2.

processus

aspects cliniques divers

A Kahlbaum, écrit-iJ, 'revient le mérite

d'avoir établi de manière systématique la différence entre un tableau morbide et une maladie mentale véritable. Il ne s'est pas contenté d'un diagnostic purement symptomatique. TI a su «reconnaître la maladie mentale sous-jacente et en prévoir par conséquent l'évolution »2. Pourtant, Kahlbarum n'avait pas eu beaucoup de succès lorsqu'il avait exposé sa conception de la catatonie comme maladie autonome, au congrès d'Innsbruck de 1868, comme à celui de Berlin en 1871. Au congrès de Leipzig de 1872 il n'en est fait mention que dans une communication de R. Arndt intitulée «Ueber Tetanie und Psychose». Déjà décrite dans son ouvrage édité à Dantzig en 1863 (Die Gruppirung der psychischen Krankheiten), la catatonie n'est ,dénommée ainsi par Kahlbaum qu'en 1866. Et c'est en 1874 qu'il .lui consacre une monographie à laquelle Krrepelin se réfère le plus souvent: «Die Katatonie oder das Spannungsirresein» (Berlin: Hirschwald, 1874). Il Y montre que la £atatonie est une «maladie cérébrale qui affecte un cours cyclique va.riable, dans lequel les lSymptômes psychiques revêtent successivement l'a$pect de fa mélancolie, de la manie, de la stupeur
(<<

melancolia attonita»

des anciens auteuTs, «mélancolia

cum

stupore» de Baillarger), ~e la confusion (Verwirrtheit) et enfin de la démence (Blodsinn); cette affection comporte, comme manifestations essentielles, à côté des symptômes psychiques, des phénomènes du système nerveux moteur qui ont le caractère général de la crampe (Krampf) ». C'est d'ailleurs à cause de ses manifestations motrices que Kahlbaum la dénomme «catatonie» ou «vesania Katatonica », et qu'il établit un parallélisme entre elle et la paralysie générale. Les deux maladies présentent

(2) Zeitschrift f.d.g. Neurologie Originalien (1918) 41, p. 127.

INTRODUCTION

13

en effet, à côté de leur symptomatologie mentale, une atteinte d'ordre moteur. L'école allemande croyait apporter ainsi un pendant clinique de la paralysie générale isolée par l'école f.rançaise.

. . . ET DONC

PAR SON ETAT TERMINAL.

On sait que' Krrepelin étudiera longuement les réactions mo-trices de ses malades avec une grande précision instrumentale, cherchant le fond'ement organique ou du moins fonctionnel neuralogique des maladies mentales qu'il veut définir. Mais ce qu'il retiendra surtout de la «maladie de Kahlbaum », c'est son caractère d'entité morbide essentiellement _basée sur sa nature évolutive. Il pou'lira d'ailleuTs si peu se dégager du modèle de la catatonie qu'il en fera le noyau de sa « démence précoce ». Ainsi, LI f.aut, pour lui, reconnaître, devant tout tableau morbide psychi~ que, la maladie mentale sous-jacente et en prévoir par conséquent l'évolution. Et c'est bien là le critère essentiel pour Krrepelino Faute de pouvoir utiliser les critères anato~o-oliniques comme Vi~chow l'a recommandé quelques décennies plus tôt pour l'individualisation des maladies somatiques (et avec quel suœès), nous avons au moins à notre disposition"en pathologie mentale, le critère de l'évolution qui peut être spécifique de l'affection, au même titre que des lésions histologiques. La maladie mentale véritable ne se définira pas, pour Krrepelin, par des symptômes cliniques variables 'et changeants, ni par des éléments psychologiques bien trop arbitraires et relatifs, mais ,p~ son évolution qui, elle, obéit à des lois strictes et vraiment spécifiques. La base réellement scientifique d'une olassification mentale est pour lui le mode d'évolution. La. maladie ne peut être définie que par son état termiruzl. Il va donc étudier sytstématiquement les affections mentales en fonction de leur devenir. Et finalement, toute psychose deviendra ch~onique, « chroniq'ue» d'un asilisme progressif dans lequel le ma.Ia,de s'enfonce jusqu'à la «démence la plus profonde». Ainsi sera créé ce cadre de plus en plus extensif de la
«

démence précoce».

