Les Besoins Obstétricaux Non Couverts

De
Publié par

La réduction de la mortalité maternelle dans les pays en développement reste un défi. Non seulement les ratios de mortalité maternelle sont en moyenne dix-huit fois plus élevés que dans les pays industrialisés, mais de plus, malgré les efforts investis, ils ne montrent aucune tendance à la diminution. Cet ouvrage, analyse particulièrement le cas du Maroc où s'est opéré une remise en cause du fonctionnement du système de santé en montrant les limites des stratégies de lutte contre la mortalité maternelle et en mettant en évidence la faiblesse des hôpitaux périphériques, maillons indispensables à une stratégie de lutte efficace.
Publié le : mardi 1 septembre 1998
Lecture(s) : 165
Tags :
EAN13 : 9782296368743
Nombre de pages : 256
Voir plus Voir moins
Cette publication est uniquement disponible à l'achat

Les besoins obstétricaux non couverts

@ L'Harmattan. 1998 ISBN: 2-7384-6882-9

Vincent De Brouwere

- Wim

Van Lerberghe

Les besoins obstétricaux non couverts

L'Harmattan 5-7. rue de l'École-Polytechnique 75005 Paris - FRANCE

L'Harmattan Ine 55. rue Saint-Jacques Montréal (Qc) - CANADA H2Y I K9

Avant-propos
Le développement sanitaire dans le Tiers-Monde est souvent conçu comme un transfert de technologies des pays industrialisés vers les pays dits en développement. La santé maternelle ne fait pas exception et les programmes de surveillance de la grossesse et de l'accouchement appliqués dans ces pays ne sont très souvent qu'une expression d'habitudes, de recettes, voire de préjugés occidentaux. Aussi, nous sonunes particulièrement heureux d'offrir aux lecteurs un livre dont l'expérience principale a été conçue et réalisée au Maroc. TIne s'agit pas ici de l'application de recettes occidentales à un contexte différent, mais d'une approche différente qui intègre et dépasse les modèles exportés ces dernières années. Nous osons espérer que ce qui a été développé dans cet ouvrage pourra être utile à d'autres pays qui sont confrontés avec le même type de problèmes. Si nous avons été utiles pour conceptualiser et documenter l'expérience marocaine, il est bien clair que ce livre n'aurait pu voir le jour sans la participation de toutes une série de personnes. Nous voudrions tout d'abord remercier toutes les équipes provinciales marocaines qui ont contribué à l'étude sur les interventions obstétricales. Cette étude n'aurait pas pu être réalisée sans l'initiative du Dr. Abdelhaye Mechbal et son appui constant à l'équipe coordinatrice, dont un des auteurs a eu l'honneur de faire partie. Nous voudrions remercier tous les membres de cette équipe pour le plaisir qu'ils nous ont donné à travailler avec eux, et parmi ceux-ci, plus particulièrement Ahmed Laabid Qe coordinateur), Amina Sahel, Nada Darkaoui, Radouane Belouali, Abdelwahed Zayyoun, Fatima Gouaïrna, Mohammed Hajji et Si Mohammed El Mourabti. En dehors de cette équipe coordinatrice de l'INAS, nous avons bénéficié, pour réaliser ce travail, de l'appui, des conseils, des encouragements et de l'amitié d'un grand

nombre de personnes, panni lesquelles: Halim Abdelaziz, Ali Alaoui Belghiti, Mustapha Alaoui Ismai1i,Naïrna Bakty, Moumena Benamar, Mustapha Berre, Omar El Brini, Farhati Driss, Bruno Dujardin, Najia Hajji, Ahmed Hardoumi, Naïrna Oualit, Mustapha Tyane, ainsi que Harrie Van Balen et René Tonglet, à qui nous voulions exprimer plus particulièrement nos remerciements.
Les auteurs Vincent DE BROUWERE et Wnn V AN LERBERGHE Département de Santé Publique Institut de Médecine Tropicale Prince Léopold Nationalestraat, 155 2000 - Antwerpen BELGIQUE

