LINSTITUTION SOIGNANTE

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Au sommaire de ce numéro : Institution soignante, institution structurante : rencontres et enjeux - Une structure thérapeutique : l’hôpital de jour - Psychanalyse et espace institutionnel : quel apport pour la pratique en psychopathologie - La structure des psychoses implique la structure des soins - Fonction scopique, imaginaire et scène institutionnelle - Autorité parentale et mesure éducative, un paradoxe - Adolescence différente en Institut de rééducation - Ce que parler veut dire - Différences culturelles ou psychopathologie en institutions sociales et médico-sociales - L’institution has been ?
Publié le : mardi 1 janvier 2002
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EAN13 : 9782296278677
Nombre de pages : 264
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PSYCHOLOGIE CLINIQUE

Nouvelle série n° 12 hiver 2001

L'Institution

soignante

Sous la direction de Claude Wacjman et d'Edwige Pasquier

L'Harmattan 5-7, rue de l'École-Polytechnique 75005 Paris FRANCE

L'Harmattan Hongrie Hargita u. 3 1026 Budapest HONGRIE

L'Harmattan Italia Via Bava, 37 10214 Torino ITALIE

Psychologie Clinique Nouvelle série n° 12,2001/2
(revue de l'Association "Psychologie Clinique")
Directeur Secrétaire de publication de rédaction: et rédacteur en chef: Olivier Douville (paris X)

Claude Wacjman (paris)

Comité de rédaction: Paul-Laurent Assoun (paris VII), Jacqueline Barus-Michel (paris VII), Fethi Benslama (paris VII), Michèle Bertrand (Besançon), Jacqueline Carroy (paris VII), Françoise Couchard (paris X), Alvaro Escobar-Molina (Amiens), Alain Giami (INSERM), Florence Giust-Desprairies (paris VIII), Jean-Michel Hirt (paris XIII), Michèle Huguet (paris VII), Edmond Marc Lipiansky (paris X), 0 kba N atahi (paris VII et Paris XIII), Max Pagès (paris VII), Edwige Pasquier (Nantes), Serge Raymond (Ville Évrard), t Claude Revault d'Allonnes, Luc Ridel (paris VII), t Claude Veil, Claude Wacjman (paris), Annick Weil-Barais (Angers). Comité scientifique: Alain Abelhauser (Rennes II), Michel Audisio (Hôpital Esquirol), Hervé Beauchesne (Université de Bretagne Occidentale), Patrice Bidou (Laboratoire d'Anthropologie Sociale, Paris), Yvon Brès (paris), Michelle Cadoret (paris-Orsay) Christophe Dejours (CNAM), Marie-José Del Volgo (Aix-Marseille II), Jean Galap (paris EHESS), René I(aës (Lyon II), .André Lévy (paris XIII), Jean Claude Maleval (Rennes II), François Marty (Rouen), Jean Sebastien Morvan (paris V), Laurent Ottavi (Rennes II), Gérard Pommier (Nantes), Daniel Raichvarg (Orsay Paris-Sud), François Richard (paris VII), Robert Samacher (paris VII), François Sauvagnat (Rennes II), Monique Sélim (IRD), Geneviève Vermes (paris VIII), Loick M. Villerbu (Rennes II). Correspondants internationaux: José Newton Garcia de Araujo (Belo Horizonte, Brésil), Lina Balestrière (Bruxelles, Belgique), JaW Bennani (Rabat, Maroc), Teresa Cristina Carreitero (Rio de Janeiro, Brésil), Ellen Corin (Montréal), Abdelsam Dachmi (Rabat, Maroc), Pham Huy Dung (HanoI, Vietnam), Yolanda Gampel (Tel-Aviv, Israël), Yolande Govindama (La Réunion), Nianguiry I(ante (Bamako, Mali), Lucette Labache (La Réunion), Jaak le Roy (Maastricht, PaysBas), Livia Lésel (Fort de France, Martinique), Pro Mendhlson (Berkeley, U.S.A.), I<limis Navridis (Athènes, Grèce), Omar Ndoye (Dakar, Sénégal), Isildinha B. Noguiera (Sao Paulo, Brésil), Adelin N'Situ (Kinshasa, République démocratique du Congo), Shigeyoshi Okamoto (Kyoto, Japon), Arouna Ouedraogo (Ouagadougou, Burkina-Fasso), Jacques Réhaume (Québec, Canada), Joa Salvado Ribeiro (Lisbone, Portugal), Marie-Dominique Robin (Bruxelles, Belgique), Olga Tchijdenko (Minsk, Belarus), Chris Dode Von Troodwijk (Luxembourg), Mohamed Zitouni (Meknès, Maroc). Toute correspondance relative à la rédaction doit être adressée à Olivier Douville, Psychologie Clinique, 22, rue de la Tour d'Auvergne 75009 Paris psychologie.clinique@noos.Er L'abonnement: 2002 (2 numéros) France: 36.59 € Etranger, DOM TOM: 39.64 € Ventes et abonnement: L' Harmattan, 5-7 rue de l'Ecole Polytechnique, À paraître:
Recherches cliniques en psychanalYse

75005 Paris

@ L'Harmattan,

2002

ISBN: 2-7475-1965-1

SOMMAIRE L'institution soignante sous la direction de Claude Wacjman et d'Edwige Pasquier Présentation, Claude Wacjman et Edwige Pasquier................................................... Institution soignante, institution structurante: rencontres et enjeux, Michelle Cadoret, Michel Audisio ............................................. Une structure thérapeutique: l'hôpital de jour, Michèle GuimelchainBonnet', Hélène Choron, Colette Coirault, Hélène Demené, Marie-Christine Marliot ......... Psychanalyse et espace institutionnel: quel apport pour la pratique en psychopathologie?, Alain Brice ........................ D'une dyade à plusieurs. Quelques remarques à propos d'un travail avec des mères psychotiques et leur nourrisson, Alain Vanier..................................... La Structure des psychoses implique la structure des soins, Françoise Fabre .............. Fonction scopique, imaginaire et scène institutionnelle, Claude Wacjman... Un traitement institutionnel: grandir, Muriel Billiau, Nathalie Strougo, Claude Wacjman................................................................................................................. Autorité parentale et mesure éducative, un paradoxe ?, Isabelle Jamier.......... Le SESSAD au carrefour des problématiques sociales, psychologiques, pédagogiques, Christian Mercier ............................................... Adolescence différente en Institut de Rééducation, :Michel Dumont............... Ce que parler veut dire. La demande d'aide psychologique chez l'adolescent et le jeune adulte, Pascal Le Maléfan................................................... Le seuil, son franchissement Pour une approche clinique des seuils et des limites, Jean-Claude Reinhardt ................................................ Différences culturelles ou psychopathologie en institutions sociales et médico-sociales?, Jean-Pierre Pinel............................................................................. L'institution has been?, Olivier Douville................................................................... Psychologues cliniciens: d'une génération à l'autre, Anne Bourgain.............. Varia: À propos de dispositifs psychothérapiques Jung et la somnambule S. W., ou l'hystérie introuvable et son thérapeute, Christine Bergé.................................................................................................................... Certitude, croyance, illusion. Les pratiques de l'illusion, Jacqueline BarusMichel .......... Un accident « historique » dans les méthodes de guérison des âmes: la clinique psychanalytique, Gérard Pommier .......................................... Lectures, Nader Aghakhani, Annie Birraux, Françoise Couchard, Olivier Douville, Guy Jehl, Pascal le Maléfan, Martine Menes, Laurent Ottavi, Sylvie Quesemand-Zucca, Luc Ridel, François Sauvagnat, Claude Wacjman Compte-rendu d'une journée de travail" Passions mathématiques", Nathalie Charraux 7 9