La

«psychose

maniaco-dépressive»

qui

s'oppose à celle<i, ne sera épargnée de ce devenir démentiel qu'en apparence. Car elle condamne le malade à des rechutes successives dont la dernière pelft le conduire à l'état tenninal « déficitaire », lorsque l'asile, une ultime fois, a refermé ses portes sur ,lui.

14

LEÇONS CLINIQUES

UN ALIÉNÉ BIEN BOUCLÉ.

En effet, Krrepelin vit dans une société tout !Spécialement repressive 'pour l'aliéné. Derrière ses raisons scientifiques objectivement valables, se cachent ses craintes du malades mental, et un profon,d pessimisme quant aux possibilités thérapeùtiques. Dans l'introduction aux leçons cliniques que nous présentons, il

n'hésite pas à écrire « Tout aliéné constitue un danger permanent
pour son entourage et surtout pour lui-même: un tiers au moins des suicides relève de troubles mentaux; les crimes passionnels, les mcendies, plus rarement les agressions, les vols et escroqueries sont commis parr des aliénés. On 'ne compte plus les familles dont un membre malade a causé la ruine, en gaspillant sa fortune sans réflexion ou en se trouvant dans l'impossibilité de gérer ses affaires et de travailler par suite d'une longue maladie. Une faible partie de ces incurables est seule destinée à une mort rapidel; l'immense majorité continue à vivre pen1dant des années, et ainsi crée pour la .famille et l'Etat, une charge de plus en plus lour:de, dont les conséquences retentissent profondément sur notre vie sociale. C'est pourquoi s'impose de plus en plus au médecin qui veut rester à la hauteu'r de sa tâche le devoir de se familiariser dans la mesure du possible, avec les manifestations de la folie bien que les limites de son pouvoir soient fort restreintes en face d'un si redoutable adversairel ». On ne peut mieux s'exprimer. Dans cette insdstance à revenir constamment sur l'évolution du malade mental ve~s rune démence progtressive, il n'y a pas à se tromper. Ce que ses prédécesseu~s avaient déjà f.ait dan,s l'espace, en fermant le territoire bien clos

où l'aliéné doit être maintenu « hors d'état de nuire» à la lsociété,
Krrepelin le complète dans la dimension chronologique. L'aliéné ne peut vraiment plus en sortir. Son avenir est lui aussi soigneusement fermé, bouclé. La clôture spatiale s'est renforcée d'une barrière temporelle, «chronique », définitive. « Méfions-nous, méfiez-vous, jeunes médecin,s qui m'écoutez, le fou est dangereux et le restera jusqu'à sa mort qui, malheureusement, n'arrive que rarement rapidement!» Ainsi l'aliéniste va jusqu'au bout de son rôle. Le grand «renfermement» asilaire est bien complet et heu-

(1) Souligné par nous.

INTRODUCTION

15 s'agit avant tout de

reusement définitif, poUT une société qu'il protéger de ses aliénés.

LE MYTHE RASSURANT

DE LA PSYCHOSE

ENDOGENE.

On ,retrouverait sans doute dans les racines profondes de l'autre dogme fondamental de Krrepelin, celui de l'étiologie endogène de la démence précoce et de la psychose maniaco-dépressive,

ce même besoin de défendre la société. Car la notion de « psychose en.dogène» ne cache pas seulement une méconnaissance, de la part du psychiatre, des causes réeLles de l'affection mentale. Elle lui permet de montrer que le milieu extérieur, aussi bien physique que social, n'est en rien responsable de celle-ci. Seules les maladies «exogènes» viennent du milieu, que ce soit sous forme d'infections, d'intoxications, ou d'événements traumatiques. Mais les affectionIs «endogènes» viennent .de l'individu qui en est at-