IntroduaiDn
TI

y a une dizaine d'années, en février 1987, l'OMS, la Banque

Mondiale, l'UNICEF et le FNUAP, panni d'autres, lançaient la Safe Motherhaxilnitiatiœ, fort malheureusement traduite par "l'Initiative pour une Maternité sans Risque". Cette initiative marquait l'intérêt de ces organisations internationales pour la santé maternelle dans les pays en développement. L'éveil de conscience vis-àvis de l'ampleur de la mortalité maternelle n'a pas eu jusqu'à présent résulté en une diminution notoire du problème. Par contre, c'est grâce à cette pression internationale qu'on conna1t mieux, actuellement, les niveaux de mortalité maternelle. Dans de nombreux pays en voie de développement, la situation est encore plus , . grave que ce qu on ne penSait. Contrairement à la mortalité infantile, la mortalité maternelle s'est montrée peu sensible aux investissements dans les programmes de santé maternelle. La mortalité infantile a pu être réduite avec des programmes ciblés, qui ont pu être mis en oeuvre rapidement et efficacement, grâce à une injection de ressources externes. Dans le cas de la mortalité maternelle, de tels résultats rapides n'ont pas été obtenus. On sait maintenant que cet espoir était illusoire: les résultats dépendaient de l'amélioration de l'ensemble du système de santé. L'amélioration du système de santé est un processus lent et complexe qui ne peut venir que de l'intérieur: ce sont les structures et le comportement des acteurs qui doivent changer. Or, la prise de conscience au niveau international n'a trouvé que peu de répondant dans le discours et la pratique des prestataires de soins des pays en développement. Au niveau politique, si les déclarations des autorités sanitaires encourageaient "l'Initiative pour une Maternité sans Risque", cela s'est rarement traduit dans les faits. Et comment cela aurait-il été possible? La technologie a beau être connue, il faut encore créer les conditions pour qu'elle soit mise à la disposition de celles qui en ont besoin. 1

Quelles seraient les conditions qui permettraient d'organiser le savoir de façon efficace pour améliorer la santé maternelle? L'analyse historique de l'évolution de la mortalité maternelle dans les pays occidentaux fournit des pistes pour identifier les facteurs qui ont facilité l'organisation des soins obstétricaux et ceux qui ont ralenti ou diminué son efficacité vis-à-vis de la mortalité maternelle. Ce sera l'objet de la première partie de ce livre. Comme nous le verrons, la découverte et le transfert de technologies, quelles qu'elles soient, ne peut être suffisant sans l'engagement et la responsabilisation des professionnels de santé et de l'Etat, stimulés par une meilleure connaissance des causes de mortalité. Les différences historiques entre pays industrialisés montrent cependant qu'il ne suffit pas de connaître le ratio de mortalité maternelle pour réagir de façon efficace et rapide. La mise au point d'une stratégie efficace est un préalable mais il faut aussi une volonté politique pour la mettre en oeuvre. L'analyse de l'expérience des pays en voie de développement montre que non seulement l'information pertinente n'est pas disponible, mais qu'en plus, les stratégiesdéveloppées - consultation prénatale et accoucheuses traditionnelles - étaient inadéquates. Elles étaient inadéquates parce que l'une et l'autre ne pouvaient être efficaces isolément, sans le support de l'ensemble du système de santé, et plus particulièrement de l'h6pital de référence. Mais que signifie cette notion de besoin, quelle est sa place dans le processus de planification? Dans l'approche de planification classique, les besoins sont exprimés en tenues de problème à réduire. Dans le cas de la santé maternelle, le problème est mesuré par les ratios de mortalité maternelle. Mais lorsque le système d'information de routine ne permet pas de mesurer ces ratios et qu'il n'existe pas d'enquête systématique sur les décès maternels, connaître les ratios' de mortalité maternelle à travers une enquête ne sert qu'à faire un constat somme toute assez abstrait. Un ratio de mortalité maternelle moyen pour le pays éveille peu la mobilisation de la communauté locale ou celle des professionnels de