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175 195 207

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Présentation
Claude Wacjman, Edwige Pasquier
Ce numéro de PsychologieClinique fait suite à celui qui, concernant les Enfants en Institution (1996, numéro 2), posait déjà quelques jalons pour l'organisation des soins dans et par une institution contenante. Afficher aujourd'hui la volonté d'ériger une institution saignante, et mieux, thérapeutique, ainsi que le souhaitent des auteurs de ce numéro, c'est affltmer, hélas, que ce concept pose actuellement problème. Les psychiatres, les psychologues cliniciens, les psychanalystes et d'autres qui ont pratiqué la psychothérapie institutionnelle de F. Tosquelles, l'» Instittution éclatée» de M. Mannoni, ou la pédagogie institutionnelle de F. Oury, ont commencé à déserter la scène professionnelle pour occuper celle de la retraite depuis la fm des années 80. Ceux-là se sont surtout préoccupés de pratiques, de clinique, de procédures sur le terrain des soins et des effets thérapeutiques. Ils ont observé la valeur des concepts psychanalytiques portés dans une scénographie au bénéfice des patients. Or, peu à peu, le drame et l'action, la dynamique, ont été remplacés par la confusion résultant de l'accumulation de « trucs» et de « machins », d'effets spéciaux, de fausses spécialisations et de bricolages psychothérapeutiques qui poussent insidieusement et souvent violemment la construction institutionnelle à se masquer, voire à s'effondrer. Le temps de la méthode à long terme est révolu, celui des techniques multipliées rapides, brèves s'avance contre les scènes psychiques. Les psy zappeurs projettent l'émiettement des modèles partiels qui les séduisent et font d'eux de véritables spécialistes de l'éclatement de l'unité des soins. Où en est-on aujourd'hui, alors que ceux qui restent sur le terrain de l'institutionnel n'ont pas les moyens de transmettre ce qu'ils ont bâti, ni de signifier les règles de cette architecture? Ce numéro de Psychologie Clinique présente l'actualité d'un panorama de questions théoriques, de méthodes éprouvées, de méthodes retrouvées, de questions cliniques. Ille fait dans des domaines variés où le travail du patient et celui des saignants, portés tous deux dans la

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dimension institutionnelle par la présence d'un tiers, présent ou exclu, donne sens aux soins. C'est aux psychologues cliniciens de promouvoir ces dispositifs de soins qui ont fait leurs preuves.

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Institution soignante, institution structurante: rencontres et enjeux
Michelle Cadoret1, Michel Audisio2
Résumé Sur l'Institution et les institutions, il a été écrit et débattu sans cesse et depuis toujours. Y revenir encore et vivement ne fait pas symptôme mais traduit. Il serait facile, donc réducteur, d'invoquer les modernités, les crises et les changements. Les effets sont mesurables, des points de vue partiels, sinon même souvent partiaux. Les conséquences inquiètent, des discours de vertu, des injonctions de correction et des suspicions généralisées. Evoquer l'institution soignante met encore plus au risque de dériver en relançant les transgressions déplorées. En somme, l'institution soignante n'est-elle qu'un reflet? Ou par elle, se dévoile-t-il la violence d'un enjeu double, sociétal collectif et subjectif individuel?
Mots-clefs Cadre psychothérapique;

institution;

psychanalyse;

psychiatrie;

secteur.

Key-words Setting of sectorization.

psychotherapy;

institution;

psychoanalysis;

psychiatry;

Violences pour violences
Une institution est toujours un lieu de précipitation et de mise en résonance, étant traversée par de multiples problématiques. La considérer dans l'actuel de son état serait manquer l'essentiel du sens de ce qui s'y joue, et en faire un lieu pour des pertes. À cet égard, l'institution d'éducation en est l'exemple le plus impressionnant aujourd'hui, tout s'agite en elle et autour d'elle, de par des contradictions
1 Psychanalyste, psychiatre (Intersecteur de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent (Orsay), anthropologue (E.H.E.S.S.), présidente de l'A.R.A.P.S 2 Psychiatre honoraire des Hôpitaux, psychanalyste, H.D.R. de psychologie clinique, directeur de la revue PTAH (A.R.A.P.S.)

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incessantes entre des brassages et des catégorisations, des injonctions d'intégration et des décisions excluantes. À quoi sert l'école? La réponse ne va plus de soi, qui entre en démultiplication de par des discours d'appropriation disparates apparaissant comme de plus en plus arbitraires. Et le soin, à quoi sert-il maintenant? Là encore, la réponse ne va plus de soi. Ce n'est peut-être pas tant que les jeux de pouvoir se sont démultipliés dans les institutions soignantes, que plutôt ce fait qu'à leur tour soignants et soignés sont pris dans des appropriations. Tant qu'il s'agissait de questions statutaires, de problèmes d'effectifs, de conditions d'accueil et de travail, de montants budgétaires, les positions étaient claires, comme elles pouvaient l'être dans le monde ouvrier et salarial: des combats, des négociations, mais toujours quelque part une référence tierce du registre du politique donc de l'éthique. Les points de vue pouvaient différer mais des limites restaient partagées qui sauvegardaient le lien social, même au pire de certains affrontements. Aujourd'hui, il est arrivé quelque chose qui délie et instaure des étrangetés. Des discours extérieurs sont venus visant à déqualifier les savoirs comme les pratiques. Des volontés qui se disent politiques, cherchent à assigner à des tâches non soignantes de mesurages et de mises en contrôles. Des affltmations scientistes proclament l'obscurantisme de tout point de vue qui ne ressorte pas d'une objectivation directe et sans reste du seul réel observable. Des actions gestionnaires d'efficience économique et fmancière occultent, par principe, tout ce qui pourrait venir contredire l'action décidée. Les discours des gouvernants s'approprient le concept de citoyenneté relançant des incantations d'ordre social et moral que l'on croyait dépassées. Le politique s'est absenté, laissant vide sa place pour des discours singuliers de pouvoirs partiels qui se font la guerre en transgressant les règles symbolisées. L'effet pervers est redoutable qui met chacun dans des nécessités d'alliances immanentes au fll des affrontements successifs, sauf à refuser, comme peuvent le faire des adolescents, au risque de la casse. Le « çà passe ou çà casse »devient la scène du quotidien largement médiatisée. L'un de nous avait titré l'un de ses écrits: « violences pour violences ». La scène institutionnelle a donc bien changé depuis l'époque où la sociologie dénonçait une violence interne inhérente au phénomène institutionnel même: institution répressive, justice de classe, éducation nationale assignante, église injonctante, armée de dressage, usine d'esclavage, tout cela peut encore exister, mais il y a maintenant plus: il est fait violence à chaque institué, depuis un non lieu insaisissable qui parle une langue autre, hors monde humain, sans même le besoin d'un dictateur désignable. Cet au-delà d'Orwell qui fait de tous les 10