teint, de son « terrain », de sa «constitution », aussi bien que de
son «caractère moral» .d'ailleurs. Cet individu n'a donc aucun compte à demander à la société pour ISlamaladie. C'est en lui, en quelque sorte, que se trouve la seule cause de sa morbidité. On voit du même coup se lever les derniers scrupules qu'aurait pu garder la société vis-à-vis du psychotique « endogène». « Nous n'y pouvons ,rien », dit-elle « qu'il s'amende l,ui-même». «Et s'i,l nous gêne et ne guérit pas, nous avons le droit de l'isoler, de l'exclure» Cette notion s'accompagne généralement de celle d'incurabilité : le milieu n'est pas en cause, et Idu même coup il ne peut agir SUTcette maladie endogène. Il n'e peut avoir d'action que sur les causes extérieures, celles qui dépendent de lui, selon le principe fon,damental de toute la thérapeutique :SJCientifique. En ce sens, le malade étiqueté « endogène» est bien incurable. Tout au plus peut-on agir sur ses symptômes, calmer son agitation avec des sédatifs, et surtout l'empêcher de 'nuire en abolissant sa liberté. Rappelons comment H. Ey précise la notion de «psychose endogène» : «Dire qu'une psychose est endogène, ,c'est ,dire qu'elle résulte dans S'on aspect clinique d'une organisation interne de la persûnne. C'est mettre l'accent sur la constitution biop~ychologique .de l'in,dividu, c'est dire que la (structure génotypique sur laque/lIe s'édifient la personne et son monde est .d'une importance majeure, c'est dire que la Psychose n'est pas seulement un accident, mais épouse la trajectoire même de l'existence et du destin de ['homme malade, c'est dire enfin et surtout que la Psychose

16
réside essentiellement

LEÇONS CLINIQUES

en u.ne altération
»1.

sinon

une

aliénation

définitive de la personne

Il y a donc bien dans cette perspec-

tive un pessimisme à la fois thérapeutique et cognitif auquel s'opposera un A. Meyer en amenant toute l'école américaine «opti-

miste » et pragmatique à se rallier à la notion de « psychosesréactions» essentiellement d'origine exogène. Il faut d'ailleuŒ's à ce propos éviter la confusion entre les deux plans différents 'où se situent toutes les grandes discuSlSiÎons sur l'étiologie des psychoses: celui de l'organogenèse opposée à la psychogenèse, et à la sociogenèse, et celui de l'origine endogène antagoniste de l'exogenèse. Comme le rappelait J. Wyrsch dans son étude sur les psychoses endogènes, les organicistes ont été pendant longtemps les plus « exogénistes», alors que ,les « ps.ychogénistes » spiritualistes allemands du XIXe 'siècle, Heinroth et

J.deler, se déclaraient essentiellement

«

endogénistes ». Puis une

évolution s'est dessi,née vers u'ne défense de la causalité morbide endogène par des psychiat,res neurologues, en partioulier dans le domaine des «psychoses dégénératives », en privilégiant la notion

de constitution

et de « biotype », et plus récemment

certaines

affections dysmétaboliques ou encéphalosiques d'origine héréditaire. Dans ce mouvement de bascule, les «psychogénistes» se sont retrouvés, en particulier sous l'influence des idées freudiennes, dans le camp des «exogénistes ». Mais il faudrait se garder de simplifications hâtives comme le conseille Frergeman

dans son ouvrage sur les « psychoses psychogéniques ».
Retenons seulement ici l'importan'ce pour Krrepelin, de cette causalité endogène des psychoses essentielles. Elle lui permet de défendre, contre l'individu aliéné, une société lavée ainsi de tout soupçon de responsabilité dans cette aliénation. A l'inverse, C. Herzlich nous montre bien dans son ouvrage récent «Santé et Maladie », que l'in,dividu malade, quant à lui, a plutôt tendance

à adapter un point de vue « exogéniste », diamétralement opposé:
«Au terme de nos pour moitié «cadres membres de la classe à son origine, comme dernière analyse, de la analyses (des réponses de 80 personnes, et professions libérales », et pour l'autre moyenne) la maladie est considérée quant un «objet» produit du mode de vie et, en société.

(1) Ev. Psychiat (1956) 4, p. 956.