.
2

Le terme de "ratio" plutôt que celui de "taux" de mortalité maternelle est utilisé tout au long de cette thèse pour défInir le rapport du nombre de décès maternels sur le nombre de naissances vivantes.

santé. Cela n'aide pas beaucoup non plus au développement de stratégies adaptées et à la planification de l'allocation des ressources. Cela n'est certainement pas suffisant pour amotcer un changement du fonctionnement du système de santé. n fallait donc utiliser une notion de besoin plus pertinente, et plus efficace, à la fois pour la mobilisation des acteurs (pouvoirs politiques, gestionnaires du système de santé et prestataires de soins), et pour la mise en oeuvre de stratégies efficaces à partir d'éléments objectivés Qa quantification du besoin). TIa donc fallu repenser la notion de besoin. Cette discussion théorique est abordée dans la première partie du chapitre III. Elle débouche sur la définition d'un indicateur du besoin obstétrical tout à fait concret. TIs'agit d'un indicateur d'output: des taux d'interventions obstétricales majeures pour un ensemble d'indications spécifiques, désagrégés selon l'origine des parturientes. La logique de ce choix pragmatique (mdicateur d'output plutôt qu'indicateur de résultats, comme l'est le ratio de mortalité maternelle), et sa conséquence opérationnelle, l'estimation du besoin maternel non couvert, seront abordées dans la deuxième partie du chapitre III. La deuxième partie décrit l'expérimentation de l'approche du besoin obstétrical non couvert au Maroc. La problématique de la santé maternelle au Maroc est fort semblable à celle des autres pays en développement: ni les conditions techniques, ni les conditions politiques ne sont remplies. La problématique de la santé maternelle est mal connue, et, cause ou conséquence, jusqu'à la fin des années 1980, elle ne fait pas partie des priorités. Les technologies modernes (césariennes, transfusions, antibiothérapie) sont appliquées dans les maternités hospitalières, mais celles-ci sont peu utilisées par la population, souvent par manque d'accessibilité. Toute la stratégie du programme est orientée vers la prévention des problèmes par la consultation prénatale dont la couverture reste faible. Quant aux professionnels de santé, rares sont ceux qui se sentent redevables de l'efficacité de leurs prestations vis-à-vis de la communauté. Confrontés à ces difficultés, certains, parmi les responsables du Ministère de la Santé, ont essayé de débloquer la situation. On peut considérer, pour que des solutions locales au pro3

blème aient quelque chance de réussite, qu'il faut, en m~me temps, que la population, les professionnels de santé et les pouvoirs politiques prennent conscience de leurs responsabilités mutuelles visà-vis de la santé maternelle. n faut donc pouvoir concilier appréciation du problème, planification des solutions et mobilisation politique. L'élaboration d'un outil d'identification des besoins maternels à couvrir s'est révélée pertinente dans un tel contexte. Le chapitre suivant montre comment on a pu expérimenter cette approche dans le contexte marocain et quelles informations pertinentes pour la planification on a pu tirer d'une étude des disparités géographiques en matière de besoins non couverts en interventions obstétricales prioritaires. n répondra à une deuxième question: la mesure de la couverture des besoins, par la comparaison des taux d'interventions obstétricales, est-elle un instrument valide et utile pour planifier les soins à l'accouchement? Cette expérimentation de l'outil développé s'est traduite à travers une enqu~te qui a couvert l'ensemble des interventions obstétricales survenues en 1989. Elle avait clairement pour but de répondre aux besoins d'information des planificateurs. Mais il y avait d'autres attentes. Certes, les informations fournies permettaient de quantifier et de localiser les besoins non couverts; les données sur les ressources et les performances des maternités complétaient l'information. n était donc possible, techniquement, de planifier sur cette base une nouvelle politique de santé maternelle, tenant mieux compte de l'ensemble des éléments du système de santé, et donc une politique dans laquelle l'h8pital retrouvait sa place. Encore fallait-il que le pouvoir politique se mobilise et entérine les changements d'orientation proposés. De m~e, il fallait que les professionnels de santé se sentent concernés et acceptent les efforts nécessaires à l'implantation de nouvelles stratégies. Dans quelle mesure, ces objectifs ont-ils été atteints? Dans quelle mesure l'approche pragmatique choisie a-t-elle été moins coûteuse, plus rapide et plus pertinente qu'une étude de mortalité maternelle? Le chapitre IX proposera, à partir d'une analyse du, déroulement de l'étude et de la perception de quelques , \ . acteurs-c les, d es elements d e reponse a ces questions. ' '