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gouvernants des pantins, met les acteurs sociaux comme des instruments et les sujets comme des objets. Nous avons écrit sur la généralisation et même l'institutionnalisation de la transgression, on pourrait le redire en terme de clivage généralisé, comme un au-delà ou pire encore comme un en-deçà de toute mélancolisation possible du lien social. Institution soignante ? Maintenant, il vaudrait mieux dire institution « thérapeutique », sachant que le non refoulable de l'actue~ la généralité du traumatique mettent tout institué à la limite d'une nécessitééthique de seposer en lieu de thérapie possible. Et l'institution soignante comme l'un de ces lieux nécessaires: instituer du « thérapeutique» comme une nécessité générale devant des malaises pouvant devenir des maladies. Seulement voilà, le devenir thérapeutique d'un institué pris en crise comme chaque sujet, ne passe certainement pas ni par ces groupes de « soutien psychologique» accourant en réaction des drames, ni par ces cascades de réformes toujours annoncées depuis des bureaux se croyant en tréteaux. Il y manque l'essentiel: les historicités des lieux et des hommes, les historisations en cours des institutions et des sujets. Ce non refoulable différent, fait de traces, de mémoires et d'inscriptions, c'est bien ce que les « cliveurs » s'évertuent à tenter d'occulter. Mais, justement, refoulé et vérités font toujours retour contre les mensonges de l'immanence, fut-elle une scène perceptive et forcément prise dans l'illusion. Le pire aujourd'hui est qu'il n'est plus même besoin d'y croire pour y être. A quoi sert le rêve deviendrait bien alors la seule question qui vaille.

Histoire

et mémoire.

Le traumatique

institutionnel

Nous avons écrit à plusieurs reprises sur les devenirs contemporains des institutions de soin, en particulier celles que nous connaissons, les institutions psychiatriques, encore que tout ce qui s'en dit est directement transposable à l'ensemble des institutions soignantes. La scène institutionnelle est [malement très simple: en son lieu sont des sujets, les uns patients, les autres professionnels, qui sont tous porteurs d'histoire, et qui rencontrent là des histoires antérieures à leurs présences, celles de ceux qui l'avaient traversée, celle du lieu institué même. L'institution fonctionne comme le p!ychisme : elle a ses mythes fondateurs, elle porte la mémoire de ce qui lui est arrivé et peut s'en trouver traumatisée transgénérationnellement, elle peut avoir rêvé encore, elle souffre et peut s'en déprimer, elle peut renoncer et s'en pervertir. Mais qu'il soit bien clair que tout cela procède de mouvements internes, et donc que le risque pour l'institution serait de projeter extérieurement sa fantasmatique comme un sujet peut en arriver là, hystériser, cliver, Il

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pervertir et psychotiser. Il n'est pas question de remonter ici jusqu'à Pinel encore qu'il serait intéressant de voir comment s'est posé sur cet homme un mythe fondateur pourtant arbitraire, non inaugural et très ambivalent, nous en avons parlé dans quelques écrits. Le traumatique institutionnel n'est pas dans sa fondation, mais dans ce qui est arrivé ensuite, ce en quoi il s'agit bien d'un trauma prychique, par quoi, au plus fort d'un effondrement, un travail élaboratif a lieu, de deuil dans le mortifère, puis de rêve dans le changement. Il pourrait être dit que le traumatique institutionnel ressort de l'état où l'institution était rendue: dans la guerre extérieure, dans les maladies, les famines et les morts intérieures. Alors, aucun deuil à faire, seulement la Mort à attendre. Seulement voilà, la folie des hommes n'est pas que celle de quelques sujets désignables. L'institution pouvait pleurer sur ses ruines abjectes, mais un miroir lui était aussi tendu: les cheminées concentrationnaires des crématoires. Abjection d'un côté, horreur de l'autre, des limites franchies et l'écrasement par l'inacceptable. La folie existe bien, elle est bien une affaire publique difficilement privatisable, posant la question de la vérité et du mensonge. Origine des maladies, signification politique de la folie, destructivité pulsionnelle, pervertissement de la culture, enfm on y était I, et une pensée pouvait reprendre. Rêve et aventure, il en devenait pour l'institution exactement comme il en avait été pour l'émergence historique psychanalytique. Dans un texte indicatif comme celui-ci, il serait bien trop long de revenir, citations à l'appui, sur tout ce qui a pu être explicité dans ce sens psychanalytique, par Freud, par les psychanalystes des premières générations puis ceux qui ont suivi jusqu'aux contemporains, nous avons préféré enrichir la bibliographie des textes les plus significatifs. Quelques précisions néanmoins sont nécessaires. Freud et les premiers psychanalystes ont compris d'emblée que leur ouverture les a impliqués sur les scènes du social et du politique, pour ce qu'il était nécessaire d'en dire: les dispositifs de fonctionnement des sociétés, les règles de rapports d'alliances et d'appartenances, les bases inconscientes des processus de culturation et de mises en institutions, les visées des discours d'éducation et de gouvernement, les moteurs psychiques des idéologisations et des institutionnalisations de croyances. La « technique psychanalytique », pour reprendre un titre de Freud, a pu donner l'impression que la psychanalyse était seulement concernée par les fonctionnements et dysfonctionnements intrapsychiques individuels, pourtant les textes fondamentaux du corpus psychanalytique sont tous en traversée des registres individuel/ familial et groupaI/collectif. La résistance à l'analyse dépasse, elle aussi, le cadre de la situation en cure individuelle. Chacun sait désormais ce que recouvre, dans la cure, le