4

Première partiE

De la mortalité materndk
au besoin obstétriad

I
La décroissanœ de la rmrtalité matermik dans

kspays Occidentaux: ks
leçons
"Il Y a relatiœnmt wnt les ~

de l 'hîstoîre
sbt posé de.

peu de umps que le pro/:i1m£de la martalitématernelle

d'une façyn plus ou rncins rœtte, tandis que, depuis lcngllmpS déjà, le pro»

Wm£ de la martalité infantile étail à 1'ét1Kie.Cependant, le probIlme de la martalilé maternelle
est presque aussi impartant que ce dernier.

...

Rappon épidémiologique mensuel de la Section dHygiène du Secrétariat de la Société des Nations, 9 (7), 15Juillet 1930

L'intérêt pour la santé maternelle dans les pays en développement est un phénomène relativement récent. Ce n'est en effet qu'à partir de 1985 que l'attention du monde académique et des agences d'aide a été attirée par l'écart énorme entre le risque de mortalité maternelle des femmes du tiers monde et celui des femmes des pays industrialisés (Rosenfield and Maine, 1985). Les ratios de mortalité maternelle ont actuellement dans les pays en développement une ampleur similaire à celle des pays industrialisés du début du xx~ siècle, alors que les techniques qui avaient permis au monde occidental de réduire la mortalité maternelle ont été transférées dans le tiers monde et sont théoriquement disponibles, tout au moins pour une partie de la population. Le manque d'impact de ce transfert de techniques pose question. TIne suffit pas, de toute évidence, que le savoir existe. Considérer que les ratios de mortalité dépendent des ressources du 7

pays ou encore de son niveau de développement socio-économique est probablement vrai, mais cela n'explique pas tout1. En effet, parmi les pays dont le PNB/habitant est inférieur à 2.000 $EU en 1993, les estimations des ratios de mortalité maternelle varient entre 22 et 1.600 pour 100.000 naissances vivantes (n.v.). Lorsqu'on réduit la liste des pays à ceux qui ont un PNB/habitant inférieur à 1.000 $EU (fableau 1), les écarts ent~ les extr~mes des ratios de mortalité maternelle restent aussi importants, allant de 22 (pour l'Azerbaïdjan qui a un PNB/habitant de 730 $EU) à 1600 (pour la Guinée dont le PNB/habitant est de 500 $EU) ; la médiane se situant vers 660 pour 100.000 naissances vivantes. Dans un pays comme le Vià-nam, dont le PNB/habitant est de 170 $EU, le ratio de mortalité maternelle est estimé à 160 par 100.000n.v. alors qu'en Ouganda et au Népal, où le PNB/habitant est du m~me ordre de grandeur (180 et 190 $EU), les ratios de mortalité maternelle sont estimés à 1.200 et 1.500, respectivement. Le revenu n'explique donc pas tout2. Ces écarts sont comparables à la différence qu'il y a en Europe entre le XVII~siècle (ratios de l'ordre de 1500-1600/100.000 naissances vivantes) et la fin des années 19603. La Figure 1 représente les niveaux de mortalité maternelle enregistrés (ou estimés) en 1900 pour les Etats-Unis, la Suède et l'Angleterre et le Pays de Galles, comparés aux ratios de mortalité maternelle dans les pays en développement dans les années 1990. Les ratios de mortalité maternelle sont à l'heure actuelle plus élevés dans bon nombre de pays en développement que les ratios occidentaux du XIX~siècle.
1 En outre, la recherche d'une corrélation entre les estimations des ratios de mortalité maternelle dans les pays en développement et des variables comme le pourcentage d'accès aux semces de santé, le taux de scolarisation des filles en primaire et l'accès à une eau saine s'est révélée infructueuse. Toutes ces variables avaient été mesurées pour la construction d'un Indice des Déterminants de Santé (IDS) et sont publiées dans Perrot et Carrin, 1996. 2 Par contre, le mode de redistribution des biens et services woduits pourrait jouer un rôle plus significatif, les Eays socialistes ayant de mamere répétee (mais non systémauque) atteint de meilleures performances au niveau de leurs indicateurs sanitaires que les pays dits capitalistes (Navarro, 1992). J A titre d'exemple, en 1968 ces ratios étaient de 22/100.000 n.v. aux Pays-Bas et de 27 en Grande-Bretagne.

8

TABLEAU 1. PAYS DONT LE PNB/HABITANT EST INFERIEURA 1.000 $EU PAR AN, PAR ORDREASCENDANT DE MORTALITEMATERNELL£

PAYS Azerbaïdjan Géorgie Annénie Ouzbékistan Albanie Mongolie Chine Kirguizistan Tadjikistan Sri Lanka Viêt-nam Nicaragua Egypte Honduras Philippines Pakistan Madagascar Malawi Inde Liberia Zimbabwe Cameroun Lesotho Kenya Laos Togo Indonésie

PNB 730 580 660 970 340 390 490 850 470 600 170 340 660 600 850 430 220 200 300 500 520 820 650 270 280 340 740

MM 22 33 50 55 65 65 95 110 130 140 160 160 170 220 280 340 500 550 550 550 550 550 600 650 650 650 650

PAYS Bolivie R C. Afrique Tanzanie Ghana Cote d'Ivoire Bangladesh Zaïre Guinée-Bissau Congo Burkina Faso Zambie Mauritanie Nigeria Bénin Gambie Ouganda Mali Niger Sénégal Burundi Rwanda Ethiopie Mozambique Népal Tchad Guinée

PNB 760 400 90 430 630 220 300 240 950 300 380 500 300 430 350 180 270 270 750 180 210 100 90 190 210 500

MM 650 700 750 750 800 850 850 900 900 950 950 950 1000 1000 1100 1200 1200 1200 1200 1300 1300 1400 1500 1500 1500 1600

SOURCES: pour les estimations (1993) du PNB par habitant en $£0: World Bank, 1995; pour les ratios de mortalité maternelle par 100.000 n.v: WHO and UNICEF, 1996

9

FIGURE 1. LES RA nos DE MORTALITE MA TERNELLE DANS LES PA YS A VEC UN PNB/HAB.
Mo_ 2000 1600 m '"

INFERIEUR

A 1.000 $EU

1600

1400

120.

,."
600
600

... 2..

..

,..

200

300

...

500

600

,..

600
PNB par

90.
habitant,

,."
$EU

SOURCES: Estimation des ratios de mortalité maternelle: Stanton et al. 1995. PNB/habitant en 1993: World Bank, 1995.

En 1900, cependant, il y avait également des écarts importants entre les pays occidentaux, avec des ratios allant du simple au quadruple. Pourquoi un pays comme les Etats-Unis, et dans une moindre mesure la Grande-Bretagne, a-t-il connu un tel retard par rapport à la Suède qui n'était pas plus économiquement développée? L'objet de cette monographie est de revoir les conditions historiques qui ont permis une décroissance de la mortalité maternelle dans le monde industrialisé. L'analyse de l'évolution de la mortalité maternelle dans ces pays fournit des pistes pour attirer l'attention non seulement sur l'importance des innovations technologiques - et de leur adéquation - mais aussi sur l'importance du contexte dans lequel ces techniques sont mises à la disposition des populations.