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transfert, mais dès qu'évoquée la question contre-transférentiel1e, les limites se problématisent: des frontières surgissent, et l'aventure analytique, de seulement étonnante, devient franchement inquiétante. Le travail analytique en institution de soin le montre. Des psychanalystes peuvent mener des cures dans des espaces repérés comme des hors lieux de l'institution concernant des patients hors communauté institutionnelle. C'est ce qui a d'abord été pratiqué dans les grandes maisons de la psychiatrie, de par un clivage permettant de cantonner la question de l'inconscient pour qu'elle ne soit pas nommée ni donc gênante. Historiquement, l'un des principaux effets du traumatisme institutionnel a été le surgissement du mouvement de psychothérapie institutionnelle psychanalytique, encore un complet pivotement puisque la psychanalyse, d'un statut privé, devenait une affaire publique: la question de l'inconscient était censée aller de soi et concerner chacun. C'était un retour d'une grande violence pour les intimes, redoublant la violence juste précédente, celle d'avoir redonné la parole à la folie au nom de la réhumanisation des lieux d'exclusion, mais en même temps, au nom de l'idée de « secteur « , d'aller sur le terrain familial et social à la rencontre des lieux d'émergence de la folie individuelle. Ici, s'est joué le grand malentendu contemporain dont souffre l'institution psychiatrique actuelle. Sortir des institutions, ouvrir des dispensaires, faire des soins à domicile, faire repérer la folie in situ était certainement aller à l'envers du désir inconscient d'expulsion du danger, à l'envers des volontés d'ordre social. Ce fut pourtant accepté sans trop de difficulté, car le nouveau discours pouvait s'inscrire dans celui de la médecine de santé publique, préventionniste, épidémiologiste, éducative, le soin sur place en plus quand collectivement pensé raisonnable. Les malades mentaux, des malades « comme les autres»?, c'était en fait les assimiler aux tuberculeux, avec ou sans sanatorium. Le rendez-vous à sens anthropologique, a le plus souvent été manqué par encore un clivage défensif entre fou et folie. Dans cet écart, va s'engouffrer le nouveau scientisme: la folie comme l'affaire privée d'un malade mental, le pouvoir médicamenteux comme une façon de réduire les indications d'hospitalisation et la techno-science du cerveau comme une preuve de la causalité des signes. Une vérité humaine avait fait retour au pire des horreurs mensongères, chacun au pied de la responsabilité de (re)culturation en (re) fondation. Puis le mensonge est revenu; des cerveaux pas comme les autres, des origines différentes, des langues étranges, des gens qui ne vivent pas comme les autres, qui font des choses qui ne se font pas, qui disent des choses qui ne doivent pas être dites. La régression était proche 13

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jusque topique, en archaïsme, ouvrant sur des retours possibles en horreur. Ne serait-il plus possible de penser? De rêver? Bien sûr que oui, car la subversion psychanalytique était passée: il n'était plus possible de laisser l'inconscient sans nom, des paroles s'obstinaient, des comptes entraient en règlement. Le travail du traumatique en devenait plus fort.

Scènes intrapsychiques

et rencontres

intersubjectives

Voudra-t-on bien admettre une fois pour toutes que dans une institution vivent des sujets individuels qui se rencontrent et ne sauraient se satisfaire d'être reçus comme les sujets de l'institution? Ils ne seraient d'ailleurs pas plus satisfaits d'être taxés de sujets de l'inconscient! Ce n'est pas là simple boutade adressée aux théoriciens exclusifs, car l'institution sait bien ce qu'il en coûte de confondre. La psychothérapie institutionnelle n'est pas une entreprise de psychanalyse collective et les cures dites institutionnelles ne sont pas des ersatz de cure individuelle. Les registres n'étant pas les mêmes, requièrent un cadre principiel et des dispositifs fonctionnels qui en tiennent compte, question que nous aborderons plus loin. Dans un lieu d'exclusion et en même temps de refuge, des sujets sont là, pris dans la contradiction: ils voudraient bien être seuls avec leurs scènes intrapsychiques aiguës, et en même temps, ils recherchent la rencontre intersubjective, non pas à l'identique mais dans l'altérité de sujets semblables. C'est peut-être le premier effet potentiellement thérapeutique d'une entrée dans l'institutionnel. Depuis la Maternelle jusqu'au bureau ou l'atelier, des franchissements de se:uils font événements et donnent sens. Quand l'un dit qu'il n'est pas fou, ne signifie aucunement qu'il ignore ou dénie sa souffrance, mais traduit que son effort pour continuer à penser son souci ne passe pas par les mêmes voies que le voisin dont il sait qu'il est aussi dans le souci, peut-être semblable. Et s'il dit du voisin qu'il se laisse aller, ne signifie pas un mépris paranoïaque, mais traduit son angoisse de devoir peut-être en arriver là lui aussi. Evidemment, pour que tout cela puisse se ressentir et se dire, encore faudrait-il que la neuroleptisation ne fasse pas partie du rituel de franchissement. Mais franchissement de quoi justement? Et de qui ? Regardé par qui ? Et pour quoi? Quand le clivage joue dans l'institution, les questions se tronquent; le pourquoi d'une présence prévaut, le franchissement devient une nécessité de sanction, le patient n'a plus rien à dire, et son départ ultérieur sanctionnera une action, son résultat. S'agissant d'une prison, la dette a un coût, mais comment un fou peut-il être endetté? Sujet de la

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dette? Héritier de celle-ci? Il faut croire qu'il en sait puisqu'il ne parle que de çà, si l'on veut bien l'écouter. Mais ce serait encore simplifier, rabattre: un patient qui a franchi le seuil institutionnel, apporte avec lui, en son intime, une souffrance. S'affltmer non fou d'être là, même à son corps défendant, n'est certainement pas dénier sa souffrance, mais bien au contraire en exiger la légitimité d'origine et donc de reconnaissance. Le diagnostic attendu par un tel patient n'est pas du côté du symptôme, mais bien de celui de l'histoire douloureuse qui l'a rendu là. Il peut certes projeter sur les autres, devenir persécutant à force de se sentir persécuté, mais il n'attend pas de l'écoute qu'elle s'offre comme l'instrument d'un jugement à appliquer. Nous pourrions dire que le patient attend un subvertissement de la logique médicale sémiologie / diagnostic / prescription. Ce subvertissement a bien eu deux dates historiques: l'événement même de l'émergence de la pensée psychanalytique, puis, au lendemain de la deuxième guerre mondiale, la diffusion du mouvement de psychothérapie institutionnelle psychanalytique. Le profond désir d'humaniser des institutions effondrées où la Mort régnait presque partout, s'est animé d'une volonté farouche d'induire des processus de changement psychiques, pour modifier les destins subjectifs. Qu'on entende bien: il ne s'agissait pas seulement de changer les mentalités des familles, des groupes et des collectifs organisateurs, politiques comme juridiques, mais d'abord d'induire des changements élaboratifs dans les fonctionnements psychiques des patients mêmes, en leur permettant d'accéder à des cadres et des dispositifs institutionnalisés d'étayage et donc de (re) structuration. C'était bien subvertir profondément le jeu de l'institution, la relégitimant tout à fait autrement. Le grand malentendu entre cette entreprise psychothérapeutique et les mouvements dits antipsychiatriques fut là: le point de vue psychanalytique ne consiste certainement pas à inverser les causalités, les rôles, les accusations, mais à aider à assumer les intrications, les ambivalences et les contradictions, dès le registre intra-psycmque des phénomènes, sans dénier que d'autres registres psychiques puissent intervenir, intersubjectifs, groupaux, transgénérationnels et encore culturels. C'est la raison profonde, ontologique, éthique, incontournable, des rencontres entre l'anthropologie et la psychanalyse.