10

Le profil des décroissances de la mortalité

maternelledans le ~

Occidental

TIest possible de reconstituer de façon assez détaillée l'historique
de la décroissance des ratios de mortalité maternelle dans quelques pays occidentaux. Vers 1870, les niveaux des ratios de mortalité maternelle en Suède, en Angleterre et au Pays de Galles et aux Etats-Unis étaient en moyenne supérieurs à 600 (Figure 2). Seule la Suède montre une décroissance nette des ratios de mortalité entre 1870 et 1900, avant une stabilisation autour de 250-300 pour 100.000 naissances vivantes. Entre 1900 et 1937, les trois pays n'ont plus guère évolué. Puis vient une phase de décroissance rapide qui a ramené les ratios de mortalité maternelle de ces trois
pays aux niveaux très bas

-

autour de 5 à 10 pour 100.000 n.v. -

qu'on connait aujourd'hui.
FIGURE 2. EVOLUTION DE LA MORTALITE MA TERNELLE EN SUEDE, AUX ETATS-UNIS ET EN ANGLETERRE ET PAYS DE GALLES
1000 900 800 700 600 500 400 300 0 ..,. ...". .e. """", .""'.. '90

I~,

~~7
.V -:

Médiane des pays pauvres, années '90

:::
oJ
1850 """"""',.,:,'~"'" 1860 1870 1880 1890 1900 1910 1920 1930

'\
1940 1950

~-_.
0 ...
1960 1970 1980 1990

SOURCES:Howard, 1921; Hogberg and Wall, 1986; Hogberg et al, 1986 ; Loudon, 1992a ; WHO and UNICEF, 1996.

11

Dès 1900 la Suède avait donc un ratio de mortalité maternelle que seuls 25% des pays les plus pauvres ont atteint en 1990. Le niveau de mortalité maternelle aux Etats-Unis en 1900 est resté comparable à la médiane de ces pays en développement jusqu'en 1940. Entre 1945 et 1968, la chute des ratios de mortalité maternelle en Suède, en Angleterre et Pays de Galles et aux Etats-Unis s'est accélérée pour atteindre les niveaux très bas actuels, autour de 10 décès pour 100.000 naissances vivantes. Loudon a schématisé cette évolution en deux grandes phases de décroissance des ratios (Figure 3). La première, de 1880 à 1900-1910, a été particulièrement marquée en Suède, en Norvège, au Danemark et aux Pays-Bas et a mené à des niveaux de mortalité inférieurs à 300/100.000 n.v. dans ces pays. Comme nous le verrons plus tard, cette rapide décroissance résulterait principalement: ./ du développement de techniques efficaces (par exemple, l'asepsie pour la prévention des infections puerpérales), culturellement nWtrisées par ceux (celles) qui les utilisaient et progressivement accessibles à la majorité de la population. Comme nous le verrons plus loin, il y a eu, dans la plupart des pays occidentaux, une amélioration et une extension de la formation des sages-femmes et des praticiens (techniques d'asepsie, sondage vésical, utilisation de forceps) de façon à offrir à une part grandissante des femmes une assistance de bonne qualité à l'accouchement. Ce qui différencie alors les pays du Nord de l'Europe (Danemark, Suède, Pays-Bas, Norvège) des autres et particulièrement des Etats-Unis, c'est la faible proportion d'accouchements instrumentaux et la grande proportion d'accouchements réalisés par des sages-femmes très bien formées. ./ de la prise de conscience de l'ampleur du problème, grâce aux statistiques vitales disponibles dès le XIX!; iècle, et de la prise s de conscience que la plus grande part de cette mortalité pouvait &re évitable. TIy a une nette relation entre les ratios de mortalité maternelle observés dans les différents pays en 1900 et le nombre d'années pour lesquelles les statistiques de mortalité y étaient disponibles (Figure 4). 12

FIGURE

3. L'EVOLUTION
DIFFERENTS

DE LA MORTALITE MA TERNELLE DANS
PAYS SELON LOUOON

,,
70
I/) 1:: iD
0 0 0

.r::.