Institution

et groupe. Cadre et dispositif

Au lendemain de la deuxième guerre mondiale, il était évident que l'asile d'aliénés, récemment rebaptisé hôpital psychiatrique, certains devenant plus tard centre « psychothérapique », faisait impasse,
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psychique comme sociale. A ce moment-là, des réformateurs intrépides ont annoncé le « désaliénisme », comme d'autres, plus tard, auront annoncé la « désinstitutionnalisation », ici comme ailleurs dans divers pays. Au plus simple, au registre d'une réalité localisable, l'entreprise devait passer par la « réhumanisation » puis par la « réadaptation ». C'est ce qui fut fait dans une double logique d'humanisme et de médecine sociale, mais bien plus rarement dans une démarche risquée de psychothérapie institutionnelle psychanalytique dévoilant des lieux pour l'inconscient et pour les effets transféro-contre-transférentiels de groupe. Il y a des repères historiques et encore actuels de la résistance: si les hôpitaux-villages singeant la communauté sociale ont vite démontré par leurs dérives utopistes totalitaires, qu'ils faisaient perversion relançant les mêmes violences; par contre, les institutions, centres socio-culturels, centres sportifs, activités diverses de médiation, multiples ateliers, voyages de patients, ont longtemps entretenu une illusion groupale de type plutôt rédempteur. Mais la même forme d'illusion est retrouvée aujourd'hui décentrée des institutions, projetée dans la communauté sociale. Les retours de refoulé peuvent être extrêmement violents: quand les patients fréquentent un club de tennis, le tableau d'affichage de l'occupation des cours, peut marquer « malades mentaux» pour certaines heures; quand un centre de jour ou surtout un lieu de vie s'installe, il peut déclencher des pétitions du voisinage. C'est certainement ce que n'ont pas su assumer les tenants des anti-psychiatries: en tournant radicalement le dos aux institutions déjà là, ils ont forcé les inconscients des communautés, provoquant souvent des réactions très régressives. Nous avons écrit, à plusieurs reprises, que l'institution était un lieu anthropologique, et que le travail en secteur valait pour une démarche de type anthropologique; soutenir cela à partir d'une référence théorique et pratique psychanalytique, engage tout autrement le sens des actions, permet de dépasser les illusions groupales qui déboucheront tôt ou tard sur des clivages défensifs et des effets violents de rejet. Remarquons qu'aujourd'hui, c'est la limite à laquelle viennent se heurter les tenants des comportementalismes: exclure, et aussi les tenants des ethnothérapies: catégoriser et donc encore assigner à la différence radicale. Il faut aussi comprendre comment la réadaptation dite psycho-sociale, surtout celle instituée dans les pays anglo-amé~icains et vient s'importer, est une façon paradoxale de s'avancer masqué, alors que personne n'est dupé. Des écoles psychanalytiques ont longuement travaillé la question du groupe, ont pris le risque des analyses de groupe, multipliant justement les essais de cadre et de dispositifs; même un type de dispositif bien établi comme le psychodrame psychanalytique, met toujours dans l'étonnement et les aventures, dans l'inattendu, comme 16

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devrait toujours l'être la cure analytique individuelle, si elle ne se leurre pas d'un savoir. Dans une institution soignante, les problèmes sont démultipliés, et le sont encore plus quand, l'institution étant sectorisée, entend travailler dans des liaisons étroites entre le dedans et le dehors: la complexité fait la tentation des réductions et des systématisations, aussi celle d'une sorte d'éclectisme fonctionnant à la demande au coup par coup. Quand il est dit maintenant que la sectorisation est en grave danger de disparition, c'est de cela dont il s'agit, le danger étant [malement moins extérieur, attribuable à des pouvoirs, qu'interne, animé par des fantasmes en revenance. Cures interminables, mises en folies incontournables, historicités accablantes, souffrances narcissiques sans recours, blocages en destinées, nous sommes bien dans l'anthropologique registral des phénomènes, les symptômes en plus. L'idée de secteur fut peut-être humaniste à un moment de l'histoire, mais le « pari» du secteur a visé l'altérisation, la culturation : une psychanalyse « impliquée» s'y est risquée, pour cette raison essentielle: subjectivité et intersubjectivité, et encore « trans-subjectivité» puisqu'individu, famille et groupe sont impliqués par le sociétal et ses représentations collectives. L'une de celles-ci est l'institution soignante, pas seulement la contemporaine dite moderne, mais aussi tout ce qui a pu s'instituer diversement, au flls des cultures depuis des millénaires. S'il a été dit que l'idée de secteur avait eu le sens d'un retour anthropologique quant à la folie, elle a aussi valu pour un retour de l'historicité, qui allait de soi en même temps. Groupes de malades, groupes de soignants, et mixité sexuelle des présences: repas thérapeutiques et voyager ensemble, ne serait-ce que par théâtre et danse; tout ceci est banalisé, a aussi mené à quelques désillusions, mais sait-on encore où les institutions en étaient de leurs fonctionnements, pour la plupart, au tournant de 1970 ? Depuis, toutes les institutions sont devenues « soignantes », des équipes pluridisciplinaires ont effectué un travail considérable, et le continuent envers et contre tout; s'il ne s'agissait que de médiquer, éduquer et adapter, ce texte n'aurait pas sa raison d'être. Il s'agit en fait de bien autre chose: l'institution s'est subvertie pour engager une autre démarche, instituante, structurante. Si, au départ, l'idée était sans théorie, le mouvement de psychothérapie psychanalytique institutionnelle tentait de théoriser ses expériences pratiques, et les psychanalystes de groupe, les psychanalystes psychodramatistes en faisaient autant. Il y a donc eu, dès le départ des trois mouvements, une réflexion théorique sur le cadre et les dispositifs nécessaires à la réalisation de l'engagement pris. Dans nos écrits successifs, et à l'occasion de colloques organisés en particulier par l'A.R.A.P.S., il est apparu, au fil de l'histoire, surtout contemporaine, à 17

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quel point la folie, son discours de vérité inattendu et provoquant, pouvait avoir des effets sur les scènes du social et du politique, pouvait surprendre des acteurs juridiques. Lorsque l'idée est venue d'inverser la logique de fonctionnement des institutions psychiatriques, elle fut l'effet largement inconscient, d'une conjonction entre souffrance d'exclusion et désir quasi fraternel de (re) connaissance. Ce fut plutôt un mouvement romantique, certainement pas une action idéologique révolutionnaire, quoique certains aient pu en dire après-coup. Ouvrir des portes, refranchir des seuils à l'inverse, venir marquer une présence sur les lieux mêmes de constitution des avatars du lien, avait quelque chose de juvénile, de sympathique. C'était bien dans l'esprit de la Libération. Certes, mais par là, revenaient rudement les infantiles, l'histoire des générations et des familles, toutes les ombres où redéfùaient des masques et des fantômes, pire, sur les lieux mêmes des historicités. L'aventure a bien failli s'en terminer aussitôt, et les institutions se replier derrière leurs murs. Aventure de l'institution comme aventure psychanalytique quelques décennies auparavant. V oyager comme un observateur extérieur, sur les scènes familiales et sociales, venant en plus de l'institution d'exclusion où cantonner portesymptôme et/ou porte-parole des souffrances sur les scènes, était le meilleur moyen, qui s'est souvent vérifié, d'être rejeté. Comme ce fut le cas dans le début de l'histoire du mouvement psychanalytique, il y avait urgence à conceptualiser la nouvelle démarche, à théoriser son cadre et ses dispositifs, c'est-à-dire à inscrire l'institutionnel en pivotement de fonctionnement, dans une logique générale, quasi anthropologique, de pensée sur le sens des scènes et des symptômes, passant par l'ensemble des représentations collectives comme privées, sur le mal et le malheur, la maladie et les destinées. Cette autre écoute, même du discours le plus « délirant» en apparence, donne un autre sens au franchissement du seuil d'une institution. C'est passer d'une scène mortifère invivable, à la scène narrative de ce qui peut mettre en souffrance et en destruction. Ce « passage », tous les institutionnels le connaissent; mais ce pourrait rester un discours de folie dévoilant quelques raisons originelles, discours à traiter, à réduire. La scène institutionnelle ne saurait en rester à l'écho de qui se joue ailleurs, soit pour annuler violemment les dires, soit pour y faire empathie accompagnante. Et c'est bien ce qui préoccupe aujourd'hui, devant le succès des centres d'accueil et d'urgence, des programmes volontaristes de mesures de réhabilitation dite psychosociale, des lieux dits alternatifs de vie, etc. Le sens historisé des symptômes est évacué, l'empathie prévaut, mais aussi l'exigence adaptative. Cette complexité manifeste qui s'institutionnalise, n'est pas structurante pour les psychismes en souffrance: ce serait plutôt un 18