,\
60

,, ,, ,,
\

USA

,,

\
\ \

,

,
,

Australia
New Zealand

\

ci

\

....
I.Q)

\ \ \ \

50

S

0I/) .r::. cu Q)

c:
I.Q)

\

England and Wales
\ \ \

CI (ij

40

\

\ \
\

ni
::2:

\

\

30

Swe~D______ - - - Nëtiiérlands

,

Norway
Denmark 20

\

\

\

\

\

\

\

\

\

\

\

1880 SOURCE:

1900-10

1936-7

1950

Loudon, 1992a j reproduit avec l'aimable autorisation de l'édiPress - Oxford.

teur darendon

La seconde phase de la diminution des ratios de mortalité, survenue après le plateau de 1900 à 1937, est la conséquence de l'amélioration des techniques (antibiotiques, césariennes, transfusions) dans un contexte où elles sont maîtrisées et disponibles pour la toute grande majorité de la population maternelle, qu'elle accouche en milieu hospitalier ou à domicile. n faut ajouter que, dans les pays industrialisés, il existait une culture de qualité des soins soutenue par un système de contrôle, nourri lui-même par les informations provenant des enquêtes sur les décès maternels. 13

FIGURE 4. LE NOMBRE D'ANNEES DEPUIS LA MISE EN PLACE DES STATISTIQUES VITALES PAR RAPPORT AU RATIODE MORTALITE MATERNELLE EN 1900
900

800 700

- 600

500 """'" 400 JOO

200 JOO

1750

1800

1850

1900

SOURCE: Données de Loudon, 1992a

Ce qui est frappant dans cette évolution c'est le contraste entre la décroissance observée dès la fm du siècle dernier dans des pays comme la Suède la Norvège, le Danemark ou les Pays-Bas, et la stagnation, jusque peu avant la dernière guerre mondiale, dans des pays comme les Etats Unis ou la Belgique. Dès avant l'ère des antibiotiques et de la maîtrise des techniques de transfusions et des césariennes, La Suède a vu son niveau de mortalité maternelle descendre à 228 décès maternels pour 100.000 naissances vivantes: moins que ce qu'on observe actuellement dans les trois-quarts des pays en développement dont le PNB/habitant est inférieur à 1.000 $EU. Quelles conditions ont pu amener des ratios aussi bas alors qu'en Grande-Bretagne, ceux-ci variaient autour de 450 et qu'aux Etats-Unis, ils restaient systématiquement supérieurs à 600 ?

14

Le cas de la Suède
UNE CONNAISSANCE PRECOCE DE L'AMPLEUR CAUSES DE MORTALITE MA TERNELLE ET DES

En Suède, l'enregistrement des naissances et des décès a commencé de manière rigoureuse dans les paroisses durant le xvn~ siècle. A partir de 1749, on disposait d'un enregistrement systématique fiable des individus, des décès et des causes de décès: le Registre Général (Eriksson et al., 1981). On connaissait donc l'ampleur du problème de la mortalité maternelle dès le XVIII~ siècle. De plus, cette information a permis au Bureau Suédois de la Santé (Sundktknnmisianen)d'affirmer en 1751 que "sur651 femmes
nrurant tars de l'aa:oudxment, au 111OÜ1s 400 auraient pu être sauuf?s si seulement il y awit eu assez d'tta:atdJeuses"(Hogberg et al., 1986). On maniait donc en Suède, dès le milieu du xvm~ siècle, le concept de mortalité maternelle évitable. La mesure de l'ampleur du problème et la connaissance des causes de mortalité maternelle ont été des facteurs essentiels à la prise de conscience du problème par les décideurs politiques et les professionnels de santé. Encore fallait-il mettre en place des solutions rationnelles, c'est-à-dire en rapport avec l'état des connaissances scientifiques, mais également (ou surtout) appropriées à l'environnement - dans les pays en développement, on dirait aujourd'hui 'des technologies adaptées au niveau de développement'. UNE STRA TEGIE BASEE SUR LA PROFESSIONNALISATION DES SOINS OBSTETRICAUX