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parage, un masquage, un apprivoisement de l'exclusion. Une institution soignante adressée aux enfants et aux adolescents, est certainement le lieu le plus sensible à ces problématiques, comme l'école d'ailleurs. L'institution la mieux cadrée et disposée rencontre toujours des limites par lesquelles vient la désillusion groupale : l'usure de son désir, l'adossement à ses limites internes face à l'irruption d'un extrême, ne l'entraîne pas forcément vers un retour de besoin de toutepuissance (catégoriser ses lieux comme ses cas, renvoyer ce qui fait violence sur des limites externes). Par les advenues d'excès, par sa propre réactivité contre-transférentielle, une institution peut vérifier l'efficacité symbolique et opératoire de son cadre et de ses dispositifs. Portée à la limite de ses habitudes et usages, l'institution est alors confrontée à un retour double: de désir de rejet du côté économique, de refoulé du côté du symptôme, étant entendu qu'il s'agit du symptôme d'un sujet-cas comme des sujets-soignants. Il s'agit bien d'un échange fantasmatique au registre du danger interne; le pire serait que ces turbulences inconscientes trouvent directement leur chemin vers la réalité, les paroles-actes et les agirs. Sur le bord d'un extrême, l'institution est face à un retour d'éthique d'autant plus délicat qu'elle pourrait céder à la tentation magnifique de repousser les limites, de démontrer une tolérance sans limite. Cette nouvelle illusion, même si elle n'a aucune sous-jacence hypocrite, porterait forcément sa groupalité vers des processus destructurants de l'organisation et des subjectivités. Ce serait aussi offrir un champ de jouissance croissante à la perversion jusqu'à l'explosion fmale : implosion violente des rapports subjectifs, rejet brutal de l'institution même: danger interne et danger externe sont entrés en confusion, limites internes et limites externes s'étant accolées et confondues. La démonstration s'est faite au fll des histoires institutionnelles et reste un risque pour chaque institution. Devant de tels risques, peut se comprendre l'importance des repères symboliques et identificatoires, des jeux de circulation de parole, des dispositifs de relais de lieux et de représentations. Leur importance s'accroît dans l'actuel général, car bien des institutions ainsi portées aux limites de leurs fonctionnements pourraient se tromper de cibles pour causaliser leur souffrance: elles peuvent céder à une aisance compensatrice consistant à s'affltmer qu'elles sont mises en danger seulement par les effets d'agirs externes: les soi-disant nouvelles scientificités, les exigences des pouvoirs politiciens et gestionnaires, l'intolérance croissante du social. Par ce genre de facilité projetante, une institution peut en arriver à se délégitimer d'elle-même: ne plus pouvoir être un lieu de recours pour un effort de penser, pour un travail de refoulement, pour une avancée processuelle de

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(re)subjectivation. C'est bien son risque présent: reboucler son historicité en retraversant son archéologie, en la dépassant à rebours jusqu'à un point d'anhistoricité préfondatrice.

Références Une véritable bibliographie concernant les institutions soignantes, abordant aussi la question générale des institutions, leur histoire, leurs évolutions, leurs enjeux et perspectives vaudrait pour un volume entier. Nous ne donnerons ici que quelques références personnelles, où seront retrouvées des pistes bibliographiques. Cadoret :Michelle 1987 : « L'idée de secteur ». Psychiatrierançaisen06 f 1988 : « Repères identificatoires, repères symboliques:
Psychiatrie française n° 4

la pratique de l'institution ». mises à l'épreuve»

1990:
P sychanafystes

« La cure analytique
n° 35

individuelle

en institution:

1989 : « De l'institution thérapeutique à partir d'une expérience pour les enfants et les adolescents» Revue depsychothérapie sychanafytiquedegroupen013 p 1992 : Reprise du même thème dans la même revue et dans l'Informationpsychiatrique nOS 1997 : « Passage d'adolescence et passage institutionnel» Psychiatrierançaise n01 f 1996: « Anthropologie et psychanalyse. Autour d'une institution de psychiatrie pour l'enfant et l'adolescent. Traversées institutionnelles », Anthropologie et cliniques, Editions ARCP. Rennes 1998 : « Contexte et culture. Violence de la scène adolescente» Adolescencen °31 1999 : « Passages, ruptures, limites, frontières: l'adolescence» L'Erre, 2000. N°Sp. Audisio :Michel 1996 : « Violence en ces lieux. », Anthropologieet cliniques,Editions ARCP, Rennes. 1996 : « Santé mentale ou psychiatrie? D'abord une question culturelle» Psychiatrie française, 3 1997 : « Histoires en impasses, historisations en jeu. Un sujet à retrouver» PTAH 1/2 2001 : « Le tournant actuel des institutions thérapeutiques. Une transmission peutêtre en péril ». Regardscliniques,32, 2001 (Mayenne) 2001 : « De l'institution au terrain. De la maladie à la santé mentale », Anthropologie dessystèmeset despolitiques de santé, Éditions IZarthala, Paris Audisio :Michel, Cadoret :Michelle 1995: « Les transformations contemporaines sens, les enjeux» Connexions, 1995 - 2

des institutions

thérapeutiques:

leurs

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Une structure thérapeutique:

l'hôpital de jour

t

Michèle Guimelchain-Bonnet1, Hélène Choron2, Colette Coirault3, Hélène Demené4, Marie-Christine Marliot5

Résumé L'hôpital de jour est une structure de soins qui fonctionne selon les modèles de la psychothérapie institutionnelle et de la thérapie familiale. Ce texte est le bref récit d'une expérience particulière, toujours en mouvement. Mots clés Adultes; psychothérapie institutionnelle;

hôpital de jour.

L'hôpital de jour est une structure de soins psychiatrique, extrahospitalière qui reçoit des patients adultes des deux sexes. C'est une étape intermédiaire entre l'hôpital psychiatrique à plein temps et la sortie complète de l'hôpital.

Historique L'hôpital de jour a ouvert ses portes en 1988 suite à un projet du 9° secteur de l'Oise qui réfléchissait sur la possibilité de prendre en charge des patients psychotiques stabilisés, jeunes ou moins jeunes. A l'époque, il n'existait pas de structure extra-hospitalière en dehors d'un CMP. De nombreux patients restaient hospitalisés, en attente d'un projet de sortie, ce qui augmentait leur chronicisation dans un système clos. L'hôpital de jour « Les Trois Pierres» a été installé à Pont Sainte Maxence, dans trois
Hôpital de Jour Les Trois Pierres, CHI Clermont de l'Oise. 2 Psychologue stagiaire, Hôpital de Jour Les Trois Pierres, CHI Clermont de l'Oise. 3 Psychiatre-thérapeute familiale, Hôpital de Jour Les Trois Pierres, CHI Clermont de l'Oise. 4 Psychologue stagiaire, Hôpital de Jour Les Trois Pierres, CHI Clermont l'Oise. S Cadre infirmière, Hôpital de Jour Les Trois Pierres, CHI Clermont de l'Oise. de 1 Psychologue-psychanalyste,

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appartements de l'OP AC, au premier étage d'une résidence toute neuve. L'équipe était composée de quatre infIrmières, d'un cadre infIrmier, d'une assistante sociale à mi-temps, d'un médecin psychiatre attaché à temps plein, d'une psychologue et d'une secrétaire médicale. Depuis 1988, divers changements l'ont affectée (départ et promotion de deux inftrmières remplacées par deux collègues masculins, changement de médecin référent, diminution du temps de présence de la psychologue, changement d'assistante sociale, etc.). Pourtant, la permanence d'une grande partie de l'équipe clinique depuis fm 1993 a permis peu à peu une évolution dans la prise en charge des patients, soutenue par une réflexion théorique de plus en plus fme et une formation plus importante des intervenants. Les patients
Depuis son ouverture, il y a douze ans, l'hôpital de jour a pris en charge 100 patients, 35 femmes et 65 hommes. Sa capacité d'accueil est de dix patients. Ce nombre est presque toujours atteint, car les demandes d'admission sont assez fréquentes. Après avoir reçu une lettre médicale de candidature, l'hôpital de jour propose une visite de la structure et un entretien de pré-admission. La candidature est ensuite examinée en équipe. L'admission est prononcée après une période d'essai d'un mois au cours de laquelle est évaluée la possibilité de travailler un projet avec le patient, sa famille et l'équipe référente. Les patients sont tous des adultes, c'est-à-dire âgés de plus de 16 ans (âge limite d'admission dans les structures infanto-juvéniles). Même s'il n'y a pas, théoriquement de limite d'âge supérieure, dans l'ensemble les patients de l'hôpital sont plutôt jeunes, la moyenne d'âge étant actuellement de moins de 30 ans. Ils présentent des troubles psychiatriques entraînant des difficultés relationnelles et familiales, d'autonomisation, d'insertion sociale et/ou professionnelle. Certains sont de graves névrosés, mais la plupart sont psychotiques, stabilisés. Tous sont capables de supporter une « simple» hospitalisation de jour, capables aussi de pouvoir s'inscrire dans une vie de groupe. En effet, intégrer une telle structure nécessite certaines capacités d'élaboration, de réflexion et d'investissement. L'hôpital de jour est un lieu de soins de transition et non un lieu occupationnel. Chacun d'entre eux a deux inftrmier(e)s référent(e)s qui sont des interlocuteurs privilégiés pendant toute la durée de la prise en charge. Le plus souvent, ce sont un homme et une femme. Dans l'idéal, cette double référence masculine et féminine devrait favoriser des identifications en référence aux imago paternelle et maternelle. En collaboration avec l'équipe soignante, les p,atients élaborent un projet et tentent de le mener 22

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à terme. Une prise en charge individualisée a permis dans la grande majorité des cas l'aboutissement de ce projet: resocialisation, insertion professionnelle, entrée en CAT, entrée en foyer et/ou reprise d'une vie familiale. Cette liste de projets est non exhaustive. Chacun a été bien sûr assorti d'une autonomisation plus grande du patient dans sa vie quotidienne.

L'institution et son fonctionnement
L'hôpital de jour fonctionne du lundi au vendredi de 9 heures à 17 heures. Une présence régulière y est requise. Sa configuration spatiale, particulière puisque faite de trois appartements contigus, est propice à une bonne communication, à une vie de groupe agréable et autonome. Un espace y est en effet réservé aux patients, un autre aux soignants. Ainsi, chacun a une place et un lieu qui lui est propre. La salle de réunion est dans le troisième appartement, plutôt réservé à l'ouverture sur l'extérieur. La relative jeunesse de l'établissement et celle de l'équipe soignante, le petit nombre de patients, eux aussi plutôt jeunes, permettent un travail adapté, réduisant les difficultés de communication sur le plan institutionnel. Toute la vie institutionnelle, activités et repas, est considérée comme thérapeutique, comme devant permettre au projet du patient de se réaliser. L'hôpital de jour propose aux patients diverses activités, f1Xes ou libres. Elles peuvent se passer aussi bien dans la structure qu'à l'extérieur. L'emploi du temps de la semaine est décidé en groupe le lundi matin. Chacun propose des activités et s'y inscrit. Certaines activités ne sont pas improvisées, elles sont f1Xes et parfois même fermées, c'est-à-dire que les participants sont peu nombreux et toujours les mêmes pour une période déterminée. Pendant cette période de quelques mois, il y a obligation de présence à l'activité. Les activités libres sont les activités manuelles, les jeux de société, la visite à la bibliothèque, la piscine, le cinéma, etc. ; les activités f1Xes sont le tir à l'arc, le ping-pong, le groupe Bon Appétit, la poterie, le collage, l'art-thérapie et le théâtre. En dehors de ces activités, des entretiens infltmiers, des entretiens médicaux avec la psychiatre et l'infltmier référent, ainsi que des entretiens familiaux sont proposés. En fonction de l'avancée du projet personnel et professionnel des patients, certains suivent également des formations professionnelles ou des cours scolaires. L'hôpital de jour est donc organisé autour des trois pôles: - clinique: la prise en charge individualisée du patient dans des activités thérapeutiques et avec ses référents infltmiers,

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- systémique: la collaboration avec les familles, le patient étant l'interface entre l'institution et sa famille, - institutionnel: la vie de groupe avec les différentes réunions et la prise en compte du fonctionnement quotidien.