Au xvm~ siècle, la Suède était un pays pauvre dont la population était largement disséminée sur un grand territoire. La politique choisie par le gouvernement fut de professionnaliser les soins obstétricaux, principalement en améliorant la formation de base des médecins et des accoucheuses. Dès 1829, les accoucheuses dipl6mées et "certifiées" (ayant une autorisation, une "licence",

15

pour faire des accouchements) furent, après formation, autorisées à utiliser des forceps, et des crochets pour la crâniotomie. Les municipalités payaient une contribution pour la formation de leur(s) sage(s)-femme(s). L'accoucheuse locale était supervisée par le médecin de santé publique local, à qui elle faisait appel en cas de problème -lorsque c'était possible - et qui signait les rapports officiels des activités réalisées par les accoucheuses. Ces rapports étaient ensuite envoyés au Bureau régional de la Santé et du BienÊtre. Ces sages-femmes avaient donc une compétence réelle. De plus, elles étaient redevables devant leur médecin superviseur de toutes les interventions obstétrieales qu'elles réalisaient: il y avait une hiérarchie effective des responsabilités.
UNE VOLONTE POLITIQUE POUR RENDRE LES SOINS OBSTETRICAUX PROFESSIONNELS ACCESSIBLES

La formation de cohortes de sages-femmes certifiées fut un processus lent et progressif (Figure 5)..
FIGURE 5. PROPORTION D'ACCOUCHEMENTS A DOMICILE PAR DES ACCOUCHEUSES TRADITIONNELLES, DES SAGES-FEMMES CER. TIFIEES ET DANS LES HOPITAUX, 1861-1894
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1861-65 1866-70 1871-75 1876-80 o Domicile, accoucheuse traditionnelle" 1881-85 1886-90 Domicile, sage-femme" 1891-95 Hôpital

SOURCE:Hogberg et al, 1986

16

Le nombre de naissances assistées par les accoucheuses professionnelles (certifiées) n'était encore que de 40% en 1861 et est passé à 78% en 1900, au détriment des accouchements réalisés à domicile par les sages-femmes traditionnelles (60% en 1861, 18% en 1900). A peine 2 à 5% des accouchements se passaient à l'hôpital La chute de la mortalité maternelle s'est accélérée après la mise en place de techniques d'asepsie, tout d'abord à l'hôpital (fin des années 1870) puis, de manière obligatoire, à l'ensemble du réseau d'accoucheuses certifiées, en 1881. La combinaison d'accouchements assistés à domicile par un personnel qualifié et l'introduction de techniques d'asepsie, a permis à la Suède d'avoir un des ratios de mortalité maternelle les plus bas d'Europe à l'aube du xx~ siècle. C'est la m&me politique qui a permis aux Pays-Bas, au Danemark et à la Norvège d'avoir des ratios de mortalité maternelle inférieur à 300 pour 100.000 en 1920 (Loudon, 1992b). TI a donc fallu attendre l'avènement d'une nouvelle technologie, l'asepsie, et surtout sa diffusion à travers le réseau de sagesfemmes formées aux méthodes obstétricales modernes, pour qu'un effet significatif sur la mortalité maternelle soit enregistré. Deux conditions ont été ici nécessaires: d'abord, l'efficacité propre de la technique d'asepsie, mais également la couverture des accouchements par les sages-femmes formées à ces techniques et contrôlées, les seules fmalement qui pouvaient intégrer" culturellement" cette technologie. Cette deuxième condition n'a pu cependant &tre mise en place que parce qu'il existait une volonté politique de s'attaquer au problème de la mortalité maternelle. L'importance de la couverture professionnelle apparaît clairement lorsqu'on voit le décalage de l'impact de ces techniques dans les autres pays.

17

Soyez le premier à déposer un commentaire !

17/1000 caractères maximum.