Les activités thérapeutiques Chaque activité fiXe a deux infltmiers référents responsables de la défmition des objectifs de l'activité et des moyens à mettre en œuvre pour son existence. Ce sont ces infltmiers qui font aussi l'analyse des résultats globaux de l'activité et le bilan de cette activité pour chaque patient, à intervalle régulier. Peu à peu, certaines activités ont disparu (poésie, repas amélioré, soins corporels) et ont été remplacées par une activité plus proche des nécessités du patient. Par exemple, le repas amélioré pour quinze a été remplacé par le groupe Bon Appétit, activité pour deux patients et une infltmière chargés de confectionner un repas simple, reproductible chez soi, avec un budget adapté. D'autres activités ont été remplacées par des activités d'expression où est favorisé le fait de parler de soi, de ses difficultés, mais aussi de son plaisir, ce dans les limites de formation des référents de l'activité. Il s'agit de poterie, collage et art-thérapie, trois activités « fermées ». Malgré des différences de lieu ~a poterie se fait au Centre Culturel de la ville), de technique et de production, ces activités ont en commun une fonction psychothérapeutique explicite puisqu'elles permettent la mise en jeu et l'élaboration de la vie imaginaire des sujets à travers leurs réalisations. De plus, chaque séance d'atelier est suivie d'un « post-groupe », courte réunion au cours de laquelle les patients parlent de ce qui s'est passé, pour eux, pendant la séance. Même si le travail de production d'un collage, par exemple, est un acte individuel, l'équipe saignante fait en sorte que ce que le patient en dit soit contenu dans un cadre de groupe. C'est en prenant appui sur les réactions et les interactions des participants au cours de la séance que le travail de postgroupe se fait. Il devient alors l'occasion pour chacun de s'exprimer en tant que sujet et en tant que membre de ce groupe particulier qu'est l'hôpital de jour. Deux activités physiques fiXes existent, dans les infrastructures sociales et culturelles de la ville. Ce sont le ping-pong et le tir à l'arc. Elles ont une fonction thérapeutique différente des activités précédentes au sens où elles mettent en jeu le sujet dans sa réalité, corporelle, spatiale, sociale, entre autres, et moins immédiatement dans son imaginaire. L'utilisation d'espaces spécifiques à ces activités permet aussi aux patients de se confronter à 1'«extérieur» de l'hôpital de jour. 24

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Une place particulière est réservée à l'atelier théâtre. Le théâtre, en effet, permet la création d'un espace, à la fois verbal et non verbal, où le travail de l'imaginaire est possible et où patients et soignants partagent ensemble le plaisir du jeu d'acteur. Ce peut être pour le patient psychotique, en proie à ses difficultés de relation à lui-même et à l'autre, l'occasion de rencontrer des personnages de jeu révélateurs d'affects possibles. L'atelier théâtre existe depuis fm 1997, dans le cadre de « Culture à l'hôpital ", avec la collaboration d'un metteur en scène. Cette activité est fortement investie par les patients, malgré la rigueur et les demandes qui leur sont adressées. L'atelier est organisé avec régularité, alternant séances à la journée et séances d'après-midi. Il se termine par quatre jours de répétitions intensives et une représentation exceptionnelle, devenue élément moteur. Une première représentation a eu lieu en présence d'un public restreint, composé l'an dernier de personnel soignant, d'une troupe amateur et d'une journaliste. Cette année, les familles ont été conviées à se joindre au public initial, afm de les intéresser au travail effectué. Le cadre thérapeutique et artistique de l'atelier théâtre a permis la mise en place d'une aire transitionnelle, au sens de Winnicott, où le patient a la possibilité, s'il le désire et s'il en a la capacité, de confronter sa réalité psychique à la réalité extérieure. Cet espace lui permet de ne pas se sentir débordé ou préoccupé par l'angoisse, du fait des qualités du cadre, c'est-à-dire la valorisation, la convivialité, la confiance, l'écoute et l'absence d'ambiguïté. Par conséquent, les patients sont libres et disponibles envers les autres. Le metteur en scène est avant tout garant du cadre artistique de l'activité. Il insiste sur ce qu'il désire voir dans le jeu des patients: quelque chose de simple et nécessaire. La rigueur imposée sert à la valorisation individuelle mais également au respect de la cohésion du groupe. Le respect des difficultés de chacun et la collaboration avec les soignants a permis à tous de se dépasser et même de mettre à jour des capacités nouvelles inexploitées.

La prise en charge individuelle

et familiale

Pendant plusieurs années, les entretiens individuels avec les patients étaient surtout ceux menés par la psychiatre de l'hôpital de jour. Elle assurait le suivi individuel et soutenait la poursuite du projet du patient. Enfin, le suivi familial lui incombait. Coexistaient à cette prise en charge les entretiens inf1tmiers, assez peu fréquents, et la participation de l'équipe à diverses synthèses destinées à faire le point sur la situation d'un patient ou à préparer son passage dans une autre structure (CAT, par
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exemple). Plus récemment, les entretiens ont notablement augmenté en nombre. Cela correspond au désir de l'équipe d'utiliser ce formidable outil qu'est le soignant lui-même. Le personnel de l'hôpital de jour a longuement travaillé la notion de référence et déterminé « la référence par patient» et la « référence par activité» comme axes organisateurs de son travail quotidien. La conséquence très directe de ce type de travail est l'écoute sereine du patient et de sa souffrance. On prend le temps... La reprise avec lui de son discours, de ses questionnements et de ses actes dans le groupe devient possible. Cela permet aussi un véritable accompagnement dans les différentes démarches, rendez-vous ou informations (décisions de l'équipe, par exemple). Cette implication plus forte des infltmiers dans le suivi individuel et dans le soutien du projet du patient s'est, bien sûr, faite en plein accord avec la psychiatre responsable de la structure. Elle assume toujours les décisions essentielles pour le projet et le maintien d'un cadre thérapeutique cohérent. Des entretiens collectifs familiaux (BCF) ont lieu régulièrement. Leur fonction est de permettre une évolution « en parallèle »du patient et de sa famille sur certains points essentiels. En effet, à quoi serviraient des apprentissages nouveaux à l'hôpital de jour (faire cuire un steak, par exemple), si les parents d'un jeune adulte ne lui permettaient pas de refaire ce geste à la maison, à cause de leur inquiétude? « Ainsi, le processus instauré à l'image des vases communicants, va passer d'un contenant à un autre, étant à la fois dans l'un et dans l'autre: un seul contenu, le climat nouveau des séances, se déplacera ainsi de la salle de séances au foyer; ce climat nouveau acquis dans l'espace thérapeutique consiste en un nouveau mode de communication» (A. Eiguer et D. Litovsky de Eiguer, 1981). Ces ECF sont menés par la psychiatre de l'hôpital de jour, formée à la thérapie systémique. Y assistent le patient, ses parents ~es deux si possible), éventuellement d'autres membres de sa famille. Y sont présents aussi, bien sûr, l'infltmier référent et la psychologue. La mise en place régulière de moments d'accueil des familles a permis des échanges entre les parents. Depuis ces réunions, nous avons noté une certaine évolution de l'idée que chacun se faisait de la prise en charge de la maladie mentale. Des questions aussi importantes que la responsabilité, le sentiment de culpabilité, la possibilité de parler de ses troubles auprès de la famille élargie ou des amis, ont été abordées par les patients et leurs familles. L'équipe soignante a pu apprécier la richesse des échanges et la profondeur de la réflexion des uns et des autres.

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